Actualizacion de Temas Neon at Ales

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Actualización de TActualización de TActualización de TActualización de TActualización de Temas Neonatalesemas Neonatalesemas Neonatalesemas Neonatalesemas Neonatales

TTTTTomo Iomo Iomo Iomo Iomo I

CoordinaciónCoordinaciónCoordinaciónCoordinaciónCoordinación

Dr. Norberto E. Santos

AAAAAutoresutoresutoresutoresutores

Dra. Elsa Estela AguadaDra. Liliana Espelet

Dra. Sandra Elisa HansenDr. Daniel A. MolinaDr. Pablo Serrangeli

Dra. María Marta GalánDra. Vanina Laura Schbib

Dra. Silvina GonzálezDr. Norberto E. Santos

Dr. Guillermo SalasDr. Martín Ceresetto

Dra. Graciela CabrerosDr. Alejandro Oleiro

Dr. Marcelo Jaquenod

Se agradece la revisión y los aportes realizados por la Asociación Argentina deAsociación Argentina deAsociación Argentina deAsociación Argentina deAsociación Argentina dePPPPPerinatología (ASAPER) Capítulo Platense.erinatología (ASAPER) Capítulo Platense.erinatología (ASAPER) Capítulo Platense.erinatología (ASAPER) Capítulo Platense.erinatología (ASAPER) Capítulo Platense.

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INDICE

Capítulo 1: Ligadura oportuna del cordón umbilical.La anemia ferropénica: una deuda pendiente..............................................................3

Capítulo 2: Retinopatía del prematuro.......................................................................15

Capítulo 3: Reanimación en sala de partos del recién nacido demuy bajo peso..........................................................................................................21

Capítulo 4: Uso racional del oxígeno.........................................................................29

Capítulo 5: Terapéutica transfusional en neonatología...............................................35

Capítulo 6: Relevamiento de la edad gestacional y el peso denacimientos de neonatos nacidos en establecimientos de la Provincia deBuenos Aires............................................................................................................43

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LIGADURA OPORLIGADURA OPORLIGADURA OPORLIGADURA OPORLIGADURA OPORTUNTUNTUNTUNTUNAAAAADEL CORDÓN UMBILICALDEL CORDÓN UMBILICALDEL CORDÓN UMBILICALDEL CORDÓN UMBILICALDEL CORDÓN UMBILICAL

LA LA LA LA LA ANEMIA FERRANEMIA FERRANEMIA FERRANEMIA FERRANEMIA FERROPÉNICA:OPÉNICA:OPÉNICA:OPÉNICA:OPÉNICA:UNUNUNUNUNA DEUDA DEUDA DEUDA DEUDA DEUDA PENDIENTEA PENDIENTEA PENDIENTEA PENDIENTEA PENDIENTE

AAAAAutorutorutorutorutores:es:es:es:es:

Dra. Elsa Estela AguadaDra. Liliana Espelet

Dra. Sandra Elisa HansenDr. Daniel A. MolinaDr. Pablo Serrangeli

Unidad de NeonatologíaHospital Municipal “Dr. Emilio Ferreyra”

Necochea - Buenos Aires - Argentina

CAPITULCAPITULCAPITULCAPITULCAPITULO 1O 1O 1O 1O 1

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Introducción

La alta prevalencia de anemia observada enArgentina en menores de dos años, y susconsecuencias a corto y largo plazo, nosalertan para tratar de poner en práctica todolo que esté a nuestro alcance para evitarla.

Las graves implicancias que la anemia acarreaa esta edad, como es sabido, van desde elretardo en la maduración del sistema nerviosocentral, junto a un retraso en la función men-tal y neuromotora; hasta la disminución en lainmunidad, la afectación del crecimiento físicoy la alteración en la regulación hormonal.

Existen evidencias de que el retraso en eldesarrollo mental durante los primeros

dos años de vida puede ser permanentey afectar el cociente intelectual y la

capacidad de aprendizaje en edadesposteriores. (1)

Una herramienta simple y accesible es laligadura oportunaligadura oportunaligadura oportunaligadura oportunaligadura oportuna del cordón umbilicaldel cordón umbilicaldel cordón umbilicaldel cordón umbilicaldel cordón umbilical, quese está intentando poner en práctica en loscentros asistenciales de los países endesarrollo. Junto a la lactancia maternaexclusiva hasta los 6 meses y su prolongaciónhasta los 2 años de vida con el agregado dealimentos nutritivos y seguros, más unaadecuada nutrición en las mujeres antes y du-rante el embarazo, constituye una estrategiarealizable con el propósito de prevenir laanemia.

Datos recientes en la Argentina permitenafirmar que aproximadamente 1 de cada 2niños menores de dos años y 1 de cada 3embarazadas tienen anemia. (2)

ANEMIA FERROPÉNICAANEMIA FERROPÉNICAANEMIA FERROPÉNICAANEMIA FERROPÉNICAANEMIA FERROPÉNICADefinición

Se aceptan valores mínimos normales:(Definida en términos del valor dehemoglobina)

Al nacer, el neonato es naturalmentepolicitémico con respecto a otros momentosde la vida. Los glóbulos rojos fetales tienenmenor vida media. Al destruirse, liberan hierroel cual es retenido en los depósitos,inhibiéndose su absorción de la dieta y re-utilizándose cuando se activa la eritropoyesis.En los dos primeros meses de vida laeritropoyesis está inactiva, produciéndose unadisminución progresiva en la concentración dehemoglobina asociada a un aumento

· 14,5 gr/dl: en RN al alta de la maternidad.

· 9 gr/dl: entre los 2 y 3 meses de vida.

· 11 gr/dl entre los 6 y 12 meses de vida.

La deficiencia de hierro es la principal causade anemia nutricional microcítica ehipocrómica en el grupo etáreo entre 0 y 1año. El hierro es un componente esencial dela hemoglobina, la mioglobina y el citocromo.Su almacenamiento se produce como ferritinay hemosiderina. La absorción es variable en elorganismo: se absorbe un 50% de la lechehumana unido a la lactoferrina, mientras quese absorbe un 10% de la leche de vaca. En suforma hemínica está presente en las carnes,especialmente en las rojas, con una absorciónintestinal mucho mayor que la producida porla forma no hemínica, presente en los alimentosvegetales y en los alimentos fortificados conhierro. A su vez, otros componentes de la dietacomo los fitatos, taninos y fibras dietéticasinterfieren con la absorción de esta forma dehierro al ligarlo y formar complejos insolubles.Todo ello lleva a que la absorción del hierroinorgánico varíe desde el 1% hasta el 10%,situación que se observa en la forma hemínica.

· Un RNT de 3 Kg tendráaproximadamente 75mg/ Kg de Fe+,o sea, un total de 250mg de Fe+.

Distribuidos:

· 70-80%: pool lábil o eritropoyético 70-80%: pool lábil o eritropoyético 70-80%: pool lábil o eritropoyético 70-80%: pool lábil o eritropoyético 70-80%: pool lábil o eritropoyético(Hb más F(Hb más F(Hb más F(Hb más F(Hb más Fe+sérico)e+sérico)e+sérico)e+sérico)e+sérico)· 20-30%: pool estable o tisular (ferritina 20-30%: pool estable o tisular (ferritina 20-30%: pool estable o tisular (ferritina 20-30%: pool estable o tisular (ferritina 20-30%: pool estable o tisular (ferritinay hemosiderina): Hígado, bazo, médulay hemosiderina): Hígado, bazo, médulay hemosiderina): Hígado, bazo, médulay hemosiderina): Hígado, bazo, médulay hemosiderina): Hígado, bazo, médulaósea, enzimas intracelularesósea, enzimas intracelularesósea, enzimas intracelularesósea, enzimas intracelularesósea, enzimas intracelulares.....

5

Durante el tercer estadío del trabajo de parto,la respiración placentaria (o persistencia de lacirculación fetomaterna) continúa durante untiempo. El recién nacido recibe una transfusión– la cual podría ser llamada másadecuadamente “redistribución” de dichasangre placentaria hacia el feto o recién nacido- que optimiza su volumen sanguíneo. El cierrefisiológico de los vasos del cordón umbilicaldetermina el cese de dicha transfusión.Cuando el cordón es ligado antes del mismo,la cantidad de transfusión placentaria esusualmente menor, en algunos casos en formamuy marcada, particularmente si los pulmonesdel recién nacido no han sido aún ventilados.Un niño de término sano en la mayoría de loscasos puede adaptarse a esta situación. Lainsuflación inicial de los pulmones ocasionala dilatación refleja de las

Causas de la deprivación de hierro· Hemorragias perinatales.· Bajo peso de nacimiento.· Baja ingesta de hierro en relación con

altos requerimientos del crecimiento.· Lactancia artificial con consumo de

hierro de baja biodisponibilidad.· Prácticas obstétricas: ligadura precoz del

cordón umbilical.

proporcional de las reservas corporales dehierro. Del segundo al cuarto mes de vida, sereanuda la eritropoyesis, utilizando el hierrocontenido en los depósitos. Luego del cuartomes, la concentración de hemoglobinadepende del aporte dietético de hierro paramantener los depósitos.

El debate sobre el momento adecuado de laligadura del cordón data al menos de épocastan remotas como 1801, cuando ErasmusDarwin (abuelo de Charles Darwin) notó que“podría ser muy injurioso ligar el cordóndemasiado pronto” y urgió a que la ligaduradel mismo “sea demorada hasta que el reciénnacido haya respirado repetidas veces y hayancesado sus pulsaciones. De otra manera elbebé es mucho más débil de lo que deberíaser, puesto que en la placenta se queda unacantidad de sangre restante que debía haberentrado en su cuerpo“(3).

En el año 1875, Pierre Budin publicó unartículo cuyo título era: “¿Cuál es el momentoadecuado para la ligadura del cordón umbili-cal?”. Este artículo fue recordado cien añosmás tarde en la revista Pediatrics en uncomentario que señala que la controversiapersistía aún en ese momento (4). En el año1888, Tarnier señalaba: “la mayoría de losparteros reconocen que no es necesario ligarel cordón inmediatamente luego delnacimiento, sin que con ello se prive al niño

Ligadura del cordón umbilicalLigadura del cordón umbilicalLigadura del cordón umbilicalLigadura del cordón umbilicalLigadura del cordón umbilical de una cantidad de sangre relativamente con-siderable que le significaría una verdaderasangría expoliativa” (5). A lo largo del tiempo,muchos han sido los trabajos publicados en laliteratura, en cuanto a las ventajas ydesventajas de la ligadura temprana o tardíadel cordón umbilical (6).

Fundamentos para la ligadura tardía

Un poco de fisiologíaUn poco de fisiologíaUn poco de fisiologíaUn poco de fisiologíaUn poco de fisiología

El tamaño de esta reserva y eltiempo que durará dependerá de lamasa hemoglobínica inicial, y éstase relaciona, entre otros factores,con el momento de la ligadura del

cordón umbilical.

¿Cuándo ligar el cordón umbilical?

Un debate con historiaUn debate con historiaUn debate con historiaUn debate con historiaUn debate con historia

6

De acuerdo a lo publicado por Usher ycolaboradores, el volumen placentarioestimado que se transfunde varía desde 54 a160ml dependiendo del momento en que seliga y de la posición en que se coloca al niñoantes del mismo (7,8). William Oh, en 1966,describe una volemia de 91ml/Kg en lasprimeras horas de nacido en los casos deligadura tardía, comparado con 77ml/Kg enel mismo período con ligadura temprana“ (9).Linderkamp y colaboradores estimaron que lacantidad de sangre placentaria transfundidaes de alrededor de 35ml/Kg cuando el bebées colocado a nivel de la vagina y el cordónes ligado a los 3 minutos después delnacimiento. Los mismos autores haninvestigado los efectos de colocar al reciénnacido sobre el abdomen materno y ligar elcordón solamente una vez que éste hayadejado de latir (parto Leboyer). Encontraronque esos bebés tuvieron un volumen sanguíneoun 32% más alto, al igual que hematocritosmás altos a las 2-4hs de vida (estadísticamente

arteriolas pulmonares y un incremento masivode flujo sanguíneo pulmonar. Permitir unatransfusión placentaria normalmente aportaparte de ese volumen necesario. Ligar despuésde que los vasos del cordón se han cerradogarantiza una adecuada transición a la vidaextrauterina, a la vez que optimiza el llenadode los vasos pulmonares y su dilatación paraadecuarse al volumen extra que le aporta latransfusión placentaria.

significativos) comparados con aquellos bebésque fueron ligados en forma inmediata alnacer. Asimismo, no hallaron en los niñosnacidos mediante un parto Lparto Lparto Lparto Lparto Leboyereboyereboyereboyereboyer ni incre-mento de ictericia, ni ningún otro cambiohemodinámico deletéreo. Sí demostraron queuna transfusión “moderada” de sangreplacentaria como este tipo de parto produce,permite que 30 a 50 mg de hierro “extra”lleguen al niño y ayuden a prevenir la depleciónde los depósitos de hierro más tarde en lainfancia (8).

En la ligadura al tercer minuto elEn la ligadura al tercer minuto elEn la ligadura al tercer minuto elEn la ligadura al tercer minuto elEn la ligadura al tercer minuto elvolumen de sangre transfundidovolumen de sangre transfundidovolumen de sangre transfundidovolumen de sangre transfundidovolumen de sangre transfundidoaumenta hasta un 32%.aumenta hasta un 32%.aumenta hasta un 32%.aumenta hasta un 32%.aumenta hasta un 32%. El 80% pasaen el primer minuto con un aporte al RN de35ml de sangre/Kg aproximadamente.

Se pueden ganar hasta 50 mg deSe pueden ganar hasta 50 mg deSe pueden ganar hasta 50 mg deSe pueden ganar hasta 50 mg deSe pueden ganar hasta 50 mg dehierro para llenar los depósitos alhierro para llenar los depósitos alhierro para llenar los depósitos alhierro para llenar los depósitos alhierro para llenar los depósitos alnacer y prevenir su deficiencia en elnacer y prevenir su deficiencia en elnacer y prevenir su deficiencia en elnacer y prevenir su deficiencia en elnacer y prevenir su deficiencia en elprimer año de vidaprimer año de vidaprimer año de vidaprimer año de vidaprimer año de vida (Cuadro 1).....

LLLLLa transfusión placentaria es masiva,a transfusión placentaria es masiva,a transfusión placentaria es masiva,a transfusión placentaria es masiva,a transfusión placentaria es masiva,silente e invisible, pero tan normal ysilente e invisible, pero tan normal ysilente e invisible, pero tan normal ysilente e invisible, pero tan normal ysilente e invisible, pero tan normal yfisiológica como lo es el llanto alfisiológica como lo es el llanto alfisiológica como lo es el llanto alfisiológica como lo es el llanto alfisiológica como lo es el llanto alnacernacernacernacernacer.....

��

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��

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Miligram os de hierro que recibe el niño según tiem pos de

clam peo del cordón

0102030405060

0 30 60 90 120 150 180tiem po en segundos

mg

de F

e+

�� m g de Fe

Fuente: Usher, Yao y LindCuadro 1

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Van Rheenen y col. en un estudio recienteconcluyeron que la ligadura tardía del cordónespecialmente en aquellos niños de términode madres anémicas, incrementa laconcentración de hemoglobina en lactantes alos 2-3 meses de vida y reduce el riesgo deanemia, sin aumento de complicaciones en elperíodo neonatal. En los países en desarrollodonde la anemia es común, las ventajas en lademora en ligar el cordón son potencialmentemás beneficiosas aún (10,11,12).

Como expresamos anteriormente, los efectospositivos de la ligadura tardía del cordónpueden ser muy significativos si tenemos encuenta que una “moderada” transfusiónplacentaria (parto Lparto Lparto Lparto Lparto Leboyereboyereboyereboyereboyer) es suficiente paraincrementar los depósitos de hierro en el niño.

Se ha calculado que en niños deSe ha calculado que en niños deSe ha calculado que en niños deSe ha calculado que en niños deSe ha calculado que en niños detérmino en quienes la ligadura deltérmino en quienes la ligadura deltérmino en quienes la ligadura deltérmino en quienes la ligadura deltérmino en quienes la ligadura delcordón se realiza en forma tardía,cordón se realiza en forma tardía,cordón se realiza en forma tardía,cordón se realiza en forma tardía,cordón se realiza en forma tardía,los requerimientos de hierro hastalos requerimientos de hierro hastalos requerimientos de hierro hastalos requerimientos de hierro hastalos requerimientos de hierro hastael año de vida se reducirán a lael año de vida se reducirán a lael año de vida se reducirán a lael año de vida se reducirán a lael año de vida se reducirán a lamitad, comparados con aquellos enmitad, comparados con aquellos enmitad, comparados con aquellos enmitad, comparados con aquellos enmitad, comparados con aquellos enquienes la ligadura se realiza enquienes la ligadura se realiza enquienes la ligadura se realiza enquienes la ligadura se realiza enquienes la ligadura se realiza enforma temprana (13)forma temprana (13)forma temprana (13)forma temprana (13)forma temprana (13)

Es especialmente importante –como dijimos-en los países en desarrollo, en donde elamamantamiento prolongado y exclusivo noes frecuente y en otra etapas de la vida lasfórmulas enriquecidas con hierro y los cerealesno están al alcance de la mayoría.

Realizar el parto al modo LLLLLeboyereboyereboyereboyereboyer es tambiénuna práctica que favorece el contactotemprano entre la madre y su bebé. Unarevisión de los trabajos controlados yrandomizados encontró una relaciónestadísticamente significativa entre tal contactotemprano y un consiguiente amamantamientomás prolongado (14) lo que representa otramedida para prevenir la deficiencia de hierro.

los nacimientos de embarazoslos nacimientos de embarazoslos nacimientos de embarazoslos nacimientos de embarazoslos nacimientos de embarazosnormales, dado que contribuye anormales, dado que contribuye anormales, dado que contribuye anormales, dado que contribuye anormales, dado que contribuye aprevenir la anemia en los niños,prevenir la anemia en los niños,prevenir la anemia en los niños,prevenir la anemia en los niños,prevenir la anemia en los niños,por lo que esta práctica deberíapor lo que esta práctica deberíapor lo que esta práctica deberíapor lo que esta práctica deberíapor lo que esta práctica deberíarealizarse en todos los Servicios derealizarse en todos los Servicios derealizarse en todos los Servicios derealizarse en todos los Servicios derealizarse en todos los Servicios deObstetricia cuando las condicionesObstetricia cuando las condicionesObstetricia cuando las condicionesObstetricia cuando las condicionesObstetricia cuando las condicionesde la madre y del niño lo permitande la madre y del niño lo permitande la madre y del niño lo permitande la madre y del niño lo permitande la madre y del niño lo permitan”””””(15(15(15(15(15).

Nuestros temores, ¿soninfundados?

De la evidencia actual surge que:

Ictericia

Los resultados son contradictorios. En los casosdonde se reporta un incremento en laincidencia de ictericia, la misma usualmenteha sido leve, no requiriéndose el uso deexanguinotransfusión para el tratamiento dela misma (11,16,17, 18).

