Actas Odontologicas Vol v No 2

Actas OdontolgicasNuevo instrumento para ciruga buco-mxilo-facial:separador anatmico adaptable.

Migliorisi, J. A.

5VOLUMEN V / NMERO 2 / JULIO - DICIEMBRE 2008 / 5 - 11 ISSN 1510-8139

ResumenSe describe un nuevo instrumento para ciruga buco-mxilo-facial. Se destaca su originalidad, se demuestra su utilidad, y seilustra su aplicacin en casos clnicos.

Palabras claves: separador anatmico adaptable; concepto de separacin; descripcin quirrgica; ventajas; aplicaciones quirr-gicas.

AbstractA new instrument for buco-maxillo-facial surgery is described. Its originality is emphasized; its utility is demostrated and itsapplication in clinical cases is illustrated.

Key words: anatomic adaptable retractor; retraction concept; surgery description; advantages; surgical applications.

Nuevo instrumento paraciruga buco-maxilo-facial:separador anatmico adaptable.Buco - maxilo - facial surgery a new instrument:anatomic adaptable retractor.

Autor

Migliorisi, Juan AndrsProfesor de Ciruga B.M.F. de pre y postgrado,Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay.

Ex-Catedrtico de Ciruga Buco-Maxilo-Facial II,Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica.

Ex-Presidente de la Sociedad Uruguaya CirugaBuco-Maxilo-Facial, Seccional de la A.O.U.

Miembro de la Asociacin Internacional de CirugaBuco-Maxilo-Facial. I.A.O.M.F.

Fellow A.D.I.

Entregado para revisin: 8 de octubre de 2008Aceptado para publicacin: 20 de noviembre de 2008

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VOLUMEN V / NMERO 2 / JULIO - DICIEMBRE 2008 / 5 - 11

Nuevo instrumento para ciruga buco-mxilo-facial:separador anatmico adaptable.

Migliorisi, J. A.

ISSN 1510-8139

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variables segn las necesidades del caso, mante-niendo la suficiente rigidez para cumplir su fun-cin de separacin.

La curvatura de sus extremos, cncavos endiagonal hacia el centro del instrumento es de fun-damental importancia en la utilidad del mismo, poradaptarse a las superficies curvas convexas delesqueleto facial.

Los detalles del instrumento se pueden ver amayor aumento en la Fig. 2.

Las adaptaciones en la curvatura gracias a lamaleabilidad, se pueden hacer por presin manualintraoperatoriamente segn las necesidades delcaso, y volver a readaptarlo de la misma formasegn las caractersticas anatmicas de las prxi-mas cirugas.

ANTECEDENTES

Intrumental para separa-cin de tejidos blandosen Ciruga BMS y CMF

Hasta el momento contamoscon diferentes modelos deseparadores en Ciruga BMFy CMF que buscan separar lostejidos blandos (denominadoscolgajos) del plano quirrgi-co seo; pero la rigidez de susdiseos pre-formados y susextremos planos, facilitan quelos colgajos se zafen o searrollen sobre s mismos por noadaptarse perfectamente al es-queleto facial con sus superfi-cies curvas convexas, dando

Figura 1.

El tema separacin en ciruga BMF y enCMF y en todas las teraputicas quirrgicases de fundamental importancia; se trata demantener los tejidos blandos incididos o col-gajo separados para tener acceso y visibili-dad de la zona a intervenir, denominada pla-no quirrgico.

En ciruga BMF y CMF el PLANO QUIRR-GICO es el esqueleto facial, el cual est cons-tituido por estructuras curvas convexas.

La forma cncava de los extremos delSEPARADOR ANATMICO ADAPTABLE seadapta inmejorablemente a las convexidadesdel esqueleto facial, una vez apoyado sobre elmismo en la posicin correcta.

La perfecta adaptacin del instrumento ase-gura la separacin de los tejidos blandos enforma: estable, eficaz, e ininterrumpida a lolargo de toda la intervencin quirrgica, per-mitiendo una adecuada visibilidad del campooperatorio, y la reubicacin a posicin correc-ta, de un colgajo: ntegro, sin erosiones,esfacelos, o acortamientos del mismo por unaseparacin inadecuada, (porque se haya za-fado el colgajo) o por mal apoyo delseparador al plano operatorio o esqueleto fa-cial.

Se puede variar el ancho del instrumentoas como el radio de curvatura de las concavi-dades de sus extremos segn el radio de cur-vatura del esqueleto sobre el que se aplique.

Estas caractersticas hacen que el instrumen-to pueda ser aplicable a otras zonas del es-queleto en diferentes especialidades quirrgi-cas.

DESCRIPCINEste instrumento consiste en

una pieza de metal maleable enforma de varilla plana rectan-gular de 20 cm de largo x 1,5cm de ancho x 1 mm de espe-sor, con extremos cncavos endiagonal hacia el centro del ins-trumento, a 1 cm de sus extre-mos. (Fig. 1)

Gracias a la maleabilidad yespesor del instrumento, stese puede doblar por presin ma-nual a diferentes distancias desus extremos en angulaciones

La perfecta adaptacin delinstrumento asegura la separacinde los tejidos blandos en forma:

estable, eficaz, e ininterrumpida alo largo de toda la intervencin

quirrgica, permitiendo unaadecuada visibilidad del campooperatorio, y la reubicacin a

posicin correcta, de un colgajo.


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como resultado un colgajo: lacerado, deforma-do, difcil de reponer en su posicin correcta parafijarlo por sutura en el momento del cierre del abor-daje quirrgico, resultando defectos que dificultanuna adecuada cicatrizacin.

Ventajas Largo de 20 cm, permite la separacin de los

tejidos blandos alcanzando reas profundas delesqueleto facial sin que la mano del operador in-terfiera en la visibilidad del plano quirrgico, es-pecialmente si es intraoral, por ejemplo: la zonade los terceros molares inferiores y superioresretenidos.

Al ser la ciruga de los terceros molares reteni-dos un motivo de consulta de altsima frecuencia,el separador anatmico adaptable se transformaen un instrumento sumamente til en la prcticaquirrgica diaria, por sus extremos cncavos endiagonal y la posibilidad de variar su curvaturaintraoperatoriamente por presin manual segn lasnecesidades de la ciruga, facilita (usado en formacorrecta) la separacin de los tejidos blandos ocolgajos en forma firme, segura y efectiva, evi-tando las lesiones de los colgajos y que stos sezafen como sucede con los separadores conven-

cionales.Por lo anteriormente expuesto, consigue mayor

efectividad del cirujano y su ayudante, minimizan-do el cansancio de ambos durante la maniobra deseparacin de los tejidos etapa de fundamentalimportancia en todo acto quirrgico.

Por su maleabilidad, se adapta intra-operatoriamente a las necesidades de la ciruga.

Por sus extremos cncavos que se adaptanperfectamente a las superficies curvas convexasdel esqueleto facial, se puede utilizar en diferen-tes zonas del esqueleto facial. Por ejemplo:

Ejemplos de su aplicacin endiferentes zonas del esqueleto facial:

Se puede variar el ancho delinstrumento as como el radio de curvaturade las concavidades de sus extremos segn

el radio de curvatura del esqueletosobre el que se aplique.

Figura 2.

Figura 3. Tercer molar inferior.

Figura 4. Tercer molar superior.

Figura 5. Apfisis zigmato alveolar.

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yFigura 6. Apfisis orbitaria externa.

Figura 7. Apfisis orbitaria externa.

Figura 8. Espina nasal anterior.

Figura 9. Espina nasal anterior.

Figura 10. Escotadura piriforme.

Figura 11. Escotadura piriforme.

Figura 12. Mentn.

Figura 13. Zona del nervio mentoniano.

Figura 14. Huesos propios nasales.

Figura 15. Huesos propios nasales.


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Gracias a la maleabilidady espesor del instrumento,

ste se puede doblar por presinmanual a diferentes distancias

de sus extremos enangulaciones variables segn

las necesidades del caso.

Figura 16. Ciruga del tercer molar inferior. Ubicacin.

Figura 17. Ciruga del tercer molar inferior. Traccin paraincisin.

Figura 18. Ciruga del tercer molar inferior. Separacin delcolgajo exponiendo plano seo en forma segura al adaptarsesu cavidad a la convexidad esqueletal.

Figura 19. Ciruga del tercer molar inferior. Osteotoma.

Figura 20. Ciruga del tercer molar inferior. Odontoseccin.

CASOS CLNICOS

Implantes

Figura 21. Toma de injerto de mentn. Separacin del col-gajo firme por apoyo del extremo cncavo a la convexidaddel mentn.

Figura 22. Toma de injerto de mentn. Osteotoma supe-rior.

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yFigura 23. Toma de injerto de mentn. Las tres osteotomascompletadas.

Figura 24. Toma de injerto de mentn. Retiro del mismo.

Por sus extremos cncavos que seadaptan perfectamente a las superficies

curvas convexas del esqueleto facial,se puede utilizar en diferentes zonas

del esqueleto facial.

Figura 25. Toma de injerto de mentn. Relleno del defectocon hidroxiapatita.

Figura 26. Fijacin de injerto seo en la zona.

