El abuso sexual vía anal. Necesidades de comprender una región anatómica

complejaGabriela Varone.

ImportanciaCada año 1% de los niños sufren abuso sexual.(N.Kellogs, Pediatrics 2005)

12-15% de las mujeres y 8-10% de los varones menores de 18 años.USA

19% de las mujeres y 15,5 de los varones. Penetración 27 % y 42% respectivamente. España.

29% de los abusos en mujeres y 83% de los de varones son anales.

Los signos específicos son muy pocos y raramente encontrados

Anatomía y Fisiología

GlosarioEspasmo

Fisura.

Desgarro/ laceración.

Hemorroides, plicas o apéndices.

Equimosis.

Escoriaciones

Borramiento de los pliegues.

Dilatación anal refleja.

Diagnóstico

Historia.

Examen físico.

Exámenes complementarios.

Un mito común relacionado con el abuso sexual es que un examen normal anogenital es sinónimo de ausencia de abuso o de acto consentido.

Historia

Testimonios.

Síntomas.

Cambios en la conducta.

Cambios en el desempeño escolar.

Conductas que sugieren abuso.

Exámenes complementarios.

Embarazo.

Semen.

Infecciones “ de certeza”.

Examen físico.

Factores que condicionan la presencia de hallazgos

Extrema variabilidad en la morfología de los genitales.

Posición y técnica de exploración.

Edad de la víctima.

Tipo de abuso.

Tiempo transcurrido desde el hecho.

La exploración después de un abuso puede no mostrar anormalidades en un porcentaje que va

de16-85% de las niñas y 47-76% de los varones. Paradise 1990.

Pensemos juntos…

¿De que dependen las lesiones ?

Tamaño del objeto.

Presencia o ausencia de fuerza.

Uso de lubricantes.

El grado de " cooperación " ( resistencia!) de la víctima.

Número de veces que ocurrió.

Tiempo transcurrido desde la última vez.

¿Cuando y cuales son significativas?

Cuando la historia acompaña.

Síntomas persistentes como dolor o sangrado sin otra causa que lo justifique.

Fisura, laceración, dilatación total anal.

Donde estamos parados…

Estudio de la dilatación anal refleja en niños no abusados. Reflex anal dilatation: An observacional study on non abused children. F.Sfriso, S. Masiero, V.Mardegan, S. Bresan, A. Aprile. Forensic Science International Feb. 2014

Sospechar, considerar, asegurar...

Guías de práctica clínica NICE

Royal College of Paediatrics and Child Health

Sociedad Argentina de Pediatría.

Importancia de la exploració n anogenital en la evaluació n del niñ o y del adolescente con sospecha de abuso sexual. Revisió n de la Clasificació n InternacionalDRA. RAFFAELA SCHIAVON ERMANI,* Rev.Mex.Pediatria

Hallazgos normales ( Clase 1)

Hallazgos no específicos (Clase 2)Anormalidades de la regió n anogenital que pueden ser debidas a abuso sexual, pero que se observan a menudo en niñ as(os)sin antecedentes de AS

Hallazgos sospechosos de AS (Clase 3)Raros en niñ as(os) sin antecedentes de AS; comunes en víctimas de AS. Si se encuentran dos, tres o más de ellos, se convierte en Clase 4

Hallazgos sugestivos de AS (Clase 4)La explicació n más probable es la penetració n, genital o anal

Hallazgos confirmatorios de penetració n (Clase 5)Evidencias definitivas de AS con penetració n

When to suspect child maltreatmentIssued: July 2009 last modified: March 2013NICE clinical guideline 8guidance.nice.org.uk/cg89

Signos y síntomas ano-genitales (NICE)

1.1.16 Sospeche abuso sexual si una niñ a o niñ o tiene una lesió n perianal ( evidenciada por hematoma, laceració n, inflamació n o abrasió n) y la explicació n está ausente o no corresponde.

1.1.17. Sospeche abuso sexual si una niñ a o niñ o tiene síntomas anales o genitales persistentes o recurrentes (por ejemplo sangrado o flujo) que están asociados con cambios emocionales o del comportamiento y no tienen una explicació n mé dica,

1.1.18. Sospeche abuso sexual si una niñ a o niñ o tiene una fisura anal y la constipació n, la enfermedad de Crohn y el paso de materia fecal dura han sido excluidas como la causa.

1.1.19 Considere abuso sexual si se observa apertura anal en un niñ o o niñ a durante el examen y no hay otra explicació n mé dica (enfermedad neuroló gica o severa constipació n )

1.1.20 Considere abuso sexual si una niñ a o niñ o tienen síntomas anales o genitales (sangrado o pé rdida/flujo ) sin explicació n mé dica.

1.1.21 Considere abuso sexual si una niñ a o niñ o tiene disuria (molestia al orinar) o molestia anogenital que es persistente o recurrente y no hay una explicació n mé dica ( por ejemplo parásitos, infecció n urinaria, enfermedades en la piel, pobre higiene o alergias conocidas).

1.1.22 Considere abuso sexual abuse si hay evidencia de uno o más cuerpos extrañ os en la vagina o añ o. Los cuerpos extrañ os en vagina pueden sospecharse por flujo vaginal maloliente .

En los últimos años las varias de las guías de práctica clínica basadas en evidencia han

incluido específicamente la aclaración que la ausencia de signos no puede descartar el

abuso.

Posibles causas de la ausencia de hallazgos.

1- Actividades que por su naturaleza no producen daño.

2- Penetración en tejidos que de por sí están preparados para dilatarse sin lesionarse.

3- Lesiones que curaron al momento del examen.

"Un examen anal normal no confirma ni descarta abuso sexual“

El criterio más confiable sobre el cual se debe hacer el diagnóstico es la historia denunciada

por el niño.G. Honor, Journal of pediatric Healthcare, 2010.

Muchas gracias.