Act y Fap en Tdah-1

8/12/2019 Act y Fap en Tdah-1

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APLICACIÓN DE LA TERAPIA DE ACEPTACIÓNY COMPROMISO Y LA PSICOTERAPIA

ANALÍTICO FUNCIONAL EN TDAH

Francisco J. Ruiz

Universidad de Zaragoza



Presentación

• https://www.researchgate.net/profile/Francisco_Ruiz8?ev=hdr_rf

• http://scholar.google.es/citations?user=VoDX2UgAAAAJ&hl=es

https://www.researchgate.net/profile/Francisco_Ruiz8?ev=hdr_xprf


http://scholar.google.es/citations?user=VoDX2UgAAAAJ&hl=es








Contenidos

1. Introducción a la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) yPsicoterapia Analítico Funcional (FAP) en niños.

2. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) comdéficit en autorregulación.

3. Uso de ACT y FAP para el moldeamiento de un patrón eficaz deautorregulación.



1. Introducción a la Terapia de Aceptación y Comprom(ACT) y la Psicoterapia Analítico Funcional (FAP) en ni



Bases y orígenes de ACT y FAP

• Provienen del análisis de conducta aplicado.

• Enraizados filosóficamente en el conductismo radical de Skinneel contextualismo funcional.

• Suponen un intento de extender el análisis de conducta aplicadoal tratamiento de pacientes adultos no institucionalizados.




• FAP: análisis funcional relación terapéutica y reglas para elterapeuta para generar una relación intensa y “curativa”.

• FAP puede utilizarse como tratamiento único, pero habitualmense utiliza en conjunción con otras terapias (e.g., ACT, TerapiaCognitiva, Activación Conductual, etc.).

• ACT es un modelo de intervención psicológica basado en unaaproximación contextual funcional al lenguaje y la cognición: laTeoría del Marco Relacional (RFT; Hayes, Barnes-Holmes y Roche2001).

• ACT trata de promover flexibilidad psicológica en la relación deindividuo con sus experiencias privadas y sus acciones.




• La integración de ACT y FAP es muy habitual por: Tener la misma base filosófica Ser complementarias: ACT más énfasis en los problemas

intrapersonales y FAP en los interpersonales.• Aunque no se haga mención explícita a FAP, en muchos estudios de AC

FAP está de fondo.• Cuando un terapeuta hace ACT, pero no FAP, tiende a trabajar de unamanera más intelectual y menos experiencial…

• De modo que autores importantes de ACT (e.g., Luciano, Wilson) señaque “Si no estás haciendo FAP, no estás haciendo ACT”.



ACT y FAP en niños

• Apenas algunos estudios de caso de ACT con niños (Heffner, Sperry, &Eifert, 2002; Ruiz, Luciano, Vizcaíno-Torres, Sánchez, 2012; Ruiz &Luciano, en preparación; Ruiz, Perete, & Luciano, en preparación),aunque existen estudios mucho más completos con adolescentes (HayBoyd, & Sewell, 2011; Luciano, Ruiz, Vizcaíno-Torres, Sánchez,Gutiérrez-Martínez, & López-López, 2011; Luciano, Valdivia-Salas,

Gutiérrez-Martínez, Ruiz, & Páez-Blarrina, 2009; Ruiz & Luciano, 2009Wicksell, Melin, & Olsson, 2007; revsión en Coyne, McHugh y Martínez2011). Es mucho más frecuente la aplicación de ACT en padres de niñocon probleas (e.g., autismo, cáncer, etc.).

• Ningún estudio de FAP con niños, ni tan siquiera estudio teórico. Sóloalgunos apuntes sobre el trabajo con adolescentes (Newring, Parker, &Newring, 2010).



¿Por qué tan poco ACT y FAP en niños?

• Algunas razones pueden ser:1. Considerar su aplicación en niños puede parecer paradójica.2. Existen tratamientos conductuales de eficacia probada en niños:

entrenamiento conductual de padres, manejo de contingencias, etc3. ACT da la impresión de ser un tratamiento para pacientes con alta

capacidad cognitiva debido al uso de metáforas, paradojas y ejercicexperienciales.4. En ausencia de un entendimiento básico de la flexibilidad psicológic

puede resultar difícil aplicar ACT en niños.5. El énfasis en la relación terapéutica que pone FAP puede parecer po

adecuado y únicamente aplicable en adultos.



Y entonces… ¿por qué utilizar ACT y FAP enniños?

• Varias razones:1. Permite trabajar directamente con los niños desde una perspectiva

conductual.2. Pone el foco de la intervención en desarrollar flexibilidad psicológic

(un patrón de autorregulación o autocontrol eficaz).

3. Porque ya comienza a emerger una definición básica de la flexibilidapsicológica basada en la RFT.4. Porque utilizando FAP, se pueden desarrollar habilidades sociales en

contexto “natural” y hacer que ACT sea mucho más experiencial(¿acaso podría utilizarse ACT de un modo no experiencial con niños?



INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIAANALÍTICO FUNCIONAL (FAP)

Para una explicación completa de FAP:

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional Analytic Psychotherapy. Creating intensive atherapeutic relationships. New York: Plenum Press. TAMBIÉN EN ESPAÑOLTsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Kohlenberg, B., Follette, W. C., & Callaghan, G. Mto functional analytic psychotherapy. Awareness, courage, love, and behaviorism. New York: Kanter, J. W., Tsai, M., & Kohlenberg, R. J. (2010) (Eds.). The practice of Functional AnalytiNew York: Springer.Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Holman, G. I., & Plummer, M. (2011). Functional A

Psychotherapy: Distinctive features. NY: Routledge.



Orígenes de FAP

• Kohlenberg y Tsai se preguntaban por qué con algunos pacientesterapia tenía resultados extremadamente buenos.

• Encontraron algo en común: estos resultados se daban en los caen que la relación terapéutica era intensa y había frecuentesinteracciones centradas en la conducta que ocurría en el momepresente.

• Como consecuencia, propusieron un conjunto de principiosbasados en el conductismo radical para fomentar que este tipo relación terapéutica emergiera. A esto le llamaron PsicoterapiaAnalítico Funcional.



Principios de FAP

• La conducta del terapeuta puede tener un efecto en la conductdel paciente de tres maneras:

1. El terapeuta elicita la conducta respondiente del paciente:conductas clásicamente condicionadas que se dan automáticainvoluntariamente (e.g., activación fisiológica, lloro, rabia,etc.).

2. El terapeuta evoca la conducta operante del cliente: actúa coEd.

3. El terapeuta establece consecuencias a la conducta delpaciente: refuerza, castiga o extingue.



Conductas Clínicamente Relevantes (CCRs)

• Durante la sesión, el paciente inevitablemente se comporta de algún modo.

• Muchas de estas conductas pueden que no sean demasiado relevantes, pero ecambio otras sí que pueden serlo: CCRs

CCR1s: conductas problemáticas que ocurren en sesión. Sonfuncionalmente equivalentes a las que emite el paciente fuera de laterapia y resultan maladaptativas. El terapeuta deberá bloquearlas yextinguirlas en sesión.

CCR2s: mejoras del paciente que ocurre en sesión. Son funcionalmenteequivalentes a las que tendría que emitir fuera de la terapia y resultaríadaptativas. El terapeuta debe reforzarlas de manera natural.

CCR3s: interpretaciones que el paciente hace de su propiocomportamiento. El terapeuta deberá promover interpretacionesfuncionales del comportamiento (basadas en la hª de aprendizaje, elcontexto actual y las consecuencias de la conducta).



CCRs

• Aspectos importantes a tener en cuenta:1. El terapeuta deberá hipotetizar e indagar durante el tratamie

si una conducta es clínicamente relevante y de qué tipo (e.g.,¿se parece esto a lo que te ocurre en tu vida diaria?).

2. Si una conducta clínica es relevante o no, lo señalará su funció

nunca la forma.3. Si una conducta es CCR1 o CCR2 dependerá del paciente enparticular (e.g., llegar tarde a una sesión puede ser una CCR1para un paciente descuidado y ensimismado, pero ser una CCRpara un paciente obsesivo-compulsivo).



Reglas terapéuticas

Regla 1. Observe las CCRs.

Recomendaciones:

Tener en cuenta las situaciones de terapia que frecuentemeevocan CCRs: estructura temporal, honorarios, característicdel terapeuta, vacaciones del terapeuta, etc.

Usar las propias reacciones como barómetro: ¿de qué manerel paciente tiene un impacto negativo en ti? ¿Pierdes laatención porque se pierde por la tangente? ¿Evita tuspreguntas?, etc.




Regla 2. Evoque CCRs.

En muchas ocasiones, para evocar CCRs es necesario tenercoraje y tomar riesgos. Por esta razón, los terapeutas noveleno siguen la regla 2 en muchas ocasiones.

Sin embargo, las buenas sesiones de FAP (y ACT) suelen

consistir en evocar CCR1s, bloquearlas y moldear CCR2s (yvuelta a empezar).




Regla 3. Refuerce las CCR2 de manera natural. Reforzamiento arbitrario: ocurre cuando la conducta es

reforzada en sesión por un reforzador que no tiene relacióndirecta con las consecuencias de la conducta en el ambientenatural (e.g., reforzar con un caramelo el contacto ocularapropiado entre el paciente y el terapeuta).