Hemorragia maternaNo aumentaría la probabilidad de hemorragiamaterna. Podría demorar la duración delperíodo placentario, pero no incrementaría elsangrado posparto (19,20,21). En estosmomentos se está llevando a cabo un trabajocontrolado, randomizado sobre una muestrade 10.088 embarazadas de término con elobjeto de evaluar si el clampeo tardío, duranteel manejo activo del tercer estadío del trabajode parto, mantiene sus efectos beneficiosossobre la madre (menor pérdida de sangre, dehemorragia posparto, anemia y necesidad detransfusiones durante el puerperio) y si reducela prevalencia de anemia en el niño en un 20%a los tres meses de vida (22).

Poliglobulia e hiperviscosidadsanguínea

Es leve y sin implicancias clínicas. Los estudiossugieren que el parto Lparto Lparto Lparto Lparto Leboyereboyereboyereboyereboyer fue asociadocon un aumento transitorio de las resistenciaspulmonares y sistémicas, mientras que las

La Organización Mundial de laLa Organización Mundial de laLa Organización Mundial de laLa Organización Mundial de laLa Organización Mundial de laSalud recomienda desde 1996 “elSalud recomienda desde 1996 “elSalud recomienda desde 1996 “elSalud recomienda desde 1996 “elSalud recomienda desde 1996 “eluso de la ligadura tardía en todosuso de la ligadura tardía en todosuso de la ligadura tardía en todosuso de la ligadura tardía en todosuso de la ligadura tardía en todos

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funciones ventriculares derecha e izquierda nofueron afectadas (23,24). Incluso no ha sidoreportado aumento en la incidencia en unestudio reciente (11).

Dificultad respiratoria y quejido

De presentarse, se han reportado comotransitorios y sin riesgos para el niño (15,25).No se encontraron diferencias en el índice deoxigenación (26).

Situaciones especiales

En la mayoría de los partos de alto riesgo, elcordón es ligado en forma inmediata pararealizar la reanimación del recién nacido. Esen estos casos cuando se observarían con másfrecuencia complicaciones debidas ahipovolemia (27,28,29,30). Estas se evitaríansi técnicamente se pudiera resucitar al reciénnacido con la circulación placentaria intacta(6), manteniendo así la oxigenación a partirde la placenta y proveyendo un volumensanguíneo que permita establecer unaadecuada circulación pulmonar.

Ligadura tardía en prematuros

La ligadura tardía reduce significativamente losrequerimientos de transfusiones de sangre.También aumenta el recuento inicial delhematocrito, glóbulos blancos y nivel dehemoglobina (31, 32). Se ha sugerido que laligadura tardía puede ser más exitosa y menoscostosa que la administración de eritropoyetinaen la anemia del prematuro (26). También seha demostrado una disminución en laincidencia y la severidad del Sindrome deDificultad Respiratoria (SDR) así como tambiénuna menor mortalidad en prematuros querecibieron transfusión o redistribuciónplacentaria. Se recomienda una demora de60 a 90 segundos en el ligado del cordón paralos prematuros, basados en la premisa quelos beneficios de la misma sobrepasan enmucho a los menores riesgos que pudieran

ocasionar la taquipnea transitoria y lahiperbilirrubinemia (33).

Debemos recordar que esta práctica nodebería interferir con el inicio de lareanimación cardiopulmonar o con el aportede calor en los recién nacidos de muy bajopeso.

Nacimientos por cesárea

En los casos de cesáreas, se ha descripto unamayor incidencia de distrés respiratorio si nose permite la transfusión placentaria. Laligadura del cordón no debería realizarse enforma temprana, con el objetivo de permitirque se efectúe en forma fisiológica dichatransfusión placentaria, demorándose el mismoal menos un minuto (34).

Compresión del cordón (circulares)

La compresión del cordón le ocasiona al fetohipoxia e hipovolemia, reteniéndose sangreoxigenada en la placenta (35,36,37). Elcamino lógico para resucitar a estos niños espermitir una transfusión de sangre oxigenadamasiva mientras se permeabiliza la vía aéreay se ventilan los pulmones. Todo esfuerzodebería estar enfocado a liberar de todacompresión al cordón más que a ligar elmismo. Así lograremos una volemia adecuadala cual permitirá que el recién nacido serecupere.

Asfixia intraútero (redistribución desangre antes del nacimiento)

La transfusión placentaria puede ocurrir antesdel parto en ciertas circunstancias adversascuando el feto está sujeto a asfixia intrauterina.Linderkamp y col. confirmaron esta hipótesisal demostrar un marcado aumento en lavolemia, masa de glóbulos rojos y Hto en talesniños, no ocurriendo lo mismo en el caso enque la asfixia se hubiere producido en elmomento del parto (38).

9

· Retardo del Crecimiento Intrauterino(RCIU)Muchos niños con RCIU tienen niveles de Htomás altos, como un mecanismocompensador para aumentar su capacidadde transporte de oxígeno. En dichos niños,permitir una transfusión placentaria podríaconducir a valores de Hto extremadamentealtos, ocasionando problemas asociados ala hiperviscosidad.

· Hijos de madres diabéticasEstos niños se comportan similarmente a losanteriores, con altos niveles de hematocrito,estando predispuestos a hiperviscosidad si sedemora la ligadura del cordón (39).

· Niños con patología cardíaca opulmonar (distinta a SDR)Estos niños son propensos a padecer unasobrecarga de volumen que perjudicaría sucapacidad de adaptabilidad extrauterina.

¿En qué situaciones la ligadura tardía no estaríaindicada?

· AsfixiaLa asfixia intraútero ocasiona una transfusiónplacentaria previa al parto. Linderkampdemostró un aumento de 10-13ml/Kg en lavolemia de los niños asfixiados clampeadostempranamente, comparados con niños noasfícticos también clampeadostempranamente (40).

· GemelaresEn monocoriales en riesgo de policitemia portransfusión feto-fetal.

· Hijos de madres Rh negativasPara minimizar el pasaje de glóbulos rojosfetales a la circulación materna y con ello,reducir la posibilidad de producción deanticuerpos anti Rh la técnica es la siguiente:practicar la ligadura inmediata sólo del ladodel niño, dejando escurrir la sangre contenidaen la placenta por el extremo placentario delcordón (41).

Definiciones

· Ligadura inmediataSe efectúa entre los primeros 5 a 10 segundosdespués del nacimiento. Cada vez que se lopractique deberá existir una justificación.

· Ligadura precozSe efectúa entre los 10 y los 30 segundosposteriores al nacimiento. Al igual que el ante-rior, priva al recién nacido de un importantevolumen de sangre placentario y su prácticadebe ser justificada.

· Tiempo mínimo para la ligaduraA partir de 1 minuto después del nacimiento.Este período asegura que el recién nacidoreciba un 80% del total de la sangre quepasaría si se esperara a que el cordón dejarade latir y le garantiza el beneficio de unaproporción importante de sangre placentaria.

· Ligadura natural, oportuna o tardíaEs la que se realiza cuando han cesado laspulsaciones del cordón, tiempo aproximadotres minutos.

· Parto Leboyer

Es aquel que se realiza colocando al bebésobre el abdomen materno, y se liga el cordónuna vez que éste ha dejado de latir.

(Contrariamente a la creencia de algunosinvestigadores, no parece ocurrir un flujoreverso desde el niño a la placenta debido alos efectos de la gravedad, ya que se presumeque ello es evitado por el tono uterino elevadoque sigue al parto vaginal y al efecto de larespiración).

10

· La ligadura inmediata no está avalado porestudios controlados que hayan demostradoque es mejor tanto para la madre como parael recién nacido. Probablemente, estadifundida modalidad se efectúe por un hábitoarraigado sin mayores fundamentoscientíficos.

· Como neonatólogos parece apropiadocomenzar una campaña dirigida a losprofesionales que reciben a los bebésprematuros diciéndoles “esperen un minuto”“esperen un minuto”“esperen un minuto”“esperen un minuto”“esperen un minuto”antes de ligar el cordón (Comunicación per-sonal con el Dr. JD Roselló, Cit. En: AlistairGS, Philip and Saroj Sargal: When should beclamped the umbilical cord? en NeoReview,Apr 2004;5:e142-154).

· Bajo determinadas circunstancias (RCIU,hijos de madres diabéticas, gemelares) lademora en la ligadura puede llevar al reciénnacido a una sobrecarga de sangre y unamayor hiperviscosidad.

· En el caso de estar en presencia de un bebécon asfixia fetal, la transfusión placentariaprobablemente ya ha ocurrido antes delnacimiento.

· Basados en revisiones previas, se recomiendademorar la ligadura del cordón en prematuros,entre 60 y 90 segundos (posterior a los cualeses muy probable que la circulaciónfetoplacentaria haya finalizado), para permitiruna transfusión parcial y reducir la severidaddel SDR. También minimizaría la necesidad desoporte de presión, mejorará los depósitos dehierro, mantendrá el Hto en valores más altosy disminuirá la necesidad de transfusionesposteriores.

· Recomendamos el tipo de parto Lparto Lparto Lparto Lparto Leboyereboyereboyereboyereboyerpara: favorecer el contacto piel a piel yconservar una adecuada temperatura en el

recién nacido mientras se aguarda el tiempode la ligadura, estimular el vínculo tempranomadre-hijo y promover una lactancia másexitosa y prolongada.

CONCLUSIONES

11

ANEXO 1

TTTTTabla 1abla 1abla 1abla 1abla 1: Efecto de la ligadura del cordón sobre el Hto. en niños de término nacidos porparto vaginal.

Usher et al. 1963 (42)

DefiniciónN Htocordón

Hto24 hs

N DefiniciónAutores Hto.24 hs

Hto.cordón

Clampeo temprano Clampeo tardío

9 <10 seg. 48% 43.6 11 5 min. 48 61.5Oh, Lind 1966 (43)Yao 1969 (44)

Saigal 1972 (18)

142324

Media 7.3´´<5´´10´´

4850

48.8 17 Media 3´.35´´ 48 6350.254.1

2422

1´3´

50 59.260.7

15 <5´´ 48 44 15 5´ 48 63Philip 1973 (45) 28 <15´´

<10´´ 54 52.3 29 Media 94´´>10´´resp. 52 62.4

Linderkamp 1992 (8) 15 <10´´ 48 43 15 3´ 50 59Nelle 1996 (23) 15 <10´´ 53 15 3´ 61

DefiniciónEG Hto. 1º día* N DefiniciónAutor Hto. 1º díaClampeo temprano Clampeo tardío

26-36 sem. 34 50.5 39 1´ a 3´ 59.3Yao 1969 (44)Saigal 1972 (18) 28-35 55

60.956.4

Ibrahim 2000 (26) 1642 4430-45´´Mercer 2003 (46)

TTTTTabla 2abla 2abla 2abla 2abla 2: Efecto de la ligadura del cordón sobre el Hto. en prematuros.

N

<10´´36 Inmed. 45.3 33 1´

5´Kinmond 1993 (28) 27-33 19 <10´´ 50.9 17 > 30´´

24-28 Inmed. 39 16 20´´ 50.324-33 16 <10´´ 16

*La mayoría entre 2 y 4 horas de vida.

12

REFERENCIAS(1) Losoff B; Jiménez E; Hagen J; Mollen E;Wolf AW: “Poorer behavioral and developmentaloutcome more than ten years alter treatment foriron deficiency in infancy”. Peadiatrics, en: 2000,abril 105 (4):E 51.

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(4) A commentary: 100 years on, and still noanswer. Pediatrics 1975;55:812. Cit en : CerianiCernadas JM: Ligadura del cordón umbilical. ArchArg Pediatr 2003;101(1):3.

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15


RETINOPRETINOPRETINOPRETINOPRETINOPAAAAATIA DEL PREMATIA DEL PREMATIA DEL PREMATIA DEL PREMATIA DEL PREMATURTURTURTURTUROOOOO

AAAAAutorutorutorutorutoras:as:as:as:as:

Dra. María Marta GalánJefe del Servicio de Oftalmología

Hospital de Niños“Superiora Sor María Ludovica” de La Plata

Dra. Vanina Laura SchbibOftalmóloga del Programa Provincial

para la Detección y Reducción de la Retinopatíadel Prematuro - Región Sanitaria XI

16

DefiniciónDefiniciónDefiniciónDefiniciónDefiniciónLa retinopatía del prematuro (ROP), es unaenfermedad ocular multifactorial, relacionadacon una vasculogénesis anormal, quedetermina la aparición de lesiones isquemico-proliferativas, bilaterales y generalmentesimétricas de retina.

Si bien se relaciona con la inmadurez del niñoal nacer, debido a los distintos factores deriesgo que intervienen en su determinación, notodos los prematuros la presentarán.

VVVVVasculogénesisasculogénesisasculogénesisasculogénesisasculogénesisLa vasculogénesis normal, se desarrolla a partirde células mesenquimáticas, mediada porfactores angiogénicos (VEGF, IGF -1, etc.) ydentro de concentraciones relativamente bajasde oxígeno. El proceso comienza en lasemanas 16 de vida intrauterina, desde lapapila culminando en la periferia nasal en lasemana 36 y en la temporal entre la semanas39 y 40.

Factores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgoSi bien desde la primera descripción de laenfermedad en 1950 se han investigado losdistintos factores de riesgo causales ycoadyuvantes, se consideran determinantespara el desarrollo de ROP:

1. La edad gestacional (EG)

2. El peso de nacimiento (PN)

3. El tratamiento con oxígeno

4. Las múltiples transfusiones

La influencia de la edad gestacional se deducedel desarrollo vascular normal. Los vasossanguíneos de la retina de un niño pretérminono han culminado su desarrollo y quedanexpuestos a condiciones inadecuadas paraalcanzarlo. Por lo tanto hay una relacióninversa entre edad gestacional y riesgo dedesarrollar ROP, a menor edad gestacionalmayor riesgo de ROP.

La misma relación entre ROP y edadgestacional se observa con el peso denacimiento, a esto debemos agregar la relaciónentre escasa ganancia de peso posnatal conlos grados más severos de retinopatía.

La hiperoxia provoca en la retina en desarrollovasoconstricción y en consecuenciadisminución de los factores angiogénicos VEFGe IGF-1, que conlleva la detención de lavascularización, esto provoca un descenso dela perfusión, hipoxia e isquemia de retina. Asu vez la hipoxia tisular estimula la liberaciónde estos factores angiogénicos (VEFG, IGF-1,etc.) provocando un aumento de laangiogénesis y vasoproliferación anómala quecaracteriza a la enfermedad.

“ Cuanto mayor sea el tiempo de“ Cuanto mayor sea el tiempo de“ Cuanto mayor sea el tiempo de“ Cuanto mayor sea el tiempo de“ Cuanto mayor sea el tiempo dehiperohiperohiperohiperohiperoxia mayor las posibilidadesxia mayor las posibilidadesxia mayor las posibilidadesxia mayor las posibilidadesxia mayor las posibilidades

de desarrollar ROPde desarrollar ROPde desarrollar ROPde desarrollar ROPde desarrollar ROP”.”.”.”.”.Numerosos estudios confirman que a mayorfluctuación de la Presión arterial de oxígeno(PaO2) mayor extensión de áreas retinianasavasculares y mayor riesgo deneovascularización.Por último, la hemoglobina adulta tiene menorafinidad por el oxigeno que la fetal, por lo cuallas transfusiones de sangre o glóbulos rojosadultos generarían en el neonato un aumentoen el oxigeno libre circulante.

Se definen así los grupos de mayor riesgo:Se definen así los grupos de mayor riesgo:Se definen así los grupos de mayor riesgo:Se definen así los grupos de mayor riesgo:Se definen así los grupos de mayor riesgo:

· Prematuros con una edad gestacionalde 32 semanas o menos.

· Prematuros con un peso al nacimientode 1500 gramos o menor.

· Prematuros mayores de 32 semanas ycon peso superior a 1500 gramosexpuestos a algunos de los siguientesfactores de riesgo:

HiperoHiperoHiperoHiperoHiperoxia- hipoxia- hipoxia- hipoxia- hipoxia- hipoxiaxiaxiaxiaxiaApneas/AsistenciaRespiratoria MecánicaTTTTTransfusiones de sangreransfusiones de sangreransfusiones de sangreransfusiones de sangreransfusiones de sangre(adulto)(adulto)(adulto)(adulto)(adulto)Acidosis/SepsisPPPPPatología Cardiaca/Ratología Cardiaca/Ratología Cardiaca/Ratología Cardiaca/Ratología Cardiaca/RespiratoriaespiratoriaespiratoriaespiratoriaespiratoriaProcedimientos Quirúrgicos

“ El adecuado monitoreo de la“ El adecuado monitoreo de la“ El adecuado monitoreo de la“ El adecuado monitoreo de la“ El adecuado monitoreo de lasaturación permite disminuir lasaturación permite disminuir lasaturación permite disminuir lasaturación permite disminuir lasaturación permite disminuir la

incidencia de ROPincidencia de ROPincidencia de ROPincidencia de ROPincidencia de ROP”””””

La retinopatía del prematuro ha aumentado suincidencia en los últimos años debido a ladisminución en la mortalidad de los niños

17

pretérmino y al surgimiento de nuevassituaciones consecuencia de los constantesavances técnico-científicos (por ej: ROP yfertilizacion in vitro), que a su vez hanfavorecido un mayor conocimiento de supatogénesis (factores intervinientes en lavasculogenesis). Esto ha conducido a lainvestigación de nuevas modalidades para suprevención.

Población estimada de prematuros en laprovincia de Buenos Aires

La Encuesta Antropométrica del Recién Nacido(RN) realizada en los hospitales públicosNacionales, Provinciales y Municipales de laProvincia de Buenos Aires y organizada por elPrograma Materno Infantil de esta Provinciadesde el 4 al 15 de septiembre del año 2002,incluyó un total de 4.618 RN sobre un totalesperado de 5.800 y arrojó los siguientesresultados:

Cuadro Nº1Cuadro Nº1Cuadro Nº1Cuadro Nº1Cuadro Nº1Distribución de RN por edad GestacionalDistribución de RN por edad GestacionalDistribución de RN por edad GestacionalDistribución de RN por edad GestacionalDistribución de RN por edad Gestacional

Setiembre de 2002Setiembre de 2002Setiembre de 2002Setiembre de 2002Setiembre de 2002

Como se puede observar el 6.2 % de los partosde esta muestra son los que tendrían riesgo detener ROP.

Zona IIIZona IIIZona IIIZona IIIZona III: es la creciente en forma de medialunaque se ubica del lado temporal por fuera de lazona II.

Estadios de la enfermedad:

Estadio 1Estadio 1Estadio 1Estadio 1Estadio 1: Línea de demarcación: se describecomo una línea blanca ubicada entre la retinavascular y avascular. Esta línea blancahistológicamente, marca la presencia deanastomosis arterio-venosas intrarretinales.

Estadio 2Estadio 2Estadio 2Estadio 2Estadio 2: Cordón: se trata de un cordónprominente de color rosado, que se eleva porencima de la retina. Pone de manifiesto elaumento de volumen de las anastomosisarterio-venosas.

Estadio 3Estadio 3Estadio 3Estadio 3Estadio 3: Cordón con proliferaciónfibrovascular extrarretinal: se caracteriza porel desarrollo de vasos anormales y tejido fibrosodesde el cordón hacia la cavidad vítrea.

