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06-028

Med Cutan Iber Lat Am 2006;34(5):255-262 255

Dermatosis que cursan con acantlisisAcantholytic dermatoses

Cecilia Laguna Argente, Juan Jos Vilata Corell, Blanca Martn GonzlezServicio de Dermatologa. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

Correspondencia:Cecilia Laguna ArgenteServicio de Dermatologa-Hospital GeneralUniversitario de ValenciaAv. Tres Cruces, s/n46014 ValenciaTel.: 961 97 20 00 (extensin 52119) 630221801Fax: 961 97 21 30e-mail: cecipru@comv.es

ResumenLa acantlisis consiste en la prdida de conexin entre los queratinocitos de la epidermis como resultado de la destruccin de los desmosomas interce-lulares que conlleva a la formacin de hendiduras y vesculas intraepidrmicas. La acantlisis aparece clsicamente en la enfermedad de Hailey-Hailey,la enfermedad de Darier, la dermatitis acantoltica transitoria, el grupo de los pnfigos, la infeccin por herpesvirus o el disqueratoma verrucoso. Ade-ms puede ocurrir en el sndrome estafiloccico de la piel escaldada, el imptigo, la queratosis actnica acantoltica o el carcinoma epidermoide acan-toltico. Por ltimo, la acantlisis tambin puede ser un hallazgo incidental. Se ha descrito en multitud de trastornos epiteliales benignos y malignos,lesiones fibrohistiocitarias, lesiones melanocticas y lesiones inflamatorias. Estos cambios histopatolgicos pueden aparecer tanto dentro de la lesincomo sobre la piel sana adyacente. La causa de este hallazgo incidental permanece desconocida.

(Laguna Argente C, Vilata Corell JJ, Martn Gonzlez B. Dermatosis que cursan con acantlisis. Med Cutan Iber Lat Am 2006;34:255-262)

Palabras clave: acantlisis, enfermedades acantolticas, acantlisis incidental.

SummaryAcantholysis is the loss of cohesin between keratinocytes as a result of dissolution of intercellular desmosomal connections, resulting in clefts or intraepidermal vesicles. Acantholysis occurs classically in Hailey-Haileys disease, Dariers disease, transient acantholytic dermatitis, group of penphi-gus, herpesvirus infection or warthy dysqueratoma. But acantholysis may also occurs in staphylococcal scalded skin syndrome, impetigo, acantholiticactinic keratosis, acantholytic squamous cell carcinoma or being an incidental finding or artifact.Focal incidental acantholysis has been noted as an incidental finding in association with bening and malignant epithelial lesions, fibrohistiocyticlesions, inflammatory lesions, melanocytic lesions and miscellaneous lesions. The pathologic changes either are observed within the lesion or in theimmediately adjacent epithelium. The cause of this clinically condition remains to be determined.

Key words: acantholysis, acantholytic diseases, incidental acantholysis.

La acantlisis consiste en la prdida de conexin de los quera-tinocitos de la epidermis que conlleva a la formacin de hendi-duras o vesculas. Adems de los trastornos que cursan clsi-camente con acantlisis y en los que precsamente es laacantlisis el dato que buscamos a nivel histopatolgico parahacer el diagnstico (Hailey-Hailey, grupo pnfigos, etc.), exis-ten otros trastornos que pueden tener variantes acantolticascomo el carcinoma epidermoide acantoltico. Tambin existen

multitud de patologas en las que se ha descrito acantlisiscomo hallazgo incidental (Tabla 1).

Enfermedad de Hailey-Haileyo pnfigo benigno familiarTrastorno autosmico dominante que afecta al gen ATP2C1(cromosoma 3)[1]. Este gen codifica una bomba de calcio

Artemisamedigraphic en lnea

cuya funcin es aportar dicho elemento al interior del apara-to de Golgi y que resulta fundamental para la sntesis protei-ca. La alteracin de esta ATP-asa conlleva una disminucindel calcio a dicho nivel provocando un dficit en la sntesisde las protenas de adhesin intercelular[2]. La historia fami-liar en estos pacientes es positiva. La clnica consiste en laaparicin de vesculas que se rellenan de contenido turbio yque evolucionan a la formacin de erosiones y fisuras muypruriginosas que si se infectan dan lugar a masas vegetantesmalolientes (Figuras 1 y 2). La localizacin principal de estaslesiones son las zonas de friccin: axilas, ingles regin sub-mamaria y zonas laterales del cuello. La enfermedad suelecomenzar en la adolescencia o inicio de la vida adulta ycursa a brotes exacerbados por las infecciones, el calor y laluz UV[3].

