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ACTUALIDADES EN ACTUALIDADES EN EL MANEJO DEL EL MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO PACIENTE QUEMADO DR. LUIS RAMIRO GARCIA LOPEZ DR. LUIS RAMIRO GARCIA LOPEZ HOSPITAL PEDIATRICO TACUBAYA SSDF HOSPITAL PEDIATRICO TACUBAYA SSDF

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ACTUALIDADES EN ACTUALIDADES EN EL MANEJO DEL EL MANEJO DEL

PACIENTE QUEMADOPACIENTE QUEMADO

DR. LUIS RAMIRO GARCIA LOPEZDR. LUIS RAMIRO GARCIA LOPEZHOSPITAL PEDIATRICO TACUBAYA SSDFHOSPITAL PEDIATRICO TACUBAYA SSDF

Hospital Pediátrico Tacubaya

ACTUALIDADES EN MANEJO ACTUALIDADES EN MANEJO DEL NIDEL NIÑÑO QUEMADOO QUEMADO

PACIENTES QUEMADOS PACIENTES QUEMADOS EGRESOS 2009EGRESOS 2009

UCIQ UCIQ 122122

QUEMADOS QUEMADOS INTERMEDIOS INTERMEDIOS 105 105

C.BASICOS C.BASICOS QUEMADOS 316QUEMADOS 316______________________________________TOTAL 543TOTAL 543

CONSULTA EXTERNACONSULTA EXTERNA16261626

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Menor de 10 aMenor de 10 añños, quemadura parcial, os, quemadura parcial, mayor del 20% de extensimayor del 20% de extensióón.n.

Mayor de10 aMayor de10 añños, quemadura parcial, os, quemadura parcial, mayor del 25% extensimayor del 25% extensióón.n.

Cualquier edad, quemadura total, Cualquier edad, quemadura total, mayor del 10%mayor del 10%

Sospecha Sospecha óó

evidencia de lesievidencia de lesióón por n por inhalaciinhalacióón.n.

LesiLesióón por corriente eln por corriente elééctrica.ctrica.

Quemaduras asociadas a politrauma.Quemaduras asociadas a politrauma.

Menores de 1 aMenores de 1 añño de edad con o de edad con quemaduras > 10% extensiquemaduras > 10% extensióónn..

ACTUALIDADES EN MANEJO ACTUALIDADES EN MANEJO DELDEL

NINIÑÑO QUEMADOO QUEMADO

CRITERIOS PARA INGRESAR A CRITERIOS PARA INGRESAR A UCIQUCIQ

ACTUALIDADES EN MANEJO DEL NIACTUALIDADES EN MANEJO DEL NIÑÑO QUEMADOO QUEMADO

Hospital Pediátrico TacubayaEVALUACION PRIMARIA

VVíía a AAéérearea

y control y control de columna cervical.de columna cervical.

BBuena ventilaciuena ventilacióónn

CCirculaciirculacióón y control n y control de hemorragia.de hemorragia.

DDééficitficit

neurolneurolóógico.gico.

EExposicixposicióón (desnude n (desnude al paciente).al paciente).

VVíía a AAéérearea

(lesi(lesióón n ttéérmica y/o HbCOrmica y/o HbCO

BBuena ventilaciuena ventilacióón n (escarotomias t(escarotomias tóórax)rax)

CCirculaciirculacióón (evaluar n (evaluar pulsos centrales).pulsos centrales).

DDefina extensiefina extensióón y n y profundidad de lesiprofundidad de lesióón.n.

EEvite hipotermia vite hipotermia

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COLOQUE VIA VENOSA COLOQUE VIA VENOSA PERMEABLEPERMEABLE

COLOQUE SONDA DE COLOQUE SONDA DE FOLEYFOLEY

COLOQUE SONDA COLOQUE SONDA NASOGASTRICANASOGASTRICA

DESCARTE LESIONES DESCARTE LESIONES ASOCIADASASOCIADAS

INICIE RESTITUCIINICIE RESTITUCIÓÓN DE N DE LIQUIDOSLIQUIDOS

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EVALUACION SECUNDARIA

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FUGA CAPILAR

DISFUNCIONMIOCARDICA

GASTO CARDIACO

PERFIL HEMODINAMICO DEL CHOQUE TERMICO

RVS y RVP

Hospital Pediátrico TacubayaCHOQUE Y QUEMADURAS

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TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Una quemadura del 20% de Una quemadura del 20% de extensiextensióón en un paciente de n en un paciente de 10 Kg. causa una perdida por 10 Kg. causa una perdida por evaporacievaporacióón de 475 ml. n de 475 ml. Aproximadamente, Aproximadamente, equivalente al 60% del equivalente al 60% del volumen circulante.volumen circulante.

