ACREDITACIÓN ACREDITACIÓN HOSPITAL H.G. HOSPITAL H.G.

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ACREDITACIÓN ACREDITACIÓN HOSPITAL H.G. HOSPITAL H.G.

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OFICINA DE CALIDADOFICINA DE CALIDAD

NOVBRE. 2011NOVBRE. 2011

cómo

Los ámbitos de acreditación:

Los ámbitos son los grandes temas que se evalúan en la acreditación de un prestador, y contienen en su definición los alcances de la política y el deber ser al que se aspira para el otorgamiento de una atención de salud que cumpla condiciones mínimas de seguridad.

MARCO CONCEPTUAL

Los 9 ámbitos de la acreditación

1. Respeto a dignidad del paciente (DP) 2. Gestión de la calidad (GC)3. Gestión clínica (GCL)4. Acceso, oportunidad y continuidad (AOC) 5. Competencias del recursos humano (RH)6. Registros (REG) 7. Seguridad del equipamiento (EQ) 8. Seguridad de las instalaciones (INS) 9. Servicios de Apoyo (AP)

Los componentes:

Constituyen el primer nivel de desagregación del ámbito y proveen una orientación más fina de los elementos de evaluación que interesan. Los componentes constituyen definiciones de aspectos que contribuyen a cumplir con la intención del ámbito.

Las características:

Desagregan los componentes en espacios menores de análisis, especificándose el requerimiento de política institucional que se pretende medir. La verificación de su cumplimiento considera: elementos medibles puntos de constatación.

Los elementos medibles:

Son los requisitos específicos que se deben verificar para calificar el cumplimiento de cada característica.

Los puntos de constatación: Son los lugares específicos en los

cuales se verifican los elementos medibles

Constituyen las Pautas de Cotejo

El proceso de acreditaciónEl manual de acreditación de

atención cerrada

El manual especifica los atributos de cada estándar o

ámbito y busca elementos medibles (verificables) para

certificar su cumplimiento

Estándares o ámbitos: 9

Componentes de los estándares: 35

Características de los componentes: 106

Preguntas:955

La acreditación de un prestador se basa en la determinación del nivel de cumplimiento de las características.

IMPORTANTE

Se han definido características obligatorias: si no se cumplen, la institución no se acredita

Para cada característica está definido un umbral de cumplimiento

Umbral de cumplimientoCumple: > 75%

Asignación de puntajes

Característica GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las

prácticas clínicas: Evaluación pre - anestésica.

Verificador: Evaluación pre-anestésica

Elementos medibles GCL-1.1 PQ

General PQ

Maternidad Pabellón de CMA

Se describe en un documento de carácter institucional el procedimiento de evaluación pre anestésica que considera anestesia general y regional y se ha definido los responsables de su aplicación.

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Se constata: presencia de evaluación pre- anestésica en pacientes intervenidos.

Asignación de puntajes

Se asigna valor NA (no aplica) cuando el prestador no dispone de la unidad o servicio que da nombre a la

columna, o cuando el prestador no realiza la prestación o prestaciones señaladas en la característica.

Para efectos del cálculo de cumplimiento, las celdas con valor NA no se consideran ni en el numerador ni en el denominador.

Se asigna valor 1 cuando la totalidad de las condiciones expresadas en el elemento medible se cumplen.

Se asigna valor O cuando ninguna o sólo algunas de las condiciones expresadas en el elemento medible se cumplen

Valoración del cumplimiento de una característica

Para definir el nivel de cumplimiento de cada característica se calcula una proporción donde: Numerador: suma de todas las celdas con valor Denominador: suma de todas las celdas con valores distintos

a NA

Una característica estará cumplida si se alcanza, o sobrepasa, su umbral de cumplimiento específico.

El proceso de acreditaciónEjemplo de asignación de puntajes

Característica GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas

clínicas: Evaluación pre - anestésica.

Verificador: Evaluación pre-anestésica

Elementos medibles GCL-1.1 PQ

General PQ

Maternidad Pabellón de CMA

Se describe en un documento de carácter institucional el procedimiento de evaluación pre anestésica que considera anestesia general y regional y se ha definido los responsables de su aplicación.

1 1 NA

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. 1 1 NA Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. 1 1 NA Se constata: presencia de evaluación pre- anestésica en pacientes intervenidos.

1 o NA

Umbral de cumplimientoCumple: > 75%

87.5 %

Valoración del cumplimiento de la acreditación

Para definir el nivel de cumplimiento global de la acreditación se calcula una proporción donde:

Numerador: suma de todas las características cumplidas Denominador: suma de todas las características aplicables al

prestador

Un prestador acreditará si alcanza, o sobrepasa, el umbral de cumplimiento de cada nivel de acreditación y además cumple con todas las características de cumplimiento obligatorio.