Reforzamiento natural: se refuerza la conducta del pacientecon un reforzador que probablemente encontrará fuera de lterapia en respuesta a esa conducta (e.g., atención yproximidad cuando se establece contacto ocular apropiado)




Regla 4. Observe el potencial efecto reforzante de las conductas terapeuta en relación a las CCRs.

Si el tratamiento está siendo eficaz en moldear CCR2 yreforzarlas de manera natural, el terapeuta debería obserque la frecuencia de CCR2 aumenta sesión a sesión mientr

que las de CCR1 decrece.




Regla 5. Provea interpretaciones basadas en el análisis funcional eimplemente estrategias de generalización. Interpretaciones funcionales son aquellas que incluyen la historia

del individuo y el contexto actual (físico, cultural y biológico).También son importantes las interpretaciones basadas en las leyedel comportamiento (veremos esto en ACT).

Asignar tareas para casa para facilitar la generalización de lasmejoras al contexto cotidiano. Ejemplos: establecer conexionesentre lo ocurrido en la terapia y la vida cotidiana (e.g., ¿quéproblemas ocurrieron en la sesión que son similares a tus problemdiarios?) y practicar las habilidades adquiridas en sesión.



Ejercicio (15 minutos)

• Esboce una evaluación y tratamiento FAP del Caso 2 atendiendo a: ¿Cuáles serían las CCR1s, CCR2s y CCR3s? ¿Qué aspectos de la sesión observaría en busca de CCR1s y cómo l

evocaría? ¿Cómo trataría de bloquear o extinguir las CCR1s?

¿Qué aspectos de la sesión observaría en busca de CCR2s y cómo levocaría? ¿Cómo observaría si las CCR2 se hacen cada vez más frecuentes y

CCR1 menos? ¿Qué tipo de interpretaciones analítico-funcionales proveería? ¿Qu

estrategias utilizaría para promover la generalización de las CCR2la “vida real”?



Análisis Funcional y Tratamiento del Caso 2 (Ruiz,Luciano y Vizcaíno-Torres, en preparación)

Conductas Problemáticas ensesión (CCR1s)

Conductas a moldear en sesión(CCR2s)

Interacciones paCCR1s y molde

Fusión con la rabia: pataletas,tirar objetos al suelo, pegar aotros niños, etc.

Distanciarse de la rabia y elegiruna alternativa más productivade acuerdo a sus valores

Fisicalizar la rabia relacionalmente a relaciones deícticajerárquicas) y pregera mejor hacer (fu

regulatoria) cuando Dejar de jugar avideojuego en eabsorto.

Meterse con él. Recordaba los ep

acoso. Perdía una parti

ajedrez.







Fusión con las razones basadasen “no tener ganas”

Distanciarse de esas razones yhacer lo que no tenía ganas dehacer.

Fisicalizar los pensasensaciones implicarazones basadas enganas” y preguntarocurrido cuando re

actividad que no le Jugar a un videole apetecía.

Jugar una partidcon el terapeutaesperara perder.







Fusión con la necesidad decomprender y tener razonespara todo

Distanciarse de la confusión Fisicalizar las sensaconfusión y actuar Sentarse en la si

y el terapeuta eniño.

Cambiar de sillasesión.







Fusión con sensaciones demareo

Distanciarse de las sensacionesde mareo

Fisicalizar el mareoaparecía y pedirle haciendo lo que esthaciendo







Lenguaje de adulto mientrasjuega con niños y conductasmolestas (e.g., preguntar variasveces si podía jugar)

Usar lenguaje más adecuadocuando está con amigos ydiscriminar las reacciones quesu conducta provoca en otros

Entrenamiento en tperspectiva: Preguntas múltip

de la reacción da sus acciones (e

crees que me sieme dices que nojugar la partida como acordamos

Reforzar de manlas conductas sohabilidosas.







Rehuir contacto ocular Contacto ocular adecuado Ejercicio de defusocular

Amplificar las conrehuir el contactoEstás mirando a otmientras hablas co

estoy teniendo difcomprenderte y escontacto contigo).

Reforzar naturalmcontacto ocular apAhora sí me sientocontigo y disfruto contigo).







Sentido de la justiciaexacerbado y reglas rígidasacerca de la amistad

Promover reglas más flexiblessobre la amistad

Bloquear el segureglas rígido expconsecuencias drelación terapéude menudeces (e

a dejar de ser ameste problema tpequeño?).

Reforzar naturaldar importancia (e.g., Ahora sienmejores amigos hemos superado

obstáculo).



INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA DEACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT)

Para una explicación completa de ACT:Wilson, K. G., & Luciano, C. (2002). Terapia de Aceptación y Compromiso (ACTtratamiento conductual orientado a los valores. Madrid: Pirámide.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitm An experiential approach to behavior change. New York: Guilford.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and CommitmThe process and practice of mindful change. New York: Guilford.



Orígenes de ACT

• Comienza a diseñarse a principio de los 80s por Steven C. HayesDistanciamiento Comprensivo Terapia Contextual Terapia Aceptación y Compromiso.

• Se desarrolla simultáneamente con la Teoría del Marco Relacion(RFT) como aproximación contextual funcional al lenguaje y lacognición.

• Anclada en el Contextualismo Funcional, una refinación delConductismo Radical de Skinner.



Orígenes de ACT

• Tras unos estudios iniciales exitosos a mediados de los 80s, ACTtiene un parón para desarrollar la RFT y el CF.

• A mediados de los 90s comienza a extenderse a otros laboratori

• Finalmente, en 1999 se publica el primer manual de ACT.

• Y comienzan a publicarse muchos otros…



Filosofía de ACT

• Todo ser humano con competencia verbal, sea cual sea su situación,tiene la capacidad de implicarse en comportamiento que tenga unsignificado valioso y transcendente.

• El sufrimiento es normal y fruto de nuestras habilidades verbales ycognitivas.

• La salud mental no está marcada por la frecuencia en que la personaexperimenta determinados pensamientos, emociones, recuerdos, etc.

no en la reacción que tiene ante ellos.Si reacciona ante ellos realizando acciones personalmente valiosasignificativas, la “salud mental” será buena.

Si reacciona tratando de controlar las experiencias privadas yperdiendo el norte de lo que es importante para ella, la “saludmental” será mala.



Conceptos fundamentales de ACT

• Flexibilidad psicológica: habilidad de contactar con lospensamientos y sentimientos en el momento presente sin lanecesidad de defenderse de ellos (e.g., escapar, evitar) y ajustael comportamiento, de acuerdo a lo que requiere la situación,para conseguir los objetivos y metas valiosas (Hayes et al., 2006

• Inflexibilidad psicológica: implica que las experiencias privadascontrolan el comportamiento del individuo por encima de losvalores elegidos y las contingencias.




• Procesos verbales implicados en la inflexibilidad psicológica y qdificultan un comportamiento psicológicamente flexible: Fusión cognitiva: proceso verbal por el que el individuo qued

“pegado” a las experiencias privadas, no consiguiendodiscriminar que sólo son experiencias momentáneas que nonecesariamente tienen por qué guiar el comportamiento.

Consecuencia: cuando la persona no tiene habilidadessuficientes para distanciarse de estas experiencias, la fuscognitiva lleva a perder el contacto con el momentopresente e implicarse en alguna forma de evitaciónexperiencial.



Ejemplos de fusión cognitiva

• Pablo con los pensamientos de “no me apetece”.

• Mario con los pensamientos de “es mejor, voy a perder, me estámirando”.

• Gustavo con el miedo a que alguien entre por la noche en elcuarto.

• Samuel con la rabia.




• Procesos verbales implicados en la inflexibilidad psicológica y que dificultan comportamiento psicológicamente flexible:

Evitación experiencial: patrón de regulación verbal basado en intentosdeliberados de evitar o escapar de las experiencias privadas desagradabincluso cuando esto lleva a realizar acciones que no son consistentes conpropios objetivos y valores (Hayes et al., 1996; Luciano y Hayes, 2001).

Consecuencia: cuando se aplica rígidamente, la evitación experiencia

tiene un efecto paradójico porque, aunque suele funcionar a corto plen reducir el malestar (R-) e incrementar la sensación de que se estáhaciendo lo correcto (R+), frecuentemente termina expandiendo lasexperiencias privadas no deseadas a largo plazo e impide que la persose comporte en dirección a sus valores.



Ejemplos de evitación experiencial

• Gustavo llamando a la madre para quedarse tranquilo.

• Samuel teniendo una rabieta y descargando la rabia.

• Pablo rechazando jugar para evitar perder.

• Mario haciendo jugadas defensivas para no eliminar el miedo aperder.




• Procesos verbales implicados en la inflexibilidad psicológica y quedificultan un comportamiento psicológicamente flexible: Valores: reforzadores positivos construidos verbalmente y libreme

elegidos que promueven patrones de conducta que son significativy gratificantes (Wilson y DuFrene, 2009; Wilson y Luciano, 2002). La escasa clarificación de valores impide a la persona

comportarse hacia consecuencias abstractas a largo plazo yprovoca que sea más probable actuar simplemente porreforzadores a corto plazo, fusionarse con las experienciasprivadas e implicarse en patrones de evitación experiencial(Luciano et al., 2012).