Figura 27. Fijacin de injerto seo. Colocacin dehidroxiapatita.

Figura 28. Fijacin de injerto seo. Cobertura conhidroxiapatita.

Figura 29. Separacin del labio y traccin de ambos ladosde la incisin en zona 23 perfectamente ubicado el instru-mento en la convexidad de la eminencia canina.

Figura 30. Separacin del labio y traccin de ambos ladosde la incisin en posicin correcta, facilitando la sutura.


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Figura 31. Separacin del labio y traccin de ambos ladosde la incisin en posicin correcta, facilitando la sutura.Prime punto colocado.

Figura 32. Separacin del labio y traccin de ambos ladosde la incisin en posicin correcta. Detalle de visualizacinde como facilita el pasaje de la aguja.

CONCLUSIONESEntendemos que es un nuevo y original instru-

mento que enriquece el arsenal de instrumentosquirrgicos aportando con su correcta utilizacinmejores resultados en Ciruga Buco-Maxilo-Facialy Crneo-Maxilo-Facial, as como en otras espe-cialidades mdicas, cumpliendo con el principiobsico de Ergonoma: Con mnimo esfuerzo, elmximo rendimiento, con el mejor resultado.

Dr. Juan Andrs MiglioriAv. Centenario 3000, CP 11600

Telfono: (598 2) 481 3917Montevideo, Uruguay

[email protected]

Actas OdontolgicasEvaluacin y promocin de la actitud hacia la higiene oral en pacientesde la Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica del Uruguay.

Buunk-Werkhoven, Y. A. B.; Dijkstra, A.; van der Schans, C. P.;Jaso, M. E.; Acevedo, S.; Parodi Estellano, G.


ResumenEl primer objetivo de este estudio apunt a describir la actitud de los pacientes con respecto al cuidado de su salud bucal, lasnormas sociales, las respuestas sociales percibidas de tener dientes sanos, y el comportamiento acerca de la higiene oral. Laevaluacin se realiz por medio de la versin en Espaol del Indice de Comportamiento de Higiene Oral, en un grupo de pacientesde la Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica del Uruguay. El segundo objetivo del estudio fue examinar los predictoresrelevantes de estas conductas de higiene. Ochenta pacientes llenaron el cuestionario durante su atencin por los estudiantes depregrado encargados del proyecto en las Clnicas de la Facultad. Generalmente, los pacientes mostraron un nivel adecuado decomportamiento acerca de la higiene oral, una actitud positiva, normas sociales positivas, especialmente en el odontlogo y lafamilia, y un alto valor de las respuestas sociales positivas de tener dientes sanos. El anlisis predictivo demostr que la actitudy las normas sociales explicaron un 21.8% de la varianza en los comportamientos de higiene oral reportados. Estos hallazgossugieren que los pacientes poseen hbitos de higiene oral inadecuados que pueden ser mejorados e indican que los factores psico-sociales juegan un rol importante en el cuidado de la salud bucal. Ms an, los hallazgos indican que el comportamiento acerca dela higiene oral del paciente puede ser mejorado no solo promoviendo una actitud ms positiva hacia esa conducta especfica sinotambien especialmente por el apoyo del odontlogo y de la familia del paciente.

Palabras claves: Ciencias del Comportamiento; promocin de las conductas de higiene oral; actitud; normas sociales.

AbstractThe first aim of this study was to describe patients attitude with respect to oral self-care practices, social norms, expectedsocial outcomes of having healthy teeth, and oral hygiene behavior, as assessed with the Spanish version of the Oral HygieneBehavior Index (OHB) in dental patients of the Faculty of Odontology of the Catholic University in Montevideo, Uruguay. Thesecond aim of the study was to examine the relevant predictors of this oral hygiene behavior. Eighty participants filled out aquestionnaire during dental care they received from students. Overall, patients exhibited an adequate level of oral hygienebehavior, a positive attitude, positive social norms, especially in the dentist and the family, and positive social outcomes ofhaving healthy teeth. Regression analysis revealed that attitude and social norms explained 21.8% of the variance in reported oralhygiene behavior. The present findings suggest that patients inadequate oral hygiene habits can be changed in the right directionand indicate that socio-psychological factors play an important role in oral health care. Moreover, the findings indicate thatpatients oral hygiene behavior can be improved by not only promoting a more positive attitude toward the performance of thisspecific oral hygiene behavior, but especially, by support of significant others, such as the dentist and patients family.

Keys words: Behavioral Sciences; promoting oral hygiene behavior; attitude; social norms.

Evaluacin y promocin de la actitud hacia la higieneoral en pacientes de la Facultad de Odontologa dela Universidad Catlica del Uruguay.Evaluation and promotion of patient's oral hygiene behavior inthe Faculty of Odontology of the Catholic University in Uruguay.

Autores

Yvonne A.B. Buunk-WerkhovenPsicloga, Higienista Dental,Facultad de Odontologa e Higiene Dental,Hanze Universidad del Groningen / UMCG - Universidaddel Groningen (Holanda).


Arie DijkstraCatedrtico de Psicologa de la Salud,Facultad de Psicloga Social y Organizaconal,Universidad del Groningen (Holanda).

Mara Eugenia JasoPregrado, (quinto ao).Ampliante de la Ctedra de Cariologa, Facultad deOdontologa, Universidad Catlica del Uruguay.

Gustavo Parodi EstellanoProfesor de Clnica de Cariologa y Prevencin, Facultadde Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay.Director del Departamento de Investigacin, Facultad deOdontologa, Universidad Catlica del Uruguay.Ex Profesor Adjunto, Ctedra de Operatoria Dental II,Facultad de Odontologa,Universidad de la Repblica.

Sebastin AcevedoPregrado, (quinto ao).Ampliante de la Ctedra de Cariologa, Facultad deOdontologa, Universidad Catlica del Uruguay.

Cees P. van der SchansLector de Asistencia Sanitaria y Enfermera,Academia de Asistencia Sanitaria,Hanze Universidad del Groningen (Holanda).

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Evaluacin y promocin de la actitud hacia la higiene oral en pacientesde la Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica del Uruguay.


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A pesar de que la importancia de la higieneoral es ampliamente reconocida, parece ser unproblema para los pacientes llevarla a cabo deforma apropiada y eficiente (Kay y Locker,1996; Davidson, Rams y Andersen, 1997). Elauto-cuidado de la boca tomado como unaeleccin personal debe ser considerado comoun aspecto importante de las conductas indivi-duales referidas a la higiene oral (Parodi,2008). De esta manera, las creencias indivi-duales y las actitudes hacia conductas de hi-giene oral adecuadas son muy importantes paramantener una buena salud bucal. En esta l-nea de pensamiento y para las conductas rela-cionadas con la higiene oral, se sugiere quemientras mas positivas sean las actitudes ha-cia las prcticas de auto-cuidado, y cuanto masfuertes sean las normas sociales relacionadas,mayor ser la probabilidad de que el indivi-duo logre una adecuada conducta de higieneoral (Schou, 2000).

La preocupacin acerca de la salud, no esprobablemente el nico motivo para un correctocomportamiento respecto a la higiene oral.Smith en 1974 sugiri que los comportamien-tos que promueven la salud se realizan a me-nudo por razones distintas al hecho de mejo-rarla; por ejemplo cepillarse los dientes estarelacionado con lucir mas atractivo. Adems,como lo describi Sugiyama (2005) en una re-visin bibliogrfica sobre atraccin fsica, lahigiene oral puede tener un importante efecto,aunque a menudo negado, en la aparienciapersonal. De acuerdo a Sugiyama, desde elpunto de vista de la psicologa de la evolucin.... dientes fuertes y blancos representan unaconstelacin de pruebas de salud . de efica-cia masticatoria y de calidad del genotipo ypor eso son atractivos (p. 310). De forma si-milar, Stokes, Ashcroft y Platt (2006), sugierenque los dientes no saludables son percibidosde manera que afectan negativamente la ima-gen de la persona. En el presente estudio tam-bin fueron evaluadas las consecuencias so-ciales percibidas, por ejemplo, cmo unos dien-tes saludables pueden afectar las relacionesinterpersonales.

Desde principios de los setenta ha sido de-mostrada la relevancia de las Ciencias del Com-portamiento para mejorar las conductas rela-tivas a la higiene oral individual, y desde esemomento fueron definitivamente relacionadas

con la Odontologa, especialmente desde quela FDI publicara Social Sciences andDentistry (Richards y Cohen, 1971). Por ejem-plo, McCaul, Glasgow y Gustafson (1985) apli-caron exitosamente la teora del aprendizajesocial (Bandura, 1977) para predecir los ni-veles de comportamiento de higiene oral. Deacuerdo a los hallazgos de un estudio sobre214 participantes realizado por Freeman y Lin-den en 1995, un adecuada conducta de higie-ne oral (cepillado y uso de complementos parala higiene) se asoci con una actitud indivi-dual frente a la salud oral - dientes limpiosy aliento fresco y con la influencia deotras personas importantes como ser amigos,familia, odontlogo.

El primer objetivo de este estudio apunt adescribir la actitud de los pacientes con res-pecto al cuidado de su salud bucal, las nor-mas sociales, las respuestas sociales percibidasde tener dientes sanos, y el comportamientoacerca de la higiene oral. El segundo objetivodel estudio fue examinar los predictores rele-vantes de estas conductas de higiene.

