Actualización en vacunas

Virus varicela zosterHPV

Neumococo

Guido CefarelliClínica Médica

HEEP 2015

INTRODUCCIÓN• El herpes zoster se desarrolla en aproximadamente el 30% de las

personas durante su vida.

• El 50% de las personas de mas de 85 años han padecido un episodio de Herpes Zoster.

• El riesgo es mayor en personas con alteraciones en la inmunidad.

• La neuralgia post herpética es una de las complicaciones mas frecuentes y mas debilitantes. Dura de semanas a meses o años.

• Dolor dermatómico que persiste por lo menos durante 90 días después de la aparición del exantema del herpes zoster.

Clínica• Pródromos: cefalea, fotofobia, hiperalgesia cutánea y

fiebre.• LESIONES: unilaterales, que involucran 1 a 3

dermatomas. • ERITEMA – MACULA – PAPULA – COSTRA (resolución

completa en 1 a 4 semanas)Localizaciones mas frecuentes:

• El estudio se basa en un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de la vacuna experimental de Oka/Merck con VVZ vivos y atenuados, participaron 38.546 adultos de al menos 60 años de edad.

• 95% de los participantes permaneció en el estudio hasta su finalización, representó un seguimiento del herpes durante 3,12 años de media.

Efectos de la vacuna• La incidencia de herpes zóster:• La incidencia global se redujo significativamente, de 11.12 por 1000

personas-año en el grupo placebo a 5,42 por 1000 personas-año en el grupo de la vacuna (p <0,001).

• Incidencia y severidad del Herpes Zoster:• 107 casos de neuralgia postherpética, 27 en el grupo vacunado y

80 en el grupo placebo (0,46 vs. 1,38 casos por 1.000 personas-año, respectivamente; p <0,001)

• Duración y severidad de Herpes Zoster:• 957 casos confirmados de herpes zoster y 107 casos de neuralgia

postherpética. El uso de la vacuna antizoster redujo la carga de enfermedad debida al herpes zoster en un 61,1%, la incidencia de neuralgia postherpética en un 66,5% y la incidencia de herpes zoster en un 51,3%. ■

Zostavax • Preparación liofilizada estéril de vacuna de VVA de varicela zoster,

cepa Oka/Merck. • Se inyecta 0.65 ml y contiene 19.400 UFP. Vía Subcutánea. Única

dosis.• Indicada en personas de 50 años o mas. • Contraindicada: Estados de inmunodeficiencia primaria y adquirida.

Terapia inmunosupresora. TBC activa. Emabarazadas o que planean hacerlo en los 3 meses siguientes

• Efectos adveros: Dolor, eritema e hinchazon (aprox 40%) cefalea y dolor en la extremidad (menos del 1%).

Vacuna HPV• Virus ADN. Familia Papilomaviridae. Más de 100 genotipos

identificados, de los cuales alrededor de 40 infectan las mucosas, en particular del tracto anogenital.

• Dos grupos sobre la base a su potencial oncogénico: VPH de bajo riesgo (principalmente VPH 6, 11, 40, 42, 43, 44, 61) (condilomas-verrugas genitales y neoplasias intraepiteliales de bajo grado), con mínimo riesgo de progresión maligna.

• VPH de alto riesgo ( VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82), bajo la forma de infección persistente pueden desarrollar neoplasias. Entre éstos los dos tipos más comúnmente asociados con CCU son los genotipos 16 y 18.

Epidemiología• Los genotipos 16 y 18 causan alrededor del 70% de los cánceres cervicales

en el mundo (más del 75% en la Argentina) y más de la mitad de las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) de grado moderado (2) o grave (3) o adenocarcinoma in situ (AIS).

• La infección por VPH es una de las causas más frecuentes de infecciones de transmisión sexual en el mundo. Al menos la mitad de las mujeres y hombres sexualmente activos contraerán la infección genital por VPH en algún momento de sus vidas y por lo menos el 80% de mujeres habrá tenido una infección genital por VPH antes de alcanzar los 50 años de edad.

• Se estima que el VPH causa el 100% de los casos de CCU, el 90% de los casos de cáncer anal, el 40% de los de órganos genitales externos (vulva, vagina y pene) y, al menos, el 12% de los orofaríngeos.

• El CCU constituye la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres en todo el mundo

• La mayoría de las infecciones por VPH, aun las producidas por los tipos de alto riesgo (con o sin anomalías citológicas), son transitorias, es decir que se mantienen por un tiempo acotado, son autolimitadas y no dejan secuelas oncopatogénicas.

• Se estima que el tiempo habitual entre la infección inicial por VPH y el desarrollo del CCU es de décadas, aunque en un 10% a 15% de adultos jóvenes se han reportado progresiones a lesiones malignas de alto grado en un lapso de dos años.

• Las infecciones genitales por VPH no promueven una respuesta inmunológica vigorosa debido a que no son virus citolíticos y no inducen inflamación local.

