Abordajes de Tobillo y Pie

ABORDAJES EN CIRUGÍA ABORDAJES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA TOBILLO Y PIEORTOPÉDICA TOBILLO Y PIE

Dr. Alexi García Valle 22 de mayo del 2012

•Huesos•Articulaciones del tobillo •Articulaciones del pie•Elementos musculares•Elementos

vasculonerviosos

Huesos del pie▫Tarso (7)

Astrágalo Calcáneo Escafoides Cuboides 3 cuñas

▫Metatarsianos (5)

▫Falanges (14)

ASTRÁGALO

• Cabeza• Cuello• cuerpo• Tróclea• Apófisis posterior

M. Flexor largo del dedo gordo

CALCANEO

• Troclea peronea• Sustentaculum tali• Tuberosidad

calcanea

ESCAFOIDES

Tendon del M. tibial posterior

CUBOIDES

CUÑAS

METATARSIANOS

FALANGES

Cámara proximal

•Superf. Medial del maléolo lateral•Superf. Lateral del maléolo medial•Superf. Inferior de la tibia

Mortaja tibioperonea

LIGAMENTOS DE REFUERZO

Lig. Deltoideo▫ Tibioastragalino

anterior▫ Tibioastragalino

posterior▫ Tibioescafoideo▫ Tibiocalcáneo

Ligamentos de refuerzo

Lig. lateral– astragaloperoneo anterior– astragaloperoneo posterior– calcaneoperoneo

Cámara distal • Posterior (trocus)

▫Superf. Astragalina del calcaneo▫Superf. Calcanea del astragalo

• Lig. de refuerzo• Astragalocalcaneo

post/lat/med/interoseo

Articulaciones del pie

Calcáneocuboidea(enartrodia limitada)

Tarsometatarsiana (artrodia)

Linea transversa del tarso o de chopart

linea tarsometatarsiana o de lisfranc

Intermetatarsiana (anfiartrosis)

metatarsofalangica (condilea)

Interfalángica (trocleartrosis)

Primer plano Segundo plano Tercer plano Cuarto plano

M. Separador del dedo gordo

M. Cuadrado plantar M. Flexor corto del dedo gordo

M. Interóseos dorsales

M. Separador del quinto dedo

M. lumbricales M. Flexor corto del V dedo

M. Interóseos plantares

M. Flexor corto de los dedos

M. Aproximador del dedo gordo

Primer plano

1) M. Separador del dedo gordo

O: tubérculo medialI: base de falange prox. del I dedoN: plantar medial

Primer plano

2) M. Separador del quinto dedo

O: tubérculo medial y lateralI: base de falange prox. del V dedoN: plantar lateral

Primer plano

3) M. flexor corto de los dedos

O: tubérculo medialI: falange media de los 4 dedos lateralesN: plantar medial

Segundo plano

1) M. cuadrado plantarO: calcaneoI: tendon del flexor largo de los dedosN: plantar lateral

Segundo plano

2) M. lumbricales (4)O: tendon del flexor largo de los dedosI: falange proximal del 2º al 5ºN: M. lumbrical medial – plantar medial M. lumbricales laterales – plantar lateral

Tercer plano

1) M. flexor corto del dedo gordo

Cabeza medial Cabeza lateral

▫ O: cuboides y III cuña▫ I: sesamoideos de

falange prox.▫ N. plantar medial

Tercer plano

2) M. flexor corto del V dedo▫ O: base del V

metatarsiano▫ I: falange prox. del 5º

dedo▫ N. plantar lateral

Tercer plano

3) M. aproximador del dedo gordo

Cabeza oblicua Cabeza transversa

▫ O: base de 2 – 4 metatarsianos

ligamentos plantares▫ I: falange prox. del 1º

dedo▫ N. plantar lateral

Cuarto plano

1) M. interoseos dorsales (4)▫ O: base de 1-

5metatarsianos▫ I: falange prox. ▫ N. plantar lateral

Cuarto plano

1) M. interoseos plantares (3)▫ O: base de 3-5

metatarsianos▫ I: falange prox. ▫ N. plantar lateral

M. Extensor corto de los dedos

•O: calcáneo•I: tendones del m.

extensor largo de los dedos y falange prox. del 1º dedo

•N: peroneo profundo

Art. Tibial ant.

Art. Tarsiana lat.

Art. Dorsal del pie

Art. arqueada

Art. Plantar profunda

N. Peroneo profundo

Art. Metatarsiana dorsales

Art. Digitales plantares propias

Art. metatarsianas Arco plantar

profundo

Art. Plantar medialArt.