Estadio 4Estadio 4Estadio 4Estadio 4Estadio 4: Desprendimiento de retina subtotal:

a- extrafovealb- incluye fovea

Estadio 5Estadio 5Estadio 5Estadio 5Estadio 5: Desprendimiento de retina total.Este último estadio es el denominadoFIBROPLASIA RETROLENTAL.

Enfermedad plus (+)Enfermedad plus (+)Enfermedad plus (+)Enfermedad plus (+)Enfermedad plus (+): El término enfermedadplus puede agregarse a cualquier estadio deROP y corresponde a los cambios vascularesde los vasos del polo posterior (dilataciónvenosa, tortuosidad arteriolar).

Edadgestacional

Frecuencia Porcentaje %Acumulado

< 31 sem.

> 32 y < 36 sem.> 37 < 41 sem.> 42 SemTotal

59

227427161

4618

1.3

4.992.51.3100

1.3

6.298.7100100

CLASIFICACLASIFICACLASIFICACLASIFICACLASIFICACION INTERNACION INTERNACION INTERNACION INTERNACION INTERNACIONAL DECIONAL DECIONAL DECIONAL DECIONAL DEROPROPROPROPROP

Localización

Zona IZona IZona IZona IZona I: con centro en la papila, el radio es eldoble de la distancia entre papila y mácula.

Zona IIZona IIZona IIZona IIZona II: se extiende desde el borde de la zonaI, hasta la ora serrata del lado nasal, yaproximadamente en el medio entre el ecuadory la ora serrata del lado temporal.

Los estadios de ROP se identificanLos estadios de ROP se identificanLos estadios de ROP se identificanLos estadios de ROP se identificanLos estadios de ROP se identificancon números arábigos paracon números arábigos paracon números arábigos paracon números arábigos paracon números arábigos para

diferenciarlos de las zonas que sediferenciarlos de las zonas que sediferenciarlos de las zonas que sediferenciarlos de las zonas que sediferenciarlos de las zonas que seidentifican con números romanos. Laidentifican con números romanos. Laidentifican con números romanos. Laidentifican con números romanos. Laidentifican con números romanos. Laenfermedad plus se identifica por elenfermedad plus se identifica por elenfermedad plus se identifica por elenfermedad plus se identifica por elenfermedad plus se identifica por el

signo +.signo +.signo +.signo +.signo +.

Los signos de enfermedad plus en la pupilaoriginan dilatación de vasos iridianos y rigidezpupilar.

EvoluciónEvoluciónEvoluciónEvoluciónEvoluciónEn la mayoría de los niños, la ROP detiene suevolución y/o regresa dejando mayor o menorgrado de secuela. Cuanto más cercanas a lapapila se encuentran las lesiones, mayor es laprobabilidad de que progrese a estadiosavanzados.

18

En general el seguimiento se realiza teniendoen cuenta las siguientes pautas:

Estadio 1 zona II o III sin plusEstadio 1 zona II o III sin plusEstadio 1 zona II o III sin plusEstadio 1 zona II o III sin plusEstadio 1 zona II o III sin plus: control cadados semanas hasta la regresión de laenfermedad y vascularización completa.

Estadio 2 zona II o III sin plusEstadio 2 zona II o III sin plusEstadio 2 zona II o III sin plusEstadio 2 zona II o III sin plusEstadio 2 zona II o III sin plus: semanalmentehasta observar vascularización completa.

Estadio 3 zona II o III sin plusEstadio 3 zona II o III sin plusEstadio 3 zona II o III sin plusEstadio 3 zona II o III sin plusEstadio 3 zona II o III sin plus: semanalmentehasta observar fondo de ojo normal.

Estadio 3 zona II o III con plusEstadio 3 zona II o III con plusEstadio 3 zona II o III con plusEstadio 3 zona II o III con plusEstadio 3 zona II o III con plus:fotocoagulación Láser.

Cualquier estadio en zona I con o sinenfermedad plus, indica alto riesgo deprogresión de la enfermedad. La tendenciaactual es el tratamiento precoz:Fotocoagulación Láser.

Seguimiento:Si no se observan signos de ROP, los controlesse realizarán cada dos semanas hastacompletar la vascularización.

Si se observan signos de retinopatía loscontroles dependerán de la localización,extensión y estadio de la enfermedad;evaluándose la presencia de plus.

La ROP en zona I con plus puede progresarrápidamente dando lugar a una vasculopatíafulminante ( rush disease ).

La presencia de plus indica progresión de laenfermedad.

Los estadios 1 y 2 curan habitualmente sin dejarsecuelas.

Las secuelas secundarias al estadio 3dependerán de su localización, con mejorpronostico cuanto más periférico.

En el estadio 4 a, al estar la fovea aplicada,puede existir un remanate de visión útil. En elestadio 4 b en ocasiones la visión será bultos yen el estadio 5 sólo algunos pacientes tendránvisión luz.

Normas de AtenciónMomento oportuno para realizar el primercontrol:

Se establecerá como momento oportuno pararealizar el primer control oftalmológico cuandoel neonato cumpla la 4ta. semana de vida postnatal y no más allá de la semana 32 de edadpost concepcional.El diagnóstico y control se basará en lavisualización periódica del fondo de ojo, conpupila dilatada correctamente, medianteoftalmoscopio binocular indirecto y lupa de 20dioptrías por Oftalmólogo entrenado. Ladilatación pupilar se logra instilando unamezcla midriática de tropicamida y fenilefrina,a razón de una gota por ojo cada 30 minutosdurante una hora previa al examenoftalmológico. Los bebés prematuros tardanen dilatar debido a la inmadurez de los tejidos.Teniendo en cuenta que los midriáticos no estánexentos de efectos adversos es de buenapráctica ocluir el ángulo interno del ojo du-rante la instilación para evitar que las drogassean absorbidas por la mucosa nasal; a la queacceden a través de la vía lagrimal.

· Preparar correctamente al pacientey supervisar su estado clínico du-rante los controles.

· Prever los mecanismos paratratamiento.

· Informar a la familia o facilitar lacomunicación de ésta con eloftalmólogo.

Será responsabilidad del Oftalmólogo:

· No dejar el seguimiento de unbebe, hasta que la vascularizacionretinal se completa.

· Mantener a un niño dilatado si elestadio de ROP así lo requiriera,ya que la dilatación deficienteimplica un examen mal realizado.

· Respetar horarios y normas delServicio de Neonatología.

· Realizar registros adecuados.

Será responsabilidad del Neonatólogo:

· Evaluar los parámetros de riesgodel bebé.

· Solicitar el fondo de ojo cuando lorequiera el esquema deseguimiento o la indicación deloftalmólogo.

19

· Fijación y seguimiento de objetos.· Estrabismo o Nistagmo.· Refracción (los niños con ROP

frecuentemente tienen miopía ).· Lesiones tróficas del fondo de ojo que

pueden ocasionar desgarros y/odesprendimientos de retina.

De ser necesario se puede repetir el tratamientoLáser.

Seguimiento a largo plazo:Seguimiento a largo plazo:Seguimiento a largo plazo:Seguimiento a largo plazo:Seguimiento a largo plazo:

Se destaca que aún no habiendo desarrolladoROP, los pacientes prematuros debencontrolarse cuando alcanzan los 6 y 12 mesesde edad con la finalidad de evaluar:

“ En todos los casos, es el médico oftalmólogoa cargo quien decidirá la frecuencia de loscontroles y el momento de tratamiento, segúnlas características del fondo de ojo “

“ L“ L“ L“ L“ La fotocoagulación con Diodo Lásera fotocoagulación con Diodo Lásera fotocoagulación con Diodo Lásera fotocoagulación con Diodo Lásera fotocoagulación con Diodo Láserbusca la ablación de la zona avascularbusca la ablación de la zona avascularbusca la ablación de la zona avascularbusca la ablación de la zona avascularbusca la ablación de la zona avascularde la retina “de la retina “de la retina “de la retina “de la retina “

Con el tratamiento se reduce el porcentaje deciegos en un 50%.

Control post tratamientoControl post tratamientoControl post tratamientoControl post tratamientoControl post tratamiento

La primera observación se realiza a la semanapost tratamiento. Las frecuencias de lasposteriores serán decididas por el oftalmólogo,de acuerdo al desarrollo o no decomplicaciones.

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20

ANEXANEXANEXANEXANEXO IO IO IO IO I

A continuación presentamos el modelo de planilla utilizada como registro del fondo de ojoA continuación presentamos el modelo de planilla utilizada como registro del fondo de ojoA continuación presentamos el modelo de planilla utilizada como registro del fondo de ojoA continuación presentamos el modelo de planilla utilizada como registro del fondo de ojoA continuación presentamos el modelo de planilla utilizada como registro del fondo de ojopor el Ppor el Ppor el Ppor el Ppor el Programa Materno Infantilrograma Materno Infantilrograma Materno Infantilrograma Materno Infantilrograma Materno Infantil_______________________________________________________________Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos AiresPrograma Materno Infantil

CONSULTA OFTALMOLÓGICANombre y apellido:Fecha de Nacimiento:Peso de Nacimiento: gramos. Edad Gestacional: semanasPuntaje de Apgar:

Diagnósticos:........................................ ......................................... .........................................

Exposición a Oxigeno: Si ( ) No ( ) Total de días:.............. Sat. > 92% Si ( ) No ( )Modo: Oxigeno a flujo libre ( ) Halo ( ) CPAP ( ) Bigotera ( ) ARM ( )

Exanguinotransfusión: Si ( ) No ( ) Número:Transfusiones: Si ( ) No ( ) Número:Ductus: Si ( ) No ( ) Indometacina: Si ( ) No ( )Apneas: Si ( ) No ( ) Hiperglucemia: Si ( ) No ( )Alimentación: Pecho ( ) Mixta ( ) Fórmula ( )

Informes fondo de Ojo:Fecha:

S

T ZONA III

ZONA II

ZONA I

macula papila

S

T

ZONA II

ZONA I

maculapapilaN

I I

ZONA III

OD OIora

serrata

21


REANIMAREANIMAREANIMAREANIMAREANIMACIÓN EN SALA DE PCIÓN EN SALA DE PCIÓN EN SALA DE PCIÓN EN SALA DE PCIÓN EN SALA DE PARARARARARTTTTTOSOSOSOSOS

DEL RECIÉN NDEL RECIÉN NDEL RECIÉN NDEL RECIÉN NDEL RECIÉN NAAAAACIDOCIDOCIDOCIDOCIDO

DE MUY B DE MUY B DE MUY B DE MUY B DE MUY BAJO PESOAJO PESOAJO PESOAJO PESOAJO PESO


Dra. Silvina GonzálezInstructora de Residentes de Neonatología

Maternidad del Hospital San Martín de La PlataInstructora del Curso de Reanimación Neonatal

Sociedad Argentina de Pediatría

Dr. Norberto E. SantosInstructor de Residentes de Neonatología

Hospital de Niños de La PlataInstructor del Curso de Reanimación Neonatal

Sociedad Argentina de Pediatría

22

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducción

Aún no se han desarrollado guías dereanimación específicas para niños demuy bajo peso

Los neonatos de muy bajo peso (MBP) deberíannacer en centros hospitalarios terciarios, dondeexistan medios técnicos y humanos adecuadospara su correcta asistencia ya que muyprobablemente requerirán algún tipo dereanimación.

Tal las recomendaciones de la American HeartAssociation y de la American Academy ofPediatrics: todo el personal que participa en larecepción del recién nacido en la Sala de Partosdebe estar acreditado por el Curso deReanimación del Recién Nacido.

“Debería ser tema prioritario para las Jefaturasde Servicio de Pediatría/Neonatología realizarperiódicamente el Curso de Reanimación delRecién Nacido en Sala de Partos “

Cuando el nacimiento sea de gemelos sedeberá contar con dos equipos deprofesionales capacitados para la reanimacióny duplicar el equipamiento técnico sin necesitarel traslado de uno de los gemelos a la mesade recepción de la Sala de Partos contigua.En esta circunstancia es cuando más vale lapremisa de una adecuada anticipación.

Con posterioridad a una recepción-reanimación de un recién nacido, los elementosutilizados deben encontrarse limpios para elpróximo nacimiento. Es inadmisible que elcolchón, la bolsa de reanimación, las máscarasy el laringoscopio no sean adecuadamentelavados con una solución jabonosa.

“ P“ P“ P“ P“ Produce tanto daño unaroduce tanto daño unaroduce tanto daño unaroduce tanto daño unaroduce tanto daño unareanimación inadecuada comoreanimación inadecuada comoreanimación inadecuada comoreanimación inadecuada comoreanimación inadecuada como

la utilización de elementosla utilización de elementosla utilización de elementosla utilización de elementosla utilización de elementossuciossuciossuciossuciossucios“.“.“.“.“.

VVVVValoración de Viabilidadaloración de Viabilidadaloración de Viabilidadaloración de Viabilidadaloración de Viabilidad

· La edad gestacional preparto establecida porFUM o ecografía precoz, es la que se tiene encuenta para la toma de decisiones, ya que losmétodos de examen físico no sirven a la horade evaluar la edad gestacional en prematurosextremos.

· Tener en cuenta que la toma de decisionesen determinados casos (FUM incierta - ECOprenatal única) puede llevar a errores ya quela diferencia de una semana varíanotoriamente la supervivencia del MBP.

· En base a datos actuales de supervivencia ymorbilidad en :

- Edad gestacional menor o igual a23 semanas NONONONONO se recomiendarealizar RCP (solo cuidados

compasivos)

- Edad gestacional entre 23 y 24semanas el pronóstico individual esincierto.

- Edad gestacional mayor o igual a 25semanas se sugiere intentar RCP.

“ R“ R“ R“ R“ Recordar que en este último grupo elecordar que en este último grupo elecordar que en este último grupo elecordar que en este último grupo elecordar que en este último grupo el

80% de los niños fallecen en la Unidad de80% de los niños fallecen en la Unidad de80% de los niños fallecen en la Unidad de80% de los niños fallecen en la Unidad de80% de los niños fallecen en la Unidad de

Cuidados Neonatales dentro de lasCuidados Neonatales dentro de lasCuidados Neonatales dentro de lasCuidados Neonatales dentro de lasCuidados Neonatales dentro de las

primeras 72 horas de vida “primeras 72 horas de vida “primeras 72 horas de vida “primeras 72 horas de vida “primeras 72 horas de vida “

23

1. Personal debidamente capacitado.- Por lo menos una persona capacitada para iniciar RCP,e intubación presente en la sala con antelación al parto.

2. Equipo necesario para evitar la pérdida de calor- Fuente de calor radiante (servocuna).- Compresas estériles precalentadas para el secado.- Evitar las corrientes de aire y el uso de aire acondicionado.

- Uso de gorrito para la cabeza del bebé.

3. Equipo necesario para la liberación de la vía aérea- Equipo de aspiración :preferentemente central con bacuómetro.- Catéter de succión:preferentemente tipo Levine número 9-10

4. Equipo necesario para una correcta oxigenación- Fuente de oxígeno central.- Fuente de aire comprimido.- Calentador humidificador.- Bolsa autoinflable con mecanismo de seguridad, cuyo volúmen no supere los 750 c.c.- Máscara acorde con la edad gestacional.- Oxímetro de pulso.

“Cuando nos informan del próximo“Cuando nos informan del próximo“Cuando nos informan del próximo“Cuando nos informan del próximo“Cuando nos informan del próximo nacimiento de un niño prematuro, siemprenacimiento de un niño prematuro, siemprenacimiento de un niño prematuro, siemprenacimiento de un niño prematuro, siemprenacimiento de un niño prematuro, siempredebemos LLEVdebemos LLEVdebemos LLEVdebemos LLEVdebemos LLEVAR a la Sala de PAR a la Sala de PAR a la Sala de PAR a la Sala de PAR a la Sala de Partos o al Quirófano un SAartos o al Quirófano un SAartos o al Quirófano un SAartos o al Quirófano un SAartos o al Quirófano un SATUROMETROTUROMETROTUROMETROTUROMETROTUROMETRO, como un, como un, como un, como un, como unelemento más del equipo necesario para la reanimaciónelemento más del equipo necesario para la reanimaciónelemento más del equipo necesario para la reanimaciónelemento más del equipo necesario para la reanimaciónelemento más del equipo necesario para la reanimación”””””

5. Equipo necesario para la intubación traqueal- Laringoscopio con rama para prematuros número 0 o 00.- Tubo endotraqueal número 2.5 - 3 mm de diámetro interno- Tubo endotraqueal número 2.5 - 3 de doble luz para la administración de surfactante.

6. Medicación- Adrenalina- Expansores de volúmen ( Solución Fisiológica )- Bicarbonato de sodio ?- Surfactante ?

7. Otros recursos necesarios:- Catéteres umbilicales tipo Argyle números 2.5 y 3.5- Material plástico flexible para aislamiento de la piel.

- Incubadora de transporte.

Equipo necesario para la adecuada recepción yEquipo necesario para la adecuada recepción yEquipo necesario para la adecuada recepción yEquipo necesario para la adecuada recepción yEquipo necesario para la adecuada recepción yreanimación del recién nacido de muy bajo pesoreanimación del recién nacido de muy bajo pesoreanimación del recién nacido de muy bajo pesoreanimación del recién nacido de muy bajo pesoreanimación del recién nacido de muy bajo peso

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· Elevada superficie corporal en relación alpeso.

· Escasa grasa subcutánea.· Pobre función de barrera de la piel.

Funcionalmente se comportan comopoiquilotermos. Por lo que son necesarios:

· esfuerzos especiales para evitar lahipotermia.

Medidas a aplicar!!!Medidas a aplicar!!!Medidas a aplicar!!!Medidas a aplicar!!!Medidas a aplicar!!!

· Servocuna con lecho de reanimaciónServocuna con lecho de reanimaciónServocuna con lecho de reanimaciónServocuna con lecho de reanimaciónServocuna con lecho de reanimaciónprecalentado.precalentado.precalentado.precalentado.precalentado. Dado que estos niños deberíannacer en Centros con Recurso Humano yTécnico adecuado para la atención de losmismos, la presencia de una Servocuna en laSala de Partos no debería ser considerada unrecurso caro. En caso de que el nacimiento seproduzca en una Institución que no cuente conuna Servocuna se puede utilizar cualquierfuente de calor radiante y mantener latemperatura de la Sala de Reanimación porencima de los 25 ° centígrados.

· PPPPPaños entibiados para el secado.años entibiados para el secado.años entibiados para el secado.años entibiados para el secado.años entibiados para el secado. El niñopasa de un medio acuático a uno aéreo por locual su cuerpo se encuentra mojado, éstofavorece la pérdida de calor por evaporación.Es necesario secar inmediatamente alprematuro y cambiar las compresas húmedaspor otras secas previamente entibiadas.

· RRRRRealizar el secado con cuidado y suavidad.ealizar el secado con cuidado y suavidad.ealizar el secado con cuidado y suavidad.ealizar el secado con cuidado y suavidad.ealizar el secado con cuidado y suavidad.La piel de los prematuros en especial la de losde peso inferior a los 1000 gramos, esextremadamente frágil, pudiendo producirsesoluciones de continuidad en la misma por lafricción vigorosa con un paño. Esto favoreceríala perdida de líquido por evaporación y elriesgo de infecciones.

