• embarazo ectópico

• Perdida precoz del embarazo

Javier Gómez

ABORTO

INTERRUPCION DE UN EMBARAZO MENOR DE 20 SEMANAS, O PERDIDA DE UN EMBRION O FETO QUE PESA MENOS DE 500 gr.

PUEDE SER: ESPONTANEO INDUCIDO (MANIOBRAS ABORTIVAS)

DE 100 CONCEPCIONES SOLO EL 25% A 30% LLEGARAN AL TERMINO.

40% DE LAS PERDIDAS SE PRODUCEN EN ETAPA SUBCLINICA.

LA POSIBILIDAD DISMINUYE CON LA EDAD GESTACIONAL.

TEMPRANO: ANTES DE LA SEMANA 12

TARDIO: OCURRE ENTRE LAS 12 Y 20 SEMANAS

TOMADO: OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DANFORTH

TOMADO: OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DANFORTH

ABORTOETIOLOGIA

ALTERACIONES CITOGENETICAS ALTERACIONES ENDOCRINAS SEPARACIONES CORIAMNIOTICAS CERVIX INCOMPETENTE IMPLANTACIONES ANORMALES DE LA

PLACENTA INFECCIONES ANOMALIAS INMUNOLOGICAS ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINAS CAUSAS DESCONOCIDAS

50 – 60%10 – 15%5 – 10%8 – 15%

5 – 15%3 – 5%3 – 5%1 – 3%Menos del

5%

LA MAYORIA POR PROBLEMAS DE NO DISYUNCION CROMOSOMICA.

TRISOMIA 16 LA MAS FRECUENTE

ALTERACIONES CITOGENETICAS

DEBE EXISTIR UNA ADECUADA INTERACCION HORMONAL:

DEFICIENCIA DE PROGESTERONA POR CUERPO LÚTEO INSUFICIENTE “ PERDIDA PRECOZ DEL EMBARAZO”.

TRASTORNOS TIROIDEOS. DIABETES. HIPERANDROGENISMO HIPERPROLACTINEMIA

ALTERACIONES ENDOCRINAS

PROCESOS AUTOINMUNES: (SAF)ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS:MAYOR VALOR DIAGNOSTICO TITULACION DE: ANTICOAGULANTE LÙPICO (LAC).

ANTICARDIOLIPINA (ACA).VASCULOPATIA DECIDUAL, PROVOCA INFARTO DECIDUAL Y

BAJO FLUJO SANGUINEO A LA PLACENTATTO ELECCION HEPARINA

PROCESOS ALOINMUNES:ANTIGENOS TROFOBLASTICOS; REACCION CRUZADA PARA TROFOBLASTOS Y LINFOBLASTOS (TLX).ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDAD

ALTERACIONES INMUNOLOGICAS

AMENAZA DE ABORTO

EMBRION VIABLE DE MENOS DE 20 SEMANAS. SANGRADO DE ORIGEN ENDOUTERINO. DOLOR TIPO COLICO MENSTRUAL. MEMBRANAS INTEGRAS. SIN CAMBIOS CERVICALES. 50% TERMINAN EN ABORTO.

AYUDAS DIAGNOSTICAS:

ECOGRAFIA PELVICA TRANSVAGINAL. HEMOGRAMA, HEMOCLASIFICACION, PARCIAL DE

ORINA, UROCLUTIVO, SEROLOGIA, FROTIS VAGINAL, SUB β GCH.

CLASIFICACION CLINICA

MANEJO: AMBULATORIO CON ANALGESIA Y REPOSO ABSOLUTO.

HOSPITALIZAR EN CASO DE:

ABORTADORA RECURRENTE: EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA – INFERTILIDAD.

INFECCION URINARIA SINTOMATICA. PRESENCIA DE ANOMALIAS UTERINAS. INFECCION MATERNA SISTEMICA (SINDROME FEBRIL) ENFERMEDAD MATERNA GRAVE (CARDIOPATIA, TRANSTORNOS

DE LA COAGULACION, ETC)

AMENAZA DE ABORTO

CONTRACCIONES UTERINAS DOLOROSAS, PROGRESIVAS CON CAMBIOS CERVICALES Y SANGRADO ENDOUTERINO.

INMINENTE: MODIFICACIONES DEL CUELLO SIN RUPTURA DE MEMBRANAS.

INEVITABLE: CUANDO HAY RUPTURA DE MEMBRANAS.