Ejemplos de valores y falta de claridad

• Para poder hablar de valores es importante:

Distinguir valores de objetivos. Mientras que los objetivos sepueden alcanzar (e.g., obtener un sobresaliente en laasignatura), los valores no pueden alcanzarse porque sondirecciones impregnadas de objetivos y reforzadores tangible(e.g., conocer lo mejor posible las características delcomportamiento humano).

Los valores son el “horizonte”: por mucho que camines en sudirección, no terminas de alcanzarlo, pero caminar en esadirección provee múltiples reforzadores positivos.



Ejemplos de valores y falta de claridad

• En niños pequeños, los valores suelen estar formándose. Noobstante, siempre hay objetivos (e.g., Pablo: tener amigos, serarqueólogo; Samuel: no enfadarme para ser bueno; Gustavo: searquitecto).

• En niños algo mayores, los valores se van definiendo másclaramente (e.g., Mario: enseñar a otros niños, poder ser tan

bueno en ajedrez como sea posible).• En cualquier caso, la tarea del terapeuta será orientar elcomportamiento hacia esos objetivos y tratar de que éstos sevayan engarzando en direcciones de valor.



Objetivo de ACT y procedimiento

• Objetivo esencial: incrementar flexibilidad psicológica.

• ¿Cómo? Metáforas, paradojas y ejercicios experienciales para:

1. Promover la clarificación de valores y acciones congruentescon ellos.

2. Promover la defusión cognitiva (distanciamiento) como un

modo de implicarse en acciones valiosas sin importar queaparezcan experiencias privadas no deseadas en el momentpresente, en lugar de realizar estrategias de evitaciónexperiencial.



Fases de ACT

1. Análisis funcional, desesperanza creativa y psicoeducaciónexperiencial (control como problema y aceptación comoalternativa)

2. Clarificación de valores y compromiso con acciones coherente

con ellos.

3. Defusion, yo como contexto y vuelta al momento presente.



Fase 1. Análisis Funcional

• Objetivo: identificar el patrón de inflexibilidad psicológica (oevitación experiencial).

• ¿Por qué es importante?

Ayuda a comenzar la Desesperanza Creativa, que en muchoscasos suele ser el primer paso en ACT.

Ayuda a identificar CCR1s, CCR2s y CCR3s.



Fase 1. Análisis Funcional: ¿cómo identificarun patrón de inflexibilidad psicológica?

• Conviene hacerse las siguientes preguntas:1. ¿Cuál o cuáles son las experiencias privadas problemáticas que

controlan el comportamiento (“mandan”)? 2. ¿En qué situaciones tienen lugar las experiencias privadas

problemáticas?3. ¿Qué hace la persona cuando aparecen? ¿Cómo las afronta?

Identificar patrones de evitación experiencial y fusión cognitiv4. ¿Cuáles son las consecuencias a corto plazo de lo que hace?5. ¿Cuáles son las consecuencias a largo plazo?



Ejercicio: Realizar Análisis Funcional del Cas3 (15 minutos)



Pasos Análisis Funcional

1. ¿Cuál o cuáles son las experiencias privadas problemáticas quecontrolan el comportamiento (“mandan”)?



MIEDO

“Puede entrar

alguien”

Tensión en el

estómago





2. ¿En qué situaciones tienen lugar las experiencias privadasproblemáticas?

Historia de robos



SITUACIONES“INSEGURAS”

(por la noche, sinluz, sin notar lapresencia de unmayor cercano,

presencia deventanas)

MIEDO

“Puede entrar

alguien”

Tensión en elestómago

Historia de robos

En casa e incendiogaraje






3. ¿Qué hace la persona cuando aparecen? ¿Cómo las afronta?

Identificar patrones de evitación experiencial y fusión cognitiv

Historia de robos REGULACIÓNMIEDO

Cl i l






MIEDO

“Puede entrar

alguien”



Clase Funcional:

Cerrarventanas y bajar persianas

Ir a la cama de los padres, llamar personas mayores(monitor, tíos o primos mayores)

Intentar distraerse

Dejar la luz

encendida oencenderla si se lahan apagado

Ir sólo a dormircuando está muycansado (fines desemana)

Vómitos







Identificar patrones de evitación experiencial y fusión cognitiv4. ¿Cuáles son las consecuencias a corto plazo de lo que hace?


Clase Funcional






MIEDO

“Puede entrar

alguien”



Clase Funcional:



Intentar distraerse

Dejar la luz



Vómitos

CORTO PLAZO:

- Disminución demiedo(reforzamientonegativo)

-Tener razón (nose puede dormirteniendo miedo)

REF. POSIT.)







Identificar patrones de evitación experiencial y fusión cognitiv4. ¿Cuáles son las consecuencias a corto plazo de lo que hace?

5. ¿Cuáles son las consecuencias a largo plazo?


Clase Funcional:






MIEDO

“Puede entrar

alguien”



Clase Funcional:



Intentar distraerse

Dejar la luz



Vómitos

CORTO PLAZO:

- Disminución delmiedo(reforzamientonegativo)

-Tener razón (nose puede dormir

teniendo miedo)REF. POSIT.)

Fase 1 Análisis Funcional y Desesperanza



Fase 1. Análisis Funcional y DesesperanzaCreativa

• Objetivo facilitar que el paciente experimente en “sus propiacarnes” que el problema es el patrón de evitación experiencial,sus experiencias privadas concretas por molestas que éstas sean

1. El paciente tiene eventos privados aversivos que no desea.

2. Hace algo para evitarlos, escapar de ellos o controlarlos.

3. Consigue un alivio a corto plazo y cree estar haciendo locorrecto.

4. Efectos paradójicos a largo plazo.





• Es IMPORTANTÍSIMO que el paciente experimente de maneraintensa la experiencia de la desesperanza porque, generalmenteno son capaces de tomar perspectiva y ver las consecuencias alargo plazo de sus estrategias de evitación.

• ¡OJO! Lo “desesperado” es lo que HACE el paciente, nunca ÉL.

• Esta fase suele implicar muchísima emocionalidad por parte delpaciente y puede ser dura para el propio terapeuta (los novelespueden, erróneamente, evitar hacer esta fase de maneraexperiencial y dar una “lección” al paciente).





• La desesperanza suele elicitar y evocar múltiples CCR1s. Elterapeuta deberá bloquearlas y comenzar a moldear CCR2s.

• Ejemplos de CCR1s que evoca la desesperanza creativa:

Búsqueda de una solución inmediata: “Entonces, esto no tienesolución, me estás diciendo que no podemos hacer nada…”.

Tratar de buscar explicación a por qué las cosas ocurren así:“Pero… ¿por qué? ¿Por qué esto es así?”.

Reacciones de abatimiento: “No hay nada que hacer, estoy locono tengo solución”.





• El terapeuta deberá bloquear estas CCR1s y comenzar a moldeaCCR2. Por ejemplo:

“Genial, tu mente te está diciendo que esto no tiene solución. ¿dice mucho esto tu mente? Y la crees, ¿verdad? OK, ¿qué tal siahora simplemente notamos lo que ha dicho tu mente y loescribimos en este trozo de papel? … Dime, ¿qué más te dice tu

mente ahora? …” Proseguir con ejercicios de defusion.





• Preguntas típicas:¿En qué quieres que te ayude? Si lo que hacemos aquí tiene éxito, ¿có

lo sabríamos?¿Qué es lo más importante para ti en la vida? ¿Cómo te va en eso, qué

nota te pondrías de 0 a 10? ¿Qué tendría que ocurrir para que tu notacomenzara a subir y empezar a hacer cosas en la dirección de lo quequieres?

¿Qué ocurre cuando tienes … (experiencia privada concreta)? ¿Cómo ela experiencia? ¿Qué haces cuando aparece? ¿Qué ocurre cuando haceeso? … Bien, a corto plazo parece que funciona hasta cierto punto, pe¿qué ocurre a largo plazo? ¿Cuánto tiempo llevas experimentando X yhaciendo Y para quitarlo? ¿Ha ido a menos o a más?

A pesar de todos los esfuerzos que has hecho y lo duro que lo hasintentado, ¿qué dice tu experiencia? ¿Va la cosa a mejor o a peor?





• Preguntas típicas:¿Cómo imaginas que sería tu vida si no tuvieras estos

pensamientos o sentimientos?

¿Cómo te ves dentro de un año haciendo lo mismo para lucharcontra el malestar? ¿Y dentro de 5 años? ¿Y 10?





• Una vez que el paciente empieza a ver que su experiencia diceque lo que ha hecho hasta ahora no ha dado resultado, si no queincluso parece que las cosas han ido a peor, se suele proponer umetáfora que resuma el patrón.

• Proponer una metáfora facilita que el paciente tome perspectivde su problema y experimente que el problema real no son susexperiencias privadas sino sus intentos de control.

Ejemplo de metáfora (Caso 3)



MIEDO ADORMIR SOLO

LLAMAR A LAMADRE, ETC.

