Actualizaciones MIR 2011[1]

Actualizaciones – Examen MIR 2011

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ENERO 2011

Estimados alumnos:

Como sabéis la Medicina y la “MIRicina” es una ciencia no exacta en continua volución.

Es nuestra intención que lleguéis al examen con la mejor preparación, y, por ello, hemos

preparado un conjunto de actualizaciones sobre con conceptos que podrían caer, como

respuestas o distractores en la próxima convocatoria.

Un saludo y mucho ánimo.

Equipo AMIR.

CARDIOLOGÍA

Temas no comentados por ser de última actualidad:

La rosuvastatina es una nueva estatina que es la más potente, incluso más que la atorvastatina. Recientemente disponemos de un nuevo fármaco, el dabigatrán. Se trata de un anticoagulante oral que actúa como inhibidor específico, competitivo y reversible de la trombina. A diferencia de acenocumarol (Sintrom) no precisa controles de laboratorio, es decir no se ajusta su dosis con el INR, sino que se administra con una dosis fija. Estaba indicado en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica en postoperatorios de cirugía traumatológica (rodilla y cadera). En la actualidad se ha demostrado su eficacia como alternativa al acenocumarol en los pacientes con fibrilación auricular no valvular con riesgo de embolia. Tiene una eficacia similar o superior al acenocumarol en la prevención de eventos embólicos con incluso menor riesgo de sangrado. En no mucho tiempo comenzará su utilización (no tiene la indicación formalmente aceptada. Se conseguirá a finales del 2011), sustituyendo a acenocumarol, en la prevención de embolia en los pacientes en fibrilación auricular no valvular. En las últimas guías de bradiarritmias se recoge que los pacientes con BAV de segundo grado, Mobitz I (con fenómeno Wenckebach) de edad avanzada puede estar indicado el implante de marcapasos definitivo aunque se encuentren asintomáticos. Esto no es obligado, debe individualizarse, y se limita a pacientes añosos, no al bloqueo AV de segundo grado Mobitz I en general. Inhibidores directos de la renina (aliskiren): las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que los IECAS y ARA 2. Lo utilizamos cuando hay indicación de los otros pero no los tolera el paciente. Vamos


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uno nuevo pero más caro, y que como su propio nombre indica actúa como inhibidor directos de la renina. Aliskiren se une a la proteína S3bp de la renina, necesaria para el paso de angiotensina I a angiotensina II, con lo que se impide la síntesis de ésta. De momento en nuestro país sólo está aceptado su uso como antiHTA. La dronedarona es un nuevo fármaco antiarrítmico, muy similar a amiodarona en su estructura, salvo por que se ha elimitado la molécula de iodo que ésta última incorpora en su estructura, responsable de gran parte de sus efectos secundarios (hipo e hipertiroidismo que son relativamente frecuentes). Se utiliza en fibrilación auricular, como amiodarona y los fármacos IC (propafenona y flecainida) estando contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica. En el seguimiento de los pacientes tratados con dronedarona, es frecuente el aumento de las cifras de creatinina, sin que ello se acompañe de un descenso en el filtrado glomerular. Desde hace un par de años hemos incorporado a nuestro arsenal terapeútico un anticoagulante, la bivalirudina, inhibidor de la trombina de administración intravenosa, con rápido efecto de acción y corta vida media. Se conoce desde hace años, pero su resurgimiento en el uso viene dado por haber demostrado su utilidad, en lugar de heparina sódica e inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, en el SCACEST que se trata con ACTP primaria. Parece que el número de sangrados se disminuye sin reducir el efecto antitrombótico. Un fármaco ya comercializado en pleno uso es el prasugrel, un derivado del clopidogrel, por tanto también una tienopiridina (inhibidor del receptor de ADP plaquetario). Ha demostrado disminuir la mortalidad de origen cardiovascular, sobre todo por menor índice de trombosis y reinfarto, en los pacientes tratados mediante ACTP en el SCA (con y sin ascenso del ST). Es más potente y rápido en acción que el clopidogrel, aunque con mayor tasa de sangrados como efecto secundario. En pacientes con estenosis aórtica severa con indicación de QX pero con alto riesgo quirúrgico se puede implantar una prótesis aórtica vía percutánea o vía transapical. Temas ya comentados pero que es importante destacar por ser novedosos:

Recuerda que se han modificado ligeramente las indicaciones de anticoagulación permanente en la fibrilación auricular crónica: escala de riesgo CHA2DS2-VASc (congestive heart failure, hypertension, age >75 (2 puntos), diabetes mellitus, stroke (2 puntos), vascular disease, age 65-74, sex condition), con los que asignamos puntos (1 en cada ítem, salvo los que puntuan 2), estando indicado el tratamiento anticoagulante permanente en pacientes con 2 o más puntos (y a más puntos, más riesgo), anticoagulante preferencial en 1 punto (o AAS) y nada (o AAS) si 0 puntos. Evidentemente hay que individualizar, ya que, por ejemplo, sex condition hace referencia al sexo femenino, con el que ya existiría indicación de anticoagulación permanente ante un único episodio de fibrilación auricular, lo cual no siempre será lo más correcto. Además de estas indicaciones, recuerda la fibrilación auricular en presencia de valvulopatía


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mitral, en pacientes portadores de prótesis valvulares, con trombo intrauricular evidenciado y en la miocardiopatía hipertrófica, que siempre se deben anticoagular. La ivabradina es un antianginoso que está indicado en pacientes que tienen angina de pecho crónica estable que presentan intolerancia o contraindicación a los betabloqueantes. Debe utilizarse siempre que no tengan bradicardia sinusal. Su efecto antianginoso se debe a que disminuyen la frecuencia cardíaca al actuar únicamente sobre el sinusal y no tienen ningún efecto sobre el nodo AV. Recientemente ha demostrad disminuir la mortalidad CV y número de ingresos en pacientes con IC. La displasia arritmogénica de ventrículo derecho es una malformación consistente en una dilatación severa del ventrículo derecho que a veces no se ven con la ecocardiografía y requiere RMN, aunque puede sospecharse por la presencia de onda epsilon en el ECG .Es la segunda causa más frecuente de muerte súbita en jóvenes nuestro medio después de la miocardiopatía hipertrófica. El Síndrome de Brugada se asocia a muerte súbita en nuestro medio. El cuadro debe sospecharse en pacientes jóvenes con historia de síncopes y que presentan elevación del segmento ST con pendiente descendente en V1-V2, similar a un bloqueo de rama derecha. En estos casos está indicado la implantación de un desfibrilador automático implantable. En los individuos asintomáticos y sin datos de mal pronóstico no es preciso implantar un desfibrilador. El levosimendan es un fármaco inotróprico positivo que actúa como sensibilizante de los canales del calcio. Su principal indicación es la insuficiencia cardíaca crónica reagudizada. El levosimendan es un inotrópico muy de moda en Unidades Coronarias que se infunde durante 24 horas y tiene una vida media de siete días. Es una alternativa al de drogas vasoactivas en el shock cardiogéncio pero no se debe usar si hay hipotensión significativa.


