ACCIDENTES E INTOXICACIONES - campus.usal.escampus.usal.es/~ogyp/Clases teoricas 2012...
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ACCIDENTES E
INTOXICACIONES EN LA
INFANCIA
Javier López Ávila
CS San Bernardo Oeste
Urgencias de Pediatría HUSA
Máster en Urgencias de Pediatría por la UAM. Miembro del Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española
de Urgencias de Pediatría (SEUP)
ACCIDENTE
Acontecimiento que ha
sucedido por azar, sin
un modelo y de forma
imprevisible
LESIÓN
Factores de riesgo y
protectores, que
pueden usarse para
definir estrategias de
prevención
ACCIDENTES (OMS)
“injurias no intencionales que podrían haber sido prevenidas”
EPIDEMIOLOGÍA
ACCIDENTES
• Causa más frecuente de muerte en la infancia y
adolescencia tras 1º año de edad
• Una de las causas más importantes de morbi-
mortalidad infantil evitables
MAGNITUD DEL PROBLEMA
• 44% muertes niños 1-4 años
65% muertes 5-19 años
• Causa de muerte por accidente en la infancia:
– 1º accidentes de tráfico 48%
– 2º asfixia 21%
– 3º ahogamiento 13%
– 4º caídas 6%
– 5º quemaduras 3%
– 6º intoxicaciones 2%
GUÍA ANTICIPATORÍA
PREVENCIÓN LESIONES
• RN
– tª agua
• LACTANTE
– baño
– asientos vehículos
• PREESCOLAR
– tapones seguridad
– peatón
• ESCOLAR
– cinturón seguridad
– cascos bicicleta
– piscinas con vallas
• ADOLESCENTE
– alcohol
PREVENCIÓN
• PRIMARIA: evitar el accidente
• SECUNDARIA: reducir el grado de lesión
en caso de que se produzca
– cinturón de seguridad, casco, rodilleras, etc
• TERCIARIA: reducir las consecuencias
del accidente una vez que se ha producido
– Atención Inicial al Trauma Pediátrico (AITP)
TIPOS ACCIDENTES
• Heridas, caídas
• Quemaduras, electrocución, incendios
• Asfixia por cuerpos extraños
• Ahogamiento y casi-ahogamiento
• Lesiones deportivas
• Mordeduras animales, picaduras artrópodos
• Vehículos de motor, atropellos: politraumatismo
• Intoxicaciones: medicamentos, plantas, setas
• Armas de fuego
FRACTURAS TÍPICAS INFANCIA
Fractura en rodete
Fractura en tallo verde
Incurvación plástica diafisaria
FRACTURAS y LUXACIONES
• Pronación dolorosa
(codo de niñera)
http://www.youtube.com/watch?v=Z_wet4xnLkA
• Fractura del niño que comienza
a andar (toddler's fracture)
LESIONES DEPORTIVAS
• Síndromes por uso excesivo: tendinitis
• Fracturas de esfuerzo
• Trastornos apofisarios
– Enf. Osgood-Schlatter
– Enf. Sinding-Larsen-Johansson
– Enf. Sever
• Esguince de tobillo
• Luxación de rótula
MORDEDURAS MAMÍFEROS
• Tipos
– animales domésticos: perro, gato
– humanas
– otros: conejo, roedores, murciélago, mono
• Localización: cabeza y cuello (perros), extr.sup
• Infección: gato y humanas, mano
– estafilococos y estreptococos aerobios y anaerobios
– Pasteurella multocida (perros y gatos), Eikenella corrodens (humanas), Bartonella henselae (enf.por arañazo de gato), Francisella tularensis (conejos), Streptobacillus moniliformis (fiebre por mordedura de rata)
TTO. MORDEDURAS MAMÍFEROS
• 1. Limpieza meticulosa herida
• 2. No uso rutinario profilaxis Ab: amoxi-clavulánico
– manos, pies, cabeza, cuello y área genital
– punzantes, humanas, gato, mono
– sutura primaria
– >8 horas, ID
• 3. Sutura primaria: cara, cuello
– Sutura primaria diferida: heridas de alto riesgo no infectadas a las 72h
• 4. Cierre por segunda intención: humanas y gato, manos y pies, punzante profunda, >8-12 horas,
riesgo rabia, ID
Inmunización tétanos, rabia?
