Abordaje Enfermedad Colestásica

Mónica Tapias M.

Hepatología Clínica y Trasplante

Hospital Universitario Fundación Santa Fé de Bogotá

IX Congreso Colombiano HepatologíaMedellín 2017

Que es colestásis ?

Alteración en formación

y/o flujo de la bilis

Fatiga, Prurito, ictericia

European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67

Cl-

Na

AB-

Colangiocito

Na

AB-

Hepatocito

NTCP

OATP2

AB-

BSEP

MRP2

AB-

AB-

OA-

MDR3

MDR1

PC

OC

OSTα/β

MRP3MRP4

AB-

AB-

OA-

CFTR

ASBT

Conducto biliar

Fisiología Formación Bilis

Clinics in liver disease, 12 (2008) 1-26

OATP2MRP2

Colestasis no inflamatoria

Colestasisinflamatoria

HormonasMedicamentos

Inflamación Citoquinas

Niv

el H

epat

oci

toN

ivel

Co

nd

uct

o b

iliar

Hepatitis viralMedicamentosAlcoholSepsis

Destrucción de conductos biliares Pequeño calibreSíndrome ducto Evanescente (CBP)

Obstrucción de vía biliar LitiasisTumorCEP

Clinics in liver disease, 12 (2008) 1-26

Mecanismos de colestásis

Clasificación

Extrahepatica Intrahepatica

Defecto de la función hepatocelular

Aguda Crónica

>6 meses

European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Prurito

• Hepatomegalia o aumento de la dureza

• Ictericia

• Telangiectasias, eritema palmar, ascitis, esplenomegalia, circulación colateral periumbilical, hemorroides, asterixis, edema y atrofia testicular, ginecomastia, o pérdida del vello púbico y axilar

LABORATORIOS

AUMENTO FOSFATASA ALCALINA

En h• ígado se encuentra en canalículos biliares

Otros sitios :

Hueso•

Riñ• ón

Intestino•

Placenta •

• Leucocitos

Evaluation of Abnormal Liver Tests. Med Clin N Am 98 (2014) 1–16

GAMA GLUTAMIL TRANSFERASA

• Cataliza la transferencia de un grupo glutamila los aminoacidos libres

Marcador • sensible de la colestasis

Se • produce en pequeñas cantidades por el corazón, cerebro, bazo, y vesículas seminales

Evaluation of Abnormal Liver Tests. Med Clin N Am 98 (2014) 1–16

DIAGNÓSTICO

FA elevada en hombre adulto • o mujer no embarazada: origen hígado o hueso

FA ELEVADA

¿Origen hígadoo hueso?

¿Como esta Gammaglutamiltransferasa (GGT)?

AUMENTADA

ENF. HEPÁTICA

Normal o ligeramente

elevada

DIAGNÓSTICOFA (• 1.5 VN )y GGTP Elevacion• variable AAT 2 VNUna • relación GGT/FA >5 apoya la presencia de hepatopatia de origen alcohólico

Aumentos aislados de • FA, con el resto del perfil hepatico normal enfermedad ósea

Incrementos • fisiológicos en niños y adolescentes, 3er trimestre del embarazo, grupo sanguíneo O y B

Diagnóstico diferencial

European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67

European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67

Diagnóstico diferencial

Colestasis inducida por drogas

European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67

Colangitis biliar primaria

Colangitis esclerosante primaria

Colestasis Clásicas del Adulto

CBP Mujeres de 35-60 años

Fem/Masc: 9/1

Fatiga

Prurito

Hiperpigmentación

Xantomas/xantelasmas

Ictericia (tardía)

AMA (+) 95%

Sjögren Crest

CEP Más frecuente en hombres

(70%) de cualquier edad

Fatiga

Prurito

Colangitis (10-15%)

Ictericia

P-ANCAS (+) 30-50%

EII : CU

Diagnóstico: Colangitis Biliar Primaria

Colestasis•

AMA•

Biopsia hepática: •

No se recomienda de rutina–

Ayuda a confirmar diagnóstico–

Bioquímica inespecífica y alta sospecha –

clínica

Imágenes:•

Ultrasonografía–

Colangiorresonancia– (AMA negativo)

