Abstracto Propsito La sensibilidad de la tincin de Gram es conocido por ser subptima para el diagnstico de la artritis sptica conjunta nativo. Carecemos de informacin acerca de la exactitud de Gram en comparacin con otras tcnicas de tincin microscpicas para prede cir la infeccin en diferentes poblaciones de pacientes. Mtodos Se realiz un estudio de cohorte con las evaluaciones de costes en el Servicio de Ortopedia de Hospitales Universitarios de Ginebra (enero 1996-octubre de 2012). Resultados Entre 500 episodios de artritis (196 con inmunosupresin, con 227 artroplastias subyacentes y 69 con la gota o otr os cristales en el lquido sinovial), tincin de Gram revel patgenos en 146 episodios (146/500, 29%) o en el 146 de la cultura -400 episodios positivos (37%). Correlacin entre la tincin de Gram y de acridina de la misma muestra era bueno (Spearman 0,85). En general , la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la tincin de Gram para el diagnstico rpido de la artritis sptica fue de 0,37, 0,99, 0,99 y 0,28, respectivamente, en comparacin con los cultivos microbiolgicos. Valores muy similares se registraron a travs de las diferentes subpoblaciones de pacientes, en particular para los valores de sensibilidad que eran 0,33 para los pacientes con infecciones de prtesis articulares, 0,40 para pacientes inmunodeprimidos, 0,36 para los pacientes menores de la administracin de antibiticos y 0,52 para los pacientes con enfermedad concomitante cristalina. Conclusiones La sensibilidad de la tincin de Gram o acridina naranja para un diagnstico rpido de los episodios de artritis sptica es subptima en comparacin con el cultivo microbiolgico, independientemente de las condiciones subyacentes, inmunosupresin o la terapia con antibiticos. La sensibilidad en la presencia de cristales de lquido sinovial es moderado. Naranja de acridina y tincin de Gram son equivalentes. Artritis sptica Palabras clave. Tincin de Gram. Naranja de acridina mancha. Sensibilidad. Especificidad Introduccin Una baja concentracin de patgenos microbianos en el otro modo lquido sinovial estril es suficiente para desencadenar una inflamacin severa que puede conducir a un dao cartilaginoso grave. En contraste con abscesos en las infecciones de tejidos blandos, esta concentracin bacteriana baja puede permanecer sin ser detectados por el examen microscpico. Por lo tanto, los equipos mdicos y quirrgicos con frecuencia esperan los resultados de los cultivos de lquido sinovial para el diagnstico definitivo de la artritis sptica, en la presencia de signos clnicos y el lquido sinovial purulento en aspirados conjuntas. Como se cree que el dao del cartlago que se produzca dentro de unos das en la mayora de los casos de artritis no gonoccica, muchos cirujanos drenan rpidamente y comienzan el tratamiento con antibitic os antes de recibir los resultados de los cultivos microbiolgicos [1, 2], a menos que exista una fuerte sospecha de gota recurrente o pirofosfato inflamacin de las articulaciones -relacionados [3, 4]. La sensibilidad de la tincin de Gram se sabe que es subptima para el diagnstico de artritis sptica conjunta nativa [1, 5-8]. En informes anteriores generalmente se evalan grupos de tamao pequeos, incluyendo menos de 80 pacientes [6.4, 13.8] y se c entraron principalmente en los episodios de artritis sptica conjunta nativa [4-6, 8-14]. Pocos estudios compararon la eficacia de Gram con otros

