378 Vol. 104, Nº 4, diciembre 1996

INTRODUCCIÓN

Desde su llegada a Occidente, la práctica de laacupuntura ha sufrido un proceso de cambio y deadaptación, de estudio y experimentación que hapermitido comprenderla desde una óptica anatómicay fisiológica moderna, como una estímuloterapiategumentaria capaz de movilizar algunos meca-nismos autocurativos del cuerpo.

El fenómeno de la acupuntura ha atraido laatención de científicos de diversas disciplinas:anatomistas, fisiólogos, farmacólogos y clínicos,cuyo esfuerzo, en un plazo relativamente breve, hapermitido la comprensión de muchos de los procesosneuroanatómicos y neuroquímicos que fundamentanel empleo de esta modalidad terapéutica.

Este proceso ha conducido también a laconcepción de un modelo neurofisiológico modernopara la acupuntura, el cual hace posible un diálogoarmónico y fructífero entre aquel antiguo proce-dimiento y la terapéutica actual y, lo que es másimportante, permite su uso clínico sobre la base denuestra semiología contemporánea y de criteriosanatómicos y fisiopatológicos de actualidad, comouna opción complementar ia de la medic inamoderna*.

Mecanismos básicosAnatomía de la acupuntura

Se desconoce cómo los chinos lograron describrirlos puntos de acupuntura. No obstante, hayevidencias de que éstos constituyen una realidadfísica, pues exhiben una impedancia eléctrica mayorque la de la piel circundante lo que permite sudetección con galvanómetros apropiados (1,2).

Estos puntos están distribuidos en el cuerpodescribiendo líneas paralelas y simétricas a lo largodel tronco y las extremidades, llamadas meridianoso canales. Hoy sabemos que existe bastantecoincidencia entre la distribución de esas líneasimaginarias descritas por los chinos y los trayectosnerviosos y vasculares, así como las estructurastendino-musculares subyacentes en el tronco y lasextremidades (3,4).

Además, se ha demostrado que la eficacia de unpunto de acupuntura depende de la integridad de suinervación cerebroespinal y neurovegetativa y de laindemnidad del sistema nervioso central y periférico(5-8). Así, la infiltración anestésica del tejidosubyacente del punto, la sección del nervio corres-pondiente o de la médula espinal, por una parte, y lahipofisectomía y la adrenectomía, por la otra, hacendesaparecer algunos o la totalidad de sus efectos(9,10). La mayoría de los puntos motores de laelectromiografía (11) y el 71% de los puntos gatillos(“trigger points”) del dolor miofascial correspondentambién a los puntos de acupuntura descritos por loschinos (12-15). Más aún, mediante un estudio depotenciales evocados, Bossy, en la Universidad deMontpellier, demostró que el estímulo de un puntoubicado cerca de la uña del dedo meñique, punto“jing” del meridiano del corazón, (meridiano éste,que discurre por el borde interno del brazo, en eldermatoma C8) es conducido por el nervio cubital;pues, no se detectaron potenciales evocados en los

* Cabe destacar que “mucho del trabajo en este campo ha sidopublicado en revistas de difícil acceso a la comunidad científica, porrazones linguísticas y de otro tipo” lo que dificulta la revisión cómodade la literatura relevante. Hoy es más frecuente encontrar buenosartículos de acupuntura en publicaciones de gran circulación.

Gac Méd Caracas 1996;104(4):378-389

Acupuntura: mecanismos básicos

Dr. Max Sánchez Araujo

Instituto de Investigación de Salud y Terapéutica, INSYT. Caracas, Venezuela.

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otros nervios. Además se estableció que la inserciónde la aguja excita terminaciones nerviosas cuyosaferentes pr imar ios conducen impulsos queascienden a través de las vías de nocicepción (16).

Vías nerviosas de la acupuntura

Se acepta que la acupuntura utiliza el aferenteprimario A delta, cuyos campos receptivos respondena los estímulos mecánicos y termoalgésicos; aunque,dependiendo del tipo de estimulación que se imprimaa la aguja, se pueden activar también , fibras A beta,de muy bajo umbral de excitación y que conduceninformación propioceptiva y epicrítica y en menorproporción, las fibras C, de elevado umbral. Estosaferentes pr imarios t ienen una velocidad deconducción diferente, la cual aumenta en proporciónde su diámetro y de la presencia de la vaina demielina (17,18). Las fibras C, finas y amielínicas,conducen el dolor sordo de origen somático o vis-ceral a una velocidad de 0,5-2m/s. Las fibras Adelta y A beta, que son mucho más rápidas, conducenla sensación producida por la punción de la aguja, ypueden inhibir el empalme de la informaciónnociceptiva conducida por las primeras, con el hazpaleo-espinotalámico a nivel de la sustanciagelatinosa de Rolando (19).

