ACTUALITZACIÓ EN TABAQUISME¿Quieres dejar de fumar? ¿quieres ser millonario? ๏ Lo que...

ACTUALITZACIÓ EN TABAQUISMEDr. Antoni Baena

Lleida ,14 de desembre de 2016UCT- ICO

LA CIGARRETA

➤ La cigarreta és un dels productes amb més èxit a la història de la societat de consum

➤ El tabaquisme és el problema sanitari que més mortalitat i morbilitat causa alo països desenvolupats

➤ S’estima que al voltant de l’any 2030 hi hauran dos bilions de fumadors al mon

➤ El tabaquisme és un dels principals factors de risc modificables

Evolución del concepte addicció

❖ Els primers models explicatius van parlar de malaltia per separse de la moral

❖ El tractament continuava sent l’abstinència total mitjantçant el control personal

❖ Als 70 apareix el model conductual com alternativa al model de malaltia

❖ Un problema adquirid, per tant modificable

És una malaltia crònica?

❖ Seguiment a 6-12 mesos❖ Recuperable

❖ Tractaments farmacològics no són curatius

❖ Explicació com a drogaddicció❖ No a la web de la OMS

❖ Model cronificador i etiquetatge?

❖ Les addiccions requereixen ineludiblemente la participación activa del paciente en el proceso terapéutico

5

16

27

38

49

60

1987 1993 1995 1997 2001 2003 2006 2012 2014

38,4036,00 36,90

35,70

31,30

28,3027,01

24,00 23,00

23,0025,00

27,20 27,2024,60

22,40 22,1020,20

18,60

55,00

48,00 47,2044,80

39,10

34,2032,16

27,90 27,60

EVOLUCIÓN DEL CONSUMO DE TABACO EN ESPAÑA (1987-2014)

5

16

27

38

49

60

1987 1993 1995 1997 2001 2003 2006 2012

38,4036,00 36,90

35,7034,40

31,1530,10

26,96

23,0025,00

27,20 27,20 27,2024,70 24,30

22,77

55,00

48,00 47,2044,80

42,20

37,5035,90

31,30

EVOLUCIÓN DEL CONSUMO DE TABACO EN ESPAÑA (1987-2012)

1987 1993 1995 1997 2001 2003 2006 2012

12,0 13,014,5 15,0

16,8 17,321,1 19,6

38,436,0 36,9 35,7 34,4

28,1 27,024,0

49,0 50,0 48,5 49,2 48,651,7

48,9

53,5

Nunca han fumado Fumadores Exfumadores

EL TABACO BARATO ¿UNA NUEVA OLA DE FUMADORES ?

➤ Paradoja: aparición de nuevas marcas de bajo coste en uno de los países con el tabaco más barato ! Gran abanico de precios !

➤ Peligro: la Industria del tabaco quizás ha estado “reclutando”últimamente nuevas cohortes de fumadores entre los jóvenes y los desfavorecidos económicamente.

➤ Esta estrategia podría a medio plazo neutralizar total o parcialmente los beneficios que conlleva la nueva legislación, especialmente entre los grupos de edad joven.

➤ Reconstruir la tasación (impuestos) para que no graven uniformemente y garantizar/fijar un precio mínimo.

Hardening hipotesis๏ Los fumadores que tienen relativamente fácil dejar de

fumar lo harán

๏ Los fumadores cada vez serán más resistentes (fumadores con una baja o nula intención de dejar de fumar, ausencia de intentos previos y un nivel de dependencia elevado)

๏ Países en una Fase 4 de la curva epidémica

๏ Algunos datos han demostrado que cuanto menor es la prevalencia del tabaquismo, menor es el número medio de cigarrillos fumados al día

Diagnóstico del Tabaquismo

Diagnóstico

CIE-10

DSM-IV-TR

Dependencia de sustancias

T. Relacionados con la nicotina

Abstinencia

No especificado

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco

Evaluación

SAT

Dependencia Fageström, CDS-12

Minnesota, CWS-21

Definició de fumador

Font de la definició

ESTADIOS DE CAMBIO

Sí

¿Ha intentado dejar de fumar durante el

pasado año?

¿Ha dejado de fumar en los

pasados 6 meses o más?

¿Quiere dejar de fumar en los próximos

6 meses?

Sí

Sí

No

¿Tiene pensado dejar de fumar en el próximo mes?

No

Fuma

No

Contemplación

Sí

Preparación

< 6m

Acción

>6 m

Mantenimiento

No

Precontemplación

¿Quieres dejar de fumar? ¿quieres ser millonario?

๏ Lo que entendemos por alternativas a la adicción puede no serlo para los fumadores

๏ El lenguaje que utiliza el fumador/a para describir su conducta varia dependiendo de la persona con la que se está hablando

ADDICCIÓ VS ESTAT DE CANVI

➤41 ensayos controlados con asignación aleatoria, mínimo 6 meses y con intervenciones diferentes según el estadio

➤Las pruebas no apoyan la restricción del asesoramiento y la estimulación para el abandono del tabaco solamente para los preparados y en acción

➤Els estats de canvi prediuen els intents de deixar de fumar, no els èxits

➤Els èxits es relacionen més amb la dependència i autoeficàcia ➤Por lo tanto, los datos no apoyan la suposición de que los intentos

planificados sean más exitosos que los abruptos ➤No existe el poder estadístico suficiente para establecer conclusiones

consistentes, aún así ensayos adicionales tienen pocas probabilidades de alterar las conclusiones de esta revisión

Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. © John Wiley & Sons, Ltd.Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd.

Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generadosa partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión,

ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación.El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd.

El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.

Intervenciones basadas en estadios para el abandono del hábito de fumarKate Cahill, Tim Lancaster, Natasha Green

Cómo citar la revisión:Cahill K, Lancaster T, Green N.

Intervenciones basadas en estadios para el abandono del hábito de fumar(Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews2010 Issue 11. Art. No.: CD004492. DOI: 10.1002/14651858.CD004492

EJEMPLO

➤ EPOC: sólo el 8,9% estaban en la fase de preparación, el 60,7% en contemplación y el 29,4% en pre-contemplación

➤ Si los autores hubiesen seguido los estadios sólo 1 de cada 10 pacientes hubiese sido atendido ya

➤ más de la mitad de los intentos de abandono del tabaco fueron intentos no planificados

DE COP O REDUCCIÓ

Gradual Versus Abrupt Smoking CessationA Randomized, Controlled Noninferiority TrialNicola Lindson-Hawley, PhD; Miriam Banting, MSc; Robert West, PhD; Susan Michie, DPhil; Bethany Shinkins, DPhil; andPaul Aveyard, PhD

Background: Most smoking cessation guidelines advise quit-ting abruptly. However, many quit attempts involve gradual ces-sation. If gradual cessation is as successful, smokers can be ad-vised to quit either way.

Objective: To examine the success of quitting smoking by grad-ual compared with abrupt quitting.

Design: Randomized, controlled noninferiority trial. (Interna-tional Standardized Randomized Controlled Trial Number Reg-ister: ISRCTN22526020)

Setting: Primary care clinics in England.

Participants: 697 adult smokers with tobacco addiction.

Intervention: Participants quit smoking abruptly or reducedsmoking gradually by 75% in the 2 weeks before quitting. Bothgroups received behavioral support from nurses and used nico-tine replacement before and after quit day.

Measurements: The primary outcome measure was prolongedvalidated abstinence from smoking 4 weeks after quit day. Thesecondary outcome was prolonged, validated, 6-month absti-nence.

Results: At 4 weeks, 39.2% (95% CI, 34.0% to 44.4%) of theparticipants in the gradual-cessation group were abstinent com-pared with 49.0% (CI, 43.8% to 54.2%) in the abrupt-cessationgroup (relative risk, 0.80 [CI, 0.66 to 0.93]). At 6 months, 15.5%(CI, 12.0% to 19.7%) of the participants in the gradual-cessationgroup were abstinent compared with 22.0% (CI, 18.0% to 26.6%)in the abrupt-cessation group (relative risk, 0.71 [CI, 0.46 to0.91]). Participants who preferred gradual cessation were signif-icantly less likely to be abstinent at 4 weeks than those who pre-ferred abrupt cessation (38.3% vs 52.2%; P = 0.007).

Limitations: Blinding was impossible. Most participants werewhite.

Conclusion: Quitting smoking abruptly is more likely to lead tolasting abstinence than cutting down first, even for smokers whoinitially prefer to quit by gradual reduction.

Primary Funding Source: British Heart Foundation.

Ann Intern Med. doi:10.7326/M14-2805 www.annals.orgFor author affiliations, see end of text.This article was published at www.annals.org on 15 March 2016.

Conventionally, smokers are advised to quit abruptlyby setting a quit day to stop smoking in 1 step.

Worldwide guidelines for smoking cessation generallyrecommend abrupt cessation and do not support agradual reduction in smoking (1–3); however, manysmokers report stopping gradually (4–6). It is importantto know whether gradual cessation has a lower successrate so physicians can provide evidence-based advice.

Evidence on whether gradual cessation is less ef-fective than abrupt cessation conflicts. Observationaldata on quit attempts made primarily without behav-ioral support suggest that stopping abruptly is superior(4, 7). However, a Cochrane review of 10 randomizedtrials (8) suggests that the difference in quit ratesachieved using the 2 approaches is slight, with a rela-tive risk (RR) of 0.94 (95% CI, 0.79 to 1.13). Several trialsincluded in the review had design features that make itdifficult to discern whether the differences in quit rateswere solely due to the method used to achieve absti-nence. None were designed to assess noninferiority,and the pooled 95% CI obtained encompasses a sub-stantial reduction in the efficacy of gradual comparedwith abrupt quitting. We conducted a large trial to testwhether an initial gradual reduction in smoking results innoninferior quit rates compared with abrupt cessation.

METHODSDesign

We randomly assigned adult smokers to graduallyreduce tobacco use over 2 weeks before a planned

quit day (gradual-cessation group) or to stop smokingabruptly on a planned quit day (abrupt-cessationgroup). The gradual-cessation group received short-acting nicotine replacement therapy (NRT) and nicotinepatches before the quit day. The abrupt-cessationgroup received only nicotine patches before the quitday. Both groups had behavioral counseling, nicotinepatches, and short-acting NRT after the quit day. Ourprimary outcome was validated abstinence 4 weeks af-ter the quit day. We also evaluated 6-month abstinenceand whether outcomes differed according to partici-pants' preferred method of quitting.

