Abordaje nutricional en el paciente con

SarcopeniaDra. Thelma Sánchez Grillo

Cardióloga, Hospital CIMA

1. Masa muscular y la Salud

2. Sarcopenia

3. ¿Se puede revertir o mejorar la sarcopenia?

4. Sarcopenia y Ejercicio

5. Abordaje nutricional en paciente con Sarcopenia

Abordaje nutricional

en el paciente con

Sarcopenia

Masa MuscularNuevo marcador de salud

1

La masa muscular es la reserva proteica más grande del cuerpo (45% del PCT)

Principal reservorio de AA de síntesis proteica de tejidos/órganos vitales en ausencia de absorción intestinal adecuada

Es el mayor captador de glucosa

Es la mayor fuente de precursores gluconeo-génicos al hígado

Contribuye en gran medida a la oxidación de las grasas

El músculo implica movimiento !!

Masa muscular

Músculo

Es un tejido metabólicamente activo

(órgano endocrino)

Nuevo

marcador

Salud

Estudios longitudinales en

sujetos sanos basados en la excreción de

creatinina urinaria → ↓ de un 50% de la

masa muscular entre los 20 y los 80

años de edad

La pérdida progresiva de masa

muscular ocurre desde los 40 años:

8% por década hasta los 70 años; 15% por década a

partir de los 70 años

A partir de los 50 años se pierde

alrededor de 1 a 2% de la masa

muscular por año

De los 30 a los 60 años ↓ un 40% de la

masa muscular

Masa muscular en las etapas de la vida

Síntesis

Balance

Degradación

Aumento

de músculoPérdida

de músculo

Hormonas

Ejercicio

Proteína

Mala

nutrición

Inactividad

Enfermedad/

Lesión

1. Wardllaw, Kessel M. Perspectives in Nutrition. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2002.

2. | 2. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. 12th ed. Hoboken, NJ: John Wiley and Sons; 2009.

Balance entre mantenimientode la masa muscular y la función 1,2

Cambios en el adulto

mayor que impactan la

masa muscularA. Composición corporal

B. Envejecimiento musculoesquelético

C. Cambios en la alimentación

«Estado de predominio catabólico»

El peso corporal medio y el IMC se ↑ gradualmente

durante la vida adulta: hasta los 60-65 en el ♂

y 70-75 en la ♀

Cambios relativos de los compartimientos corporales:

• > masa grasa

• < masa magra

(+) grasa visceral, muscular e intrahepática

Lipólisis reducida en la grasa visceral

(↑ grasa visceral)

En estudios de composición corporal, a pesos iguales, en promedio el joven (20 a 29 a) tiene 14k de grasa (17% del peso) y el AM (70 a 79 años) 25k de grasa (30% del peso)

Cambios antropométricos y composición corporal en el envejecimiento

A. Composición corporal

Envejecimiento

Musculoesquelético

• Importante pérdida de la masa y fuerza muscular, disminución de la capacidad regenerativa y el desempeño funcional físico está comprometido

• Trastorno del metabolismo en el músculo que incluye disfunción mitocondrial y resistencia a la insulina

• Se asocia a disminución de la densidad mineral ósea y aumento de la grasa corporal

• Reto → disociar el efecto cronológico per se en el músculo de la influencia del estilo de vida o enfermedades concomitantes

B. Envejecimiento musculoesquelético

Pérdida de

unidades motoras

↓ del # total y del

tamaño de fibras

muscula-res tipo II

↓ del # y capacidad regenera-tiva de las

células satélites

↓ de la síntesis de las

proteínas musc.

↑ de la degrada-ción de

las proteínas

musc.

