Academia Americana de Pediatra

Diagnstico y tratamiento de la otitis media agudaSubcomit de Gestin de la Otitis Media Aguda

ABSTRACTOEsta gua de prctica clnica basada en la evidencia proporciona recomendaciones a los mdicos de atencin primaria para el tratamiento de los nios desde 2 meses hasta los 12 aos de edad con complicaciones de la otitis media aguda (OMA). La Academia Americana de Pediatra y la Academia Americana de Mdicos de Familia convoc a un comit compuesto por mdicos de atencin primaria y especialistas en el campo de la otorrinolaringologa, epidemiologa y enfermedades infecciosas. El subcomit se asoci con la Agencia para la Investigacin y Calidad y el Evidence-Based Practice Center del Sur de California para desarrollar una revisin exhaustiva de la literatura basada en la evidencia relacionada con la OMA. El informe evidencia que resulta y otras fuentes de datos fueron utilizados para formular las recomendaciones de las guas prcticas. El objetivo de esta gua prctica es el adecuado diagnstico y tratamiento inicial de un nio que presenta con OMA. La gua ofrece una definicin especfica de la OMA. Aborda el tratamiento del dolor, la observacin inicial en comparacin con el tratamiento antibacteriano, las opciones apropiadas de antibacterianos, y las medidas preventivas. Las decisiones se tomaban sobre la base de una clasificacin sistemtica de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, as como el consenso de expertos, cuando los datos definitivos no estaban disponibles. La gua de prctica se sometieron a examen minucioso antes de la aprobacin formal por parte de las organizaciones asociadas. Esta gua de prctica clnica no pretende ser la nica fuente de orientacin en el manejo de nios con OMA. Por el contrario, est destinado a ayudar a los mdicos de atencin primaria, proporcionando un marco para la toma de decisiones clnicas. No se pretende sustituir al juicio clnico o establecer un protocolo para todos los nios con esta condicin. Estas recomendaciones no pueden ofrecer el nico mtodo adecuado para la gestin de este problema. La otitis media aguda (OMA) es la infeccin ms comn para que los agentes antibacterianos se prescribe para los nios en los Estados Unidos. Por lo tanto, el diagnstico y tratamiento de la OMA tiene un impacto significativo sobre la salud de los nios, costo de la atencin, y el uso general de los agentes antibacterianos. La enfermedad tambin genera una importante carga social y los costos indirectos debido al tiempo perdido en la escuela y el trabajo. El coste directo estimado de OMA fue $ 1,96 mil millones en 1995. Adems, el costo indirecto se estima en $ 1.02 mil millones. 1 En 1990 haba casi 25 millones de visitas realizadas a la oficina basada en los mdicos en los Estados Unidos para la otitis media, con 809 recetas antibacteriano por 1000 visitas, con un total de ms de 20 millones de prescripciones de otitis media relacionados con antibacterianos. Aunque el nmero total de visitas a la oficina para la otitis media se redujo a 16 millones en 2000, la tasa de prescripcin de antibacterianos fue aproximadamente la misma (802 recetas antibacteriano por 1000 visitas con un total de ms de 13 millones de recetas). Un curso individual de la terapia antibacteriana puede variar en costo de $ 10 a ms de $ 100. Se ha debatido mucho recientemente acerca de la necesidad de que el uso de antibacterianos en el momento del diagnstico en nios con OMA no complicada. Aunque en los Estados Unidos el uso de agentes antibacterianos en el tratamiento de la OMA ha sido de rutina, en algunos pases de Europa es una prctica comn para tratar los sntomas de la otitis media aguda inicialmente y slo instaurar un tratamiento antibacteriano, si la mejora clnica no se produce. Para el mdico, la eleccin de un agente antibacteriano especfico se ha convertido en un aspecto clave de la gestin. La preocupacin por el aumento de las tasas de resistencia a los antibacterianos y los crecientes costos de las recetas anti-bacteriano que han centrado la atencin de la comunidad mdica y al pblico en general sobre la necesidad de un uso juicioso de los agentes antibacterianos. Mayor resistencia entre muchos de los patgenos que causan OMA ha impulsado un aumento en el uso de ms amplio espectro y agentes antibacterianos generalmente ms caros. Es la intencin de esta gua para evaluar la evidencia publicada sobre la historia natural y el manejo de OMA no complicada y para hacer recomendaciones basadas en evidencia para que los mdicos de atencin primaria, incluidos los pediatras, mdicos