ParticipantsWe recruited adult smokers who were addicted to

tobacco, defined as those who smoked at least 15 cig-arettes or 12.5 grams of loose-leaf tobacco daily or whohad an end-expiratory carbon monoxide (CO) concen-tration of at least 15 ppm. Participants had to be willingto quit smoking 2 weeks after trial enrollment. Exclu-sion criteria included current participation in cessationtreatment, contraindications to NRT, participation inother medical trials, and circumstances precluding theability to meet the demands of the trial. Persons whowere dependent on alcohol or illicit drugs or who had

See also:

Editorial comment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Summary for Patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Annals of Internal Medicine ORIGINAL RESEARCH

© 2016 American College of Physicians 1

Downloaded From: http://annals.org/ by a University of Toronto Libraries User on 03/15/2016

Cooximetría๏ Inconvenientes:

๏ No discrimina entre tabaquismo activo y exposición ambiental al humo del tabaco

๏ Su vida media corta puede dar falsos negativos

๏ Su sensibilidad baja en fumadores irregulares

๏ Punto de corte

ESTUDIOS DE AUTOVERBALIZACIÓN DE LA ABSTINENCIA

Introducción

La fiabilidad de la información obtenida sobre el con-sumo de tabaco en distintos grupos de población se hadebatido desde hace muchos años sin que se haya llega-

do aún a conclusiones unánimemente aceptadas. Por logeneral, esta información se obtiene por medio de en-cuestas autoadministradas y mediante la utilización demarcadores biológicos. Varios autores han señalado lanecesidad de verificar la sensibilidad y especificidad deambos procedimientos, con resultados contradictorios1-3.

La veracidad de las respuestas de los fumadores queacuden a una consulta de deshabituación tabáquica esuno de los puntos más debatidos de todo el proceso dediagnóstico y seguimiento de este tipo de pacientes2.

45 Arch Bronconeumol. 2005;41(3):135-40 135

ORIGINALES

Veracidad de la respuesta de los fumadores sobre su abstinencia en las consultas de deshabituación tabáquica

M. Barruecoa, C. Jiménez Ruizb, L. Palomoc, M. Torrecillad, P. Romeroe y J.A. Riescof

aServicio de Neumología. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.bUnidad de Tabaquismo. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid. Madrid. España. cCentro de Salud de Coria. Coria. Cáceres. España.dCentro de Salud San Juan. Salamanca. España. eHospital General de Baza. Baza. Granada. España. fUnidad de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. España.

OBJETIVO: Valorar la fiabilidad de la respuesta del fuma-dor como criterio de medida de abstinencia y el carácter deprescindible o indispensable de la determinación de monóxi-do de carbono (CO) para corroborar dicho criterio.

PACIENTES Y MÉTODOS: Se ha realizado un estudio multi-céntrico, prospectivo y longitudinal en pacientes mayores de 18 años que acudieron a 5 consultas de tabaquismo y aquienes se pautó tratamiento sustitutivo con nicotina o bu-propión. Se efectuaron controles a los 15, 30, 60, 90 y 180días. En cada control se determinó la abstinencia mediantela respuesta dada por el paciente, la determinación de COen aire espirado y ambos procedimientos conjuntamente. Secalcularon la sensibilidad, especificidad, valor predictivo po-sitivo, negativo y global de la respuesta dada por el pacienterespecto de la determinación de CO.

RESULTADOS: Se incluyó en el estudio a 904 fumadores (476varones y 428 mujeres), con una edad media (± desviaciónestándar) de 42,51 ± 10,09 años. De los 904 acudieron a loscontroles programados 820, 776, 687, 719 y 679, respectiva-mente, que constituyen la población objeto de estudio. Laabstinencia puntual a los 15 y 180 días determinada por larespuesta de los pacientes fue del 74,5 y del 57,6%, y median-te determinación de CO en aire espirado del 75,7 y del59,4%, respectivamente. No se observaron diferencias signi-ficativas (p < 0,05) entre los 3 procedimientos a los 15, 30, 60,90 y 180 días. Ni la sensibilidad ni la especificidad mostrarondiferencias estadísticamente significativas entre las distintascategorías de las variables.

CONCLUSIÓN: La fiabilidad de la respuesta dada por lospacientes sobre la abstinencia tabáquica es elevada. Por ellola determinación de CO es prescindible y no resulta indis-pensable, si bien en el seguimiento del proceso puede ser re-comendable como factor motivador para el paciente másque como una forma de comprobar la abstinencia.

Palabras clave: Tabaco. Deshabituación. Autorrespuesta. Monó-xido de carbono.

Veracity of Smokers’ Reports of Abstinence at Smoking Cessation Clinics

OBJECTIVE: To assess the reliability of smokers’ responseas criteria for measuring abstinence and the necessity or not of confirming abstinence with carbon monoxide (CO)measurement.

PATIENTS AND METHODS: A multicenter, prospective,longitudinal study was carried out on patients over 18 years ofage from 5 smoking cessation clinics who underwent treatmentwith nicotine or bupropion. When the patient attended theclinic at 15, 30, 60, 90, and 180 days, abstinence was checked byself-reporting and expired-air CO levels. Sensitivity, specificity,and positive, negative, and overall predictive value of patientreporting, measured CO levels, and the 2 procedures incombination were calculated.