PICADURAS INSECTOS
• Himenópteros:
– abejas, abejorros, avispas: pápula dolorosa, reacción tóxica o sistémica en picaduras múltiples (vómitos, diarrea, cefalea, HTA, convulsiones, rabdomiolisis, fallo renal, shock), o alérgica inmediata (anafilaxia) o
tardía (enf. suero) en hipersensibilizados
– formícidos (hormiga roja): local
• Dípteros: mosca negra, mosquito común y tábano
– pápula urticariforme, sistémica (picaduras múltiples)
• Hemípteros: chinche, y Afanípteros: pulga
– lesiones agrupadas, punto hemorrágico central
PICADURAS INSECTOS
• Lepidópteros: oruga o procesionaria del pino
– pápulas urticariformes, conjuntivitis
• Coleópteros: cantárida o mosca de España
– escarabajo, cantaridina, lesiones vesiculosas o
ampollosas
• Miriápodos:
– Escolopendra o cienpiés: lesiones puntiformes
– Milpiés: secreción dermatotóxica
Tto: lavado piel, extracción aguijón, antihistamínicos orales, corticoides tópicos, analgesia
retirada pelo oruga con esparadrapo, tto. anafilaxia
PICADURAS ARÁCNIDOS
• Arácnidos
– Arañas
• Viuda negra (Latrodectus): placa urticariforme, tríada dolor urente, sudoración y agitación. Sistémicos (colinérgicos, rigidez muscular, HTA) por neurotoxina no en nuestro medio
• Araña marrón o de los rincones (Loxosceles): necrosis local, sistémico (hemólisis, CID) excepcional en España
• Tarántula: local
– Escorpiones
• Escorpión amarillo o alacrán: neurotoxina, local, sistémico (sínt.simpáticos y parasimpáticos)
• Escorpión negro de cola amarilla: local, sistémico
– Garrapatas: pápula pruriginosa
2 puntos de inoculación separados <6 mm
Tto: limpieza y desinfección, prof.antitetánica, analgesia, diazepam, suero antilatrodéctico o antiescorpión polivalente
MORDEDURAS SERPIENTES
• Serpientes
– Culebras: de Cogulla y bastarda de Montpellier
• local, sistémica (neurotoxina) sólo la bastarda
– Víboras: hocicuda, aspid y común o europea
• local y sistémica: hipotensión, neurológicos, CID,
fallo renal
• S. compartimental
2 incisiones paralelas de 2 mm longitud
y separadas 6-10 mm
Tto: limpieza y desinfección, prof.antitétanica, analgesia, bolo SSF, suero antiofídico polivalente o Fab, fasciotomía
PICADURAS ANIMALES MARINOS • Celentéreos: anémona, actinia roja y medusas
– local por neumatocistos, sistémico excepcional
– lavado, retirar filamentos, antihistamínicos y corticoides
tópicos, analgesia, gluconato Ca iv
• Equinodermos: erizos de mar
– espinas, granuloma
• Cefalópodos: pulpos
• Peces
– espinas: pez araña, pez escorpión, escórpora, pez víbora, pez rata, cabracho, faneca brava; dolor intenso
– aguijón y tóxico: águila marina, pastinaca, raya; dolor punzante, s.compartimental, sistémico raro
– mordedura: morena, congrio, pintarroja; desgarros tisulares
– descarga: pez torpedo, 45-220 v
VEHÍCULOS DE MOTOR,
ATROPELLOS
•Politraumatismo, TCE,
coma traumático, fx
graves MMII
•Sistemas de retención
infantil (SRI)
ATENCIÓN INICIAL AL
TRAUMA PEDIÁTRICO AITP
Para una correcta atención al niño traumatizado es necesario seguir un protocolo de actuación secuencial que permita identificar y tratar de forma simultánea las lesiones de riesgo vital
Su objetivo es lograr la mayor supervivencia posible sin secuelas.