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CIRUGÍA GENERAL

CIRUGÍA GENERAL

Tres son los temas candentes en cirugía general que pueden resultar interesantes a estas

alturas.

En primer lugar la cirugía metabólica, que sólo es necesario que os suene de qué va. La cirugía

metabólica es la cirugía de la diabetes tipo II. Surgió al ver que los obesos mórbidos operados

se curaban de la diabetes antes de perder peso. Por eso nos planteamos si no podremos

operar de manera similar a diabéticos no obesos para que dejen de ser tales. Parece que los

resultados están siendo alentadores, el problema hoy en día es saber qué técnica es la más

adecuada y qué pacientes se van a beneficiar de una cirugía relativamente agresiva. En

principio el paciente ideal es un obeso no mórbido con una diabetes de difícil control y con

riesgo cardiovascular elevado (si le quitas la diabetes le mejoras mucho su riesgo

cardiovascular y se beneficia más). De paso recordad la cirugía bariátrica, el año pasado ya lo

preguntaron y es presumible que vuelvan a preguntarlo. Recordad que tienen indicación con

IMC>40 o >35 con comorbilidades y que la técnica Gold Standard es el Bypass gástrico. Sobre

el balón intragástrico que tan de moda está, deciros que sólo está indicado en pacientes con

un IMC> 60 para que pierdan peso antes de la cirugía y así tengan menos riesgo quirúrgico. El

problema es que al quitarlo suele reganar el peso que habían perdido.

En segundo lugar tenemos el NOTES y el SILS. El NOTES es hacer cirugía laparoscópica usando

algún orificio natural, por ejemplo la vagina o el ombligo. De esta forma consigues una cirugía

sin cicatriz. El SILS es hacer una intervención laparoscópica usando una sola incisión, es decir,

en una incisión metes varios trócares para operar.

Por último, el cáncer de colon. Ya está plenamente aceptado que la cirugía del cáncer de colon

y recto se hace por abordaje laparoscópico. Algunos grupos siguen prefiriendo la vía abierta,

pero la vía laparoscópica es ya la más frecuente. En segundo lugar un pequeño detalle, hay

veces que en pacientes con metástasis hepáticas se resecan primero estas y luego el tumor del

colon, esto es lo que se llama la terapia invertida (al contrario de lo clásico que era extirpar en

primer lugar el tumor primario). Por último están los stent de colon, se trata de poner un stent

en pacientes con cáncer de colon que presentan una obstrucción intestinal. Por cuestiones

técnicas lo más frecuente es usarlo en tumores de sigma o colon descendente. Sirven para

evitar una cirugía de urgencias y permitir la cirugía programada. De esta forma reduces el

riesgo quirúrgico y sobre todo el riesgo de tener que dejar una colostomía o una ileostomía. Si

os lo preguntan, sería un pacientes con un tumor de sigma que llega con OI pero buen estado

general y que os ofrecen cirugía urgente con colostomía vs. stent y cirugía programada


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DERMATOLOGÍA

PIMECRÓLIMUS Y TACRÓLIMUS TÓPICOS

Son fármacos cuyo mecanismo de acción consiste en unirse a la proteína de fijación del FK506

formando complejos que inhiben a la calcineurina fosfatasa impidiéndose así la transcripción

de numerosas citocinas.

La dermatitis atópica es su única indicación aprobada, aunque en la práctica clínica

dermatológica se emplean para un gran número de patologías.

El tacrólimus pomada (Protopic) está aprobada para el tratamiento de la dermatitis atópica de

moderada a severa, para prevenir los brotes y prolongar el periodo de tiempo sin brote, en

pacientes con: - elevada frecuencia de brotes (más o igual a cuatro) y- respuesta inicial a un

máximo de 6 semanas de tratamiento dos veces al día. Existen dos concentraciones: 0,03% en

niños de 2 a 16 años y 0,1% en mayores de 16 años. NO puede usarse en menores de 2 años.

No puede usarse en mucosas.

El pimecrólimus (Elidel) es muy similar al anterior salvo que a diferencia es una crema, está

indicada en dermatitis atópica leve a moderada y sólo existe una concentración al 1%.

Los efectos secundarios más frecuentes son los producidos a nivel local como prurito, eritema,

escozor; pero NO produce atrofia cutánea a diferencia de los corticoides. Está descrita la

sobreinfección bacteriana o viral, en este caso hay que suprimir el tratamiento. A nivel general

no se ha demostrado la aparición de inmunosupresión a través de la aplicación tópica ni

tampoco la relación con mayor incidencia de tumores. Las vacunas hay que administrarlas

durante los intervalos libres de tratamiento.

TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS PARA LA PSORIASIS

El tratamiento sistémico en la psoriasis está indicado cuando ésta es moderada-grave, es decir, una psoriasis que no es controlable con tratamiento tópico o en formas extensas (BSA -porcentaje de superficie corporal afecta- ≥5-10 %), o PASI (Psoriasis Area and Severity Index) ≥ 10, o empeoramiento rápido, o compromiso de áreas visibles, o limitacion funcional (palmoplantar, genital), o con percepcion de gravedad subjetiva(Dermatology Life Quality Index [DLQI] > 10), o eritrodermia o psoriasis pustulosa extensa, o asociada a artropatia psoriasica. Los fármacos biológicos están indicados en el tratamiento de pacientes adultos con psoriasis

en placas moderada a grave que no han respondido, tienen contraindicación o presentan

intolerancia/efectos adversos a otros tratamientos sistémicos (fototerapia, metotrexate,

retinoides, ciclosporina). Los aprobados para su uso en la psoriasis son el infliximab,

adalimumab, etanercept, y ustekinumab.


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El infliximab (remicade) es un anticuerpo monoclonal quimérico (humano-murino) que se liga

al TNF-alfa. Uso intravenoso.

El adalimumab (Humira) es un anticuerpo monoclonal humano que se liga al TNF-alfa. Uso

subcutáneo.

El etanercept (Enbrel) es una proteína de fusión que se une al receptor del TNF-alfa. Uso

subcutáneo.

El Ustekinumab (Stelara) es una anticuerpo monoclonal humano anti-IL 12/23. Uso

subcutáneo. Indicación exclusiva en psoriasis.

Todos ellos tienen en común que están contraindicados si existen procesos infecciosos, TBC

activa o latente y antecedente de neoplasia.


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ENDOCRINOLOGÍA:

Criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus: modificados en la ADA 2010:

Una única determinación en cualquier momento de glucemia igual o superior a 200

mg/dl, en presencia de clínica (clínica cardinal o cetoacidosis diabética)

Dos determinaciones patológicas, sea en ayunas igual o superior a 126 mg/dl, sea tras

sobrecarga oral de glucosa igual o superior a 200 mg/dl

Una única determinación de hemoglobina glicada (HbA1C) igual o superior a 6.5%

Asimismo, se incluye la glicada de entre 5.8 y 6.5 como un estado prediabético, que requiere

screening periódico de diabetes

Manejo del hiperparatiroidismo primario.