procedimientos de tincin [15], por ejemplo, naranja de acridina, o evaluado diferentes poblaciones de pacientes, tales como aquellos con infecciones protsicas articulares [16, 17], diversas condiciones inmunocomprometidos o gota concomitante [8, 12] y otras enfermedades microcristalinas [18, 19]. Los episodios de monoarticular, sptico concomitante y la artritis cristalina se reportaron en su mayora en pequeas series de casos [8, 12, 20, 21] o informes de casos. Mientras que muchos centros siguen utilizando la tincin de Gram para un diagnstico rpido y preliminar episodios de artritis, el costo-beneficio de este enfoque no se ha evaluado en detalle. En este estudio de un solo centro, se compararon las sensibilidades y especificidades de Gram y procedimientos de tincin con naranja de acridina [15] para la deteccin de la artritis no gonoccica en una cohorte prospectiva de 500 episodios de artritis. Adems de evaluar la utilidad de estos procedimientos de tincin para la prctica clnica diaria, tratamos de identificar las variables clnicas que podran ayudar a predecir los resultados positivos de la mancha. Por el contrario, se detalla aspectos teraputicos y fisiopatolgicos [3, 19] no fueron abordados en este estudio. Mtodos Ajuste y estudio de diseo Los Hospitales Universitarios de Ginebra es un hospital terciario de 2.000 camas. Los pacientes adultos con sospecha de artritis sptica se suelen hospitalizados en el Servicio de Ciruga Ortopdica, que inc luye 132 camas de agudos y un dedicado mdico de enfermedades infecciosas. El Servicio de Ortopedia tambin incluye a los pacientes para cir uga de la mano. Todos los pacientes adultos hospitalizados por sospecha de artritis sptica, o infeccin de la articulacin protsica que sufri la artrocentesis, se incluyeron desde enero de 1996 al 31 de octubre de 2012 hasta el episodio nmero 500 de la artritis fue alcanzado. El diseo de este estudio fue aprobado por el Comit de tica local. Los criterios de inclusin y definiciones Para evitar el agrupamiento de datos, slo se evalu el primer episodio de la artritis. Episodios adicionales de los paciente s se incluyeron slo si eran claramente no relacionada con la primera, por ejemplo, mediante la participacin de diferentes articulaciones en diferentes perodos de tiempo en un adicto a las drogas. La inmunosupresin se defini por la presencia de cncer activo, cirrosis de clase C del nio, la dilisis, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) enfermedad no tratada, la diabetes mellitus o la recepcin de la medicacin crnica de esteroides. A bacteriemia concomitante se defini como un patgeno sangre-cultivo positivo similar a la encontrada en el lquido sinovial. Procedimientos Fluidos sinovial se envan al laboratorio para evaluar recuentos y los diferenciales de glbulos, anlisis de cristal, Gram y tincin con naranja de acridina y cultivos microbiolgicos. Bacteriemia concomitante debido a la mismo organismo se evalu mediante culti vos de sangre. Si haba una sospecha moderada o alta de artritis sptica, incluso en presencia de Gram y naranja de acridina resulta dos negativos de manchas, lavado articular teraputico por artrotoma o artroscopia se inici antes de recibir los resultados de cultivos microbiolgicos (a veces con desbridamiento sinovial). Adems, los diferenciales de neutrfilos y anlisis de cristales por microscopa de polarizacin tambin se evaluaron en los aspirados de lquido sinovial. Gram y tincin con naranja de acridina de lquido sinovial se realizaron sobre muestras centrifugadas. La identificacin de patgenos microbianos se consigue de acuerdo con las definiciones de Estndares Clnicos y de Laboratori o de [22]. En noviembre de 2012, las estimaciones de costes globales para tincin de Gram y acridina naranja eran 23 y US $ 29, respectivamente. Los costos del cultivo microbiolgico oscilaron entre 65 (cultivo negativo) a US $ 170 (cultivo positivo con las pruebas de s ensibilidad a los antimicrobianos). Los anlisis estadsticos