AITP-PRIMERA RESPUESTA
• Proteger: valoración del escenario y
establecimiento de medidas de seguridad
• Alarmar: activación del sistema de
emergencias
AITP RECONOCIMIENTO
PRIMARIO • a. Primera impresión: TEP
• b. Inmovilización cervical precoz
• c. Resucitación
– A. Alerta, vía Aérea y control cervical
– B. Respiración: Ventilación y oxigenación
– C. Circulación y control de la hemorragias: reposición de líquidos iv
– D. Disfunción neurológica: nivel de conciencia y pupilas
– E: Exposición y control ambiental: prevención de la hipotermia
AITP RECONOCIMIENTO
SECUNDARIO • a. Anamnesis: AL-ME-R-I-A
• b. Exploración física: desde la cabeza a las extremidades, incluyendo espalda y tacto rectal
• c. Intervenciones: SG/vesical, tabla espinal, inmovilizar fx, heridas, analgesia-sedación
• d. Exámenes complementarios: Rx lateral raquis cervical, AP tórax y pelvis, analítica
Reevaluación periódica
Categorización
Transporte
Cuidados definitivos
INTOXICACIONES
• fármacos
• productos de uso doméstico
• pesticidas
• CO
• plantas
• setas
accidentales 90%, <5 años
FÁRMACOS, PRODUCTOS USO
DOMÉSTICO, CO La intoxicación más frecuente en niños pequeños
sigue siendo la ingesta accidental de paracetamol
• aceite de baño
aceite de motor
aceite mineral (salvo aspiración)
acuarelas
adhesivos
aditivos de peceras
agua oxigenada
ambientadores (spray y refrigerador)
antiácidos
antibióticos (la mayoría)
arcilla
barras de labios (sin alcanfor)
betún (si no contiene anilina)
brillantinas
bronceadores
cerillas
cigarrillos-cigarros
colas y engrudos
colonias
colorete
contraceptivos
corticoides
cosméticos
cremas y lociones de afeitar
champús líquidos
deshumificantes (silicagel)
desodorantes
detergentes (tipo fosfato, aniónicos)
edulcorantes (sacarina, ciclamato)
fertilizantes (sin herbicidas o
insecticidas)
incienso
jabones
jabones de baño de burbujas
lápiz (grafito, colores)
lejía < 5 % hipoclorito sódico
loción de calamina
lociones y cremas de manos
lubricantes
maquillaje
óxido de Zn
pasta de dientes
perfumes
pinturas sin Pb
plastilina
productos capilares (tónicos,
sprays, tintes)
purgantes suaves
rotuladores indelebles
termómetros (Hg elemental)
tinta de bolígrafo
tiza
vaselina
velas (cera de abeja o parafina)
vitaminas
yeso
Sustancias mínimamente tóxicas (salvo si se ingieren en gran cantidad)
Pequeñas dosis pueden ser fatales Alcanfor
Antidepresivos tricíclicos
Antipsicóticos: clorpromazina, clozapina
Betabloqueantes
Benzocaína
Bloqueantes de canales de Ca
Clonidina
Derivados de la quinina
Etilenglicol, metanol
Hipoglucemiantes orales
Opioides
Salicilato de metilo
Setas
SUSTANCIAS ALTAMENTE TÓXICAS
Hallazgos que orientan en la
identificación del tóxico Frecuencia cardiaca Presión arterial Temperatura
Taquicardia Bradicardia Hipertensión Hipotensión Hipertermia Hipotermia
Anticolinérgicos
Antihistamínicos
A.C.
Anfetaminas
Cianuro
Cafeína
CO
Cocaína
Fenotiazinas
Salicilatos
Teofilina
Α.C.
β bloqueantes
Bloqueantes Ca
Clonidina
Colinérgicos
Digoxina
Nicotina
Organofosforados
Parasimpaticomi-
méticos
Anticolinérgicos
Antihistamínicos
Anfetaminas
A.C.