Plantar lateral

Art. Digitales plantares comunes

ABORDAJES

ABORDAJES DE TOBILLO Y RETROPIE Abordaje anterior al tobillo. Abordaje anterior y posterior al maléolo medial. Abordaje a la cara medial del tobillo. Abordaje posteromedial al tobillo. Abordaje posterolateral al tobillo . Abordaje lateral al maléolo lateral. Abordaje anterolateral al tobillo y al retropié.

Abordaje lateral al retropié. Abordaje lateral a la articulación subastragalina posterior. Abordaje lateral al calcáneo. Abordaje dorsal al mediopié. Abordaje dorsal y dorsomedial a la articulación

metatarsofalangica del dedo gordo. Abordaje dorsal a las articulaciones metatarsofalángicas

de los dedos segundo,tercero,cuarto y quinto. Abordajes a los espacios intermetatarsianos dorsales.

ABORDAJE ANTERIOR AL TOBILLOExcelente exposición de la articulación.INDICACIONES:Drenaje de las infecciones del tobillo.Extracción de cuerpos libres.RAFI de fracturas conminutas de la tibia

distal.

POSICIÓN DEL PACIENTE

Decúbito supino sobre la mesa.

Se vacía el pie de sangre con elevación de 3 a 5 minutos.

PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN

Maléolo medial y lateral. Incisión longitudinal de 15

cm sobre cara anterior de tobillo.

Precaución de solo incidir la piel.

También puede realizarse una incisión de 15 cm sobre cara anterior del maléolo medial.

PLANO INTERNERVIOSO.• No utiliza un autentico

plano internervioso.• Entre el extensor largo del

dedo gordo y extensor largo de los dedos.

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL

DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA

PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.

• PELIGROS: Ramas cutáneas del nervio

peroneo superficial. Nervio peroneo profundo. Arteria tibial anterior.

• AMPLIACIÓN.• Para exponer proximal se

utiliza el plano entre tibia y el musculo tibial anterior.

ABORDAJE ANTERIOR Y POSTERIOR AL MALÉOLO MEDIAL

INDICACIONES:

RAFI de fracturas del maléolo medial.



Posición fisiológica(ligera rotación externa)



Maléolo medial. Incisión anterior

longitudinal curva de 10 cm sobre cara medial del tobillo.

Comienza 5 cm por encima del maléolo, luego cruza en 1/3 anterior del maléolo.

INCISIÓN POSTERIOR

• Incisión de 10 cm en cara medial del tobillo.

• 5 cm por encima del tobillo, borde posterior de la tibia, se curva en dirección inferior.

• Luego se curva hacia debajo del maléolo medial hasta finalizar 5 cm distante al maléolo.

PLANO INTERNERVIOSO.

NO HAY UN VERDADERO PLANO INTERNERVIOSO EN ESTE ABORDAJE.

• SEGURO LA INCISIÓN SE REALIZA SOBRE HUESO SUBCUTANEO.


• PELIGROS INCISION ANTERIOR:

Nervio safeno. Vena safena mayor. PELIGROS DE LA

INCISIÓN POSTERIOR: M. tibial posterior. flexor

largo de los dedos, Arteria y vena Tibial, tendón del flexor largo del dedo gordo.

• AMPLIACIÓN.• Proximal: se continua la

incisión a lo largo de superficie subcutánea de la tibia.

• Distal: expone el ligamento deltoides y la art. Astragalocalcaneoescafoidea.

ABORDAJE A LA CARA MEDIAL DEL TOBILLO.

INDICACIONES:Artrodesis de tobillo.Resección o fijación de los fragmentos

osteocondrales de la cara medial del astrágalo.

Extracción de cuerpos libres de la articulación del tobillo.



Posición fisiológica(ligera rotación externa)



Maléolo medial fácilmente palpable.

Incisión longitudinal de 10 cm sobre cara medial del tobillo y centrada en la punta del maléolo medial.

Comienza cara medial de la tibia después se curva por debajo del maléolo hasta la parte media del pie.


NO HAY UN VERDADERO PLANO INTERNERVIOSO EN ESTE ABORDAJE.

• SEGURO LA INCISIÓN SE REALIZA SOBRE HUESO SUBCUTANEO.


• PELIGROS Nervio safeno. Vena safena mayor. Tendón del músculo Tibial

posterior.

• AMPLIACIÓN.No suele ampliarse ni

proximal ni distal.

ABORDAJE POSTEROMEDIAL AL TOBILLO.

INDICACIONES:

Se emplea especialmente en el tratamiento del pie zambo para liberar las partes blandas mediales peri maleolares.

Sirve para acceder al maléolo posterior del tobillo.

POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito supino sobre la

mesa. Rodilla y cadera en

flexión, con la cara lateral del tobillo sobre la superficie anterior de la rodilla opuesta.