MATERIAL Y MTODO

Participantes y procedimientoLos participantes fueron pacientes de la Facul-

tad de Odontologa de la Universidad Catlica delUruguay. Se solicit la aprobacin para este estu-dio al Comit de tica de la Facultad

Los cuestionarios fueron llenados por los pacien-tes que concurrieron a la Facultad por diferentesmotivos durante el periodo 28 de marzo-21 desetiembre de 2008. Por razones logsticas y luegode otorgar el consentimiento informado, los pacien-tes respondieron un cuestionario de mltiple op-cin durante el examen oral o el tratamientoodontolgico, procedimientos llevados a cabo porlos estudiantes de pre-grado encargados del estu-dio en las clnicas de la Facultad.

Para la traduccin de las medidas del cuestiona-rio, se utiliz parcialmente el procedimiento deGeisinger (1994). Las medidas fueron primero tra-ducidas al Espaol por tres hispano-parlantes deprocedencia uruguaya, (dos estudiantes de odon-tologa y una psicloga). Ms tarde, cada miem-bro trabaj por separado, revisando cuidadosamen-te las tres versiones de la traduccin al espaol ycomparndolas con la versin en ingls. Posterior-




externa y luego las superficies de masticatoriasde todos los dientes y molares y luego utilicepalillos de dientes o hilo dental paradesorganizar la placa dental y los restos dealimentos de entre los dientes y molares.

Directamente despus de la descripcin se lepregunt a los pacientes si ellos realizaban su hi-giene bucal de esta manera, (en Conducta deHigiene Habitual)

Este item fue puntuado con 1 = si o 0 = no. Y silos pacientes respondieron que si, se les pregunt:Cunto hace que cuida su dentadura de lamanera descrita?.

ActitudLa actitud hacia este comportamiento de higie-

ne oral general fue medida por nueve argumentosescritos en un formato semntico diferencial ( =.82). Los participantes indicaron en una escala de7 como ellos evaluaron este comportamiento, enlos parmetros 1 = sin importancia a 7 = impor-tante, 1 = desagradable a 7 = agradable, y tam-bin en sano-no sano, negativo-positivo, abu-rrido-no aburrido, intil-til, inspido-emocio-nante, doloroso-no doloroso y estpido-inteli-gente. Se hizo una suma del puntaje de la actitudde los participantes agregando los 9 tems, (abar-cando desde 9 a 63). Los puntajes ms altos indi-can una actitud ms positiva.

Normas socialesPara valorar las normas sociales relacionadas,

los participantes midieron su opinin acerca delcuidado de sus dientes con la de cinco personasdiferentes, por ejemplo: mi dentista, mi pare-ja, mis amigos, mis colegas y mi familia(padres, hermanos y hermanas). De este modo,la escala de 7 puntos de normas sociales (NS) fuebasada en 5 tems ( = .86) y una suma del puntajede la escala de NS vari de 5 a 35.

Respuestas sociales percibidasLas respuestas sociales percibidas (RSP; Buunk-

Werkhoven et al., 2008) de tener dientes sanosincluye 6 tems (Cronbachs = .80). Un ejemplode esta escala de 5 puntos es: Es importante enlos contactos sociales el aliento fresco? Las res-puestas varan desde 1 = muy en desacuerdo a 5= muy de acuerdo, y se registr la suma de lospuntos (abarcando desde 6 a 30).

Al finalizar se les pregunto a los pacientes sicrean que la mejora en su higiene bucal debera

mente, en una reunin grupal, los miembros discu-tieron las discrepancias y resolvieron las diferen-cias de la traduccin, hasta acordar que el lengua-je del cuestionario sera era fcilmente entendiblepor los pacientes y que los instrumentos utilizadosmediran correctamente los parmetros de stapoblacin. Al finalizar la traduccin, sta fuechequeada por una traductora pblica

MEDIDAS - CUESTIONARIO

Parte general del cuestionarioEl cuestionario original inclua 36 tems agrupa-

dos en varias partes, incluyendo unas pocas pre-guntas demogrficas como gnero, edad, nacio-nalidad, educacin y estado civil. Estas y todaslas otras preguntas eran abiertas, de mltiple op-cin o para ser contestadas en 5 o 7 renglones.

Conducta de higiene oralLa conducta de higiene oral fue medida por el

ndice de CHO desarrollada por Buunk-Werkhoven, Dijkstra y Van der Schans (2008).Este ndice CHO incluye ocho tems con respectoal cepillado dental, limpieza interdental y limpiezade la lengua. Por ejemplo, el tem me lavo losdientes de esta forma: es seguido por imgenesmostrando diferentes mtodos de cepillado, comoser: horizontal, vertical y mtodo de Bass (verApndice I para la versin en Espaol del IndicieCHO). Luego se le asignaron puntajes a los tems,y el valor de stos fue calculado y la suma fuecomputada. La suma de CHO en este ndice pudosituarse en un rango de 0 a 16. Un puntaje altoindica un alto nivel de auto cuidado por el higieneoral.

Variables actitud, normas socialesy conducta de higiene oral centralLas actitudes de los participantes y normas so-

ciales hacia las conductas de higiene oral general(CHO) fue evaluada por un total de 14 tems. Estaconducta de higiene oral general fue descrita comoCepille sus diente a diario 2 veces (de las cua-les una de noche antes de acostarse) con pas-ta de dientes con flor y un cepillo suave; Cui-de al hacerlo de colocar las cerdas del cepilloen los bordes de la enca y cepillar despacitocon movimientos de vaivn para desorganizarla placa dental y restos de alimentos; Cepilledurante 2 minutos, primero la parte interna y

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RESULTADOS

Caractersticas de los pacientesUn total de 80 participantes fueron entrevistados

y llenaron un cuestionario. La muestra inclua 68%mujeres y 32% hombres de nacionalidad Uru-guaya (94%), y la edad media era 35.43 aos(SD = 13.93; [18 - 68]). Solteros, 44%. Elmayor nivel de educacin fue nivel universitario(50%) y 43% tenan escuela secundaria. Cincopersonas en este grupo (6%) tenan un nivel masbajo de educacin.

En la Tabla 1 se presentan los porcentajes portem de la versin en Espaol del Indicie de Com-portamiento de Higiene Oral y en la Tabla 2 sepresentan los puntajes promedio con las desvia-ciones estndar y se presenta el rango de valoresde las variables principales: conducta de higiene

ser sealado por otros. La pregunta Si yo cui-do mejor mi dentadura los dems en mi entornolo notarn, vara desde 1 = muy en desacuer-do a 5 = muy de acuerdo.

Anlisis estadsticoLos datos fueron analizados para describir

estadsticamente los resultados de las variablesmedidas. La consistencia interna, (confiabilidad)de las escalas usadas fue evaluada por el mtodode Cronbachs alpha. Las correlaciones de Pearsonfueron calculadas por asociaciones univariablesentre las variables, y se realiz un anlisis de re-gresin lineal para identificar las variables que serecolectaron para una proporcin significativa devariaciones en el comportamiento de higiene oralPara esto se utiliz el programa The StatisticalPackage for Social Sciences (SPSS) 14.0.

Tabla 1. La versin en espaol del ndice de Comportamiento de Higiene Oral: Porcentaje por tem. N = 80




oral (CHO), actitud (ACT), normas sociales (NS)y respuestas sociales percibidas (RSP), para todala muestra.

Se puede apreciar que la higiene oral es bienrealizada por 51 pacientes (64%) de esta mues-tra, y que este subgrupo ha realizado esta higienepor un promedio de 12 aos, en un rango que vadesde 1 a 45 aos. As que del total de la muestraun tercio, (33%) de los pacientes, (edad promedio= 33.46 aos, SD = 14.0) no realizan auto-cuida-dos de higiene oral adecuados como los descriptos.Vale la pena notar que casi las tres cuartas partesde los pacientes creen que en el caso que mejo-ren sus conductas de higiene oral, esto ser per-cibido por otros.

En general los pacientes sienten que tienen uncontrol considerable sobre llevar a cabo conduc-tas de higiene oral (suma M = 11.41, SD = 2.55).Por ejemplo, los resultados del ndice CHO mos-traron que alrededor de la mitad de los pacientesse cepillaban los dientes del modo recomendadopor los profesionales, dos minutos (38%)., dosveces por da (61%). Adems, casi todos, (89%)usaron pastas fluoradas, y alrededor del 40% usa-ron tambin elementos auxiliares (principalmentehilo dental) y siempre higienizaban su lengua.

Los pacientes evaluaron el comportamiento dehigiene oral descrito en forma extremadamentepositiva, comparado con el punto medio de la es-cala de 36 (ACT; M= 48.49, SD = 6.07). De cual-quier manera, los pacientes expresaron que el

comportamiento de higiene oral recomendado eraun poco aburrido. Ms an, dentro de un rango de5 a 35 manifestaron que exista presin dentro desu ambiente social para realizar procedimientos dehigiene oral adecuados (NS; M = 17.69, SD =8.53). Vale la pena notar que los pacientes perci-bieron ms presin en ese sentido del odontlogoy de sus familias/parejas que de sus amigos o co-legas. Dentro de un rango de 6 a 30 los pacientesotorgaron un alto valor a las respuestas socialespositivas de tener dientes saludables (M = 25.88,SD = 3.98).