REDUCCIÓNINMEDIATAMIEDO

MIEDO SEEXTIENDE

Lleva a…

Causa acortoplazo Causa a

largo

plazo

MIEDO AL RUGIDODE UN CACHORRO D

TIGRE

ALIMENTARLO

REDUCCIÓNINMEDIATA

MIEDO

CACHORROCRECE: MÁS

MIEDO

Lleva a…

Causa acortoplazo C

la

p

Ejemplo de metáfora (Caso 3)



MIEDO ADORMIR SOLO

LLAMAR A LAMADRE, ETC.

REDUCCIÓNINMEDIATAMIEDO

MIEDO SEEXTIENDE

Lleva a…

Causa acortoplazo Causa a

largo

plazo

MIEDO AL RUGIDODE UN CACHORRO D

TIGRE

ALIMENTARLO

REDUCCIÓNINMEDIATA

MIEDO

CACHORROCRECE: MÁS

MIEDO

Lleva a…

Causa acortoplazo C

la

pEl terapeuta debe hacer

que las sensaciones de

miedo de la metáfora

sean lo más parecidas

posibles a las del

problema

D C i



Desesperanza Creativa

• Componentes de la metáfora:1. Mismo patrón de relaciones (relaciones causales-

temporales).2. Propiedades físicas comunes en los eventos privados (e.g

similares reacciones de miedo, pánico, dolor, etc.).

3. Funciones comunes: funciones aversivas, reforzamientonegativo, etc.4. Metáfora con relaciones causales basadas en leyes físicas

(e.g., si alimentas a un cachorro, crece a largo plazo) paevitar la posibilidad de que se discutan.

Ej l ld i áf



Ejemplo moldeamiento metáfora

• T: Te voy a contar una pequeña historia. Imagínate a un niño ququiere ser domador. Tiene un cachorro de tigre, en vez de tenergallinas como tú, tiene un tigre pequeño. Resulta que el tigrecrece un poco y empieza a enseñar los colmillos, a rugir, es decia «tigrear». ¿Qué hace el niño?

• N: Se asustará.

• T: Y una vez que se asusta, ¿qué puede hacer el niño?• N: Tranquilizarlo.• T: ¿Cómo?• N: Le da una galleta.• T: Y el tigre, ¿qué hace?

• N: Se la come y se calla. Como los bebés, se ponen a llorar hastles das de comer.



• T: ¡Muy bien! Pero al día siguiente empieza a « tigrear» otra vez¿Qué hace el niño?

• N: Le echa otra comida.

• T: Empieza otra vez a enseñar los colmillos y...

• N: Y ahora le echo pienso.

• [...]

• T: Resumiendo, todos los días, cuando el tigre «tigrea», al niño miedo y le da de comer. El tigre otra vez «tigrea», al niño le da

miedo y le da de comer, ¿y cómo se pone el tigre?• N: Cada vez más grande.

• T: Cuanto más come...

• N: Más grande



• N: Más grande.

• T: Y cuanto más grande...

• N: Más miedo da.

• T: Muy bien. ¿No se parece eso un poco a lo que te pasa a ti conmiedo cuando te acuestas?

• N: Sí, porque es como si le voy dando de comer al miedo y másgrande se hace.

• T: ¿Cómo le vas dando de comer al miedo o al tigre? ¿Qué haces que no rechiste el tigre?

• N: Llamo a mi madre.

• T: Muy bien. Eso es como si tú le das comida al tigre. Llamas a tmadre y el tigre se calla, enciendes la luz y el tigre se calla. ¿A le das comida así?

• N: Al tigre.

• T: ¿Y el tigre es?



¿ g

• N: El miedo.

• T: ¿Cómo está el miedo?

• N: Grande.• T: Unos días más que otros, ¿no? Hay unos días que no ruge much

tigre y otros sí. Al día siguiente, lo mismo. ¿Qué podemos hacer, puede hacer el niño?

• N: Ignorarlo.

• T: Cuando el tigre «tigree», ¿qué haces?

• N: Ignorarlo.

• T: Porque, ¿quién manda así?

• N: El niño.



• T: ¿Antes quién mandaba?

• N: El tigre.

• T: Cuando tú vas a dormir, ¿quién manda?• N: El miedo.

• T: Y G, ¿qué hace?

• N: Llamo a mi madre.

• T: Claro, pero a la noche siguiente, ¿quién manda?

• N: El miedo.• T: Está G y el miedo de G. ¿Y quién manda?

• N: El miedo.

• T: ¿Y qué conseguimos con eso? Con llamar a tu madre y encender la luz¿qué conseguimos?



• N: Seguir dándole de comer.• T: Muy bien, y así el miedo está cada vez más grande.• T: Imagínate ahora a Negredo, el futbolista que dijiste que te gustaba.

está jugando muy bien esta temporada. Imagínate que llega un partidoque hay un defensa muy bruto, ¿conoces alguno?• N: Sí, Puyol.• T: Bien, Puyol hace una entrada y Negredo, lesionado. La lesión es muy

grande, le han roto el peroné, la tibia, etc.• N: Entonces, no podrá jugar nunca más.

• T: Sí puede, pero tiene que estar un año recuperándose. Se recupera paaño siguiente. Entonces, llega el día de su vuelta al campo, se enfrentanuevo a Puyol. Pero imagínate, ¿crees que Negredo tendrá miedo?

• N: Negredo tendrá miedo.• T: Y entonces, ¿qué hace? Llega el partido de su vuelta y…

• N: Como tiene mucho miedo se tira al suelo antes de que le toqu• T: Muy bien, pero, ¿cuántos goles va a marcar Negredo tirándose

l ?



y , p , ¿ g gsuelo?

• N: Ninguno.• T: ¿Quién manda cuando se tira al suelo? ¿Negredo o el miedo de

Negredo?• N: El miedo de Negredo.• T: Y eso que Negredo es más que el miedo. ¿Quién mandaba a pe

de eso?• N: El miedo de Negredo.• T: Igual que te pasa a ti cuando vas a la cama, ¿quién manda? ¿G

miedo de G?• N: El miedo de G.• T: Eso es. Pero, ¿quién es más grande? ¿G o el miedo de G?• N: El miedo de G.(CCR1)• T: Mmm... ¿El miedo de G? Yo creo que no, ¿no?

• N: Sí, es más grande el miedo.• T: A ver, G además de tener miedo a veces, ¿quién es G? ¿Qué h



, G , ¿q G ¿QG? G es quien va todos los días al colegio, vive en las afueras, qjuega al fútbol…

• N: El que le echa de comer a las gallinas.

• T: ¿Quién es más?• N: El que juega al baloncesto.• T: ¿Quién más? Quien tiene un padre que se llama...una madre.

un primo..., el que es amigo de..., el que sabe hacer cuentas, eEl que coge la botella ahora ¿quién es? (G acababa de coger subotella de agua).

• N: Yo.

• T: ¿Quién nota que coge la botella?• N: Yo.• T: ¿Quién es más grande: G que es todo eso y muchas cosas más

miedo de G?• N: Yo.

• T: Tú eres más grande, G. El miedo es una cosa, tú eres más co

• N: El miedo es nada más el miedo.



N: El miedo es nada más el miedo.

• T: Muy bien. El miedo es una cosa de las que tú tienes. Es comocuando te gusta imaginar tu casa u otra cosa. Es G que estáimaginando otra cosa. G el arquitecto. G que está pensando encómo Negredo va a meter goles. Está G y G teniendo esepensamiento. Está G y la imaginación de G. Entonces G es muygrande en comparación con el miedo de G.

• N: Yo soy la botella y el miedo es una gotita de agua. (CCR1)

• T: ¡Muy bien! ¿Y quién manda cuando vas a dormir?

• N: La gotita.• T: ¿Quién vamos a intentar que mande a partir de ahora?

• N: Yo.

Ejemplos Caso 4: dar valor al malestar




Tras proponerle la metáfora del jardín, Mario mostró un alto grado de confusióque intentaba disminuir (quería entender por qué era así, saber qué tenía quehacer, etc.) (CCR1).• Niño: Entonces, ¿no vamos a poder solucionarlo? Tú me has dicho que no vam

a poder solucionarlo.• Terapeuta: No, yo no te he dicho eso. ¿Te acuerdas que me has preguntado q

qué podíamos hacer, y yo te he dicho que ya veremos, pero que lo que hasestado haciendo hasta ahora, cortando malas hierbas, no ha funcionado?

• N: Sí.• T: Y lo que no funciona y hace las cosas peores hay que dejar de hacerlo. Enestos días vamos a ver si aprendemos otra forma de hacer las cosas; vamos aseguir regando las plantas sin necesidad de tener que ponerte a cortar las mhierbas. Es normal que estés confundido. Precisamente porque todo lo queestabas haciendo hasta ahora era muy lógico, ¿no? Pero es que la lógica no hafuncionado, incluso ha hecho las cosas peores, ¿no?





• N: Sí.• T: Imagínate que tengo un vaso guardado que no lo uso para nada, y mencanta mirarlo. Claro, el vaso se ensucia con el polvo que le entra,pero yo quiero tenerlo limpio. Pero ¿qué pasa cuando limpias un vaso principio?