Vacuna hpv• La vacuna bivalente contra el VPH está incluida en el Calendario Nacional

de Vacunación de Argentina para todas las niñas de 11 años que nacieron desde del 1 de enero de 2000. La vacuna bivalente (Cervarix®) ha sido aprobada para la prevención de lesiones epiteliales cervicales de alto grado y adenocarcinoma in situ asociados a los VPH 16 y 18. La vacuna cuadrivalente (Gardasil ®) ha sido aprobada para la prevención de verrugas genitales, asociadas a los VPH 6 y 11, y para la prevención de lesiones epiteliales cervicales, vulvares y vaginales de alto grado y adenocarcinoma in situ asociados a VPH 16 y 18. La presencia de anomalías en el PAP o de otras lesiones por VPH no contraindica la aplicación de estas vacunas, aunque debemos recordar que no tendrán acción terapéutica sobre ellas.

Human papillomavirus and HPV vaccines: technical information for policy-makers and health professionals Initiative for Vaccine Research Department of Immunization, Vaccines and Biologicals. World Health Organization. 2007

Inmunidad y eficacia• Entre las poblaciones sin infecciones anteriores por VPH, la eficacia

de la vacuna cuadrivalente para prevenir NIC 2 -o una enfermedad más grave- causada por los tipos de VPH incluidos en la vacuna, fue del 97 a 100%, y para la prevención de verrugas genitales, del 98%. En esta misma población, la eficacia de la vacuna bivalente para prevenir NIC 2, o una enfermedad más grave causada por los tipos de VPH incluidos en la vacuna, fue cercana al 100%. Se evidenció, además, protección cruzada contra NIC 2 o 3 por genotipos VPH 31 (89%), 33 (82%) y 45 (100%) en la población no expuesta, inmunogenicidad alta (diez a once veces superior a la otorgada por la infección natural) y sostenida en el tiempo (más de nueve años) contra VPH 16 y 18.

Efectos adversos• La mayoría son leves a moderadas y transitorias. • Alteraciones del sistema nervioso: Cefalea, Mareos • Trastornos gastrointestinales: nauseas, vómitos, diarrea y dolor

abdominal. • Trastornos de la piel y tejido celular subcutáneo: prurito, erupción,

urticaria. • Trastornos óseos, musculo-esqueléticos y del tejido conectivo:

mialgias, artralgias. • Trastornos generales y asociados al sitio de aplicación: dolor,

enrojecimiento, tumefacción, fiebre.

Huéspedes en particular

• Inmunocomprometidos: A pesar de que la respuesta en pacientes mujeres con infección por VIH sería reducida, el beneficio potencial supera el riesgo en este grupo de pacientes. (mayor riesgo de infección por VPH persistente). No debe diferirse la vacunación ni es requisito el testeo serológico para VIH antes de proceder a la vacunación.

• Embarazo: los datos de 4.000 embarazadas vacunadas sin saber de su estado no evidencian que la administración de estas vacunas influya de manera negativa sobre la fertilidad, el desenlace del embarazo o la salud de los recién nacidos.

• Lactancia: La vacuna cuadrivalente (Gardasil ®) puede aplicarse durante el período de lactancia. En cuanto a la bivalente (Cervarix®), no se ha evaluado aún su efecto en niños amamantados.

Vigilancia epidemiológicaLa comprobación del impacto final de la introducción de la vacuna para VPH (disminución de la incidencia de cáncer cervical) requerirá de más de diez años; sin embargo, será necesario menos tiempo para observar la disminución de las lesiones benignas (LSIL) y premalignas (HSIL) asociadas a los virus vacunales. Asimismo será posible medir el impacto a corto plazo, mediante el estudio de la prevalencia de genotipos virales en la población objetivo.

Vacuna antineumococica• Principal causa de neumonía extra-hospitalaria a nivel mundial, la

segunda de meningitis, y de más del 50% de las otitis medias y sinusitis a cualquier edad. Se estima que provoca entre 1 y 2 millones de muertes en menores de 5 años en países en desarrollo.

• El 29 % de los adultos son portadores asintomáticos del neumococo.• El mayor riesgo de ENI se observa en menores de 5 años, mayores de 65

a y en pacientes con comorbilidades.• Existen mas de 90 serotipos de neumococo, 23 son responsables de la

mayoría de las ENI.• Se registran entre 15 y 30 mil casos de neumonías neumococicas por

año.• Causa el 40% de los casos de OMA.

4 tipos de vacunas polivalentes

• Vacuna de 23 serotipos - VPN23 (polisacárida, no conjugada)

• Vacuna de 7 serotipos (conjugada)

• Vacuna de 10 serotipos (conjugada)

• Vacuna de 13 serotipos - VCN13 (conjugada)

Vacuna antineumococica• Polisacárida: adolescentes y adultos• Conjugada 13 Valente: En adultos mayores de 50 años.