El tren de impulso aferentes generado por laaguja sigue un curso paralelo a las vías de lanocicepción, a través de los haces anterolateral yespinotalámico y se proyecta sobre las estructurasneuromoduladoras del dolor: la formación reticular,la sustancia gris que bordea el acueducto de Silvio,el tálamo, el sistema límbico y la corteza somestésica.En este curso ascendente, tras alcanzar la formaciónreticular y la porción dorsal de la sustancia gris quetapiza el acueducto de Silvio, se activa el sistemainhibitorio descendente del rafe, por una parte; y seenvía, en forma secuencial, esta información alhipotálamo lateral, el septum lateral, el hipocampoy la habénula. Estos impulsos alcanzan, luego elpedúnculo y el hipotálamo anterior, a cuyo niveldeterminan la liberación de la hormona liberadorade corticotropina (CRH) y desencadenan la produc-ción de los factores neurohumorales hipofisarios(20,21). Por otra parte, la formación reticular deltronco, la cual se comporta como una encrucijada delas vías ascendentes, descendentes y horizontales,sobre las que actúa por inhibición o facilitación,interviene también en la regulación del equilibrio

neurovegetativo y es susceptible de ser moduladamediante estímulos tegumentarios, como losproducidos por la penetación de una aguja (22,23).Las activación de tales estructuras suprasegmen-tarias explica algunos de los efectos sistémicos de laacupuntura.

Estructura metamérica y equil ibrio neuro-vegetativo segmentario

Recordamos la arquitectura metamérica trans-versal de los segmentos medulares, con sus gangliossimpáticos paravertebrales y previscerales. En virtudde ella, el conjunto formado por los elementossomáticos dérmicos, musculares, vasculares,osteoarticulares y viscerales que, por su origenembrionario, comparten la inervación procedentede un mismo segmento medular, tiende a comportarsefuncionalmente como una unidad. Esto es, cuandouno de estos elementos está afectado por un disturbiofuncional u orgánico, tal situación va a repercutir entodos y cada uno de los otros componentes de lametámera. Pues a nivel del segmento medular, através de interneuronas inhibitorias o excitatorias,se producen fenómenos de inhibición y facilitación,de convergencia e inhibición recíproca y pueden,además act ivarse arcos ref le jos pato lógicosautomantenidos por circuitos reverberantes deretroacción, similares a los mecanismos de reentradade ciertas taquiarritmias cardíacas (24-26).

Reflejos víscero-cutáneos y cutáneo-sómato-viscerales

Se comprenden de este manera los fenómenosligados a ciertos reflejos víscero-somato-cutáneos ycutáneo-somato-viscerales que pueden ser utilizadoscon un objetivo diagnóstico, los primeros y con unfin terapéutico, los otros. Tales fenómenos reflejoshan sido utilizados por los chinos, bajo un modeloenergeticista, desde tiempo inmemoriales.

La existencia de tales reflejos fue establecida afinales del siglo pasado por Head (27). En eltranscurso de este siglo otros autores han ampliadosu estudio (28-36). En época reciente, la interesanteutilidad clínica de estos reflejos segmentarios fuepuesta en relieve nuevamente, en forma experimen-tal, por Sato y col. quienes, mediante experimentosejecutados en ratas anestesiadas, establecieron enforma inequívoca la capacidad de la acupuntura deactivar los reflejos inhibitorios y excitatorios de la

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secreción y la motil idad gástricas. Pudieronevidenciar que se trata realmente de fenómenosmedulares segmentarios, puesto que no desaparecenen las ratas “espinales”, es decir, sometidas a unasección medular alta, lo que permite establecer si unfenómeno fisiológico dado, se produce a nivelmedular o suprasegmentario. Además, mediantedenervación select iva, pudieron constatar laparticipación modulatoria de los sistemas simpáticoy parasimpático (37).

Acción metamérica de la acupuntura

La acupuntura, entonces, actúa sobre lasestructuras somáticas y viscerales de una maneraindirecta. La punción produce microagresionestegumentarias que estimulan diversos receptores dela piel, el músculo, de los paquetes neurovascularesy de las diferentes estructuras interesadas por laaguja. Engendra, de esta manera, reflejos cutáneo-v iscera les y cutáneo-somát icos mediante laactivación/inhibición de las interneuronas respon-sables de los fenómenos de convergencia defacilitación, de inhibición recíproca, así como de loscircuitos de retroacción que se encuentran dentrodel segmento al cual corresponde el dermatomaestimulado y, por intermedio del sistema simpático,interrumpe los reflejos víscero-cutáneos o víscero-somáticos que subyacen en los síntomas y signos delpaciente, y de los cuales parecen ser el soporteneurofisiopatológico.

