ACTUALIZACIÓN ALGORITMO MANEJO DEL SANGRADO

Actualización: protocolo de manejo del sangrado Fundación ESAR 2020

Objetivos1. Estandarizar el manejo del sangrado mayor a lo esperado y de la hemorragia, tanto en casos de tratamiento del aborto incompleto (TAI) como en casos de ILVE, de manera que sea oportuno y eficaz, enfatizando el trabajo en equipo y la secuencia cronológica de las acciones.

2. Incorporar las nuevas recomendaciones basadas en evidencia científica para el manejo de la hemorragia obstétrica.

Prevención de la hemorragiaMedidas que han demostrado ser útiles

Misoprostol: administrar 400 mcg sublinguales, 20 minutos antes de un TQ en mujeres con edad gestacional entre 9 y 11 semanas. (Chitaishvili 2007)

Ácido Tranexámico: administrar 1 gr IV 20 minutos antes de un TQ en casos con factores de riesgo múltiples como:

Coagulopatías conocidas adquiridas o genéticas

Edad gestacional de 12 semanas o más con placentación anormal (placenta previa o antecedente de cesárea

más placenta baja o anterior) (Gai 2004)

Hay personas que tienen coagulopatías y no han sido diagnosticadas, para identificarlas realizar interrogatorio dirigido así:

1. Sangrado menstrual abundante desde la menarquia2. Uno de los siguientes antecedentes:

Hemorragia pospartoSangrado abundante en procedimeinto dental

Sangrado abundante en cirugía previa

3. Dos o más de los siguientes:

Tamizaje positivoCumplir con uno o más de los

numerales 1, 2 o 3Epistaxis una o dos veces al mesAntecedente familiar de sangrado

Equimosis una o dos veces al mesSangrado frecuente de encías

Sangrado mayor al esperadoEste concepto acuñado en Oriéntame y ESAR, se define como una pérdida sanguínea durante o inmediatamente post evacuación uterina, mayor a la esperada para la edad gestacional. Estos valores se han establecido arbitrariamente de forma tradicional en nuestra organización, basados en la experiencia, ya que no existen publicados en la literatura científica unos parámetros de sangrado máximo por edad gestacional. Si bien es cierto, en esta situación aún no existe una hemorragia y probablemente no hay repercusión hemodinámica ni alteraciones en los signos vitales, su importancia radica en el enfoque preventivo que se logra, iniciando intervenciones tempranas para evitar una pérdida sanguínea mayor.

Algoritmo de manejo de la hemorragia

Fase

0Fa

se 3

Fase

2Fa

se 1

SANGRADO MAYOR AL ESPERADOHasta 11 semanas 150 cc

200 cc12 semanas

Metilergonovina 0,2 mg IM Repetir cada 5 minutos hasta lograr tono uterino o hasta un

máximo de 5 dosis

Continuar masaje uterinoPEDIR APOYO

1. Ácido Tranexámico 1 gr IV2. Completar metilergonovina3. Misoprostol 800 mcg SL4. Oxitocina 40 UI en 500 cc

1. Estado de consciencia2. Pulso y circulación3. Respiración y oxigenación

Cavidad uterina:

Persistencia del sangrado osangrado mayor a 500 cc

ACTIVAR EMERGENCIA

Signos de alarmaInstrucciones para consultar

Control en 24 horas

Traslado a un nivel de atención mayor de acuerdo a la ruta de emergencia de�nida, con el taponamiento uterino colocado y

una adecuada reposición de líquidos.

SALIDA

REMITIR

masaje uterino bimanual

Sangrado controlado

Sangrado controlado

Si el sangrado no se detieneSi se presenta inestabilidad

hemodinámicaSi se presenta anemia aguda

(hemoglobina menor a 8)

Si la prueba de coagulopatía es positiva

Si reaparece el sangrado durante la observación

Vigilar por 2 horas

Cérvix:

Presión directaPasta de Monsel

Sutura

Administrar medicamentos:

Evalúe condición vital

Reevaluar causa del sangradoRevisión del tejido

Ultrasonido abdominal (opcional)Prueba de la cánula

Sangrado de cavidad uterina baja:

Taponamiento con sonda de Foley con tracción

Perforación:Seguir protocolo de

perforación

Sangrado de cavidad uterina alta:

Taponamiento con sonda de Foley.

Iniciar antibióticos IV

Evaluar coagulación

Clindamicina 600mg + Gentamicina 240mg

Tomar 10 cc de sangre en tubo seco, si:

No coagula en 10 minutos Observar por 2 horas

Sospechar CoagulopatíaRetirar taponamiento gradualmente

El coágulo se lisa antes de 30 minutos

Identi�car origen del sangrado

Tomar signos vitales cada 10 minutos

Vigilar sangrado y diuresis

Completar reposición de líquidos

Soporte vitalEstado de consciencia

Hable y/o llame a la usuariaSi hay inconsciencia tome pulso

Pulso y circulación

Respiración y oxigenación

¿No hay pulso? Inicie compresiones torácicas

Si hay pulso tome un segundo acceso venoso e inicie L.Ringer

tibio, infundir mínimo 1500cc

¿Está en paro respiratorio? Abrir vía aérea, ventilar con máscara

(AMBU) cada 6 segundos o 2 ventilaciones cada 30 compresiones

torácicasNo está en paro, administrar oxígeno

Gradochoque

TAsistólicaPulso

Severo

Moderado

Leve

Compensado

>120

101-120

91-100

60-90

<70

70-79

80-90

>90

Gradochoque

Severo

Moderado

Leve

Compensado

Pérdida sanguínea

>2000ml

1500-2000ml

1000-1500ml

500-1000ml

Volumen areponer

>6000ml

4500-6000ml

3000-4500ml

1500-3000ml

Caja de hemorragia

Metilergonovina Ampolla X 0,2 mg (5)Misoprostol Tableta 200 mcg (4)Oxitocina Ampolla X 10 UI (4)Ácido Tranexámico Ampolla X 500 mg (2)Clindamicina Ampolla X 600 mg (1)Gentamicina Ampolla 80 mg (3)

Catéter endovenoso 16G: 2Equipo de venoclisis: 2Lactato Ringer 500 cc: 6Sonda Foley: 2, una con balón de 30 ccJeringas (3cc, 10cc y 20cc)Guantes estériles: 2Sonda de Nélaton: 1Analgésicos de uso endovenoso

Acciones permanentesIdenti�car rápidamente un sangrado mayor al esperado.

Acompañamiento a la usuaria.

Tomar acceso venoso e iniciar Lactato Ringer tibio en infusión rápida.

Monitorizar signos vitales, tomar cada 5 minutos y clasi�car:

Mantener temperatura corporal de la usuaria:

Reanimación con cristaloides: Reponer líquidos 3cc por 1cc de pérdida sanguínea

Cubrir con manta o cobija

Calentar los líquidos que se colocarán vía intravenosa

Retiro

Retirar gradualmente 10 cc de líquido cada 20 minutos

Si presenta sangrado, volver a llenar el balón y remitir

Si no presenta sangrado, observar por dos horas más

Taponamiento uterino

Colocación

Usar sonda de Foley con balón de capacidad 30 cc

Insertar sonda hasta el fondo uterino

Llenar el balón con líquido estéril hasta que cese el sangrado o hasta 70 cc máximo

Si necesita usar tracción, sujetar la sonda a una bolsa de líquidos de 500 cc y dejar caer libremente

Insertar una segunda sonda si el sangrado no cede

Documentar en la historia clínica

Monitorización

Para una reanimación con líquidos efectiva se recomienda:

Un abordaje óptimo debe incluir la evaluación hemodinámica de la usuaria. Se deben tomar los signos vitales continuamente, vigilar sensorio y perfusión, y con base en ellos clasificar el estado hemodinámico en choque compensando, leve, moderado o severo (ver tabla) para estimar pérdida de volumen sanguíneo y calcular volumen de líquido que reponga efectivamente esta pérdida y evite desenlaces graves o fatales.

Tomar venas periféricas con catéter endovenoso de buen calibre, para que los líquidos fluyan rápidamente (catéter 16 G)

El líquido endovenoso de elección (cristaloide) para reponer volumen intra vascular es Lactato Ringer (Powell-Tuck 2011)

Calentar los líquidos endovenosos que se van a administrar, evita la hipotermia y posiblemente la coagulopatía (Yokoyama 2009)

Para una reanimación efectiva se debe reponer con cristaloides en una relación de 3:1 la pérdida sanguínea. Ejemplo, al estimar un sangrado de 500 cc, mínimo se debe reponer 1500 cc de cristaloides.

El uso de coloides no ha demostrado tener ningún beneficio clínico en comparación con los cristaloides, durante la reanimación del choque hemorrágico (Perel 2007)

Caja de hemorragiaDisponer de una caja que contenga todos los insumos y medicamentos necesarios para aplicar el protocolo de manejo de hemorragia es una estrategia de calidad que previene desenlaces graves o fatales.

Recomendaciones para el manejo de la caja:Revisarla periódicamente para evaluar que el contenido esté completo, en buen estado y que no esté vencidoSi no la guarda en el área de procedimientos, al iniciar un TQ siempre traerla a la sala para una disponibilidad inmediataRefrigerar entre 2 a 8 grados centígrados las ampollas de metilergonovina y las de oxitocina (si no cuenta con refrigerador en el consultorio se puede guardar en otras ubicaciones y llevarlas al momento de realizar un TQ, es importante no romper la cadena de frío, usar pequeñas neveras portátiles para el traslado)Proteger de la luz las ampollas de metilergonovina

¿Cómo estimar la pérdida sanguínea?Varios estudios han demostrado que el personal de salud subestima la cantidad de sangrado durante los procedimientos, hasta en un 40%. A manera de guía, la Sociedad Británica de Medicina Materno Fetal en el 2006 publicó los resultados de un experimento con sangre humana para estimar clínicamente cantidades de pérdida en escenarios clínicos simulados (Bose 2006):