ABORTO EN CURSO

AYUDAS DIAGNOSTICAS: HEMOGRAMA HEMOCLASIFICACION PARCIAL DE ORINA OROCULTIVO SEROLOGIA FROTIS VAGINAL ECOGRAFIA TRANSVAGINAL CONSIDERAR RESERVA DE SANGRE

ABORTO EN CURSO

ABORTO EN CURSO

MANEJO

HOSPITALIZAR EN REPOSO ABSOLUTO HIDRATACION PARENTERAL ANALGESIA CON DIPIRONA Y/O ACENTAMINOFEN. CONSIDERAR EVACUACION UTERINA SI EL

SANGRADO ES PROFUSO Y PROGRESAN LOS CAMBIOS CERVICALES

EXPULSION PARCIAL DE LOS PRODUCTOS DE LA CONCEPCION.

S+C+RM+D

AYUDAS DIAGNOSTICAS: HEMOGRAMA HEMOCLASIFICACION ECOGRAFIA TV. PARA DEFINIR PRESENCIA DE FETO

ABORTO INCOMPLETO

AMBULATORIO SEGÚN ESTADO CLINICO. SI HEMOGLOBINA MENOR DE 8 o

INESTABILIDAD HEMODINAMICA, HOSPITALIZAR PARA TRANSFUSION.

SI HAY FETO REALIZAR INDUCCION. SI NO LO HAY SE HARA LEGRADO. PROFILAXIS CON ANTIBIOTICO I.V. AMPICILINA 1gr. O CEFALOSPORINA DE

1ra. GENERACION.

ABORTO INCOMPLETOMANEJO

MUERTE FETAL ANTERIOR A LA SEMANA 20 DE GESTACION, SIN LA EXPULSION DE MATERIAL OVULAR POR 8 SEMANAS POSTERIORES.

MANEJO:

EMBARAZO MENOR DE 12 SEMANAS CON CERVIX CERRADO, MADURACION CERVICAL CON PROSTAGLANDINAS.

CONSIDERAR DILATACION CERVICAL EN CASO NECESARIO

ABORTO RETENIDO

MANEJO

EMBARAZO MAYOR DE 12 SEMANAS CON CERVIX CERRADO:

MADURACION CERVICAL CON PROSTAGLANDINAS.

Y LEGRADO

ABORTO RETENIDO

El aborto séptico es la infección del útero o de los anexos que se presenta después de un aborto espontáneo, terapéutico o inducido y, usualmente, es un proceso ascendente.

ABORTO SEPTICO

Presencia de cervicovaginitis Retención de restos del producto de la

concepción, que se sobreinfectan Mala técnica aséptica, produciendo infección

al practicar la instrumentación Utilización de elementos contaminados o

sustancias tóxicas para interrumpir la gestación

Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforación del útero y/o de otras estructuras

CAUSAS

Polimicrobiana y mixta, predominan las bacterias anaerobias, como peptococos, peptoestreptococos, bacteriodes sp. Y clostridium sp., también se encuentran cocos grampositivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gramnegativos como e. coli, proteus s.p. y klebsiella sp. Pueden provenir tanto de la flora vaginal de la paciente como de contaminación durante el procedimiento realizado para producir el aborto.

ETIOLOGIA

Al igual que en la infección uterina puerperal, se debe realizar un diagnóstico sindromático, que evalúa a la paciente según la respuesta inflamatoria sistémicade la mujer frente a la infección y un diagnóstico topográfico

CLASIFICACION

SEPSIS: FOCO + SIRS

SHOCK SEPTICOSDOM

Dx SINDROMATICO

• Temperatura > 38°C o < 36°C• Frecuencia cardíaca > 90lat/min• Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr• Leucocitosis > 12.000 (15.000 para el puerperio) o <

4.000 cels/mm3 o la presencia de > 10% de neutrófilos inmaduros (cayados).

Lo primero que debe hacerse es una historia clínica que permita sospechar un embarazo previo inmediato o el antecedente de un aborto intra o extrahospitalario.

SIGNOS Y SINTOMASHallazgos lab: leucocitosis,

neutrofilia, hemocultivos (+)

Dx TOPOGRAFICO

Infección limitada al útero: • Solamente compromiso del endometrio • Compromiso del miometrio (miometritis) • Infección que se extiende a los anexos y/o parametrios • Salpingitis: infección de la trompa: Absceso tubárico o tuboovárico: infección en la trompa que forma una colección purulenta, puede involucrar al ovario

• Celulitis pélvica: infección en los tejidos blandos de la pelvis que rodean la vagina y el útero. Se produce por diseminación linfática• Tromboflebitis pélvica séptica: trombosis infectada en venas pélvicas u ováricas• Pelviperitonitis: peritonitis localizada en la pelvis• Peritonitis generalizada: inflamación de todo el peritoneo

Diagnóstico topográfico

El tratamiento depende del estado de respuesta inflamatoria y la disfunción orgánica que presente la paciente.