↓ del # y funciona-

lidad mitocon-

drial

↓ de la densidad

capilar por fibra

Alt. musculares y envejecimiento

B. Envejecimiento musculoesquelético

Nutrición y Envejecimiento

• La ingesta de alimentos ↓25% de los 40 a los 70 años

• Con los años se come más despacio, se tiene menos hambre y sed, consumen porciones más pequeñas y hacen menos meriendas

• Menor ingesta calórica

• Inadecuada ingesta de micronutrientes

• Deterioro funcional para preparar o conseguir los alimentos, alteraciones emocionales/intelectuales (depresión, demencia), sociales (vivir/comer solos)

• Poca actividad física

C. Cambios en la alimentación

Sarcopenia

2

Pérdida progresiva de masa

muscular

1. Baier et al. Year-long Changes in Protein Metabolism in Elderly Men and Women Supplemented With a Nutrition Cocktail of β-Hydroxy-β-methylbutyrate (HMB), L-Arginine, and L-Lysine. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition (2009) 33: 71-82 | 2. Stout,

J.R., et al, Effect of calcium B-hydroxy-Bmethylbutyrate (CaHMB) with and without resistance training in men and women 65+ yrs: A randomized,double-blind pilot trial, Exp. Gerontol. (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.exger.2013.08.007 | 3. Grimby G, Saltin B.

Clin Physiol. 1983;3:209-218. | 4.Janssen I, et al. J Appl Physiol. 2000;89:81-88.

1,2,3,4

Edad y género

Sedentarismo

Alimentación inadecuada

Incremento de la degradación de proteínas

Procesos inflamatorios

A partir de los 40, los adultos sanos pueden perder hasta un 8 % de músculo cada 10 años.Entre los 40 y los 70 años, los adultos sanos pierden una media del 24 % de músculo.

De los 40 a los 80 años

se pierde en promedio el

40%de la masa muscular

1,2

1. Cruz et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing. 2010; 39: 412-423 | 2. Cruz et al. Prevalence of and interventions for sarcopenia in ageing adults: a systematic review. Report of the

International Sarcopenia Initiative (EWGSOP and IWGS). Age and Ageing. 2014; 43:748-759

Síndrome caracterizado por una disminución progresiva y generalizada de la

masa y la fuerza muscular con riesgo de resultados adversos, como

discapacidad física, mala calidad de vida y muerte.

Sarcopenia

Sarcopenia - Prevalencia

Adultos sanos > 40 años

pierden 8% de su masa

muscular cada 10 años

Entre los 40 y 70 años existe

una pérdida promedio del

24%

>70 años aumenta la

pérdida muscular a 15%

por década

Prevalencia de sarcopenia

• 1-29% en la población general

• 14-33% en cuidados crónicos

• 10% en hospitalizaciones

Aging Clin Exp Res 29:11-17

2017

Edad

Sedentarismo

Malnutrición

Anorexia

▲ Hormonales

Encamamiento

Enfermedades

Lesiones

Inflamación

Estrés oxidativo

▲ Mitocondrial

↑ miostatina

↓ Masa, Fuerza y

Función muscular

Aging Clin Exp Res 29:11-17

2017

Sarcopenia – Factores de Riesgo

• Sistema neuromuscular

– ↓ 30% en la capacidad de reserva → limita el funcionamiento normal

– ↓70% en la capacidad de reserva → falla del funcionamiento

Sarcopenia

En 1989 ROSENBERG fue el primero en usar la palabra SARCOPENIA

“Se le debe dar más atención a la pérdida de masa muscular en el adulto”

SARX =

carne

PENIA =

pérdida

El término ‘sarcopenic obesity’ → Sarcobesidad fue utilizado en el 2004 por Roubenoff, para caracterizar la confluencia del exceso de grasa con baja masa magra, incluyendo músculo y hueso

Sarcopenia

Enf. Crónicas

Sedenta-rismo

Desnutri-ción

T. hormo-nales

↓ Vit. D

Estrés oxidativo

Inflama-ción

Insulino-rre-

sistencia

Disfun-ción

mitocon-drial

Enf. Cardio-vascular

Denerva-ción

muscular

Sarcopenia - Retos

• Población mundial >60 años → sarcopenia aumentará de 65% a 80% en el 2050

• Sarcopenia en >64 años: 22.6% ♀ y 26.8% ♂ pero se aumenta a 31% ♀ y 52.9% ♂ a los 80 años