RESULTS: A total of 904 smokers (476 men and 428 women)with a mean (SD) age of 42.51 (10.09) years were enrolled in thestudy. Of the 904 patients that made up the study population,820, 776, 687, 719, and 679, respectively, attended the scheduledvisits to check abstinence. Self-reported point-prevalenceabstinence at 15 days was 74.5% and at 180 days was 57.6%while abstinence determined by expired-air CO was 75.7% and59.4% respectively. Results according to self-reporting, COmeasurement, and the 2 methods in combination were notsignificantly different (P<.05) at any of the points in time.Neither sensitivity nor specificity showed significant differencesin relation to patient variables.

CONCLUSION: The reliability of self-reported abstinencefrom smoking is high. Measurement of CO is therefore notessential, although it could be advisable for motivatingpatients rather than as a way of confirming abstinence.

Key words: Tobacco. Smoking cessation. Self-report. Carbonmonoxide.

Correspondencia: Dr. M. Barrueco.Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Salamanca.P.º de San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca. España.Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 24-5-2004; aceptado para su publicación: 16-11-2004.

95.355

08 135-140 ORI 4695 9/2/05 16:47 Página 135

Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 29/03/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

PROGRAMAS MULTICOMPONENTE

CONCLUSIONS

➤ Les addiccions són complexes, motiu pel que cal intervenir sempre

➤ Les últimes dades sobre eficàcia troben que vareniclina és més eficaç a les 24 setmanes que TSN monoterapia, Bupropión o placebo.

➤ Els tractaments farmacològics del tabaquisme són segurs per la gran majoria de fumadors

➤ Fa 20 anys els metges suecs deien que no feien res amb els seus pacients fumadors per manca de temps i formació

[email protected]

TRACTAMENT MULTICOMPONENT DEL TABAQUISME EN GRUPS D’ESPECIAL ATENCIÓ

Antoni Baena

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

EL HECHO QUE MUCHOS FUMADORES DEJEN EL TABACO SIN AYUDA NO

SIGNIFICA QUE ESTE SEA AL MÉTODO MÁS EFICAZ DE HACERLO

DEJAR DE FUMAR DE GOLPE O REDUCCIÓN

➤ No existe una auténtica urgencia que aconseje su abandono inmediato

➤ Las personas que decidían dejarlo inmediatamente tenían mejores resultados que las que lo dejaban para más tarde

TSN

TSN

➤ la advertencia en los paquetes de tabaco consiste en unas 8-18 palabras mientras que en los prospectos de la TSN la advertencia puede llegar a más de 300-500 palabrasProspectos comparados

Prospectos comparados

FICHA TÉCNICA TSN

➤ No fumar durante su uso

➤ No utilizar combinadamente

➤ No utilizar en embarazadas

➤ No utilizar más de 6 meses

➤ Efectos adversos de sobredosis

➤ Provocan adicción

TSN PROVOCA DAÑO

➤ Un tercio de los fumadores y los exfumadores recientes creían que la TSN es dañina cuando se utiliza durante un periodo largo

➤ Esta creencia no modificaba la utilización inicial, sí que incidía en la dosis y en la duración

➤ No se encontrado que la TSN sea una variable predictora de cáncer, el tabaco sí

TSN USO LARGO PLAZO

➤ El uso persistente es muy infrecuente y no se ha incrementado en los países de venta libre

➤ El tratamiento con TSN a largo plazo puede ser útil en fumadores que refieren persistencia de los síntomas de abstinencia durante el tratamiento, en los que han recaído en el pasado tras suspender la medicación y en los que desean un tratamiento prolongado

➤ Además, la FDA ha aprobado la utilización durante seis meses de bupropión LP, vareniclina y algunas formas de TSN, aunque dicha modificación aún no se ha incluido en la ficha técnica

USO COMBINADO TSN

➤ Así pues, la combinación de TSN aumenta significativamente la probabilidad de éxito en comparación con la monoterapia o con la combinación de fármacos no nicotínicos

CHICLE 6 MG

�

• “ Nicotine is a toxic compound that should be handled with care, but the frequent warnings of potential fatalities caused by ingestion of small amounts of tobacco products or diluted nicotine-containing solutions are unjustified and need to be revised in light of overwhelming data indicating that more than 0.5 g of oral nicotine is required to kill an adult. “

Seguridad

“ Short-term nicotine use, such as nicotine medication to aid smoking cessation, appears to pose little cardiovascular risk, even to patients with known CVD. “

Seguridad

“ human studies, there appears to be inadequate evidence for an association between nicotine exposure and the presence of or lack of a carcinogenic effect due to the limited information available. In animal studies, limited evidence suggests an association between long-term nicotine exposure and a lack of a complete carcinogenic effect.”

Seguridad

• The 28 studies included a total of 12,758 evaluable subjects, of whom 7,120 received NRT and had two cotinine levels measured.

• In the majority of studies, subjects smoked at least 10–15 cigarettes/day at baseline and had smoked for at least 3 years.

• The median increase in cotinine levels among those included in these analyses was >50%–60% (representing levels induced by NRT and any concurrent smoking).