En los criterios de indicación de cirugía se ha eliminado la hipercalciuria aislada. Permaneces

todos los demás, incluida la litiasis y nefrocalcinosis. Es decir, que el tener una calciuria muy

elevada, si no se acompaña de calcificación renal, no implica necesidad de cirugía

Manejo de la hiponatremia.

Con la introducción del tolvaptán (véase nefrología), el tratamiento ideal del SIADH es la

restricción hídrica y tolvaptán; como segunda opción se puede usar restricción y diurético de

asa

Se denomina EFECTO INCRETINA a la amplificación de la respuesta insulínica que se produce

tras la ingestión oral de glucosa frente a la administración de una cantidad equivalente de

glucosa por vía intravenosa.

Está inducido mayoritariamente por la acción de dos hormonas gastrointestinales, el GLP 1 y el

GIP, conocidas globalmente como incretinas, acrónimo de Intestinal secRETion of INsulin. El

GLP 1 es secretado por las células L del íleon, mientras que el GIP es liberado por el yeyuno.

El efecto incretina se halla disminuido en la DM tipo 2. En respuesta a una comida la secreción

de GIP y sobre todo de GLP1 se halla alterada en pacientes con DM2. Mediante la infusión del

GLP1 se puede conseguir restituir la respuesta insulínica en pacientes con DM2, lo que sugiere


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un papel más relevante de GLP1. La liberación de GLP1 con la ingesta estimula la secreción de

insulina e inhibe la secreción de glucagón.

Este efecto inhibidor sobre la secreción de glucagón es tb clínicamente muy relevante, ya que

en la DM2 se ha descrito una hiperglucagonemia de ayuno y una respuesta exagerada de

glucagón tras la ingesta. En DM 2, la infusión iv de GLP 1 reduce la hiperglucemia DE FORMA

DEPENDIENTE DE LA GLUCOSA, mediante el incremento de la secreción de insulina y por la

inhibición concomitante de la secreción de glucagón. Sin embargo, este efecto dual sobre la

célula beta y célula alfa se atenúa cuando disminuyen los niveles de glucosa circulante, lo que

resulta en una disminución de los niveles circulantes de insulina y en una recuperación de la

respuesta contrarreguladora del glucagón, disminuyendo con ello el riesgo de hipoglucemia.

Se han desarrollado diferentes estrategias para superar la barrera que supone la inactivación

instantánea de GLP 1 por la enzima DPP4.

1) Agonistas del GLP 1 resistentes a la degradación por la DPP4 (incretinmiméticos).

- Exenatida y liraglutida.

2) Inhibidores de la enzima DPP4 (potenciadores del efecto incretina):

- sitagliptina y vildagliptina.


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ESTADÍSTICA Y EPIDEMIOLOGÍA

Un concepto del que no se ha comentado pero que se podría preguntar en el MIR es el de NNH

(numberneededtohurt). Es una medida de impacto similar al NNT (numberneededtotreat),

pero en este caso negativa; indica cuántos pacientes hay que tratar para que aparezca 1 caso

de la complicación de la que estemos hablando.

Si el cálculo del NNT se hace con la reducción absoluta del riesgo (NNT = 1 / RAR), el NNH se

calcula del mismo modo utilizando en este caso el exceso de riesgo (NNH = 1 / ER). Por

ejemplo, pongamos que el fármaco X produce una incidencia de sangrado digestivo del 5%,

mientras que la incidencia en no expuestos al fármaco es del 1%. El exceso de riesgo derivado

del fármaco sería del 4% (ER = Ie – Io), y el NNH sería de 25 pacientes (NNH = 1 /0,04); por

cada 25 pacientes tratados provocaríamos un caso de sangrado digestivo iatrogénico.

Habitualmente, el NNH se ofrece como complemento al NNT para valorar el beneficio global

que puede aportar un fármaco, teniendo en cuenta no sólo sus beneficios sino también sus

complicaciones. Por ejemplo, si un nuevo anticoagulante más potente que el acenocumarol

tiene, en relación con acenocumarol, un NNT para evitar un ictus cardioembólico de 20, y un

NNH para producir una hemorragia mayor de 40, esto significa que tengo que tratar con el

nuevo fármaco a 20 personas para evitar un ictus, y a 40 para producir una complicación

grave. Por tanto, parece que la relación beneficio/riesgo es favorable. Sin embargo, si tuviera

un NNT de 20, pero el NNH fuera de 10, la relación beneficio/riesgo resultaría negativa y nos

quedaríamos con el acenocumarol.


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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA:

OBSTETRICIA

1.- Se aprueba recientemente por la Agencia Española del Medicamento un fármaco para el

tratamiento médico del aborto espontáneo (evitando así los legrados) y para la realización de

interrupción voluntaria del embarazo (IVE). Se llama MISIVE, su principio activo es

MISOPROSTOL y es ÚNICO FÁRMACO aprobado en España con fines abortivos. Como podéis

imaginar su aprobación ha suscitado una polémica notable. Debéis saber que existe.

2.- Hace muy pocos meses el Ministerio de Sanidad, Políticia Social e Igualdad ha publicado un

nuevo protocolo para el manejo del parto eutócico, que apuesta por el tan de moda “PARTO

DE MÍNIMA INTERVENCIÓN” que se está implantando en todos los hospitales. Se basa, de

forma resumida en los siguientes puntos:

- Rotura de la bolsa (amniorrexis artificial) LO MAS TARDE QUE SE PUEDA - Abogar por la monitorización fetal EXTERNA - Promover los métodos NO INVASIVOS de analgesia - Realización del ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO, que supone uso de oxitocina en el

momento de la salida del hombro anterior del feto, tracción continua del cordón y pinzamiento tardío del cordón (cuando deje de latir el cordón).

- Realización de PIEL CON PIEL, colocando nada más nacer al bebé sobre el abdomen de la madre, no separarlo de la madre.

GINECOLOGÍA

1.- Recordad el Essure como un nuevo método anticonceptivo, irreversible, igual de eficaz que

la ligadura tubárica y que se realiza por vía histeroscópica. Está contraindicado en alérgicas a

metales y a contrastes yodados.

2.- Una nueva clasificación inmunohistoquímica del cáncer de mama:

- Tumores HER2 +: HER 2 - Tumores HER2 –

o Con receptores de estrógenos - : BASALES o Con recetores de estrógenos +

Con Ki 67 - : LUMINALES A


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Con Ki 67 +: LUMINALES B

3.- Se ha aprobado recientemente en el cáncer de cérvix el uso de la Quimio-radioterapia

para tratar de forma primaria también a los estadíos quirúrgicos (desde el IA al IIB, ambos no

incluidos) además de la clásica histerectomía Wertheim Meigs con radioterapia adyuvante. Se

pueden usar las dos formas. En pacientes jóvenes, de elección la técnica quirúrgica. En

pacientes de edad avanzada, de elección la quimiorradioterapia. Las dos formas son igual de

eficaces, por eso se ofrecen las dos. Sólo que la quimiorradioterapia conserva peor la función

sexual de la vagina.