• N: Pues que dejas tus huellas.• T: Claro, además tengo que echar detergente, tengo que frotar el

detergente, tengo que empezar a aclarar, con lo cual se forma una comedio negra. Parece que estamos peor que al principio, pero despuésvaso se limpia. Pues puede ser que algo así ocurra, y si ahora estásconfuso y no sabes lo que hay que hacer puede ser porque estamosempezando a limpiar el vaso. Pero si queremos tener el vaso limpio haque seguir limpiando. La cuestión es ¿limpiamos el vaso o lo dejamos?

• N: Limpiamos.





• T: Lo que vamos a hacer es como ir al dentista. Para tener bien dientes, a veces el dentista tiene que hacer cosas desagradablePara ayudarte a jugar al ajedrez como tu quieres y sabes, quizátengamos que hacer algunas cosas desagradables porque tendráque usar lo que aprendas durante las partidas, cuand otienesmiedo, estás nervioso, etc. y sientes muchas ganas de cortar lamala hierba. ¿Quieres que continuemos?

• N: Sí (CRB2).• T: Genial, esa es una decisión valiente. Se nota que quieres

mejorar las cosas aunque pueda suponer pasar por momentosdifíciles.

Metáforas típicas de Desesperanza Creativa



• ¿Para qué problema clínico podríamos utilizar las siguientesmetáforas?El hombre en el hoyoEl jardínArenas movedizas

La tortugaEl autobúsEl tigre

Metáforas típicas de Desesperanza Creativa

Fase 1 Psicoeducación experiencial



Fase 1. Psicoeducación experiencial

• En ocasiones puede ser útil hacer algunos ejercicios experienciapara que el paciente experimente cómo funciona el lenguaje y futilidad de tratar de evitar o controlar las experiencias privada

Ejemplo psicoeducación experiencial (Caso



Ejemplo psicoeducación experiencial (Caso

• Tras el fragmento anterior, se le expuso a Mario la metáfora del autoby se ejemplificó cómo el conductor no puede expulsar a los pasajeros

• Ejercicios:

¿Cuáles son los números?

Tratar de olvidar el nombre de tu madre.

Intentar no completar frases conocidas.

Pensar en hacer algo y no hacerlo / Pensar en no hacer algo yhacerlo.

El polígrafo.

Consideraciones sobre la Fase 1



Consideraciones sobre la Fase 1

• La desesperanza creativa es especialmente útil cuando el patróde evitación es amplio y lleva tiempo funcionando.

• No es obligatorio realizar la desesperanza, sobre todo puede noser necesaria con niños pequeños (a parte de ser difícil para ellode entender). Por ejemplo, en los Casos 1 y 2 no se realizó, perfue una parte fundamental en los Casos 3 y 4.

Fase 2. Clarificación de valores y compromii h t ll



con acciones coherentes con ellos.

• Con niños es poco probable que haya que clarificar valores.• Sin embargo, es importante evaluar cuáles son los valores o met

del niño a largo plazo y hacerlas presentes durante laintervención.

• Ejemplos de valores y metas infantiles: “hacerse mayor”,prepararse para el tipo de profesión que se quiere ser de mayorrelación con padres y hermanos, relaciones de amistad, etc.

• Nunca debe olvidarse que todo el trabajo de ACT va encaminadoque el paciente se implique en acciones valiosas aunqueexperimente malestar.

Fase 3. Defusion, yo como contexto y vueltal t t



al momento presente

• Parte fundamental en el trabajo con niños, pero también la másdifícil si no se entiende en qué consiste defusion y yo comocontexto.

• ¿En qué consiste? Discriminar las experiencias privadas en el momento en el q

surgen.

Tomar distancia, no emitir juicio y ver las experiencias comoparte de uno mismo. Elegir qué hacer de acuerdo a consecuencias a largo plazo

(valores y metas).

Ejemplos Caso 4



j p C

• Fisicalización de la metáfora del autobús: terapeutas como “pasajeros”molestos mientras Mario tenía que seguir su ruta marcada dentro de launiversidad.• Se evocaron múltiples CCR1s: Mario pensaba que estaba haciendo el ridículo

(“un niño no puede estar en la universidad”), no sabía porque se hacía elejercicio aunque previamente se le había explicado.

• Los terapeutas respondieron señalando que éstos eran nuevos pasajeros y qusólo tenía que notarlos y seguir conduciendo el “autobús” porque esto podríaserle útil para cuidar sus plantas.

• El ejercicio terminó cuando Mario lo hizo bien durante un rato (CCR2). Dijo qhabía sido uno de los peores momentos de su vida, se le felicitó por su valeny se le preguntó quién había manado ý si lo que había hecho era diferente a que hacía habitualmente.

Ejemplos Caso 4



j p

• Mario tenía que resolver problemas de ajedrez en el ordenador conruidos y colores de la pantalla cambiando.• El objetivo era evocar sensaciones de malestar y desconcentración

(CCR1) para que pusiera en práctica ejercicios de defusion que se lehabían enseñado.

• Fue capaz de centrarse (CCR2) y resolverlos aunque al principio tuvoproblemas.

• Pero… al finalizar Mario dijo que no podía continuar porque le dolíamucho la cabeza (CCR1). Se aprovechó para hacer nuevos ejercicios ddefusion en lo que tenía que fisicalizar el dolor. Finalmente, pusocontinuar (CCR2).

Ejemplos Caso 4



j p

• En otra sesión, para evocar CCR1s, se invitó a Mario a jugarpartidas de ajedrez contra el terapeuta.

• Cuando el terapeuta veía que Mario se podía estar dejando llevapor algún pasajero preguntaba: ¿Quién está jugando: Mario o elpasajero?

Ejemplos Caso 4



j p

• Si el niño tiene problemas para sostener la atención, es convenientedesvanecer las ayudas introducidas en defusion.• Ejercicios informales de mindfulness: en tres tareas diarias en las que

fácil perder la atención, intentar mantener la atención y dar la“bienvenida” a los pensamientos ajenos y volver a focalizar: En la ducha Comiendo Estudiando Escuchando música …

CASO 1



AUTORREGULACIÓN DE LA IRA EN EDAD INFANTIL. UN ESTUDE CASO DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL-FUNCION

http://reunir.unir.net/handle/123456789/1885

Alumna: Leticia Perete Paredero

Director: Francisco José Ruiz Jiménez

Objetivos



j

a) Que el niño se diferencie de la ira a través de la discriminación de supropio comportamiento (YO como proceso).

b) Facilitarle una perspectiva que le permita discriminar que cualquierpensamiento y emoción forman parte de él (YO como contexto).

c) Facilitar que el niño elija qué comportamiento emitir (regulación del Ycomo contexto), principalmente, de acuerdo a consecuencias demoradas yprobabilísticas.

Intervención



Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT): Deriva de la Teodel Marco Relacional. El objetivo es aumentar la flexibilidadpsicológica.

Manejo de contingencias: Cambiar la conducta no deseadamodificando sus consecuencias. Técnicas: Reforzamiento positivestrategias de extinción.

• Sistema de economía de fichas: Reforzamiento positivo.Comportamiento deseado= Ficha= Reforzadores (premios)

EVALUACIÓN Y ENTRENAMIENTO DEREPERTORIOS RELACIONALESPRERREQUISITOS



PRERREQUISITOS

• Entrevista con la madre para analizar el repertorio relacional dniño.

El niño contaba con un repertorio relacional bastantesofisticado (e.g., coordinación, oposición, comparación,distinción, deícticos, etiquetaba correctamente emocionespropias y pensamientos, etc.).

No obstante, aún no tenía bien establecido el marco relaciode jerarquía se enseñó a la madre a entrenarlo y pronto eniño comenzó a tener cierto manejo en él.

INTERVENCIÓN



SISTEMA DE ECONOMÍA DE FICHAS

ENTRENAMIENTO EN AUTORREGULACIÓN



Sesiones con ejercicios de distanciamiento psicológico (introduciendoelementos más aversivos progresivamente):

Discriminación de las propias experiencias en el momento (YO-AQUÍ;EXPERIENCIA-ALLÍ). Relación jerárquica entre él y sus experiencias (son suyas, él es más

grande). Preguntas dirigidas a que el niño elija entre dejarse llevar por el evento

privado que está teniendo (e.g., ganas, enfado, etc.) o no dejarse lleva

para conseguir cosas a largo plazo. Al principio, esas cosas erantangibles (fichas). Posteriormente, pasaron a ser más demoradas,abstractas y probabilísticas (e.g., ganar muchas fichas para tener laposibilidad ir al Warner, “mandar” yo en lugar del enfado para hacermemás grande, etc.).