PPPPPuntación de Apgaruntación de Apgaruntación de Apgaruntación de Apgaruntación de Apgar

El puntaje de Apgar no se recomienda paradeterminar las acciones a aplicar en lareanimación de los recién nacidos en la Salade Partos, menos aún para los prematuros,dado que:

· En recién nacidos pretérmino menores de1500 gramos el tono muscular, la actividadrefleja y el esfuerzo respiratorio son menospronunciados.

Por lo anteriormente expuesto, naturalmentees de esperar puntajes de Apgar más bajoscomparados al obtenido por un recién nacidoa término independientemente de la vitalidad.

· Se lo debe utilizar para poder establecer lagravedad del compromiso vital y valorar eléxito de la reanimación.

Según los principios de reanimación neonatalrecomendados por la American Heart Asso-ciation y la American Academy of Pediatrics,en todo recién nacido independientemente delpeso de nacimiento y de la edad gestacional,debemos evaluar:

· Esfuerzo respiratorioEsfuerzo respiratorioEsfuerzo respiratorioEsfuerzo respiratorioEsfuerzo respiratorio

· F F F F Frecuencia cardíacarecuencia cardíacarecuencia cardíacarecuencia cardíacarecuencia cardíaca

· Color Color Color Color Color

Primeros pasos de lareanimación

Estabilización térmica:Estabilización térmica:Estabilización térmica:Estabilización térmica:Estabilización térmica:

Los recién nacidos de muy bajo pesorápidamente sufren injuria por frío. Esto sedebe a que presentan una serie decaracterísticas especiales que favorecen eldesarrollo de hipotermia, las mismas son:

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· Disminuir las pérdidas por convección yDisminuir las pérdidas por convección yDisminuir las pérdidas por convección yDisminuir las pérdidas por convección yDisminuir las pérdidas por convección yevaporación con la utilización de gorritos.evaporación con la utilización de gorritos.evaporación con la utilización de gorritos.evaporación con la utilización de gorritos.evaporación con la utilización de gorritos.La pérdida de calor por convección se pro-duce cuando una corriente de aire más fríapasa por una superficie de mayor temperatura,en nuestro caso una corriente de aire por sobrela piel del bebé por lo cual es necesario evitarlas corrientes de aire a través de una puerta ouna ventana y el aire acondicionado enquirófano. La mayor superficie de la cabezaen relación al cuerpo de los recién nacidosfavorece la pérdida de calor a través de susuperficie la cual puede ser disminuidacolocando un gorrito inmediatamente alnacimiento.

· Utilizar oxígeno calentado y humidificado. Utilizar oxígeno calentado y humidificado. Utilizar oxígeno calentado y humidificado. Utilizar oxígeno calentado y humidificado. Utilizar oxígeno calentado y humidificado.Otra medida a tener en cuenta es administraroxígeno calentado y humidificado a través deun calentador-humidificador ya que el oxígenoes frío y seco lo cual produce hipotermia.....

NuncaNuncaNuncaNuncaNunca se deben colocar los tuboendotraqueales en la heladera ya que esto pro-duce lesión de la mucosa traqueal por contactocon la superficie fría e hipotermia ya que elbebé no logra calentar la superficie del tuboendotraqueal.

Administración de oAdministración de oAdministración de oAdministración de oAdministración de oxígenoxígenoxígenoxígenoxígeno

La administración de oxígeno al 100%favorece:

• la hiperoxia• reducción del flujo sanguíneo cerebral• la producción excesiva de radicales libres durante el período de re oxigenación.

Se recomienda:

• Realizar la reanimación con la menorconcentración de oxígeno que permita unasaturación del 90%.

• Para ello es necesario realizar mezcla degases en sala de partos, se debería contar conuna boca de oxígeno y otra de airecomprimido.

Los mezladores (blender) son un recurso queno se encuentra en todas las salas de partos,pero se puede lograr una aproximación de laconcentración de oxígeno en el aire inspiradonecesaria para lograr una saturación del 90%,a través de una relación entre flujo de oxígenoy de aire comprimido pre establecida.Debemos recordar que el flujo de mezclagaseosa a través de la bolsa de reanimaciónen ningún caso debe superar los 5 Litros porminuto.

“El objetivo es mantener una saturación“El objetivo es mantener una saturación“El objetivo es mantener una saturación“El objetivo es mantener una saturación“El objetivo es mantener una saturaciónadecuada ( 90%) con la menoradecuada ( 90%) con la menoradecuada ( 90%) con la menoradecuada ( 90%) con la menoradecuada ( 90%) con la menor

concentración de oxígeno”concentración de oxígeno”concentración de oxígeno”concentración de oxígeno”concentración de oxígeno”

PPPPPresiones de insuflación:resiones de insuflación:resiones de insuflación:resiones de insuflación:resiones de insuflación:

• La deficiencia de surfactante condiciona unadistensibilidad pulmonar baja.

• La eficacia de la ventilación es valoradainicialmente mediante la observación de laexpansión torácica.

Es extremadamente difícil en un prematuromenor de 1.500 gramos mantener la presiónde insuflación adecuada exclusivamente através de la excursión del tórax por ello esnecesario que la bolsa de reanimación utilizadatenga como mecanismo de seguridad unmanómetro para poder mantener presiones deinsuflación semejantes durante toda lareanimación.

• Se recomienda comenzar con la menorpresión de insuflación que permita unaadecuada excursión del tórax.

De esta forma disminuimos al máximo la lesiónpulmonar por barotrauma.

• Mantener frecuencias de 60 ciclos por min.

Debido que el volumen minuto (VM)respiratorio es igual al producto entre volumencorriente (VT) y frecuencia espiratoria (FR)

VM= VT x FR

26

Para mantener una adecuada ventilaciónalveolar con presiones inspiratorias bajasdebemos respetar frecuencias respiratoriasaltas.

Administración profiláctica de surfactanteAdministración profiláctica de surfactanteAdministración profiláctica de surfactanteAdministración profiláctica de surfactanteAdministración profiláctica de surfactante

“ La administración de surfactante no deberíacomplicar la reanimación, por lo cual se hapropuesto su administración inmediatamentedespués de iniciar la ventilación con presiónpositiva y confirmar mediante la auscultaciónla presencia de sonidos respiratoriosbilaterales“.

El único efecto demostrado inmediato a laadministración del surfactante es sobre laoxigenación, por ello se recomienda sólomodificar el aporte de oxígeno evaluado através de la saturometría. Si bien al expandirselos alvéolos comienza a mejorar la compliance,esta mejoría es mucho más lenta.

Masaje cardíacoMasaje cardíacoMasaje cardíacoMasaje cardíacoMasaje cardíaco

En los principios de la reanimación neonatalrecomendados por la American HeartAssociation/American Academy of Pediatrics,se establece iniciar masaje cardíaco externo,si la frecuencia cardíaca es menor de 60 latidospor minuto.

En la actualidad no hay una conducta unificadaen cuanto a si es mejor iniciar masaje cardíacoexterno o administrar adrenalina en losneonatos de extremo bajo peso conbradicardia.

IntubaciónIntubaciónIntubaciónIntubaciónIntubación

En la última versión del Curso de ReanimaciónNeonatal de la American Heart Association yla American Academy of Pediatric, observamoscomo modificación de versiones anteriores laposibilidad de realizar la intubaciónendotraqueal en función del criterio médicosegún la evaluación realizada del neonatoindependientemente del algoritmo pre

establecido. Por otro lado y, desde el estudiode Drew1 sobre los efectos beneficiosos de laintubación electiva de los prematuros deextremado bajo peso al nacer más laposibilidad de administrar surfactante en formaprofiláctica, se ha convertido a la intubaciónelectiva en un procedimiento de rutina cuandoel equipo de asistencia al recién nacido de laEBPN se encuentra capacitado en intubaciónendotraqueal, debido a que en los neonatosde extremo bajo peso es esencial conseguir:

- Un volumen pulmonar que asegure unaventilación efectiva,

- Optimizar la distensibilidad pulmonar,

- Mantener curvas de presión volumenadecuadas y

- Disponer de una vía para la administraciónde surfactante profiláctico.

Es en este grupo donde la habilidad deloperador permite realizar el procedimiento enmenos de 20 segundos.

¿En qué caso no realizar intubación electiva?¿En qué caso no realizar intubación electiva?¿En qué caso no realizar intubación electiva?¿En qué caso no realizar intubación electiva?¿En qué caso no realizar intubación electiva?

• Cuando la embarazada recibió esquema• Cuando la embarazada recibió esquema• Cuando la embarazada recibió esquema• Cuando la embarazada recibió esquema• Cuando la embarazada recibió esquemacompleto de corticoidescompleto de corticoidescompleto de corticoidescompleto de corticoidescompleto de corticoides

¿Existe una alternativa a la intubación?¿Existe una alternativa a la intubación?¿Existe una alternativa a la intubación?¿Existe una alternativa a la intubación?¿Existe una alternativa a la intubación?

• Si, la aplicación de presión positiva con-Si, la aplicación de presión positiva con-Si, la aplicación de presión positiva con-Si, la aplicación de presión positiva con-Si, la aplicación de presión positiva con-tinua nasaltinua nasaltinua nasaltinua nasaltinua nasal

Medicación

AdrenalinaAdrenalinaAdrenalinaAdrenalinaAdrenalina

Al igual que en la reanimación de reciénnacidos de término la adrenalina es la únicadroga inotrópica que se utiliza en sala de partospara la reanimación de recién nacidos menoresde 1.500 gramos.

1 Drew JH Drew JH Drew JH Drew JH Drew JH. Immediate Intubation at birth of the very low birthweight infant. Am J Dis. Immediate Intubation at birth of the very low birthweight infant. Am J Dis. Immediate Intubation at birth of the very low birthweight infant. Am J Dis. Immediate Intubation at birth of the very low birthweight infant. Am J Dis. Immediate Intubation at birth of the very low birthweight infant. Am J DisChild.1982;136:207-210Child.1982;136:207-210Child.1982;136:207-210Child.1982;136:207-210Child.1982;136:207-210

• Efectos: alfa y beta-1• Dosis: 0.01-0.03 mg/Kg.• Vía: endotraqueal y E.V.• Tiempo de administración: rápida

27

Expansores de volumenExpansores de volumenExpansores de volumenExpansores de volumenExpansores de volumen

La administración de expansores delintravascular debería estar reservada a loscasos de alta sospecha de hipovolemia, paralo cual los antecedentes maternos aportadospor el obstetra son de suma importancia en elcaso de:

- Desprendimiento de placenta.

- Prolapso de cordón umbilical.

- Transfusión feto materna.

- Ruptura de cordón umbilical.

• Se prefiere la administración de solución Se prefiere la administración de solución Se prefiere la administración de solución Se prefiere la administración de solución Se prefiere la administración de solución fisiológica fisiológica fisiológica fisiológica fisiológica• Dosis: 10 ml/Kg Dosis: 10 ml/Kg Dosis: 10 ml/Kg Dosis: 10 ml/Kg Dosis: 10 ml/Kg.....• T T T T Tiempo de administración: por encimaiempo de administración: por encimaiempo de administración: por encimaiempo de administración: por encimaiempo de administración: por encima de 10 minutos. de 10 minutos. de 10 minutos. de 10 minutos. de 10 minutos.

¿Bicarbonato de sodio?¿Bicarbonato de sodio?¿Bicarbonato de sodio?¿Bicarbonato de sodio?¿Bicarbonato de sodio?

La acidosis metabólica secundaria a acidosisláctica se observa como manifestación dehipoxia tisular, es decir que la célula que utilizaoxígeno para la producción de energía, al nodisponer del mismo utiliza la vía metabólicaanaeróbica. Los productos de desecho delmetabolismo anaeróbico son lactato ehidrogeniones que forman ácido láctico en lasangre. La acumulación de este ácido no volátilprovoca un profundo descenso del pH que in-duce a depresión miocárdica y mayor hipoxia.La acidosis láctica habitualmente se resuelvecon rapidez cuando se restablece lacirculación, la ventilación y la oxigenación2 .

• LLLLLa administración de bicarbonato de sodioa administración de bicarbonato de sodioa administración de bicarbonato de sodioa administración de bicarbonato de sodioa administración de bicarbonato de sodioes controvertida y puede ser peligrosa.es controvertida y puede ser peligrosa.es controvertida y puede ser peligrosa.es controvertida y puede ser peligrosa.es controvertida y puede ser peligrosa.

La controversia de basa en la premisa que laacidosis es secundaria a hipoxia tisular, por locual la correcta oxigenación mejoraríalentamente el estado de acidosis. Por otro ladoy en especial los prematuros menores de 1.500

2 Causas clínicas de anormalidades de los gases sanguíneos. En Shapiro/Peruzzi/Templin Manejo clínico delos gases sanguíneos. 5ta. Edición. 1998. Cap. 20 pág. 211.

gramos son muy sensibles a los cambios de laosmolaridad sanguíneaosmolaridad sanguíneaosmolaridad sanguíneaosmolaridad sanguíneaosmolaridad sanguínea que podrían serprovocados por la infusión rápida delbicarbonato de sodio (aumento de laosmolaridad) y desencadenar una hemorragiaa nivel de la matriz germinal.

• PPPPPuede acentuar la acidosis respiratoria anteuede acentuar la acidosis respiratoria anteuede acentuar la acidosis respiratoria anteuede acentuar la acidosis respiratoria anteuede acentuar la acidosis respiratoria anteuna inadecuada ventilación.una inadecuada ventilación.una inadecuada ventilación.una inadecuada ventilación.una inadecuada ventilación.

La solución de bicarbonato de sodio no deberíaser administrado nunca ante una ventilacióninadecuada. Esto se debe a que una vezadministrado el bicarbonato de sodio en últimainstancia se transforma en agua y CO2. Deesta forma la PaCO2 suele aumentar y el pHdisminuir porque la carga de CO2 no puedeser eliminada.

En neonatos extremadamente prematuros, elconjunto de datos disponibles sugieredesaconsejar la administración de bicarbonatosódico durante la fase aguda de la resucitaciónneonatal.3

3 Garcia-Alix Pérez, García-Muñoz Rodrigo y García Hernández: Viabilidad y reanimación neonatal. ClínicasPerinatológicas Argentinas 1:2001; pag. 86.

¿HASTA CUANDO REANIMAR?4

· En los <23 semanas NO RCP.

· En los RN < 750gramos, sólo intubar yoxigenar, si el Puntaje de Apgar es a los5min <de 4 discontinuar la reanimación.

· En los niños de 750-1000gramos, conApgar 0 a los 15 min discontinuar RCP.

TTTTTraslado a la UTINraslado a la UTINraslado a la UTINraslado a la UTINraslado a la UTIN

Recordemos que la asistencia de un reciénnacido de muy bajo peso en la sala de partosdebe ser realizada por la persona másentrenada en la recepción reanimaciónneonatal, de tal forma que una vez estabilizadoel prematuro sea llevado lo antes posible a laUnidad de Terapia Intensiva Neonatal. Du-rante el traslado se deberán extremar loscuidados para:

· Mantener la temperatura corporal evitandola hipotermia.

28

El traslado a la UCIN deberá realizarse enincubadora de transporte la cual debe estarpreviamente calentada, es conveniente cubrirla bebé con un campo plástico para disminuirlas pérdidas de calor por radiación y disminuirlos efectos de las corrientes de aire. No debeutilizarse port enfant para trasladar a losprematuros de MBPN aún cuando no necesitenoxígeno suplementario. Esto se debe a que perse el port enfant no produce calor y las reservasdel prematuro para generar calor son escasas.

· Respetar la fracción inspirada de oxígenocon la cual se alcanzó la saturación de90%.

Como mencionamos anteriormente ante elnacimiento de un bebé de muy bajo peso sedebe concurrir a la Sala de Partos conSaturómetro, durante el traslado a la UCINdebe continuar el control de saturometría yaque los equipos cuentan con bateria. En casode no poder realizar mezcla gaseosa deloxígeno con aire comprimido durante eltraslado la forma correcta de actuar sería enfunción de la concentración que oxígeno queel bebé estaba recibiendo en sala de partos, siella se encuentra próxima al 100 %, podríaser trasladado con la máxima concentraciónque la bolsa de reanimación de oxígenoaporta. Si en sala de partos la concentraciónde oxígeno se aproxima a 40%, es convenientepara el traslado retirar el sistema corrugadode la bolsa y aportar esa concentración.

El traslado de la Sala de Partos a la UCINen una incubadora de transporte no puedeser realizado por una única persona, esimposible direccionar la incubadora,administrar mezcla gaseosa con bolsa tuboy controlar al prematuro.

4 American Academy of Pediatrics (AAP) - American Heart Association (AHA), Texto de Reanimación Neonatal4º Edición (versión en español). AAP-AHA, 2002.

29


USO RAUSO RAUSO RAUSO RAUSO RACIONCIONCIONCIONCIONAL DEL OAL DEL OAL DEL OAL DEL OAL DEL OXIGENOXIGENOXIGENOXIGENOXIGENO


Dr Norberto E. Santos Referente del Sub Programa de Perinatología

Programa Materno Infantil de la Provincia de Buenos Aires.Médico del Servicio de Neonatología del

Hospital de Niños “Sup. Sor Ma. Ludovica” de La Plata

Dr. Guillermo Salas Jefe del Servicio de Neonatologia

Hospital Español de La Plata.Médico del Servicio de Neonatología del

Hospital de Niños “ Sup. Sor Ma. Ludovica” de La Plata.

30

Uso Racional del OxígenoEl grado de prematuridad sigue siendo el máspotente predictor de la sensibilidad a los efectostóxicos del oxígeno. Aún cuando aumentó lasupervivencia de los recién nacidos de menosde 1000 gr., las tasas de ceguera debida aROP han alcanzado, según algunos estudios,proporciones epidémicas (1).

Definición de RespiraciónLa respiración es el proceso biológico deintercambio de oxígeno y dióxido de carbonoa través de membranas permeables. En losseres humanos la difusión de oxígeno y dióxidode carbono (respiración) involucra una seriede elementos que separa el ambiente de lacélula. Esta carrera de “obstáculos”respiratoria requiere de un sistema cardiovas-cular y pulmonar capaces de mantener laestabilidad interna, proceso definido comohomeostasis respiratoria. La relación de losvolúmenes de dióxido de carbono y oxígenointercambiados por minuto por los pulmones(respiración externa) se denomina relación deintercambio gaseoso (RR), mientras que lamisma relación a nivel tisular (respiracióninterna) se denomina cociente respiratorio (CR).La homeostasis respiratoria requiere que la RRy el CR sean iguales (2).

HemoglobinaLa hemoglobina es esencial en los grandesorganismos para suministrar el oxígenonecesario a los tejidos. En los seres humanosla hemoglobina representa el principalcomponente de los glóbulos rojos (GR). Lahemoglobina del adulto posee dos cadenaspolipeptídicas alfa y dos cadenas beta que secombinan para formar la proteína globina.Alrededor del 85 % de la hemoglobinapresente en los recién nacidos contienemoléculas de globina compuesta por doscadenas polipeptídicas alfa y dos gamma.A esta se la denomina hemoglobina fetal (HbF).Se considera que las cadenas gamma afectanlas relaciones fisicoquímicas, de modo queaumenta la afinidad por el oxígeno. Existenevidencias de que los sistemas de enzimasfosforilasas son menos activos en los GR que

contienen HbF.