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HEMATOLOGÍA

TEMA 1 – TEMA 8: SERIE ROJA

No novedades.

TEMA 9: LEUCEMIAS AGUDAS

Como siempre muy importante los factores pronósticos.

En las Leucemias Agudas Linfoblásticas un factor pronóstico que está adquiriendo importancia

recientemente: MUTACIÓN IKAROS es un factor desfavorable en LAL

TEMA 10: SMD

-Sd. Delección 5q (5q-): SDM de bajo riesgo, más frecuente en mujeres, edad media, se

caracteriza por trombocitosis y en M.O megacariocitos unilobulados. Tratamiento

LENALIDOMIDA

-Tratamiento de los SMD de alto riesgo: 5-azacitidina (5-AZA = VIDAZA*) s.c, aprobado para

SMD de alto riesgo no subsidiarios a transplante, LAM en pacientes mayores que no resistirían

QT intensiva con una M.O con máximo de 30% de blastos.

TEMA 11: SMPc

-Tratamiento de LMC:

Primera línea: IMATINIB (GLIVEC*) v.o

Segunda línea: para pacientes refractarios o intolerantes a imatinib se utilizan inhibidores de

segunda generación más potentes, también via oral NILOTINIB (TASIGNA*), DASATINIB

(SPRYZEL*)

TEMA 13: MIELOMA MULTIPLE

Mieloma multiple quiescente, de momento sigue sin tratarse.

Mieloma multiple sintomático:

- <70 años: se tratan con esquema de quimioterapia convencional (melfalán + prednisona)

más nuevos fármacos tipo bortezomib (inhibidor de proteosoma=VELCADE*) o tipo

talidomida, lenalidomida (anti-angiogénicos) y se lleva a paciente a transplante autólogo

de médula osea.

- >70 años: No transplante. Se tratan con esquema de quimioterapia convencional

(melfalán + prednisona) más nuevos fármacos tipo bortezomib (inhibidor de


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proteosoma=VELCADE*) o tipo talidomida, lenalidomida (anti-angiogénicos) según la

situación del paciente, comorbilidad…se reducen dosis.

TEMA 16: TROMBOCITOPENIA

En el tratamiento de la PTI

- Primera línea siguen siendo corticoides: prednisona a 1mg/kg/dia durante unas 4 semanas

o bolos de dexametasona 40mg iv por 4 dias.

- Segunda línea: ESPLENECTOMIA

- Tercera línea: análogos de la trombopoyetina (ROMIPLOSTIN s.c y ELTROMBOPAG v.o),

ya aprobados en España para pacientes que recaen tras esplenectomía o los que la

esplenectomía no se les puede realizar.

- Gammaglobulina (mantiene mismas indicaciones)

TEMA 19: ANTICOAGULANTES

Nuevos anticoagulantes orales

- DABIGATRÁN (PRADAXA*): inhibidor directo de trombina (Fc IIa ), via oral, no precisa

controles de coagulación, dosis fijas, no antídoto. Aprobado en profilaxis tromboembólica

tras cirugía de cadera o rodilla, a finales de 2011 se aprobará en FA.

- RIVAROXABÁN: inhibidor directo Fc Xa, via oral, no requiere monitorización, dosis fijas.

Sólo utilizado de momento en ensayo clínico.


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INMUNOLOGÍA

- Si bien hemos dividido las Inmudeficiencias congénitas en 4 grupos básicos (I. humorales,

combinadas severas, de la fagocitosis, complemento), hemos de añadir otro grupo; son las

alteraciones en los RRP (receptor de reconocimiento de patrones, que acordaros que eran los

receptores de la inmunidad innata); acaba de ser publicado en el NEJM (January 6, 2011, Netea

M.G., van der Meer J.W.M., N Engl J Med 2011; 364:60 – 70).

- La EGC (enfermedad granulomatosa crónica) se debe a un déficit en la producción de NADPH

oxidasa que es necesario para formar H2O2 y RLO para lisar al m.o. fagocitado; existen

distintas mutaciones posibles que dan este problema, pero no todas afectan

cuantitativamente a la producción de esta enzima de modo que la peor la mutación de la gp

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- La ICS ligada al X (la “menos mala”) tiene como sinónimo “deficit de la cadena gamma común

del Rc de IL2) en la que podemos intentar un tratamiento curativo con TPH alogénico. La

novedad está en la posibilidad de la terapia génica por medio de insertar la cadena gamma

común por medio de un retrovirus en las células madre.

- El ipilimumab (antcuerpo monoclonal anti CTLA-4) ha sido aprobado para el trat5amiento del

melanoma metastásico.

- El crizotinib es un fármaco que está a punto de ser aprobado para el tratamiento del CPNCP

estadío IV con reordenamiento del gen ALK, y que lo que hace es inhibir esta proteína, dando

resultados muy prometedores.


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INFECCIOSAS

Resumen de los nuevos fármacos frente a cocos gram positivos:

- Como sabéis, el tratamiento de elección de S. aureus oxacilin sensible (SAOS) es la cloxacilina o la cefazolina (cefalosporina de 1ª generación) y para las especies de Enterococcus sp el fármaco de elección es la ampicilina.

- Sin embargo, en algunos casos los microorganismos son resistentes a estos fármacos por lo que deberemos utilizar diferentes alternativas que resumimos en la siguiente tabla:

FÁRMACO MEC DE ACCIÓN ESPECTRO ACTIVIDAD EFECTOS ADVERSOS PECULARIEDADES

VANCOMICINA Glucopéptido. Actúa sobre la

membrana de los GP.

Bactericida

Bacterias gram positivas

aerobias y anaerobias.

Útil en el tratamiento de la

diarrea por C. difficile

Sd. del hombre rojo.

Toxicidad renal

Fármaco con el que se

tiene más experiencia

TEICOPLANINA Glucopéptido. Actúa sobre la

membrana de los GP.

Bactericida

Puede utilizarse

intramuscular

Igual que vancomicina. El Sd. Del hombre rojo y

la toxicidad renal son

excepcionales.

TIGECICLINA Glicilciclina.

Se une a la subunidad 30S

ribosomal. Bacteriostático

Todos los cocos GP

aerobios. Activa frente a la

gran mayoría de

enterobacterias, pero no

frente a Pseuodomonas sp

Náuseas y vómitos.

Comparte efectos

adversos del resto de

tetraciclinas

Podría ser muy útil como

alternativa en

infecciones

intraabdominales graves

DAPTOMICINA Lipopéptido cíclico que actúa

sobre la membrana de los

gram positivos

Activo frente a todos los

gram positivos (GP)

Miopatía tóxica

reversible (sólo sobre

músculo

esquelético). Evitar

empleo

concomitante con

estatinas.