familiares, asistentes mdicos, enfermeras y mdicos de urgencias como as como los otorrinolaringlogos. El alcance de la gua es el diagnstico y tratamiento de la OMA no complicada en nios de 2 meses a 12 aos de edad sin signos o sntomas de enfermedad sistmica relacionada con el odo medio. Se aplica slo a los nios sanos sin enfermedades subyacentes que puedan alterar el

curso natural de la OMA. Estas condiciones incluyen, pero no se limitan a, anomalas anatmicas como paladar hendido, enfermedades genticas, como sndrome de Down, inmunodeficiencias, y la presencia de los implantes cocleares. Tambin estn excluidos los nios con una recurrencia clnica de la OMA en 30 das o OMA con base otitis media crnica con efusin (OME). adicionales fueron detectados en la revisin de las listas de referencias en los procesos, artculos publicados, informes, y directrices. Los estudios pertinentes a las preguntas de tratamiento se limita a los ensayos controlados aleatorios. Por la historia natural, los estudios comparativos prospectivos y retrospectivos de cohortes tambin fueron incluidos. Un total de 3.461 ttulos fueron identificados inicialmente para la revisin adicional. De estos, 2.701 fueron excluidos, y 760 artculo de revisin requerido. Finalmente, el 72 idioma ingles y 2 artculos en lengua extranjera se revisaron en su totalidad. Los resultados de la revisin de la literatura se presentaron en tablas de evidencia y publicadas en el informe final de pruebas. Nueva literatura sobre la otitis media se publica constantemente. A pesar de la revisin sistemtica realizada por la AHRQ no puede ser replicado con la nueva literatura, los miembros de la Subcomisin de Gestin de la otitis media aguda artculos revisados por la publicacin de nuevas y septiembre de 2003. Los artculos fueron evaluados nonsystematically de calidad de la metodologa y la importancia de los resultados. Artculos utilizados en la revisin AHRQ tambin fueron reevaluados por su calidad. Las conclusiones se basaron en el consenso de la subcomisin despus de la revisin de la literatura ms reciente y la reevaluacin de la evidencia de la AHRQ. De importancia es que la literatura incluye relativamente pocos casos de OMA no complicada en nios mayores de 12 aos. El subcomit limita, por tanto esta gua a los nios desde 2 meses hasta los 12 aos de edad. El enfoque basado en la evidencia para la formulacin de directrices requiere que la evidencia en apoyo de una poltica de ser identificado, evaluado, y se resumen y definir que hay un vnculo explcito entre la evidencia y las recomendaciones. Las Recomendaciones basadas en la evidencia refleja la calidad de las pruebas y el balance de daos y beneficios que se espera cuando se sigue esta recomendacin. Las definiciones de las recomendaciones de la AAP basada en la evidencia se muestra en la Tabla 1 .