Todo parece indicar que es de esta forma, comola acupuntura induce el restablecimiento delequilibrio neurovegetativo en el segmento medulardonde está ubicado el disturbio funcional u orgánico.Luce pertinente hablar de restitución del equilibrioneurovegetativo segmentario, dado que el efecto deun mismo punto como el BP 6 (Sanjinjiao) o el E 36(Zusanli) puede ser ambivalente (38). En este ordende ideas, los resultados de Qian y Lin (1993) en unestudio controlado en humanos voluntarios, mediantemanometría endoscópica, justamente, señalan queel punto Zusanli, puede exhibir un efecto dual sobrela regulación de la función peristáltica del píloro, elcual se expresa como una acción estimulante cuandoexiste hipofunción (atonía) y a través de un efectoinhibitorio o sedante en el caso de hiperperistalsispilórica; mientras que la acupuntura placebo noproduce cambios (39).

Ya ZHou y Chey (40) habían evidenciado, enperros preparados con cánulas gástricas por medio

de una esofagotomía, que la acupuntura producía unincremento signif icativo de la producción debicarbonato de sodio y una reducción de la secreciónácida gástrica en el período interdigestivo. Esteefecto era bloqueado por la infiltración del puntocon anestésico local o por la administraciónintravenosa de atropina, lo que indica que tal acciónde la acupuntura entraña un mecanismo reflejosomatovisceral, en el cual la inervación colinérgicajuega un rol fundamental. Por otra parte, Lux y col.(41) demostraron en un estudio experimentalprospectivo y aleatorizado en humanos voluntarios,que la acupuntura inhibe la secreción ácida gástricaestimulada por una situación de falsa ingestión(masticación) en sujetos sanos. Como vemos, sonref lejos metaméricos manipulables con f inesterapéuticos por simple estimulación del componentecutáneo de la metámera.

Mas aún, existe la reciente evidencia adicionalde que la convergencia e integración entre losimpulsos sensoriales y los somáticos que participanen este tipo de reflejos puede ocurrir a nivel de lasneuronas del asta dorsal de la médula y/o en elnúcleo del tracto solitario, como nos muestra eltrabajo de Meng y Lu (42). Llama la atención cómola acupuntura, en lugar de ejercer un efecto opuestoa un fenómeno fisiopatológico dado, más bien pareceaccionar los mecanismos autorregulatorios querestablecen la armonía en la métamera.

Efecto sistémico de origen metamérico: acciónhormonal

Dependiendo del tipo de elementos, viscerales,glandulares o vasculonerviosos contenido en lametámera, la punción tegumentaria puede ejercer unefecto meramente local, preponderantemente sisté-mico o mixto. Así si una glándula exo o endocrinacomparte su inervación con el dermatoma estimuladopor la aguja, podrá observarse un efecto regulatoriosobre dicha glándula, el cual es cuantificablemediante la determinación de los valores hormonalesséricos antes y después de la estimulación. Se hacomprobado, por ejemplo, que la estimulación delpunto V 15 (Xinshu), ubicado a dos dedos por fuerade la apófisis espinosa de la vértebra T5, aumentasignificativamente los niveles séricos del péptidonatriurético auricular en individuos sanos; en cambiola punción del punto V 23 (Shenshu) incrementa losniveles de aldosterona y ejerce un efecto opuesto,porque está en la metámera de las cápsulassuprarrenales (43). Recientemente, fue también

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reportado el efecto de la estimulación del punto V15 con microondas sobre los niveles séricos delpéptido natriurético auricular en pacientes concardiopatía isquémica, lo cual, por el potencial efectodiurético, abre un interesante campo de exploración:la eventual aplicación clínica de la acupuntura comoterapia complementaria en casos con insuficienciacardíaca congestiva (44).

Otro estudio controlado ha establecido que laelectroacupuntura puede incrementar la producciónde metabolitos estrogénicos a nivel de la cortezasuprarrenal en ratas ovariectomizadas. Esto hapodido evidenciarse tanto por la determinación delos niveles séricos, como por la actividad estrogénicaobservable en la citología de mucosa vaginal. Elefecto sólo se observó en las ratas ovariectomizadastratadas con electroacupuntura, pero no se produjoningún cambio en la ratas intactas que tambiénrecibieron la electroestimulación. Estos resultadossugieren que la electroestimulación segmentariaapropiada puede promover la síntesis de estrógenosen la corteza suprarrenal a partir de los metabolitosandrogénicos y compenzar la deficiencia estrogénicaen la rata ovariectomizada (45).

