Aborto Rec FRAN

CURSO INTERNACIONAL:“ AVANCES EN SALUD SEXUAL

Y ANTICONCEPCION ”

Santiago Lippold

Aborto espontáneo recurrente

ABORTO ESPONTÁNEO ABORTO ESPONTÁNEO RECURRENTERECURRENTE

MANEJO BASADO EN LA MANEJO BASADO EN LA EVIDENCIAEVIDENCIA

SECCIÓN GENÉTICACEMIC

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

• Tres ó más abortos consecutivosTres ó más abortos consecutivos• Son pérdidas preembrionarias o embrionarias <15 semanas• Incidencia: 1% de mujeres en edad reproductiva• Diferenciar de aborto esporádico que ocurre en

10-15% de los embarazos reconocidos clínicamente

• Factores de riesgo: edad materna y antecedente de aborto espontáneo

ACOG, 2001ACOG, 2001

Estudio multidisciplinario de aborto Estudio multidisciplinario de aborto recurrenterecurrente

• ¿Porqué y para qué?• Porque existe sobrediagnóstico y

sobretratamiento• Porque existen consensos

internacionales acerca de la evaluación de estas pacientes

• Aplicar la mejor evidencia disponible

Aborto recurrente. EtiologíaAborto recurrente. Etiología• CausasCausas

– GenéticasGenéticas• Anomalías cromosómicas: Anomalías cromosómicas: 60 %60 %• Anomalías cromosómicas estructurales en los padres: Anomalías cromosómicas estructurales en los padres: 5 a 10 %5 a 10 %• Otras: …Otras: …

– CoagulaciónCoagulación• Síndrome antifosfolipídico: Síndrome antifosfolipídico: 15 %15 %• Trombofilias: ….Trombofilias: ….

– AnatómicasAnatómicas– Ambientales: tabaco. drogas, agentes quimicosAmbientales: tabaco. drogas, agentes quimicos

– EndocrinológicasEndocrinológicas– InfecciosasInfecciosas– InmunológicasInmunológicas

ObjetivoObjetivo

Organizar la atención de pacientes con abortos recurrentes, pérdidas fetales tardías y

perinatales para su diagnóstico, tratamiento y seguimiento. La intención es aplicar las

mejores evidencias disponibles y la contención adecuada. De esta manera, evitar

conductas médicas innecesarias o con daños potenciales

Pedido de estudiosPedido de estudios

ANATOMICOSANATOMICOSECOGRAFÍA TRANSVAGINAL• Prevalencia de anomalías uterinas en aborto recurrente:

1.8-37%• Se asocia más a aborto tardío• Causa más frecuente: útero septado• Controvertido: útero arcuato y mioma submucoso• Estudios retrospectivos: mejor resultado obstétrico en

tratamiento histeroscópico de útero septado• No hay TRC• Nivel de evidencia D (RCOG 2003)


• No solicitar histerosalpingografía de rutinaporqué?• Por el disconfort de la paciente• Por el riesgo de infección e irradiación• No mejora la sensibilidad de la ecografía (con o

sin sonohisterografía) en manos competentes (RCOG 2003)

Pedido de estudiosPedido de estudiosFACTORES ALOINMUNESFACTORES ALOINMUNES• No existe evidencia clara de asociación con:

incompatibilidad HLA en la pareja presencia de AC maternos contra leucocitos

paternosdesregulación de mecanismos inmunes localesantígenos leucocitarios paternos

• Todavía en investigación• ACOG 2001; RCOG 2003

Factor aloinmune• No hay evidencias sobre la asociación de abortos

recurrentes con una pareja determinada, ni con alteraciones inmunológicas que “rechacen” un embrión como extraño

• No se recomiendan test de HLA, Ac anti-leucocitos paterno, embriotoxicidad ni evaluación de “Natural Killers”

GRADO DE EVIDENCIA A (basado en evidencia científica (basado en evidencia científica buena y consistente)buena y consistente)

ACOG - RCOG, 2001ACOG - RCOG, 2001

Pedido de estudiosPedido de estudiosFACTORES ALOINMUNESFACTORES ALOINMUNES• Revisión sistemática Cochrane 2002 (18 TRC):

no existen beneficios en el uso de inmunoterapia (inmunización células paternas, donación leucocitosde terceros, inmunoglobulina ev y membranas trofoblásticas) en relación a placebo en la prevención de futuros abortos espontáneos

• Alto costo económico• Efectos adversos: reacción a la transfusión,

shock anafiláctico, hepatitis, infecciones.