“ Considerando que la HbF tiene una mayorafinidad por el oxígeno, la saturación arterialde la oxihemoglobina ( Sa02), será más alta

para cualquier PaO2 dada “

Curva de disociación de la hemoglobina

Cuando una presión parcial de oxigeno esexpuesta a la sangre, la mayor parte de lasmoléculas de oxígeno que ingresan a la sangrese unirán inicialmente a la hemoglobina y porende no aumentarán directamente el nivel dePaO2. El oxigeno continúa ingresando a lasangre hasta que la hemoglobina se saturahasta el punto en el que el nivel de PaO2 de lasangre se equilibra con el nivel de PaO2 al-veolar. En este punto de equilibrio, lahemoglobina está saturada para esa PaO2sanguínea. La exposición de la sangre avalores alveolares de O2 crecientes determinauna saturación cada vez mayor de laoxihemoglobina hasta que finalmente, todala hemoglobina está saturada con oxígeno(Fig 1).

Cabría anticipar que los factores que modificanla afinidad de la hemoglobina por el oxígenomodificarán las relaciones entre la saturaciónde oxihemoglobina y la tensión sanguínea deoxígeno. Tradicionalmente estas alteracionesde la afinidad hemoglobina oxígeno sedescriben como desplazamientos de la curvade disociación de la oxihemoglobina.

“ La hemoglobina fetal desplaza la curvahacia la izquierda con lo cual hay una mayor

afinidad hemoglobina-oxígeno lo quedetermina una mayor saturación de la

hemoglobina con oxígeno para cualquierPaO2 dada.”

Concepto de P90Concepto de P90Concepto de P90Concepto de P90Concepto de P90

Como los recién nacidos pretérmino de muybajo peso al nacer (RNMBP) son propensos alos efectos tóxicos del oxígeno y tienen unoshematíes que presentan una gran afinidad porel oxígeno. Parece ser que no se halla bienestablecida la oxigenación óptima en los

31

Figura 1. Curva de disociación de la hemoglobina para el oxígeno. El eje vertical representa la porción de lossitios potenciales transportadores de oxígeno de la hemoglobina que están combinados químicamente con eloxígeno ( % de saturación). En el eje horizontal se representa la presión parcial de oxígeno expresado en mmHg.para una saturación determinada.

20 40 1008060

25

50

75

100

% de

satur

ación

de O

2

Presión parcial de O2

P50

Pvo2

Pao2

recién nacidos pretérmino menores de 32semanas, el conocimiento de la P90P90P90P90P90 ( presiónparcial de oxígeno arterial necesaria paraconseguir una saturación del 90 % de lahemoglobina), podría dar lugar a unaoxigenación más optima, estableciendo unaforma de oxigenoterapia más cuidadosa paradisminuir los efectos tóxicos del oxígeno.

“ El conocimiento del concepto de P90,El conocimiento del concepto de P90,El conocimiento del concepto de P90,El conocimiento del concepto de P90,El conocimiento del concepto de P90,podría disminuir la incidencia de displasiapodría disminuir la incidencia de displasiapodría disminuir la incidencia de displasiapodría disminuir la incidencia de displasiapodría disminuir la incidencia de displasiabroncopulmonar (DBP) y de retinopatía delbroncopulmonar (DBP) y de retinopatía delbroncopulmonar (DBP) y de retinopatía delbroncopulmonar (DBP) y de retinopatía delbroncopulmonar (DBP) y de retinopatía del

prematuro (ROP)prematuro (ROP)prematuro (ROP)prematuro (ROP)prematuro (ROP) “.

El estudio de Daniel Emond y col, demostró lacorrelación que existe entre la PaO2 y lasaturación del 90 % de la hemoglobina en elrecién nacido pretérmino menor de 30semanas de edad gestacional. Los datosobservados en este estudio demuestran lanaturaleza fetal de la curva de disociación dela oxihemoglobina, siendo importante señalarque un incremento de la PaO2 por encima de50 mmHg., aumentará muy poco el contenidode oxígeno unido a la hemoglobina, porqueésta ya se encuentra virtualmente saturada porcompleto. Fig. 2

0102030405060708090

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

pO (mmHg)2

Satur

ación

d e O

(%)

2

Figura 2. Curva media de disociación de la oxihemoglobina de recién nacidos de1.000 g y 30 semanas de edad de gestación a un pH de 7,4. Cada tipo de símbolorepresenta a un recién nacido distinto. La P50 fue de 18,3 mmHg y la P90 de 40,8mmHg.

32

El significado de la P90P90P90P90P90 podría tenerimportancia clínica a fin de reducir al mínimolos efectos tóxicos del oxígeno y disminuir laincidencia de ROP y DBP. Unos valores dePaO2 entre 45 y 60 mmHg deberían seradecuados para oxigenar a los recién nacidosde pretérmino de muy bajo peso (3).

El tratamiento de la oxigenoterapia del RNMBPinestable que precisan de ventilación asistida ypresentan una PaO2 de 40 a 50 mmHg., nodebería considerarse como una emergenciamédica que justifique un aumento de losparámetros del soporte ventilatorio. Unenfoque más prudente disminuirá los riesgosde las complicaciones respiratorias que sonconsecuencia del borotrauma.

Saturometría ( Oximetría de pulso)Saturometría ( Oximetría de pulso)Saturometría ( Oximetría de pulso)Saturometría ( Oximetría de pulso)Saturometría ( Oximetría de pulso)

Esta tecnología se basa en la teoría de que eltejido transiluminado consiste en dos partes,un componente de sangre venosa y tejido y uncomponente de sangre arterial. La atenuaciónde la luz por los componentes venoso y tejidospermanecerá estable, mientras que elcomponente de sangre arterial fluctuará conel pulso arterial. El oxímetro de pulso usadíodos emisores de luz de dos longitudes deonda diferentes a través de tejidos que contieneuna arteria periférica. Un fotodíodo opuestomide la intensidad de la luz transmitida (4).

Esta tecnología de monitoreo contínuo, noinvasiva, fue de alto impacto para la adecuadaatención de los recién nacidos que recibíanoxígeno suplementario, ya que posee unsistema de alarmas máxima y mínima tantopara saturación como para frecuenciacardíaca.

Saturación deseada (5)Saturación deseada (5)Saturación deseada (5)Saturación deseada (5)Saturación deseada (5)

····· Menores de 1.200 gr. ó menores de 32semanas: 88 % a 92 %

····· Mayores de 1.200 gr. ó mayores de 32semanas: 88 % a 94 %Este criterio debería ser seguido hasta las8 semanas postnatales o hasta completarla vascularización retiniana. En caso deDBP el nivel de saturación indicado es de

93 % a 94 %, y no se debe superar enningún caso este valor hasta que se hayacompletado la vascularización de la retina.

····· Saturación deseada y límites de alarmasen Anexo I. Modificado por ProgramaMaterno Infantil de la Provincia de BuenosAires.

Descenso de la FiO2:····· Los descensos de la FiO2 deben ser

paulatinos, no más de 0.10 puntos por vez.

····· Debemos permanecer junto al pacientehasta alcanzar la saturación deseada.

Ascenso de la FiO2:····· Los ascensos de la FiO2 deben realizarse

luego de evaluar el estado del paciente yel correcto registro del saturómetro.

····· Debemos permanecer junto al pacientehasta alcanzar la saturación deseada.

····· Es muy posible que luego de habersuperado la instancia que provocó ladesaturación, tengamos que retornar a losvalores de FiO2 previos.

····· Los incrementos de la FiO2 durante laaspiración del tubo endotraqueal NOdeben ser rutinarios, sólo realizarlos si elpaciente lo necesita.

····· También se deberá valorar el aumentotransitorio de las presiones del respiradorluego de la aspiración del tuboendotraqueal, siempre observando laexpansión del tórax

En caso de apneas recuperar al pacientecon bolsa y máscara con la misma FiO2que estaba recibiendo.

Conceptos para recordar:Conceptos para recordar:Conceptos para recordar:Conceptos para recordar:Conceptos para recordar:

Contenido de oxígenoContenido de oxígenoContenido de oxígenoContenido de oxígenoContenido de oxígeno

El contenido de oxígeno representa lacantidad de oxígeno presente en 100 ml desangre. La suma del oxígeno unido a lahemoglobina y del oxígeno disuelto por cada100 ml de sangre constituye el contenido deoxígeno. 1 gramo de hemoglobina cuando

33

está totalmente saturada es capaz detransportar 1.34 ml de oxígeno, el resto seencuentra disuelta en el plasma (1 a 3 % deloxígeno total de la sangre). De tal forma queal aumentar la presión parcial de oxígeno enel alvéolo, primero comienza a saturarse lahemoglobina, a medida que aumenta lasaturación comienza a aumentar la cantidadde oxígeno disuelto en el plasma que es el quese mide en el Estado Acido Base. Completadala saturación de la hemoglobina el oxígenodisuelto continúa aumentando.

FFFFFisiología de la oxigenación arterialisiología de la oxigenación arterialisiología de la oxigenación arterialisiología de la oxigenación arterialisiología de la oxigenación arterial

Cuando la sangre capilar pulmonar esexpuesta a una presión de oxígeno (PAO2 –presión alveolar de oxígeno), las moléculas deoxígeno se desplazan hacia el plasma comooxígeno disuelto y continúan ejerciendo unapresión parcial. La mayor parte de estasmoléculas de oxígeno se combinan deinmediato con la hemoglobina e ingresan enel estado en el que ya no ejercen una presiónparcial. Este proceso continúa hasta que yano existe un gradiente de presión entre elalvéolo y la sangre. Aunque el oxígeno disueltorepresente del 1 al 3 % del oxígeno total de lasangre, este valor de PaO2 ( presión arterialde oxígeno) es crítico porque determina lafuerza impulsora para el desplazamiento deloxígeno hacia los tejidos.

PPPPPresión alveolar de oxígeno (Presión alveolar de oxígeno (Presión alveolar de oxígeno (Presión alveolar de oxígeno (Presión alveolar de oxígeno (PAAAAAO2)O2)O2)O2)O2)

La presión alveolar de oxígeno está dada porun equilibrio entre la cantidad de oxígeno quellega al alvéolo y la extracción de oxígeno delmismo. Un aumento de la fracción inspiradade oxígeno (FiO2) lleva a un aumento de lapresión alveolar del oxígeno, si las condicionespulmonares lo permiten inmediatamenteaumenta el contenido de oxígeno de la sangrepudiendo alcanzar el estado de hiperoxia.

Efectos del surfactante sobre la oxigenaciónEfectos del surfactante sobre la oxigenaciónEfectos del surfactante sobre la oxigenaciónEfectos del surfactante sobre la oxigenaciónEfectos del surfactante sobre la oxigenación

El único efecto inmediato demostrado despuésde la administración del surfactante es sobrela oxigenación, por ello se recomienda sólomodificar el aporte de oxígeno evaluado através de la saturometría.

Si bien al expandirse los alvéolos comienza amejorar la compliance, esta mejoría es muchomás lenta limitando la disminución de la PresiónInspiratoria Máxima (PIM) a aquellos niños enque además de la mejoría en la oxigenación,se observa disminución de la PaCO2. Serecomienda el mantenimiento de la PresiónPositiva al Final de la Espiración (PEEP) en losmismos valores que previo al tratamiento ydurante al menos 72 horas, ya que ladisminución de la misma lleva al colapsoalveolar a pesar del tratamiento consurfactante. También es conveniente aumentarel Tiempo Inspiratorio ( Ti ) ya que las constantesde tiempo se modifican.

“Si con posterioridad a la administración desurfactante en el estado ácido base se

observa aumento de la PaO2 connormocapnia, disminuir solamente la FiO2.

Si se observa aumento de la PaO2 conhipocapnia disminuir la PIM”.

Bibliografía

(1) Gibson DL, Sheps SB, Uh Shu et al. Retinopathyof prematurity-induced blindness: Birthweightspecific survival and the new epidemic. Pediatrics1990;86:405-412.

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Fuente: Recomendaciones para el control de la saturación de oxígeno óptima en prematuros. Ministerio de Salud de la Nación.Buenos Aires, octubre de 2003. Modificado por Programa Materno Infantil - Provincia de Buenos Aires, junio 2004.

PROGRAMA MATERNO INFANTILSubsecretaría de Coordinación

y Atención de la Salud

EDADGESTACIONAL

> de 32 semanas

SATURACIÓNDESEADA

ALARMA MÍNIMADEL SATURÓMETRO

88 a 92%

88 a 94%

85%

85%

ALARMA MÁXIMADEL SATURÓMETRO

93%

95%

35


TERAPÉUTICA TERAPÉUTICA TERAPÉUTICA TERAPÉUTICA TERAPÉUTICA TRANSFUSIONTRANSFUSIONTRANSFUSIONTRANSFUSIONTRANSFUSIONALALALALAL

EN NEONEN NEONEN NEONEN NEONEN NEONAAAAATTTTTOLOLOLOLOLOGÍAOGÍAOGÍAOGÍAOGÍA


Dr. Martín CeresettoServicio de Neonatología Hospital de Niños

“Sor María Ludovica” de La Plata.

Dra. Graciela CabrerosServicio de Hematología y Hemoterapia

Hospital de Niños“Sor María Ludovica” de La Plata

36

RRRRRecomendaciones generalesecomendaciones generalesecomendaciones generalesecomendaciones generalesecomendaciones generales

· Cuando se toma conocimiento de que unRecién Nacido (R.N.) va a ser transfundidorepetidamente, tratar dentro de lo posible,de utilizar sangre del mismo donante pormedio de fraccionamiento con bolsas detransferencia múltiple.

· A fines legales se recomienda luego deobtener el consentimiento escrito de lospadres realizar serología paraCitomegalovirus (C.M.V.), H.I.V, HepatitisB y Hepatitis C a todo R.N. previo a recibiruna transfusión sanguínea.

· La infección por C.M.V. adquirida es graveen pacientes inmunocomprometidos,siendo el R.N. de Pretérmino (RNPT) unhuésped inmunodeficiente.

El C.M.V. se encuentra en los leucocitos. Portanto el número de exposiciones a distintosdonantes durante las transfusiones está enrelación directa con el riesgo de adquirir lainfección. De lo anterior surge que los R.N.P.T. menores de 1500 gr., cuyas madres seananti-citomegalovirus negativo, o estainformación se desconozca, deben recibir:

- sangre de donantes seronegativos para C.M.V. - o utilización de filtros para depleción de leucocitos.

Mediante la utilización de filtros se puede retirarmás del 99 % de los glóbulos blancos de loscomponentes sanguíneos celulares (GlobulosRojos Sedimentados (GRS) – sangre entera yConcentrados de Plaquetas (C.P. ).

· Otra complicación de la terapéuticatransfusional es la Enfermedad Injertoversus Huésped que se produce comoconsecuencia de una reaccióninmunologica de los linfocitos Tinmunocompetentes transfundidos contralos antígenos de los tejidos del huésped.La forma de evitarlo es irradiar todoproducto sanguíneo celular a fin de abolirlos linfocitos T del donante.

Indicaciones para prescribir G.R.S. irradiados

1- Transfusiones intrauterinas (T.I.U.)2- Exanguinotransfusiones posteriores a

T.I.U.3- Pacientes inmunosuprimidos congénitos

o adquiridos, encontrándose en estegrupo los R.N.P.T. menores de 1500 gr.

4- Transfusiones de donantesconsanguíneos.

· La bolsa no debe estar abierta ni debehaber pérdida de hemocomponentes.

· Debe utilizarse un filtro estándar (170 - 270microm.) en toda transfusión.

· No deben administrarse otras soluciones omedicaciones juntamente con sangre.

· A partir de la apertura del sistema, elvencimiento de la Unidad es de 4 horas sise mantiene a temperatura ambiente (20 -24 ºC ) o 24 hs. si se mantiene refrigerado(1- 6 ºC).

· Una transfusión debe finalizar en unmáximo de 4 hrs.

· En ningún caso se debe termostatizar lasangre por encima de 37º C ni calentarlodebajo del pasaje de agua corrientecaliente. También puede ocurrir hemólisiscuando los productos sanguíneos sonsometidos a radiación infrarroja porencontrarse expuestos en las cunasradiantes.

· Las bombas de infusión contínua conjeringa han resultado lo más apropiadopara la transfusión de G.R.S. a través deagujas de pequeño calibre.

· El contacto de solución de dextrosa con lasangre en los equipos de administraciónestá contraindicado ya que provocahemólisis por desequilibrio osmótico.

Los componentes implicados en estaenfermedad son sangre entera, G.R.S., C.P.y plasma fresco no congelado.

37

Componentes SanguíneosComponentes SanguíneosComponentes SanguíneosComponentes SanguíneosComponentes Sanguíneos

Los clasificamos en componentes sanguíneos A- Celulares

B- Plasmáticos

AAAAA-----Componentes sanguíneos celularesComponentes sanguíneos celularesComponentes sanguíneos celularesComponentes sanguíneos celularesComponentes sanguíneos celulares

1- Glóbulos Rojos Sedimentados (G.R.S.)2- Concentrado de Plaquetas (C.P.)3- Sangre Entera

1-1-1-1-1-TTTTTransfusion de Gransfusion de Gransfusion de Gransfusion de Gransfusion de G.R.S.R.S.R.S.R.S.R.S.....

1-1 Definición1-1 Definición1-1 Definición1-1 Definición1-1 Definición

Es el componente que se obtiene al retirar elplasma de la sangre entera.

1-2 Contenido

····· Hematíes.Hematíes.Hematíes.Hematíes.Hematíes.· Leucocitos y plaquetas residuales que no

tienen efecto terapéutico.

4- R.N. asintomático que presente Hto < a 21% ( Hb. < a 7 gr./dl.) con reticulocitos < a 1 %5- R.N. sintomático que presente algunos de los siguientes signos: Detención de la curva ponderal no atribuible a otras causas.

ApneasBradicardiaTaquicardia y/o taquipnea que

comprometa hemodinamicamente alR.N.

Deben tener un Hto.entre 70 y 80 %.

Se indica para mejorar la capacidad detransporte de oxígeno

Se seleccionarán G.R. con menos de siete díasde la fecha de extracción, ya que la sangrealmacenada mayor de siete días tienedisminuidos los valores de 2-3-DPG(componente que interviene en la regulaciónde la afinidad de la Hb. por el oxígeno).

El nivel de 2-3-DPG desciende según lasolución anticoagulante conservadorautilizada. Cabe destacar que el 2-3-DPGdesciende rápidamente en la sangreconservada en ACD (Acido Cítrico-Citrato deSodio-Dextrosa), mientras que la que seconserva en CPDA (Citrato de Sodio-Fosfato-Dextrosa-Adenina) permanece en valores casinormales durante 14 días.