• A cotinine value that increased by >50% from baseline was recorded at least one visit during treatment in 746 subjects (10.5%); of this group, 69/746 (9.2%) had symptoms.

• Among the total subjects, the incidence of adverse events and high cotinine levels was 69/7,120 (0.97%), and they were mostly categorized as mild or moderate.

Seguridad

Seguridad

• Providing free nicotine replacement therapy can be a cost-effective strategy for increasing quit attempts and cessation rates at a population level.

• After controlling for reverse causation, adherence to 10 weeks of cost-free NRT was associated with successful abstinence at six months post-treatment.

Adherencia

• Behavioral and pharmacotherapy interventions improve rates of smoking cessation among the general adult population, alone or in combination.

• Data on the effectiveness and safety of electronic nicotine delivery systems are limited.

Efectividad

• Interventions that combine pharmacotherapy and behavioural support increase smoking cessation success compared to a minimal intervention or usual care. • Updating this review with an additional 12

studies (5,000 participants) did not materially change the effect estimate.

Efectividad

Authors’ conclusions

• All of the commercially available forms of NRT (gum, transdermal patch, nasal spray, inhaler and sublingual tablets/lozenges) can help people who make a quit attempt to increase their chances of successfully stopping smoking.

• NRTs increase the rate of quitting by 50 to 70%, regardless of setting.

• The effectiveness of NRT appears to be largely independent of the intensity of additional support provided to the individual.

• Provision of more intense levels of support, although beneficial in facilitating the likelihood of quitting, is not essential to the success of NRT.

Efectividad

TRATAMIENTO PREVIO AL ABANDONO

➤ En un estudio realizado con PNT en el que se empezó a utilizar catorce días antes de la deshabituación, se registró un aumento no significativo del éxito entre los que lo utilizaron previamente.

EFICACIA TSN POBLACIONAL

➤ Los fumadores utilizan concentraciones de nicotina inferiores a las que necesitan y que la abandonan prematuramente, reduciendo claramente su eficacia

BUPROPION

GANANCIA DE PESO

➤ Para los fumadores que están muy preocupados por la ganancia de peso al dejar de fumar puede ser muy apropiado prescribir o recomendar bupropión LP o TSN (Nivel de evidencia=B)

➤ En un estudio reciente se ha llegado a la conclusión de que el riesgo de muerte es menor entre los exfumasores con sobrepeso o incluso obeso que entre los fumadores que se encuentran en el peso recomendado

VARENICLINA

➤ En algunos pacientes se aconseja retrasar dicha fecha hasta que se alcance el estado de equilibrio estacionario de la dosis de 1 mg dos veces al día, es decir, hasta el 12ºo el 14º día a partir del inicio

Figura 4.3. Posología de uso de vareniclina.

TSN + VARENICLINA

➤ No se encontraron diferencias entre el uso de vareniclina como monoterapia y el uso combinado de vareniclina y PNT a las 12 ó 24

➤ Sí para el subgrupo de fumadores de más de 29 cig/día: tenían 1,46 veces más probabilidades de permanecer abstinentes a los 6 meses que los que no utilizaron dicha combinación

VARENICLINA PRE-LOAD

➤ El uso de la vareniclina previo al día de abandono provocaba una reducción en el consumo de tabaco, urgencia para fumar y el placer provocado por el cigarrillo

➤ Si bien tuvo un efecto marginal en las tasas de abandono temprano, sí tuvo un efecto significativo en la abstinencia continua a las doce semanas (66,7% vs 22,6%)

SEGURETAT VARENICLINA

EAGLES

ESTUDIO EAGLES (EVALUATING ADVERSE EVENTS IN A GLOBAL SMOKING CESSATION STUDY)

➤ n=8.144 persones

➤ 50% participants amb antecedents psiquiàtrics en remisió, o actuals però estables

➤ Comparació seguretat i eficàcia: vareniclina, bupropion, PNT i placebo

➤ 9 a 24 setmanes: abstinencia perllongada

➤ EA en persones sense antecedents: VRL (1,3%), bupropion (2,2%), PNT (2,5%) y plecebo (2,4%). NS

➤ EA amb antecedents: VRL (6,5%), bupropion (6,7%), PNT (5,2%) y plecebo (4,9%). NS

OBJETIVO PRIMARIO: EA NEUROPSIQUIÁTRICOS

Cohorte

Participantesconeventosn/N,%

Vareniclina Bupropion TSN Placebo

NoPsiquiátrico 13/9901.3%

22/9892.2%

25/10062.5%

24/9992.4%

Psiquiátrico 67/10266.5%

68/10176.7%

53/1016*5.2%

50/10154.9%

Todos(ambascohortes) 80/20164.0%

90/20064.5%

78/20223.9%

74/20143.7%

Enunanálisislinearpreespecificadoenelprotocolo,hubounainteraccióntratamiento-cohortesignificativa.PorlotantoelanálisisestadísticodelosEANPSserealizóparacadacohorteporseparado.