En fin, hay suficientes y covincentes evidenciasacerca de la habil idad de la acupuntura paraidentificar la presencia de arcos reflejos viscero-cutáneos patológicamente activados en una zonacorporal determinada y para excitar apropiadamentelos campos receptivos de los reflejos cutáneo-viscerales y cutáneo-somáticos que ponen enactividad los propios mecanismos autorregulatoriosloca les, con un efecto predominantementemetamérico y, además, de manera simultánea osecuencial, la capacidad de accionar mecanismosneuroquímicos centrales con efectos sistémicos.

El conjunto de investigaciones realizadas nospermite asumir que al realizar la punción, el efectoobtenido a través de ésta, será siempre un efectoneurofisiológico que, en el momento actual, noamerita una explicación arcana.

Acupuntura: mecanismos de acción

Se acepta en la actualidad que los efectos de laacupuntura tienen lugar sobre la base de múltiples ycomplejos mecanismos nerviosos: reflejos neuro-axiales y neurovegetativos, de carácter segmentarioo suprasegmentario, asociados a diversos procesosneurohumorales: neuroquínicos, neuroendocrinos yneuroinmulógicos con efecto preponderantemente

sistémico.

La acupuntura y las afecciones indoloras

Aunque queden por aclarar muchas incógnitas,se acepta que la microagresión de la aguja engendrapequeñas “corrrientes de lesión” (46) las queaccionan los mecanismos autorregulatorios delsistema neurovegetativo antes descritos y activa loscentros autónomos que modulan la termorregulación,la microcirculación y la actividad de la musculaturalisa, así como la secreción de las glándulas exo yendocrinas.

No obstante, una parte de los efectos sistémicos,como la acción ansiolítica y la antidepresiva, nopodría explicarse a través de reflejos metaméricosexclusivamente. Pues así como se ha establecido enla analgesia por acupuntura, en la acción de estaterapia sobre las afecciones que cursan con poco oningún dolor, también part ic ipan estructurassuperiores mesodiencefálicas y corticales. Se piensaque a nivel de los puntos distales ubicados alrededorde las muñecas y los tobillos, una simple punción dela aguja t iene fácil acceso a la estimulaciónsimultánea de importantes estructuras vasculo-nerviosas, tendinomusculares y periarticulares, queestán a flor de piel. Y a partir de la excitación delcampo receptivo de esos diversos elementosascienden, de manera simultánea, múltiples trenesde influjos nociceptivos y, paralelamente, puedenademás activarse ciertos reflejos neurovasculares.

Estos impulsos, al alcanzar conjuntamentediversas estructuras a nivel reticular, neuroquímicosa nivel central. En este orden de ideas está bienestablecida, por ejemplo, la participación activa dela vía serotoninérgica ascendente (vía rafe-cortical)que mediante un mecanismo serotoninérgico disparauna vía gabaérgica e incrementa la liberación deGABA en el hipocampo (47), y de tal forma puedemodular el tono afectivo, ejerciendo un efectoansiolítico y antidepresivo (48).

Acupuntura e inmunidad

Hay evidencias, además, de que la acupunturaestimula la respuesta inmune. Se ha descrito, porejemplo, un incremento de la inmunidad celular poracción sobre las células formadoras de rosetas (49).Igualmente, se han reportado efectos sobre lainmunidad humoral. El sistema nor-adrenérgico dellocus cerúleus, parece jugar un rol principal en laregulación de la inmunidad celular inducida por la

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acupuntura. En cambio, el sistema serotoninérgicodel rafe dorsal participa en la regulación de lainmunidad humoral a tráves de las activación del ejehipotálamo-hipófisis-adrenal (50).

Zhao y Liu reportaron que la electroacupuntura(EAC) incrementa significativamente la transfor-mación linfocitaria en el conejo; mientras que lanaloxona, por su parte, es capaz de reducirlamarcadamente en los conejos que no han recibidoacupuntura. Pero cuando la naloxona es administradaconjuntamente con electroacupuntura tal reducciónes mucho menor, dejando evidencias de que latransformación l infoci tar ia es modulada porendorfinas ya que es revertida por la naloxona y deque el efecto de la EAC sobre la transformaciónlinfocitaria es también mediado por los péptidosopioides (51). Inclusive se ha descrito un incrementode los niveles de interferón en humanos por efectode la acupuntura (52).