Biopsia Hepática - CBP

Colangitis crónica no supurativa y destructiva

Colangitis granulomatosa

Lesión florida de los CB interlobares

Resonancia

nuclear

CPRE

Percutánea

Diagnóstico: CEP

CEP

Biopsia Hepática

Colangiopatía

fibro-obliterativa

Fibrosis

periductal

Altamente sugestiva Diagnóstica

CBP

Prurito

Progresion a Cirrosis

Hipertensión Portal No Cirrotica

HCC

CEP

▪ Estenosis Biliares

▪ Colangitis

▪ Colangiocarcinoma

Complicaciones

TRATAMIENTO

COLESTASIS

Patogénesis no bien definida

Prurito

sales biliares opioides endógenos

PRURITO

• Antihistaminicos

• Colestiramina

• Rifampicina

• Sertralina

• Naloxona

• Fototerapia

• Plasmaferesis de gran volumen

• Trasplante Hepático

ÁCIDO URSODEOXICÓLICO

Aumenta • la excreción canalicular de acidos biliares

Citoprotector• e inminomodulador y antiapoptótico

No toxicidad•

No • cura, no trata enfermedad per se

Mayor beneficio: estados • tempranos 60%

(6 a 9-meses de inicio, 20% a 2 a, 30-55% a 5 a)

Aumento de peso, • distensión abdominal, pelo delgado

Suspensión: reversión • completa

ÁCIDO URSODEOXICÓLICO

Bioquímica▫

RCT (▫ 4): UDCA 13 – 15mg/k/QD :

mejoró BT, FALK, aminotransferasas e IgM

Tiempo libre de trasplante▫

Mejoría ▫ en sobrevida?; no así en:

Prurito

Fatiga

Calidad de vida

Presión portal

Criterios de respuesta a UDCA

Flores A. Curr Opin Gastroenterol; 2014; 30:245-52

No respuesta UDCA

• Adherencia

• Sobreposición con otra enfermedad

• Uso de colestiramina reciente al

UDCA

• Falta de respuesta se asocia con

progresión histológica y disminución

sobrevida

Nuevas Terapias

ACIDO OBETICÓLICO :

Derivado sintético del Ac. • Quenodesoxicólico

y agonista receptor X Farnesoid - circulación

enterohepática

Combinación UDCA (no • rta o no tolerancia )

• flujo biliar, producción de acidos Biliares

• Prurito

5 • mgr QD x 3-6 m

Fibratos:

Fenofibrato o Bezafibrato

Ensayos clinicos

Anti CD20(Rituximab)

Anti-IL 12(ustekinumab)

Abatacept

OTRAS TERAPIAS

Trasplante hepático

Indicaciones estandar•

Enfermedad – hepatica progresiva

Complicaciones de hipertensión portal –

CHC–

Prurito intratable •

Colangitis bacteriana recurrente•

CCA • perihiliar

Singh S. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11: 898-907

Complicaciones de las

Colestasis Crónicas

Mala absorción

Deficiencia de vitaminas liposolubles

Enfermedad ósea

Hipercolesterolemia

Colestasis Familiar Recurrente Benigna

Ictericia • – Prurito

Colestasis• en la biopsia

Tipo • 1 :ATP8B1

Tiepo• 2 : ABCB11

Buen pronostico .•

No evoluciona • a cirrosis

Colestasis intrahepatica del embarazo

Forma reversible de • colestasis

Prurito – intenso en el embarazo (2 o 3 trimestre)

– ↑ALT y acidos biliares séricos en ayunas

Alivio espontaneo con el parto –

0.4 • a 2 % de los embarazos

Glantz A, Hepatology 2004;40:467–474

Diagnóstico

• Prurito inexplicable

• ↑acidos biliares séricos≥ 11 mmol/L

• ↑ALT

• ↑complicaciones fetales si ABS ≥ 40 mmol/L

– Prematuridad

– Asfixia

– Muerte intrauterina

• Biopsia no necesaria

European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67

Tratamiento

UDCA • 10 a 20 mg/Kg día

Mejora • perfil hepatico en 67 a 80%

No • reduce tasa de complicaciones fetales

European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67

FOSFATASA ALCALINA ELEVADA

ELEVACIÓN AISLADA

MEDICIÓN DE GGT Ó 5`NT

EVALUE ORIGEN ÓSEO DE LA ELEVACIÓN

NORMAL

ULTRASONOGRAFÍA

ELEVADA

PATRÓNCOLESTÁSICO

FA

AST - ALT

SIN DILATACIÓN DE LA VÍA

BILIAR

DILATACIÓN DE LA VÍA

BILIAR

-MEDICAMENTOS-ACS ANTIMITOCONDRIA

-CONSIDERAR BIOPSIA HEPÁTICA

-REALIZACIÓN DE NUEVA IMAGEN (TC-RM)

-CPRE

Tomado y modificado de: Med Clin N Am 98 (2014) 1–16

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

Conclusiones

• La historia clínica, familiar y de medicamentos es fundamental

• Hay que diferenciar entre colestásis intra o extrahepática través de imágenes.

• Diagnóstico diferencial de prurito incluye colestásis

• Combinación de FA + del colesterol Pensar en colestasis crónicas

• Enfermedad Osea alta morbimortalidad

GRACIAS