Accidente Ofídico en PediatríaMaría Camila Arango GranadosUniversidad ICESI – FVL08201079

INTRODUCCIÓN Somos es el tercer país más rico en

especies serpientes: 260 especies conocidas de las

aproximadamente 2700 especies identificadas en el mundo

Sólo 46 especies poseen venenos cuyos componentes pueden llegar a causar la muerte a un ser humano

Se estima que en Colombia ocurren más de 2500 mordeduras de serpientes por año (OMS)

GENERALIDADES Zonas tropicales: mayor

diversidad de especies y grandes poblaciones de estos animales

La mordedura es el último recurso que utilizan las serpientes, y sólo es utilizado como mecanismo de defensa por temor o ante algún tipo de agresión por parte del hombre o depredador natural

CLASIFICACIÓN GENERAL

AGLIFAS

OPISTOGLIFAS

PROTEROGLIFAS

SOLENOGLIFAS

CLASIFICACIÓN GENERALEn Colombia podemos encontrar

serpientes en casi todas las regiones y ecosistemas distribuidas en nueve familias:

AnomalepidaeTypphlopidaeLeptoptyphlopidaeTropidophidaeAniilidaeBoidaeColubridaeElapidae Viperidae

Boidae No venenosas Dentición aglifa Actividad principalmente nocturna Las podemos encontrar en los cuerpos de

agua, en el sustrato del suelo y en los árboles.

Podemos encontrar especies de esta familia en prácticamente todo el territorio colombiano.

Boa constrictor (Boa o petacona)

Epicrates cenchria (Boa Arcoiris)

Eunectes murinus (Anaconda)

Corallus caninus (Boa esmeralda)

Colubridae Dentición aglifa u opistoglifa Diurnas y nocturnas Las podemos encontrar en los cuerpos de agua, en

el sustrato del suelo, en arbustos y en los árboles Aglifas: no inoculan ninguna sustancia tóxica,

aunque pueden infringir heridas y causar lesiones locales.

Opistoglifas: las sustancias tóxicas que pueden inocular no son fatales para el ser humano.

Drymarchon corais (Cazadora)

Erythrolamprus bizona (Falsa coral)

Mastigodryas boddaerti (Sabanera)

Spilotes pullatus (Toche o azotadora)

Elapidae Proteroglifa A esta familia pertenecen las famosas cobras, kraits y mambas. Frecuentemente son encontradas durante las primeras horas de la

mañana o en las últimas horas de la tarde después de haber llovido. Muchas especies son activas durante la noche Su mordedura es mortal para el ser humano si no se recibe

tratamiento oportuno. Estos animales, en general, no poseen un temperamento agresivo. La

mayoría de las víctimas por envenenamiento de estas serpientes son los niños que las confunden con pulseras al ver sus colores llamativos que conforman los anillos de su cuerpo

Micrurus surinamensis (Coral de agua)

Micrurus mipartitus (Coral rabo de ají)

Micrurus ancoralis (Coral Rey)

Micrurus dumerilii (Coral)

Viperidae Solenoglifa. A esta familia pertenecen las conocidas víboras. Conocidas como víboras de foseta En Colombia podemos encontrar 18 especies, las cuales

pertenecen a los géneros: Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias, Bothrops, Lachesis, Porthidium y Crotalus.

Actividad principalmente nocturna. Su mordedura es mortal para el ser humano si no se recibe

tratamiento oportuno. Poseen un temperamento agresivo y frecuentan las zonas

habitadas por los seres humanos, más del 97% de los accidentes en el país son causados por este grupo de serpientes.

Bothrops asper (Taya equis o Mapaná)

Crotalus durissus (Cascabel)

Lachesis acrochorda (Verrugoso)

Porthidium nasutum (Veinticuatro)

ACCIDENTE OFÍDICO Es precisamente eso, un accidente En ningún caso de accidente ofídico

la serpiente arremete sin ser provocada

La severidad depende de la cantidad de veneno inoculado, la especie, tamaño y edad del animal.

La composición y potencia del veneno de la serpiente depende de la especie, y aun existen variaciones dentro de una misma especie, edad y locación geográfica.

Composición de los venenos hidrolasas digestivas como proteinasas, exo y endopeptidasas, fosfodiesterasas y

fosfolipasas

hialunoridasas que promueven la diseminación de los demás componentes del veneno hacia los tejidos

enzimas procoagulantes en algunos venenos

serinproteasas, enzimas degradadoras de fibrinógeno resultando en anticoagulación

fosfolipasas que atacan los fosfolipidos constituyentes de la membrana celular ocasionando lisis, algunas fosfolipasas A2 que dañan el tejido muscular (crotamina y miotoxina) de los venenos de cascabel (Crotalus) que afectan los canales de sodio dependientes de voltaje

las metaloproteinasas que causan hemorragia, mionecrosis, flictenas y edema

las alfa neurotoxinas presentes en los venenos de las serpientes coral (Micrurus) que compiten por los receptores de acetilcolina en la unión neuromúscular.