• En Brazil el 10% de 60-69 años en estado preclínico (prevalencia de sarcopenia 13.9% en >60 años)

• Adultos mayores pierden cada año:

– 1% masa muscular

– 3% fuerza muscular

– Retos en la prevención de sarcopenia: concomitante ↑ grasa corporal y ↓ actividad física

Sarcopenia modelos 17

Sarcopenic obesity and exercise 16

Future Sci. OA 2(3), 2016

ObesidadSarcobesidadAlta

Baja SanoSarcopenia

AltaBaja

Masa muscular

Composición

corporal

Grasa

Composición corporal y Tipos de Sarcopenia

Sarcopenia - Complicaciones

↑ Riesgo de caídas y ↑ fracturas

↓ supervivencia si se asocia a fragilidad

↑ mortalidad de toda causa

↑ mortalidad cardiovascular

↑ mortalidad en sarcopenia asociada a cirrosis

↑ mortalidad en pacientes en hemodiálisis (32% con sarcopenia con edad media 56.7 +- 14.5 años)

Sarcopenia modelos 17

Sarcopenia – Evaluación

Medición/cuan-tificación de

masa muscular

Fuerza muscularDesempeño

físico

Sarcopenia

• La evaluación de la sarcopenia requiere mediciones objetivas de la fuerza muscular y la masa muscular.

• Varios métodos de evaluación de la sarcopeniaactualmente utilizados incluyen la velocidad de la marcha, la circunferencia de la pantorrilla (CC), el análisis de bioimpedancia (BIA), la fuerza de la mano, DEXA, y los métodos de imagen (tomografía computarizada y resonancia magnética).

– 1. Baja masa muscular (LMM), evaluada por un índice de masa del músculo esquelético menor de 8,90 kg / m2 (hombres) y 6,37 kg / m2 (mujeres);

– 2. Baja fuerza muscular (LMS) evaluada por la fuerza de la mano menor de 30 kg (hombres) y 20 kg (mujeres)

– 3. Rendimiento físico bajo (LPP) evaluado por la velocidad de la marcha menor de 0,8 m / s

El tamaño de esta parte del cuerpo

predice si usted va a sobrevivir a un

infarto

The American Journal of Cardiology

Volume119, Issue 2, Pages 186–191. Jan 2017

Usefulness of

Arm and Calf circunference

in patients >65y with CVD

3

¿Se puede revertir la

Sarcopenia?

NATURE REVIEWS | RHEUMATOLOGY 2017

Epidemiología de la sarcopenia

y alternativas terapéuticas

¿Se puede revertir la

Sarcopenia?

Masa Muscular

y Ejercicio

4

A través de la vida, uno de los cambios más

notables en el cuerpo humano es una alteración de la masa muscular y de

la fuerza

↓ fuerza muscular (piernas)= 10 a 15% por

década hasta los 70 años, y 25-40% después de los

70 años

14% de las personas entre 65 y 75 años, y 45%

en los mayores de 85 años requieren ayuda en las actividades básicas

de la vida

Masa muscular en las etapas de la vida

Masa muscular y Ejercicio

• Ejercicio: mucho más que estimulación mecánica

• El ejercicio de resistencia a altas cargas afecta tanto el área transversal de la fibra como la función muscular (fuerza y potencia), principalmente a través del aumento del número y tamaño de las fibras de contracción rápida (es decir, los tipos IIA y IIX)

• La activación y el reclutamiento de células satélites representan una importante adaptación al ejercicio crónico

• La intensidad, la duración y el modo de la actividad realizada, así como el estado nutricional y la dieta (en particular la ingesta diaria de proteínas) influyen notablemente en la masa, la fuerza y el metabolismo del músculo esquelético

BioMed Research International

Volume 2017, Article ID 2672435

Sarcopenia y Ejercicio

• La pérdida muscular (sarcopenia) y la debilidad (dynapenia) se produce con la vejez. El envejecimiento primario es el progresivo e inevitable proceso de deterioro corporal durante la edad adulta. En el músculo esquelético:

– El envejecimiento primario causa deterioro de la energía mitocondrial y reduce la masa muscular.