La vida media de un G.R. de una donación esde 50 días y cuando se indica una transfusióncon G.R.S., se produce una supresión de laeritropoyesis de la médula ósea, por lo que lahemoglobina (Hb) volverá a nivelespretransfusionales en pocas semanas.

0 17,8 17 15,6 1 18,8 15,3 14,8 3 15,9 13,2 12 5 12,7 9,6 8,2 10 11,4 9,8 8,1 20 12 9,8 9 50 12 11 11

VVVVValores seriados de Hb. en R.Nalores seriados de Hb. en R.Nalores seriados de Hb. en R.Nalores seriados de Hb. en R.Nalores seriados de Hb. en R.N. (gr. (gr. (gr. (gr. (gr./dl.)./dl.)./dl.)./dl.)./dl.)

R.N.P.T.(< de 1200 gr.)

Semanas R.N.T. R.N.P.T.(1200 2400 gr.)

1-3 Indicaciones

Mantener:Mantener:Mantener:Mantener:Mantener:

1- Hto. > a 40 % en caso de enfermedad cardiopulmonar grave. A.R.M. con Presión Media en la Vía Area (MAP) > de 6 cm. de H202- Hto > a 35 % si requiere Halo cefálico con FiO2 > de 35%3- Hto.> a 30 % si requiere Halo cefálico con FiO2 < de 35% A.R.M. con MAP < de 6 cm. de H2O Intervención quirúrgica mayor

1-4 Riesgos transfusionales en el período1-4 Riesgos transfusionales en el período1-4 Riesgos transfusionales en el período1-4 Riesgos transfusionales en el período1-4 Riesgos transfusionales en el períodoneonatalneonatalneonatalneonatalneonatal

Debido a la inmadurez inmunológica quecaracteriza al R.N., tanto las reacciones febriles(que generalmente se relacionan con lapresencia de anticuerpos leucocitarios en elreceptor), así como las reacciones alérgicas,son poco frecuentes.

38

1- Reacciones adversas inmediatasFiebre – reacción alérgica – crisis hemolítica

2- InfeccionesSifilis – Chagas – Hepatitis B – Hepatitis C– H.I.V. – C.M.V. – Retrovirus relacionadocon la leucemia-linfoma T del adulto (LLTA)y la paresia espástica tropical.

3- Trastornos metabólicosHiperpotasemia - Hipocalcemia –Hipernatremia – Hipofosfatemia –Hipoglucemia – Hiperglucemia.

4- Trastornos InmunológicosEnfermedad injerto vs. huésped -Aloinmunización

1-5 Tiempo de duración de una transfusióncon G.R.S.

Dos a cuatro horas a fin de evitar cambiosrápidos en la presión y volumen sanguíneos.En caso que el R.N. presentase insuficienciacardíaca congestiva, deberá transfundirselentamente a 5 ml/Kg. y luego valorar sirequiere repetir el procedimiento.

1-6 Volumen a transfundir

10 a 15 ml./Kg. de G.R.S.

Al administrar 10 ml/Kg de una unidad conHto. de 80 %, se elevará el Hto del receptorentre 8 y 10 puntos.

1-7 Hematocrito de los Glóbulos R1-7 Hematocrito de los Glóbulos R1-7 Hematocrito de los Glóbulos R1-7 Hematocrito de los Glóbulos R1-7 Hematocrito de los Glóbulos RojosojosojosojosojosSedimentados ( Desplasmatizados)Sedimentados ( Desplasmatizados)Sedimentados ( Desplasmatizados)Sedimentados ( Desplasmatizados)Sedimentados ( Desplasmatizados)

El Hto debe ser entre 70 y 80 %.

Normalmente el volumen de plasma de los CPes de aproximadamente 30 a 50 ml., peropuede reducirse por centrifugación y remocióndel plasma hasta 15 ml (pedir CP en volumenreducido ).

2-2 V2-2 V2-2 V2-2 V2-2 Valores normales del Ralores normales del Ralores normales del Ralores normales del Ralores normales del Recuento deecuento deecuento deecuento deecuento dePlaquetas en el recién nacidoPlaquetas en el recién nacidoPlaquetas en el recién nacidoPlaquetas en el recién nacidoPlaquetas en el recién nacido

El recuento normal de plaquetas en un R.N.oscila entre 150.000 y 400.000/ mm.

2-3 Plaquetopenia y tratamiento2-3 Plaquetopenia y tratamiento2-3 Plaquetopenia y tratamiento2-3 Plaquetopenia y tratamiento2-3 Plaquetopenia y tratamiento

Se define como plaquetopenia a un valormenor de 100.000/ mm. tanto en R.N.T. comoen R.N.P.T. y requiere evaluación.

Se necesita 1 Unidad de CP por metrocuadrado de superficie corporal para aumentar10.000 el número de plaquetas.

Si tomamos como ejemplo un R.N. cuyo pesoes de 3 Kg, éste tiene una superficie corporalde 0,2 metros cuadrado, y al administrarle 1Unidad de C P, le aumentaríamos el númerode plaquetas en 50.000/mm.

Este incremento no ocurre si las plaquetas sondestruidas rápidamente en caso deCoagulación Intravascular Diseminada, fiebre,P.T.I., o secuestro en esplenomegalia.

Indicaciones de transfusión conIndicaciones de transfusión conIndicaciones de transfusión conIndicaciones de transfusión conIndicaciones de transfusión conCrioprecipitados.Crioprecipitados.Crioprecipitados.Crioprecipitados.Crioprecipitados.

1- Sangrado clínico con recuento deplaquetas menor a 100.000/mm.

2- R.N. asintomático con recuento deplaquetas menor a 20.000/mm. ya queexiste riesgo de sangrado.

3- Transfusión masiva.

4- Coagulación Intravascular Diseminada.

5- Trombocitopenias Inmunes ante lapresencia de sangrado o previo a cirugía.

6- Defecto de producción de plaquetas porla médula ósea.

7- Disfunciones plaquetarias.

2- Concentrado de Plaquetas ( CP )2- Concentrado de Plaquetas ( CP )2- Concentrado de Plaquetas ( CP )2- Concentrado de Plaquetas ( CP )2- Concentrado de Plaquetas ( CP )

2-1 Caracteristicas Generales:2-1 Caracteristicas Generales:2-1 Caracteristicas Generales:2-1 Caracteristicas Generales:2-1 Caracteristicas Generales:

Está compuesto por plaquetas suspendidas enun volumen adecuado de plasmaanticoagulado o solución isotónica.

Deben mantenerse a temperatura ambiente (20-22 ºC) y agitarse continuamente paragarantizar el intercambio gaseoso.

39

3-3-3-3-3-Sangre EnteraSangre EnteraSangre EnteraSangre EnteraSangre Entera

3-1 Definición

Es la unidad de sangre extraída sin la remociónde ninguno de sus componentes y el agregadode solución anticoagulante.

3-2 Contenido

Una unidad está compuesta por 450 ml. desangre y 65 ml de solución anticoagulantepreservativa, volumen total 515 ml.

· Hematíes : Hto. 36 a 40%· Proteínas : 10 a 12 gr. de albúmina por

unidad.· Leucocitos, factores estables de la

coagulación.· Plaquetas y factores lábiles de la

coagulación hasta 6 hrs. de la extracción.

3-3 Indicaciones3-3 Indicaciones3-3 Indicaciones3-3 Indicaciones3-3 Indicaciones

Son pocas las indicaciones de transfusión consangre entera:

-Exanguinotransfusión-Shock hipovolémico severo por hemorragiaaguda.-Cirugía cardiovascular con circulaciónextracorporea.- Necesidad de E.C.M.O.

“No debe ser considerada como fuenteviable de plaquetas o niveles terapéuticos de

factores lábiles de la coagulación“

3-4 T3-4 T3-4 T3-4 T3-4 Transfusión masivaransfusión masivaransfusión masivaransfusión masivaransfusión masiva

Se entiende como transfusión masiva a lareposición con sangre almacenada de unvolumen sanguíneo equivalente al volumensanguíneo del paciente en un lapso de tiempomenor a 24 hrs. Esto determinatrombocitopenia y déficit de factores de lacoagulación, lo que llevaría a una hemorragiamicrovascular difusa. Ante dicha situaciónhabría que valorar la posibilidad de transfusiónde:

-----Concentrado de plaquetasConcentrado de plaquetasConcentrado de plaquetasConcentrado de plaquetasConcentrado de plaquetas : Si disminuye el

número de plaquetas.-Plasma fresco congelado-Plasma fresco congelado-Plasma fresco congelado-Plasma fresco congelado-Plasma fresco congelado : Si el tiempo deprotrombina trombo-plastina parcial activadose encuentran prolongados.-----CrioprecipitadoCrioprecipitadoCrioprecipitadoCrioprecipitadoCrioprecipitado : Si disminuye el nivel defibrinógeno.

En caso de requerir una transfusión masiva,la sangre a utilizar no debe poseer manitolcomo conservante. Utilizar exclusivamenteCPDA.

BBBBB- Componentes sanguíneos plasmáticos.- Componentes sanguíneos plasmáticos.- Componentes sanguíneos plasmáticos.- Componentes sanguíneos plasmáticos.- Componentes sanguíneos plasmáticos.

1- Plasma fresco congelado2- Plasma modificado3- Crioprecipitado4- Albúmina

1-Plasma fresco congelado1-Plasma fresco congelado1-Plasma fresco congelado1-Plasma fresco congelado1-Plasma fresco congelado

1-1 Composición

TTTTTodos los factores de la coagulación,odos los factores de la coagulación,odos los factores de la coagulación,odos los factores de la coagulación,odos los factores de la coagulación,incluyendo los factores lábiles V y VIII (aincluyendo los factores lábiles V y VIII (aincluyendo los factores lábiles V y VIII (aincluyendo los factores lábiles V y VIII (aincluyendo los factores lábiles V y VIII (adiferencia del plasma modificado).diferencia del plasma modificado).diferencia del plasma modificado).diferencia del plasma modificado).diferencia del plasma modificado).

Albúmina: 10 gr/ unidad (200 - 250 ml)

1-2 Indicaciones

Es el componente sanguíneo comúnmenteempleado para corregir los trastornos de lacoagulación.

1- Hemorragia secundaria a déficit devitamina K

2- C.I.D.3- Hemorragia en pacientes con deficiencia

de factores II-V-VII-IX-X-XI o XII.4- Hemorragia en R.N. con enfermedad

hepática5- Transfusión masiva

No debe ser utilizado!!!!No debe ser utilizado!!!!No debe ser utilizado!!!!No debe ser utilizado!!!!No debe ser utilizado!!!!- Como expansor- Como fuente de proteínas- Como fuente de inmunoglobulinas

1-3 Dosis1-3 Dosis1-3 Dosis1-3 Dosis1-3 Dosis

10 a 20 ml/Kg.

40

2- Plasma modificado2- Plasma modificado2- Plasma modificado2- Plasma modificado2- Plasma modificado

2-1 Composición2-1 Composición2-1 Composición2-1 Composición2-1 Composición

----- Factores estables de la coagulación. No. No. No. No. Nocontiene los factores lábiles de lacontiene los factores lábiles de lacontiene los factores lábiles de lacontiene los factores lábiles de lacontiene los factores lábiles de lacoagulación (V y VIII).coagulación (V y VIII).coagulación (V y VIII).coagulación (V y VIII).coagulación (V y VIII).

----- Albúmina: 10 gr/ unidad (200 -250 ml). 10 gr/ unidad (200 -250 ml). 10 gr/ unidad (200 -250 ml). 10 gr/ unidad (200 -250 ml). 10 gr/ unidad (200 -250 ml).

De lo anterior surge que cada 10 ml/kg deplasma fresco que indicamos, estamosadministrando aproximadamente 0,8 gr/kg dealbúmina.

InmunoglobulinasInmunoglobulinasInmunoglobulinasInmunoglobulinasInmunoglobulinas

3- Crioprecipitado3- Crioprecipitado3- Crioprecipitado3- Crioprecipitado3- Crioprecipitado

3-1 Definición3-1 Definición3-1 Definición3-1 Definición3-1 Definición

Es el componente que se obtiene por lacongelación de plasma fresco y lacorrespondiente descongelación.

3-2 Composición

----- FFFFFactor VIIIactor VIIIactor VIIIactor VIIIactor VIII: 80 - 100 unidades (30 a 50 %del original)

----- FFFFFactor Vactor Vactor Vactor Vactor Von Won Won Won Won Willebradillebradillebradillebradillebrad: 40 - 75 % deloriginal.

----- FFFFFibrinógenoibrinógenoibrinógenoibrinógenoibrinógeno: 250 - 300 mg (30 a 40 %del original)

----- FFFFFactor XIIIactor XIIIactor XIIIactor XIIIactor XIII: 30 % del original.

FFFFFibronectinaibronectinaibronectinaibronectinaibronectina

Los valores son tomados del total existente enuna unidad de P.F.C.

transmisión de virus. Para ello existen losconcentrados altamente purificados y sin el

riesgo de esta complicación.”

4- Albúmina4- Albúmina4- Albúmina4- Albúmina4- Albúmina

4-1- Composición

Albúmina humana al 20% (1gramo = 5 cc.).No debe administrarse en solución superior al5% por su alta osmolaridad.

4-2 F4-2 F4-2 F4-2 F4-2 Funciónunciónunciónunciónunción

Mantenimiento de la presión coloidosmóticanormal y proteína de transporte de sustanciasendógenas o exógenas.

4-4 Modo de administración4-4 Modo de administración4-4 Modo de administración4-4 Modo de administración4-4 Modo de administración

Debe ser utilizada dentro de las cuatro horasluego de la apertura del frasco ampolla por elpeligro de contaminación o ser fraccionadabajo campana de flujo laminar.

3-3 V3-3 V3-3 V3-3 V3-3 Volúmenolúmenolúmenolúmenolúmen

10 a 15 ml. por unidad

3-4 Indicaciones3-4 Indicaciones3-4 Indicaciones3-4 Indicaciones3-4 Indicaciones

· Hemofilia A (cuando no se disponga deconcentrado de Factor VIII).

· Enf. De Von Willebrand (cuando no sedisponen de concentrados).

· Déficit de Fibrinógeno congénito oadquirido.

· Déficit de Factor XIII

a)a)a)a)a) FFFFForma rápidaorma rápidaorma rápidaorma rápidaorma rápida:

- Concentración al 5% diluido en SoluciónFisiológica

- Dosis 1 gr/Kg/dosis- Volumen aproximado 20 ml/Kg

EjemploEjemploEjemploEjemploEjemplo: R.N. de 3 Kg. de pesoDosis: 1 gr./Kg. al 5%

Se requieren 3 grSe requieren 3 grSe requieren 3 grSe requieren 3 grSe requieren 3 gr. de albúmina.. de albúmina.. de albúmina.. de albúmina.. de albúmina.

20 gr.———— 100 cc.3gr.————— x = 15 cc.

15 cc. es al 20%. Para llevarlo al 5% necesitoagregarle 3 partes iguales de soluciónquedando constituido de la siguiente forma.

Solución Fisiológica———— 45 cc.Albúmina——————————— 15 cc

b) FFFFForma lentaorma lentaorma lentaorma lentaorma lenta: - 0,5 a 1 gr/Kg diluido en elvolumen a pasar en 24 hrs.

La albúmina viene al 20%, por lo que

“La utilización de Crioprecipitado hadisminuido considerablemente en la última

década debido al riesgo residual de

41

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11- Donato H.;»Anemia del prematuro.» EnPrograma de Actualización en Neonatologia.Fundación Carlos Gianantonio, Módulo 1, 2000.

43

REINALDO C. GONCEBATE AYET, ADRIANA VILLAROSA, ALBERTO DIAZ, ALBERTOMOBRIGI, ASIT.SOCIAL SUSANA E. SANCHEZ, BEATRIZ ORTIZ, CLAUDIO ROBERTO CARPINETI, CLAUDIO ROLANDI,CRISTINA ANTONIA ROJO, DOMINGO EDUARDO LIZARRAGA, DR. ADRIAN C. D. AÑASCO, DR. ADRIAND. AÑASCO, DR. ALBERTO ANTONIO VITE, DR. ALBERTO MOBRIGI, DR. ALBERTO VERGNES, DR.ALFREDO DANIEL BARONI, DR. ANTONIO DEL VECCHIO, DR. EDUARDO HURTADO, DR. ARMENGOL,DR. CONRADO MELLONE, DR. EDUARDO A. GONZALEZ, DR. EDUARDO PICOROSO,DR. GUILLERMOCAMPODONICO, DR. GUILLERMO ECHEBARRENA, DR. HORACIO RIQUELME, DR. JORGE O. BISON,DR. LUIS CROVETTO, DR. LUIS EMILIO ROSSI, DR. MARCELO ARMADANS, DR. MARCELO G. PRIETO,DR. MARGARITA PROCOPIO, DR. OSCAR CHARIATTI, DR. RUBEN PORTO, DR. RAUL A OLIVERA, DR.REINALDO C. GONCEBATE AYET, DR. RICARDO CARLI, DR. ROBERTO E. GANDULFO DR. RODOLFOREY, DR. RUBEN GONCALVES, DR. RUBEN PETROCIM, DR. TOMAS KOBAYASHI, DR. UBALDOCORDOBA, DRA. ANA MARIA SANCHEZ, DRA. ANAHI BRICOLA, DRA.CARVALLIDO, DRA. CLAUDIA D.FINA, DRA. COSENTINO, DRA. ELSA VALIÑO, DRA. GABRIELA BROOK, DRA. LEONOR J. CARBONE,DRA. MABEL SAGONE, DR. ALFREDO URANGA, DRA. MARIA AIDA ERROZ, DRA. MARIA ANGELESALFARO, DRA. MARIA GONZALEZ SANDE, DRA. MARISA MIRANDA, DRA. MARTA S. ALDAZABAL, DRA.PILAR PORTELA BRAVO, DRA. SILVANA MORALES, ELIDA ELUCHAN, FABIAN ANDRES ZORZANO,GUSTAVO A. GRANILLO FERNANDEZ, IPIÑA, LILIAN SCHIANO, MIRIAM CIRIACO, MONICA OLIVA, OBST.MAGDALEN GRIFFONE, OBST. OLGA ACOSTA, OBST. SANDRA E. GIMENEZ, OBST. SUSANA NOEMINUÑEZ, ROSA DEFELICE, SILVIA GALARZA, SRTA. STELLA MARIS FRANCHI, SUSANA BERLIN, ATILIOD. GOBBINI


RELEVRELEVRELEVRELEVRELEVAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTO DE LA EDO DE LA EDO DE LA EDO DE LA EDO DE LA EDAD GESTAD GESTAD GESTAD GESTAD GESTAAAAACIONCIONCIONCIONCIONALALALALAL

Y EL PESO DE NY EL PESO DE NY EL PESO DE NY EL PESO DE NY EL PESO DE NAAAAACIMIENTCIMIENTCIMIENTCIMIENTCIMIENTO DE NEONO DE NEONO DE NEONO DE NEONO DE NEONAAAAATTTTTOSOSOSOSOS

NNNNNAAAAACIDOS EN ESTCIDOS EN ESTCIDOS EN ESTCIDOS EN ESTCIDOS EN ESTABLECIMIENTABLECIMIENTABLECIMIENTABLECIMIENTABLECIMIENTOS DE LAOS DE LAOS DE LAOS DE LAOS DE LA

PRPRPRPRPROOOOOVINCIA DE BVINCIA DE BVINCIA DE BVINCIA DE BVINCIA DE BUENOS UENOS UENOS UENOS UENOS AIRESAIRESAIRESAIRESAIRES


Dr. Alejandro Oleiro Dr. Marcelo Jaquenod

Dr. Norberto SantosPrograma Materno Infantil de la Provincia de Buenos Aires

PPPPParararararticipantes:ticipantes:ticipantes:ticipantes:ticipantes:

44

El Cuadro 1 muestra el detalle de la coberturadel sector público por Región Sanitaria (RS).Obsérvese que el grado de la misma fuevariable de acuerdo a las diferentes RS.