CreadoapartirdeRobertMAnthenelli;TheLancet;April2016

EFECTOS ADVERSOS NEUROPSIQUIÁTRICOS (NPS) GRAVES: OBJETIVO PRINCIPAL

Vareniclina Bupropion TSN Placebo

CohorteNoPsiquiátricaN 990 989 1006 999

EfectoadversosNPS,n(%) 13(1.3%) 22(2.2%) 25(2.5%) 24(2.4%)

Solo severidad 1 (0.1%) 4 (0.4%) 3 (0.3%) 5 (0.5%)

CohortePsiquiátrica,N 1026 1017 1016 1015

EfectoadversoNPS,n(%) 67(6.5%) 68(6.7%) 53(5.2%) 50(4.9%)

Solo severidad 14 (1.4%) 14 (1.4%) 14 (1.4%) 13 (1.3%)

CreadoapartirdeRobertMAnthenelli;TheLancet;April2016

EFICÀCIA

EFECTIVIDADYABSTINENCIADETRATAMIENTOSENMONOTERAPIAYCOMBINACIÓNVSPLACEBO

Extraido de Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. US Department of Health and Human Services. Public Health Service; May 2008.

AbsTne

nciaCon

Tnu

a(%

)

0

10

20

30

40

Weeks9–12 Weeks9–24

Varenicline(N=2,037)Bupropion(N=2,034)NRT(N=2,038)Placebo(N=2,035)▪ 33.5

▪22.6▪23.4

▪12.5

▪21.8

▪16.2 ▪15.7

▪9.4

EFICACIA: ÍNDICE DE ABSTINENCIA CONTINUA (CARS). TODOS LOS SUJETOS TRATADOS (AMBAS COHORTES)

OddsRatios*CARSemanas9-12Eficacia

OR(95%CI)

Vareniclinavs.placebo* 3.61(3.07-4.24)

Bupropionvs.placebo* 2.07(1.75-2.45)

TSNvs.placebo 2.15(1.82-2.54)

Vareniclinavs.TSN 1.68(1.46,1.93)Bupropionvs.TSN 0.96(0.83,1.11)Vareniclinavs.bupropion 1.75(1.52,2.01)

OddsRatios*CARSemanas9-24

OR(95%CI)

Vareniclinavs.placebo* 2.74(2.28-3.30)

Bupropionvs.placebo* 1.89(1.56-2.29)

TSNvs.placebo 1.81(1.49,2.19)

Vareniclinevs.TSN 1.52(1.29,1.78)

Bupropionvs.TSN 1.04(0.88,1.24)Vareniclinevs.bupropion 1.45(1.24,1.70)

*Comparacionesobjetivoprincipal

CreadoapartirdeWest,Retal.PresentedatSocietyforResearchonNicotineandTobaccoAnnualMeeting,Symposium5C,ChicagoIll,March3,2016.

AbsTne

nciaCon

Tnu

a(%

)

0

10

20

30

40


Varenicline(N=1,005)Bupropion(N=1,001)TSN(N=1,013)Placebo(N=1,009)

▪ 38.0

▪26.1 ▪26.4

▪13.7

▪25.5

▪18.8 ▪18.5

▪10.5

EFICACIA: ÍNDICE DE ABSTINENCIA CONTINUA (CARS). COHORTE NO PSIQUIÁTRICA


OR(95%CI)

Vareniclinavs.placebo* 4.00(3.20,5.00)

Bupropionvs.placebo* 2.26(1.80,2.85)


Vareniclinavs.TSN 1.74(1.43,2.10)

Bupropionvs.TSN 0.98(0.80,1.20)Vareniclinavs.bupropion 1.77(1.46,2.14)

OddsRatios*CARSemanas9-24

OR(95%CI)





Bupropionvs.TSN 1.02(0.81,1.28)

Vareniclinavs.bupropion 1.49(1.20,1.85)



AbsTne

nciaCon

Tnu

ada(%

)

0

10

20

30

40


Varenicline(N=1,032)Bupropion(N=1,033)TSN(N=1,025)Placebo(N=1,026)

▪ 29.2

▪19.3 ▪20.4

▪11.4

▪18.3

▪13.7 ▪13.0

▪8.3


OR(95%CI)







OddsRatios*CARWeeks9-24

OR(95%CI)







EFICACIA: ÍNDICE DE ABSTINENCIA CONTINUA (CARS). COHORTE PSIQUIÁTRICA



Estudios comparativos: acontecimientos adversos

Vareniclina 0,5 mg BID

n= 129

Vareniclina 1 mg BID n= 821

Placebo

n= 805

Náuseas 16% 30% 10%

Insomnio 19% 18% 13%

Sueños anormales 9% 13% 5%

Estreñimiento 5% 8% 3%

Flatulencia 9% 6% 3%

Vómitos 1% 5% 2%

Gonzalez D et al. JAMA. 2006;296:47-55. 2. Jorenby DE et al. JAMA. 2006;296:56-63

MANEJO DE LOS FÁRMACOS DE 1ª LÍNEA

VRL BUP TSN

Enfermedad Hepática No ajusteAjustar dosis

1/2 recomendada No ajuste

Insuficiencia Renal Leve/moderada

Grave

No ajuste Ajustar

Ajustar dosis Ajustar dosis

No ajuste No ajuste

Contraindicaciones

Embarazo Lactancia

Depresión act. Psicóticos

Hipersensb.