Adicionalmente se llevaron a cabo anlisis des-tinados a establecer la direccin y la magnitud delas asociaciones entre las variables (Tabla 3). Seencontr que las conductas de higiene oral de lospacientes se correlacionaban positivamente ysignificativamente con la actitud (r = .28, p < .05),y negativa y significativamente con las normassociales (r = .42, p < .001). De cualquier manera,las respuestas sociales percibidas no estuvieroncorrelacionadas en forma significativa con las con-ductas de higiene oral, sinon estuvieron asociadascon la actitud (r = .39, p < .001) y con las normassociales (r = .27, p < .05). Esas relaciones van enla direccin esperada. Aparentemente la pregun-ta: Si yo cuido mejor mi dentadura, los dems enmi entorno lo notarn se correlacion con las nor-mas sociales: (r = .39, p < .001).

En un anlisis de regresin linear, en el cual lasdos variables que estuvieron asociadas en forma

Tabla 2. Cronbachs , Rango, Promedio y Desviacin Standard (SD) de las variables principales

Tabla 3. Correlacin entra las variables principales y el comportamiento acerca de la higiene oral

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AgradecimientosLos autores desean agradecer a Silvia Franco (licenciada en psicloga), a Agnes van Oostrom (traduc-

tora pblica), y a los pacientes de la Facultad de Odontologia de la Universidad Catlica del Uruguay portomar parte en este estudio.

significativa con el comportamiento de higiene oral(actitud y normas sociales) fueron ingresadas a lavez, la prediccin del comportamiento de higieneoral prob ser significativo F(2.58) = 9.34, p < .001,y fue responsable del 21.9 % de la varianza.

DISCUSINLos hallazgos de esta investigacin resultan par-

ticularmente importantes desde que se us un n-dice CHO que se corresponde en forma estrechacon lo que los profesionales consideran es unaadecuada conducta de higiene oral. La versin enEspaol del ndice de Comportamiento de Higie-ne Oral parece ser un mtodo til para asesorar yevaluar las conductas de higiene oral de los pa-cientes odontolgicos en Uruguay. Es de hacernotar que, mientras muchos pacientes menciona-ron el uso del hilo dental, virtualmente ninguno dijoutilizar palillos o cepillos interdentales.

La verdadera prueba de un sistema de medicincomo el ndice CHO resulta cuando es empleadoen relacin a la salud oral general. Por eso, estaversin en Espaol del ndice necesita ser usadaen otras poblaciones de Latinoamrica y del exte-rior.

Mas an, tambin fueron determinados los

predictores relacionados con la higiene oral. Losanlisis de regresin indicaron que las normas so-ciales fueron los mejores predictores de CHO yexplicaron, tomados en conjunto con la actitud, el21.8% de la varianza en los comportamientos dehigiene oral reportados.

Este estudio presenta algunas limitaciones quenecesitarn ser corregidas en futuros estudios.Primero, la gran proporcin de participantes fe-meninos quienes generalmente estn mas intere-sadas en los asuntos de la salud, puede haber ses-gado los resultados. Por ser una muestra selecti-va de mujeres principalmente adultas, educadas ysolteras estos hallazgos no pueden ser considera-dos representativos de la totalidad de la poblacin.Como se sabe por estudios anteriores, existen di-ferencias aparentes en las conductas de salud oralentre variables demogrficas (gnero, edad y es-tilo de vida). Por ejemplo, las mujeres cepillansus dientes ms a menudo que los hombres (Sakki,Knuuttila, y Antilla, 1998; Schou, 2000). Aunqueesto no implica que las relaciones entre las varia-bles usadas difieran entre diferentes poblaciones,se recomienda que estos resultados sean replica-dos en diferentes grupos y en diversos contextos.

El presente estudio presenta varias implicanciasy es importante hacer algunas recomendacionespara la prctica clnica basadas en estos hallaz-gos. Estos sugieren que para incrementar las con-ductas de higiene oral, las intervenciones debenapuntar a las actitudes, y especialmente a las nor-mas sociales relacionadas. Es importante obser-var que son las directivas del odontlogo las quetienen mayor efecto en los comportamientos dehigiene oral. Por eso, este estudio puede servir deincentivo a los profesionales de la salud que tra-bajan con pacientes, en lo que Ozcan (2008) serefiere como la tarea ms dignificante del odon-tlogo: educar a los pacientes en salud oral y cam-biar los hbitos de higiene individuales.

Tabla 4. Anlisis de regresin lineardel comportamiento acerca de la higiene oral

sobre actitud y normas sociales




Apndice 1. Versin en espaol del ndice de Comportamiento de Higiene Oral

Las prximas preguntas son acerca de tu higiene oral.

1. Cuntas veces te cepillas tus dientes?

nunca una vez por da dos veces por da ms de dos veces por da

2. Cundo te cepillas tus dientes?

de maana antes del desayuno Si Node maana despus del desayuno Si Noal medioda Si Nodespus de cenar Si Noantes de irse a dormir Si No

3. Cmo te cepillas tus dientes?

Me cepillo mis dientes1 2 3 4 5 6 7

Suave Fuerte

4. Cunto tiempo te lleva cepillarte tus dientes?

Me cepillo mis dientesmenos que un minuto un minuto dos minutos tres minutos ms de tres minutos

5. Me cepillo mis dientes de la siguiente manera:

Movimiento de atrs a adelante (mtodo horizontal)

Movimiento de arriba a abajo (mtodo vertical)

Movimiento circular (mtodo circular)

Cepillando suave masajeando la enca (mtodo de Bass)

6. Que usas para limpiar tus dientes?

Mas que nada uso:crema dental con fluor crema dental sin fluor no s

7. Limpias tu lengua?

nunca a veces siempre

8. Cual de los siguientes accesorios utilizas para tu higiene interdental?

nunca no todos los das una vez por da dos o mas veces por dahilo dentalpalillos interdentalescepillos interdentales

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y

Yvonne A.B. Buunk-Werkhoven, MSc, RDHAnt. Deusinglaan 1

9713 AV Groningen, The [email protected]

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Prevencin y restauracin en cariologa. Corts, J. P; Cedrs, C.

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ResumenLa Odontologa Restauradora contempornea debe encararse con una filosofa preventivo-restauradora absolutamente conserva-dora y preservadora de las estructuras dentarias naturales.Inclusive cuando utiliza procedimientos invasivos, debe hacerlo de forma gradual y estrictamente siguiendo las necesidadesespecficas de cada caso.Los avances de la Cariologa para la prevencin y tratamiento de la enfermedad infecciosa caries dental y el desarrollo demateriales y tcnicas adhesivas de la Odontologa Restauradora, facilitan la realizacin de tratamientos respetuosos y muyconservadores de los tejidos dentario sanos.

Palabras clave: odontologa restauradora no-invasiva; odontologa restauradora mnimamente invasiva; sellantes; accesos cavitariosno-convencionales; restauraciones en tnel.

AbstractPresent day restorative dentistry must be handled with a preventive-restorative philosophy, absolutely conservative andpreservative of the natural dental structures.Even when dealing with invasive procedures, these must be achieved gradually and strictly following the specific needs for eachcase.Advances in Cariology for the prevention and treatment of the infectious disease dental caries, and the development ofadhesive materials and techniques of Restorative Dentistry, facilitate the execution of respectful and very conservative treatmentsof the dental tissues.

Keywords: non-invasive dentistry; minimally invasive dentistriy; dental-sealants; conservative access to carious lesions.

Prevencin y restauracinen cariologa.Prevention and restoration in cariology.

Autores

Jos Pedro CortsDirector del Departamento de Postgrado, Facultad deOdontologa, Universidad Catlica del Uruguay.

Profesor de Clnica de Operatoria Dental I y Clnica deProstodoncia Fija, Facultad de Odontologa,Universidad Catlica del Uruguay.

Ex Profesor Adjunto, Ctedra de Operatoria Dental II yEx Profesor Adjunto del rea de Odontologa Restauradora,Escuela de Graduados, Facultad de Odontologa,Universidad de la Repblica del Uruguay

Entregado para revisin: 17 de noviembre de 2008Aceptado para publicacin: 22 de diciembre de 2008

Cecilia CedrsAyudante de Clnica de Operatoria Dental I,Facultad de Odontologa,Universidad Catlica del Uruguay.

Docente del Departamento de Urgencia, Admisiny Prctica Controlada, Facultad de Odontologa,Universidad Catlica del Uruguay.

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La caries dental es una enfermedad infecto-contagiosa multifactorial, que provoca unaprdida localizada de minerales en los dientesafectados, a causa de los cidos orgnicosprovenientes de la fermentacin microbiana delos carbohidratos de la dieta. Los tratamientospreventivo-restauradores (TPR) tienen comoobjetivo evitar y/o limitar el avance de la en-fermedad infecciosa caries dental, puesto quela misma est potencialmente siempre presenteen la boca y por lo tanto debe ser controladadurante toda la vida.