No debe emplearse en el

tratamiento de

neumonías pues se

inactiva con el

surfactante pulmonar

(aunque sí puede

emplearse en

embolismo séptico

pulmonar 2º a

bacteriemia). De los

“nuevos” fármacos es el

que ha de-

mostrado no inferioridad

frente a vancomicina en

las bacteriemias y

endocarditis derechas


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LINEZOLID Oxazolidiona que actúa

sobre subunidad 50S

ribosomal.

Bacteriostático.

Activo frente a todos los

gram positivos. También es

activo frente a Legionella,

micobacterias

Alteraciones

gastrointestinales

Trombocitopenia y

anemia reversible en

tratamientos

prolongado

Interaccionan con los

IMAOs

CEFTOBIPROLE Cefa de 5ª generación SCN, cualquier tipo de S.

aureus., E faecalis resistente

a ampicilina. Neumococo

resistente a penicilina.

Activo frente a

enterobacterias y frente a

Pseudomonas sp. No es

activo frente a bacterias

productoras de BLEAs

Similares al resto de

cefalosporinas. El

más frecuente es la

disgeusia.

COTRIMOXAZOL Trimetoprim con

sulfametoxazol. Bloquea la

síntesis de ácido fólico

Activo frente a S. aureus y S.

epidermidis resistentes a

meticilina.

Toxicidad medular.

Contraindicado en

embarazo

Además de esto, convendría repasar el archivo sobre Gripe A colgado en el foro de infecciosas.


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NEFROLOGÍA:

TOLVAPTAN

El tolvaptan es el primero de un nuevo grupo de diuréticos, llamados globalmente

“acuareticos” puesto que a diferencia de los diuréticos clásicos (“natriuréticos”), que provocan

diuresis forzando la perdida de sodio, estos nuevos diuréticos provocan perdida de agua libre

de sodio

El tolvaptan es un antagonista del receptor V2 de la ADH, capaz de bloquear su efecto sobre el

tubulo colector, y provocando por tanto una situación de diabetes insípida nefrogénica, con

aumento de la diuresis por descensod e la reabsorcioónd e agua aen el túbulo colector. NO

aumenta la excreción renal de iones. Provoca pérdida de agua libre, por lo que es un

tratamiento adecuado para la hiponatremia, y su principal efecto adverso es el desarrollo de

hipernatremia

El tolvaptan es el tratamiento fisiológicamente más adecuado para el SIADH, al bloquear el

efecto patogénico que lleva a la hiponatremia. En el SIADH hay hiponatremia dilucional dado

que se retiene agua sin reternerse sodio. Hoy día, se considera tratamiento de elección para la

hiponatremia por SIADH. Tambien es útil en hiponatremias con VEC aumentados. En estas se

retiene conjuntamente agua y sodio, pero proporcionalmente mayor cantidad de agua que de

sodio, conduciendo a edema e hiponatremia. El mejor tratamiento de la hiponatremia con VEC

sigue siendo los diuréticos de asas, que pierden agua y sodio en condiciones hipotónicas; no

obstante, si los diuréticos de asas son insuficientes para controlar la hiponatremia se puede

añadir tolvaptan. Se considera aceptable su uso en la IC y la cirrosisi, auqnue no es de elección

ni es una indicación recogida en ficha técnica en Europa.

ESCLEROSIS SISTEMICA NEFROGÉNICA

Es un tema del que se ha hablado en los últimos años. El contraste paramagnético con

gadolino en los pacientes con IRC avanzada se ha asociado con una complicación, imprevisible

e irreversible, que es la esclerosis sistémica nefrogénica. Se trata de un cuadro clínico similar a

la esclerosis sistémica progresiva, con esclerodermia y depósitos viscerales de colágeno, pero

sin el perfil inmunológico clásico. Se ha visto implicada sobre todo en pacientes en diálisis

(quizá por la mayor exposición global, al ser el mayor número de pacientes-año en situación de

IR avanzada ), pero también en pacientes con diálisis peritoneal, IRC terminal en predialisis, o

con transplante en disfunción. No se conoce ninguna medida preventiva que reduzca su riesgo,

por lo que hoy día se considera tanto o más contraindicada la RMN en los pacientes con IRC

avanzada que el TAC con contraste, pues al fin y al cabo la nefrotoxicidad del contraste se

puede prevenir con nefroprotección, y si el riñón empeora su función siempre está la diálisis

para corregir el problema, mientras que no se conoce medida preventiva ni tratamiento eficaz

para la fibrosis nefrogénica. Hay pacientes que han mejorado al iniciar terapia dialítica, por lo

que podría estar indicada ante este cuadro.


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NEUMOLOGÍA:

TNM PULMÓN.

1. Cambios en la clasificacion T:

- El estadio T1 (tumor menor o igual a 3 cm, bronquio lobar o mas distal, sin invasion) se

subdivide en T1a (Tumor menor o igual a 2 cm) y T1b (Tumor mayor de 2 cm pero menor o

igual a 3 cm). Tienen mejor pronostico los T1a que T1b, dentro de que es excelente en todo

caso).

- El estadio T2 (tumor mayor de 3 cm...) queda subdivido en T2a (tumor mayor de 3 cm y

menor o igual a 5 cm) y T2b: tumor mayor de 5 cm y menor o igual a 7 cm

- Los tumores de mas de 7 cm, aun en ausencia de invasion de pleura parietal o estructuras

vecinas, pasan a ser T3. Además, el estadio T3 gana una nueva situación: Nódulos múltiples en

el mismo lóbulo pulmonar (antes T4).

- El estadio T4 pierde dos circunstancias: Tumor con nódulos múltiples en mismo lóbulo: pasa

de T4 a T3. Derrame pleural: pasa de T4 a M1a (empeora el pronóstico cuando hay derrame).

También quedan como T4 tumor con nódulos en distintos lóbulos del mismo pulmón.

2. Cambios en la clasificación M: - Estadio M1a: Nódulos en el pulmón contralateral y Derrame pleural maligno (con citología

posititva!) o implantes pleurales (por toracoscopia).

- Estadio M1b: Metástasis a distancia.

3. El tratamiento quedaría:

- Estadio Ia: QX, QT tan solo en caso de estar participando en estudios...

- Estadio Ib: QX, plantear añadir QT en casos seleccionados

- Estadios IIa y IIb: QX con QT adyuvante, plantear QX aislada en casos seleccionados.

- Estadio IIIa

--- Por T3N1: QX con QT adyuvante

--- Por T1-3 N2: QT neoadyuvante, si hay respuesta y descenso de esatdiaje entonces plantear

cirugia.


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--- Por T4N0-1: QT+RT siempre, plantear QX en casos seleccionados (nodulos multiples,

invasion visceral localizada)

- Estadios IIIb y IV: QT y RT paliativas.

El nuevo estadiaje ha eliminado la necesidad de definir grupos especiales de tratamiento en el

IIIb… todos esos pacientes han sido redefinidos como IIIa (o incluso los de nódulos múltiples en

mismo lóbulo como T3) y por tanto su tratamiento es mas logico, con cirugia si es viable.