Acupuntura y regulación neurovegetativa

Puede, por tanto, aceptarse que entre losmecanismos más importantes que despliega laacupuntura en el tratamiento de las afecciones nodolorosas, incluida su acción sobre los mecanismosde defensa, destacan la restitución del equipo entrela actividad simpática y la parasimpática del sistemaneurovegetativo, en sus diversos frentes, tanto anivel segmentario como sistémico, lo que restablece,a su vez, el equilibrio autonómico, neurovascular,neuromuscular, neurovisceral y neuro-humoral, tantoneuroquímico como neuroendocrino y neuro-inmunológico, balance homeostásico indispensablepara el buen funcionamiento del organismo y de lasrelaciones del individuo con su entorno.

La acupuntura y el dolor

Desde que se mostró la posibilidad de transferirla analgesia por acupuntura en conejos medianteexperimentos de circulación cruzada o a través de lainyección del suero de un conejo analgesiado a unoreceptor, se entendió la analgesia de la acupunturacomo un fenómeno humoral (53,54). Poco después,Pomeranz y Chiu reportaron que la analgesia poracupuntura en el ratón era revertida por la naloxona,antagonista de los opiáceos; por tanto, estabamediada por las endorfinas (55). Posteriormente,Mayer y col. demostraron que este tipo de analgesiaera también antagonizada por la naloxona en elnombre (56).

En el momento actual se sabe que, además de lasendorfinas, intervienen otros neurotransmisores yneuromoduladores, y son varios los mecanismosimplicados en el efecto antálgico de la acupuntura.En general , puede asumirse que los neuro-moduladores s impát ico-análogos, con AMPc(adenosil-monofosfato cícl ico) como segundomensajero, revierten la analgesia a nivel central y lapotencian a nivel periférico; en cambio, los quecomparten el GMPc (guanidil- monofosfato cíclico)como segundo mensajero, la potencian tanto a nivelcentral como periférico (57).

Mecanismo antálgicos de la acupuntura

La inserción de la aguja estimula receptores de lapiel y el músculo y a través la vía neo-espinotalámicaactiva cuatro centros: uno segmentario, a nivelmedular, el sistema de la compuerta de Melzack yWall y tres centros suprasegmentarios.

a. Mecanismo segmentario de la compuerta

A nivel metamérico, parale lamente a losmecanismos anter iormente descr i tos , lamicroagresión generada por la aguja excitareceptores dérmicos y musculares ligados a lasfibras A delta y a nivel espinal activa lasinterneuronas del mecanismo de compuerta de laSustancia Gelatinosa de Rolando del asta poste-rior de la médula, impidiendo así el empalme dela información dolorosa procedente del territorioafectado, con las vías ascendentes espino-talámicas (58-61). Veamos un ejemplo: el dolorsordo procedente de una rodilla inflamada, porejemplo, por un traumatismo, es conducido porfibras finas amielínicas, de muy baja velocidadde conducción (fibras C). Estas hacen sinapsis,a nivel del núcleo propio, (V capa de Rexed delasta posterior de la médula) con la vía paleo-espinotalámica que las conduce al tálamo y lacorteza. La aplicación de agujas próximas a lazona lesionada estimula las fibras A delta, queson mielinizadas y de mayor velocidad deconducción que las primeras, lo que les permiteactivar las interneuronas inhibitorias de lasustancia gelatinosa de Rolando (capas II y III deRexed) e impedir que pase la informacióndolorosa procedente de la metámera afectada alas vías ascendentes. Estas interneuronas actúanpor inhibición presináptica ejercida por lasencefalinas que impiden la liberación de la

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sustancia P, péptido neurotransmisor del dolor,desde la fibra C (62). Los impulsos de las fibrassensitivas de mayor calibre tienden a cerrar lacompuerta, mientras que los impulsos conducidospor las fibras finas tienden a mantener abierta.Por otra parte la compuerta está también bajo elcontrol de las vías inhibitorias del dolor,descendentes del mesencéfalo.

b. Mecanismos suprasegmentarios

La información nociceptiva generada por lapunción activa las vías encefalinérgicas de lasustancia gris que rodea al acueducto y, a niveldel mesencéfalo, dispara:

1. El sistema inhibitorio del dolor descendentedel rafe, (sistema rafe-espinal). El cual constade dos vías que descienden por el funículo dorso-lateral; y es activado por un ramo procedente delhaz neo-espinotalámico. Este mecanismo, poracción sinérgica de la serotonina y la norepi-nefrina, bloquea por inhibición postsináptica laconducción de impulsos dolorosos en el cordónespinal y potencia el mecanismo antálgicosegmentario de la compuerta (63,64).