Etapas de la acreditaciónValoración progresiva del cumplimiento de la acreditación

Proceso incremental en tres pasos sucesivos que cada prestador deberá cumplir.

Los puntajes requeridos para acreditar irán en aumento hasta que el prestador llegue al período de estado, en el cual deberá mantener puntajes iguales o mayores a 95%.

RESULTADOS DE LA ACREDITACION

ideas fuerza

el sistema produce daños… y el paciente, juicios.

USUARIOS TIENEN DERECHOS

Marco Legal

Autorización Sanitaria• CódigoSanitario /1931.• D.F.L Nº1 / 1989• D.S. Nº 161/1982 Reglamento de Hospitales y Clínicas• D.S.Nº 283/1997 Reglamento Salas de Procedimiento y Pabellón de Cirugía Menor

Acreditación• D.S Nº 15/ 2007 Sistema Acreditación para IPS• D.S. Nº 57/ 2007Reglamento de Certificación deEspecialidades y Sub - Especialidades de Prestadores Individuales de Salud y de las Entidades que la otorgan

Normas Legales y Reglamentarias

1. DFL 1/2005, MINSAL:- Libro I, Capítulo I: Ley Orgánica MINSAL

Art. 4°: N° 11: Estándares de Calidad N° 12: Sistema de Acreditación

2. Ley Nº 19.966, sobre RGGS: Art. 4, b): Garantía Explícita de Calidad

3. Ley 19.880, sobre Procedimientos Administrativos

4. D.S. Nº 15 de 2007, MINSAL: Reglamento de Acreditación de IPS

ACREDITACIÓN DE LA

CALIDAD

ESTANDARES

Importancia de la acreditación

Permite competir mejor en el mercado de la salud.

Será obligatoria para

resolver patologías GES.

Mejora la eficacia clínica.

Optimiza la eficienciade los recursos institucionales.

Permite una atención segura.

Incrementa la satisfacción usuaria.

acreditación • Representa el mínimo para lograr

dar seguridad a pacientes• Es un subconjunto del proceso de

mejora de la calidad: necesario, no suficiente

1. Autorización sanitaria vigente, lo que garantiza que

algunos requisitos estructurales de la calidad se cumplen.

2. Presentar solicitud de acreditación ante la Intendencia de Prestadores.

3. Haber realizado un proceso de autoevaluación en

los 12 meses previos a la solicitud.

REQUISITOS PARA LA ACREDITACIÓNREQUISITOS PARA LA ACREDITACIÓN

AUTOEVALUACIÓNAUTOEVALUACIÓN

Aplicación regular de sistemas de medición deAplicación regular de sistemas de medición de ámbitos ó variables que dan cuenta de los ámbitos ó variables que dan cuenta de los niveles de seguridad que alcanza el prestador niveles de seguridad que alcanza el prestador en sus funciones asistenciales. en sus funciones asistenciales.

Requisitos:Requisitos:

Profesional/equipo responsable de su aplicaciónProfesional/equipo responsable de su aplicación

Involucrar a toda la organización. Involucrar a toda la organización.

Medición de las principales dimensiones Medición de las principales dimensiones de la calidad contempladas en los de la calidad contempladas en los estándares.estándares.

Evaluación documentada del resultado Evaluación documentada del resultado de la aplicación de la Autoevaluación y de la aplicación de la Autoevaluación y de los indicadores monitoreados.de los indicadores monitoreados.

autoevaluación: condición de éxito

Asegura acreditar

Cambia la cultura: mejora continua de calidad

Permite la diferenciación ética: paciente

seguro

Asegura reacreditar

aquí y ahora

situación actual

24 prestadores acreditados

15 prestadores en proceso

06 prestadores no lograron acreditar

fechas …. plazos

1° de JULIO 2013: - Prestadores Institucionales AC

1° de JULIO de 2014: - Prestadores Institucionales AA

- Laboratorios Clínicos. - Centros de Imagenología . - Centros de Diálisis. - Instituciones de Atención Psiquiátrica. - Centros de Esterilización

ámbito público 62 hospitales autogestionados se deben acreditar al 2012

125 establecimientos de baja y mediana complejidad se deben acreditar el 2013

con la experiencia….

preguntas frecuentes de E.A.

P. ¿los umbrales de indicadores y metas los define el prestador? (¿aunque fuera 1/%?)

R. Sí. No se exigen mínimos

P. Si prestador define un umbral y no logra, ¿se considera correcto?

R. Sí. No se revisan los cumplimientos

P. Si el umbral que alcanzan es menor a lo que definieron, ¿se considera correcto?

R. Sí. No se revisan los cumplimientos

preguntas frecuentes de E.A.