TRATAMIENTO CANCER DE PULMÓN

Han preguntado poquísimo sobre tratamiento médico del cáncer de pulmón, peró si algún día

sale algo va a ser esto (para que os suene…). Hay un subgrupo de Adenocarcinomas de pulmón

(recordad: periféricos y en no fumadores) que se observa que tienen una mutación para un

gen llamado HER1 o EGFR. En éste subgrupo de pacientes se ha observado que presentan una

buena respuesta y mejor pronóstico con tratamiento con ERLOTINIB (Tarceva®) o Gefitinib

(Iressa®).

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR

El tratamiento broncodilatador en la EPOC y en el Asma son esencialmente los B-agonistas y

los Anticolinergicos. Recientemente ha aparecido un nuevo B-agonista de muy larga evolución

(cada 24 horas, cómo el bromuro de Tiotropio). Se llama INDACATEROL. Su indicación es en

fase estable de la EPOC y del Asma. Por lo tanto quedaría:

SALBUTAMOL: B-agonista de corta duración (cada 6-8 horas).

SALMETEROL, FORMOTEROL: B-agonistas de larga duración (cada 12 horas).

INDACATEROL: B-agonista de muy larga duración (cada 24 horas).

Br IPRATROPIO: Anticolinergico de corta duración (cada 6-8 horas).

Br TIOTROPIO: Anticolinérgico de muy larga duración (cada 24 horas).


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NEUROLOGÍA

Rasagilina y Parkinson:

Nuevo fármaco inhibidor de la MAO que parece presentar un efecto neuroprotector y retrasar la evolución de la enfermedad (único farmaco antiparkinsoniano en el que se ha demostrado dicho efecto).

Tiempo fibrinolisis en infarto cerebral

El tiempo máximo para fibrinolisis en el infarto cerebral es de 3 horas desde el inicio de los síntomas. Bien, se ha demostrado que la fibrinolisis también es segura y efectiva si se amplia el tiempo a 4.5 horas. Aún no está en ficha técnica del producto, por lo que no sé cómo lo preguntarán (si lo hacen), ya que puede ser ambiguo. Para curarnos en salud: si ponen 3 horas, está bien. Si ponen 4.5 horas estaría también bien. Por lo tanto habrá que fijarse en el resto de opciones de la pregunta. Me explico, si

preguntaran cuál es la opción falsa en una pregunta y veis que una opción es la de 4.5 horas, no os tireis a por ella como posesos, porque posiblemente esté bien y haya que buscar otra opción falsa. Si encontráramos otra opción más falsa marcaríamos la otra. Si todas fueran correctísimas, quizás la de 4.5 horas sea la "falsa" porque aún no está en ficha técnica. No creo que se metan en este berenjenal, pero por si acaso. Lo que os tiene que sonar es que aumentar el tiempo a 4.5 horas es posible.


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NEUROCIRUGÍA

VENTRICULOSTOMIA ENDOSCOPICA

Con el reciente incremento en el uso de la cirugía endoscópica, surge un interés creciente en la ventriculostomía. Se trata de un técnica que consiste en el uso de un endoscopio para comunicar el sistema de LCR cuando existe una obstrucción. La técnica consiste en utilizar un endoscopio para perforar el suelo del III ventrículo y comunicar así el III ventrículo con el sistema subaracnoideo. Indicación: la hidrocefalia obstructiva Es importante recordar que no es útil en la hidrocefalia comunicante

Debido al impacto mediático que ha tenido la reciente intervención quirúrgica del futbolista Higuaín, no me extrañaría que este año preguntasen cualquier cosa de la hernia simple. Viene todo explicado en el manual, tan sólo quiero añadir que actualmente también están muy de moda las intervenciones de esta patología mediante endoscopia. La cirugía consiste en hacer una pequeña incisión en la piel y a través de ella pasar un endoscopio hasta llegar a la lámina de la vértebra. Allí se hace una foraminotomía, que consiste en abrir el foramen y se extrae el fragmento extruido y parte del disco intervertebral.


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OTORRINO

1. Cáncer de cabeza y cuello:

a. TRATAMIENTO:

La resección quirúrgica de tumores T1, T2 e incluso T3 de laringe e hipofaringe con láser de

CO2, está ganando popularidad, ya que evita un abordaje quirúrgico externo al resecarse el

tumor a través de la boca. Su intención es preservar la función y la anatomía de la laringe todo

lo posible. Sus ventajas son: tiempo de recuperación más rápido que con cirugía convencional;

rehabilitación funcional muy rápida; tolerancia oral temprana; impacto estético es nulo.

No ofrece mejores resultados oncológicos que la cirugía convencional, pero sí que la RT.

Debéis conocerla por las ventajas que aporta en tumores bien delimitados.

b. DIAGNÓSTICO:

El PET-TAC es una técnica de imagen que determina la actividad metabólica de una región, por

lo que se emplea para localizar lesiones tumorales.

En ORL se usa en cualquier tumor de cabeza y cuello, en líneas generales, pero no tanto en el

momento del diagnóstico como para descartar recidivas de tumores que ya han sido tratados

y de los que se sospecha nueva actividad tumoral.

También se emplea para buscar el tumor de origen ante una metástasis cervical de origen

desconocido.

En algunos casos dan falsos positivos, y la captación se debe a actividad inflamatoria sin más.

2. Hipoacusia: Es obligado actualmente en España diagnosticar una hipoacusia y ponerle

tratamiento antes del año de vida. Para poner un implante coclear se recomienda la

implantación precoz, pero después de cumplir 1 año.

3. Colesteatoma: En el diagnóstico del colesteatoma está muy de moda la RMN de

secuencia de difusión, que es la única prueba de imagen que parece distinguir con

bastante precisión el colesteatoma de otros tejidos que ocupen el oído medio.

4. En la parálisis facial periférica, el único tratamiento que ha demostrado mejorar la

clínica y el pronóstico son los corticoides. Los antivíricos sólo se deben dar cuando

haya vesículas.


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PEDIATRÍA

Las principales novedades en Pediatría son sobre VACUNAS:

A principios de año hubo una alerta porque en la vacuna del rotavirus se han encotrado restos de ADN de circovirus porcino tipo 1 y 2, pero tras estudio exhaustivo, todas las sociedades pediátricas han dicho que sólo genera un problema de calidad de la vacuna, pero no de seguridad, por lo que se puede seguir vacunando a los niños. Recordad que es una vacuna que no entra dentro de ninguno de los calendarios vacunales oficiales y que es por vía oral y se administra entre las 6 y 24 semanas de vida. La otra novedad, más importante que la anterior, es sobre la vacuna del neumococo. Hasta el año pasado se ponía en < 2 años la vacuna conjugada heptavalente que ha demostrado una disminución de la incidencia de enfermedad neumocócica invasora, pero había habido un aumento de neumonía complicada con empiema (serotipos 1 y 19A) por lo que desde esta año se pone la vacuna conjugada 13 valente que incluye los siguientes serotipos que no existían en la 7 valente: 1, 3, 5, 7F, 6A y 19A. Por último recordaros que desde hace pocos años disponemos de PCR para Bordetella (en moco nasal) para el diagnóstico de tos ferina.