Cocaína
Organofosforados
Teofilina
A.C.
β bloqueantes
CO
Diuréticos
Fenotiazinas
Hierro
Hipnótico-
sedantes
Nitratos
Opioides
Teofilina
Anticolinérgicos
Fenotiazinas
IMAO
Metales
Salicilatos
Simpaticomiméticos
β bloqueantes
CO
Colinérgicos
Etanol
Hipnótico-sedantes
Hipoglicemiantes
Hallazgos que orientan en la
identificación del tóxico Coma Pupilas Esfuerzo respiratorio
Miosis Midriasis Disminuído Incrementado Alcohol
A.C.
Anticolinérgicos
Arsénico
Beta bloqueantes
Colinérgicos
CO
Plomo
Litio
Opioides
Fenotiazinas
Salicilatos
Hipnótico-sedantes
Colinérgicos
Clonidina
Etanol
Fenotiazinas
Nicotina
Opioides
Anticolinérgicos
Anfetaminas
Cocaína
Glutetimida
Meperidina
Simpatomiméticos
A.C.
Barbitúricos
Benzodiazepinas
Etanol
Opioides
CO
Drogas que inducen
acidosis metabólica,
fallo hepático o meta-
hemoglobinemia
Salicilatos
Salicilatos
TRATAMIENTO
• 1. DESCONTAMINACIÓN o disminución absorción
– De superficie: piel, ojos, inhalación
– GASTROINTESTINAL:
• CARBÓN ACTIVADO
• LG, lavado intestinal total
• 2. AUMENTO ELIMINACIÓN
– diuresis alcalina
• salicilatos, fenobarbital
– técnicas extracorpóreas: diálisis peritoneal, HD, HP
• salicilatos, alcoholes, fenobarbital , litio, teofilina, valproico
• 3. ANTÍDOTOS
Si disminución nivel de conciencia, glucosa y naloxona iv
DESCONTAMINACIÓN
GASTROINTESTINAL
Ningún método de descontaminación debe ser
realizado de manera rutinaria
CARBÓN ACTIVADO EN
DOSIS ÚNICA
• Ingesta potencialmente tóxica de sustancia “adsorbible” por el CA
• De elección: primera hora
• Contraindicaciones: – vía aérea no protegida
– obstrucción intestinal
• Eventos adversos: – vómitos, neumonitis por aspiración
Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clin Toxicol (Phila). 2005;43:61-87
Tratamiento inicial a dosis de 1g/kg oral o SNG,
en ingestas recientes. Grado de recomendación B
• P – Pesticidas
• H – Hidrocarburos
• A – Ácidos, álcalis, alcoholes
• I – Hierro y otros metales (Pb, Hg)
• L – Litio
• S – Solventes
arsénico, electrolitos (Na, K)
Sustancias no adsorbidas por CA
PHAILS
CARBÓN ACTIVADO EN
DOSIS MÚLTIPLES
• 0,5-1 gr/kg cada 2-4-6 horas
• carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina o teofilina
• amitriptilina, dextropropoxifeno, digitoxina, digoxina, disopiramida, nadolol, fenilbutazona, fenitoína, piroxicam y sotalol
• salicilatos, ác.valproico
• liberación sostenida, Amanita phalloides
Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37:731-51
DESCONTAMINACIÓN
GASTROINTESTINAL
32,5
35,4
9,910
7,8
0
2001 - 2002 2008 - 2009
Activated charcoal
Gastric lavage
Ipecac
LG sólo en ingestas potencialmente letales y menos de 1 hora
de la ingesta (C). No debe emplearse de manera sistemática
LAVADO INTESTINAL TOTAL
• Solución PEG por SNG
– 9 meses-6 años: 500 ml/h
– 6-12 años: 1000 ml/h
– adolescentes: 1500-2000 ml/h
• Indicaciones:
– metales: hierro, Pb, litio
– productos cubierta entérica o liberación sostenida
– portadores drogas ilícitas (cocaína heroína)
• Contraindicaciones:
– vía aérea no protegida
– íleo o perforación intestinal
– hemorragia digestiva Position paper: whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42:843-54