Hacer una reanimación hemodinámica de la paciente en las primeras horas

Tratamiento AB intensivo: ante, durante y despues de expulsión.

TRATAMIENTO

TOMADO: OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DANFORTH

TOMADO: OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DANFORTH

TOMADO: OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DANFORTH

embarazo ectópico

EL BLASTOCITO NORMALMENTE SE IMPLANTA EN EL ENDOMETRIO DE REVESTIMIENTO DE CAVIDAD UTERINA, LA IMPLANTACION EN OTRO LUGAR = EMBARAZO ECTOPICO.

INCIDENCIA:UNO DE CADA 100 EMBARAZOS.

HA AUMENTADO 4,5 % AL 19 % DEBIDO A PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO Y DIAGNOSTICO TEMPRANO.

EMBARAZO ECTOPICO

MORTALIDAD MATERNA:

EL 10 VECES MAYOR QUE EL PARTO VAGINAL.

50 VECES MAYOR QUE EL ABORTO INDUCIDO.

ES LA PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN LA EMBARAZADA EN EL PRIMER TRIMESTRE POR CHOQUE

HIPOVOLEMICO

EMBARAZO ECTOPICO

INCIDENCIA DE LOCALIZACION:

EN EMBARAZO ESPONTANEO.TROMPA DE FALOPIO 98%

AMPULAR 78% ISTMO 12% FIMBRIA 6% INTERSTICIAL 9%

ABDOMINAL 1%OVARIOS 0,15%

LOCALIZACIÒN MAS FRECUENTE DEL EMBARAZO ECTOPICO

RIESGO ALTO: • CIRUGIA TUBARIA• ESTERILIZACION TUBARIA• ANTECEDENTE DE ECTOPICO• DIU, PATOLOGIAS TUBARICAS• REPRODUCCION ASISTIDA

RIESGO MODERADO: INFECUNDIDAD EPI, INFECCIONES GENITALES PREVIAS, SALPINGITIS ISTMICA

NODOSA PROMISCUIDAD

RIESGO LEVE: • TABAQUISMO.• CIRUGIA PELVICA O ABDOMINAL• ABORTO PROVOCADO.• EDAD MAYOR DE 35 AÑOS • INICIO RELACIONES TEMPRANAS

FACTORES DE RIESGO

CLINICA

SINTOMAS DOLOR ABDOMINAL 90-100%

AMENORREA 75-95 %

HEMORRAGIA VAGINAL 50 – 80%

MAREO Y SINCOPE 20 - 55%

SIGNOS HIPERSENSIBILIDAD

ANEXIAL 75 -90% HIPERSENSIBIDAD

ABDOMINAL 80/95% TUMOR ANEXIAL 50%

CRECIMIENTO UTERINO 20-30 %

MARCADORES ENDOCRINOS: SUB β. GCH 49% TIENEN CIFRAS DECRECIENTES 44% AUMENTO MENOR DEL 66 % C/48

HORAS 7% AUMENTO NORMAL

PROGESTERONA: CIFRA MAYOR DE 25 ngs/ml. EMBARAZO

INTRAUTERINO VIABLE. CIFRAS MENORES DE 5 ng/ml. EMBARAZO

NO VIABLE

DIAGNOSTICO

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL:TECNICA MAS SENSIBLE Y ESPECIFICA, DETECTA TUMORES DESDE 10 mm. DE DIAMETRO.

HALLAZGOS: UTERO VACIO TUMOR ANEXIAL LIQUIDO LIBRE DE FONDO DE SACO

DIAGNOSTICO

LAPAROSCOPIA: METODO IDEAL. PERMITE VALORACION DE OTROS

ORGANOS Y DEL OVIDUCTO NO AFECTADO.

ASESORA PRONOSTICO ACERCA DE FECUNDIDAD FUTURA DE LA MUJER

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO MEDICO:DX. TEMPRANO

CRITERIOS ESPECIFICOS:SUB β. GCH. MAYOR O IGUAL A 1.000 mU. PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE ECO TV. SIN EVIDENCIA DE EMBARAZO

INTRAUTERINO. DESEO DE FERTILIDAD FUTURA.

CRITERIOS DE EXCLUSION: PACIENTE CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA ANEMIA SEVERA MASA ANEXIAL MAYOR DE 5cm.

TRATAMIENTO

TOMADO: OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DANFORTH

ENFOQUE CONSERVADORCIRUGIA LAPAROSCÒPICASALPINGOSTOMIA LINEAL METODO

IDEAL PARA CONSERVAR FECUNDIDAD

TRATAMIENTO QUIRURGICO