MTODOSPara desarrollar la gua de prctica clnica sobre el manejo de la OMA, la Academia Americana de Pediatra (AAP) y la Academia Americana de Mdicos de Familia (AAFP) convoc a la Subcomisin de Gestin de Otitis Media Aguda, un grupo de trabajo integrado por mdicos de atencin primaria y subespecialidades. El subcomit fue copresidido por un pediatra de atencin primaria y un mdico de familia e incluy expertos en los campos de la pediatra general, medicina familiar, otorrinolaringologa, epidemiologa, enfermedades infecciosas, y la informtica mdica. Todos los miembros del panel revis la poltica de la AAP sobre el conflicto de intereses y la revelacin voluntaria y se les dio la oportunidad de presentar los posibles conflictos con las actividades del subcomit. La AAP y AAFP se asoci con la Agencia para la Investigacin y Calidad (AHRQ) y el EvidenceBased Practice Center del Sur de California para desarrollar el informe de la evidencia, que sirvi como una importante fuente de datos de estas recomendaciones las guas de prctica. 1cuestiones clnicas especficas dirigidas en el informe de la AHRQ fueron las pruebas 1) la definicin de la OMA, 2) la historia natural de la OMA sin tratamiento antibacteriano, 3) la eficacia de los agentes antibacterianos para prevenir el fracaso clnico, y 4) la eficacia relativa de los regmenes especficos anti-bacteriano. El informe de AHRQ se centr en los nios entre los 4 y los 18 aos de edad con OMA no complicada en busca de tratamiento inicial. Los resultados incluyeron la presencia o ausencia de signos y sntomas en 48 horas, de 3 a 7 das, 8 a 14 das, 15 das a 3 meses, y ms de 3 meses y la presencia de efectos adversos del tratamiento antibacteriano. El sur de California Evidence-Based Practice Center el personal del proyecto hicieron bsquedas en Medline (1966 hasta marzo de 1999), la Cochrane Library (hasta marzo de 1999), HealthSTAR (1975 hasta marzo de 1999), International Pharmaceutical Abstracts (1970 hasta marzo de 1999), CINAHL (1982 hasta marzo de 1999), BIOSIS (1970 hasta marzo de 1999), y EMBASE (1980 hasta marzo de 1999). Artculos

TABLA 1. Definiciones de referencia para las recomendaciones basadas en la evidenciaDeclaracin Fuerte recomendacin Definicin Una fuerte recomendacin a favor de una accin en particular se produce cuando los beneficios esperados de la intervencin se recomienda claramente superior a los daos (como una recomendacin fuerte en contra de una accin se realiza cuando los daos previstos claramente superiores a los beneficios) y la calidad de la evidencia de apoyo es excelente. En algunas circunstancias claramente definidas, fuertes recomendaciones se pueden hacer cuando se evidencia de alta calidad es imposible de obtener y los beneficios esperados superan los riesgos fuertemente. Una recomendacin a favor de una accin en particular se produce cuando los beneficios esperados superan los daos, pero la calidad de la evidencia no es tan fuerte. Una vez ms, en algunas circunstancias claramente definidas, las recomendaciones se pueden hacer cuando se evidencia de alta calidad es imposible de obtener, pero los beneficios esperados superan los riesgos. Opciones de definir los cursos que se pueden tomar cuando sea la calidad de la evidencia es sospechoso o estudios cuidadosamente realizados han demostrado una clara ventaja poco a un enfoque sobre el otro. Implicacin Los mdicos deben seguir una recomendacin fuerte a menos que una justificacin clara y convincente de un enfoque alternativo est presente.

Recomendacin

Los mdicos sera prudente seguir una recomendacin, pero debe estar alerta a la informacin nueva y sensible a las preferencias del paciente. Los mdicos deben considerar la opcin en la toma de decisiones y preferencias del paciente puede desempear un papel importante.

Opcin

No hay No hay recomendacin indica que hay una falta de pruebas Los mdicos deben estar recomendaciones pertinentes publicados y que el saldo previsto de beneficios y los atentos a la nueva evidencia daos no est clara. publicada que aclara el equilibrio de comparar beneficios y daos.

Un borrador de esta gua prctica se sometieron a extensas revisiones por los comits y secciones dentro de la AAP, los revisores designados por la AAFP, organizaciones externas y otros individuos identificados por el subcomit de expertos en la materia. Los miembros del subcomit fueron

invitados a distribuir el proyecto a los representantes de otras organizaciones y comits dentro de su especialidad. Los comentarios resultantes fueron revisados por el subcomit y, en su caso, incorporadas en la gua.