PREVENCIÓN
INTOXICACIONES
• No almacenar fármacos en casa
• Comprar fármacos con cierre de seguridad
• Guardar los productos de limpieza con
cierres especiales
• Evitar almacenar productos químicos en
recipientes no originales
INTOXICACIONES POR
PLANTAS ORNAMENTALES
• Oxalato: Dieffenbachia y otras aráceas
• Irritantes gastrointestinales: Flor de Pascua o poinsettia, acebo
• Dermatitis: Ficus, ortiga, hiedra
• Glucósidos cardiogénicos: Nerium oleander o adelfa, Taxus baccata o tejo, Digitalis purpurea o dedalera
• Anticolinérgicas: Datura stramonium o estramonio
OXALATO
• Dieffenbachia: – dolor y edema mucosa bucal, disfagia, sialorrea
– gastrointestinales, dermatitis
– hipocalcemia
– tto. antihistamínicos, corticoides
• Epipremnum aureus, Scindapsus aureus
o poto
• Alocasia
• Arum maculatum o aro manchado – aroína, oxalato
IRRITANTES
GASTROINTESTINALES
• Euphorbia pulcherrima, flor de Pascua o poinsettia – látex, dermatitis
• Ilex aquifolium o acebo – ilicina
• Artemisia absinthium o ajenjo
• Viscum album o muérdago – bradicardia, neurológicos
• Rhododendrum macrophyllum
o azalea: andromedotoxinas
GLUCÓSIDOS
CARDIOTÓXICOS
• Nerium oleander o adelfa – digitoxina, oleandrina
– intoxicación digitálica: vómitos, bradicardia, arritmias, neurológicos
– tto: descontaminación GI, soporte, hiperpotasemia, antiarrítmicos, marcapasos, fragmentos Fab antidigoxina
• Taxus baccata o tejo – taxinas, efedrina
• Digitalis purpurea
flores blancas o rosas
bayas rojas
ANTICOLINÉRGICAS
• Datura stramonium, estramonio, hierba del
diablo o trompeta de los ángeles
– alcaloides como la hiosciamina, atropina y
escopolamina
– midriasis, taquicardia, arritmias, agitación,
convulsiones y coma. Alucinógena
– tto. soporte, descontaminación GI, sedación,
fisostigmina iv
flores blancas o
violetas
“rojo como la remolacha, seco como una pasa, loco como una cabra”
TTO. INTOXICACIONES PLANTAS
• 1. Lavar boca y labios con agua abundante. Beber agua o leche. Frío local. Antiácidos.
• 2. Carbón activado
– en dosis múltiples: adelfa, digital
• 3. Tto. de soporte
• 4. Antídotos
– fragmentos Fab antidigoxina: adelfa
– fisostigmina iv: estramonio
INTOXICACIONES POR SETAS
• A. Síndromes de incubación corta < 6h
• B. Síndromes de incubación larga > 6h
– graves, lesiones hepáticas y renales
• C. Síndromes de incubación diferida ≥ 24h
• D. Síndromes mixtos
Síndromes incubación corta < 6h
• 1. S. GASTROENTERÍTICO o LIVIDIANO
– Entoloma lividum, Boletus satanas, Omphalotus olearius, Lactarius, Russula
• 2. S. DELIRANTE, MICOATROPÍNICO o PANTERINIANO
– Amanita muscaria, A. phanterina
– ácido iboténico y muscimol, derivados
isoxazólicos en receptores GABA
– sintom. gastrointestinales, neurológicos, delirio y anticolinérgicos
Síndromes incubación corta < 6h
• 3. S. MUSCARÍNICO, MICOCOLINÉRGICO
o SUDORIANO
– Clitocybe, Inocybe
– muscarina
– sint. colinérgicos, digestivos, neurológicos y hemodinámicos
• 4. S. COPRÍNICO o NITRITOIDE
– Coprinus atramentarius, Clitocybe clavipes
– coprina: ciclopropanona, interfiere el metabolismo oxidativo etanol, acumulándose acetaldelhído
– efecto antabús (disulfiram): vómitos, vasodilatación,