Por otra parte, de manera simultánea o secuencial,a nivel suprasegmentario, activa:

2. La vía serotoninérgica mesodiencefálica rafe-hipotalámica que determina la l iberaciónequimolecular de beta-endorf ina, adreno-corticotropina (ACTH) y hormona estimulantede los melanocitos (MSH) a partir un precursorcomún la pro-opio-melano-cortina (POMC) (65)lo que produce un incremento sistémico del um-bral doloroso (endorfina) y de los niveles decort isol plasmático, con una acción ant i -inflamatoria e inmunomodulatoria (ACTH-cor-tisol) (66-68), y además, acciona:

3. El Control inhibitorio nocivo difuso (CIND)(mejor conocido por las siglas inglesas comoDNIC, por diffuse noxious inhibitory control),mecanismo antálgico inespecífico descrito por

Le Bars y col. (69), el cual explica el incrementodel umbral de tolerancia a la nocicepción; porejemplo, la mayor tolerancia al dolor productopor una agresión tan intensa como la limpieza depiel en una quemadura, cuando previamente se leaplica al paciente, en una zona diferente de laregión lesionada, un estímulo nociceptivo difusoy controlado, como la inmersión del brazo enagua helada (70). Bing y col., demostraron quela acupuntura es también capaz de producir laactivación del CIND a nivel de las neuronasconvergentes trigeminales, y que se trata de unfenómeno mediado por endorfinas, puesto que esantagonizado por la naloxona (71).

A estos mecanismos neurales se suma el efectometamérico sobre la microcirculación a través delos reflejos cutivasculares, que al mejorar laperfusión del tejido lesionado, promueve el lavadode las aminas algogénicas y la reabsorsión del edema(72).

En fin, inactiva los puntos gatillos (“triggerpoints”) del dolor muscular e interrumpe los circuitospatológicos que los mantienen en los síndromesdolorosos miofasciales crónicos (73,74). En algunostipos de dolor crónico, como ciertas epicondilitis,tendinitis o tenosinovitis, que responden pobrementeal tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos,la acción de la acupuntura parece consist ir ,fundamentalmente, en la reactivación de los propiosmecanismos neuromodulares del dolor, cuya alte-ración funcional, de alguna forma, determina lacronicidad de tales síndromes.

En su conjunto, estos mecanismos explican losefectos antálgicos y analgésicos, tanto metaméricoscomo sistémicos de la acupuntura, capaces depermitir desde una poderosa acción antinociceptivahasta la analgesia con fines quirúrgicos.

La acupuntura y la práctica médica

Como hemos visto, los mecanismos de laacupuntura son complejos y a menudo inter-relacionados. Múltiples y varios procesos nerviososy no nerviosos son puestos en juego, dependiendodel territorio cutáneo estimulado con la aguja. Larespuesta será diferente si la punción se practica anivel del tronco en la metámera afectada o en laszonas distales de las extremidades. Por lo tanto,para alcanzar la selección juiciosa y la combinaciónapropiada de los puntos a tratar, se hace indispen-sable una historia y un examen físico exhaustivos,

* Es decir, ensayos comparativos controlados con las siguientes carac-terísticas: 1. Una apropiada definición de la patología, de los sujetos yde los criterios diagnósticos utilizados y de los criterios de inclusión yexclusión utilizados. 2. Grupos comparables: a. por su conformaciónaleatoria y por el tamaño de la muestra. b. por el enmascaramiento a-decuado (doble ciego). 3. Definición precisa de: a. los criterios de jui-cio del efecto terapéutico; b. los criterios de éxito o fracaso y 4. Unaclara descripción de los métodos estadísticos usados.

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para establecer el diagnóstico y comprender lafisiopatología del disturbio que afecta al paciente.Sólo así, a través de un abordaje holístico, es posibleprecisar las necesidades específicas del individuoenfermo, sus puntos de alarmas activos y sus puntosdolorosos miofasciales, lo cual es indispensablepara diseñar un programa terapéutico personalizado,proceso para el cual sólo está preparado, de maneraexclusiva, el médico. Por esta razón, resultaincorrecto calificar la acupuntura como medicinanatural o alternativa, lo cual por lo demás, dejaabierto el espacio para su práctica por legos contodos los riegos que esto implica.

Indicaciones de la acupuntura

Su indicación básica es el tratamiento del doloragudo y crónico de origen traumático; algunasafecciones reumáticas y dolor miofascial; ciertasalgias de origen neuropático. Buena parte de lossíndromes funcionales u orgánicos, dolorosos o no,cuya f isiopatología implica una perturbaciónmetamérica o sistémica, explicable en términos delpredomin io pato lóg ico de l s impát ico o e lparasimpático (desequilibrio neurovegetativo),constituye una clara indicación del método. Unavariada gama de afecciones corrientes son laexpresión de tales desequilibrios, como el asmabronquial y las alergias; la mayoría de las difuncionescirculatorias, respiratorias gastrointestinal tienenun origen similar, así como muchas afeccionesinfecciosas focales recidivantes, como las sinusitis,faringitis o anexitis recurrentes. En fin, lasafecciones psicosomáticas derivadas de la ina-daptación al estrés.

