ABORDAJE DEL PACIENTE ESTRABICOAbordaje del paciente estrábico. 187. Ante la presencia de...

184 Medicina Infantil Vol. XXII N° 2 Junio 2015

PEDIATRIA PRACTICA

ABORDAJE DEL PACIENTE ESTRABICO

Dras. Beatriz López, Adriana Fandiño

INTRODUCCIONEn el recién nacido es usual que el pediatra de-

tecte movimientos oculares anómalos y erráticos, es el denominado estrabismo fisiológico o disturbios motores transitorios del neonato, que se resuelven dentro de los 3 primeros meses y no requieren nin-guna intervención especializada. Esto se debe al proceso normal de la maduración visual y de regu-lación motora de los impulsos nerviosos a los mús-culos extraoculares que tienen como fin el desarrollo de la visión binocular.

Los movimientos que más frecuentemente se presentan son las desviaciones horizontales ya sea en convergencia o divergencia y también miradas tónicas hacia arriba o hacia abajo.

A partir de los 6 meses y en la medida en que el lactante ya mueve su cuerpo y dirige la mira-da en las diferentes direcciones es muy frecuente la consulta de los padres a los pediatras sobre la existencia de una desviación ocular, la mayoría de las veces se debe al denominado pseudoestrabis-mo por la presencia de epicantus o puente nasal ancho, para ello es muy útil pedir a los padres que traigan a la consulta fotos del pequeño donde se les enseña a observar los reflejos corneales simétricos proyectados por el flash sobre ambas córneas y en las diferentes posiciones de la mirada, situación que asegura que su hijo está fijando con ambos ojos y desarrollando visión.

Toda vez que el pediatra detecte una anomalía

en la alineación de los ejes oculares se debe rea-lizar la consulta con el especialista para descartar ametropías frecuentes como la hipermetropía que ocasiona estrabismo y ambliopías difíciles de recu-perar, o que sea la evidencia inicial de patologías del sistema nervioso central o de patologías graves intraoculares.

Nos referiremos a la evaluación básica que reali-zamos cuando recibimos en la consulta un paciente con sospecha o certeza de presentar una desviación ocular.

No tenemos que olvidar que la mayoría de las veces se trata de un niño pequeño por lo que hay que ser muy agradables en el trato, no invasivos y simultáneamente con la anamnesis a los padres debemos ir observando al niño en cuanto a su com-portamiento general, esto nos dará idea de su ade-cuada maduración neurológica, de su actitud visual, de la posición de la cabeza y de la evidencia de la desviación.

Antecedentes personalesSi bien nosotros somos médicos oftalmólogos,

no debemos olvidar que la patología estrábica está íntimamente relacionada con las anomalías del de-sarrollo del sistema nervioso central.

En la primera consulta de un paciente tenemos que hacer un exhaustivo interrogatorio de los ante-cedentes: maternos durante el embarazo (descartar tóxicos, infecciones intrauterinas); patológicos del parto (prematurez, asfixia perinatal); de anomalías congénitas (mielomeningocele, hidrocefalia); de ci-rugías generales abdominales o cardiológicas por

Servicio de Oftalmología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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malformaciones (asociadas a síndromes genéticos, rubeóla congénita, etc); si no cumplió con las pautas de maduración de acuerdo a la edad, pensar si pue-de presentar una encefalopatía crónica no evolutiva (ECNE); si tuvo convulsiones; si puede tener una enfermedad debida a errores congénitos del me-tabolismo; si tuvo accidentes o traumatismos, etc.

Antecedentes familiaresSe hace necesario realizar un exhaustivo inte-

rrogatorio a los progenitores para descartar historia familiar de estrabismos en la infancia temprana, de cirugías realizadas, si recuerdan haber realizado ejercicios ortópticos o si usaron lentes en su infancia o adolescencia, si tuvieron cirugías refractivas, etc.

Estos antecedentes son muy importantes para estar atentos a la presencia de hipermetropías, una de las causas más frecuentes de ambliopía y nos obliga a realizar refracciones bajo cicloplejía ade-cuada y evaluar la prescripción de corrección óptica acorde para impedir en el futuro descompensacio-nes sensoriales, ambliopía y estrabismos.

En ocasiones los mismos padres nos advierten de la disminución de la visión o ambliopías en ellos o en familiares cercanos, en este caso es necesa-rio profundizar el interrogatorio descartando causa orgánica o traumática.

Antecedentes del cuadro estrábicoRecordar que nosotros evaluamos al paciente

en un momento determinado, esto significa que accedemos a una información parcial, por lo tanto, es muy valioso lo que comentan los padres y de-bemos ser precisos en el interrogatorio y dirigirlo adecuadamente.