A nivel histolgico observamos acantlisis que en lasfases iniciales conducir a la formacin de fisuras supraba-sales y que en fases avanzadas puede afectar a todo el espe-sor de la epidermis (Figuras 3 y 4). La acantlisis puede serparcial, conservando las clulas parte de sus uniones inter-celulares lo que da lugar a la tpica imagen de muro de ladri-llo derrumbado. La inmunofluorescencia directa (IFD) adiferencia del pnfigo es negativa[4].

Enfermedad de DarierTrastorno autosmico dominante en el que se produce unaalteracin de la queratinizacin. El defecto gentico se loca-liza a nivel del gen ATP2A2 (cromosoma 12)[5] el cual sinte-tiza una ATP-asa de calcio. Se han descrito multitud demutaciones para este gen. Suele iniciarse en la adolescenciay las lesiones consisten en ppulas rojo marronceas desuperficie costrosa oleosa y verrucosa que afecta a reasseborreicas. Las uas muestran hiperqueratosis subun-gueal, fragilidad y astillamiento con estras longitudinales decolor blanco y rojo con un pequeo corte triangular delborde libre (Figura 5). A nivel de la mucosa oral pueden apa-recer ppulas que dan a la misma un aspecto en empedrado.En palmas aparecen depresiones puntiformes. Adems, eldorso de manos y cara anterior de piernas pueden presentarppulas verrucosas con aspecto de verrugas planas. Normal-

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Enfermedades acantolticas Enfermedades que puedenclsicas cursar con acantlisis

Hailey-Hailey Imptigo Darier Sndrome piel escaldada Grover Queratosis actnica acantoltica Grupo pnfigos Carcinoma epidermoide acantoltico Disqueratoma verrucoso Acantlisis incidental

Tabla 1. Clasificacin

Figura 1. Enfermedad de Hailey-Hailey. Vesculas turbias.

Figura 2. Enfermedad de Hailey-Hailey. Fisuras.

Figura 3. Hailey-Hailey. Acantlisis suprabasal.

mente la erupcin es simtrica y diseminada pero tambinpuede verse afectacin unilateral con patrn blaschkoidesiendo resultado de una mutacin postcigtica. Este trastornose exacerba por el calor, la luz UV e infecciones dando lugar amasas vegetantes o infeccin diseminada por virus herpessimple.

La histopatologa resulta caracterstica pero no patog-nomnica. Se aprecia una combinacin de acantlisis confisuras suprabasales y queratinizacin anormal. Algunasde las clulas resultan bastante voluminosas y presentanncleos picnticos y citoplasma claro, denominndosecuerpos redondos. Posteriormente el citoplasma pierdevolumen con lo que la clula se vuelve ms pequea y pasaa denominarse grano. La epidermis circundante presentaacantosis, paraqueratosis e hiperqueratosis (Figura 6). LaIFD es negativa[6].

Enfermedad de Grover o dermatosisacantoltica transitoriaErupcin papulo-vesiculosa aguda muy pruriginosa de pre-dominio en trax de etiologa desconocida y que se exacerbacon la sudoracin y la luz UV. Es ms frecuente entre la 5. y6. dcada de la vida.

Existen 4 tipos histolgicos que se asemejan respectiva-mente al pnfigo benigno familiar, a la enfermedad de Darier,al pnfigo vulgar y a la espongiosis simple. Con frecuenciapueden observarse dos o tres de estos tipos histolgicos enuna misma biopsia. A diferencia de la enfermedad de Hailey-Hailey y de la enfermedad de Darier la historia familiar esnegativa. La IFD tambin en este caso es negativa[7].