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REUMATOLOGÍA

Fármacos biológicos:

Molécula diana Nombre fármaco Indicaciones Indicaciones Efectos Secundarios principales

Anti-TNF Infliximab

Adalimumab

Etanercept

Golimumab

Certolizumab

A. Reumatoide, Espondiloartropatías, A. Psoríasica A. Reumatoide, Espondiloartropatías, A. Psoríasica, AIJ A. Reumatoide, Espondiloartropatías, A. Psoríasica, AIJ A. Reumatoide, Espondiloartropatías, A. Psoríasica A. Reumatoide

Infecciones Hipertransaminasemia Alteraciones cutáneas: prurito, urticaria, reacción en lugar de inyección Síntomas digestivos: dolor abdominal, náuseas, dispepsia Mareo, vértigo, cefalea Reacción infusional

Anti-CD20 Rituximab A. Reumatoide Infecciones Citopenias: neutropenia, trombopenia, anemia Síntomas digestivos: náuseas, vómitos, dolor ab dominal, dispepsia. Reacción infusional Alteraciones cardiovasculares: arritimias, HTA

Inhibe señal de

coestimulación de lintocitos

T

Abatacept A.Reumatoide, AIJ Infecciones Síntomas digestivos: diarreas, dolor abdominal, dispepsia Cefalea, mareo Alteraciones cutáneas: prurito, urticaria Alteraciones en pruebas de función hepáticas

Anti-IL1 Anakinra A Reumatoide Dolor en el lugar de inyección Alteraciones cutáneas: eritema, equimosis Infecciones Citopenias

Anti- IL6 Tocilizumab A. Reumatoide Infecciones Hipertransaminasemia Citopenias: leucopenia, neutropenia Hipercolesterolemia Conjuntivitis Reacción infusional


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Efectos Secundarios de los Bisfosfonatos:

1. Necrosis avascular de mandíbula: efecto secundario poco frecuente descrito en los

últimos años (Riesgo de 1/100.00 pacientes/tratamiento/año). Se han descrito

principalmente en pacientes tratados con Bisfosfonatos (intravenosos) a altas dosis en

procesos neoplásicos. Las recomendaciones actuales aconsejan realizar

manipulaciones dentarias (si necesita) previas al comienzo del tratamiento.

2. Cáncer de Esófago: En el último año la FDA ha descrito 23 casos de cáncer de esófago

en pacientes tratados con bisfosfonatos (alendronato). Es necesario más estudios con

grupo control para demostrar la relación causal

3. Fracturas atípicas: en 2010 se han publicado casos de fracturas de fémur atípicas

subtrocantéreas en pacientes tratados con bisfosfonatos de forma prolongada

(Incidencia global < 30 casos/100.000 pacientes /año)

Capilaroscopia y Fenómeno de Raynaud:

Una de sus principales utilidades es diferenciar el fenómeno de Raynaud primario del

secundario. En el primario la capilaroscopia es normal y en el secundario o asociado a

enfermedades autoinmunes está alterado.

Nuevos criterios diagnósticos A.R. (ACR/EULAR 2010)

Afectación articular Serología Duración Reactantes de Fase aguda

- 1 Grande: 0

puntos

- 2-10 grandes: 1

punto

- 3-10 peq: 2

puntos

- 4-10 peq: 3

puntos

- > 10 pep: 5

puntos

- FR y ccp neg: 0

puntos

- Títulos bajos de FR

y ccp: 1 punto

- Títulos altos de FR

y ccp: 2 puntos

- < 6 sem: 0

puntos

- ≥ 6 sem: 1

punto

VSG o PCR alterados: 1

punto

5 3 1 1

≥ 6 puntos = AR definida

Incluyen : anti-ccp y reactantes de fase aguda/ Excluyen: Simetría y Rigidez matutina


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TRAUMATOLOGÍA

Se presentan algunos aspectos novedosos en la asignatura de Cirugía ortopédica y traumatología o que no están demasiado enfatizados en el manual. No es lo más importante de la asignatura, pero es conveniente que le echéis un vistazo por si acaso.

Tratamiento no quirúrgico de la artrosis de rodilla.

En 2010 se ha publicado una guía de consenso sobre este tema. Los aspectos más relevantes de cara al MIR son.

Grado de recomendación A: Son efectivos en el control de los síntomas de la artrosis de rodilla: la disminución de peso y la realización de ejercicio físico (de bajo impacto).

NO se recomienda el tratamiento con condroitín sulfato o con glucosamina. No han demostrado eficacia

Grado de recomendación B: Tratamiento con Paracetamol y/o AINEs como primera medida farmacológica. También son útiles las inyecciones intraarticulares de corticoides

No hay evidencia suficiente como para poder recomendar las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico

Concepto del control de daños en cirugía traumatológica en el politraumatizado que se encuentra inestable (shock hemorrágico grave u otras lesiones que amenazen la vida): Tiene como objetivo la rápida estabilización de las lesiones ortopédicas, intentando minimizar la respuesta inflamatoria sistémica debida al "segundo golpe", es decir, la agresión sistémica que suponen largos procedimientos quirúrgicos de osteosíntesis. Se trata de estabilizar de un modo rápido y seguro las fracturas hasta que el paciente esté estable. Esto se consigue con la fijación externa de las fracturas de huesos largos, el paciente pasa posteriormente a la UVI. En el plazo de unos días, si el paciente está estable (situación Hemodinámica inestable, no HTintracraneal o daño pulmonar grave) se retira el fijador y se realiza el enclavado endomedular (de forma ideal en menos de una semana)

Últimamente se está realizando mucho énfasis en los marcadores que pueden predecir que un paciente es candidato a realizar un control de daños: Lactato > 2,5mmol/L, déficit de bases >8 mmol/L pH<7,24, temperatura < 35ºC, coagulopatía, necesidad de trasfusión más de 10 concentrados de hematíes.

En el caso de pacientes estables o inestables que responden correctamente a medidas de recuperación está indicada la osteosíntesis precoz de las fracturas. No existen demasiados datos prospectivos que demuestren un aumento de la supervivencia o menos complicaciones, pero se está realizando cada vez más.

Cadera dolorosa del adulto joven


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Se produce por una alteración en la forma de la cabeza femoral que se ha propuesto como un mecanismo que puede producir una artrosis temprana en caderas no displásicas. Se trata de un fenómeno dinámico causado por un compromiso de espacio en ciertas posiciones de la cadera. Cuando el paciente realiza una flexión forzada con rotación interna, se produce un choque entre la prominencia ósea femoral y el reborde antero-superior del acetábulo. Se afecta principalmente una estructura de fibrocartílago denominada labrum, que se sitúa entre ambas estructuras óseas durante la flexión-rotación interna.