Ejercicios de defusion



• 1ª SESIÓN

DISCRIMINACIÓN DE SENSACIONES (ejemplos):1. Vamos a jugar a las posturas difíciles. “Yo hago una postura complicada e incómoda y tú tde imitarme. ¿Qué notas?, ¿Qué sientes?, ¿Qué forma tiene la sensación? ¿A qué te recuerda?¿Quién lo nota? Ahora pinta la sensación que has tenido. ¿Ves ahora la sensación en el papel?¿Dónde está la sensación ahora? ¿Y dónde está Samuel? ¿Quién es más grande la sensación oSamuel? Y en este momento: ¿qué prefiere Samuel, dejar de tener esa postura, o aguantar upoquito y conseguir un chicle de fresa?” 2. Pasar una botella con agua fría por la espalda. “Te voy a pasar una botella con agua fría pespalda. ¿Qué notas?, ¿Qué sientes?, ¿Qué forma tiene la sensación? ¿A qué se parece? ¿Quiénnota? Ahora pinta la sensación que has tenido. ¿Ves ahora la sensación en el papel?, Ahora ca

uno está en un sitio, la sensación en el papel y Samuel aquí, ¿lo ves? ¿Quién abulta más lasensación o Samuel?”. 3. Tengo ganas de...: “Te voy a enseñar una cosa que te gusta mucho (chuche). ¿Tienes ganacomértela? ¿Quién tiene ganas de comerla? ¿Cómo son las ganas de tamaño? Ahora pinta lasensación de ganas que has tenido. ¿Te das cuenta de que ahora las ganas de comer están enpapel y tú estás aquí? ¿Qué eliges hacer, comer ya la chuche o esperar y ganarte dos chuchemás?” (Me voy un momento fuera de la habitación para comprobar que Samuel es capaz deesperar). “Muy bien, ¿quién ha elegido esperar? ¿Quién es más grande que las ganas de comechuche? ¿Quién ha mandado, las ganas de comer la chuche o Samuel?”.

Ejercicios de defusion



• 3ª SESIÓN

Aquí seguimos jugando al juego de las sensaciones, pero introduciendoelementos que pudieran provocar enfado, a sabiendas de que estos eleaversivos a él siempre le molestaban bastante. Le dijimos a Samuel: “Tpropongo una cosa: nosotros vamos a ir jugando a varios juegos y yo, dcuando, te voy a molestar de alguna manera para que te dé rabia. Tú opciones entonces, eliges pelearte y enfadarte conmigo o aguantar el pintarlo, consiguiendo así fichas. Si tú aguantas le demostrarás al enfaeres el jefe porque tú mandas más que él”. • 1. Samuel empezó a jugar a la consola, que sólo tiene permitida un

sábados, y en algún momento, cuando estaba más entretenido se le tenía que apagar.

• 2. Jugamos a hacer construcciones: Cuando tenía casi terminada unaconstrucción que le habíamos pedido, le dijimos que había que guard

RESULTADOS



Se observó:

Una disminución del número de enfados: 0.89 / 0.09 por díaUna disminución de la intensidad: 7.25 / 5 (escala 0-10)

Una disminución de la duración: 10.94 / 4 (minutos)



“Ya no me enfado como antes” “Ahora mando yo, no el enfado” Le enseña al hermanito a no enfadarse:“Ves, tienes que hacer como yo, que ya me enfado”. Las comparaciones y los comentarios dedescarga de la rabia desaparecieron.



2. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactivid(TDAH) como déficit en autorregulac

¿Qué es el TDAH? ¿Cómo se diagnostica?



• Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo men

durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relaccon el nivel de desarrollo:• Desatención

• A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

• A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.• A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.• A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en

centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprenlas instrucciones).

• A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.• A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un

esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).• A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, juguetes,

ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas).• A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.• A menudo es descuidado en las actividades diarias.




• Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relaciócon el nivel de desarrollo:

• Hiperactividad • A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.• A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera qu

permanezca sentado.

• A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos de inquietud).

• A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de o

• A menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor.• A menudo habla en exceso.

• Impulsividad • A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.• A menudo tiene dificultades para guardar turno.• A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se

entromete en conversaciones o juegos).




• Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención quecausaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

• Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dosmás ambientes (por ejemplo, en la escuela [o en el trabajo] y en casa

• Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativde la actividad social, académica o laboral.

• Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un

trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastornopsicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastornomental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno deansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de personalidad, etc.).

Problemas en el diagnóstico del TDAH



• No se pregunta al niño: quizás si se le preguntara veríamos que hay“razones” para mostrar un TDAH (e.g., el niño está preocupado por aly se despista, las tareas escolares son especialmente aversivas, etc.).

• Los criterios son sumamente subjetivos (e.g., ¿Qué significa “amenudo”?).

• El TDAH muestra una comorbilidad elevadísima (75-80%): Trastorno Oposicionista Desafiante (45-55%)

Trastorno de Conducta (35-45%) Trastornos de Ansiedad (25-35%) Trastornos del Estado de Ánimo (25-30%)

Etiología del TDAH



• Aparentemente, el TDAH es un déficit en autorregulación debiddificultades en la inhibición conductual

• En los últimos años pareciera que lo políticamente correcto esdecir que el TDAH es un trastorno neuropsiquiátrico debido,principalmente, a un problema de maduración cerebral que sesustancia en déficits en inhibición conductual y atenciónsostenida, que cuenta con las mayores tasas de heredabilidad

encontradas para un trastorno psiquiátrico, dándose una mínimainfluencia del ambiente social, que muestra un curso crónico ydebe ser tratado con psicofármacos en combinación con técnicaconductuales clásicas (i.e., manejo de contingencias).

Etiología del TDAH



• Y, sin embargo… No hay marcadores biológicos del TDAH y probablemente no los habrá. El diagnóstico es clínico y con altas dosis de subjetividad. Se toma la respuesta a los psicoestimulantes como prueba del origen

neurobiológico a pesar de que tienen efectos similares en niños y adultonormales.

Se interpretan los datos de estudios genéticos de manera conceptualmeerrónea.

Se encuentran diferencias en la estructura cerebral en estudios con escrigor metodológico: escasa N, recibiendo medicación, resultadoscontradictorios, etc.

Los estudios correlacionales se interpretan como si fueran experimenta

Etiología del TDAH



• ¿Y todo esto por qué? Un gran número de investigadores reciben fondos decompañías farmacéuticas.

Educar es más difícil que medicalizar.

Los adultos (padres, profesores, etc.) pueden echar balonesfuera sin tan siquiera preguntar a los niños.

Los niños pueden justificar su problema (e.g., “No es culpamía, es mi cerebro”).

Etiología del TDAH



• ¿Y a costa de qué? Tratar niños con psicoestimulantes que sólo funcionan a cor

plazo y tienen considerables efectos secundarios (e.g.,insomnio, anorexia, menor crecimiento, etc.). No se sabe eefecto a largo plazo de tomar psicoestimulantes.

Considerarlos como enfermos crónicos (según Barkley, comodiabéticos) y proponer pautas que pueden dificultar el

surgimiento de autorregulación en lugar de moldearla. Desnaturalizar la variabilidad en habilidades de

autorregulación y cómo ésta surge

Tratamientos del TDAH



• Psicoestimulantes: efectos a corto plazo, pero no a largoplazo, y pueden causar reglas iatrogénicas en el niño.

• Tratamientos conductuales: buenos efectos, pero nomejores que la medicación. No van encaminados a moldearautorregulación.

• Entrenamiento autoinstruccional: no tiene efecto según los

estudios aunque se utiliza frecuentemente.• Tercera generación: entrenamiento en mindfulness.

Prometedor, pero se puede hacer mejor.

TDAH



• ¿Alguno de los cuatro casos podría haber sido diagnosticado de TDAH? Caso 1: demasiado pequeño, pero si comienza a estar distraído en

colegio… Caso 2: no por su comportamiento atento en el colegio, pero sí po

la dificultad estudiando en casa, desobediencia y reaccionesimpulsivas.

Caso 3: de hecho, remitido por posible TDAH.

Caso 4: perfectamente diagnosticable debido a aburrimiento en ecolegio, necesidad de la madre para estudiar, dificultades deconcentración en competiciones, comportamiento impulsivo, etc



3. Uso de ACT y FAP para el moldeamiento un patrón eficaz de autorregulaci

ACT y FAP en TDAH



• El tratamiento no tiene por qué ser muy distinto a otro tipo decasos.

• Además, difícilmente se encontrará un TDAH puro.• No obstante, conviene tener claro cómo surge la autorregulació

(flexibilidad psicológica) para tener un marco de referencia yguiar la intervención de manera más rápida.

• La aplicación es perfectamente compatible con el manejo decontingencias y entrenamiento de padres y profesores, pero debenfatizarse que el objetivo es que el niño desarrolleautorregulación y ajustar las pautas para ello.

¿Qué es la autorregulación?



• Dependiendo de los enfoques podemos encontrar distintas definicione

• Básicamente, estamos hablando de la habilidad del individuo de sercapaz de volverse sobre sí mismo para modificar su comportamiento dcara a conseguir sus metas a corto y, sobretodo, largo plazo.

• Componentes que podríamos identificar (grosso modo):

Observación y monitorización del propio comportamiento

Inhibición conductualPlanificación (lenguaje interno, noción temporal, memoria de traba

etc.).

Autorregulación



• ¿Qué necesita el individuo para autorregularse?1) Fluidez en comportamiento relacional (marcos relacionales de

básicos + deícticos).2) Formación dimensiones del yo: la habilidad de autorregularse

depende de cómo de desarrollado esté el repertorio en yo comproceso y yo como contexto.

