ACUTE HEART FAILUTE

FALLA CARDIACA

SINDY L. BEJARANO JIMÉNEZ – INTERNO I

Definición

Síndrome clínico el cual se caracteriza por un comienzo rápido de síntomas y signos asociados con una función cardíaca anormal.

GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011

Epidemiología

20,1% de los pacientes fueron admitidos con diagnóstico de falla cardíaca (edad promedio: 68 años) 51,6% masculino y 48,4% femenino.

Causas de hospitalización Falta de adherencia al tratamiento médico(50%), infección respiratoria (15%) y exacerbación aguda de EPOC (11.6%).

EEUA 2,3% de la población (4,9 millones de personas) tiene falla cardíaca.

550 mil nuevos casos/año. 1 millón de hospitalizaciones.


Epidemiología

La edad promedio de la población con falla cardíaca es de 74 años.

La incidencia de falla cardíaca se acerca a 10 por 10 mil personas mayores de 65 años.

75% de los pacientes con falla cardíaca tienen antecedente de hipertensión arterial.

El 80% de los pacientes con falla cardíaca descompensada se presentan en el servicio de urgencias.

En Colombia, la mortalidad durante la hospitalización fue de 16% y durante el seguimiento a tres meses de 31%; a los seis meses fue de 37,6% y 45,2% al año.


80% de hombres y 70% de mujeres mayores de 65 años con falla cardíaca estarán muertos en ocho años.

En pacientes con diagnóstico de falla cardíaca, la muerte súbita cardíaca es seis a nueve veces más común que en la población sana.

La mortalidad es aun mayor en pacientes con infarto agudo del miocardio y disfunción ventricular, siendo de 30% a doce meses.

Cuando existe edema pulmonar agudo, la mortalidad hospitalaria es de 12% y la mortalidad a un año de 40%.

Epidemiología

Etiología

Hipertensión arterial (65%-87%). Enfermedad coronaria (50%). Enfermedad valvular (20%-30%). Diabetes mellitus (27%-44%). Fibrilación auricular (31%-43%). Enfermedad renal (18%-30%). Enfermedad de Chagas. Miocardiopatía idiopática (31%)


Factores precipitantes

Falta de adherencia al tratamiento 22,2%. No seguimiento de las guías de manejo de falla

cardíaca. Hipertensión arterial no controlada. Síndrome coronario agudo 30,2%. Arritmias 32,4% (fibrilación auricular y flutter atrial). Enfermedad valvular 26,8%. Tromboembolismo pulmonar. Disfunción renal. Infecciones 17,6%. Medicamentos (AINES, inhibidores de la COX 2,

anorexígenos, antihistamínicos, etc.).GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de

Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011

Clasificación de la falla cardíaca (perfiles clínicos)

Falla cardíaca descompensada. Insuficiencia cardíaca hipertensiva. Edema de pulmón. Choque cardiogénico. Insuficiencia cardíaca derecha Asociada con síndrome coronario

agudo


Clasificación según perfiles clínico-hemodinámicos


Signos de hipoperfusión

• Hipotensión.• Presión de pulso estrecha.• Alteración del sensorio

(obnubilación, somnolencia).• Piel fría y sudor pegajoso.• Palidez y llenado capilar lento;

además, livedo reticularis.• Disfunción renal

(empeoramiento de la función renal previo aumento del doble de nitrógeno ureico con relación a basal).

• Hiponatremia.• Pulso alternante.• Acidosis láctica.• Extremidades frías.

Signos y síntomas de congestión

• Ortopnea.• Disnea paroxística nocturna.• Ingurgitación yugular.• Reflejo hepatoyugular.• Hepatomegalia y ascitis.• Crépitos pulmonares.• Cefalización de vasculatura

pulmonar en radiografía de tórax.

• P2 mayor A2.• S3 y/o S4.• Niveles de BNP o NT proBNP

elevados.


Fisiopatología


Diagnóstico

Evaluación clínica: - Historia clínica: hipertensión arterial pobremente

controlada, eventos coronarios agudos, enfermedad valvular, arritmias.

En el contexto de la falla cardíaca aguda el síndrome puede presentarse por:

- Descompensación de falla cardíaca crónica (75%).- Falla cardíaca aguda de novo (20%).- Choque cardiogénico (5%)

La severidad clínica estado de perfusión y estado de congestión.


Diagnóstico

Pruebas diagnósticas

Radiografía de tórax cardiomegalia, congestión venosa pulmonar, edema intersticial y alveolar.