Maléolo medial fácilmente palpable y tendón de Aquiles

Incisión longitudinal de 8 a 10 cm a mitad de camino entre el maléolo medial y el tendón de Aquiles.


• PELIGROS Arteria Tibial posterior y

el nervio tibial. Precaución en las

tenotomías pues en el niño en nervio tibial es considerablemente grande en relación al tendón del flexor largo de los dedos.

• AMPLIACIÓN.En dirección distal

describiendo una curva atraves del borde medial del tobillo y finaliza en la art. Astragaloescafoidea como el nudo maestro de Henry.

ABORDAJE POSTEROLATERAL AL TOBILLO.

INDICACIONES:RAFI fracturas maleolares posterioresExtracción de secuestros óseos.Resección de tumores benignos.Artrodesis de la carilla posterior de la art

subastragalina.Capsulotomía posterior y sindesmotomía

del tobillo.Alargamientos tendinosos.


Decúbito prono sobre la mesa.

Colocación de soportes laterales



Maléolo lateral fácilmente palpable, tendón de Aquiles

Incisión longitudinal de 10 cm sobre el borde posterior del maléolo lateral y el borde lateral del Aquiles.


• Se encuentra entre el músculo peroneo corto inervado por el nervio peroneo superficial) y el músculo flexor largo del dedo gordo inervado por el nerviotibial.


• PELIGROS Vena safena corta menor. Nervio sural

• AMPLIACIÓN.En direccion proximal entre

la cabeza lateral del musculo gastronecmio y los peroneos.

ABORDAJE LATERAL AL MALÉOLO LATERAL.

INDICACIONES:RAFI fracturas del maléolo lateral.



Colocación de un soporte debajo del glúteo de la extremidad afectada.



Superficie subcutánea del peroné y Maléolo lateral fácilmente palpable.

Incisión longitudinal de 10 a 15 cm sobre el borde posterior del peroné hasta alcanzar su extremo distal y se prolonga 2 cm .


• NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO YA QUE LA INCISIÓN SE REALIZA SOBRE UN HUESO SUBCUTANEO.

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y PROFUNDA

A)SE REALIZA UNA INCISÓN LONGITUDINAL EN EL PERIOSTIO, SOBRE LA SUPERFICIE SUBCUTANEA DEL

PERONÉ.B)SE EXPONE EL PERONE DISTAL DE FORMA SUBPERIOSTICA


• PELIGROS Nervio sural vulnerable

cuando se movilizan los colgajos.

Ramas terminales de la arteria peronea, siempre antes de cerrar comprobar la hemostasia.

• AMPLIACIÓN.En dirección proximal se

extiende a lo largo del borde posterior del perone,seccionando la fascia profunda.

En dirección distal se curva la incisión hacia inferior y a lo largo de la cara lateral del pie.

ABORDAJE ANTEROLATERAL AL TOBILLO Y AL RETROPIE.

INDICACIONES:Artrodesis de tobillo.Triple artrodesis.Extirpación completa del astrágalo y

reducción.



Colocación de un soporte debajo del glúteo de la extremidad afectada.



Se localiza el Maléolo lateral extremo distal fácilmente palpable.

Se palpa la base del quinto metatarsiano.

Incisión longitudinal de 15 cm ligeramente curva sobre la cara anterolateral del tobillo.


• SE ENCUENTRA ENTRE LOS MÚSCULOS PERONEOS(INERVADOS POR EL NERVIO PERONEO SUPERFICIAL Y LOS MUSCULOS EXTENSORES POR EL NERVIO PERONEO PROFUNDO.


• PELIGROS El nervio peroneo

profundo y la arteria tibial anterior que pasan por delante de la articulación del tobillo.

• AMPLIACIÓN.En dirección proximal para

explorar las estructuras del compartimiento anterior de la pierna

ABORDAJE LATERAL AL CALCANEO.

INDICACIONES:RAFI de fracturas desplazadas de

calcáneo.Tratamiento de otras lesiones de la carilla

articular posterior de la art subastragalina y de la pared lateral del calcaneo.


Decúbito lateral sobre la mesa.

Proteger las prominencias óseas.


PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN Se palpa el borde posterior

del peroné distal y el borde lateral del Aquiles.

Se identifica la apófisis estiloides en la base del quinto metatarsiano.

Incisión tiene 2 ramas: la distal comienza en la base del v metatarsiano y se extiende en dirección posterior.

Incisión proximal de 6 a 8 cm por encima de la piel del talón, entre la cara posterior del peroné y zona lateral del Aquiles


• NO HAY PLANO INTERNERVIOSO EL ABORDAJE CONSISTE DIRECTO DE UN HUESO SUBCUTANEO

DISECCIÓN PROFUNDA

PELIGROS

• PELIGROS El nervio SURAL si el

colgajo cutáneo es demasiado proximal

ABORDAJE DORSAL AL MEDIOPIÉ.