3) Formulación de auto-reglas, especialmente de reglas de tipoaugmenting. Difícilmente se puede dar una autorregulacióneficaz si la persona no tiene establecidos valores (aunque seamodo incipiente)

Flexibilidad psicológica: una definicióntécnica



• La flexibilidad psicológica es la habilidad de:

1. DEFUSION, YO COMO CONTEXTO Y CONTACTO CON EL MOMENTO PREDiscriminar las propias experiencias privadas, en el momento en quetienen lugar, a través de claves relacionales deícticas (YO-AQUÍ,EXPERIENCIA-ALLÍ) y jerárquicas (YO contiene EXPERIENCIA o EXPERes una parte de MÍ) de manera que el individuo no quede necesariambajo control del contenido de las experiencias privadas.

2. VALORES: Contactar con reglas de tipo augmenting demoradas,

probabilísticas y abstractas, comparando las consecuencias a corto yplazo de seguir este tipo de reglas o las especificadas en por lasexperiencias privadas.

3. ACEPTACIÓN Y ACCIÓN COMPROMETIDA: Actuar de acuerdo a las regtipo augmenting.

Dimensiones del YO como conductas



• Cuando se habla de dimensiones del Yo desde la Teoría del Marco

Relacional (RFT), no se está haciendo referencia a estructurasintrapsíquicas al estilo del psicoanálisis.• Para la RFT, las dimensiones del yo son conductas relacionales

(operantes generalizadas) que implican a diversos marcos relacionalesprincipalmente, deícticos.

• Tres dimensiones del Yo:

Yo como contenido Yo como proceso Yo como contexto

Yo como contenido (o yo conceptualizado)



• ¿Qué es el yo como contenido?Operante generalizada consistente en la conducta de decir

cosas sobre uno mismo, ya sea de manera pública (dichas aotros), o de manera privada (dichas para uno mismo).

Estas cosas que la persona dice pueden ser descripciones de smismo (e.g., “yo soy moreno, alto, voy a 3º de primaria, etc.evaluaciones (e.g., “yo soy inteligente”, “me he portado mal

“soy malo dibujando”, etc.) y explicaciones de por qué secomporta de una manera determinada (e.g., “le pegué porqume había mirado mal”, “le presté el juguete porque hay quecompartir”, etc.).

Yo como contenido (o yo conceptualizado)



• Comportamiento sobre la base del yo como contenido:

Implica comportarse fusionado y de manera literal con las funciones que tcontenidos del yo derivados en cada momento.

De este modo, si aparecen pensamientos con función emocional aversiva, actuará tratando de evitar dichos pensamientos, lo que provee reforzamienegativo a corto plazo cuando dichos pensamientos se consiguen aplacar (a entrar por la ventana y me van a hacer daño” lleva a buscar ayuda, llammadre, etc.).

De manera análoga, la persona puede quedarse “enganchada” por pensam

con función emocional positiva (e.g., “soy tan bueno en matemáticas quenecesito estudiar”) y quedar bajo control de los mismos (e.g., pasar la taral examen jugando a cualquier cosa en lugar de estudiar).

Para evitar estas reacciones automáticas, la comunidad provee interaccioque emerjan otras dimensiones del yo que faciliten no quedar atrapado pofunciones emocionales que tienen los pensamientos que se derivan en cadmomento.

Yo como proceso



• ¿Qué es el yo como proceso?

Operante generalizada consistente en la discriminación de lapropia conducta en el momento en que se está llevando a cab(e.g., cualquier cosa que se hace, se piensa, se siente, se huese oye, etc.).

Es un repertorio clave para no quedar atrapado en las funcion

emocionales del yo como contenido

Yo como proceso



• ¿Cómo surge el yo como proceso?

Se genera a través de múltiples preguntas, y el moldeamientode las respuestas adecuadas, del tipo: ¿Quién está viendo?¿Quién está oyendo? ¿A quién le gusta el helado? ¿Quién tiene camiseta morada? ¿Quién está sentado en la silla? ¿Qué estáshaciendo?

Fruto de estas interacciones, el niño estará en disposición decomenzar a discriminar su propio comportamiento por sí mism

Yo como proceso



• Características del yo como proceso

Comportarse desde el yo como proceso implica distinguir laperspectiva del Yo (YO-AQUÍ-AHORA) de la de las experienciasinternas (ALLÍ-ENTONCES).

De este modo, el yo como proceso es el primer paso para quepersona diferencie entre ella misma y lo que hace (i.e., el yo

algo más que lo que hacemos en un momento determinado).

Yo como contexto



• ¿Qué es el yo como contexto?

Operante generalizada consistente en tomar una perspectivaexperiencial del Yo que trasciende a cualquier contenido yconducta que se está realizando en el momento.

Perspectiva a la que la comunidad otorga funciones regulatordel propio comportamiento (e.g., ¿Qué quieres hacer ahora?

¿Quién manda: tu miedo o tú? ¿Quieres hacer X? ¿Qué consigucon esto? ¿Qué ocurrirá después? ¿Qué es importante para ti?Sabiendo esto, ¿qué quieres hacer ahora?).

Yo como contexto



• ¿Cómo surge el yo como contexto?

Surge sobre la base del entrenamiento en yo como proceso y comoabstracción de lo único que es común a todas las acciones que realila persona (e.g., yo veo X, yo pienso Y, yo hago Z, yo huelo M, yosiento N, etc.). Lo único que es común a todas esas experiencias esperspectiva de YO como lugar experiencial en el que se dan todas econductas.

El yo como contexto surge de la discriminación múltiple de las prop

conductas como ALLÍ-ENTONCES mientras el YO está AQUÍ-AHORA ycon el establecimiento de relaciones de jerarquía entre todas lasconductas y el YO (i.e., YO contiene todas las conductas, emocionepensamientos, etc. que se hacen, se han hecho y se harán).

Yo como contexto



• ¿Por qué es tan importante?Yo como contexto es la base para no comportarse de manera

fusionada con los contenidos del yo o la simple discriminaciónde las acciones que se realizan.

Permite “dar un paso atrás” y no reaccionar de maneraautomática (fusionada). De este modo, se permite a la personcontactar con lo que puede ser más importante a largo plazo

(e.g., objetivos, metas y valores) y elegir sobre la base de quse quiere comportar (sobre la base del placer o el alivioinmediato o por las consecuencias a medio-largo plazo de lasacciones).

Ejercicio (25 minutos)



• Imagine que imparte clases particulares a un niño de 6 años

diagnosticado de TDAH que se distrae mucho mientras hace tareescolares. Diseñe un programa en el que entrene al niño en yo como

proceso y yo como contexto y haciendo uso de la conductaclínica.

Pude utilizar manejo de contingencias

Procure desvanecer las ayudas introducidas para que el niñsea capaz de discriminar por sí solo que se ha distraído yvuelva a la tarea.

Comportamiento gobernado por reglas



• Regla: estímulo que altera las funciones de los eventos sobre la

base de la transformación de funciones que tiene lugar a travésmarcos relacionales.

• Las reglas suelen contener marcos relacionales de coordinacióncomparación, temporal, condicional/causal (si… entonces…),deícticos, etc.

• Para que se comprendan las reglas, debe contarse con fluidez ela derivación de relaciones a través de estos marcos relacionale

Tipos de reglas



• Definidas de acuerdo a su función, no por su forma. Por tanto,

puede ocurrir que seguir la misma regla (e.g., “Tengo que lavarlos dientes”) sea clasificada de un modo u otro dependiendo decuáles son las consecuencias implicadas en su seguimiento.

• Tipos de reglas:

Pliance

TrackingAugmenting

Pliance



• Definición: clase funcional resultante de una historia de múltiples ejemplos e

la que el hablante provee reforzamiento al oyente cuando éste se comporta acuerdo al contenido de la regla. Contingencias provistas socialmente.

• El pliance es el primer tipo de regulación que emerge. Incluso, pueden seguireglas de tipo pliance (plys) sin encesidad de tener comportamiento relacionPor ejemplo: “Abre la puerta”, “Dame el mando”, “Sé bueno con tu hermano“Límpiate los dientes”, etc. pueden seguirse simplemente porque se hareforzado previamente por su realización.

• Conforme mayor repertorio relacional, mayor comprensión de plys complejo

y/o novedosos. Ejemplo: “Si te lavas las manos antes de comer, te daré CLO es lo mismo que las galletas de chocolate que te gustan”.

• Múltiples relaciones: coordinación (CLO = galletas de chocolate, “comer” =comer, “lavar” = lavar, etc.), causalidad (si … entonces), deícticas (yo-tú, andespués), etc.

Pliance



• Distintos tipos de plys:- Regulado por reforzamiento positivo (e.g., lavarse los dientes para obtener la aprobación d

madre)- Regulado por reforzamiento negativo (e.g., portarse bien para evitar un castigo).- Regulado por consecuencias inmediatas (e.g., hacer los deberes para que recibir la aproba

inmediata, o evitar el castigo, del padre).

- Regulado por consecuencias demoradas (e.g., hacer los deberes para recibir la aprobación maestro después de vacaciones).

