ABSORCIÓN INTRAVASCULAR DE ANESTÉSICOS LOCALES

Dr. Francisco Pérez González R1A

Profesor Adjunto: Dra. Roxanna Hoyos Pescador

Historia

• 1928 – primera descripción de una intoxicación sistémica por anestésicos locales

• 1980s - 100 a 320 por 10 mil anestesias epidurales

• 1990s - 1.3 casos por 10 mil anestesias epidurales

Anestésicos Locales

• Impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio• bloqueando la fase inicial del potencial de acción

• Alta afinidad por medios acuosos y lipídicos

• Concentración plasmática alta a órganos en corazón y cerebro posterior a inyección de gran masa de anestésicos locales

Intoxicación sistémica de AL• Por aumento abrupto de concentración plasmática de un

AL producto de una absorción masiva desde el sitio de inyección o por inyección intravascular inadvertida

• Sitio de inyección: Grandes dosis• Inyección intravascular Dosis menores

Absorción Intravascular a Nivel cerebral

• Rápida desincronización cortical y subcortical

• Suprimen las vías inhibitorias medidas por el GABA

• Activan las vías exitatorias mediadas por NMDA

• Síntomas• Sabor metálico • Convulsiones• Coma • Paro respiratorio

• Favorece la aparición de hipotensión y arritmias

Acción sobres sistema cardiovascular• El potencial de acción de la fibra miocárdica es mas prolongado que el potencial

de acción de la fibra nerviosa

• Existe mayor afinidad por bloquear los canales de Na, especialmente durante la sístole ya que están en estado abierto o inactivado

• Síntomas principales: Arritmias y depresión miocárdica

• Bradiarritmias por distintos grados de bloqueo de conducción auriculo ventirucales

• Taquiarritimias generadas por focos de reentrada• Taquicardia y fibrilación ventricular

• Bloqueo de canales de Na

• Bupivacaina posee una disociación mas lenta del canal de Na • produciendo un bloqueo del canal mas persistente

Absorción IntravascularAcción a sistema cardiovascular

• Depresión miocárdica • Se produce por el bloque de los canales de NA y K• especialmente por bloqueo de Canales de Ca

• causando una disminución de la liberación de Ca intracelular• produciendo un efecto inotrópico negativo

• AL efecto disminuyen generación de energía• Inhiben receptores beta adrenérgicos y disminuyen el AMP cíclico

• Bupivacaina: • suprime la síntesis de ATP en mitocondrias aisladas

Determinantes de la intoxicación

• Liposolubilidad de AL

• El grado de absorción del AL

• Masa total inyectada

• Sito de absorción

• Factores propios del paciente

Liposolubilidadad• Al mas liposolubles mas potentes y mas tóxicos

• Mas peso molecular = mas habilidad para atravesar membranas y unirse a receptores

• Bupivacaina: MAS liposoluble, potente y cardiotoxico

• Quiralidad: • característica química determinada por la presencia de un carbono asimétrico

(quiral) que modifica la disposición de las moléculas en diferentes isómeros ópticos al estar unido a 4 átomos diferentes

• Nos permite disponer de AL muy parecidos pero menos tóxicos y además asociados a mayor éxito de reanimación y menor mortalidad

Dosis Máximas De AL

• Fueron establecidas en base a recomendaciones de empresas farmacéuticas, extrapolación de pequeños estudios en animales y en humanos y del reporte de casos clínicos

• Se debe incorporar concepto multifactorial

Componente multifactorial• Pacientes con estados hiperdinamicos

• 3er trimestre del embarazo, uremia, tirotoxicosis, etc.• Tienen mayor riesgo de presentar aumento abrupto de concentración plasmática • la dosis se debe disminuir en un 10-20%

• Recién nacidos • Disminución del 50% de alfa 1 glicoproteína

• proteína a la que se unen principalmente los AL

• Metabolismo y excreción inmaduros• Disminuir en un 15% la dosis máxima calculada

• Ancianos• Cambios degenerativos • Deterioro de la función axonal• Disminución de tejido adiposo • Disminuir 10-20% la dosis máxima en mayores de 70 años

• Insuficiencia real y hepática • Disminución del metabolismo • Retraso en eliminación• La dosis máxima se debe disminuir 10-15%

Lugar de Inyección

• La concentración plasmática varia según el grado de absorción que existe en el lugar de inyección

• Dependiendo de la mayor o menor vascularidad

• El tejido adiposos circundante

• Mayor absorción en espacio epidural, caudal o intercostal• Que en región inguinal o tejido subcutáneo

• Plexo braquial cervical o ganglio estrellado:• la intoxicación es en forma casi instantánea con bajas dosis• se expone directamente al cerebro una gran masa del AL• ya que no se tiene la «amortiguación» del paso por pulmones el cual

disminuye la concentración plasmática entre 20% a 40%

Prevención• Realizar bloqueos regionales en lugares• en que se disponga de todo lo necesario para• efectuar reanimación cardiopulmonar

• Realizar bloqueos con un conocimiento• adecuado de la técnica

• Elegir drogas menos tóxicas, inyectando la• menor masa necesaria y considerar ajuste de• dosis

• Pre tratamiento:• Sedación con benzodiacepinas • (eleva umbral a la convulsión).

• 3.- Dosis test de epinefrina para detectar inyección intravascular inadvertida.

• Este test se ve afectado por embarazo, edad avanzada, dolor, ansiedad, drogas como betabloqueadores, opiodes, benzodiazepinas, clonidina y anestesia general.

• 4.- Inyección lenta y aspiración frecuente

• Se sugiere inyectar 5 ml cada 10 segundos.

• Algunos autores sugieren incluso esperar 30-40 segundos cada 5 ml sobre todo en bloqueos mas craneales.

• 5.- Vigilancia:• Los pacientes deben ser

permanentemente vigilados durante la inyección y también posterior al procedimiento anestésico.

• El inicio de los síntomas puede retardarse hasta 20 - 30 minutos, producto de bloqueos periféricos (femoral, ciático)

Soluciones Lipídicas al 20%• 20% de aceite de soya purificado (triglicéridos y ácidos grasos libres),1,2% de lecitina de yema de huevo, 2,25% de glicerina, agua y electrolitos

• Nutrición parenteral & vehículo el propofol

• Actualmente, son consideradas un verdadero antídoto para revertir el efecto tóxico de los AL • acción es rápida, lográndose recuperar el ritmo sinusal en

pocos minutos

• Liposyn III®, Medialipid® e Intralipid®.

Soluciones Lipídicas al 20%

• Lipid Sink: extrae o remueve el AL desde el miocardio y desde el plasma, formando una verdadera emulsión

• Aumento de amilasa sérica (riesgo de pancreatitis)

• Son susceptibles de inducir reacciones anafilácticas en pacientes que son alérgicos a la soya o al huevo

• Otros usos para sobredosis de drogas lipofílicas:• antidepresivos, antimicóticos y antiarrítmicos

• (verapamil, sertralina, quetiapina, bupriopion, lamotrigina, clomipramina)

http://www.lipidrescue.org/

Gracias…