Introducción:Introducción:Introducción:Introducción:Introducción:

Históricamente el análisis de las característicasde la población de recién nacidos se realizóen base al peso de nacimiento exclusivamente.Aún hoy es frecuente observar trabajoscientíficos donde sólo se incluye al peso denacimiento como eje para el análisis de lainformación. Es bien conocido que el no incluirla edad gestacional como parámetro deimportancia igual o mayor que el peso denacimiento lleva al error de incluir dentro deun mismo grupo a neonatos con distinta edadgestacional y por ende distinta problemática.

Objetivos:Objetivos:Objetivos:Objetivos:Objetivos:

· Realizar la caracterización de la poblaciónde neonatos nacidos en la Provincia deBuenos Aires mediante el análisis conjuntode las variables edad gestacional y pesode nacimiento.

· Realizar el análisis comparativo de ambosrelevamientos.

neonatos nacidos en Instituciones Públicas yPrivadas de la Provincia de Buenos Aires.

Participaron de esta propuesta un total de 95establecimientos de los cuales 88 pertenecendel sub sector público y 7 del sub sectorprivado. El 96,5% de los datos finalmenterecolectados (4456) provenían deestablecimientos públicos y el 3,5% (162) deprivados.

CoberturaCoberturaCoberturaCoberturaCobertura:

La cobertura se evaluó exclusivamente en losestablecimientos públicos debido a la escasaparticipación cuantitativa del sector privado.Para analizar la cobertura alcanzada por estaencuesta se consideró que, durante el año2001, nacieron 142.907 niños enestablecimientos Públicos de la Provincia deBuenos Aires, lo que representa una cifraaproximada de 391 nacimientos por día. Lacobertura alcanzada por la encuesta realizadaen el año 2002 fue del 81.3%, mientras quela realizada en el año 2003 fue del 87,5 %

Para alcanzar estos objetivos, desde el 5 al 18de agosto de 2002 y desde el 15 deseptiembre al 15 de octubre de 2003, serelevaron datos de Peso de Nacimiento, EdadGestacional y lugar de nacimiento de 4618

Región Sanitaria

Total Región Sanitaria ITotal Región Sanitaria IITotal Región Sanitaria IIITotal Región Sanitaria IVTotal Región Sanitaria VTotal Región Sanitaria VI

Total Región Sanitaria VIIATotal Región Sanitaria VIIBTotal Región Sanitaria VIIITotal Región Sanitaria IXTotal Región Sanitaria XTotal Región Sanitaria XI

Totalpartos

Partos estimadosen 1 mes

Encuestasrealizadas

Coberturaalcanzada 2003

Coberturaalcanzada 2002

81.3%

5,6533,0052,4246,630

36,323

17,82310,30010,5113,713

36,554

3,35213,687

10,934 87.5%TOTAL PROVINCIA 149,975 12,498 81.3%

471250202553

302730461485858

1141279309

876

361297201312240031471263946600237217953

76.6%118.6%99.5%56.5%79.3%103.3%85.0%110.2%68.5%76.6%77.7%83.6% 64.3%

63.1%52.0%88.5%60.1%88.3%92.1%89.0%94.6%58.9%30.5%79.8%

Cuadro 1

45

PPPPPeso y Edad Gestacional al Nacer por Reso y Edad Gestacional al Nacer por Reso y Edad Gestacional al Nacer por Reso y Edad Gestacional al Nacer por Reso y Edad Gestacional al Nacer por RegiónegiónegiónegiónegiónSanitariaSanitariaSanitariaSanitariaSanitaria

Los cuadros 2a y 2b resumen la distribuciónrelativa entre las distintas categorías de Peso



TOTAL PROVINCIA 0.31.60.02.30.00.30.10.1

0.00.5

0.0

0.00.4

al Nacer observadas en este relevamiento. Seobserva una Diferencia Significativa 2002-Diferencia Significativa 2002-Diferencia Significativa 2002-Diferencia Significativa 2002-Diferencia Significativa 2002-2003 para MBPN (Chi2 5,58 p= 0,01)2003 para MBPN (Chi2 5,58 p= 0,01)2003 para MBPN (Chi2 5,58 p= 0,01)2003 para MBPN (Chi2 5,58 p= 0,01)2003 para MBPN (Chi2 5,58 p= 0,01)

Cuadro 2a: Categorías de PCuadro 2a: Categorías de PCuadro 2a: Categorías de PCuadro 2a: Categorías de PCuadro 2a: Categorías de Peso al Nacer y su relación porcentual entre las Reso al Nacer y su relación porcentual entre las Reso al Nacer y su relación porcentual entre las Reso al Nacer y su relación porcentual entre las Reso al Nacer y su relación porcentual entre las Regiones Sanitaria – Año 2002egiones Sanitaria – Año 2002egiones Sanitaria – Año 2002egiones Sanitaria – Año 2002egiones Sanitaria – Año 2002

INDICADOR %EBPN %MBPN %BPN %N %PE>=500 a < 1000gr >=500 a < 1500gr > =500 a < 2500gr > =4200 gr> =500 a < 2500gr

1.11.6

3.40.0

2.20.90.70.91.32.10.00.01.5

8.8



TOTAL PROVINCIA 0.50.30.01.00.30.80.60.4

0.00.4

0.3

0.80.7

Cuadro 3b: Categorías de PCuadro 3b: Categorías de PCuadro 3b: Categorías de PCuadro 3b: Categorías de PCuadro 3b: Categorías de Peso al Nacer y su relación porcentual entre las Reso al Nacer y su relación porcentual entre las Reso al Nacer y su relación porcentual entre las Reso al Nacer y su relación porcentual entre las Reso al Nacer y su relación porcentual entre las Regiones Sanitaria – Año 2003egiones Sanitaria – Año 2003egiones Sanitaria – Año 2003egiones Sanitaria – Año 2003egiones Sanitaria – Año 2003

INDICADOR %EBPN %MBPN %BPN %N %PE>=500 a < 1000gr >=500 a < 1500gr > =500 a < 2500gr > =4200 gr> =500 a < 2500gr

1.61.1

2.50.0

0.31.91.81.30.82.81.30.01.9

8.5

9.83.613.815.69.27.89.58.0

10.313.24.37.4

88.289.394.683.983.787.988.987.188.887.684.294.688.1

3.00.81.82.30.72.93.43.43.22.12.61.14.5

6.94.4

13.410.38.59.08.77.111.58.06.07.1

88.4

88.387.881.693.690.9

88.287.889.186.289.992.288.7

3.12.22.05.01.93.32.83.53.82.32.11.84.2

El Bajo P Bajo P Bajo P Bajo P Bajo Peso al Nacereso al Nacereso al Nacereso al Nacereso al Nacer (BP) se define como elpeso de nacimiento menor a 2.500 gramos,independientemente de la edad gestacional.Dada la notable asociación entre peso de

nacimiento y morbi-mortalidad, es que el BPse considera un factor determinante a la horade evaluar calidad en la atención de laembarazada.

46

Si bien el porcentaje observado de BPprovincial es de 8.8% para el año 2002 y 8,5%para el año 2003, estos se mantienen dentrode los valores históricos provinciales. Lainformación aportada por los cuadros 2 a y bnos demuestra que las Regiones VII B y XI seencuentran por debajo de la media provincialen ambas encuestas, mientras que las RegionesIII, IV y VIII se encuentran muy por encima, estaúltima región sanitaria a diferencia de las dosprimeras ha incrementado el porcentaje delBP en la encuesta del 2003 sobre la del 2002.

Deben interpretarse con cuidado losporcentajes observados en aquellas categoríasde baja incidencia debido que en unaencuestas realizadas en períodos cortos detiempo, el tamaño muestral es muy pequeñoen estas categorías, sobre todo en las RS conmenor número de partos como son las RS II yIX , en estas los resultados pueden estardistorsionados.

Debemos recordar que la Propuesta NormativaPerinatal (Tomo I, p.192) propone como metapara el año 2000 la reducción de la

prevalencia de BPN a menos del 7%,encontrándonos hoy aún lejos de ese objetivo,siendo necesarias políticas sanitarias activas yuna completa convicción del Equipo Perinatalrelacionado con la necesidad de la captacióntemprana de la embarazada, el completocontrol del embarazo acorde al riesgo delmismo y la derivación oportuna cuando sedetecta un crecimiento insatisfactorio del feto,dado las múltiples causas que lo puedenprovocar.El porcentaje provincial observado para el MuyMuyMuyMuyMuyBajo PBajo PBajo PBajo PBajo Peso al Nacer (MBPN)eso al Nacer (MBPN)eso al Nacer (MBPN)eso al Nacer (MBPN)eso al Nacer (MBPN), se encuentracerca de los valores propuestos como metapara el año 2000 (no más del 1%)observándose, un ligero incremento duranteel año 2003, mientras que los deExtremadamente Bajo PExtremadamente Bajo PExtremadamente Bajo PExtremadamente Bajo PExtremadamente Bajo Peso al Nacer (EBPN)eso al Nacer (EBPN)eso al Nacer (EBPN)eso al Nacer (EBPN)eso al Nacer (EBPN)se encuentran ligeramente por encima de losvalores internacionalmente esperados (0.1%),En los cuadros 4 a y 4 b se resume la incidenciade prematurez detectada en el estudio. Cabenlas mismas aclaraciones referidas a lainterpretación de los resultados y al tamañomuestral del apartado anterior.



TOTAL PROVINCIA 6.26.63.614.913.36.45.06.6

1.15.9

4.8

10.57.3

INDICADOR % PRETERMINO> =37s a < 42s > =42s

92.593.4

85.196.4

85.992.393.492.593.990.189.596.892.8

1.3

Cuadro 4a: Categorías de Edad Gestacional al Nacer y su relación porcentual entre las RCuadro 4a: Categorías de Edad Gestacional al Nacer y su relación porcentual entre las RCuadro 4a: Categorías de Edad Gestacional al Nacer y su relación porcentual entre las RCuadro 4a: Categorías de Edad Gestacional al Nacer y su relación porcentual entre las RCuadro 4a: Categorías de Edad Gestacional al Nacer y su relación porcentual entre las Regiones Sanitariaegiones Sanitariaegiones Sanitariaegiones Sanitariaegiones Sanitaria– Año 2002– Año 2002– Año 2002– Año 2002– Año 2002

% TERMINO % POSTERMINO> =20s a < 37s

0.00.00.00.71.41.60.91.32.60.02.21.2

47

Consideramos parto pretérmino a aquel queocurre antes de las 37 semanas de gestación -OMS 1961(1)-, mientras que el límite inferiorde edad gestacional que establece la líneaentre parto pretérmino y aborto es de 20semanas (existen controversias según losdistintos autores sobre este límite inferior quealgunos establecen en 22 semanas tal comolo establece la OMS).Observamos Diferencias Significativas 2002-Observamos Diferencias Significativas 2002-Observamos Diferencias Significativas 2002-Observamos Diferencias Significativas 2002-Observamos Diferencias Significativas 2002-2003 para PRETERMINO (Chi2 12,37 p=2003 para PRETERMINO (Chi2 12,37 p=2003 para PRETERMINO (Chi2 12,37 p=2003 para PRETERMINO (Chi2 12,37 p=2003 para PRETERMINO (Chi2 12,37 p=0,00) y TERMINO (Chi2 8,27 p= 0,00).0,00) y TERMINO (Chi2 8,27 p= 0,00).0,00) y TERMINO (Chi2 8,27 p= 0,00).0,00) y TERMINO (Chi2 8,27 p= 0,00).0,00) y TERMINO (Chi2 8,27 p= 0,00).

Al igual que el BPN de un niño de término, elnacimiento de un niño pretérmino es unproblema de Salud Pública por la elevadamorbi-mortalidad de este grupo ya que seconsidera que más del 75% de las muertes

perinatales y el 50% de las anormalidadesneurológicas corresponden a este últimogrupo.

Según la bibliografía se espera una incidenciade parto pretérmino de aproximadamente 8 %del total de partos. El total provincial observadoen la encuesta del 2002 fue del 6,2% y en ladel 2003 del 7,8%. Las cifras del año 2003se encuentran ligeramente por debajo de loesperado, pero con un aumento significativocon respecto al año anterior. Esta tendenciase viene observando también en otros países(2).

Los cuadros 5a y 5b establecen la relación entreestos dos indicadores (Peso al Nacer y EdadGestacional).

Cuadro 4b: Categorías de Edad Gestacional al Nacer y su relación porcentual entre las RCuadro 4b: Categorías de Edad Gestacional al Nacer y su relación porcentual entre las RCuadro 4b: Categorías de Edad Gestacional al Nacer y su relación porcentual entre las RCuadro 4b: Categorías de Edad Gestacional al Nacer y su relación porcentual entre las RCuadro 4b: Categorías de Edad Gestacional al Nacer y su relación porcentual entre las Regiones Sanitariaegiones Sanitariaegiones Sanitariaegiones Sanitariaegiones Sanitaria– Año 2003– Año 2003– Año 2003– Año 2003– Año 2003



TOTAL PROVINCIA 7.88.37.112.49.98.37.48.1

5.58.4

5.4

6.89.2

INDICADOR % PRETERMINO> =37s a < 42s > =42s

91.191.4

87.692.6

89.491.190.990.794.189.791.194.090.2

1.1

% TERMINO % POSTERMINO> =20s a < 37s

0.30.30.00.60.61.71.10.51.22.10.51.4

0.0%

4.0% 0.1%

1.5% 85.6% 1.1%

4.7%

2.9% 0.1%

% PRETERMINO

>=20s a <37s% TERMINO>=37s a <42s

% POSTERMINO

>=42s

8.8%

88.2%

3.0%

100%1.3%92.5%6.2%

>=500 a <2500 gr

>=2500 a <4200 gr

>=4200 gr

Indicador

% Bajo Peso

% PesoAdecuado

% Sobrepeso

Cuadro 5a: RCuadro 5a: RCuadro 5a: RCuadro 5a: RCuadro 5a: Relación porcentual entre Bajo Pelación porcentual entre Bajo Pelación porcentual entre Bajo Pelación porcentual entre Bajo Pelación porcentual entre Bajo Peso y Edad Gestacional al Nacer – Año 2002eso y Edad Gestacional al Nacer – Año 2002eso y Edad Gestacional al Nacer – Año 2002eso y Edad Gestacional al Nacer – Año 2002eso y Edad Gestacional al Nacer – Año 2002

48

0.0%

3.0% 0.0%

2.3% 85.2% 0.9%

5.5%

3.0% 0.1%

% PRETERMINO

>=20s a <37s% TERMINO>=37s a <42s

% POSTERMINO

>=42s

8.5%

88.4%

3.1%

100%1.0%91.2%7.8%

>=500 a <2500 gr

>=2500 a <4200 gr

>=4200 gr

Indicador

% Bajo Peso

% PesoAdecuado

% Sobrepeso

Cuadro 5b: RCuadro 5b: RCuadro 5b: RCuadro 5b: RCuadro 5b: Relación porcentual entre Bajo Pelación porcentual entre Bajo Pelación porcentual entre Bajo Pelación porcentual entre Bajo Pelación porcentual entre Bajo Peso y Edad Gestacional al Nacer – Año 2003eso y Edad Gestacional al Nacer – Año 2003eso y Edad Gestacional al Nacer – Año 2003eso y Edad Gestacional al Nacer – Año 2003eso y Edad Gestacional al Nacer – Año 2003

Diferencias Significativas 2002-2003 para PRETERMINO/Bajo PDiferencias Significativas 2002-2003 para PRETERMINO/Bajo PDiferencias Significativas 2002-2003 para PRETERMINO/Bajo PDiferencias Significativas 2002-2003 para PRETERMINO/Bajo PDiferencias Significativas 2002-2003 para PRETERMINO/Bajo Pesoesoesoesoeso(Chi2 4,15 p= 0,04), TERMINO/Bajo P(Chi2 4,15 p= 0,04), TERMINO/Bajo P(Chi2 4,15 p= 0,04), TERMINO/Bajo P(Chi2 4,15 p= 0,04), TERMINO/Bajo P(Chi2 4,15 p= 0,04), TERMINO/Bajo Peso (Chi2 10,31 p= 0,00) yeso (Chi2 10,31 p= 0,00) yeso (Chi2 10,31 p= 0,00) yeso (Chi2 10,31 p= 0,00) yeso (Chi2 10,31 p= 0,00) yPRETERMINO/PPRETERMINO/PPRETERMINO/PPRETERMINO/PPRETERMINO/Peso Aeso Aeso Aeso Aeso Adecuado (Chi2 10,35 p= 0,00)decuado (Chi2 10,35 p= 0,00)decuado (Chi2 10,35 p= 0,00)decuado (Chi2 10,35 p= 0,00)decuado (Chi2 10,35 p= 0,00)

Discusión:Discusión:Discusión:Discusión:Discusión:

El peso y la edad gestacional estáninterrelacionados, las desviaciones a partir deun rango fisiológico producirán mayormortalidad y morbilidad neonatal.

“El enfoque bidimensional del peso de“El enfoque bidimensional del peso de“El enfoque bidimensional del peso de“El enfoque bidimensional del peso de“El enfoque bidimensional del peso denacimiento y la edad gestacional agudizaríanacimiento y la edad gestacional agudizaríanacimiento y la edad gestacional agudizaríanacimiento y la edad gestacional agudizaríanacimiento y la edad gestacional agudizaríala capacidad del médico para anticiparla capacidad del médico para anticiparla capacidad del médico para anticiparla capacidad del médico para anticiparla capacidad del médico para anticiparproblemas neonatales”problemas neonatales”problemas neonatales”problemas neonatales”problemas neonatales”

Se sabe hoy que la mortalidad neonatal es 40veces mayor en los recién nacidos de bajo pesoy 200 veces mayor en los recién nacidos demuy bajo peso en comparación con losneonatos nacidos con un peso normal.(3)

El primer desafío consiste en bajar elporcentaje de bajo peso al nacer, que comosabemos se encuentra compuesto por losrecién nacidos pretérmino y los recién nacidosde término pero de bajo peso, constituyendoestos últimos los denominados Retardo deCrecimiento Intrauterino (RCIU).(4)Considerando como objetivo la reducción deambos componentes del BPN, es decir

prematuros y recién nacidos de término conRCIU, las principales acciones deberán estarorientadas hacia el control prenatal, con el finde lograr:· Captación temprana de la embarazada.· Detección de factores de riesgo. la

búsqueda de alteraciones en el crecimientofetal y, dado el caso,

· Derivación inmediata de dicha embarazadaal segundo nivel para su seguimiento ytratamiento.