Electrocardiograma. Biomarcadores tipo BNP o NT proBNP. Troponinas u otros biomarcadores de daño

miocárdico Ecocardiografía evaluar la función ventricular

derecha e izquierda de forma regional y global, la estructura y la función valvular.


Monitoreo de pacientes con falla cardíaca aguda

Monitoreo no invasivo (clase I, nivel de evidencia C):

- Monitorización electrocardiográfica continua para ritmo, frecuencia cardíaca y ST.

- Presión arterial.- Oximetría de pulso.- Temperatura.- Frecuencia respiratoria.- Diuresis.- Otros: electrolitos, creatinina, glucemia o

marcadores de infección de trastornos metabólicos.


TRATAMIENTOMédico - Oxigenoterapia

- No existen ensayos clínicos sobre la terapia en falla cardiaca.

- Se recomienda uso a largo en IC, si se documenta hipoxemia durante el día con PaO2 < 55 mmHg (O2 ambiente) ó SaO2 < 90% (30% de la noche) (Nivel C de evidencia).

- IC relacionada a enfermedad y/ó evento coronario, se recomienda usar oxigeno al comienzo del cuadro para reducir síntomas de hipoxemia (Nivel C de evidencia)


- Se asocia a menos morbimortalidad que Ventilación Invasiva.

- Evidencia suficiente para recomendarla como primera medida en edema pulmonar cardiogénico. (I, A)

- Se puede emplear cualquier tipo de ventilador, preferente portátiles modernos, no permiten fugas de aire (II, B). Adecuar según tamaños y modelos.

- En edema pulmonar cardiogénico Máscaras faciales (boca, nariz) ó totales (incluye mejillas, frente). No nasales debido a dificultad en disnea severa (I,C)


TRATAMIENTOMédico – Ventilación Mecánica No Invasiva

CONTRAINDICACIONES- Iguales a las de carácter general (IIa, B):- Paro respiratorio- Incapacidad de protección de vía aérea- Abundantes secreciones- Agitación psicomotora/no colaboración.- Cx Gastrointestinal/vía aérea superior



Factores predictores de éxito;

- Gravedad: APACHE II, SAPS II bajos- Hipertensión al ingreso- Pocas secreciones- Hipercapnia- Fugas o escapes mínimos/inexistentes- Respiración Sincrónica- Respuesta en 1° Hora- Reducción de FR- Incremento de la PaO2/FiO2- Corrección del pH



En paciente con contraindicaciones de VNA y/ó fracaso de la misma.

En estos casos se necesita intubación orotraqueal y ventilación asistida (IIa, B).

Se recomienda el uso de ventilación NO INVASIVA en EPC tan pronto como sea posible, ya sea en urgencias. (I, A)


TRATAMIENTOMédico – Ventilación Mecánica Invasiva vs No Invasiva

Furosemida Inhibe bomba Na/K ATPasa y la Ca microsomal, lo cual conlleva a vasodilatación y mejoría de síntomas antes de aparecer diuresis.

- Se recomienda usar a dosis de infusión continua, disminuyendo toxicidad. (Hipotensión, Trastorno Electroliticos, Falla renal)

- Iniciar IV para IC, en congestión y/ó sobrecarga (I, B). No usar en hipotensión, hipoNa severa o acidosis.


TRATAMIENTOFarmacológico - Diuréticos

- Dosis Inicial: 20 a 40 mg IV al ingreso, en sobrecarga aumentar según Fx renal e Hx de uso de diuréticos. infusión continua.

- Combinación con Hidroclorotiazida en caso de resistencia. (25 mg VO). A dosis bajas son efectivas y con menos efectos colaterales.


TRATAMIENTOFarmacológico - Diuréticos

No se ha realizado ningún estudio con el uso de betabloqueadores en falla cardíaca aguda. Por ello, el inicio de estos medicamentos se ha considerado como una contraindicación. (I, A)

En IAM y/o en falla cardiaca estabilizadas después de falla cardiaca, en forma precoz, siendo a dosis baja y aumentar cada 1 - 2 semanas (I, A)


TRATAMIENTOFarmacológico – Beta Bloqueantes

Morfina Mecanismo de acción: Venodilatación, reducción en la

precarga, dilatación arterial y disminución de la resistencia vascular sistémica.

Poca evidencia, posible relación con eventos adversos. Se recomienda no usarla de manera rutinaria.

El grado de recomendación según la Sociedad Americana y Europea, se considera de IIb, B.


TRATAMIENTOFarmacológico – Opioides

Nitropusiato. Disminuye presiones de llenado ventricular

reduciendo postcarga, disminuye tono venoso y aumenta la capacitancia.