Sospecha o evidencia de Sospecha o evidencia de hipoperfusion sisthipoperfusion sistéémica mica requieren de administracirequieren de administracióón n de carga rde carga ráápida con pida con cristaloides 20 ml x Kg x cristaloides 20 ml x Kg x dosis.dosis.

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CHOQUE HIPOVOLEMICO

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GUIAS PRACTICAS DE LA ASOCIACION GUIAS PRACTICAS DE LA ASOCIACION AMERICANA DE QUEMADURASAMERICANA DE QUEMADURAS

Journal of Burn Care & Research January/February 2008

Revisión sistematizada de la literatura en ingles desde 1966-2007, dondese incluyeron las palabras, quemaduras, lesión térmica, choque por quemadura y resucitación

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GUIAS DE PRACTICA CLINICA GUIAS DE PRACTICA CLINICA ASOCIACION AMERICANA DE QUEMADURASASOCIACION AMERICANA DE QUEMADURAS

NIVEL DE EVIDENCIA

Clase I : Estudios clínicos grandes prospectivos

Clase II: Estudios clínicos pequeños prospectivos.

Clase III: Estudios analíticosretrospectivos, controles contemporáneos.

Clase IV :Estudios analíticosretrospectivos, controles Históricos

Clase V: Series de casos y opiniones de expertos

GRADO DE RECOMENDACION

Grado A: Soportado al menospor un estudio prospectivo

con resultados claros

Grado B: Soportado varios pequeños estudios prospectivos que llega a conclusiones similares

Grado C: Soportado un estudio Pequeño Prospectivo, estudios retrospectivos y opiniones deexpertos

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Grado de recomendaciGrado de recomendacióón: Cn: C

Iniciar formalmente la restituciIniciar formalmente la restitucióón hn híídrica por vdrica por víía a intravenosa cuando las quemaduras son mayores del intravenosa cuando las quemaduras son mayores del 20% de la SC.20% de la SC.

RestituciRestitucióón por vn por víía oral puede estar indicada en a oral puede estar indicada en quemaduras menores del 20% SC, cuando estas no quemaduras menores del 20% SC, cuando estas no esta asociadas con resta asociadas con ráápida formacipida formacióón de edema y n de edema y vasodilatacivasodilatacióón en tejidos no quemados.n en tejidos no quemados.

INDICACION DE RESTITUCION HIDRICA YVIA DE ADMINISTRACION OPTIMA

Pham,T. Camcino,L. Gibran,N. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resucitation J Burn Care & Res; 257-266 Jan/Feb 2008

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Grado de recomendaciGrado de recomendacióón: Cn: C

Estimaciones de volEstimaciones de volúúmenes requeridos para la menes requeridos para la restitucirestitucióón basadas en peso, SCT y SCQ. n basadas en peso, SCT y SCQ.

Se utilizan 2Se utilizan 2--4 ml x 4 ml x KgKg óó 5,000 x m2 SCQ.5,000 x m2 SCQ.

En niEn niñños resulta indispensable incluir calculo de os resulta indispensable incluir calculo de requerimientos hrequerimientos híídricos basales, asdricos basales, asíí como aporte como aporte de glucosa en las primeras 24 horas.de glucosa en las primeras 24 horas.

CARACTERISTICAS ESQUEMAS DE RESTITUCION HIDRICA

Pham,T. Camcino,L. Gibran,N. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resucitation J Burn Care & Res; 257-266 Jan/Feb 2008

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ESQUEMA DE PARKLAND MODIFICADOESQUEMA DE PARKLAND MODIFICADO1er DIA 1er DIA

3ml x kg x %Q* 3ml x kg x %Q* Hartman Hartman 1/2+1/2+1/41/4++1/41/4+ 100mlxkg + 100mlxkg Glucosa 5%Glucosa 5%

* % Q = Porcentaje o extensi* % Q = Porcentaje o extensióón de quemaduran de quemadura..

Norm.y Proc. Quem. HPT.2007

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RESTITUCION HIDRICA

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ESQUEMA DE GALVESTON MODIFICADOESQUEMA DE GALVESTON MODIFICADO1er DIA 1er DIA

5,000 ml X m2 SCQ* Hartman 1/2+1/4+1/45,000 ml X m2 SCQ* Hartman 1/2+1/4+1/4

2,000 ml X m2 SCT** Glucosa 5%2,000 ml X m2 SCT** Glucosa 5%

*metros cuadrados de superficie corporal quemada.*metros cuadrados de superficie corporal quemada.**metros cuadrados de superficie corporal total.**metros cuadrados de superficie corporal total.