– El envejecimiento secundario se refiere a cambios estructurales y funcionales nocivos adicionales relacionados con la edad causados por enfermedades y factores de estilo de vida y puede exacerbar el déficit en la función mitocondrial y en la masa musculara sí como el desarrollo de la resistencia a la insulina del músculo esquelético.

• El ejercicio se contrapone a los efectos deletéreos del envejecimiento secundario al prevenir la disminución de la respiración mitocondrial, ↓ la pérdida de masa muscular relacionada con el envejecimiento y aumentando la sensibilidad a la insulina

Exercise Promotes Healthy Aging

of Skeletal Muscle Cell Metab 2016

Exercise Promotes Healthy

Aging of Skeletal Muscle

Exercise Promotes Healthy Aging

of Skeletal Muscle Cell Metab 2016

Beneficios del Ejercicio de

Fortalecimiento muscular

Revertir pérdida muscular

Recargar el metabolismo basal

Disminuir grasa corporal

Facilitar el funcionamiento físico

Prevención de diabetes

Mejora la salud cardiovascular

Disminuye presión arterial

Mejora el perfil lipídico

Mejora el sistema vascular

Mejora la densidad mineral ósea

Mejora el estado mental

Revierte factores del envejecimiento

Resistance training is Medicine

Current Sports Med R 2012

↓ 3 - 8% de pérdida de masa muscular

por década en adultos inactivos (↓ tasa metabólica basal y se acumula

grasa)

Entrenamiento de fuerza muscular x 10

semanas

↑ 1.4 kg de masa

muscular

↑ 7% tasa metabólica

basal

↓ 1.8 kg de grasa

corporal

Ejercicio de fortalecimiento muscular

Resistance training is Medicine

Current Sports Med R 2012

Interventions for Treating Sarcopenia: A

systematic review and meta-analysis of

randomized controlled studies

(1) Does exercise intervention improve the muscle mass, strength, and physical function of older people with sarcopenia?

(2) Does nutritional intervention improve the muscle mass, strength, and physical function of older people with sarcopenia?

(3) Does drug intervention improve the muscle mass, strength, and physical function of older people with sarcopenia? and

(4) Does a combined intervention improve the muscle mass, strength, and physical function of older people with sarcopenia?

JAMDA 18 (2017) 553.e1e553.e16

7 Estudios randomizados controlados

Ejercicio : 4 Nutrición: 5Medicamentos:

1Combinados: 4

Aging Clin Exp Res (2017) 29:35–42

The nutritional component of the SPRINTT study

Has been designed to maximize the benefits

of physical activity

(1) total daily energy intake of 25–30-kcal/kg bodyweight

and (b) average daily protein intake of at least 1.0–1.2 g/kg

body weight

Abordaje nutricional

del paciente con

Sarcopenia

5

Masa muscular

Abordaje nutricional• Ingerir cantidades suficientes de proteínas en la

alimentación es fundamental para la salud muscular ya que asegura el suministro de aminoácidos esenciales y estimula la síntesis de proteínas

• Los ancianos consumen el 75 % de las necesidades de proteínas.

• Una dieta deficiente en proteínas afecta la homeostasis del músculo

• La síntesis de proteínas musculares está regulada por varios estímulos anabólicos, incluyendo la actividad física y la ingesta de alimentos. Los aminoácidos esenciales (EAAs) son los insumos nutricionales importantes para la síntesis de proteínas

• La leucina es el principal regulador nutricional del anabolismo de la proteína muscular

Masa muscular y masa grasa

¿Cómo aumentar

la masa muscular?