Grupo pnfigosEn este grupo de patologas de origen autoinmune la acant-lisis se produce porque existen autoanticuerpos dirigidos enel caso del pnfigo vulgar y vegetante contra la desmoglena

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Figura 4. Hailey-Hailey.Figura 6. Enfermedad de Darier. Disqueratosis.

Figura 5. Enfermedad de Darier. Muesca ungueal.

3 y 1 y en el caso del pnfigo foliceo y eritematoso contra ladesmoglena 1.

En el pnfigo vulgar las lesiones tpicas son ampollas fl-cidas que se rompen dejando erosiones dolorosas, consigno de Nikolsky y afectacin de mucosas, sobre todo laoral que en muchos casos pueden constituir la forma decomienzo de la enfermedad.

La inmunofluorescencia directa (IFD) es necesaria paraconfirmar el diagnstico. Se produce depsito de IgG intercelu-lar en el 90% de los enfermos tanto en piel afecta como perile-sional, en un 30-50% de los casos tambin se observan dep-sitos de C3. La IFD se positiviza en fases precoces de laenfermedad a menudo antes de que la prueba indirecta sehaga positiva. La IFD permanece positiva durante largo tiempoincluso muchos aos despus de la remisin clnica de la

enfermedad. La inmunofluorescencia indirecta (IFI) muestraanticuerpos anti-sustancia intercelular IgG circulantes en el80-90% de los pacientes. Puede ser negativa en pacientes conenfermedad localizada en fase precoz. El nivel de estos anti-cuerpos se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Losantgenos son la desmoglena 3 y 1. Si los autoanticuerpos sedirigen exclusivamente frente a la desmoglena 3 predominanlas lesiones en mucosas. Si se dirigen frente a la desmoglena 3y 1 los pacientes expresan la enfermedad mucocutnea[8].

A nivel histolgico aparece una ampolla intraepidrmicapor acantlisis suprabasal (Figura 7). El test de Tzanck estil para observar la presencia de clulas acantolticas en elinterior de la epidermis.

El pnfigo vegetante es una forma localizada de pnfigovulgar en el que las ampollas curan dejando masas vegetan-tes en pliegues. Los hallazgos inmunolgicos son similares alos del pnfigo vulgar y a nivel histolgico tambin se obser-va una ampolla suprabasal con formacin de abscesos eosi-niflicos, adems de acantosis y papilomatosis.

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Figura 7. Pnfigo vulgar. Acantlisis suprabasal.

Figura 9. Disqueratoma verrucoso.

Figura 10. Carcinoma epidermoide variedad acantoltica.Figura 8. Infeccin por herpesvirus.

En el pnfigo foliceo es infrecuente la afectacin muco-sa. La lesiones son ampollas flcidas que evolucionan a la for-macin placas eritematocostrosas que se generalizan dandouna imagen de dermatitis exfoliativa. La IFD muestra depsi-tos de IgG a nivel subcrneo. La IFI muestra autoanticuerposcirculantes con un patrn semejante al del pnfigo vulgar.Estos autoanticuerpos estn dirigidos frente a la desmoglena1. A nivel histolgico aparecen ampollas subcrneas.

El pnfigo eritematoso o sndrome de Senear-Usher esuna forma localizada de pnfigo foliceo. Se caracteriza porla presencia de una erupcin cutnea semejante al lupus enla cara y por lesiones ampollosas o descamativas en reasseborreicas. La IFD muestra adems de anticuerpos contrala sustancia intercelular la existencia de depsitos a nivel dela unin dermo-epidrmica. La IFI puede detectar la presen-cia de anticuerpos antisustancia intercelular as como anti-cuerpos antinucleares a ttulos bajos en un 30%[9]. Loshallazgos histopatolgicos son similares al pnfigo foliceocon acantlisis subcrnea.

Infeccin por herpesvirusEn la infeccin por herpesvirus tambin se observan clulasacantolticas adems del efecto citoptico viral con baloniza-cin y formacin de clulas multinucleadas (Figura 8).

Disqueratoma verrucosoTrastorno de difcil diagnstico clnico. Se trata de ppulasrojo parduscas con tapn queratsico central amarillento yblando localizadas en cara, cuello, cuero cabelludo, axilas oboca. Histolgicamente aparece una depresin epidrmicaen forma de copa con tapn de queratina central y en lalaguna epidrmica aparecen clulas acantolticas y unasestructuras denominadas pseudovilli[10] (Figura 9).

