Acadèmia Catalana de Ciències Mèdiques Infiltrats …... Infiltrats pulmonars en un pacient...

www.bellvitgehospital.cat

Infiltrats pulmonars en un pacient trasplantat cardíac

Arnau Antolí GilResident 5è any

Hospital Universitari de BellvitgeDiscussió de cas clínic SCMIMC

17/01/2019

Acadèmia Catalana de Ciències Mèdiques


Historia clínica

Home de 56 anys

Fumador. Enolisme 1 UBE dia.DLPHernia discal

ß Tractament farmacològic:Gemfibrozilo 600mg/24h, Pregabalina 75mg/12h

Antecedents


Historia clínicaMalaltia Actual

Clínica de 5 dies previs a l' ingrés d’astènia i miàlgies, afegint-s’hi dispnea progressiva i dolor centre toràcic. No diarrees ni febre.

Consulta en un H. Comarcal:

- Elevació d’enzims miocàrdics

- S’objectiva FEVI 30-35%.

- Cateterisme amb coronaries sanes.

- Estudi d’autoimmunitat negatiu.

- Serologies IgG i IgM per EBV positives.


ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICAMIOCARDITIS AGUDA

S’inicia tractament amb AAS a dosis antiinflamatòries.Durant l’estada a l’Hospital, evolució tòrpida:

- Insuficiència cardíaca biventricular.

- Fracàs multiorgànic amb acidosi metabòlica i elevació de lactats.

- Hepatitis isquèmica.

Es comenta amb el nostre hospital per a valorar la necessitat d’assistènciaventricular.


UNITAT CORONARIA HUBMIOCARDITIS AGUDA

A la seva arribada a HUB. Comentat amb UTC i CCAR es decideix implantar

una assistència cardíaca de curta durada (ECMO).

Analítica de ingrés: marcadors tumorals negatius, funció del tiroides

normal.

Serologies negatives, tret de EBV IgG positiva i IgM negativa.

IGRA TBC negatiu

Rx de tòrax: cardiomegàlia i signes de congestió vascular.

ETT: Disfunció sistòlica severa (29%). Trombus apical.

RM cardíaca: miocarditis evolucionada, extensa fibrosi 49% del miocardi.

Trombus apical.



Evolució:

- Cobertura inicial amb ganciclovir, que es retira en descartar positivat de

IgM EBV en serologia de control.

- Bona evolució hemodinàmica i hemòlisi pel què es retirar ECMO.

- Infecció superficial de la ferida inguinal per Enterobacter aerògenes

tractada amb cotrimoxazol amb bona evolució.

- Nou empitjorament hemodinàmic pel què s’implanta baló de

contrapulsació femoral dret.

- Biòpsia endomiocàrdiaca: fragments de fibrina i teixit fibrós, sense

representació de miocardi, amb PCR de virus negatius.



Persistència de la disfunció ventricular severa pel què s’inclou en llista de

transplantament cardíac emergència 1:

- ETT: FEVI 15-20%

- Isquèmia EI

Emergència 1


INFORMACIÓ DEL DONANTTrasplantament cardíac

Dona de 45anys, natural de Paraguay.

Antecedents de LES i nefropatia lúpica (corticoesteroides i MMF).

Va ingressar a un hospital per infiltrats bilaterals alveolo-intersticials i insuficiència renal

aguda amb anèmia no hemolítica.

Presenta mala evolució a pesar de tractament antibiòtic, suport i tractament

immunosupressor.

Presenta emergència hipertensiva diagnosticant-la d’hemorràgia cerebral i posterior

mort encefàlica.


UNITAT CORONARIA HUBTrasplantament cardíac

Anatomia patològica del cor: Miocarditis de cèl·lules gegants.

S’administra immunosupressió amb:

- Corticoides

- Basiliximab

- Tacrolimus

- Micofenolat

S’aconsegueix extubació a les 24h i FEVI del 70%.

Es procedeix a un trasplantament cardíac ortotòpic per tècnica bicavaDia 40 d’ingrés

Temps d’isquèmia total 238 minuts. CEC 156 minuts.


UCI HUBEvolució post-trasplantament

4rt dia post TCO inicia un quadre de insuficiència respiratòria aguda

Rx pre-TCO


Infiltrats pulmonars intersticials en pacient trasplantatExploracions complementàries

Es sol·licita fibrobroncoscòpia:

- No mostra lesions macroscòpiques.

- Rentat bronco alveolar serohemàtic.

- Es remeten mostres per estudi microbiològic.

Antibioteràpia empírica:MeropenemLinezolidVoriconazoleTrimetroprim-sulfametoxazole

www.bellvitgehospital.cat Evolució radiològica dels infiltrats

4 dies post TCO 5 dies post TCO

8 dies post TCO 9 dies post TCO

www.bellvitgehospital.cat Resultats microbiològics


Serología del donant POSITIVA PER Strongyloides stercoralis

Es rep una informació que va ser clau per al diagnòstic...

www.bellvitgehospital.catwww.bellvitgehospital.cat

Strongyloides stercoralis

Capacitat de replicació dins del cos humà hoste.Perpetuació dels cicles de autoinfecció.En l’hoste immunosuprimit pot produir una amplia disseminació

podent ser letal.

Distribució irregular per les regions tropicals i altres zones càlides i humides, sobre tot sud est asiàtic, Àfrica subsahariana i Brasil.