Experimentación clínica de la acupuntura

Aunque todavía resta mucho por estudiar, el usoclínico de la acupuntura está sólidamente sustentadopor múltiples ensayos comparativos controlados quehan demostrado una eficacia terapéutica superior alplacebo en una variedad de patologías. Si bien, confrecuencia, las publicaciones adolecen de fallasmetodológicas de variada índole, muchos trabajosque sí satisfacen el estándar de la investigaciónclínica de Occidente* han permitido validar suutilidad terapéutica.

Veamos algunos estudios publicados en revistasde alto tenor académico y de gran cobertura eimportancia. La acupuntura, evaluada medianteensayos comparativos controlados, ha resultado su-

perior al placebo en el alivio de afecciones agudascomo el dolor dental (76) y la ciática en la faseaguda (77) y en el tratamiento de algunos síndromesdolorosos crónicos, como las cefaleas y migrañas(78,79) y las lumbalgias (80,81); asimismo, enalgunas disfunciones dolorosas recurrentes como ladismenorrea (82) y los cólicos renales (83) y enciertas afecciones musculoesqueléticas crónicascomo la fibromialgia primaria (84) y la epicondilitis(85). En el tratamiento del dolor miofascial, esadisfunción neuromuscular que se manifiesta con lapresencia de puntos gatillos, que efecta al músculoesquelético, se ha evaluado el efecto de diversosprocedimientos para inactivar puntos gatillos. Se hacomparado la estimulación intramuscular del puntogatillo con la aguja simple (dry needling therapy),con la producida mediante la inyección deanestésicos locales, agua destilada, solución salina,cor t icostero ides y de ant i i in f lamator ios noesteroideos (AINEs). Todo parece indicar queninguno de estos procedimientos ni es superior nimás libre de efectos adversos que la aguja simple ysola (86).

Otros estudios controlados sustentan también laeficacia de la acunputura en ciertas patologíasindoloras crónicas como las secuelas de losaccidentes cerebrovasculares (87-89), la tiroiditisde Hashimoto (90) y la enfermedad broncopulmonarobstructiva crónica (91).

En el asma bronquial los resultados un tantocont rad ic tor ios, obedecen más a prob lemasmetodológicos, por ejemplo, el criterio empleadopara la selección tanto de los puntos activos comolos puntos placebo (“sham acupuncture”), que a laacupuntura misma. Así Christensen y col. (92),observaron que en el grupo con acupuntura realmejoró el volumen respiratorio máximo en unsegundo y se redujo el número de inhalaciones debeta 2-agonista, de manera progresiva desde el iniciodel estudio, respecto al grupo control que recibió la“acupuntura placebó” mediante agujas próximas alo puntos reales. Pero, en el seguimiento a las dossemanas, todos los parámetros habían mejoradosignificativamente en ambos grupos, respecto de lalíneas de base, pero sin diferencias significantesentre ellos. En el asma inducida por el ejercicio enniños se observó, en cambio, que la acupunturaproveía mejor protección que el placebo (93). Enuna evaluación, publicada en un editorial de Lancet,de los resultados provenientes de varias inves-tigaciones sobre este tema, se estimó a la acupuntura

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como un broncodilatador de potencial media, siestá bien indicada (94). En otro contexto, Dundeeha establecido la efectividad superior al placebo delpunto P6 como antiemético, en la hiperemesisgravídica, el posoperatorio e inclusive en la emesisinducida por la quimioterapia con cis-platinum(95,96).

Por otra parte, la acupuntura ha resultado supe-rior al piroxicam en el tratamiento de algunossíndromes producidos por la osteoartritis dege-nerativa (97). Otros trabajos revelan que laacupuntura exhibe un efecto superior o equivalenteal de algunos otros procedimientos terapéuticoscomo e l TENS y la meper id ina en do lorposoperatorio (98).

Dificultades de la investigación clínica de laacupuntura

Puede asumirse en general que, si bien losmecanismos básicos de la acupuntura estánsuficientemente establecidos sin ambigüedadalguna, su validación clínica es todavía incipiente.Muchos t rabajos conducen a conc lus ionescontradictorias posiblemente por meras fallasmetodológicas de diversa naturaleza e importancia(99,100).