Pedido de estudiosPedido de estudiosAUTOANTICUERPOSAUTOANTICUERPOS• No existe evidencia de asociación con AC

antitiroideos • Aprox 15% de mujeres con aborto recurrente

presentan AC antinucleares• TRC: prednisona + AAS vs placebo no diferencias

en resultados de embarazo• No se recomienda su estudio• ACOG 2001

DIAGNOSTICOFACTOR INFECCIOSO

Ninguno en aborto recurrente• A considerar en aborto tardío único• No realizar cultivos para bacterias o virus ni

anticuerpos contra agentes infecciosos• Para que se asocie una infección con abortos

recurrentes debería ser persistenteGRADO DE EVIDENCIA C ACOG 2001; RCOG 2003


INFECCIONESINFECCIONES• Infección severa con bacteriemia o viremia

puede causar aborto esporádico• No debe realizarse estudio de TORCH• No existe evidencia de asociación de vaginosis

bacteriana con aborto recurrente• Tampoco con Chlamydia y Mycoplasma• ACOG 2001; RCOG 2003

Pedido de estudiosHORMONALESHORMONALES• No tests de tolerancia oral a la glucosa ni función

tiroidea en pacientes asintomáticas• DBT mellitus y enfermedad tiroidea bien controlada

no se asocian a aborto recurrente• La prevalencia de DBT y enf. tiroidea en pacientes

con aborto recurrente es similar a la de la población general

• Grado de evidencia C (RCOG 2003 y ACOG2001)


HEMATOLÓGICOSHEMATOLÓGICOSSíndrome antifosfolipídico• Población general: 2% aCL IgG (+)• Población general: 1-5% AC antifosfolipídicos• Sólo 0.2% tiene valores significativos de IgG• Pacientes con pérdida de embarazo: 15-20%• Cuando cumpla con los criterios estrictos


Sindrome antifosfolipídico• LAC y anticardiolipinas IgG e IgM• Criterio diagnóstico: 2 test positivos separados

por 6 semanas• Test positivo:

LAC presenteaCL IgG o IgM con títulos medianos o

altos


Indicaciones obstétricas• Pérdida/s de embarazo/s de > 10 semanas de

causa desconocida y feto morfologicamente normal

• Aborto recurrente (3 o más abortos de <10 sem espontáneos consecutivos) sin causa

• Uno o más partos prematuros (<34 sem) con feto morfologicamente normal (HTA o insuficiencia placentaria)

Criterios clínicosCriterios clínicos• ObstétricoObstétrico

– 3 ó más abortos de < 10 semanas3 ó más abortos de < 10 semanas– 1 muerte fetal > 10 semanas1 muerte fetal > 10 semanas– Parto prematuro < 34 semanas por:Parto prematuro < 34 semanas por:

• Insuficiencia placentariaInsuficiencia placentaria• Preeclampsia severaPreeclampsia severa

• Trombosis (sin causa conocida)Trombosis (sin causa conocida)

Criterios diagnósticos Criterios diagnósticos Síndrome antifosfolipídicoSíndrome antifosfolipídico

NEJM. 2002

Criterios de laboratorioCriterios de laboratorio• Anticoagulante lúpico (LAC) positivoAnticoagulante lúpico (LAC) positivo• Anticardiolipina (aCL) IgG o IgM > 15-20 (positivo medio o Anticardiolipina (aCL) IgG o IgM > 15-20 (positivo medio o alto)alto)

Los anticuerpos antifosfolipídicos deben confirmarse 8 semanas Los anticuerpos antifosfolipídicos deben confirmarse 8 semanas o más después de la primera determinacióno más después de la primera determinación

Y

Pedido de estudiosPedido de estudiosSindrome antifosfolipídico• Paciente con sme. AF y aborto recurrente sin

tratamiento farmacológico: tasa de RN hasta 10%

• La tasa de RN mejora significativamente con el tratamiento con AAS y heparina (50-70%)

• Los corticoides no mejoran los resultados y pueden provocar morbilidad materna y fetal

• ACOG 2001, RCOG 2003

Epidemiología. Ejercicio teóricoEpidemiología. Ejercicio teórico

• 100.000 embarazadas100.000 embarazadas – 15 % 1 aborto espontáneo: 15000 15 % 1 aborto espontáneo: 15000 – 5 % 2 abortos espontáneos: 5000 5 % 2 abortos espontáneos: 5000 – 1 % 3 abortos espontáneos: 1000 1 % 3 abortos espontáneos: 1000