Ganar

masa muscular

pero no grasa

Requerimiento de proteína

según algunas condiciones 1,2

1. Demling RH. Eplasty 2009; 9: 65-94. | 2. Wolfe RR et al. Clin Nutr 2008;27:675-684

Condición g/kg/día

Normal

Respuesta al estrés

Malnutrición

Presencia de heridas

Restaurar peso perdido

Vejez

0.8

1.5-2.0

1.5

1.5

1.5

1.2-1.5

Requerimientos de proteínas

De fuente animal:

De fuente vegetal:

Masa muscular y EAA/proteínas

• Los músculos envejecidos muestran una respuesta anabólica reducida a dosis bajas (por ejemplo, menos de 10 g) de EAA ; sin embargo, dosis más altas (por ejemplo, 10-15 g, con al menos 3 g de leucina) son suficientes para inducir una respuesta anabólica proteica comparable a la observada en personas más jóvenes

• Se recomienda que las personas mayores consuman fuentes de proteína con mayores proporciones de EAA (es decir, proteínas de alta calidad ), como la carne magra y otros alimentos ricos en leucina (soya, mani, lentejas)

• La velocidad de la digestión de la proteína y absorción de aminoácidos por el intestino impacta la deposición postprandiales de proteínas así como descomposición de proteínas

BioMed Research International

Volume 2017, Article ID 2672435

Contenido de proteína de

los alimentos 1

Pueden hallarse 56 g de proteínas en:

5 kg de fruta

3 kg de verduras 1,6 l de leche

1600 g de patatas

fritas (en algunos

países se denominan

papas fritas)

400 g de fiambre

270 g de pescado

200 g de carne

200 g de jamón

ahumado200 g de queso

duro1. Hans Konrad Biesalki, Peter Grimm, Medica panamericana, 2007

Contenido de proteína de los alimentos

Nutrición Clínica y Sarcopenia

Nutrición clínica y músculo

en el envejecimiento 2014

Nutrientes

relacionados con

masa y función

muscular en AM

Presentando al HMB 1,2,3

El HMB o beta-hidroxi beta-metil butirato es

un metabolito del aminoácido leucina

El HMB ejerce sus efectos por medio de

mecanismo de protección, anticatabólicos.

Protege, promueve y preserva la masa

muscular

Se produce naturalmente en las células del músculo humano

Se encuentra en pequeñas cantidades en gran variedad de

alimentos (por ejemplo, el aguacate, la toronja y el pescado)

Los estudios de cultivos de células musculares muestran que

el HMB es 200% más potente que la leucina

1. Nissen. J Nutr Biochem. 1997;8:300-11 |

2. Wilson. Nutr Metab. 2008;5:1 | 3. Manzano M, Giron MD, et al. ESPEN 2009

Sessions. P267

HMB

1. Bischoff-Ferrari HA, et al. JAMA. 2004;291(16):1999–2006. 2. Bischoff-Ferrari HA, et al. JAMA.

2005;293(18):2257–64.

Doble beneficio de la vitamina D, basado en pruebas

obtenidas en ensayos clínicos de alta calidad,

aleatorizados y controlados 1,2

Fortaleza muscular

Equilibrio

Funcionamiento de las

extremidades inferiores

Vitamina D

700-800 UI/día

DMO

Fracturas

25 %

Riesgos de

caída 20 %NNT 15

No vertebral: NNT27

Cadera: NNT45

Vitamina D

1. Paddon- Jones D, Rasmussen B. Curr Nutr Metab Care 2009;12:86-90.

2. | 2. Dietary protein recommendations and the prevention of sarcopenia. | 3. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009 Jan;12(1):86-90. Review.

30g 35g 30g

Estimulación máxima repetida de síntesis muscular

Incremento / Mantenimiento de masa muscular

Proteína

total 90 g

Óptima

Anabolis

mo

Cata

bo

lism

oMáximo índice de

síntesis proteica

Distribución proteica diaria1,2,3

HMB

• La suplementación con 3 g por día de HMB incrementa la masa y la fuerza muscular

• Sinergismo con el ejercicio de fortalecimiento muscular

1. Baier et al. Year-long Changes in Protein Metabolism in Elderly Men and Women Supplemented With a Nutrition Cocktail of β-Hydroxy-β-methylbutyrate (HMB), L-Arginine, and L-Lysine. Journal of