Es imprescindible entonces su diagnstico loms tempranamente posible y para ello, un in-teresante instrumento es el DIAGNOdenta, quetiene un porcentaje de xito del 90% en el diag-nstico precoz de la desmineralizacin, posi-bilitando la accin antes de que se destruyamayor cantidad de superficie dentaria(Stookey, 2004; Tagetkind et al, 2008). Permi-te tambin evaluar y cuantificar los resultadosque se van obteniendo con los diferentes tra-tamientos instaurados. Funciona determinan-do la mayor o menor mineralizacin de los te-jidos duros dentarios, mediante la medicin dela diferente fluorescencia que rebota sobre eldiente o sobre las bacterias y sus metabolitosal emitir una luz lser de 650nm y 1mW de po-tencia (Lanata et al, 2008) (Fig. 01).

Las etapas iniciales en el tratamiento de estaenfermedad infecciosa, o sea educacin y mo-tivacin para la salud, higiene oral, control dehbitos nutricionales y prescripcin de flor yremineralizantes (Krasse, 1985), son indica-cin ineludible a todo nivel, y elemental en laatencin primaria en salud.

Idealmente y ms factible a nivel de la prcticaprivada, se debe profundizar el encare terapu-tico realizando el diagnstico previo de riesgocariognico del paciente,para la implementacin de lostratamientos no-quirrgicos y/o quirrgicos, pero mnima ygradualmente invasivos dela caries dental y de acuer-do a los requerimientos es-pecficos del caso en cues-tin. El objetivo prioritarioes conservar y preservar almximo las estructuras den-tarias remanentes.

Dichos tratamientos orde-

nados del ms al menos conservador, son los si-guientes (Corts, 1996, 2003, 2004) (Cuadro 1).

Cariostticos / Remineralizantes. Remodelados y/o pulidos Sellantes / Sellantes invasivos. Restauraciones preventivas adheridas. Restauraciones atpicas gradualmente

invasivas Combinaciones.

Los TPR limitan el avancede la enfermedad infecciosa caries

dental, potencialmente siemprepresente en la boca y que por lo

tanto debe ser controladadurante toda la vida.

Figura 1. Instrumento DIAGNOdenta, que permite cuanti-ficar el grado de mineralizacin de los tejidos dentarios.

Cuadro 1.

CARIOSTTICOS /REMINERALIZANTESEs una forma de tratamiento

no quirrgico de la caries den-tal, que adems de utilizarsepreventivamente, debe sersistemticamente aplicadacada vez que se diagnostiqueuna lesin cariosa no cavitada.

Como es sabido, la lesin decaries es consecuencia de unainteraccin dinmica entre mo-mentos de desmineralizacin yremineralizacin de una super-

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ficie dentaria cubierta de placa dental productorade cidos. Uno de los mecanismos principales deaccin del flor, es favorecer la remineralizacinde lesiones incipientes, las cuales se manifiestancomo manchas pero sin alteracin de la superfi-cie.

El Diamino Fluoruro de Plata es un cariostticoque se ha utilizado en concentraciones del 12 al38% por sus propiedades cariosttica,remineralizante, antienzimtica, bacteriosttica ytambin desensibilizante. Sin embargo, por su ac-cin custica sobre los tejidos gingivales yantiesttica por la pigmentacin de las estructurasdentarias debido a los depsitos metlicos, se havisto muy limitado su campo de accin y hoy daest prcticamente en desuso, salvo alguna limi-tada indicacin (Figs. 02 y 03)

amorfo (ACP). Se trata de una protena especialderivada de la casena de la leche, que puede re-emplazar los minerales perdidos de la superficiedentaria en el proceso de desmineralizacin, ha-cindolo ms resistente a la iniciacin del procesocarioso. Esta sustancia se encuentra en pastastpicas con base de agua (Mi Paste y Mi PastePlusc con flor) y en gomas de mascar (BeldentXtracare) (Fig. 04). Diversas investigaciones handemostrado la capacidad de la CPP y del ACP paraproducir remineralizacin en el esmalte dental(Reynolds, 1997; Shen et al, 2001).

Tambin se han desarrollado instrumentos parael tratamiento no quirrgico de la caries. Uno deellos es el HealOzonea, el cual genera Ozono apartir de O2 del ambiente y que a travs de unapieza de mano especialmente diseada, lo aplicalocalizadamente en el rea indicada, gracias a unacpsula de silicona que asla dicha zona a tratardel resto de la cavidad bucal. Una vez liberado elOzono, el HealOzonea lo aspira para convertirloen oxgeno de nuevo (Huth et al, 2005; Friedman,2008; Lanata et al,2008). El ozono tiene la capaci-dad de destruir las bacterias que provocan la ca-ries y luego de su uso se aplica un lquido rico enminerales sobre la superficie tratada, para iniciarsu remineralizacin (Fig. 05).

Figura 2. Tratamiento de lesin cariosa proximal de1er.molar inferior izquierdo (36) con Diamino Fluoruro dePlata, previo al cementado de incrustacin de cermica in-yectada Empressb en 2do premolar (35).

Figura 3. Control clnico y radiogrfico a los 8 aos, dondesi bien se verifica que el proceso carioso del 36 est total-mente cicatrizado, sin embargo es evidente la alteracin dela coloracin de la zona, lo que puede llevar a confusin aun observador no prevenido sobre el estado de situacin dela pieza.

En cambio se puede favorecer laremineralizacin, elevar el pH, e inclusive ejerceruna accin antibacteriana, aumentando la presen-cia de iones fluoruros mediante la utilizacin degeles y barnices fluorados. Asimismo y como al-ternativa a los cariostticos y compuestosfluorados, que buscan la cicatrizacin de las lesio-nes de mancha blanca en el esmalte, han surgidonuevos productos como Recaldent, que contienecasena fosfopptida (CPP) y fosfato de calcio

Figura 4. Productos que contienen Recaldent, que es unaprotena fosfopptida remineralizante derivada de la case-na de la leche, MiPaste - MiPasteFlor de GC Amrica, ychiclets Beldent Xtracare.

Figura 5. Composicin fotogrfica gentileza del Prof. DrEduardo J. Lanata de la Universidad de Buenos Aires, en laque se aprecia el HealOzonea en el centro, la pieza de manocon las puntas siliconadas a la izquierda y su aplicacin cl-nica a la derecha.

REMODELADO Y/O PULIDOCon el remodelado y/o pulido de superficies

coronarias o radiculares, se busca eliminar solu-ciones de continuidad y zonas retentivas que pue-dan llenarse de placa bacteriana y favorecer as

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el desarrollo de lesiones cariosas.Mediante la utilizacin de piedras de diamante,

fresas mltiples filos, discos de xido de aluminioy pastas abrasivas, deber lograrse lisura en di-chas superficies, para que puedan ser fcilmentehigienizables (Giampaolo et al, 2003). El procedi-miento puede complementarse simplemente con laaplicacin de un barniz fluorado que favorezca laremineralizacin, o eventualmente sellarse con tc-nica adhesiva (Figs. 06A a 06E).

Figura 6A. Lesin cariosa en proximal de 2do.premolarsuperior derecho (25), detectada al abrirse la cavidad en elprimer molar (26).

Figura 6B. En la imagen se aprecia la realizacin de laameloplastia de la lesin del 25 con la punta diamantada depulido del sistema ultrasnico CVDentusd.

Figura 6D. Luego se contina con la obturacin del molar26 de forma convencional.

Figura 6C. Se aprecia como qued la superficie adamantinacon ligera prdida de sustancia, que necesitar ser selladapara evitar la retencin de placa dental.

Figura 6D. La lesin se ha grabado, tratado con el siste-ma adhesivo y sellada con una gota de resina fluda (flow),en el mismo momento que se ha acondicionado tambinel molar 26.

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En superficies radiculares la recomendacin esla utilizacin de geles de clorhexidina, dado suamplio espectro antibacteriano y su poder de pe-netracin (Arends et al, 1997; Criado, 1997). Losmismos pueden tambin ser utilizados en combi-nacin con barnices fluorados. (Parodi, 2002)

SELLANTES / SELLANTES INVASIVOSHerazo y Agudelo (1997) citados por Gudio y

La Fuente (2003), han definido a los sellantes,como barreras fsicas que se adhieren a las reasproclives a la caries, para evitar el contacto delhusped susceptible (estructura dentaria), la pla-ca dental (ambiente propicio) y losmicroorganismos acidognicos (agentes causales)

El desarrollo de la odontologa adhesiva y de lasresinas compuestas ha perfeccionado la utilizacinde la tcnica de sellante, ya seapara fosas y fisuras como parasuperficies lisas, y actualmentees ampliamente aceptada y re-comendada (Simonsen, Stallard1977; Simonsen 1980; 1991;Gudio, La Fuente, 2003;Beauchamp et al, 2008; Oonget al, 2008).

Los sellantes sonespecficamente indicados parapacientes con alto riesgocariognico, con caries activas,con elevado recuento destreptococos mutans, con irre-gularidades anatmicas marca-das, con alta ingesta de azcar, con problemasmotrices, o que simplemente por alguna razn ten-gan dificultad para la realizacin de una correctahigiene (Figs. 06A a 06E).