15 % SAF : 150150(3 abortos espontáneos + Anticuerpos AFL +)

Epidemiología. Ejercicio teórico • 100.000100.000 pacientes van a presentar anticuerpos AFL positivos: 5 %5 %

Si solicito anticuerpos antifosfolipídicos ante:

– sólo 1 aborto: debo realizar análisis a 15000 pacientes, obtendré falsos positivos: 750 750

– sólo 2 abortos: 5000 pacientesfalsos positivos: 250250

Epidemiología. Ejercicio teórico

Best practice and research in Ob Gyn: Ch. 8, Vol 17 No 3, 471-489. 2003

Efectos adversos del tratamiento: pocos Efectos adversos del tratamiento: pocos

• Fracturas vertebrales sintomáticas por osteoporosis:• con heparina no fraccionada: 2,2 %

• si indico heparina ante un solo aborto:

16,5 pacientes con fracturas vertebrales sintomáticas

• si indico heparina ante dos abortos:

4,4 pacientes con fracturas vertebrales sintomáticas

• Osteoporosis con HBPM: 0,2 %

• Plaquetopenia: 1 a 3 % con heparina no fraccionada• 7 a 21 pacientes si trato ante 1 aborto y 2 a 6 a pacientes si trato con dos abortos

• Plaquetopenia con HBPM: ?

Pacientes con heparina

Complicaciones del embarazo:– Desprendimiento de placenta– HELLP– Hematoma de episiotomía– Atonía uterina– Acretismo placentario

Heparina

• Recomendación: dosis profiláctica (5000 U cada 12 hs), salvo antecedente de tromboembolismo (dosis anticoagulante) o HPBM: 40 mg SBC o 60mg SBC.

• Se recomienda comenzar cuando existe AC + en la ecografìa (NEJM, 2002)

Otros tratamientos• AAS sola no tiene el mismo efecto beneficioso que

administrado con heparina (BMJ 1997, AJOG 1996)

• Prednisona ha demostrado similar efecto beneficioso que la heparina, pero más efectos adversos (Cowchock FS, Am J Obstet Gynecol. 1992)

• Inmunoglobulina EV no ha demostrado efectividad (Branch DW, Am J Obstet Gynecol. 2000)

• Otros grupos recomiendan comenzar cuando existe test de embarazo positivo (Kutteh, Am J Reprod Immunol, 1999)

TRATAMIENTOS

• TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS

• INMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA• INMUNIZACION CON LEUCOCITOS

PATERNOS• HORMONALES (progesterona, HCG, LH, )

TRATAMIENTO

Grado A de evidencia• no inmunoglobulina ni leucocitos paternos• no asociación con hiperprolactinemia• pacientes con PCO no mejora la tasa de

RN vivos con supresión con LH• no suplementación con progesteronaACOG 2001, RCOG 2003

DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO

• PACIENTES CON 1 ó 2 ABORTOS DE MENOS DE 10 SEMANAS

• No cumple criterios de S. Antifosfolipídico• Riesgos de solicitar anticuerpos:

falsos positivos: 5 % población general • Riesgos de los tratamientos:

AAS: Riesgo de gastrosquisis?, sangrado, gastritis, alergia, costos

Heparina: Trombocitopenia, sangrado, osteoporosis ?,costos, alergia

DIAGNOSTICO

FACTOR INMUNOLÓGICO (“hematológico”)

Síndrome antifosfolipídico• cuando cumpla con los criterios estrictos

• LAC y anticardiolipinas IgG e IgM


Trombofilias hereditarias• Estudios retrospectivos sugieren asociación• Pocos estudios prospectivos• No hay TRC sobre tratamiento de estas ptes• Trabajos no controlados sugieren beneficio con

heparina

Pedido de estudiosPedido de estudiosTrombofilias hereditariasThrombophilic disorders an fetal loss: meta-analysis

(Lancet, 2003)• Factor V Leiden se asoció a aborto recurrente temprano

(<13 sem) (OR 2.01, IC 95% 1.13-3.58) y tardío (OR 7.83, IC 2.8-21.6)

• Mutación de protrombina G20210A se asoció a aborto recurrente temprano (OR 2.51, IC 1.04-6.29) y tardío (OR 2.30, IC 1.09-6.29)

• Déficit proteína S se asoció a aborto recurrente temprano (OR 14.7 IC 0.99-218.1)