Se extiende desde la art calcaneocuboidea y astragaloescafoidea hasta la art. Tarso metatarsiana de Lisfranc.

INDICACIONES: RAFI fracturas del mediopié y localizadas alrededor de la

art de lisfranc.



Los abordajes dorso mediales y los mediales con la pierna en posición fisiológica(rotación externa)



Para palpar la primera art cuneometatarsiana se sigue a lo largo del borde medial del pie, y luego al tubérculo del escafoides.

Incisión longitudinal para exponer las diversas art de área medial del pié.


• NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO.• Las incisiones longitudinales evitan lesiones de

los nervios cutáneos.

DISECCION QUIRURGICA

MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.

• AMPLIACIÓN.En dirección proximal en la cara lateral la incisión se

extiende en sentido posterior y a continuación por detrás de borde posterior del maléolo lateral.

En la cara medial se amplia por detrás del maléolo medial entre el mismo y el tendón del Aquiles.

ABORDAJES DORSAL Y DORSOMEDIAL A LA ART. METARTASOFALANGICA DEL DEDO

GORDO.

INDICACIONES: Tto de hallux valgus(juanete) y del valgus rigidus. Escisión de la cabeza del metatarsiano. Escisión de la parte proximal de la falange proximal. Escisión de la exostosis del metatarsiano(buniectomia) Osteotomía de la parte distal del metatarsiano. Corrección del hallux valgus mediante técnica de partes

blandas.Artrodesis de la art. Metatarsofalangica .Osteotomías en cuña de la falange proximal en casos de

hallux rigidus.


La cabeza del primer metatarsiano y la art metatarsofalangica.

Tendón del extensor largo del dedo gordo en el dorso del pie.

Incisión dorsomedial: inmediatamente proximal a la art. Interfalangica,sobre cara dorsomedial de dedo, luego se curva sobre la cara dorsal de art metatarsofalangica, luego cara medial de la diafisis del primer metatarsiano.

Comienza proximal a la art. Interfalangica y medial al tendón del músculo extensor largo del dedo gordo., luego en dirección proximal, paralela y medial al tendón, termina 2 a 3 cm por encima de art metatarsofalangica.


• NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO YA QUE LA INCISIÓN SE REALIZA SOBRE UN HUESO SUBCUTANEO.


• PELIGROS Tendón del músculo

extensor largo del dedo gordo.

Tendón del músculo flexor largo del dedo gordo.

• AMPLIACIÓN.En dirección proximal se

extiende a lo largo del borde medial de la diafisis del metatarsiano.

ABORDAJES DORSAL A LAS ART. METATARSAFALANGICAS DE LOS DEDOS

II,III,IV,V.INDICACIONES: ESCINSIÓN DE LA CABEZA DE LOS METATRSIANOS. OSTEOTOMÍA DISTAL DE LOS METATARSIANOS. OSTEOTOMÍA DE RESECCIÓN DE LAS FALANGES

PROXIMALES. ARTRODESIS DE LAS ARTICULACIONES

METATARSOFALANGICAS. TENOTOMIAS. NEURECTOMIAS.



Colocación de un soporte debajo del muslo para flexionar la rodilla y permitir que la superficie plantar del pie se apoye sobre la mesa


Palpar la cabeza de cada metatarsiano se coloca el pulgar sobre la superficie plantar y el índice sobre la superficie dorsal.

Incisión : longitudinal de 2 a 3 cm sobre la cara dorsolateral de la art metatarsofalangica afectada y lateral al tendón extensor de los dedos.


• NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSOS, EL ABORDAJE ES MU DORSAL A LOS VASOS Y NERVIOS PLANTARES.

PELIGROS

• PELIGROS Tendón del músculo

extensor largo . Nervios y vasos plantares

se encuentran entre la cabeza de los metatarsianos, por debajo del ligamento transverso profundo.

ABORDAJES DE LOS ESPACIOS INTERMETATARSIANOS DORSALES.

INDICACIONES:

Drenaje de infecciones intermetatarsianas. Exploración de la hendidura entre el tercer y cuarto dedo. Disección del primer espacio intermetatarsiano da acceso

a los sesamoideos.



Colocación de un soporte debajo del muslo para flexionar la rodilla y permitir que la superficie plantar del pie se apoye sobre la mesa


Se separan los dos dedos del espacio afectado y se procede a realizar una incisión longitudinal dorsal centrada en el espacio intermetatarsiano unos 2 cm.


• NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO.

PELIGROS

• PELIGROS El nervio y los vasos

digitales . La seccion de una rteria

digital no produce isquemia del dedo.

GRACIAS POR LA ATENCIÓN.

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