Acantoma acantolticoTumor solitario que afecta predominante al tronco de indivi-duos de mediana edad. Se presenta como una ppula ondulo queratsico asintomtico. En la histopatologa apare-ce hiperqueratosis variable, papilomatosis y acantosis juntocon acantlisis marcada que afecta a varios niveles de la epi-dermis[11,12].

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Figura 11. Carcinoma basocelular con acantlisis incidental.

Figura 12. Melanoma maligno desmoplsico. Clnica.

Lesiones epiteliales Lesiones fibrohistiocitarias Lesiones melanocticas Lesiones inflamatorias Miscelnea

Condiloma acuminado -Dermatofibroma Nevus melanoctico Psoriasis Comedones

Queratosis seborreica -Ppula fibrosa Melanoma maligno Pitiriasis rubra pilar Folculos rotos

Carcinoma basocelular -Cicatrices Pitiriasis rosada

Carcinoma epidermoide clsico Condro-dermatitis de hlix

Tabla 2. Acantlisis incidental

Adems de estos trastornos que cursan tpicamente conacantlisis, sta tambin puede presentarse en la queratosisactnica acantoltica, en el imptigo, en el sndrome estafilo-cccico de la piel escaldada o en el carcinoma epidermoideacantoltico.

El carcinoma epidermoide acantoltico tambin conoci-do como carcinoma epidermoide adenoide, lobular, adeno-acantoma o carcinoma epidermoide pseudoglandular fuedescrito por primera vez en 1947. En un principio se pensa-ba que era un tumor originario de las glndulas sudorparas.Se caracteriza por la formacin de estructuras pseudoglan-

dulares (Figura 10). El carcinoma epidermoide acantolticopuede ser confundido con adenocarcinomas ecrinos, ade-nocarcinomas metastticos o angiosarcomas epiteliodes. Atravs de tcnicas de inmunohistoquimia podemos hacer eldiagnstico diferencial. La positividad de la tincin con cito-queratina en ausencia de tincin con marcadores endotelia-les o glandulares permite distinguirlo de sarcomas vascula-res o carcinomas de glndulas sudorparas[13].

Por ltimo, se ha descrito acantlisis incidental en multi-tud de lesiones epiteliales, fibrohistiocitarias, melanocticaso inflamatorias (Tabla 2). La causa de este hallazgo es des-conocida, se ha postulado la influencia de la luz UV y se haencontrado tanto a nivel de la lesin como en la piel sanaadyacente[14].

En lesiones epiteliales se ha descrito en la queratosisseborreica[15], condilomas acuminados[16], carcinomabasocelular (Figura 11) y carcinoma epidermoide clsico.En lesiones fibrohistiocitarias se ha descrito en el dermatofi-broma, en la ppula fibrosa[17] y en cicatrices, en lesionesmelnicas se ha descrito en nevus melanoctico y se ha pos-tulado que podra tratarse de un marcador de atipia melano-ctica[18] y en melanomas malignos[19] (Figuras 12, 13).En lesiones inflamatorias ha aparecido en psoriasis[17], enpitiriasis rubra pilar[21], pitiriasis rosada[22] y condroder-matitis de hlix. Por ltimo tambin se ha descrito en come-dones o en folculos rotos[14].

Finalmente cabra preguntarse el significado de estehallazgo incidental. Se ha planteado que pudiera tratarse deun marcador de atipia en proliferaciones cutneas, ya quese describe con frecuencia en lesiones tumorales incipien-tes a pesar de que este hallazgo pueda aparecer, comohemos mencionado, sobre la piel aparentemente sana adya-cente[18,22].

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Figura 13. Melanoma maligno desmoplsico con acantlisisincidental.