RECOMENDACIN 1Para el diagnstico de otitis media aguda el mdico debe confirmar una historia de inicio agudo, identificar signos de derrame en el odo medio (MEE), y evaluar la presencia de signos y sntomas de inflamacin del odo medio. (Esta recomendacin se basa en estudios observacionales y la preponderancia un de beneficio sobre el riesgo, vase cuadro 2 ).

TABLA 2. Definicin de la OMAEl diagnstico de OMA requiere 1) una historia de comienzo agudo de signos y sntomas, 2) la presencia de MEE, y 3) los signos y sntomas de inflamacin del odo medio. Elementos de la definicin de la OMA son los siguientes: 1. Los ltimos, generalmente abrupto, la aparicin de signos y sntomas de inflamacin del odo medio y MEE 2. La presencia de MEE que se indica mediante cualquiera de los siguientes: a. Abombamiento de la membrana timpnica b. Movilidad reducida o ausente de la membrana timpnica c. Nivel hidroareo detrs de la membrana timpnica d. Otorrea

3.

Signos o sntomas de inflamacin del odo medio, como lo indica el propio a. Eritema distinta de la membrana timpnica o b. Otalgia distintos (molestia claramente referible a la oreja [s] que resulta en una interferencia con o impide la actividad normal o el sueo)

Los nios con otitis media aguda usualmente se presentan con una historia de rpido inicio de los signos y sntomas como otalgia (o tirando de la oreja de un nio), irritabilidad en el beb o nio pequeo, otorrea, y / o fiebre. Estos hallazgos, que no sea la otorrea, son inespecficos y con frecuencia se superponen a los de una infeccin viral sin complicaciones del tracto respiratorio superior. 5 , 6 En un estudio prospectivo de 354 nios que visitaron a un mdico por enfermedad respiratoria aguda, fiebre, dolor de odo, y el llanto excesivo se presentan con frecuencia (90%) en los pacientes con OMA. Sin embargo, estos sntomas tambin se destacaron entre los nios sin otitis media aguda (72%). Otros sntomas de una infeccin viral del tracto respiratorio superior, tales como tos y secrecin nasal o nariz tapada, a menudo preceden o acompaan a la OMA y no son especficos tambin. Por consiguiente, la historia clnica por s sola es suficiente para predecir la presencia de otitis media aguda, especialmente en los nios. 5 La presencia de MEE que comnmente se confirm con el uso de la neumatoscopia 7 , pero puede ser complementado con la timpanometra 8 y / o reflectometra acstica. 9 - 12 MEE tambin se puede demostrar directamente por timpanocentesis o la presencia de lquido en el conducto auditivo externo como un resultado de la perforacin de la membrana timpnica. Visualizacin de la membrana timpnica con la identificacin de un MEE cambios inflamatorios y es necesario para establecer el diagnstico con certeza. Para visualizar la membrana timpnica adecuadamente, es esencial que el cerumen ocultar la membrana timpnica ser eliminado y que la iluminacin sea la adecuada. Para otoscopio neumtico, un espculo de forma adecuada y el dimetro debe ser seleccionado para permitir un sello en el canal auditivo externo. La debida moderacin del nio para permitir el examen adecuado puede ser necesario tambin. Los hallazgos en la otoscopia indica la presencia de MEE y la inflamacin asociados con OMA han sido bien definidas. Plenitud o abombamiento de la membrana timpnica est presente con frecuencia y tiene el mayor valor predictivo para la presencia de MEE. Cuando se combina con el color y la movilidad, la abultada es tambin el mejor predictor de la OMA. 7 , 13 , 14 movilidad reducida o ausente de la membrana timpnica durante la realizacin de otoscopia neumtica es una evidencia adicional de lquido en el odo medio. Opacificacin o la nubosidad, que no sea causado por la cicatrizacin, es tambin un hallazgo consistente y es causada por edema de la membrana timpnica. Enrojecimiento de la membrana timpnica causada por la inflamacin puede estar presente y debe distinguirse de la eritematosas de color rosa rubor provocado por el llanto o fiebre alta, que suele ser menos intensa y remite cuando el nio se calme. En miringitis ampollar, ampollas se pueden observar en la membrana timpnica. 15 Cuando la presencia de lquido en el odo medio es difcil de determinar, el uso de timpanometra o reflectometra acstica 16 puede ser til para establecer un diagnstico. Un gran reto para el profesional es discriminar entre OME y OMA. 17 , 18 OME es ms comn que la OMA. OME puede acompaar a las infecciones virales de las vas respiratorias superiores, ser el preludio de la OMA, o ser una secuela de la OMA. 19 Cuando OME se identifica errneamente como AOM, agentes antibacterianos pueden prescribir innecesariamente. 20 , 21 Los mdicos deben tratar de evitar un diagnstico falso positivo en los nios con molestias en el odo medio causada por la disfuncin de la trompa de Eustaquio y la retraccin de la membrana timpnica o cuando la infeccin respiratoria aguda viral se superpone a MEE crnica preexistente. El diagnstico de la otitis media aguda, especialmente en lactantes y nios pequeos, a menudo se hace con un grado de incertidumbre. Los factores comunes que pueden aumentar la incertidumbre incluyen la incapacidad para eliminar suficientemente el conducto auditivo externo de cerumen, un conducto auditivo estrecho, o la incapacidad de mantener un sello adecuado para otoscopia neumtica o timpanometra xito. Un diagnstico incierto de la OMA es causada con mayor