RRRRRecomendación final:ecomendación final:ecomendación final:ecomendación final:ecomendación final:

El Programa Materno Infantil de la provinciade Buenos Aires, recomienda la utilización dela Tabla de peso para la edad gestacional deCarlos Grandi (5), para la unificación decriterios en todo el territorio de la provincia ala hora de percentilar a los recién nacidossegún peso y edad gestacional (ANEXO I).Mientras que se continúa recomendando lasTablas de los Dres Lejarraga y Fustiñana (6)para la percentilación en el seguimiento de latalla, perimetro cefálico y peso de los niños yniñas de la provincia de Buenos Aires.

49

Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:

(1) World Health Organizational. Technicalbulletin.1961.

(2) Federico G. M.,: Parto espontáneopretérmino: diagnóstico y factores deriesgo. En Clínicas PerinatológicasArgentinas 2002-2003;4:5-29.

(3) Dr. Carlos Grandi: Bajo peso al nacer.Epidemiología. En Clínicas PerinatológicasArgentinas 2. 1995, pág. 80.

(4) Killey JL, Brett KM. En Wilcox L and Mark J(ed): CDC´s Public Health Surveillance forWomen, Infant and Children: From Datato Action, 1994;pág. 185-202.

(5) Carlos Grandi, Marcelo San Pedro, MiguelLarguía y Claudio Solana: Estándar de Peso

Nomenclatura utilizada:Nomenclatura utilizada:Nomenclatura utilizada:Nomenclatura utilizada:Nomenclatura utilizada:

Edad gestacional (EG)

Peso de Nacimiento (PN)

Recién Nacido Pretérmino (RNPT)

Recién Nacido de Término (RNT)

Recién Nacido de Post Término

(RnpostT)

Duración de la gestación expresada en semanas.Es el peso del recién nacido medido dentro de las dosprimeras horas de vida

EG menor o igual a 36 semanas

EG mayor o igual a 37 semanas y menor o igual a 41semanas.

EG mayor de 42 semanas

Bajo Peso (BP)

Muy Bajo Peso (MBP)

Extremadamente Bajo Peso (EBP)

Bajo Peso para la Edad Gestacional(BPEG)

Peso adecuado para la EdadGestacional

Alto Peso para la Edad Gestacional(APEG)

Peso de nacimiento menor de 2.500 grs.

Peso de nacimiento menor a 1.500 grs.

Peso de nacimiento menor de 1.000 grs.

Peso de nacimiento menor al percentilo 10 para la

edad gestacional

Peso de nacimiento entre los percentilos 10 y 90 parala edad gestacional

Peso de nacimiento superior al percentilo 90 para laedad gestacional

para la Edad Gestacional en 55.706 reciénnacidos sanos de una MaternidadPúblicade Buenos Aires. Medicina (BuenosAires) 2001;61:15-22.

(6) Lejarraga H., Fustiñana C.en Arch. Arg. dePediat., 199;84:210-214.

50

ANEXO I

51

Resultados (Bajo Peso) por MUNICIPIO

ADOLFO ALSINAALBERTIALMIRANTE BROWNAVELLANEDAAZULBAHIA BLANCABERAZATEGUIBRAGADOBRANDSENCAMPANACARLOS CASARESCARLOS TEJEDORCARMEN DE ARECOCAÑUELASCHACABUCOCOLONCORONEL DORREGOCORONEL PRINGLESDAIREAUXENSENADAESCOBARESTEBAN ECHEVERRÍAEXALTACIÓN DE LA CRUZEZEIZAFLORENCIO VARELAFLORENTINO AMEGHINOGENERAL ALVEARGENERAL PINTOGENERAL PUEYRREDONGENERAL RODRIGUEZGENERAL SAN MARTINGENERAL VIAMONTEGENERAL VILLEGASGUAMINIJOSE C. PAZJUNINLA MATANZA

MUNICIPIO PN BP Total %BP

16 1 17 5.9%

229 20 249 8.0%260 20 280

4363715 2 17105 7 11250 2 5247 1 4818 2 2032 0 3251 4 5514 0 1417182426

00

1718

2 262 28

224 15 239155 17 17237 2 39186412614

255200

211464614109 1

461 65 526163 17 180

310280 30

22 0280 31 31164 21 85716 57 773

7.1%14.0%11.8%6.3%3.8%2.1%

10.0%0.0%7.3%0.0%0.0%0.0%7.7%7.1%6.3%9.9%5.1%11.8%11.2%0.0%0.0%10.0%12.4%9.4%9.7%0.0%

0.0%10.0%24.7%7.4%

LAS FLORESLEANDRO N. ALEMLINCOLNLOBOSLOMAS DE ZAMORALUJAN

017 17 0.0%337 35 372 9.4%386 39 425 9.2%50 9 59 15.3%

80812 1 13 7.7%

LA PLATALANÚSLAPRIDA

6463501422132332

17075

483120010172

694381162213243218777

6.9%8.1%12.5%0.0%0.0%4.2%0.0%9.1%2.6%

52

MAGDALENA

MALVINAS ARGENTINASMARCOS PAZMERCEDESMERLO

NECOCHEA

NUEVE DE JULIO

OLAVARRÍA

PATAGONESPEHUAJÓ

PELLEGRINIPERGAMINOPRESIDENTE PERON

PUAN

QUILMESRAUCH

RIVADAVIAROJASROQUE PEREZ

SAAVEDRA

SALADILLOSALLIQUELÓ

SAN ANDRÉS DE GILESSAN FERNANDO

SAN ISIDRO

SAN MIGUEL

SAN NICOLÁS

SUIPACHA

MUNICIPIO PN BP Total %BP

15 4 19 21.1%

35231 266 13.2%

55 6 61 9.8%

55 3 58 5.2%586 42 628 6.7%

70 4 74 5.4%

20 0 2078870

30 1 31

43 1 44

7 0 780 16 96151 12 163

7 0 7

606 48 65436 0 36

923

1517

11

1024

2 173 20

11 1 1211 0 11

30 2 32

14794186

115

11918

11

158103204

126

1615 1

12 0 12

262 17 2794442 2

4915343819 3 22

2222 0254 24 279

96 5 101

0.0%10.3%

3.2%

2.3%

0.0%16.7%7.4%

0.0%

7.3%0.0%

10.0%4.2%

11.8%15.0%

8.3%0.0%

6.3%

7.0%8.7%8.8%

8.7%

6.3%

0.0%

6.1%4.5%

10.8%13.6%

0.0%8.6%

5.0%

TAPALQUÉ

TIGRETRENQUE LAUQUEN

TRES DE FEBREROTRES LOMAS

VEINTICINCO DE MAYO

VICENTE LOPEZZARATETOTAL 10,003 931 10,934 8.5%

53

Resultados (Bajo Peso) por ESTABLECIMIENTO

HOSPITAL GDOR UGARTE DE PUANCLÍNICA MATERNO INFANTIL - QUILMESH.I.G.A. EVA PERÓNH.I.G.A. DR. ABRAHAM PIÑEIROH.I.G.A. EVITAH.I.G.A SAN MARTÍNHIEMIHOSPITALHOSPITAL ITALIANO

ESTABLECIMIENTO PN BP Total %BP

7 0 7 0.0%19217 236 8.1%

204 19 223 8.5%64 21 85 24.7%231 24 255 9.4%261 24 285 8.4%461 65 526

4824657 5 62251 37 28832 0 32105 6 11128 4 32242 23 26556 9 6555 3 588532

137214

90

9432

12 14915 229

56 4 6030 1 3176 6 82111186

67

518

00

116204

67

224209 1512 0 12145 14 159

249229 2023124207

227 15 2424443 1

20 0 20142 13 155

12.4%4.2%8.1%

12.8%0.0%5.4%

12.5%8.7%13.8%5.2%9.6%0.0%8.1%6.6%6.7%3.2%7.3%4.3%8.8%

0.0%0.0%6.7%0.0%8.8%8.0%10.4%6.2%2.3%0.0%8.4%

HOSPITAL POSADASHOSPITAL ZONAL DE LOBOSHOSPITAL A. KORNHOSPITAL ALENDEHOSPITAL ANA GOITÍAHOSPITAL ARGENTINO DIEGOHOSPITAL BLAS DUBARRYHOSPITAL DIEGO THOMPSONHOSPITAL DR. ANGEL MARZETTIHOSPITAL DR. BOCALANDROHOSPITAL DR. JOSÉ EQUIZAHOSPITAL DR. PEDRO ORELLANAHOSPITAL DR. PEDRO ECAYHOSPITAL DR. RAMON CARRILLOHOSPITAL DR. RICARDO GUTIÉRREZHOSPITAL DR. RAUL LARCADEHOSPITAL ERILLHOSPITAL EMILIO FERREYRAHOSPITAL EVITA PUEBLOHOSPITAL FIORITOHOSPITAL G. DE SOLDATOHOSPITAL GERMANIHOSPITAL GRAL. TAPALQUÉHOSPITAL GRAL.AGUDOS DR.OÑATIVIAHOSP. INTERZONAL DR.JOSE PENNAHOSPITAL INTERZONAL SAN JOSÉ

224 15 239 6.3%70260

420

74280

5.4%7.1%

HOSPITAL IRIARTE DE QUILMESHOSPITAL JUAN C. ARAMBURUHOSPITAL JULIO DE VEDIAHOSPITAL LUISA C. DE GANDULFOHOSP. MADRE TERESA DE CALCUTAHOSPITAL MANUEL BELGRANOHOSP. MATERNO INF. DE GRAND BOURHOSPITAL MATERNO INFANTIL SOLANO

11485

231162

18.0%11.5%13.2%8.0%

13996266176

25113514

HOSPITAL MATERNO INFANTIL CHUTRO 145 12 157 7.6%

54

HOSPITAL MELENDEZHOSPITAL MERCANTEHOSPITAL MI PUEBLOHOSPITAL MPAL.HOSPITAL MPAL DE GUAMINÍHOSPITAL MPAL HECTOR DAGNILLO

HOSPITAL MUNICIPALHOSP. MUNICIPAL CORONEL DORREGO

ESTABLECIMIENTO PN BP Total %BP192 21 213 9.9%

31280 311 10.0%360 45 405 11.1%13 0 13 0.0%2 0 2 0.0%

55 6 61 9.8%39 0 17

3903917 0 1724 2 261 0 112 1 1317 3 2070 8 7815 1 1615 2 174415189

14

4519

0 181 10

18 0 1834 1 3530 2 3219119

147240

37

114

22126

158244154138 16

23 1 2422 1 23

4337 646145

163 17 180126115 11

22 0 22262 17 279

0.0%0.0%0.0%7.7%0.0%7.7%

15.0%10.3%6.3%

11.8%2.2%

21.1%0.0%10.0%0.0%2.9%6.3%

13.6%5.6%

7.0%1.6%10.4%4.2%4.3%

14.0%2.2%9.4%8.7%0.0%6.1%

TOTAL

HOSPITAL MUNICIPÀL DAIREAUXHOSPITAL MUNICIPAL DE COLONHOSP. MUNICIPAL DE GRAL VILLEGASHOSPITAL MUNICIPAL DE PIGÜEHOSP. MUNICIPAL DR HECTOR CURAHOSP. MUNICIPAL ESTEBAN IRIBARNEHOSP. MUNICIPAL FRANCISCO CARAMHOSPITAL MUNICIPAL GARREHOSPITAL MUNICIPAL MAGDALENAHOSP. MUNICIPAL MANUEL CABRERAHOSPITAL MUNICIPAL R. VIDELAHOSPITAL MUNICIPAL RAUCHHOSPITAL MUNICIPAL RIVADAVIAHOSPITAL MUNICIPAL SAN ANDRESHOSPITAL MUNICIPAL URIGOTTIHOSPITAL NARCISO LOPEZHOSPITAL NUESTRA SRA DE LUJANHOSPITAL PAROISSIENHOSPITAL PEDRO SANCHOLUZHOSPITAL PETRONA V CORDEROHOSPITAL PONTEVEDRAHOSPITAL PTE PERONHOSPITAL R.D. MIRAVALLEHOSP. RESANO TRES ALGARROBOSHOSPITAL SAN LUISHOSPITAL SATURNINO UNZUÉ

75 2 77 2.6%15014

212

17116

12.3%12.5%

HOSPITAL V.L. Y PLANESHOSP. ZONAL DE AGUDOS SAN FELIPEHOSPITAL ZONAL DE LAS FLORESHOSP. ZONAL MAGDALENA V DE MARTHOSP. ZONAL VIRGEN DEL CARMENHOSPITAL CECILIA GRIERSONHOSPITAL CESTINOHOSPITAL SAN ROQUE

16515126

128

6.3%7.4%7.1%6.6%

17616328137

111229

HOSPITAL NTRA SRA DE LA MERCED

HZGA HEROES DE MALVINASMATERNIDAD SANTA ROSAMATERNIDAD CENTRAL DE EZEIZAPOLICLÍNICO CENTRAL SAN JUSTOPOLICLÍNICO SANTA MARÍASANATORIO MARÍA MATER

264254

14372

262406

15538

10,003

176

931

2902787214917244

10,934

9.0%8.6%0.0%4.0%9.9%13.6%8.5%

55

Municipios PMunicipios PMunicipios PMunicipios PMunicipios ParticipantesarticipantesarticipantesarticipantesarticipantesALMIRANTE BROWNAVELLANEDABAHIA BLANCABARADEROBARTOLOME MITREBERAZATEGUIBERISSOBRANDSENCAMPANACAPITAN SARMIENTOCARLOS TEJEDORCARMEN DE ARECOCAÑUELASCHACABUCOCHASCOMUSCHIVILCOYCORONEL DORREGOCORONEL ROSALESDAIREAUXENSENADAESCOBARESTEBAN ECHEVERRIAEXALTACION DE LA CRUZEZEIZA

FLORENCIO VARELAGENERAL BELGRANOGENERAL LAMADRIDGENERAL PUEYRREDONJOSE C. PAZJUAREZJUNINLA MATANZALA PLATALANUSLAS FLORESLINCOLNLOBOSLOMAS DE ZAMORALUJANMAGDALENAMALVINAS ARGENTINASMARCOS PAZMERCEDESMERLOMORENOMORONNAVARRONUEVE DE JULIOPELLEGRINI

PERGAMINOPILARPRESIDENTE PERONPUANQUILMESRAMALLOGENERAL RODRIGUEZGENERAL SAN MARTINRAUCHRIVADAVIAROQUE PEREZSAAVEDRASALADILLOSALLIQUELOSAN ANDRES DE GILESSAN FERNANDOSAN MIGUELSAN PEDROSAN VICENTETIGRETRENQUE LAUQUENTRES DE FEBREROTRES LOMASVEINTICINCO DE MAYOZÁRATE

HOSPITAL ANA GOITIAHOSPITAL BELGRANOHOSPITAL BLAS DUBARRYHOSPITAL CARRILLOHOSPITAL CECILIA GRIERSONHOSPITAL CHUTROHOSPITAL DE MAGDALENAHOSPITAL DE SAAVEDRAHOSPITAL DE SAN ANDRES DEGILESHOSPITAL DE TRES LOMASHOSPITAL DR. ANGEL MARZETTIHOSPITAL DR. CARLOSBOCALANDROHOSPITAL DR. DIEGO E.THOMPSONHOSPITAL DR. DIEGO PAROISSIENHOSPITAL DR. ERILLHOSPITAL DR. GUILLERMO DELSOLDATOHOSPITAL DR. JOSE EQUIZAHOSPITAL DR. OÑATIVIAHOSPITAL DR. PEDRO ROMANAZZIHOSPITAL DR. PENNAHOSPITAL DR. POSADASHOSPITAL DR. RAMON CARRILLOHOSPITAL DR. RICARDOGUTIERREZHOSPITAL DR. SAINTOUTHOSPITAL DRA. T. GERMANIHOSPITAL EVA PERONHOSPITAL EVA PERON (EX CASTEX)HOSPITAL EVITAHOSPITAL EVITA PUEBLOHOSPITAL FRANCISCO CARAMHOSPITAL GANDULFO

Establecimientos PEstablecimientos PEstablecimientos PEstablecimientos PEstablecimientos ParticipantesarticipantesarticipantesarticipantesarticipantesHOSPITAL GOB. DOMINGOMERCANTEHOSPITAL GOMENDIOHOSPITAL HEROES DE MALVINASHOSPITAL HORACIO CESTINOHOSPITAL ISIDORO IRIARTEHOSPITAL J. G. DE LA FUENTEHOSPITAL JUAN CIRILOSANGUINETTIHOSPITAL JULIO DE VEDIAHOSPITAL LARRAINHOSPITAL LAS FLORESHOSPITAL LUCIO MELENDEZHOSPITAL M Y L DE LA VEGAHOSPITAL M. GARREHOSPITAL MADRE TERESA DECALCUTAHOSPITAL MAGDALENA V. DEMARTINEZHOSPITAL MAT. INF DE GRANDBOURGHOSPITAL MATERNO INFANTILHOSPITAL MI PUEBLOHOSPITAL MUNICIPAL DECHIVILCOYHOSPITAL MUNICIPAL DE CNEL.DORREGOHOSPITAL MUNICIPAL DE GRAL.LAMADRIDHOSPITAL MUNICIPAL DE LINCOLNHOSPITAL MUNICIPAL DE MORONHOSPITAL MUNICIPAL DE RAUCHHOSPITAL MUNICIPAL DE RIVADAVIAHOSPITAL MUNICIPAL DESALLIQUELOHOSPITAL MUNICIPAL DEL CARMEN

HOSPITAL MUNICIPAL DR. LINOPIÑEIROHOSPITAL MUNICIPAL DR. UGARTEHOSPITAL MUNICIPAL HECTORD’AGNILLOHOSPITAL NARCISO LOPEZHOSPITAL NTRA. SRA DEL CARMENHOSPITAL NUESTRA SRA DE LUJANHOSPITAL ORELLANAHOSPITAL PEDRO FIORITOHOSPITAL PETRONA V. DECORDEROHOSPITAL PIÑEYROHOSPITAL PONTEVEDRAHOSPITAL POSADASHOSPITAL PTE. PERONHOSPITAL RAMON CARRILLOHOSPITAL RAUL F. LARCADEHOSPITAL SAN ANTONIO DE PADUAHOSPITAL SAN CARLOSHOSPITAL SAN JOSEHOSPITAL SAN JOSE - CAPMANAHOSPITAL SAN ROQUEHOSPITAL SAN VICENTE DE PAULHOSPITAL SANTA FRANCISCAROMANAHOSPITAL SATURNINO UNZUEHOSPITAL SUBZONAL DE SANPEDROHOSPITAL VICENTE LOPEZ Y PLANESHOSPITAL VIRGEN DEL CARMENHOSPITAL ZONAL GENERAL LOBOSMATERNIDAD CENTRAL DE EZEIZAPOLICILINICO SOFIA T. DESANTAMARINAPOLICLINICO CENTRAL

Actualizacion de Temas Neon at Ales

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