Accidente ofídico por familia Elapidae

Diagnóstico: Pocos cambios locales, algo de

eritema, escaso edema, si se presenta, y su sintomatología va a ser derivada de sus toxinas neurotóxicas.

Inicialmente síntomas inespecíficos como nauseas, vómito y/o dolor abdominal.

Las manifestaciones tempranas a nivel neurológico son:

Contracción de los músculos frontales

Visión borrosa Parestesias, especialmente en

región perioral Hipersalivación Hiperemia conjuntivas Piloerección

Luego compromiso de pares craneanos observándose fascies neurotóxica o de Rosenfield (ptosis palpebral) y oftalmoplejia.

Luego parálisis de los músculos faciales, lengua, músculos del cuello, cuerdas vocales y músculos de la deglución.

Lugo franca falla respiratoria por parálisis de músculos de la respiración

Otros síntomas: convulsiones, adinamia, disfagia, alteraciones en la deglución, parálisis flácida en extremidades, parálisis velopalatina, ausencia de reflejo nauseoso.

Alteración en paraclínicos: reticulocitosis, hemoglobinuria, elevación de las pruebas de función renal.

Accidente ofídico por familia ViperidaeCuadro clínico de tres fases:

Síntomas locales: dolor intenso y ascendente, edema

progresivo, flictenas, equimosis, hematomas, vesículas, necrosis.

Consumo de factores de coagulación: sangrado en el sitio de la mordedura,

sangrado sistémico (gingival, gastrointestinal, urinario y en piel), sangrado intracerebral, pulmonar.

Compromiso sistémico: Náuseas, vómito, fiebre, cefalea,

compromiso del estado de conciencia. El efecto sistémico más importante es

hipotensión secundaria a la pérdida de volumen intravascular por el aumento en la permeabilidad inducida por el veneno.

Accidente Bothropico

Diagnostico: En la zona de la mordedura se observan los

orificios de entrada de los dientes solenoglifos.

Microtrombosis masiva capilar pulmonar y / o mesentérica, acidosis metabólica

Insuficiencia renal y falla orgánica múltiple.

Paraclínicos: aumento de PCR leucocitos con desviación a la izquierda anemia hemolítica microangiopatica consumo de fibrinógeno trombocitopenia prolongación del tiempo TP y TPT prolongación del tiempo de sangría hematuria micro y macroscopica elevación de AST y ALT, CPK y LDH, elevación de creatinina sérica y BUN hiperkalemia y acidosis metabólica.

Accidente Crotálico (Crotalus durissus - Cascabel suramericana)

Diagnostico: Se observan los orificios de entrada

de los dientes solenoglifos Manifestaciones locales: dolor,

edema, eritema y sangrado escaso Manifestaciones sistémicas:

parálisis muscular Rabdomiolisis mioglobinuria y falla renal prolongación del PT y PTT ligera disminución del fibrinógeno aumento de CPK, LDH, AST, VSG,

creatinina hipercalemia, hipocalcemia y acidosis

mixta.

El tratamiento es de soporte, no existe en el país sueros antiofídicos para esta especie de serpientes, su manejo debe ser prioritario en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Atención Pre Hospitalaria Evitar la medicina tradicional

administración de petróleo ampliación de la herida emplastos preparados con hierbas alcohol, rezos, masajes y torniquetes

Trasladar inmediatamente a un centro asistencial;

si se encuentran lejos de un hospital puede realizar la limpieza de la herida con abundante agua con jabón y colocar un elemento de tela limpio aplicando una compresión moderada en caso que se presente un sangrado profuso a través de la lesión.

Mantenga la extremidad afectada por debajo del nivel del resto del cuerpo para disminuir la progresión.

En lo posible capturar y trasladar la serpiente junto con la víctima

Anamnesis adecuada

Examen físico y neurológico

Algunas toxinas producen reflejos vagales, otras hipotensión, hipertermia, taquicardia, taquipnea.

En área de la mordedura demarcar el límite proximal del edema colocando allí la hora de realización del examen.

Describir la lesión local, perfusión distal, debe medirse el diámetro de la extremidad edematizada y compararla con la contra lateral.

Micrurus: establecer compromiso neurológico.

Manejo Intrahospitalario

Diagnóstico una impresión diagnóstica podría

ser “accidente ofídico de probable origen bothropico moderado”

Tratamiento

Medidas generales:

Evaluación rápida del estado hemodinámico

Acceso venoso periférico en extremidad diferente a la comprometida por la mordedura

Hidratar bien al paciente (SSN, lactato)

Garantizar un buen volumen urinario (sin sobrecargar de líquidos)

Es importante compensar al paciente hemodinámicamente antes de iniciar infusión de suero antiofídico.

En caso de ser necesario, colocar analgesia (evitando los AINES)

Tramadol 100 mg IV cada 8 horas.

No colocar medicamentos intramusculares por el riesgo de generar hematomas severos y sangrados de difícil control.