• No hubo asociación con la mutación de metilenTHFreductasa y déficit de proteína C y antitrombina

Trombofilias hereditariasEvaluation of the association between hereditary

thrombophilias and recurrence pregnancy lossMeta-analysis (Arch Intern Med 2004)

Factor V Leiden se asocia a aborto recurrente (2 o más) (OR 2, IC 1.5-2.7)

Mutación gen protrombina (G20210A) se asocia aborto recurrente (OR 2, IC 1-4)

Hyperhomocysteinemia and recurrent early pregnancy loss: meta-analysis (Fer Steril, 2000)

La hiperhomocisteinemia en ayuno se asoció a aborto recurrente (OR 2.7, IC 1.4-5.2)


Pedido de estudiosPSICOPATOLOGÍA• El “apoyo “ en mujeres con aborto recurrente

vs el no apoyo mejoró las tasas de embarazo.(Clifford, Human Reproduction 1997)

• Los estudios realizados podrían tener sesgos pero no resulta algo económicamente poco factible ni invasivo

( Elias S, Genetics in Obstetrics and Gynecology, WB Saunders and Co., 2001 y RCOG 2003)


Grado A de evidencia

• no inmunoglobulina ni leucocitos paternos• no asociación con hiperprolactinemia• no suplementación con progesterona• no suplementación con hCGACOG 2001, RCOG 2003

Fase lúteainadecuada

Pacientes y manejoPacientes y manejo

• Pacientes con dos o más abortos de primer trimestre

» asesoramiento» cariotipo» (3 abortos menos de 10

semanas) :evaluación para sme antifosfolipídico y f V de Leiden (hiperhomocisteinemia?, mutación gen protrombina G20210?)

» ecografía ginecológica

• Paciente con un aborto tardío» asesoramiento» cariotipo» sme antifosfolipídico y trombofilias» infecciones» anatomía patológica del feto» consulta con psicopatología» ecografía ginecológica

Pacientes y manejo

Management of Recurrent Early Pregnancy LossManagement of Recurrent Early Pregnancy LossACOG Practice Bulletin. 2001ACOG Practice Bulletin. 2001

RecomendacionesRecomendaciones::Nivel A: Nivel A: (basado en evidencia científica buena y consistente)(basado en evidencia científica buena y consistente)

• Pedir anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipinas. Si elPedir anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipinas. Si elresultado es positivo y confirmado 6 a 8 semanas después, resultado es positivo y confirmado 6 a 8 semanas después, paciente debe ser tratada con heparina y bajas dosis de AASpaciente debe ser tratada con heparina y bajas dosis de AASen el siguiente de embarazoen el siguiente de embarazo

• La inmunización con leucocitos y las inmunoglobulinas La inmunización con leucocitos y las inmunoglobulinas endovenosas no son efectivos en la prevención de las pérdidas endovenosas no son efectivos en la prevención de las pérdidas de embarazo recurrentes.de embarazo recurrentes.

RecomendacionesRecomendaciones::Nivel B: Nivel B: (basado en evidencia científica limitada o inconsistente)(basado en evidencia científica limitada o inconsistente) • La asociación entre fase lútea inadecuada y aborto recurrente La asociación entre fase lútea inadecuada y aborto recurrente es controvertida. Si se la evalúa debe ser confirmado por biopsiaes controvertida. Si se la evalúa debe ser confirmado por biopsiade endometriode endometrio

• El refuerzo de la fase lútea con progesterona es de eficacia El refuerzo de la fase lútea con progesterona es de eficacia no probadano probada


RecomendacionesRecomendaciones::Nivel C: Nivel C: (basado en consensos u opiniones de expertos)(basado en consensos u opiniones de expertos) •Las parejas con abortos recurrentes deben ser evaluadas para Las parejas con abortos recurrentes deben ser evaluadas para anomalías cromosómicas balanceadasanomalías cromosómicas balanceadas

•Las mujeres con abortos recurrentes y tabique uterino deben Las mujeres con abortos recurrentes y tabique uterino deben ser evaluadas por histeroscopía y resecarlo ser evaluadas por histeroscopía y resecarlo