Norm.y Proc. Quem. HPT.2007

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RESTITUCION HIDRICA

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ADMINISTRACION DE COLOIDESALBUMINA

Pham,T. Camcino,L. Gibran,N. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resucitation J Burn Care & Res; 257-266 Jan/Feb 2008

Hospital Pediátrico Tacubaya RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

NO ADMINISTRAR EN LAS PRIMERAS 12 HORAS NO ADMINISTRAR EN LAS PRIMERAS 12 HORAS POSTQUEMADURA.POSTQUEMADURA.

INESTABILIDAD HEMODINAMICAINESTABILIDAD HEMODINAMICA

PACIENTES CON MAS 20% DE EXTENSION PACIENTES CON MAS 20% DE EXTENSION QUEMADURAQUEMADURA

CONCENTRACICONCENTRACIÓÓN 3% N 3% -- 5%5%

DISMINUIR LAS COMPLICACIONES POR ALTOS DISMINUIR LAS COMPLICACIONES POR ALTOS VOLUMENES HIDRICOS DE CRISTALOIDESVOLUMENES HIDRICOS DE CRISTALOIDES

RecomendaciRecomendacióón grado: An grado: A

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RESTITUCION DE ALBUMINA

Pham,T. Camcino,L. Gibran,N. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resucitation J Burn Care & Res; 257-266 Jan/Feb 2008

MONITOREO Y PUNTOS DE BUENA MONITOREO Y PUNTOS DE BUENA PRACTICA CLINICAPRACTICA CLINICA

Signos vitales (frecuencia cardiaca, Signos vitales (frecuencia cardiaca, presipresióón arterial, llenado capilar)n arterial, llenado capilar)

Uresis horariaUresis horaria

pH de la mucosa gpH de la mucosa gáástricastrica

Lactato sLactato séérico o drico o dééficit de baseficit de base

PVC PVC óó

PCPPCP

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BMJ 2004;329:220-223 (24 July), doi:10.1136/bmj.329.7459.220

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RESTITUCION HIDRICA

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CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL

2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

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OBJETIVOEvaluar los efectos de las cubiertas para quemaduras para tratar lesiones superficiales y de espesor parcial.

TIPO DE ESTUDIOS EVALUADOSSe incluyeron todos los estudios clínicos controlados y aleatorizados que evaluaron los efectos de las cubiertas utilizadas en el tratamiento de quemaduras superficiales y de espesor parcial.

CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL

2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

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Tipo de intervencionesSe incluyeron cualquier cubierta (aposito o parche) utilizado solo o en combinación para el tratamiento de las quemaduras superficiales y de espesor parcial.• Apositos hidrocoloides• Apositos con película de poliuretano• Apositos con hidrogel• Apositos de silicón• Apositos substitutos biosinteticos de piel• Apositos antimicrobianos (con yodo y plata)• Apositos de fibra

Se excluyeron injertos y apositos biológicos

CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL

2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

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CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL

2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

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CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL

2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

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CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL

2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

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EPIDERMIS CULTIVADA

Favorece la Favorece la reepitelizacireepitelizacióónn

en en

lesiones parciales lesiones parciales extensas.extensas.

Puede aplicarse sobre Puede aplicarse sobre autoinjertosautoinjertos

ampliamente mallados ampliamente mallados (4:1 ,5:1)(4:1 ,5:1)

No sustituye injertoNo sustituye injerto

S I S (OASIS)S I S (OASIS)

BiomaterialBiomaterial natural para natural para reparacireparacióón y reforzamiento de n y reforzamiento de tejidostejidos

Matriz extracelular (Matriz extracelular (acelularacelular) ) ororíígengen naturalnatural

Estructura tridimensional para Estructura tridimensional para remodelaciremodelacióón tejidosn tejidos

No sintNo sintéético ni tico ni quimicamentequimicamente combinadocombinado

Suficientemente fuerte para Suficientemente fuerte para proveer soporteproveer soporte

FFáácil de manipularcil de manipular

Esterilizado en forma terminalEsterilizado en forma terminal

Puede ser almacenado por largo Puede ser almacenado por largo tiempo sin refrigeracitiempo sin refrigeracióónn

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CALORIMETRIA INDIRECTA

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ETIOLOGIA ETIOLOGIA

Incremento en el consumo de oxigenoIncremento en el consumo de oxigeno

Incremento energIncremento energéético por aumento de lastico por aumento de lasppéérdidas de agua por evaporacirdidas de agua por evaporacióón.n.