Los sellantes invasivos consisten en la aperturao remodelado de la fosa o fisura previo a la colo-cacin del sellante o resina fluida (flow), quebien puede ser un material sustituto de aquellos,inclusive en algunos caso con ventajas por su ma-yor carga de relleno inorgnico.

A pesar de que muchos autores, como por ejem-plo el panel de expertos convocado recientementepor la Asociacin Dental Americana para discer-nir sobre el tema de los sellantes (American Den-tal Association Council on Scientific Affairs), noencontr ventajas en abrir las fisuras previo a lacolocacin de los mismos (Beauchamp,2008), estaTcnica de Ameloplastia y Sellado (Enameloplasty

Sealant Technique) (Garca-Godoy, De Araujo,1994), que habra tenido su precursora en la tcni-ca de Odontotoma Profilctica propuesta porHyatt en 1923 y que consista en remodelar la caraoclusal para obturarla con amalgama (Katz et al,1975), tendra una serie de ventajas con respectoa la tcnica del sellante no invasivo. Por ejemplo,permite la visualizacin directa del fondo de la fi-sura y eventualmente de la extensin del procesocarioso (De Craene et al, 1988). Adems al reali-zar el remodelado de la fisura, ya se estara reali-zando la eliminacin del eventual tejido cariado,de la placa dental, de los depsitos orgnicos y delesmalte aprismtico, todo lo cual favorecera elgrabado y penetracin del adhesivo (Gwinnett,1992).

De Craene et al, (1988) han argumentado tam-bin sobre el beneficio que ofrece para la estabili-

dad y duracin de estas restau-raciones, el hecho de que elremodelado y ensanchamientode la fisura permita un tapnefectivo de resina, ms queuna capa delgada e impredeci-ble, que es la que puede pene-trar en una fisura natural.

Como todo procedimiento deodontologa adhesiva, lossellantes, invasivos o no, re-quieren de un protocolo minu-cioso, altamente sensible a losdetalles de tcnica (Cuadro 2).

Los autores de este artculoconsideran recomendable la uti-

lizacin de los tests colorimtricos (Turell, 1964;

Cuadro 2. Protocolos: S Sellante, SI Sellante Invasivo,RPA Restauracin Preventiva Adherida.

Los sellantes son altamentesensibles a la tcnica. Si se

tuviera dudas de poder cumplirestrictamente con todo el

protocolo adhesivo, deberarecurrirse a un sellante de base

de vidrio ionmero.

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Fusayama, 1980; Parodi, 2007; Parodi, Bussadoriet al, 2007) como parte de dicho protocolo, ya quepermiten visualizar claramente los tejidos caria-dos, por ejemplo en zonas claves difciles de de-tectar a simple vista, como los lmitesamelodentinarios. S se reconoce como desventa-ja de dichos tests, la necesidad de una estricta eli-minacin del colorante de la pieza dentaria previoa la obturacin definitiva, para que no se vea afec-tado el resultado esttico final.

Sin embargo ha sido reportado que en procesoscariosos menores debajo de fisuras selladas, hayuna reduccin importante de los microorganismose inviabilidad de los remanentes (Jeronimus et al,1975; Handelman et al, 1976; Going et al, 1978), yque la aplicacin de sellantes sobre caries inci-pientes de esmalte harn que las mismas no pro-gresen, siempre y cuando aquellos se mantengaen su sitio, impidiendo el contacto de las bacteriascon sus fuentes nutricionales (sellado teraputi-co) (Gudio, La Fuente, 2003; Beauchamp, 2008;Oong et al, 2008).

Adicionalmente se ha reportado tambin el efec-to bactericida del cido fosfrico utilizado para elgrabado del esmalte (Setembrini et al, 1997), ascomo el de algunos sistemas adhesivos (Meiers,Miller, 1996), todo lo cual contribuir tambin parala desinfeccin de eventuales remanentes de teji-dos cariados.

Debe consignarse tambin, que en este trabajose est haciendo referencia a un modelo de aten-cin clnica convencional. Si se tratase de la reali-zacin de sellantes en un modelo de atencin pri-maria, que habitualmente adems no es factiblerealizarla en condiciones ideales, lo indicado serautilizar sellantes de base de vidrio ionmero, porla liberacin de flor, pero sobretodo por ser mspermisivos ante la sensibilidad a la tcnica de laodontologa adhesiva de los sellantes en base aresinas compuestas (Frencken et al, 1998; Yip,Smales, 2002; Beiruti et al, 2006).

RESTAURACIONESPREVENTIVASADHERIDASEste tipo de restauraciones fueron propuestas

por Simonsen a fines de los 70 y han sido utili-zadas con xito durante aos (Simonsen,1980;Christensen,1988). En realidad consisten en unatcnica combinada, ya que implica la remocinpuntual mediante piedra o punta diamantada re-donda, de una caries dentinaria, diagnosticada en

el momento de realizar la fisuroplastia para unsellante invasivo.

Para los tallados cavitarios y eliminacin del te-jido cariado, se han estado proponiendo diversosmtodos como: tcnicas quimiomecnicas o concompuestos enzimticos (Papacariee) (Bussadoriet al, 2005), aire abrasivo o ultrasonido. Estos lti-mos, aparatos ultrasnicos, utilizan unas puntas oinsertos de diamante (CVDentusd) fabricados conuna tecnologa novedosa (Chemical VaporDeposition) (Mesquita, Kunert et al, 2006), que sibien son menos efectivos en el corte, sus variadosdiseos las hacen indicadas en cavidades de ac-ceso dificultoso (Figs. 06B y 08).

Tambin se ha propuesto un innovador conceptode autolimitacin (Boston 2003), con la introduc-cin de fresas de polmero (SmartPrepf). Estnconstruidas de un politer-ketona-ketona y poseenuna particular dureza y resistencia que les permi-tira remover solamente la dentina infectada, de-jando intacta la capa afectada. Sin embargo, unestudio por Microscopa Electrnica de Barrido ypor Fluorescencia Laser, determin que su utiliza-cin no elimina completamente la dentina infecta-da, (Parodi, 2008).

Las puntas diamantadas rotatorias pequeas, si-guen siendo entonces las preferidas por su eficaciacomprobada (Yip, Samaranayake, 1998) (Fig. 07).

El resto del protocolo es simplemente la exten-sin del aplicado para los sellantes invasivos, conla nica particularidad que de acuerdo al tamaode la cavidad remanente, para la obturacin, ade-ms del sellante o resina fluida (flow), se va arequerir tambin de una resina compuestarestauradora de consistencia regular, para mejorresistencia ante las fuerzas masticatorias (Cua-dro 2), (Figs. 9A a 9G).

Figura 7. Piedras de diamante Kometg, diseadas por el Dr.Stefan Neumeyer para la realizacin de microcavidades.

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Figura 9A. Primer molar inferior izquierdo (36) al que se lava a realizar la tcnica de sellante invasivo.

Figura 9B. Apertura de la fisura y test colorimtrico reali-zado. Claramente se aprecia tejido que es aconsejable remo-ver.

Figura 9C. Fisura ya preparada para la obturacin y enalguna zona ya transformada en una restauracin preventi-va adherida.

Figura 9D. La obturacin de un sellante invasivo se realizacon resina compuesta fluda (flow) aplicada con una sonda

Figura 9E. sin embargo si el tamao de la apertura loamerita, antes de polimerizarla, se puede aplicar tambin resi-na compuesta convencional, la que desplazar a la anterior.

Figura 8. Composicin en la que se aprecia el caso de lasFigs. 09A a G, siendo tratado con las puntas diamantadasultrasnicas CVDentusd.

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dcada del 60, con el objetivo de inocular flor alas reas proximales de los primeros molares,mediante restauraciones de vidrio ionmero quelo liberaran desde los segundos molarestemporarios.

Luego se fue perfeccionando la tcnica y se lapropuso para solucionar procesos cariosos meno-res en caras proximales de premolares y molares,utilizando el vidrio ionmero, pero recubierto porresina compuesta en oclusal. (Hunt,1984;Knight,1984)

Han sido utilizadas con xito durante muchos aos(Hunt, 1990), pero tienen indicaciones especficas ylimitadas y son muy sensibles a la tcnica.

Deben extremarse siempre las precauciones ala hora de su indicacin y realizacin y entre otrosdetalles de tcnica, al no existir en la mayora delos casos una visin directa del fondo cavitario y/o lmites amelo-dentinarios, para que haya certe-za de la eliminacin completa del proceso carioso,es imprescindible la utilizacin de los testscolorimtricos.

En el momento de acceder al esmalte de la caraproximal, es preciso proteger la pieza dentariavecina mediante una matriz metlica para evitardaarla y las piedras diamantadas ya recomenda-das de puntas activas pequeas y cuellos delga-dos (Figs. 07 y 10E), as como las de impulsinultrasnica (Figs. 06B y 08), son muy adecuadaspara estas cavitaciones.

Este grupo de restauraciones comprende distin-tas variantes de tneles como ser: Oblicuo, Cie-go, Vertical y Horizontal.

