«Acreditación en Salud»Un modelo de atención y gestión del riesgo como

aporte a la Transformación de la cultura organizacional en el

Hospital Universitario Dptal. de Nariño E.S.E

Adriana Enríquez Mezaaenriquez@hosdenar.gov.co

1. Contexto Institucional2. Modelo de atención3. Transformación de la cultura

organizacional4. Metodología de administración de

riesgos5. Sostenimiento de la acreditación

Temas a desarrollar

1. Contexto Institucional

1213 Trabajadores 90 Especialistas 10 Supra Especialidades 94 Servicios Habilitados 83 Camas de Observación 20 Camas UCI Adultos 10 Camas UCI Neonatal 16 Camas UCI Básicos 203 Camas Hospitalización 12,432 Cirugías al año 9 Quirófanos 1,716 Partos y Cesáreas al año 49,152 Citas de Consulta

Externa 32,652 Consultas por Urgencias 315,654 Exámenes de

Laboratorio Clínico 60,828 Imágenes Diagnósticas

Pirámide poblacional de usuarios 2015

Caracterización de la población atendida por régimen Año 2015

Perfil de Morbimortalidad

DIEZ PRIMERAS CAUSAS BÁSICAS DE MORBILIDADDE EGRESOS HOSPITALARIOS

DIEZ PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD

2. MODELO DE ATENCION

2004 -

2008

2008 -2012

2012 -2016

Evolución Estratégica

«Hacia Una Cultura de Calidad»«Un Hospital seguro

para una atención segura»

«Un Hospital seguroCon alma y corazón para el buen

vivir»

El Hospital Universitario Departamental de Nariñoes una Empresa Social del Estado, Acreditada, quepresta Servicios de Salud, de mediana y altacomplejidad a la comunidad del Departamento deNariño y del Sur Occidente Colombiano, conestándares superiores de calidad.

Contamos con Talento Humano altamentecalificado y comprometido con la seguridad integraldel paciente, quienes, a través del conocimientocientífico, moderna tecnología y eficiente gestiónfinanciera brindan con afecto, respeto yamabilidad, respuestas a las necesidades yexpectativas en salud de nuestros usuarios y susfamilias.

Constituyéndose además en la principal basedocente de prácticas de formación e investigaciónacadémica en la región.

Nuestra Misión

En el año 2016 el HospitalUniversitario Departamental deNariño se posicionará como unaorganización Acreditada en Salud,reconocida a nivel nacional por susaltos estándares de humanización dela atención, seguridad del paciente,gestión tecnológica, científica yorientación académica, autosostenible, protectora del medioambiente y polo de desarrollo del SurOccidente Colombiano.

Comprometida con el desarrollointegral de nuestro talento humano ycon la calidad de vida de nuestrosusuarios y sus familias

Nuestra Visión

Nuestros Valores

Modelo de

Atención

Integral

M

A

P

A

D

E

P

R

O

C

E

S

O

S• 4 Macro procesos• 17 Procesos• 165 Procedimientos

Nuestras experiencias exitosas hacen parte de 8 paquetes instruccionales

Implementación de Guías de Buenas Practicas

Identificación – Priorización – Plan de Acción – Cierre de ciclo

Gestión de Riesgos Clínicos

Nos permite conocer mediante la participación del

paciente y su familia de manera directa los factores

que condicionan riesgos, evitando que sufran eventos

adversos o incidentes durante el proceso de atención.

Gestión de Rondas de Seguridad

Resultados en Aplicación de Entrevista2014 - I SEM 2015 - I SEM 2016 - I SEM

1 Atención Oportuna 79,1 92 96,3

2 El Medico se presenta 83,5 88 96,2

3 La Enfermera se presenta 83,5 89 74,6

4 Deberes y derechos 50 72 90,2

5 Enfermedad riesgos y beneficios 94,1 91 73,6

6 Comprensión Enfermedad riesgos y beneficios 90,7 94 97,2

7 Medicamentos reacciones adversas 86,5 56 86,3

8 Comprensión consentimiento informado 87,8 78 87,5

9 Como evitar IAAS 70,4 51 82,8

10 Información sobre procedimientos 87,8 87 96

11 Resultados ayudas diagnosticas 81,8 72 88

12 No se detecto error o equivocación 75,1 84 94

13 Sabe como poner una queja, reclamo, sugerencia o felicitación 62,6 46 78

14 Que hacer en una emergencia 53,5 41 75,3

15 Cita con el medico de su elección 41,8 94,5 95,7

Promedio Cumplimiento 75,2 75,7 86,5

Total Entrevistas 683 476 1440

Preguntas

Resultados en Verificación de Barreras.Barreras 2014 - 1 SEM 2015 - 1 SEM 2016 - 1 SEM