frecuencia por la imposibilidad de confirmar la presencia de MEE. 22 reflectometra acstica pueden ser tiles, ya que no requiere sello del conducto y puede determinar la presencia de lquido en el odo medio a travs de una pequea abertura en el cerumen. 10 , 11 Cuando la presencia de lquido en el odo medio es dudoso o incierto, un diagnstico de otitis media aguda puede ser considerado, pero no se puede confirmar. A pesar de todos los esfuerzos deben ser hechos por el mdico para diferenciar la OMA de OME o un odo normal, hay que reconocer que, utilizando las herramientas disponibles, la incertidumbre seguir siendo en algunos casos. Los esfuerzos para mejorar la educacin clnico debe ser mayor para mejorar las habilidades de diagnstico y reducir as la frecuencia de un diagnstico incierto. Lo ideal sera que la enseanza de un control adecuado de la oreja del nio debe comenzar con la rotacin de pediatra por primera vez en la escuela de medicina y continuar durante toda la formacin de postgrado. 18 Formacin mdica continuada debe reforzar la importancia de reciclar y el clnico en el uso de otoscopia neumtica. Al incluir el grado de certeza en la formacin de un plan de gestin, el desafo cotidiano de los exmenes peditricos se incorpora en la toma de decisiones. Un diagnstico de certeza de OMA cumple con todos los 3 de los criterios: inicio rpido, la presencia de MEE, y los signos y sntomas de inflamacin del odo medio. El clnico debe maximizar las estrategias de diagnstico, en particular para establecer la presencia de MEE, y deben considerar el diagnstico de certeza en la determinacin de la gestin. Los mdicos tal vez desee examinar el grado de certeza diagnstica con los padres / cuidadores en el momento de la gestin inicial de OMA.