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Cuestionario de autoevaluacin

1. Podemos encontrar acantlisis en:a) Imptigob) Queratosis actnicac) Enfermedad de Hailey-Haileyd) Todas son ciertas

2. El defecto gentico de la enfermedad de Grover se localiza en:a) El cromosoma 3b) El cromosoma 12c) En el gen ATP2A2d) Todas son falsas

3. El diagnstico diferencial de la enfermedad de Hailey-Hailey se establececon:a) Enfermedad de Darierb) Psoriasis invertidac) Dermatitis seborreica d) Todas son ciertas

4. En la etiopatogenia del pnfigo benigno familiar es cierto:a) Se altera una bomba de calciob) Aumenta el calcio a nivel del aparato de Golgic) El defecto gentico se encuentra a nivel del cromosoma 12d) Todas son ciertas

5. Respecto a la enfermedad de Grover:a) Se trata de una enfermedad autosmica dominanteb) Se trata de una enfermedad autosmica recesivac) Se exacerba con el calor y la sudoracind) a y c son ciertas

6. Se produce acantlisis subcrnea:a) En el pnfigo vulgar y eritematosob) En el pnfigo vulgar y vegetantec) En el pnfigo foliceo y vegetanted) En el pnfigo foliceo y eritematoso

7. La imagen histolgica en muro de ladrillo derrumbado es tpica de:a) Pnfigo vulgarb) Pnfigo benigno familiarc) Enfermedad de Darierd) Pnfigo foliceo

8. La IFD es positiva en:a) Pnfigo benigno familiarb) Enfermedad de Darierc) Pnfigo vulgard) a y c son ciertas

9. Respecto al carcinoma epidermoide acantoltico:a) Se conoce tambin con el trmino de adenoacantomab) Es un tumor derivado de las glndulas sudorparasc) Se caracteriza por la formacin de estructuras pseudoglandularesd) a y c

10. La acantlisis incidental:a) Puede aparecer tanto en la lesin como sobre la piel sana adyacenteb) Su etiologa es desconocidac) Se ha relacionado con la luz UVd) Todas son ciertas

11. La acantlisis incidental se ha descrito:a) En nevus melanocticosb) En condilomas acuminadosc) En pitiriasis rubra pilard) Todas son ciertas

12. Respecto a la acantlisis incidental es falso:a) Puede ser un marcador de atipiab) Aparece en lesiones tumorales incipientesc) Aparece exclusivamente en la zona de piel lesionald) Se ha descrito tanto en lesiones malignas como benignas

13. El antgeno del pnfigo foliceo es:a) Desmoglena 1b) Desmoglena 11c) Desmoglena 1 y 11d) Todas son falsas

14. En el disqueratoma verrucoso:a) Aparece a nivel histolgico una depresin epidrmica en forma de

copa cubierta por un tapn hiperqueratsico central.b) Es una lesin de fcil diagnstico clnicoc) El diagnstico diferencial clnico no se establece con un carcinoma

basocelulard) a y c son ciertas

15. Respecto a la enfermedad de Grover:a) Tambin se conoce como dermatitis acantoltica transitoriab) La historia familiar es positivac) La IFD es positivad) Afecta predominantemente a pliegues

16. Las siguientes manifestaciones clnicas son caractersticas del pnfigobenigno familiar excepto:a) Vesculas de contenido turbio en plieguesb) Fisuras pruriginosas en plieguesc) Masas vegetantes malolientesd) Mucosa oral en empedrado

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17. La afectacin de la mucosa oral es ms frecuente en:a) Pnfigo foliceob) Pnfigo eritematosoc) Pnfigo vulgard) a y c son ciertas

18. La acantlisis no aparece en uno de los siguientes trastornos:a) Infeccin por herpesvirusb) Sndrome estafilocccico de la piel escaldadac) Enfermedad de Groverd) Todas son falsas

19. La enfermedad de Grover se diferencia de la enfermedad de Darier:a) La historia familiar es negativab) La IFD es positivac) La histologa es diagnsticad) a y c son ciertas

20. El diagnstico diferencial de carcinoma epidermoide acantoltico se realiza con:a) Adenocarcinoma ecrinob) Adenocarcinoma metastticoc) Angiosarcoma epitelioded) Todas son ciertas

Respuestas del cuestionario: Aparecern en esta pgina en el nmero 2 de 2007.

Respuestas del cuestionario del nmero 4 de 2006: 1a 2b 3d 4d 5b 6d 7d 8a 9a 10d 11c 12c 13a 14a 15a