Puede aumentar los efectos hemodinamicos de los inotropicos.

Dosis 0,1 – 0,2 mcg/Kg/min, protegido de la luz.


TRATAMIENTOFarmacológico – Vasodilatadores

Nitroglicerina (Elección)

Biotransformación a NO, activando el GMPc en pared vascular y consecuente vasodilatación.

Dosis inicial de 0,3 mcg/Kg/min, se incrementa cada 3 -5 minutos hasta máximo 5 mcg/Kg/min

Disminuye presiones de llenado ventricular, además de regurgitación mitral y PA.

En pacientes con ICC puede tener resistencia por aumento de catecolaminas. En 20% de pctes después de 24 – 48 horas de uso.



Neseritide

Presentación purificada del Péptido Natriurético tipo B. Vasodilatador arterio – venoso, antagonista de del sistema RAA. Bloqueador simpático.

Es vasodilatador coronario, produce natriuresis y potencia los diuréticos.

Dosis: 0,1 a 0,3 mcg/Kg/min, bolo previo de 2 mcg/Kg/min.

No induce tolerancia, menor hipotensión, no es proarritmogénico.



Recomendaciones. En sobrecarga hídrica pero sin hipotensión, son

beneficiosos. (precaución TAS< 110 – 90 mmhg). En caso de hipotensión disminuir dosis. (IIa, B)

Neseritide se usa en ICC con disfunción ventricular en pacientes candidatos a RVMiocardica con o sin reemplazo mitral (IIa, B)

Los pacientes con falla cardiaca asociada a Insuficiencia Mitral son candidatos a NTG y Nitroprusiato

Se prefiere inicio con NTG a no ser que este hipertenso, siendo Nitroprusiato el de elección entonces. Neseritide se reserva en caso de no respuesta



Dobutamina (IIa, B) Estimula receptores B1, dosis dependiente.

En Meta – Analisis demostró mayor mortalidad en pacientes con Falla cardiaca aguda.

Puede combinarse con Dopamina o Norepinefrina en pacientes con hipotensión severa.


TRATAMIENTOFarmacológico – Inotrópicos

Milrinone (IIb, C)

Inhibe la fosfodiesterasa III, opción razonable en pacientes con bajo gasto cardiaco, asociado a HT pulmonar o disfunción derecha.

Se prescribe con menor proporción debido a resultados según OPTIME CHF.



Levosismendan (IIa, B)

Sensibiliza troponina C al Calcio (inotrópico), activa canales de K sensibles a ATP (Vasodilata).

Mantiene su efecto a pesar de uso de Beta Bloqueantes.

Más seguro que la Dobutamina. Indicado en Bajo gasto, con o sin congestión, en especial si toman B-Bloqueantes.



En falla cardiaca existe riesgo de eventos tromboembólicos (estasis, dilatación, hipoquinecia). Tromboembolia (1 – 3% al año en pacientes con muy baja FEVI).

Implementar en forma preventiva o terapéutica en falla cardiaca aguda según consideraciones:

1. Paciente con falla cardiaca aguda hospitalizado (Tromboembolia venosa). Edad, estancia comorbilidades.

2. Casi el 50% de las muertes súbitas en falla cardiaca, se reclasificaron mediante autopsia, fueron debidas a trombosis coronaria. Al igual que el 27%, adjudicadas a progresión de IC.


TRATAMIENTOFarmacológico – Anticoagulación

No usar de forma rutinaria. Se benefician los pacientes en estas categorias:

1. FC en SCA 2. FC y fibrilación auricular 3. FC con FEVI < 20% 4. FC con HC de ECV 5. FC y trombo intracavitario



Recomendaciones:

1. Pctes hospitalizados con Falla cardiaca aguda, se recomienda:

- Enoxaparina 40 mg/SC al día ó Dalteparina 5.000 U/sc al día (I,A)

- Heparina No Fraccionada 5000 U c/12 horas (I,A)- Fondaparinux 2,5 mg (I,A)

2. Falla cardiaca aguda con SCA sin elevación de ST, vía IV.- Enoxaparina o HNF (I,A)- Fondaparinux (I,B)



Recomendaciones:

3. Ptes con falla cardiaca aguda en SCA con ST- Pacientes reperfundidos (con fibrinolíticos o

angioplastia primaria) (I,A,B ó C para enoxaparina, fondaparnux o HNF respectivamente)

- Ptes con falla cardiaca aguda, los cuales se benefician de anticoagulación sistemica, seguida de Warfarina:

- FEVI < 20%- Trombo en VI- Disfunción sistólica ventricular con HC de ECV.



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