Cálculo según la capacidad del recipiente

Cilindro de jeringa de aspiración

manual lleno: 60cc

Riñonera o semi luna llena:

500cc

Contenedor para tejidos (según tamaño),

Grande: 500cc

Contenedor para tejidos (según tamaño),

Pequeño: 200cc

Sangrado en la cama

que no llega a los bordes:

1000cc

Gasa estándar de10x7,5 cm

llena: 20cc

Toalla sanitaria tamaño estándar,

llena: 100cc

Compresa quirúrgica pequeña

30x30 cm, llena 140cc

Compresa quirúrgica grande 45x45 cm, llena

250cc

Si el sangrado en cama que supera los bordes y cae

al piso: Mayor a 1000cc

Área de sangrado en el piso del sitio del procedimiento, con diámetro de 50cm:

500cc

Área de sangrado en el piso del sitio del procedimiento, con diámetro de 100cm:

1000cc

50 cm

100 cm

Chitaishvili D, Asatiani T. Sublingual misoprostol prior to manual vacuum aspiration for reducing blood loss at 8-12 weeks of gestation: a randomized double-blind placebo-controlled study. Georgian Med News. 2007 Nov; (152):26-30

Gai MY, Wu LF, Su QF, Tatsumoto K. Clinical observation of blood loss reduced by tranexamic acid during and after caesarian section: a multi-center, randomized trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Feb 10; 112(2):154-7

Powell-Tuck J et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients GIFTASUP 2011

Yokoyama K, Suzuki M, Shimada Y, Matsushima T, Bito H, Sakamoto A. Effect of administration of pre-warmed intravenous fluids on the frequency of hypothermia following spinal anesthesia for Cesarean delivery. J Clin Anesth. 2009 Jun;21(4):242-8

Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4)

Bose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006; 113:919–924

WOMAN Trial Collaborators. 2017. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 389(10084):2105–2116

Shakur H, Beaumont D, Pavord S, Gayet-Ageron A, Ker K, Mousa H. Antifibrinolytic drugs for treating primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2018, Issue 2

World Health Organization. WHO recommendation on tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage, 2017

International Federation of Gynecology and Obstetrics. Tratamiento de la hemorragia posparto con misoprostol, pautas de la FIGO, 2012

Organización Mundial de la Salud. Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto, 2014

Bibliografía

Taponamiento uterinoSonda para

taponamiento: FoleyPuede usarse de 2 o 3

vías, de cualquier calibre, lo importante es que el balón tenga una

capacidad de 30 cc.

Llenar el balón con líquido estéril hasta que cese el sangrado o

hasta un máximo de 70 cc.

En caso de que aún no se detenga la hemorragia,

intentar pasar una segunda sonda

En caso de que el sangrado no ceda o cuando se observe en la prueba

de la cánula que el sangrado proviene del segmento inferior o

del canal cervical alto, ejercer tracción manual de la sonda, si el

sangrado cede, �jar a un peso (ej. bolsa de líquidos)

-Usar guantes estériles.-Sujetar el cérvix con tenáculo.-Pasar la sonda por el canal endocervical hacia el interior del útero, hasta que llegue al fondo, con una pinza de Foerster.

Teniendo en cuenta que se ha colocado un

cuerpo extraño en una área estéril, se debe prevenir infección

colocando pro�laxis antibiótica con:

-Clindamicina 600 mg IV-Gentamicina 240 mg IV

Si el sangrado se detiene con el taponamiento,

conectar la sonda a una bolsa colectora,

para cuanti�car el sangrado.

No retirar el taponamiento antes

de dos horas.

2

1

4

3

6

5

Actualización de la intervención farmacológica

Ácido TranexámicoLa adición de este medicamento al protocolo es la modificación más significativa de la actualización.

El Ácido Tranexámico es un fármaco antifibrinolítico, inhibe la plasmina, que es necesaria para la fibrinólisis, de esta manera el efecto final del ácido tranexámico es bloquear la lisis de fibrina (disolución de los coágulos).

Dosis del protocoloDos ampollas (1 gramo) diluidas en 10 cc de Solución Salina, administrar vía endovenosa durante 10 min.

Se ajusta la dosis de misoprostol, para tratamiento de la hemorragia durante evento obstétrico, según la recomendación de la OMS y de FIGO: - 800 mcg (4 tabletas) sublinguales (FIGO 2012, OMS 2014)

Misoprostol

La revisión sistemática de Cochrane concluye también que su uso

intravenoso lo antes posible reduce la mortalidad por hemorragia posparto

(Shakur 2018).

El estudio WOMAN demostró que el uso de Ácido Tranexámico por vía intravenosa lo

antes posible después del inicio del sangrado, redujo las muertes por sangrado en las mujeres con hemorragia posparto, independiente de la causa y sin efectos

maternos adversos (WOMAN Trial 2017).

La OMS recomienda administrar 1 gr de Ácido Tranexámico, lo antes posible después

del inicio del sangrado y máximo hasta después de 3 horas del evento, con una segunda dosis de 1 gr IV después de 30 minutos de la primera dosis si continúa el

sangrado (OMS 2017).

10 min1gr 10 cc