Incremento de la producciIncremento de la produccióón de catecolaminan de catecolamina

Incremento en nivel de temperatura en Incremento en nivel de temperatura en hipothipotáálamo. lamo.

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HIPERMETABOLISMO

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MEDIR EL GASTO ENERGETICO POR CALORIMETRIA INDIRECTA.

CALCULAR EL GASTO ENERGETICO POR MEDIO DE LAS FORMULAS FACTORIALES.

COMPARAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS.

CALORIMETRIA INDIRECTA

HPT

RevMexPediatr 2002;69(1)32-36

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SE ESTUDIARON 80 PACIENTES

EDAD 3 AÑOS ( + 1.5)

QUEMADURA 27.3% ( + 4.6%)

INICIARON VIA ORAL 3.7 DIAS ( + 1.6)

INICIO ANTIBIOTICOS 3.2 DIAS ( +1.2)

CALORIMETRIA INDIRECTA

HPT

RevMexPediatr 2002;69(1)32-36

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GASTO ENERGETICO EN REPOSO (GER) 876 + 201 KCAL.

COMPARADO CON LA FORMULA FACTORIAL DE CURRIERI PRESENTO UNA APROXIMACION DEL 95% + 13%

CALORIMETRIA INDIRECTA

HPT

RevMexPediatr 2002;69(1)32-36

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FORMULA PARACALCULO DE NECESIDADES FORMULA PARACALCULO DE NECESIDADES CALORICAS EN NICALORICAS EN NIÑÑOS QUEMADOS OS QUEMADOS

HPTHPTCurrieriCurrieri Jr.Jr.

EdadEdad

KcalKcal/d/dííaa

00--1 a1 aññoo Basal + (15 X %Q)Basal + (15 X %Q)11--3 a3 aññosos Basal + (25 X %Q)Basal + (25 X %Q)44--15 a15 aññosos Basal + (40 X %Q)Basal + (40 X %Q)

NUTRICION Y QUEMADURASNUTRICION Y QUEMADURAS

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RooneyRooney K, K, EdlundEdlund D, D, SolemSolem LD, Clayton MC,LD, Clayton MC,DrawertDrawert SM. Efectos de una fSM. Efectos de una fóórmula enteralrmula enteralespecespecíífica en pacientes quemados. JADAfica en pacientes quemados. JADA2002005; 95(9): A5; 95(9): A--1616

Los resultados clínicos y nutricionales fueron:

•Mmejora del balance nitrogenado, siendo positivo en el día 5 postagresión.

•Iincremento significativo de la concentración plasmática de los ácidos grasos omega-3 (p<0.001) y un descenso de los niveles plasmáticos de los ácidos grasos omega-6 (p<0.001) también en el día 5; resultados que también se mantuvieron en el día 10 postagresión.

•Se observó un descenso inicial de los niveles séricos de pre-albúmina y de transferrina en los primeros 5 días que mejoraron significativamente en el día 10 (p<0.001)

•Aumento significativo de la concentración de arginina en plasma (p<0.002) también en el día 10postagresión.

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SOPORTE NUTRICIONAL

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INDICACIONES NUTRICION ENTERAL TEMPRANAINDICACIONES NUTRICION ENTERAL TEMPRANA

PACIENTES CON MAS DE 20% SCQPACIENTES CON MAS DE 20% SCQ

INICIA 6 A 24 HORAS POST TRAUMA.INICIA 6 A 24 HORAS POST TRAUMA.

COLOCACION SONDA TRANSPILORICA COLOCACION SONDA TRANSPILORICA óó TRANSYEYUNAL.TRANSYEYUNAL.

VELOCIDAD DE INFUSION 0.5 a 1 ml POR VELOCIDAD DE INFUSION 0.5 a 1 ml POR kgkg POR HORA.POR HORA.

DIETA POLIMERICA 1 a 2 DIETA POLIMERICA 1 a 2 kcalkcal

POR ml.POR ml.

DIETA LICUADA HOSPITALARIADIETA LICUADA HOSPITALARIA

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SOPORTE NUTRICIONAL

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CONCENSO PARA DEFINIR SEPSIS E CONCENSO PARA DEFINIR SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS INFECCION EN QUEMADOS

ASOCIACION AMERICANA DE QUEMADURASASOCIACION AMERICANA DE QUEMADURAS

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SIGNOS LOCALES DE INFECCION

Cambio en su Cambio en su apariencia.apariencia.

Cambio en su Cambio en su coloracicoloracióón.n.