Las pruebas de imagen necesarias son la RX AP, axial y otras proyecciones especiales. Además es necesaria la realización de una artroRM ya que aporta mucha información, puesto que detecta lesiones no apreciables con RNM convencional como lesiones labrales o lesiones condrales en zona anterosuperior.

Es necesario descartar una serie de patologías antes de poder hacer el diagnóstico de choque femoroacetabular como son dolores referidos desde la región lumbar o pélvica, dolores extrarticulares (síndrome piriforme, cadera en resorte, bursitis) u otras causas articulares de su sintomatología (lesión labral, defectos condral, sinovitis, displasia, Perthes, epifisiolisis, necrosis avascular o degeneración articular avanzada). Cuando es necesario tratar quirúrgicamente a un paciente con clínica incapacitante se puede realizar resección de la giba mediante artroscopia o cirugía abierta mínimamente invasiva.

Actualización de fracturas abiertas

A pesar de que lo más importante ya está reflejado en el manual, se exponen algunas matizaciones respecto al manejo de las fracturas abiertas.

Factores que modifican la clasificación de Gustilo y convierten la fractura en un tipo III

1. Contaminación

A. Contaminación por tierra B. Exposición a agua (piscinas, lagos, ríos) C. Exposición a material fecal D. Exposición a flora bacteriana oral (mordedura)


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E. Gran contaminación a la inspección visual F. Retraso en el tratamiento mayor de 12h

2. Disparos por arma de fuego a corta distancia 3. Fracturas con tercer fragmento desplazadas 4. Fracturas diafisarias con pérdida ósea importante 5. Fractura que requiere reparación vascular 6. Fracturas que se asocian a aplastamiento (atropello a alta velocidad) 7. Sd compartimental asociado

Recordad que el aspecto en el tratamiento, aparte de la estabilización general del paciente, es la administración precoz de antibióticos:

Tipo I Cefazolina

Tipo II Cefazolina + Gentamicina. Si bien en algunas publicaciones recomiendan administrar únicamente cefazolina. Para el MIR Cefazolina + Gentamicina

Tipo III Cefazolina + Gentamicina

Si hay contaminación orgánica añadir Penicilina (metronidazol en alérgicos)

Concepto de analgesia multimodal

Resaltar que existen numerosos estudios que comparan la eficacia de un protocolo de analgesia multimodal (fármacos analgésicos orales, iv pre y post-cirugía, bloqueos nerviosos, infiltraciones periarticulares con anestésicos, bombas de analgesia continua controlada por el paciente) con un protocolo estándar. La mayoría de ellos concluyen que los pacientes tratados con protocolos de analgesia multimodal consumen menos fármacos y tienen menos efectos secundarios así como mejor recuperación funcional.

Papel de la BMP en el tratamiento de los retardos de la consolidación

Existen ensayos clínicos aleatorizados que demuestran la utilidad de las proteínas morfogenéticas de hueso (BMPs) 2 y 7 en el tratamiento de las pseudoartrosis. Han demostrado acelerar el tiempo de consolidación, mejorar la cicatrización de la herida y disminuir las tasas de infección. Aún así no se utiliza siempre ya que no sustituye a otros métodos como el injerto óseo y a su elevado precio.

Respecto al empleo de Corticoides en la prevención del síndrome de embolia grasa: Aunque se ha empleado tradicionalmente en la prevención y durante el tratamiento, no existía una evidencia clara de su eficacia. Pues bien, recientemente se ha publicado una revisión sistemática y metaanálisis en la que se demuestra su efectividad en la prevención de la


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aparición de este síndrome si se administran corticoides en pacientes de alto riesgo (fracturas múltiples de huesos largos).

Fracturas diafisarias femorales en pacientes pediátricos

En 2010 se ha publicado una guía de consenso sobre este tema. Los aspectos más relevantes de cara al MIR son.

Grado de recomendación A: en pacientes menores de 36 meses con una fractura de fémur es obligado descartar maltrato infantil

Grado de recomendación B: en pacientes entre los 6 meses y los 5 años de edad e se recomienda el tratamiento con yeso pelvipédico

Grado de recomendación C: entre los 5 y los 11 años de edad se recomienda el tratamiento con clavos intramedulares flexibles

Entre los 11 años y la madurez esquelética son válidos los clavos intramedulares rígidos

Prevención TVP/TEP

Ya está aprobado el uso del Dabigatrán (inhibidor de la trombina) y del Rivaroxabán (agente anti Xa) para la profilaxis de la TVP/TEP en el postoperatorio de la artroplastia total de rodilla y de cadera.


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UROLOGÍA

A diferencia del año pasado con la eyaculación precoz y el tratamiento del tumor renal

metastasico, en este año no hay grandes novedades en la especialidad, aunque podremos

resaltar algunas cosas

1.- Nuevos fármacos

A- Silidoxina: Es un nuevo alfa bloqueante indicado para el tratamiento de la HBP que es el más

uro-selectivo por lo tanto tiene un menor perfil de efectos adversos sobre todo la hipotensión

ortostatica, inclusive más que tamsulosina , hasta hoy el que menos efectos secundarios tenia.

B- Tratamiento combinado de HBP: Es conocido el efecto beneficioso del uso combinado de

alfabloquenates e inhibidores de la 5 alfa reductasa en el tratamiento médico de la HBP. En la

actualidad existe un fármaco de administración diaria en dosis única que lleva juntos los

principios activos tamsulosina y dutasteride que es comercializado bajo el nombre de Duodart.

C.- Analogos de LHRH: Son utilizados para el tratamiento del cáncer de próstata metastasico.

Se administran a modo de inyección intramuscular típicamente trimestralmente,

recientemente se han comercializado formas de administración semestral e inclusive un

implante subcutáneo de duración anual.

2.- Laparoscopia y robótica

La urología ha experimentado un gran avance tecnológico en los últimos 5 años,

popularizándose el uso de la laparoscopia. Esta técnica empezó a utilizarse para la realización

de nefrectomías en tumores renales, cálculos y riñones hidronefroticos. En los últimos años

también se realizan cirugías como la cistectomía, la prostatectomia radical e inclusive el

trasplante renal por laparoscopia. El desarrollo de la técnica laparoscópica permite hoy en la

actualidad otros alardes técnicos como utilizar puerto único para la cirugía (Monoport) o

extraer la pieza quirúrgica por orificios naturales (a través de la vagina o estomago) sin

necesidad de abrir la cavidad abdominal para ello (técnica N.O.T.E.S.). Desde hace años

también en urología se ha popularizado el uso del robot para minimizar la invasión de la

técnica quirúrgica y máxima resolución de imagen (robot Da Vinci)

3.- Crioterapia

Es la técnica que se basa en la utilización del frio para conseguir una necrosis celular mediante

formación de cristales de hielo y desnaturalización proteica. Es una técnica que se está

extendiendo cada vez más para el tratamiento de tumores prostáticos y renales en pacientes

con mucha comorbilidad , tumores poco agresivos o malos candidatos para la cirugía.

Actualizaciones MIR 2011[1]

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