• Indicaciones: A- Mayores de 65 añosB- Mayores de 2 años: Enfermedades crónicas, cardiacas, pulmonares, renales, metabólicas Asplenia funcional o anatómica Inmunodepresión Implante coclear Tabaquismo Residentes de instituciones. La vacuna 23 valente debe indicarse a adultos que integran los grupos de alto riesgo de padecer enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae.

Vacuna de 23 serotipos - VPN23 (polisacárida, no conjugada)

• Cubre un espectro de 27 serotipos; protege contra el 92% de las formas invasivas (en Argentina, el 82% de los serotipos aislados por vigilancia epidemiológica, están representados en esta vacuna).

•  Mayores de 65 años.•  Pacientes con enfermedad cardiopulmonar crónica, diabetes,

insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, cirrosis, asplénicos funcionales o quirúrgicos, mieloma múltiple, trasplante de médula ósea, Hodgkin, Infectados HIV.

•  Inmunocomprometidos o en tratamiento inmunosupresor (leucemias; linfomas; mieloma múltiple; enfermedad maligna generalizada; falla renal crónica; síndrome nefrótico; quimioterapia o tratamiento prolongado con corticoides).

•  Trasplantes de órgano sólido.•  Residentes de geriátricos y asilos.•  Personal de salud en contacto con grupos de alto riesgo.

Efectos adversos• Locales en el 30-50%• Fiebre, mialgias: menor al 1%• Efectos adversos severos: Raros

Revacunación:Sólo una revacunación, a pacientes con alto riesgo de padecer infección invasiva neumocóccica severa (asplenia funcional o anatómica; insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, infección HIV, trasplante, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, otros cánceres y tratamiento inmunosupresor).

No está indicado en enfermedad crónica cardíaca o pulmonar, hepática, diabetes mellitus, alcoholismo o fístula de LCR.

Las personas de 65 años o más, se revacunarán luego de 5 años de la primera dosis, si ésta fue recibida siendo menor de esa edad.

 Vacuna de 13 serotipos - VCN13 (conjugada)

• Las ventajas que ofrece la vacuna de polisacáridos conjugados (VCN13V) en relación a la de polisacáridos no conjugados (VPN23V) es la de generar mayor inmunogenicidad en algunos de los serotipos que presentan en común (1, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19 A, 19F, 23F), agregar un serotipo adicional (6A) y la mejor respuesta de anticuerpos frente a dosis subsecuentes. Pero, como desventaja, la cobertura de cepas de neumococo es menor. (Cepas incluidas en VPN23V y no contenidas en VCN13V: 2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F, 33F).

• 84,496 adults 65 years of age or older, we evaluated the efficacy of 13-valent polysaccharide conjugate vaccine (PCV13) in preventing first episodes of vaccine-type strains of pneumococcal community-acquired pneumonia, nonbacteremic and noninvasive pneumococcal community-acquired pneumonia, and invasive pneumococcal disease. Standard laboratory methods and a serotype-specific urinary antigen detection assay were used to identify community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease.

• Conclusions, Among older adults, PCV13 was effective in preventing vaccine-type pneumococcal, bacteremic, and nonbacteremic community-acquired pneumonia and vaccinetype invasive pneumococcal disease

Esquema recomendado• Pacientes Naive: VCN13V seguida de VPN23V (con

un intervalo mínimo de administración de ambas vacunas de 8 semanas).

• Pacientes previamente vacunados con VPN23V: administrar una dosis de VCN13V al menos un año después de la administración de VPN23V

Vacuna antineumococica, situación en argentina

• Streptococcus pneumoniae es la primera causa de neumonía y genera una importante carga de enfermedad particularmente en los extremos de la vida. Por este motivo la vacuna antineumocóccica conjugada de 13 serotipos (VCN13V) ha sido incorporada al Calendario Nacional para todos los menores de dos años y para los niños entre 24 y 59 meses con factores de riesgo. Se logra efecto rebaño que disminuye la incidencia de la enfermedad neumocócica en adultos por los serotipos contenidos en la vacuna.

• Para todos estos grupos de población el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (ProNaCEI) recomienda y dispone en forma gratuita la administración de la vacuna antineumocócica de polisacáridos con 23 serotipos (VPN23V

Revacunación• Solo recomendada: una vez a pacientes con alto riesgo de

padecer EIN grave, como asplenia funcional o anatómica, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, infección por VIH, trasplante, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, otras neoplasias, tratamiento inmunosupresor (quimioterapia, corticoterapia). A quienes hayan sido vacunados por una comorbilidad no inmunosupresora antes de los 65 años (p. ej., enfermedad cardíaca o respiratoria crónica), se les indicará una segunda dosis al cumplir esa edad.

Efectos adversos

• Locales: Eritema, induración y dolor (30%). Son leves y se resuelven en menos de 48 horas.

• Generales: Fiebre. No se informaron otras reacciones. Las reacciones locales o generales son más frecuentes y serias en la revacunación.