P. ¿Prestador puede definir cualquier periodicidad de medición?, ¿podría ser una en seis meses?R. Sí. Podría ser mensual, trimestral o semestral.

P.¿Prestador puede definir cualquier número de observaciones ó aplicación de pautas ó deben definir un número según cantidad de prestaciones?R. Debieran definir un numero representativo.

26-03-10

ACLARACIONES PARA EVALUAR ACLARACIONES PARA EVALUAR CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS

Enero 2011

EJEMPLOS

Sobre si cuando en una característica se solicita el cumplimiento de varios procedimientos, la institución puede elegir uno de ellos, y definir para éste el indicador y umbral de cumplimiento.

Exigible un solo indicador en este período.

Importancia del problema sobre el cual se lleva un indicador.

Sobre si llevar las pautas de supervisión en dispositivos electrónicos portátiles o fijos se considera válido para demostrar que se llevan registros y se realiza la evaluación periódica.

Sí es válido en la medida que exista respaldo de las pautas aplicadas, ya sea en papel o en formato digital.

Sobre cómo se consideran los pensionados de los hospitales públicos para efectos de acreditación.

Los pensionados de los hospitales públicos deben ser evaluados como servicios médico – quirúrgicos.

Para constatar que se ha ejecutado el programa de orientación ,es suficiente los documentos que presente el prestador dando cuenta de ello, o debe verificarse de otra forma

Obtener evidencia a través de:

• Entrevistas al personal nuevo, o

• Constancia firmada de haber recibido la orientación por parte del personal nuevo, o

• Constancia en las hojas de vida del personal nuevo. 

El consentimiento informado del paciente puede ser un documento genérico en la medida que dicho instrumento contenga los elementos medibles de la característica.

Sobre la generalidad o especificidad del documento destinado a obtener el consentimiento informado del paciente

CIRCULAR IP N° 8

Consentimiento Informado del paciente puede ser un documento digitalizado ( Ficha electrónica)

Los documentos que dan cuenta del consentimiento informado del paciente : Deben mantenerse en papel. Debidamente firmados por los pacientes o sus familiares, según el caso, y por médico. Independientemente si las fichas clínicas consten en papel o sean electrónicas.

CIRCULAR IP N° 8

 La Entidad Acreditadora deberá verificar que el profesional que dio la anestesia, tomó conocimiento de la evaluación preanestésica, lo que deberá constar, mediante su firma, en el respectivo registro clínico.

Elemento Medible de Característica GCL 1.1: “Se constata: presencia de evaluación pre-anestésica en pacientes intervenidos.”

¿ Cómo constatar la presencia de evaluación

pre-anestésica?

¿ Cómo constatar la presencia de evaluación

pre-anestésica?

Circular IP N°8/2010

26-03-10

ORIENTACIONES TÉCNICAS PARA LA ORIENTACIONES TÉCNICAS PARA LA CONSTATACIÓN EN TERRENOCONSTATACIÓN EN TERRENO

Enero 2011

Observatorio de Buenas Prácticas: Recursos Metodológicos

REQUIERE MUESTREO: REPRESENTATIVO Y ALEATORIO

TAMAÑO MUESTAL

Revisión de 7 primeras fichas / registros. - Si todos cumplen: se da por satisfecho el criterio. En caso contrario:

- Completar revisión de la muestra. Elresultado debe ser igual o mayor al % mínimo indicado en la Tabla.

Procedimiento escalonado:

Constatación: cualitativa Convicción sobre el grado de utilización de la práctica en el establecimiento durante el período al que se refiere el indicador

ejemplos• consultar a usuarios sobre uso de

elementos de contención física• revisar presencia• revisar si son nuevos, no utilizados

y no habían otros antes de la visitapodría incluso calificar como no

cumplida la evaluación periódica

Profesionales de todos los servicios clínicos y de apoyo

Médicos de distintos niveles jerárquicos y antiguedad

Muestra = 30 profesionales - 30 médicos

Constataciones que requieren entrevista a técnicos y profesionales y no tienen umbral preestablecido

La constatación se realiza en varios puntos de verificación. Cada punto de verificación se trata y analiza por separado.Muestreo: seleccionar 2 a 10 miembros del personal por cada punto, considerando tamaño y estamentos.

situación 4: No se exige indicador ni se especifica umbral a medir

• Ejemplo: • DP 2.1: Se constata uso de

Consentimiento Informado………..

Muestreo representativo y aleatorio de al menos 30 fichas, con 67% de logro: 20 de 30 fichas

H.G.FRICKE hoy

tenemos un desafío!

tenemos un desafío!

… …hagámoslhagámoslo