Grupo comparaciones se realizaron utilizando la prueba 2 de Pearson o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon, segn corresponda. Las correlaciones se calcularon con la correlacin de Spearman. Regresin logstica incomparable analiza las asociaciones determinadas con dos eventos de resultado: "tincin de Gram positiva" (positivos en trminos de patgenos visibles, no stricto sensu "Gram -positivo") y cultivo positivo artritis. Las variables independientes con 0.2 valor de p en el anlisis univariado se introdujeron por etapas en el anlisis multivariado. Se incluyeron entre cinco y diez variables de prediccin por evento de resultado [23]. Todas las variables fueron controlados los factores de confusin, colinealidad y la interaccin, esta ltima por las estimaciones de Mantel-Haenszel y trminos de interaccin. Protena C reactiva (PCR), el porcentaje de neutrfilos y el nmero total de leucocitos en el lquido sinovial se analizaron como variables continuas y categorizados. Los valores de corte en la creacin de los estratos categorizacin fueron definidos por los siguientes criterios: El estrato medio se sita en torno al valor de la mediana, mientras que la eleccin se hizo depender de los 33 y 66 percentiles de la distribucin de los va lores de esa variable. Los bordes se redondean los valores de corte clnicamente realistas. Por ltimo, caractersticos (ROC) curvas receptor-operativo determinaron la relacin de las variables importantes con los valores de resultado. Dos colas valores p 0.05 fueron considerados como significativos. Stata s La sensibilidad de la tincin de Gram se sabe que es subptima para el diagnstico de Resultados nativas Poblacin de estudio En total, se identificaron 500 episodios de artritis en 491 pacientes, incluyendo 208 mujeres y 283 hombres (Tabla 1). Un total de 196 pacientes tuvo una inmunosupresin subyacente: la diabetes mellitu s (n = 78), cncer activo (n = 36), cirrosis de clase C de Child (n = 11), la infeccin por VIH (n = 10), la dilisis (n = 6) y slida trasplante de rganos (n = 4). Para 30 pacientes que recibieron la medicacin inmunosupresora con esteroides, la dosis media fue equivalente a 10 mg de prednisona diarios (rango de 2,5 40 mg). El resto de los pacientes tenan varios estados inmunodepri midos o mltiples immunosuppressions. Cuarenta pacientes haban documentado gota y doce poliartritis reumatoide [11]. Entre los 38 or genes diferentes, documentados de la artritis, infecciones del sitio quirrgico (200) [24] y orgenes cutneas (27) fueron los ms frecuentes. Once pacientes eran adictos a drogas intravenosas. En 148 episodios, el origen sigue siendo desconocido a pesar estudio diagnstico intensivo [25]. En 105 casos, los pacientes estaban ya en 35 diferentes regmenes de antibiticos durante el muestreo conjunta. Los episodios de artritis sptica La rodilla fue la articulacin ms frecuentemente afectada (192/500 episodios, 38%), seguido de la cadera (146), el hombro (5 4) y el tobillo (23); 227 episodios se asociaron con prtesis articulares. Siete pacientes presentaron dos episodios independientes de la artritis que ocurren en diferentes perodos de tiempo, y dos pacientes tuvieron tres episodios. El nivel de PCR mediano en comn de mu estreo fue de 132 mg / l (rango intercuartil 59 a 249 mg / l). Este valor CRP fue mayor entre los 128 documentados bacterimica comparacin a episodios infecciosos no bacterimica (p

Este fue el caso de 12 episodios de gota, 24 episodios de seudogota (condrocalcinosis), 1 episodio de artritis uratepyrophosp hate mixta y 5 episodios de apatita relacionada enfermedad. Es de destacar que en 17 de 69 casos, la artritis por cristales asociado involucrado articulaciones artroplastia. Manchas de rendimiento y costes de Gram y naranja de acridina tincin de Gram realiza de los 500 episodios de artri tis patgenos reveladas en slo 146 episodios (29%). La capacidad de la tincin de Gram para detectar los episodios 400 cultivo positivo fue del 37% (146/400). Para 138 de esos 146 episodios (95%), los cultivos de tincin Gram y microbiolgicos produjeron el mismo patgeno. Para slo seis episodios (5%) fue la identificacin de especies por la tincin de Gram diferente de la que por cultivo microbiolgico. El rendimiento de naranja de acridina y los procedimientos de tincin Gram era bastante similar. Se realiz en 398 episodios y cedi patgenos en 100 episodios (100/398, 25%) o en el 100 de 400 episodios con cultivo positivo (25%) (correlacin de Spearman 0,85, p 150 mg / l y sinoviales recuento de leucocitos> 180.000 clulas / mm3 el contrario, otros parmetros tales como la presencia de subyacente prtesis articulares, el tamao de la articulacin, de gnero, en curso la terapia con antibiticos o la presencia de cristales no fueron significativamente a la deteccin bacteriana mediante tincin Gram (Tabla 3). Entre las variables asociadas con un microbiolgico positivo cultura conjunta, se asociaron las mismas variables con una cultura positiva, adems de un resultado Gram positivo. En multivariado anlisis, identificacin de patgenos mediante tincin Gram era un fuerte predictor de resultados de los cultivos positivos con un odds proporcin de 32, mientras que la presencia de cristales slo ligeramente excluidos una cultura microbiolgicamente positivo (Tabla 4). Ambos modelos finales fueron vlidos. Las pruebas de bondad de ajuste fueron insignificantes; el valor ROC fue de 0,82 y 0,83, respectivamente. Curvas ROC

La asociacin de la deteccin bacteriana por Gram resultados manchar con tres variables clnicas (los niveles de PCR, sinoviales la diferenciacin de leucocitos y el porcentaje de neutrfilos sinoviales) se evalu mediante curvas ROC (Figs. 1, 2 y 3). La asociacin fue ubicua pobres, sin ninguna visible y umbrales obvias en favor de la prediccin del resultado. Por ejemplo, con respecto a un umbral para un nivel de CRP de 335 mg / l, la sensibilidad fue del 30%, pero la especificidad era 90%. Al disminuir el umbral de 30 mg / l, la sensibilidad aument a 95,7%, pero la especificidad disminuy al 17,7%. Asimismo, para el leucocito sinovial . En recuentos, un umbral de 22 000 clulas / mm3 produjeron una sensibilidad de 100% y una especificidad del 39%. Al elevar el umbral a 150.000 clulas / mm3 , La sensibilidad disminuy a 16,7%, y la especificidad aument a 90,2%. discusin En nuestro estudio de cohortes, la sensibilidad de Gram o acridina manchas naranjas de predecir con cultivo positivo, artritis sptica fue de valor cuestionable [17], independientemente de la presencia de material subyacente, la inmunosupresin y la terapia con antibiticos o esteroides en curso. La sensibilidad en la presencia de cristales de lquido sinovial es moderada, igualmente se opone a la posibilidad de excluir la infeccin o un resultado de la tincin de Gram positiva cada vez que estn presentes cr istales de [8, 12, 20]. Naranja de acridina revel los mismos resultados que la tincin de Gram y es un poco ms caro que el segundo. En trminos de coste -eficacia, ni tincin puede ser considerada como obligatoria para el diagnstico de artritis sptica. Por lo tanto, en la situacin actual, la decisin teraputica por un presunto episodio de artritis sptica sigue guiado por la historia y la presentacin clnica de los pacientes combinados con la experiencia de los mdicos y cirujanos. En el anlisis multivariado, la gravedad de la inflamacin de las articulaciones y la inmunosupresin subyacente se asociaron a la probabilidad de deteccin de patgenos mediante tincin de Gram. Un nivel de CRP por encima de 150 mg / l, bacteriemia y un l eucocito sinovial contar por encima de 180.000 clulas / mm3 tambin estaban asociadas significativamente con la tincin de Gram positivo result ado, pero no el porcentaje de los recuentos de neutrfilos en el lquido sinovial, la presencia de articulaciones protsicas subyacentes, el tamao de la articulacin, el gnero, la terapia con antibiticos en curso o la presencia de cristales. Entre el grupo grande, heterogneo de pacientes inmunodeprimidos, los que recibieron la medicacin concomitante con esteroides fueron la ms importante asociado a la deteccin temprana bacteriana por Gram. En la literatura, los rangos de sensibilidad total entre el 30 y el 60% [1, 3, 7], mientras que para las infecciones de prte sis articulares, Morgan et al. identificado una sensibilidad del 27% de la tincin de Gram intraoperatoria [17], mientras que el valor de los marcadores inflamatorios para predecir con cultivo positivo artritis era menos convincente. Varios estudios mencionan una asociacin pos itiva entre la aparicin de la artritis sptica y PCR srica elevada niveles [17]. Ernst et al. mostr que un alto CRP predijo una articulacin sptica [14]. Hariharan y Kabrhel reportaron una r elacin lineal entre el nivel de PCR y la aparicin de la artritis sptica, obtenindose una sensibilidad de ca. 45% a una corte de