Por ejemplo, respecto al diseño experimentalexisten dificultades inherentes a las característicaspropias de la acupuntura, en lo que concierne a ladefinición de los parámetros para la elección de lospuntos del esquema terapéutico que se va a evaluar;a la escogencia de un placebo adecuado y a la formadel enmascaramiento (101,102). No es fácil extra-polar el modelo de placebo farmacológico -unasimple cajita con tabletas sin principio activo, queimitan en su aspecto externo al tratamiento real- auna forma de terapia que implica la introducción deagujas en la piel. La punción de una aguja encualquier parte del cuerpo va a engendrar unarespuesta neurofisiológica que, en algunos casos,puede llegar a ser tan importante como la producidaen el punto real. Por esta razón, no es sencilloobtener ni el placebo adecuado, ni el doble ciego,en los ensayos clínicos de acupuntura.

Cabe destacar que se ha observado que lostrabajos cuyo modelo de placebo no considera en sudiseño la colocación de las agujas placebo fuera dela metámera donde se aplican las agujas delt ra tamiento rea l t ienen una proporc iónsignificativamente mayor de fracasos en obtener

resultados con diferencias significantes que lostrabajos que sí toman en cuenta este aspecto (103).Un estudio publicado recien-temente por Takeda yWessel (104) ilustra esta importante dificultadmetodológica. Estos autores compararon el efectode cinco de los puntos de la rodilla de la acupunturaclásica, con igual número de puntos ubicados a unapulgada de los anteriores y encontraron que tanto laacupuntura real como el “placebo”, redujeronsignificativamente el dolor, la rigidez y la incapacidadfísica en la osteoartritis de rodilla, sin una diferenciasignificante entre los grupos y concluyeron que laacupuntura no es más efectiva que el placebo. Pero…¿puede considerarse la introducción de aguja enuna zona afectada un verdadero placebo? Sirecordamos el compor-tamiento funcional de lametámera entenderemos que las agujas del “ falsotratamiento” colocadas en el mismo dermatoma delpunto activo, por meras razones neurofisiológicas,pueden ser también act ivas y, por tanto, noconstituyen un verdadero placebo.

Esta última fuente de heterogeneidad pasa amenudo desapercibida, pero es muy importanteporque puede arrojar dudas sobre la eficacia de laacupuntura, puesto que el resultado de los trabajoscon este modelo de placebo no arroja, frecuen-temente, diferencias significantes entre la acupunturareal y la “ falsa acupuntura” pero como hemos visto,tanto en el grupo tratado como en el grupo control,mejora una proporción de pacientes significa-tivamente superior a la esperada por el simple efectoplacebo, lo que parece sugerir que la aplicación deagujas próximas a los puntos clásicos de la acupunturadentro de la metámera afectada, no constituye unplacebo real. Por ello, luce como indispensabledesarrollar y estandarizar modelos de placebo y deprocedimientos al ciego particularmente apropiadospara la acupuntura.

Como hemos visto, la acupuntura nos ofrece unamodalidad terapéutica con gran potencialidad pararesolver problemas concretos de salud en nuestrasociedad (105,106). Pero, ¿Podría enriquecer lapráctica médica moderna al aportarle otras opcionesal abanico de posibilidades del arsenal terapéuticocontemporáneo? ¿Podría complementar y apuntalarlos servicios ambulatorios en los países como elnuestro? ¿Podría lograr una amplia aceptación en elámbito de la comunidad médica?

Consideramos que las respuestas a estas preguntasson afirmativas. No obstante, debe continuar elproceso de validación científica, a través de meca-

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nismos; debe profundizarse la validación clínica,mediante ensayos comparativos controlados, paraestablecer el preciso lugar que le corresponderíadentro de la terapéutica moderna y llevarse a cabo lavalidación económica y social a través de estudiosde costo-efectividad y de costo-beneficio (107,108).

Pero, sin lugar a dudas, la necesaria prosecuciónde estas tareas en nuestro medio, sólo es posible enun escenario de apertura institucional y académica.

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RECONOCIMIENTOS

Dirijo un cálido reconocimiento a Ana Luckert,mi esposa, pues ha sido el trabajo docente y deinvestigación desarrollado junto a ella, lo que me hapermitido sacar en claro este modelo neurofisiológicode la acupuntura. De igual manera, quiero agradecermuy expresivamente a mi amigo el Dr. Luis Cortés,su estímulo permanente, su cuidadosa lectura delmanuscrito y sus sabias y valiosas sugerencias;asimismo, agradezco a los Drs. Miguel GonzálezGuerra, Horacio Carrasquero y Eduardo Torrealba,su revisión del manuscrito y sus útiles observaciones.

CORRESPONDENCIADr. Max Sánchez Araujo

Apdo. Postal 69760

Caracas 1063-A, Venezuela.