RECOMENDACIN 2La gestin de la OMA debe incluir una evaluacin del dolor. Si el dolor est presente, el mdico debe recomendar un tratamiento para reducir el dolor. (Esto es lo que est basada en ensayos clnicos aleatorizados y con las limitaciones y la preponderancia de beneficios sobre el riesgo.) Muchos episodios de OMA se asocian con el dolor. 23 Aunque el dolor es una parte integral de la enfermedad, los mdicos suelen ver otalgia como un asunto perifrico que no requieren atencin directa. 24 La AAP public la declaracin de poltica de "La Evaluacin y tratamiento del dolor agudo en nios , Nios, Nias y Adolescentes " 25 para ayudar al clnico en el tratamiento de dolor en el contexto de la enfermedad. El manejo del dolor, especialmente durante las primeras 24 horas de un episodio de OMA, debera abordarse sin tener en cuenta el uso de agentes antibacterianos. Diversos tratamientos de la otalgia se han utilizado, pero ninguno ha sido bien estudiada. El clnico debe seleccionar un tratamiento basado en la consideracin de los beneficios y riesgos y, cuando sea posible, incorporar los padres / cuidadores y preferencia del paciente (Tabla 3 ). TABLA 3. Los tratamientos para la otalgia en OMAModalidad Acetaminofeno, ibuprofeno26

Comentarios Analgesia eficaz para dolor leve a moderado, fcilmente disponible, los pilares del tratamiento del dolor de la OMA

Remedios caseros (no hay estudios Puede tener una eficacia limitada controlados que aborden directamente la eficacia) Distraccin Aplicacin externa de calor o fro Aceite Los agentes tpicos Benzocana (Auralgan, Americaine OTIC) 27 Beneficio adicional pero de corta duracin sobre el acetaminofeno en pacientes> 5 y Agentes tico) 28 Naturoptica (Otikon solucin Comparable con ametocaina / fenazona gotas (anestesia) en los pacientes> 6 aos No hay estudios controlados que abordan directamente el dolor

Agentes homeopticos 29 , 30

Modalidad

Comentarios

Narcticos analgsicos con codena o Eficaz para el dolor moderado o severo, requiere receta mdica, el riesgo de anlogos depresin respiratoria, alteracin del estado mental, malestar gastrointestinal, y el estreimiento Timpanostoma / miringotoma 31 Requiere habilidad y es un riesgo potencial

3A RECOMENDACINObservacin sin el uso de antibacterianos en un nio con OMA no complicada es una opcin para los nios seleccionados en base a la certeza del diagnstico, la edad, severidad de la enfermedad, y la garanta de seguimiento. (Esta opcin se basa en estudios controlados y aleatorizados con limitaciones y un familiar equilibrio entre beneficio y riesgo.) La "opcin de observacin" de la OMA se refiere a retrasar el tratamiento antibacteriano de los nios seleccionados para 48 a 72 horas y la limitacin de gestin para el alivio sintomtico. La decisin de observar o tratar est basada en la edad del nio, la certeza del diagnstico y severidad de la enfermedad. Para observar a un nio sin tratamiento antibacteriano inicial, es importante que los padres / cuidador tiene un medio fcil de comunicacin con el mdico. Tambin debe haber un sistema que permite la re-evaluacin del nio. Si es necesario, los padres / cuidadores tambin deben ser capaces de obtener la medicacin conveniente. Esta opcin debe ser limitada a los nios sanos de 6 meses a 2 aos de edad con enfermedad no severa en la presentacin y un diagnstico incierto y para nios de 2 aos de edad y mayores, sin sntomas graves en la presentacin o con un diagnstico incierto. En estos casos, la observacin proporciona una oportunidad para que el paciente mejora sin tratamiento antibacteriano. La asociacin de la edad menor de 2 aos con un mayor riesgo de fracaso de la espera vigilante y la preocupacin por una infeccin grave en los nios menores de 6 meses influir en la decisin de tratamiento antibitico inmediato. En consecuencia, el panel recomienda un enfoque estratificado por edad, que incorpora estas consideraciones clnicas, junto con la certeza del diagnstico (Tabla 4 ). TABLA 4. Criterios para la inicial Antibacterial-Agente de tratamiento u observacin en nios con OMAEdad