150 mg / l en un grupo de 167 pacientes [16]. Papanicolas et al. identificado una PCR> 100 mg / l, como predictivo de artriti s sptica con una sensibilidad del 86%, pero una baja especificidad del 48% [20]. Otros informes desafiaron el valor predictivo de suero inflamatoria marcadores para el diagnstico de la artritis sptica [7]. Si bien nuestro estudio detect una asociacin significativa de un valor de PCR por encima de 150 mg / l como "predictivo" en el anlisis multivariado, la curva ROC correspondiente fue moderada en el mejor. Los conflictos de datos se proporcionan en la importancia de los recuentos de leucocitos sinoviales. La mayora de los expert os consideran que un umbral de 50 000 clulas / mm3 es particularmente predictivo de un origen sptico. McGillicuddy et al. atribuido 61% de sensibilidad para un punto de corte nivel de 50.000 clulas / mm3 [3, 6]. Otros grupos proponen umbrales ms altos hasta 100.000 clulas / mm3 [2]. En realidad, diferentes estudios revelan diferentes resultados de sensibilidad a diferentes niveles de corte, mientras que para otros grupos incluso 100.000 leucocitos no pueden discriminar con fiabilidad sptico de artritis no spticos [4]. Una vez ms, nuestra curva ROC no revel ningn umbral particularmente til para la asociacin de leucocitos sinovial que cuenta con una tincin aspiracin positiva. En cuanto a la importancia de las diferencias de neutrfilos en el lquido si novial, una revisin de la literatura involucrando 6.242 pacientes se indica que una proporcin de neutrfilos por encima de 90% tenan un riesgo tres veces para la artritis sptica en comparacin con menos de 90% [1]. Este punto de corte se fij en 75% por otros autores [3]. En nuestro estudio, los diferenciales de neutrfi los mostraron una relacin estadstica con artritis bacteriana con cultivo positivo slo en un punto de corte de 95%, mientras que la curva ROC arroj una asociacin muy pobre. A pesar de incluir el mayor nmero de episodios de artritis sptica en la literatura, nuestro estudio tiene limitaciones: (1) Se realiz en una sola institucin con una poblacin muy heterognea paciente adulto, aspectos que limitan la extrapolacin de sus resultados. (2) El diseo de nuestro estudio refleja una situacin de la vida real y, por tanto, no se refiri a posibles tcnicas microbiolgicas innovadoras en los rpidos de diagnstico de la artritis sptica, como el uso de reacciones en cadena de la polimerasa [7, 26], de glucosa en el lquido sinovial [1 , 3, 7], protenas [1, 3], cido lctico [7, 9], velocidad de sedimentacin globular suero (ESR) [1, 7, 14, 16], lactato deshidrogenasa [1], diversas interleucinas [7] o niveles de procalcitonina [10, 13, 27], que pueden potencialmente ayudar a discriminar sptico de artritis no spticos. Damos las gracias al Servicio de Ortopedia y los distintos laboratorios para su apoyo. Conflicto de intereses No hay apoyos financieros u otros beneficios de fuentes comerciales para el trabajo que se informa en el manuscrito, o cualesquiera otros intereses financieros de que alguno de los autores puedan tener, lo que podra crear un potencial conflicto de inters o la apariencia de un conflicto de intereses en relacin con el trabajo. Las partes del manuscrito han sido presentados como po sters y presentaciones cortas en los Congresos Nacionales suizos para infectologa (Lugano, junio de 2013) y Ortopdica Surg