El Tnel Oblicuo que es el original clsico, serealiza mediante abordaje de la fosa oclusal M oD y con direccin oblicua hacia el proximal caria-do, respetando los rebordes marginales. Se losobtura habitualmente con vidrio ionmero proximaly resina oclusal, o todo de resina compuesta y sucorrespondiente sistema adhesivo (Figs. 10A a 10I)

En el Tnel Ciego, se mantiene la paredproximal de esmalte cariado pero no cavitado, yaque ha sido sugerido que la mancha blanca y elesmalte circundante pueden sellarse eficazmentecon resina compuesta, evitndose as la progre-sin de la lesin. (Handelman et al, 1976). Tienencomo ventaja fundamental que los contornos semantienen naturales, o sea las propias paredesdentarias que ofician de continente de los mate-riales restauradores, sin necesidad de utilizacinde matrices ni cuas. Ese esmalte puede poste-riormente ser grabado internamente con cido fos-

Figura 9F. Se quitan los excesos con pincel y sefotopolimeriza. Esto permite tener una obturacin de ma-yor resistencia por la resina de obturacin convencional, ycon seguridad de no haber incorporado burbujas de aire porel buen corrimiento y humectabilidad de la resina fluda.

Figura 9G. Retirado el aislamiento se debe realizar controloclusal.

RESTAURACIONESPROXIMALES ATPICASEste tipo de restauraciones tienen como objeti-

vo el tratamiento de los procesos cariososproximales, habitualmente iniciados por debajo delpunto de contacto, de forma conservadora y tra-tando a su vez de no involucrar o involucrar lomenos posible, a los rebordes marginales. La pre-servacin de stos, no solo va a favorecer y faci-litar la restauracin de los puntos de contacto ycontornos proximales, sino que ha sido demostra-da tambin la importancia que tienen para el man-tenimiento de la propia resistencia total de la pie-za dentaria (Mondelli et al, 1980; Reeh et al, 1989)

Segn Albers (2002), las restauraciones en t-nel fueron propuestas a la profesin desde la

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Figura 10A. Situacin inicial de segundo molar superiorderecho (17) en el que se aprecia caries oclusal

Figura 10B. y proximal distal sin involucrar aparente-mente el reborde marginal, por lo que se resuelve el accesopor medio de un tnel oblicuo.

Figura 10C. Control radiogrfico en el que claramente seaprecia la extensin de la lesin francamente por debajo delpunto de contacto.

Figura 10D. Apertura e instancia de eliminacin de caries.

Figura 10E. Se ha hecho aislamiento absoluto y protegidola pieza a distal mediante una matriz metlica, la que oficia-r a su vez de continente para la obturacin,que en estaimagen ya se ha iniciado.

Figura 10F. Obturacin finalizada. Obsrvese como el clampest sosteniendo bien adaptada la matriz metlica a la piezadentaria.

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Figuras 10G, 10H y 10I. Controles post operatoriosoclusal, proximal y radiogrfico.(NOTA: este caso fue resuelto por la Br. Mariel Martnez enel curso de Clnica de Operatoria Dental I 2006, del 3erao curricular en la Facultad de Odontologa de la Uni-versidad Catlica del Uruguay).

frico, acondicionado con el sistema adhesivo ycomo fue dicho, obturado con resina compuesta,o, al igual que en el tnel oblicuo, con vidrioionmero contra el esmalte cariado proximal y re-sina compuesta previo sistema adhesivo poroclusal. En ambos casos la restauracin funcio-nar a manera de dentina artificial, brindandosoporte ntimo sub-estructural a la pared proximaladamantina (Corts,2003; 2004).

Los Tneles verticales son restauraciones rea-lizadas cuando ya se ha debilitado el reborde mar-ginal y por lo tanto debe ser involucrado. De todasformas dicho acceso ser mnimo y gradual, sololo imprescindible para eliminar adecuadamente elproceso carioso.

En la literatura inglesa se las cita como slots ySurmant et al (1991) las denominaron como pre-ventivas de resina clase II. En general tienenforma de muesca o ranura (Figs. 11A a 11D)

Figura 11A. Primer premolar superior izquierdo con lesincariosa en el surco que corta el reborde marginal mesial.

Figura 11B. Se profundiza en fosa dista y se inspeccionatoda la fisura inclusive la extensin en el reborde. Laprofundizacin en mesial es exclusivamente la necesaria paraeliminar el proceso carioso.

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Figuras 11C y 11D. Restauracin finalizada antes y des-pus de retirado el aislamiento de goma dique.

Los Tneles Horizontales, son restauracionesclase II de acceso desde las caras libres y estnindicados justamente cuando las lesiones cariosasson visibles y accesibles clnicamente desdevestibular o lingual (Alonzo Calatrava, 1997; Corts,2003; 2004). El objetivo es siempre conservar es-tructuras dentarias sanas, en este caso la que estpor encima del punto de contacto, as como losrebordes marginales. De todas formas es precisoque dicho remanente ofrezca garantas de resis-tencia frente a los impactos masticatorios, por loque es imprescindible siempre, un anlisis de loscontactos oclusales antagonistas (Figs. 12A a 12E)

Figura 12A. En la figura se aprecia la situacin inicial deprimer premolar superior derecho (1.4), en el que se va arealizar una preparacin cavitaria con acceso desde vestibular.

Figura 12B. La flecha seala la extensin del proceso cariosoen la vista radiogrfica.

Figura 12C. Se est el iminando el proceso carioso ychequeando mediante tests colorimtricos. Obsrvese lamatriz metlica Interguardh, que est protegiendo la piezadentaria vecina.

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COMBINACIONESSe trata de la combinacin de las tcnicas des-

critas anteriormente, ya sea en cara oclusal,proximal, o en ambas. Implica ir explorando y apli-cando en forma gradual desde los procedimientosms conservadores a los ms invasivos segn lasnecesidades clnicas, lo que va a estar determina-do en forma exclusiva por la extensin del proce-so carioso y eventualmente por conveniencia.

Se debe recordar que en la odontologarestauradora adhesiva no existen las formas pre-determinadas para las preparaciones cavitarias.

CONCLUSIONESHa habido un largo camino evolutivo para llegar

al concepto actual de caries como enfermedadmultifactorial dinmica y an la evolucin conti-na. Probablemente la misma siga profundizandofundamentalmente en el terreno de la bacteriolo-ga y en el de la gentica (Henostroza et al, 2007).Sin embargo en la clnica diaria, an es imprescin-dible seguir combatiendo la infeccin y evitandola re-infeccin, mediante tcnicas restauradorasconservadoras y respetuosas de los tejidos denta-rios sanos (Macchi,1988).

Los TPR aqu detallados, se proponen como al-ternativas vlidas para el logro de esos objetivos.

Figura 12D. Se ha eliminado totalmente el proceso carioso.Obsrvese como se ha conservado el esmalte socavado.

Figura 12E. Restauracin finalizada previo al retiro delaislamiento absoluto.(NOTA: este caso ha sido tomado de Corts 2003 y fue re-suelto por la Br. Mercedes Caprario en el curso de Clnicade Operatoria Dental I 2002, del 3er ao curricular en laFacultad de Odontologa de la Universidad Catlica delUruguay).

Referencias de fabricantesa KAVO Alemaniab IVOCLAR-VIVADENTc GC Corpd CVDentus Bionnovation biomedical Brasil

e Frmula & Aco,f SS White Burs,Inc.,g KOMETh Ultradent Products Inc.

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La importancia de la biopsia en odontologa Buenahora Tobar, M. R.


ResumenLas lesiones que aparecen en las estructuras que comprometen la cavidad bucal, pueden ser muy variadas y se manifiestan dediferentes formas como son cambios de color o textura, hinchazn, tumoracin, ulceraciones entre otras, y pueden producirdolor, picazn, irritacin e inflamacin. Debemos considerar que cualquiera de estas manifestaciones es un signo de alarma paraque el Odontlogo considere necesario realizar una biopsia, con el fin de ser sometida a estudios histolgicos y poder emitir undiagnostico para determinar el tratamiento teraputico.

Palabras-clave: biopsia; lesin; diagnostico.

AbstractThe lesions that appear on the structures that compromise the oral cavity, can be quite varied and manifest themselves indifferent forms such as changes in color or texture, swelling, tumor, among other sores, and can produce pain, itching, irritationand inflammation. We should consider that any of these events is a sign of alarm to the dentist deems necessary to perform abiopsy, in order to be subjected to histological studies and able to deliver an assessment to determine the therapeutic treatment.

Key words: lesions; biopsy; diagnostic.

La importancia dela biopsia en odontologa.The importance of biopsy on dentistry

Autora

Mara Rosa Buenahora TobarOdontloga, Universidad El Bosque, Colombia.

Especialista en Patologa Oral,Universidad El Bosque, Colombia.

Vicepresidente de la Academia Colombianade Patologa Oral.

Secretaria Acadmica de la Sociedad Colombianade Operatoria y Biomateriales.


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das enfermedades sistmicas, como el sndromede Sjogren, amiloidosis o sarcoidosis.