1 Doble marcación 94 88 96,2

2 Lista verificación Pre operatoria 51 96 100

3 Aplicación escala de riesgo de Caídas 79 89 90,5

4 Barandas de cama / Camilla arriba 73 83 94

5 Aplicación escala de riesgo de UPP 80 96 87,4

6 Dotación insumos de lavado de manos 71 71 98,1

7 dotación Alcohol Glicerinado 81 95 98,2

8 Marcación dispositivos médicos 83 94 92

9 Segregación guardianes 93 77 99

10 Segregación residuos en contenedores 75 74 98,5

11 Identificación de aislamientos 42 93 90,1

12 Puntos de inserción de dispositivos médicos 75 97 97,5

13 Consentimiento informado 90 79 97,5

14 Lista de chequeo valoración pre anestésica 74 91 100

15 Lista de chequeo valoración pre quirúrgica 97 91 97,5

16 Lista de chequeo egreso del paciente 97 100 100

17 marcación área quirúrgica 91 100 100

18 Lista chequeo IAMI 93 68 94,5

19 Limpieza y desinfección de incubadoras 100 90 100

Promedio Cumplimiento 81 88 96,4

Total Verificaciones 463 696 847

La atención humanizada y segura como base del modelo de atención

Dimensión Influencia Expresión

LOGROS ALCANZADOS

Cohesión 1.179 personas.

Sensibilización hacia el usuario – cliente interno

Crecimiento personal y profesional

Participación de médicos especialistas

Fortalecimiento de la Política de Humanización del HUDN

Resultados 2015

Mas de 300 invitados

150 trabajadores invitados especiales

Conferencistas Nacionales e

internacionales (ICONTEC, MSPS, PERU)

2 Talleres (Clown hospitalario y Trabajo en

equipo y liderazgo)

Conformación de la red de Humanización

Nodo Nariño con la participación de: MSPS

HUDN

HOSPITAL INFANTIL

HOSPITAL PERPETUO SOCORRO

HOSPITAL CIVIL DE IPIALES

EMSSANAR

UNIVERSDAD MARIANA

UNIVERSIDAD COOPERATIVA

Implementación Hábitos

• Conocimiento

•Habilidad

•Actitud

TRES MOMENTOS BASICOS

• inicio de la escala del SOGC

1. APRENDIZAJE

•orientación de esfuerzos

2. EXPERIENCIA

• consolidación de fortalezas e intervención de oportunidades de mejoramiento

3. DESARROLLO

Fortalecer el talento humano: Ingreso a la Planta 2016

31 ingresos a la Planta Permanente del Hospital hasta septiembre de 2016, para un total de 362cargos ocupados.

583 ingresos a la Planta Temporal del Hospital hasta Junio de 2016.

342Contratistas Vinculados por Orden de Prestación de Servicios hasta Agosto de 2016.

Resultados de Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo

OBTENCION DE LA

CERTIFICACION DEL

SISTEMA DE GESTION

DE SEGURIDAD Y SALUD

EN EL TRABAJO BAJO

OHSAS 18001

CUMPLIMIENTO DEL DECRETO 1072 DE 2015, A

TRAVES DE LOS PROGRAMAS:

Riesgo Biológico, Riesgo Químico, Riesgo Físico por

Radiación Ionizante, Riesgo Biomecánico y Riesgo

Psicolaboral

ARTICULACION DE LOS TERCEROS

CON EL SIG CUMPLIENDO LOS

REQUISITOS LEGALES

Resultados de Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo

PROGRAMA DE PAUSAS ACTIVAS

PORCENTAJE DE PARTICIPACION:

71.6%

SEMANA DE LA SALUD:

OCUPACIONAL 28, 29 Y 30 DE JULIO DEL

2016:

542 Trabajadores

EXAMENES LABORALES:

Preingreso y retiro al 100% del

personal

Encuentros nacionales e internacionales liderados por el HUDN en 2015 y 2016

Mejoramiento del aporte calórico y nutricional a las madres donantes del BLH

Premio Nacional por la Nutrición InfantilFundación Éxito - 2016

Ganancia de Peso Beneficiarios con LHP según Tenor Calórico - 2016

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

HIPOCALORICA

NORMOCALORICA

HIPERCALORICA

25,00%28,20%

66,66%

HIPOCALORICA NORMOCALORICA HIPERCALORICA

<10 g/kg/día 50,00% 44,87% 11,11%

10 - 15g/kg/día2 5,00% 26,92% 22,22%

>15g/kg/día3 25,00% 28,20% 66,66%

1

Uso Eficiente y Ahorro del

Recurso Energético

2

Educación Ambiental

3

Gestión Integral de Residuos

Hospitalarios

4

Manejo Seguro de Sustancias Químicas

5

Manejo Eficiente del

Recurso Hídrico

Sistema de Gestión Ambiental Certificado bajo la NTC ISO 14001

Pro

gram

as D

esa

rro

llad

os

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

AÑO 2012 AÑO 2013 AÑO 2014 AÑO 2015

QUEJAS 53 36 32 54

SUGERENCIAS 282 130 179 266

FELICITACIONES 680 696 955 1470

Comportamiento quejas sugerencias y felicitaciones 2012 a 2015

3,4 3,4

3

3,1

2,7

2,8

2,9

3

3,1

3,2

3,3

3,4

3,5

AÑO 2012 AÑO 2013 AÑO 2014 AÑO 2015

Tiempo promedio de respuesta a PQRS

88%89%

92%

94%

98%

95% 95%

82%

84%

86%

88%

90%

92%

94%

96%

98%

100%

AÑO 2009 AÑO 2010 AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013 AÑO 2014 AÑO 2015

Porcentaje de Satisfacción Global 2009- 2015

• Elección Nueva junta 2015-2017• Participación III Encuentro de Humanización• Capacitaciones en la plataforma estratégica y Ejes de acreditación

Logros con asociación de usuarios

• Jornada de reforestación en HUDN• Alianza estratégica: Banco de sangre y liga de usuarios, para fortalecer

el apoyo y sensibilización de los usuarios en la donación de sangre

Logros con asociación de usuarios

SERVICIO FARMACÉUTICO

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Adecuación de infraestructura y dotación de la

Central de Mezclas

509.653.892 Recursos

Propios

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Modernización tecnológica de Unidad de Cuidados

Intensivos Neonatal UCIN

918.836.000 Recursos

Propios

DESCRIPCIÓN MARCA / MODELO CANT

VENTILADOR CONVENCIONAL NEONATALPEDIÁTRICO

SLE / SLE 4000 1

VENTILADOR PEDIÁTRICO DE ALTAFRECUENCIA

SLE / SLE 5000 1

LÁMPARA DE CALOR RADIANTE OSERVOCUNA DE CUIDADO INTENSIVO

Medix / SM 401 2

LÁMPARA DE FOTOTERAPIA Medix / Mediled 10

VENTILADOR PEDIÁTRICO DE ALTAFRECUENCIA

Acutronic / Fabián HFO 1

MONITOR SIGNOS VITALES CONPRESIONES INVASIVAS

Goldway / lutech –datalys 750 P

2

INCUBADORA CERRADA Fanem / Visión 2286 6

SOPORTE TERAPÉUTICO – SENDERO MULTISENSORIAL

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Construcción del Sendero Multisensorial para el

servicio de rehabilitación del Hospital Universitario

Departamental de Nariño E.S.E

$ 43.464.828 Recursos Propios

$ 29.464.828

Aporte IDSN

$ 14.000.000

ADQUISICION DE AMBULANCIAS TAB Y TAM

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Adquisición de ambulancia de transporte asistencial

medicalizada (TAM) y transporte asistencial Básico

(TAB)

372.592.717 HUDN (290)

MINSALUD

(100)

ACELERADOR LINEAL

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Implementación de servicios de Radioterapia y

Radiocirugía a través de la Adquisición y puesta en

marcha de un ACELERADOR LINEAL. Mas Planta

Eléctrica

$ 9.253.363.175 CREDITO

VIA

FINDETER

EQUIPO DE ALTA EFICIENCIA PARA DESACTIVACIÓN DE RESIDUOS HOSPITALARIOS

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Adquisición de Equipo (Autoclave) de Alta eficiencia

para desactivación de residuos hospitalarios

(biosanitarios)

558.600.000 RECURSOS

PROPIOS

SERVICIO DE URGENCIAS

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Adecuación y remodelación del área del servicio de

Urgencias

$ 877.670.392 RECURSOS

PROPIOS

CONSULTA EXTERNA

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Adecuación, remodelación y dotación del área del

servicio de Consulta Externa

152.237.521 RECURSOS

PROPIOS

LABORATORIO CLÍNICO - SERVICIO FARMACÉUTICO

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Adquisición de equipos industriales para el

Laboratorio Clínico y el Servicio Farmacéutico

132.802.000 RECURSOS

PROPIOS

HOSPITALIZACIÓN

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Adquisición de dotación para el servicio de

Hospitalización (11 CAMAS ELECTRICAS P1440B -

BASI CARE CON ATRIL)

$114.712.400 RECURSOS

PROPIOS

PERGOLA ENTRADA PRINCIPAL

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Adecuación infraestructura para acceso peatonal de laportería principal (pérgola)

$ 239.407.314 RECURSOS PROPIOS

ATENCION AL USUARIO Y SERVICIO FARMACÉUTICO

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Adecuación y remodelación de la infraestructura

física de atención al usuario y farmacia ambulatoria

$ 113.898.046 RECURSOS

PROPIOS

UNIDAD RENAL

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Adecuación y remodelación del quinto piso, para

habilitación de la unidad de cuidados renales.