- Contextualizado a figuras de autoridad.- Generalizado

• Problemas con pliance:- Fuente social de reforzamiento (no controlable, depende de otros).- Especial sensibilidad a contingencias sociales, pero no a contingencias naturales (la person

seguir continuamente reglas que ya no proporcionan reforzamiento social).- Cuando es generalizado, la persona está controlada por reglas generales del tipo: “debo ha

otros piensan que está bien para que estén contentos conmigo”.

Entrenamiento en pliance



• Usar diversas opciones de modo que el niño pueda discriminar las consecuenasociadas a cada una de estas opciones.

• Mientras el niño está realizando la regla, preguntarle sobre lo que está haciey por qué lo está haciendo.

• Debe proveerse reforzamiento social de manera contingente a lacorrespondencia entre la conducta del niño y la regla. Por ejemplo: “Muy biehas hecho lo que te pedí” o “Muy bien, tú has hecho lo que dijiste que ibas ahacer”

• Usar las mismas claves contextuales a través de ensayos con distintoscontenidos (e.g., “¿Qué prometiste hacer” o “Yo prometí…”) de manera que

derivación de nuevas reglas con contenido novedoso se haga más probable.• Cuando el niño adquiere mayor fluidez y flexibilidad en comportamiento

relacional, deben incorporarse reglas más complejas. Por ejemplo, si se hanestablecido claves temporales (antes-después), use reglas como “Primeroordena tus juguetes y después podrás ver la TV”.

Entrenamiento en pliance



• Precauciones importantes:

Si la mayor parte de las instancias de pliance se establecen comorespuestas de escape de consecuencias sociales aversivas(reforzamiento negativo), es probable que el niño sólo siga reglas econtextos donde las consecuencias aversivas son muy representativy donde las persona que las provee está presente (e.g., me puedoportar mal porque mamá no me ve).

Debe enseñarse a los niños a través de elegir entre seguir una regla

otra de cara a evitar la formación de pliance generalizado. Hacer epuede evitar que los otros se conviertan en prácticamente la únicafuente de reforzamiento en la vida del niño.

Pliance y TDAH



• En muchos casos de niños con TDAH, puede haber un intento de contr

exacerbado por parte de los padres y profesores (e.g., al niño se le ditodo el tiempo lo que tiene que hacer y no se le da opciones de elegirse le permite contactar con la razón por la que se le piden las cosas,simplemente ha de hacerlas porque se le dice).

• Puede generar contra-control (counter-pliance): el niño hace locontrario de lo que se le dice y esto resulta reforzante (ya sea porobtención de atención, contingencias de rebeldía, escapar decontingencias sociales, etc.).

• A su vez, esto suele generar más intentos de control, lo que se responcon mayor contra-control TOD.

Tracking



• Definición: clase funcional resultante de una historia de múltipl

ejemplos en los que comportarse de acuerdo a la regla esreforzado por las consecuencias naturales (en lugar de sociales)En otras palabras: seguimiento de reglas bajo control de lacorrespondencia entre la regla y el modo en el que funciona elmundo.

• Segundo tipo de regulación. Proviene del pliance.• La comunidad entrena al niño a contactar con las consecuencias

naturales del seguimiento de la regla. “¿Qué ocurre cuando te hcepillado los dientes?”

Tracking



• Tipos de tracking:

- Regulado por consecuencias inmediatas (e.g., fumar reduce miansiedad).- Regulado por consecuencias demoradas (e.g., fumar me daña los

pulmones).- Fórmulas mágicas (e.g., el rojo es mi color de la suerte, golpea el

televisor para que vuelva la señal).

- Regulado por reforzamiento positivo (e.g., bebo porque me gusta elsabor)- Regulado por reforzamiento negativo (e.g., bebo para desinhibirme).

Tracking



• Problemas con tracking:

- Utilización en contextos donde no funciona (e.g., tratar deeliminar tristeza de igual modo que se elimina un dolor decabeza).

- Quedar atrapado por tracking que funcionan a corto plazo, perono a largo plazo (e.g., beber para olvidar algo triste).

Entrenamiento en tracking

• Para facilitar la transición de pliance a tracking se debe enfatizar las consecuencias natura



• Para facilitar la transición de pliance a tracking, se debe enfatizar las consecuencias naturala conducta que se corresponde con la regla. Por ejemplo, “Ahora que has ordenado los jugumira cuánto espacio tienes en el suelo para jugar” o “Ahora que te has cepillado los dientes

¿sientes cómo están más suaves que antes?• De este modo, los tracks incluyen descripciones precisas de consecuencias naturales inmedi

altamente probables.• De cara a facilitar tracking en situaciones novedosas, el maestro (y eventualmente el niño p

mismo) debe discriminar las relaciones de causa efecto entre hacer lo que especifica la reglcambios que se producen en el contexto. De este modo, el reforzamiento debe ser contingea la realización de la regla en sí, si no a la discriminación de la relación entre lo que se ha hla consecuencia natural.

• Por ejemplo: diga la regla “Tú puedes sentarte allí o puedes ir a lavarte las manos primero. eliges hacer?”. Imagine que el niño dice que elige lavarse las manos, así que se le proveereforzamiento social con “De acuerdo, buena opción”. Mientras la acción se está realizandomaestro pregunta “¿qué estás haciendo?” y provee reforzamiento por la respuesta correcta “buen chico, has hecho lo que dijiste que ibas a hacer”). Posteriormente, añada una descripde las consecuencias naturales: “Tú te has lavado tus manos y mira lo que ha pasado. Mírala¡están muy limpias! Huélelas, ahora huelen mucho mejor que antes. Ahora estás preparado almorzar.

Entrenamiento en tracking

G d l t i i á l l



• Gradualmente, incorpore consecuencias a más largo plazo y

probabilísticas. A la vez que el niño incrementa su fluidez relaci(especialmente en comparación, temporal y relaciones condicioesto le permitirá comprender tracks más complejos en los que laconsecuencias se dan a más largo plazo (e.g., “Si riegas la plantveces a la semana, terminará saliendo una flor rosa”).

• De este modo, el niño aprende a comportarse de acuerdo aconsecuencias demoradas y probabilísticas, lo que es necesario desarrollo de augmenting.

Augmenting

• Seguimiento de reglas debido a redes relacionales que alteran el



Seguimiento de reglas debido a redes relacionales que alteran elgrado en el que los eventos funcionan como reforzadores

(transformación de funciones).• Ejemplo: tras aprender que danke = gracias, la probabilidad de e

una conducta que es seguida de “danke” se incrementa.

• Ejemplo: “si comes verdura y pescado, serás un niño grande yfuerte”, “mira como Cristiano Ronaldo come verdura y pescado”quieres ser futbolista, ¿qué tienes que comer?”

• Augmenting siempre tiene lugar conectado con pliance o trackin

Augmenting



• Valores como jerarquía de reforzadores: reforzadores objetiv

y metas valores

• Valores como trayectorias que contienen objetivos y reforzadoreNo alcanzables como no se alcanza nunca el horizonte.

• Los valores son reforzadores abstractos que abarcan (contienenes decir, jerarquía) otros reforzadores más tangibles. Dandirección y sentido al comportamiento

Augmenting (ejemplo jerarquía valores)



Reforzadores

Metas yobjetivos

ValorSer buen

padre

Recursoseconómicossuficientes

DineroProductos

con preciosmoderados

Tiempohijos

Trabajo coposibilida

de ocio

Entrenamiento en augmenting

El ti ti l d l li t ki i t



• El augmenting tiene lugar cuando el pliance y tracking se unen progresivamente aconsecuencias verbales altamente abstractas, cuyo valor se establece a través de

transformación de funciones.• Por ejemplo: a un niño al que le gustan los coches de carreras se le dice “Tú tienes que se

bueno en matemáticas para convertirte en un ingeniero que construya coches de carreras”este caso, la coordinación entre matemáticas y diseñar coches de carreras aumenta lasfunciones reforzantes de aprender matemáticas.

• Entrenar en augmenting implica proveer las condiciones para que eventos nuevos y abstrapuedan funcionar como consecuencias eficaces.

• Es importante notar el impacto diferente de los augmentals de acuerdo con los repertorioseguimiento de reglas. Por ejemplo, suponga que se establece una relación de causa efectentre reciclar y se admirado por otros. Para un niño con una fuerte historia de pliance bas

en contingencias inmediatas, esta regla puede no funcionar como un augmental porque lacontingencias especificadas están en el medio o largo plazo. En contraste, la regla puedefuncionar como un augmental eficaz en un niño con una historia de pliance basado encontingencias demoradas e intermitentes. Imagine ahora que reciclar se relacionó con tenun planeta más limpio dentro de varias décadas. Este augmental no tendrá impacto en losniños previos, pero sí lo tendrá con los que tienen un repertorio de tracking basado enconsecuencias demoradas y probabilísticas.

Ejercicio



• Continuando con el caso anterior, trate de implementar

estrategias para favorecer tracking y augmenting a largo plazo, modo que el niño no sólo aprenda a sostener la atención por laadquisición de reforzadores arbitrarios, si no que principalmentpor la de reforzadores naturales.

• En resumen, lo que tratamos de hacer es convertir tareas queresultan aversivas para el niño en reforzantes.

Eficacia de ACT versus Terapia CognitivoConductual (Ruiz, 2012)

Act y Fap en Tdah-1

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