El propsito de la biopsia es entonces determi-nar la naturaleza de la lesin, establecer un pro-nstico y poder formular algunos tratamientos es-pecficos. Adems, el reporte de una biopsia, cons-tituye un documento de valor mdico-legal.(Boraks S, 2004)

COMO SE TOMA UNA BIOPSIA?Generalmente las biopsias en odontologa pue-

den realizarse en el consultorio del odontlogo,utilizndose una maniobra quirrgica como unmedio y no como un fin ya que la biopsia no es untratamiento. (Boraks S, 2004; Mazzei & Rozman,2002)

Para tomar una biopsia debe tenerse en cuentael tipo de lesin, la extensin de lalesin y el rgano afectado.

Se debe identificar la zona de lalesin (Fig. 1), hacer aislamientodel campo operatorio quirrgico,anestesiar la zona en toda su ex-tensin (Figs. 2-3) y realizar unaincisin que permita llegar al teji-do que requiere ser estudiado y re-tirar parte o toda la lesin segn elcaso especifico, con una parte detejido sano, que servir para tenerun parmetro de comparacin.(Figs. 4-5). En ocasiones es nece-sario el uso de algn instrumental

especial que facilite llegar al tejido.

QUE ES UNA BIOPSIA?Segn la Real Academia de la Lengua, se de-

fine como una muestra de tejido tomada deun ser vivo, con fines diagnsticos.

Una biopsia es un fragmento de tejido delcuerpo, que se obtiene para ser estudiado almicroscopio y poder observar las clulas y lostejidos en imagen amplificada, observando siestn normales o afectados por alguna enfer-medad, con el fin de ayudar, soportar o con-firmar un diagnstico. (Boraks, 2004)

La palabra biopsia es derivada del griego y sepuede traducir como panorama de algo vivo.

La biopsia en la cavidad bucal, al contrarioque en la piel, adems de cicatrizar mas rpi-do, no deja cicatriz visible.

PARA QUE SIRVELA BIOPSIA?Cuando existe la presencia de

enfermedad en un rgano o tejido,esta indicando que sus clulas es-tn enfermas y pueden estar pro-ducindose cambios. En muchoscasos, estos cambios no puedenobservarse con seguridad a sim-ple vista o necesitan de una con-firmacin. Una biopsia le permiteal patlogo estudiar al microsco-pio los tejidos enfermos y en basea los cambios que observe emitirun diagnostico. (Giglio & Nicolsi,2000)

Las biopsias son un examen complementario, queayuda al clnico a correlacionar sus observacio-nes y permite casi siempre el diagnostico definiti-vo de una lesin, indicando el grado de diferencia-cin, tipo histolgico, infiltrado, bordes y caracte-rsticas de las lesiones estudiadas. Esto es nece-sario porque muchas veces el cuadro clnico pue-de simular varias lesiones, las cuales solamenteatravs de un examen histopatolgico pueden serdeterminadas. El diagnostico que se obtiene ayu-dar a determinar la causa de una infeccin, infla-macin, cambio de color, hinchazn o abultamien-to que pueden ser clnicamente inexplicables.(Giglio & Nicolsi, 2000; Cotran, Kurnar y Collins,2000)

Tambin ayudar a determinar la confirmacindiagnstica de lesiones sospechosas de maligni-dad, y la confirmacin histolgica de determina-

Las biopsias son unexamen complementario,

que ayuda al clnicoa correlacionar sus

observaciones y confirmarun diagnstico.

Figura 1. Identificacin de la zona de la lesin en paladarduro regin anterior.

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Es importante hacer presin para evitar hemo-rragia y suturar la herida quirrgica. (Fig. 5).

Las biopsias pueden ser tomadas de las siguien-tes maneras

1. Abierta o quirrgica, donde se realiza una in-cisin, que permita llegar hasta el tejido que re-quiere ser estudiado. Esta incisin deber sersuturada, y los puntos retirados entre 7 a 10 dasdespus de la toma. Si al momento de tomar labiopsia se retira la totalidad de la lesin hablamosde una biopsia excisional, si la lesin se retira par-cialmente se habla de una biopsia incisional.

2. Por puncin o tru-cut, mediante una agujagruesa que toma una muestra del tejido como uncilindro.

3. Por aspiracin, utilizando una aguja mas finaque obtiene muestra de clulas o citologa. (BoraksS, 2004; Cotran, Kurnar y Collins, 2000).

El tejido retirado debe ser descrito y medido (Fig.

Figura 2. Aplicacin de anestesia, regin anterior a la le-sin.

Figura 3. Aplicacin de anestesia, regin posterior a lalesin.

Figura 4. Se hace incisin del tejido y se toma con pinzaspara retirar.

Figura 5. Se hace presin para lograr hemostasis de la heri-da quirrgica.

Generalmente las biopsiasen odontologa pueden realizarseen el consultorio del odontlogo,

utilizndose una maniobraquirrgica como un medio yno como un fin, la biopsia no

es un tratamiento.

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diente, identificado de igual manera. Es necesarioadjuntar imgenes radiolgicas cuando la toma dela muestra es intrasea.

La muestra debe ser remitida con la siguienteinformacin y descripcin de la lesin.

Una vez recibida la muestra en el laboratorio depatologa el tejido es procesado por elhistotecnlogo. Esto se har mediante una tcni-ca histolgica especifica.

TCNICA HISTOLGICAEs el conjunto de procedimientos fsicos, qumi-

cos y biolgicos de que se vale el investigador parapoder observar la intimidad microgrfica de lostejidos.

La tcnica histolgica corriente consta de lossiguientes pasos fundamentales:

1. Obtencin de la pieza o material, (autopsia,biopsia, extirpacin quirrgica)

2. Fijacin basado en formol neutro buferado al10% por 24 horas o ms. La fijacin es un proce-so que tiene por finalidad la conservacin del mate-rial en lo posible en la configuracin y el ordena-miento que tena originariamente en el individuo.

(Fig. 8)3. Deshidratacin con alco-

holes ascendentes: 70- 80- 90-100- 1- 100-2 - 100-3. Doshoras en cada uno. (Fig. 9)

4. Aclaramiento: xilol, toluol.Benzeno o cualquier otro deri-vado del petrleo. Una hora encada uno.

5. Imbibicin del tejido en pa-rafina a una temperatura de53-56 por 3 horas. (Fig. 10)

3. Inclusin del tejido en mol-des plsticos con parafina. (Fig.

Figura 6. El tejido retirado debe ser descrito y medido.

Figura 7. Biopsia en frasco de formol al 10%.

7) y debe introducirse inmediatamente en un reci-piente de boca ancha, 20 veces mayor que el es-pcimen, en una sustancia deformol al 10%, (Fig. 8), lo queevitara que presente modifica-ciones, pues una vez que las c-lulas son separadas del organis-mo, empezarn a tener cambiosy podran llegar a destruirse.

El recipiente deber identifi-carse con nombre del paciente,fecha de toma de la muestra ysitio anatmico donde fue toma-da. En caso de ser mas de unamuestra, deber ir cada esp-cimen en un frasco indepen-

La tecnica histlogica esel conjunto de procedimientosfsicos, qumicos y biolgicosde que se vale el investigador

para poder observarla intimidad microgrfica

de los tejidos.

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Figura 9.

Figura 10.

11)4. Cortes al micrtomo de rotacin a 4 micras

de espesor. (Fig. 12)5. Toma del tejido en el porta objetos del flota-

dor de tejidos a 45o temperatura a la que debeestar el agua. (Fig. 13)

6. Incubacin del tejido en el horno a una tem-peratura de 53-56 por una hora. (Fig. 14)

7. Coloracin de los tejidos con Hematoxilina yEosina (Figs. 15 -16 A - 16 B), tincin frecuente-mente utilizada es la hematoxilina-eosina, la cuales estndar para sealar las caractersticas mi-croscpicas celulares. En caso de ser requeridoconfirmar un diagnostico se solicitara coloracionesespeciales.

8. Montaje (gota de resina sobre el tejido y colo-cacin del cubre objetos). (Fig-17)

9. Observar al microscopio.

Figura 8.

Figura 11.

Figura 12.

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Figura 14.

Figura 15.

Figura 16a.

Figura 13.

Figura 16b.

Figura 17.

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AgradecimientosAl Dr. Carlos Gaido, odontlogo, patlogo oral.Al Laboratorio Histopatolgico Clnica Barraquel y su histotecnlogo, Sr. Pedro Osorio.

Estos delgados cortes sern ledos al microsco-pio por un patlogo. (Fig.18)

INDICACIONESDE UNA BIOPSIALos pacientes son el factor ms importante en

el diagnostico temprano de una enfermedad, Unabiopsia debe ser considerada cuando el profesio-nal observe o el paciente nos refiera haber notadoalguna de las siguientes situaciones:

1. Cambios de color: En labios, encas, lengua,carrillos, paladar, piso de boca y amgdalas.

2. Una lcera, lesin o inflamacin en la bocaque no responde con un tratamiento especifico alcabo de 2 semanas.

3. Lesiones irritativas que tras la eliminacin delhipottico irritante no responden.

4. Lesiones que presenten un crecimiento sbitoo lento de tejidos blandos o duros, las que interfie-ran con la funcin.

5. Lesiones que su etiologa no es determinadaal examen clnico.

6. Lesiones de crecimiento rpido.7. Lesiones recurrentes.8. Presencia de masas o aumento de tamao que

alteren la funcin fisiolgica del

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