Profilaxis contra el Tétanos con Toxoide Tetánico únicamente.

Administración parenteral de antibióticos

ampicilina sulbactam para el cubrimiento polimicrobiano de la mordedura.

Dejar sin vía oral si se piensa administrar suero especifico hiperinmune

Si náuseas o vómito: metoclopramida

Realizar gastroprotección: ranitidina 50 mg/ IV cada 8 horas u omeprazol 40 mg/ IV cada 12 horas

Lavado cuidadoso con abundante solución estéril en la herida colocando apósito estéril sin vendaje. Curaciones diarias, si se presentan flictenas no reventarlas y vigilar signos de necrosis o sobreinfección.

Si áreas necróticas no intervenirlas quirúrgicamente (sólo hasta que las toxinas hayan sido neutralizadas por completo).

Una vez estabilizado el paciente, luego de 72 horas de la última dosis de suero antiofídico se pueden realizar con seguridad procedimientos de lavado intraoperatorio y desbridamiento del tejido necrótico.

Si síndrome anémico: utilizar preferiblemente sangre fresca para reposición.

No fasciotomías en fases tempranas del cuadro sin haber probado la respuesta clínica al tratamiento con suero antiofídico

el síndrome compartimental por esta causa es muy raro

Qué no hacer: cortes sobre la herida, la succión, el uso de torniquetes, la administración de petróleo, esto sólo empeora la viabilidad del miembro lesionado, aumentando el riesgo de sangrado e infección.

Medidas específicas:

Sueroterapia

Iniciar lo más pronto posible.

El suero específico hiperinmune es la base del éxito del tratamiento.

El antiveneno neutraliza el veneno circulante y el que se está liberando en el sitio de la inoculación, pero no modifica las lesiones ya establecidas por la acción del mismo.

Antiveneno apropiado: Polivalente tiene efecto

adecuado sobre las toxinas de los géneros de la familia Viperidae

Antiveneno especifico para especies de la familia Elapidae

Sueroterapia en accidente por Micrurus:

La dosificación depende de la severidad del compromiso neurológico iniciando con cuatro frascos y dosificando según respuesta clínica.

Complicaciones

Reacciones de hipersensibilidad al antiveneno hasta en un 50% (la mayoría son reacciones Tipo I).

Se recomienda hacer siempre la prueba de sensibilidad Si es positiva se recomienda desensibilización previa con adrenalina antes

de la iniciación de la infusión de suero antiofídico (0.25cc subcutáneos). Opción: una dosis de hidroxicina y continuar con cetirizina oral (1

tableta/día).

Es importante en todos los casos tomar FIBRINOGENO de control 12 horas después de aplicado el suero antiofídico y realizar control hemodinámico y clínico estricto.

GRACIAS

BIBLIOGRAFÍAMordeduras por serpientes - Maurix Fernando Rojas Martínez, Carlos Andrés Galvis Rizo, Luis Felipe Villota Escobar

Tratamiento:

Leve: escasos signos locales, sin sintomatología sistémica

Observación por lo menos 24 horas Alta con recomendaciones sobre daño

neurológico temprano

Si compromiso temprano neurológico: Iniciar la aplicación de suero antiofídico

específico para serpientes coral. La dosificación depende de la severidad

del compromiso neurológico iniciando con cuatro frascos y dosificando según respuesta clínica.

Se debe tener en cuenta la especificidad del antiveneno, debido a que son 29 especies de Corales en Colombia.

UCI: monitoreo neurológico permanente enfatizando en pares craneanos, fuerza en la cintura escapular y pélvica

De acuerdo con los parámetros ventilatorios definir el momento de extubación, verificando que se encentren presentes los reflejos de deglución, tos y nauseoso, equilibrio metabólico y hemodinámico.

Accidentes por serpientes no venenosasTratamiento: No existe ninguna inoculación de veneno en este tipo de mordeduras, se debe realizar profilaxis antibiótica con agentes antimicrobianos de amplio espectro como ampicilina sulbactam buscando cubrir la fauna polimicrobiana que tienen estos colúbridos en sus dientes. Realizar adecuada desinfección de la herida con agua y jabón y examinar la lesión para descartar la presencia de dientes que se hayan incrustado y desprendido, que se pueden convertir en fuentes de absceso. Una vez valorado puede ser dado de alta y controlado ambulatoriamente.

Accidentes por colubridos opistoglifosCon este tipo de dentición se encuentran serpientes pertenecientes a los géneros: Clelia, Eryhtrolamprus, Hydrodynastes, Leptodeira, Leptophis, Liophis, Mastigodryas, Oxybelis, Philodryas, Thamnodynastes, Xenodon, entre otros.

Tratamiento: Lavado con agua y jabón; se debe tener en observación 24 horas al paciente por el riesgo de sangrado si sospechamos que se presentó inoculación de veneno por parte de la serpiente, controlando con paraclínicos básicos como hemograma, uroanálisis en búsqueda de hematuria microscópica, y tiempos de coagulación.