rubefacción cutánea, disritmias, hipotensión
Síndromes incubación corta < 6h
• 5. S. ALUCINATORIO
– Psilocybe, Panaeolus, Inocybe, Conocybe, Pluteus, Stropharia
– psilocybina y psilocina, indoles psicoactivos similares al LSD
– alucinaciones, ataxia, delirio
• 6. S. DE INTOLERANCIA
– exceso de ingesta, insuficientemente cocinados, con parásitos o en estado de putrefacción
– Lepista o Clitocybe nebularis: trehalosa
Síndromes incubación corta < 6h
• 7. S. HEMOLÍTICO
– Ascomycetes, Helvella, Sarcosphaera, Peziza,
Morchella y Mitrophora : crudos o poco cocinados,
proteínas hemolizantes termolábiles
– Paxillus involutus: forma grave de hemólisis mediada
por complejos inmunes, por consumo repetido
Síndromes incubación larga > 6h
• 1. S. FALOIDIANO o CICLOPEPTÍTICO
– Amanita phalloides, verna y virosa, Galerina marginata, Lepiota brunneoincarnata, L. helveola
y otras pequeñas lepiotas
– ciclopéptidos: amatoxinas, falotoxinas
– bifásica: sint digestivos coleriformes- asintomática- fallo hepático y renal
– amatoxina (RIA) en orina o aspirado digestivo
– se puede confundir con Russula virescens, Russula heterophylla, Russula cyanoxantha, etc.
Síndromes incubación larga > 6h
• 2. S. GIROMÍTRICO o GIROMITRIANO
– Gyromitra esculenta, Helvella, Sarcosphaera eximia
– giromitrina: monometilhidrazina, inhibe las reacciones en
las que actúa la vitamina B6
– sint. digestivos, neurológicos, hepáticos, hemólisis
intravascular con metaHb y fallo renal
Síndromes incubación diferida ≥ 24h
• 1. S. ORELLÁNICO, CORTINÁRICO o
NEFROTÓXICO
– Cortinarius orellanus, C. speciosissimus, Amanita
proxima
– orellanina
– sint. digestivos, hepáticos, neurológicos, insuficiencia
renal
TRATAMIENTO
• de soporte: líquidos y electrolitos iv
• carbón activado
• sintomático
– vómitos: ondansetrón
– agitación, convulsiones: benzodiacepinas
– sint anticolinérgica grave: fisostigmina
– sint colinérgica: atropina
– metaHb: azul de metileno
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
• S. faloidiano - Amanita phalloides
– carbón activado en dosis múltiples
– fármacos (antídotos) que bloquean la entrada de las
toxinas en el hepatocito, interrumpiendo la circulación
entero-hepática: penicilina G Na iv+silibinina iv
• S. giromitriano - Gyromitra esculenta
– piridoxina (B6) iv
• S.coprínico - Coprinus atramentarius
– fomepizol iv, vitamina C iv
BIBLIOGRAFÍA
• Domínguez Sampedro P, Cañadas Palazón S, de Lucas García N, Balcells Ramírez J y Martínez Ibáñez V. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar. An Pediatr (Barc). 2006; 65:586-606.
• Santiago Mintegi, Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (eds). Manual de intoxicaciones en Pediatría. Segunda edición. Madrid: Ergón; 2008, capítulos 2, 4, 5, 7, 25 y 26.
http://www.seup.org/pdf_public/gt/intox_manual.pdf
• Pinillos MA, Gómez J, Elizalde J, Dueñas A. Intoxicación por alimentos, plantas y setas. An Sist Sanit Navar. 2003;26 Suppl 1:243-63.
• Guía de actuación ante sospecha de intoxicación por setas – Micetismos. Subdirección de Gestión y Seguimiento de Objetivos en Hospitales. Salud Madrid.
Contacto: [email protected]
@jalavila