Embarazo Lactancia Psicóticos

Convulsiones Alcoholismo

Bulimia Anorexia

CI reciente Arritmia inestable

IC grave

NO SE HAN IDENTIFICADO INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVAS

CON VARENICLINA

EFICACIA Y SEGURIDAD EN ECV

Varenicline and Adverse Cardiovascular Events: A Systematic Reviewand Meta-Analysis of Randomized Controlled TrialsLee H. Sterling; Sarah B. Windle, MPH; Kristian B. Filion, PhD; Lahoud Touma; Mark J. Eisenberg, MD, MPH

Background-—Varenicline is an efficacious smoking-cessation drug. However, previous meta-analyses provide conflicting resultsregarding its cardiovascular safety. The publication of several new randomized controlled trials (RCTs) provides an opportunity toreassess this potential adverse drug reaction.

Methods and Results-—We searched MEDLINE, EMBASE, and the Cochrane Library for RCTs that compare varenicline withplacebo for smoking cessation. RCTs reporting cardiovascular serious adverse events and/or all-cause mortality during thetreatment period or within 30 days of treatment discontinuation were eligible for inclusion. Relative risks (RRs) with 95% CIs weregenerated by using DerSimonian–Laird random-effects models. Thirty-eight RCTs met our inclusion criteria (N=12 706). Eventswere rare in both varenicline (57/7213) and placebo (43/5493) arms. No difference was observed for cardiovascular seriousadverse events when comparing varenicline with placebo (RR 1.03, 95% CI 0.72–1.49). Similar findings were obtained whenexamining cardiovascular (RR 1.04, 95% CI 0.57–1.89) and noncardiovascular patients (RR 1.03, 95% CI 0.64–1.64). Deaths wererare in both varenicline (11/7213) and placebo (9/5493) arms. Although 95% CIs were wide, pooling of all-cause mortality foundno difference between groups (RR 0.88, 95% CI 0.50–1.52), including when stratified by participants with (RR 1.24, 95% CI 0.40–3.83) and without (RR 0.77, 95% CI 0.40–1.48) cardiovascular disease.

Conclusions-—We found no evidence that varenicline increases the rate of cardiovascular serious adverse events. Results weresimilar among those with and without cardiovascular disease. Given varenicline’s efficacy as a smoking cessation drug and thelong-term cardiovascular benefits of cessation, it should continue to be prescribed for smoking cessation. ( J Am Heart Assoc.2016;5:e002849 doi: 10.1161/JAHA.115.002849)

Key Words: cardiovascular disease • meta-analysis • smoking cessation • systematic review • varenicline

V arenicline is a partial nicotine receptor agonist that hasbeen shown to be an efficacious smoking-cessation

pharmacotherapy.1,2 However, concerns exist regarding thecardiovascular safety of varenicline. Previous meta-analysesprovided conflicting results regarding the association between

varenicline and adverse cardiovascular events.3–6 In addition,the US Food and Drug Administration (FDA) has issued awarning regarding serious cardiovascular events that mayoccur in patients taking the drug.7 Conclusive findings havebeen difficult to obtain given the rarity of these events and thelimited size and duration of trials examining its use. However,safety data from more than a dozen new randomizedcontrolled trials (RCTs) examining the use of varenicline forsmoking cessation have nearly doubled the number of eventsof interest available, providing an opportunity to reassess thissafety concern. We therefore performed a systematic reviewand meta-analysis of RCTs to examine the cardiovascularsafety of varenicline.

Methods

Search StrategyThis systematic review and meta-analysis was performed usinga prespecified protocol, and the results are reported accordingto the Preferred Reporting Items for Systematic Reviewsand Meta-Analyses guidelines.8 A detailed description of the

From the Division of Clinical Epidemiology, Lady Davis Institute (L.H.S., S.B.W.,K.B.F., L.T., M.J.E.) and Division of Cardiology (M.J.E.), Jewish General Hospital/McGill University, Montreal, Quebec, Canada; Faculty of Medicine (L.H.S.,K.B.F., L.T., M.J.E.) and Department of Epidemiology, Biostatistics andOccupational Health (K.B.F., M.J.E.), McGill University, Montreal, Quebec,Canada.

Accompanying Tables S1 through S6 and Figures S1 through S5 are availableat http://jaha.ahajournals.org/content/5/2/e002849/suppl/DC1

Correspondence to: Mark J. Eisenberg, MD, MPH, Divisions of Cardiologyand Clinical Epidemiology, Jewish General Hospital/McGill University, 3755Cote Ste-Catherine Rd, Suite H-421.1, Montreal, Quebec, Canada H3T 1E2.E-mail: [email protected]

Received November 24, 2015; accepted December 21, 2015.

ª 2016 The Authors. Published on behalf of the American Heart Association,Inc., by Wiley Blackwell. This is an open access article under the terms of theCreative Commons Attribution-NonCommercial License, which permits use,distribution and reproduction in any medium, provided the original work isproperly cited and is not used for commercial purposes.