Parenteral and Enteral Nutrition (2009) 33: 71-82

El uso de un complemento nutricional con aumentó

la Masa Muscular Magra durante 12 meses de uso 1

*Beta Hidroxi Beta Metil butirato de Calcio + L - Arginina + L - Lisina

*

Cam

bio

en g

anan

cia

de M

asa

Mus

cula

r en

KG 1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

0.48

0.22

0.48

0.01

0.14

1.00

0.88

0.12

12963

Control HMB/ARG/LYS P =0.05

El uso de un complemento nutricional con aumentó

significativamente la FUERZA de extensión de la pierna 1*

Control HMB P =0.04

0 semanas 12 semanas 24 semanas

Cam

bio

en la

fuer

za is

ocin

étic

a de

la p

iern

a

a 60

gra

dos

por

segu

ndo

(Nm

)

12.0

10.0

8.0

6.0

4.0

0.0

2.0

-2.0

1. Stout, J.R., et al, Effect of calcium B-hydroxy-Bmethylbutyrate (CaHMB) with and without resistance training in men and women 65+ yrs: A randomized, double-blind pilot trial, Exp. Gerontol. (2013),

http://dx.doi.org/10.1016/j.exger.2013.08.007

*Beta Hidroxi Beta Metilbutirato de Calcio

Abordaje Nutricional

• Factores modificables para el metabolismo proteico: nutrición y actividad física, junto con otros factores como el balance energético y la vitamina D.

• Factores adicionales al consume diario total de proteínas:

– (1) un umbral de comidas; Consumir habitualmente 25-30 g de proteínas en el desayuno, el almuerzo y la cena proporciona suficiente proteína para estimular eficazmente el anabolismo proteico muscular

– (2) Calidad de proteínas; Incluyendo proteína de alta calidad en cada comida mejora la síntesis de proteínas musculares postprandiales;

– (3) realizar actividad física en estrecha proximidad temporal a una comida de proteína de alta calidad aumenta el anabolismo muscular

.

Abordaje nutricional

• Consumo de proteínas + ejercicio: Optimizar el potencial del anabolismo de proteínas musculares mediante el consumo de una cantidad adecuada de proteína de alta calidad en cada comida, en combinación con la actividad física, es una estrategia para prevenir o retrasar la aparición de la sarcopenia

• Dosis diaria y horario de ingesta de proteína: Es indispensable consumir la adecuada dosis de proteína diariamente y distribuida a través de las comidas junto con ejercicio de resistencia muscular 2 a 3 veces por semana en el adulto mayor

• Suplementación: La suplementación con proteína de alto valor biológico, HMB y vitamina D junto con el ejercicio de fuerza muscular ha demostrado beneficios para mantener o recuperar masa y fuerza muscular

.

♥ El músculo es un tejido metabólicamente activo (órgano endocrino)

♥ La pérdida de masa muscular impacta la calidad de vida y comorbilidades

♥ La pérdida de masa muscular inicia a los 40 años y se acelera a los 70 años

♥ 1 de cada 3 adultos > 50 años tiene sarcopenia

♥ Preservar la masa y función muscular es un factor crucial para promover el envejecimiento saludable y mejorar la calidad de vida.

Conclusiones

Conclusiones

♥ La masa muscular es un nuevo marcador de salud

♥ Evaluar el estilo de vida y alimentación del AM

♥ La sarcopenia requiere intervenciones dirigidas a prevenir o retrasar los eventos negativos relacionados con la salud en las últimos años

♥ Intervenciones integradas de estilo de vida, combinación de ejercicio y nutrición (en particular, la ingesta adecuada de proteínas) proveen un sinergismo de acciones.

♥ Una adecuada ingesta de proteínas de alta calidad biológica, HMB y ejercicios de fuerza ayuda a mantener o mejorar la masa muscular

♥ El HBM, como MB de la leucina muestra ser efectivo como suplemento nutricional para tratamiento de sarcopenia en AM con impacto sobre la masa muscular, la fuerza y la funcionalidad. El HMB disminuye la degradación y aumentan la síntesis de proteínas

Conclusiones

Abordaje nutricional en el paciente con

SarcopeniaDra. Thelma Sánchez Grillo

Cardióloga, Hospital CIMA