Exudados anormalesExudados anormales

Retraso en la Retraso en la epitelizacion.epitelizacion.

PPéérdida de los injertosrdida de los injertos

ProfundizaciProfundizacióón de las n de las lesiones.lesiones.

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SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007CONCENSO ABA 2007

Infección de la quemaduraColonización. Bacterias presentes en la superficie de la

herida a bajas concentraciones. No hay invasión. Menos de 1X 105 bacterias por gramo de tejido

Infección de la herida. Bacterias presentes en la herida o en la escara a altas concentraciones. No hay invasión. Mas de 1X 10 5 bacterias por gramo de tejido.

Infección Invasiva. Presencia de bacterias patógenas en la quemadura a concentraciones de mas de 1X10 5 que condicionan supuración, separación de la escara, pérdida de los injertos, infección del tejido no quemado o datos de sepsis adyacente.

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SITIOS POTENCIALES DE INFECCION EN EL QUEMADO

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SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007CONCENSO ABA 2007

SEPSIS

Es un cambio en la evolución clínica en el paciente quemado que obliga a identificar un foco de infección

Ante la sospecha del diagnostico deben de iniciarse antibióticos sistémicos

Los parámetros de definición depende de la edad

Idealmente se requiere documentar infección relacionada a quemadura

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SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007CONCENSO ABA 2007

I. Temperatura < 36.5° C ó >39º CII. Taquicardia progresiva

A. Adultos 110 rpmB. Niños 2 DE arriba del percentil 50 para su edad

III. Taquipnea progresivaA. Adultos 25 rpm sin ventilación mecánicai. Volumen minuto 12 L /min con ventilación mecánicaB. Niños 2 DE arriba del percentil 50 para su edad

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Sepsis debe de incluir por lo menos tres de los siguientes datos

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SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007CONCENSO ABA 2007

IV. Trombocitopenia (3 días después de la restitución hídrica inicial)A. Adultos 100,000/mc LB. Niños 2 DE por debajo de los valores

para su edad.

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SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007CONCENSO ABA 2007

V. Hiperglicemia ( en ausencia de diabetes mellitus)A. Glucosa plasmática 200 mg/dl sin

tratamiento.B. Resistencia a la insulina por ejemplo:

i. Infusión intravenosa de insulina en 7 UI de insulina/ hr (adultos)

ii. Resistencia severa a la insulina (incremento de los requerimientos de insulina en 25% en las ultimas 24 horas)

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SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007CONCENSO ABA 2007

VI. Incapacidad para continuar con alimentación enteral > 24 horas

A. Distensión abdominalB. Intolerancia a la alimentación enteral

(residuos 150 ml/hr en niños o dos veces la toma de alimentación en adultos.

C. Diarrea incontrolable (2500 ml/dpara adultos o 400 ml/d en niños)

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RECOMENDACIONES PARA USO DE ANTIBIOTICOS

Siempre estarSiempre estaráá expuesto independiente del expuesto independiente del ambienteambiente

No existe un antibiNo existe un antibióótico idealtico ideal

Determinar primero el germen Determinar primero el germen infectanteinfectante

Cuantos mas antibiCuantos mas antibióóticos se usen, aumentan la ticos se usen, aumentan la selecciseleccióón de gn de géérmenesrmenes

No suspender o prolongar esquemas No suspender o prolongar esquemas injustificadamenteinjustificadamente

Ajustar las dosisAjustar las dosis

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INDICACIONES ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS

ManipulaciManipulacióón de la quemadura:n de la quemadura:

Inmediatamente antes, durante y/o Inmediatamente antes, durante y/o posterior a la escisiposterior a la escisióón de la quemadura.n de la quemadura.

Posterior a la realizaciPosterior a la realizacióón n dermofasciotomiasdermofasciotomias..

Pacientes con mas de 24 horas de Pacientes con mas de 24 horas de evolucievolucióón sin tratamiento adecuado de n sin tratamiento adecuado de la quemadura.la quemadura.

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[email protected]

Gracias

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FARMACOSFARMACOS

MIDAZOLAMMIDAZOLAM100 100 mcgmcg

/ kg / DOSIS IV/ kg / DOSIS IV

KETAMINA KETAMINA

1 1 mgmg

/ Kg / DOSIS IV/ Kg / DOSIS IV

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ANALGESIA Y SEDACIONPROCEDIMIENTOS

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FARMACOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR EN NIÑOSCENTROS PARA QUEMADOS EN NORTE AMERICA

Martin-herz et all J Burn Care & Res. 24(1) 2003