RecomendacionesRecomendaciones::Nivel C: Nivel C: (basado en consensos u opiniones de expertos)(basado en consensos u opiniones de expertos) • Cultivos para bacterias o virus, pruebas de intolerancia a la Cultivos para bacterias o virus, pruebas de intolerancia a la glucosa, anomalías tiroideas, anticuerpos contra agentes glucosa, anomalías tiroideas, anticuerpos contra agentes infecciosos, anticuerpos antinucleares, antitiroideos, antígenosinfecciosos, anticuerpos antinucleares, antitiroideos, antígenosleucocitarios paternos o anticuerpos maternos antipaternos, son leucocitarios paternos o anticuerpos maternos antipaternos, son estudios no beneficiosos y no son recomendados en la evaluación estudios no beneficiosos y no son recomendados en la evaluación de mujer, por lo demás normal, con abortos recurrentes de mujer, por lo demás normal, con abortos recurrentes


Management of Recurrent Early Pregnancy LossManagement of Recurrent Early Pregnancy LossACOG Practice Bulletin 2001ACOG Practice Bulletin 2001

RecomendacionesRecomendaciones::Nivel C: Nivel C: (basado en consensos u opiniones de expertos)(basado en consensos u opiniones de expertos) •Las parejas con abortos recurrentes de causa no explicableLas parejas con abortos recurrentes de causa no explicabledeben ser asesoradas en relación a la posibilidad de tenerdeben ser asesoradas en relación a la posibilidad de tenerun embarazo exitoso sin tratamiento algunoun embarazo exitoso sin tratamiento alguno

• By James R. Scott, MD, Ware Branch, MD Contemporary Ob GynBy James R. Scott, MD, Ware Branch, MD Contemporary Ob GynPaciente de 30 años de edad, G4P1A3 (3 abortos espontáneos consecutivos a

las 7, 9 y 13 semanas) Presenta HSG, cariotipo de la pareja, biopsia de endometrio en fase lútea, FSH

y KPTT dentro de parámetros normalesLos AC aCL están dentro de niveles “positivos bajos”Consulta a centro especialista de pérdida de embarazo donde se realizan otros

estudios siendo positivos: AC anti “otros fosfolípidos”, antinucleares y antihistonas, elevado número de CD 56+y que comparte antígenos HLA DQ-alpha con su marido

Le recomendaron para su próximo embarazo: inmunización con leucocitos de su marido, AAS en bajas dosis, supositorios de progesterona vaginal hasta semana 16, prednisona 5 mg/d, heparina 5000 U c/12 hs, inmunoglobulina ev 400 mg/k semanal comenzando previo a la concepción hasta semana 28, diferentes análisis de laboratorio de control y seguimiento de crecimiento y bienestar fetal

Se encuentra preocupada por el costo y seguridadcosto y seguridad del tratamiento

Este caso ilustra un escenario cada vez más común. Impactadas por el dolor y desesperadas por un hijo, las parejas buscan consejos de familiares ,padres amigos, televisión e internet. Son particularmente vulnerables a programas con inteligentes técnicas de marketing que pregonan altas tasas de embarazo. Empresarios "expertos" venden esperanza a través de utilizar presentaciones convincentes de hipótesis inmunológicas como hechos probados, implicando extensos estudios de laboratorios que determinarán la causa del aborto recurrente y que requiere onerosos tratamientos experimentales. Si el próximo embarazo es exitoso, ella lo atribuye al tratamiento. Convenientemente olvidado, sin embargo es la tasa de recién nacidos vivos en pacientes con aborto recurrente sin ningún tratamiento. En realidad aún sin terapia inmunológica hay un 50 a 70% chance de recién nacido vivo sin ningún tratamiento.1En nuestra visión estas pacientes requieren la misma precisión científica que en otras áreas de la medicina . En segundo lugar les recordamos que la mayoría de los abortos se deben a anomalías de cromosomas que no son pasibles de tratamiento y finalmente que toda la parafernalia debe ser reemplazada con asesoramiento empático y científicamente válido

By James R. Scott, MD, Ware Branch, MD Contemporary Ob GYN

• La MBE no es simplemente encontrar evidencia sino aquella que sea válida.

• Sólo porque podamos hacer algo, ello no significa que debamos hacerlo

Medicina basada en la evidencia

Stewart K. Family practice management. Feb 2004.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• La mejor forma de asesorar una pareja con aborto recurrente es con evidencia científica

• La ansiedad de la pareja no debería ser solucionada con estudios y tratamientos innecesarios

• La ayuda psicológica es de vital importancia

• La mitad de las veces no vamos a encontrar una causa

• Las chances de embarazo futuro sin intervención son del 66 al 70 %

ASESORAMIENTO

Muchas gracias!

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