$ 72.393.850 RECURSOS

PROPIOS

ADECUACION SERVICIO DE PATOLOGIA

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Obra de Remodelación y adecuación de la

infraestructura física del área de Patología del

Hospital Universitario Departamental de Nariño

$ 597.025.234 RECURSOS

PROPIOS

ACCESO URGENCIAS Y CONSULTA EXTERNA

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Obra de Adecuación de la Morgue para la sala de

espera en el acceso de urgencias del Hospital

Departamental de Nariño E.S.E

$ 104.479.112 RECURSOS

PROPIOS

IMAGENOLOGIA

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Adquisición de equipo de Rayos X Portátil

Inalámbrico

$ 415.327.586 RECURSOS

PROPIOS

CONSULTA EXTERNA

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Adquisición de Torre de Endoscopia de alta

definición para el área de gastroenterología

$ 1,116.608,489 RECURSOS

PROPIOS

HEMOCENTRO

CENTRAL DE

ESTERILIZACION

Proyectos de infraestructura en obra

LABORATORIO CLÍNICO - HEMOCENTRO

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Ampliación y remodelación Laboratorio Clínico

y Banco de Sangre a HEMOCENTRO y Unidad

Móvil

$ 3.908.150.8050 Rentas cedidas Dpto.

($ 3.500 millones) y HUDN ($ 827 millones)

CONSTRUCCION NUEVA CENTRAL DE ESTERILIZACION

PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE

Obra de construcción de la Infraestructura física

y reposición de Equipos industriales de la

Central de Esterilización del Hospital

Departamental de Nariño E.S.E

$ 3.027.262.839 RECURSOS

PROPIOS

4. METODOLOGIA DE

ADMINISTRACION DE RIESGOS

Tipificación de riesgos

• Clínicos: Metodología AMFE• Administrativos: ISO 31000 - DAFP• Ocupacionales: Matriz IPERDEC• Ambientales: Matriz de Aspectos e Impactos• Vulnerabilidad: OPS - OMS• Anticorrupción: Matriz DAFP

NIVELRIESGOS POR TIPO DE PROCESO

MISIONAL

94

APOYO 66

DIRECCION

2

EVALUACION

1

TRANSVERSALES

27

TOTAL 190

NIVELRIESGOS

2014

RIESGOS

2015 - 2016

MISIONAL 192 31

APOYO 120 30

DIRECCION 9 5

EVALUACION 3 2

GESTION AMBIENTAL 0 4

TRANSVERSALES 0 11

TOTAL 324 83

Riesgos administrativos totales por tipo de procesos

NIVELRIESGOS POR TIPO DE PROCESO

MISIONAL

94

APOYO 66

DIRECCION

2

EVALUACION

1

TRANSVERSALES

27

TOTAL 190

63%18%

17% 2%

Evaluación de Riesgos HUDN 2015- 2016

RIESGOS MEDIOS

RIEGOS BAJOS

RIESGOS ALTOS

RIESGOS MUY ALTOS

RIESGOS MEDIOS

RIESGOS BAJOS

RIESGOS ALTOS

RIESGOS MUY ALTOS

52 15 14 2

5. SOSTENIMIENTO DE LA

ACREDITACION

PUNTOS CLAVES1. LIDERAZGO

2. VISION COMPARTIDA

3. CAPACITACION

4. DESPLIEGUE

5. ESTRUCTURA Y RECURSOS

6. RECONOCIMIENTO DEL ENTORNO

7. REORIENTACION DE LAS ACTIVIDADES IMPORTANTES

8. DISEÑO Y CONTROL DE LA CALIDAD Y CICLOS DE MEJORAMIENTO

9. INCENTIVOS

10. GESTION DE LA RESISTENCIA AL CAMBIO

RE -

Ingreso a la

Certificados por INVIMAEn BPE - 2015

Ingreso al Ranking 2015 Latinoamérica Puesto: 32

Mención de Honor Presidencia de la Republica

2015

Premio Categoría ORO Positiva ARL -

2016

Premio Nacional Nutrición Infantil

Fundación Éxito - 2016

Últimos logros

Re-acreditados 2014 - 2018

Certificados en SIG 2015-2018

Muchas Gracias por su atención aenriquez@hosdenar.gov.co

www.hosdenar.gov.co