DOI: 10.1161/JAHA.115.002849 Journal of the American Heart Association 1

ORIGINAL RESEARCH

by guest on March 11, 2016http://jaha.ahajournals.org/Downloaded from

EFECTOS DE VARENICLINA EN LA CESACIÓN TABÁQUICA EN PACIENTES CON EPOC DE LEVE A MODERADO

Donald P Tashkin et al. Chest 2011; 139; 591-599

EFECTOSDEVARENICLINAENELTRATAMIENTODELTABAQUISMOENEPOC

Extraido de Donald P Tashkin et al. Chest 2011; 139; 591-599

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

➤ Todo procedimiento que no emplea sustancia farmacológico alguna y se desarrolla bajo la dirección o supervisión de un psicólogo

➤ Busca la modificación de procesos conductuales y mentales

➤ Basada en la evidencia

TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE COMBINADO

➤ Los tratamientos combinados médico-psicológicos son aquellos que, partiendo de un modelo teórico donde se combinan los niveles explicativos biológico y conductual, plantean de modo integrado estrategias que provienen de ambas disciplinas

➤ Counselling y medicación son efectivos por sí solos, más si van juntos por lo que siempre hay que recomendarlo

OBJETIVO PRINCIPAL

Paso del DEBO dejar de fumar al QUIERO dejar de fumar

TRATAMIENTOS DE MENOR

INTENSIDAD<30 m

MATERIAL DE AUTOAYUDA

INTERVENCIÓN SISTEMATIZADA: LAS 3 Y 5AS

Averiguar (Ask)

Aconsejar (Advise)

Apreciar (Asses)

Asistir (Assist)

Acordar (Arrange)

LAS 5RS

➤ Relevancia

➤ Riesgo

➤ Recompensas

➤ Resistencias

➤ Repetición

TRATAMIENTOS DE MAYOR

INTENSIDAD>30 m

ESTRATEGIAS DE CONTROL

ESTIMULAR Y AUTOCONTROL

CONTROL DE ESTÍMULOS

➤ Dejar de fumar rompiendo la asociación entre distintos estímulos y la respuesta de fumar

➤ Modificar los efectos y asociaciones del entorno a favor de la conducta de fumar

AUTOREGISTROS

➤ Herramienta diagnóstica y terapéutica imprescindible

➤ Muy útil para desautomatizar y concienciar la conducta

➤ “Efecto reactivo”

➤ Ventajas

➤ Barato y sencillo

➤ Autoaplicable

➤ Desautomatización de la conducta

AUTOANÁLISIS DE MOTIVOS

➤ Contraponer los motivos por los que se desea fumar y los motivos por los que el propio individuo fuma

DETENCIÓN DEL PENSAMIENTO

➤ Romper con aquellos pensamientos disfuncionales sobre el tabaco que pueden aumentar el riesgo de que se vuelva a fumar

➤ Proceso:

➤ Detección del pensamiento disfuncional

➤ Estímulo de corte

ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES

➤ Fomentar el aprendizaje de autoinstrucciones positivas: autorefuerzo, beneficios de la abstinencia

TÉCNICAS DE REFUERZO DIFERENCIAL

➤ Toda conducta seguida de una consecuencia positiva incrementará su frecuencia ➤ Propio: mejora física, autoestima, etc

➤ Externo: del entorno, familia, terapeuta, etc

APOYO SOCIAL

➤ “Provisión de afecto, comprensión, afirmación y ayuda por parte de otros individuos (terapeutas, familiares, amigos, compañeros,...)”

➤ Varía mucho intensidad (necesitado y aplicado)

➤ Aplicado aisladamente no ha demostrado ser efectivo, pero sí en global

➤ Su ausencia parece socavar los intentos por dejar de fumar

Apoyo intratratamiento: OR=1.3 (1.1-1.6)

Apoyo extratratamiento: OR=1.5 (1.1-2.1)

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

➤ Aprender a reconocer los propios sentimientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos.

➤ Aprender a expresarlos (habilidades de asertividad).

➤ Como decir “no” cuando les ofrecen tabaco o les tientan.

➤ Como solicitar determinadas restricciones (que no se fume en su presencia o en su casa).

ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Y ENSAYO CONDUCTUAL

➤ Identificar las situaciones en las que fuman normalmente (las de mayor tentación)

➤ Desarrollar un repertorio de estrategias de reemplazo

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

➤ Identificar problema-causa del malestar

➤ Enseñar a reconocer recursos de los que dispone el paciente

➤ Ayudar a solucionar los “problemas” con los “recursos”

➤ Facilitar una sistemática de resolución que permita afrontar las dificultades futuras

REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

➤ Modificar aquellas distorsiones cognitivas y creencias irracionales que tienen los pacientes y que interfieren en su proceso de abstinencia nicotínica.

➤ Discusión racional, argumentación

“EFECTOS POSITIVOS DEL CONSUMO

“Si me fumo un cigarro me relajaré, se me pasarán los síntomas de abstinencia”

ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN Y RESPIRACIÓN

➤ Disminuir la activación tanto a nivel fisiológico como cognitivo, para conseguir así un estado de mayor relajación

➤ Técnica de autocontrol para enfrentarse a situaciones de estrés, nerviosismo o ansiedad

➤ Técnica distractora para el deseo de fumar

➤ Tipos:

➤ Relajación Progresiva de Jacobson

➤ Entrenamiento Autógeno

➤ Técnicas de Control de la Respiración

QUITLINES: TELÉFONO Y/O

WEB

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Grac asi

AGRADECIMIENTO A: Marcos Garcia Rueda

ACTUALITZACIÓ EN TABAQUISME¿Quieres dejar de fumar? ¿quieres ser millonario? ๏ Lo que...

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