Estrongiloidosi

www.bellvitgehospital.cat Distribució mundial de S. stercoralis

www.bellvitgehospital.cat Cicle vital de S. stercoralis



Crònica (Asimptomàtica >50% dels casos)Aguda (simptomàtica):ß Tosß Dolor abdominal, diarreaß Larva currens

Manifestacions clíniques

Pacients immunodeprimits:Síndrome d’hiperinfecció:

• Hemorràgia pulmonar• Distrés respiratori• Ili paralític• Hemorragia digestiva• Dolor abdominal• Sepsis per BGN secundaria

Infecció disseminada:• Meningitis• Colecistitis• Abscessos hepàtics• Pancreatitis



CrònicaAsimptomàtica >50% dels casosSimptomàtica:ß Tosß Dolor abdominal, diarreaß Larva currens

Diagnòstic

Pacients immunosuprimits:Síndrome d’hiperinfestació:

• Hemorràgia pulmonar• Distrés respiratori• Ili paralític• Hemorragia digestiva• Dolor abdominal• Sepsis per BGN secundaria

Infecció secundaria:• Meningitis• Colecistitis• Abscessos hepàtics• Pancreatitis

www.bellvitgehospital.cat Strongiloides stercoralis en pacients immunodeprimits

Poc freqüent

El mecanisme es reactivació, infección post-trasplant a partir del donant

Síndrome hiperinfecció

Diagnòstic tardà

Mortalitat elevada

Screening receptors i donants (si es possible) amb factors de risc (residents o viatgers

a zones endèmiques)

www.bellvitgehospital.cat Strongiloides stercoralis en pacients immunodeprimits



Estrongiloidosi (no complicada):ß Ivermectina 200ug/kg oral durant 2 dies.Alternatives:ß Albendazole, 400mg oral/12h durant 3-7 dies.ß Tiabendazole, 25mg/kg oral/12h durant 3 dies.Hiperinfecció i estrongiloidosi disseminada:ß Ivermectina 200mg/kg/24h fins a mantenir paràsits en femta negatius

durant 2 setmanes.ß Si es possible reduir la immunosupressió.

ß En pacients amb malabsorció, o pacients que degut a la seva situació clínica no tolerin la via oral:

• Subcutània: ivermectina parenteral 200ug/kg dia, dosis dividida en cada braç, fins a negativització de les femtes 2 setmanes.

• Rectal: ivermectina, 200ug/kg dia, fins a negativització de les femtes 2 setmanes.

Tractament

Curr Opin Infect Dis 2012; 25

SEROLOGIES PRE-DONACIÓDonant d’òrgans

Donants de teixits Laboratoride referència (LR)

Comentaris

Ag p24 HIV Sempre Sempre 2hAc HIV Sempre Sempre 2hVHBs Ag Sempre Sempre 2h

Virus Delta Si VHBs Ag +VHBcore Ac Sempre Sempre 2hVHBs Ac Sempre Sempre 2h Proposta de realizar sempre*

*micro Clinic revisa el que és més factible

VHC Sempre Sempre 2hSifilis (RPR) Sempre Sempre 2h Canviar de tècnica, fer Ac totals (IgG-IgM)

Abbot. Si + fer RPR

HTLV I/II Sempre Sempre 2h Confirmatori no disponible.Chagas Sempre Sempre 2h Proposta realitzar-ho sols si donant d’origen o

descendència de riscLR revisarà falsos +VH sols si trasplantament de cor

CMV Sempre Mai 2hPCR HIV No disponible Post Si es necessita realitzar l’abans possible,

contactar amb el laboratori del Clínic perquè fan les tècniques entre 1-3 vegades a la setmana i poden cursar les mostres segons planificació però no urgent

PCR VHB No disponible PostPCR VHC No disponible Post

SEROLOGIES POST-DONACIÓ

Donant d’òrgans Donants de teixits Lab referència

VEB Sempre NO 2-7 diesToxoplasma Sempre NO 2-7 diesPCR HIV Confirmatoris Sempre

LST*2-7dies

PCR VHB Confirmatoris SempreLST*

2-7 dies

PCR VHC Confirmatoris SempreLST*

2-7 dies

VHE** Estudiar prevalençaEstudiar impacte post

trasplantament

? 2-7 dies

TESTS RISC ORIGEN I VIATGES

LRDisponible

Tipos de mostra Resultat

Malaria SI Tub amb EDTA 15 dies15 min si urgent

Estrongiloides* SI Tub sèrum 15 dies

Schistosoma** SI Tub sèrumMillor amb gel separador

15 dies

Histoplasma capsulatum***

No disponible No disponible No disponible

Coccidiomycosis: ? ? ?


Infiltrats pulmonars intersticials en pacient trasplantatTractament en el nostre cas:

Ivermectina + Albendazol 3 setmanes.Ivermectina repetida dos dosis.

al cap de 15 dies.Es va reduir la immunosupressió.

Paràsits en femtes i serologies negatives.PCR Strongyloides en femta positiva.

Acadèmia Catalana de Ciències Mèdiques Infiltrats …... Infiltrats pulmonars en un pacient...

Documents

Transcript of Acadèmia Catalana de Ciències Mèdiques Infiltrats …... Infiltrats pulmonars en un pacient...