Algunas preguntas orientativas pueden ser:

¿Desde cuándo piensan que desvía?Si se tratara de un estrabismo de comienzo tem-

prano, antes de los 6 meses, lo más probable es que se trate de una esotropía infantil con limitación bilateral de la abducción o síndrome de Ciancia y debemos estar alertos de los trastornos sensoriales acompañantes. Si apareció más tardíamente po-demos pensar que permitió una mejor maduración visual y la visión no estará tan comprometida.

¿Cómo comenzó el estrabismo?Si debutó en forma brusca o progresiva, y si

aumentó el tiempo de desviación.

¿La desviación es constante o variable?Si se asocia con el agotamiento físico y las emo-

ciones.

¿Es permanente o intermitente?Si es intermitente interrogar sobre su frecuencia,

duración y progresión y si últimamente permanece mayor tiempo desviado.

¿Se nota más de cerca o cuando mira a la distancia?

Puede ser que el paciente presente un estra-bismo convergente al mirar un librito o al mirar a la distancia, por ejemplo la televisión, presente una desviación divergente.

En este caso al comprobar diferente grado de desviación en las diferentes distancias de fijación tendríamos una incomitancia lejos-cerca.

¿Le molestan los cambios de luminosidad ambiente?

Si guiña un ojo cuando sale al exterior, descartar una exotropía intermitente.

¿Qué ojo desvía? Si siempre es el mismo o desvía los dos en for-

ma alternante. Los papás a veces saben precisar cuál es el ojo más afectado, y si el que desvía siem-pre es el mismo debemos sospechar la presencia de ambliopía.

¿Notan alterada la posición de la cabeza? O sea, presencia de tortícolis. Es muy frecuente

que aunque esto sea muy notorio los padres no lo refieran como anomalía.

¿Pueden determinar síntomas generales asociados al comienzo de la desviación?

Convulsión, vómitos, enfermedad infectoconta-giosa, traumatismos, cefaleas, etc.

¿Efectuó tratamientos previos? ¿Cuáles?Si fue oclusión, con qué régimen (hay que ser

cuidadosos con la indicación del parche y asegurar-se que la hayan comprendido bien, ya que a veces suelen cambiar el ojo de la oclusión o tapar mayor tiempo del correspondiente a la edad del paciente (podemos deducir la confiabilidad de los padres de acuerdo a cómo cumplieron las indicaciones del colega anterior). Si usaron anteojos, antecedentes de cirugía. En este caso sería conveniente contar con el parte quirúrgico o evaluar las cicatrices con-juntivales en la lámpara de hendidura. Si usa lentes, si realiza tratamientos ortópticos, etc.

Inspección Se requiere de entrenamiento para obtener la

mayor cantidad de información con la inspección.Constatar si existe una real o una aparente des-

viación de los ejes oculares: en primera instancia descartar pseudoestrabismo (Figura 1), puede deber-se a la presencia de epicantus (Figura 2), y por las características de las hendiduras palpebrales, exage-rándose cuando converge y en las miradas laterales.




Descartar una pseudoexotropia o pseudoesotro-pia: con ángulo kappa que se manifiesta cuando el eje anatómico (eje antero-posterior del ojo que cae central en la córnea) no coincide con el eje visual (donde cae el reflejo de la luz), si coinciden ambos ejes el reflejo corneal será central.

El ángulo kappa es el formado por el eje vi-sual y el eje pupilar, cuando se cruzan ambos ejes determinan un ángulo y la proyección luminosa la evaluamos sobre la córnea, que será (+) si el eje visual cruza la córnea por su lado nasal (Figura 3 y 4) y (-) si por el temporal (Figura 5 y 6).

Figura 1: Pseudoestrabismo.

Figura 4: Angulo kappa (+) simula pseudoexotropia reflejo corneal del lado nasal desde el centro de la pupila.

Figura 3: Angulo kappa Positivo: Si la fóvea es temporal al eje pupilar, el reflejo luminoso corneal será ligeramente nasal al centro de la córnea. Simula exodesviación.http://image.slidesharecdn.com/angulokappaenoftalmologia-110105183750-phpapp01/95/angulo-kappa-en-oftalmolo-gia-5-728.jpg?cb=1294274304

Temporal

Fovea

Nasal

Negativo Positivo

Línea de visión Punto defijación

Eje pupilar

Figura 5: Angulo kappa Negativo: Si la fóvea es nasal al eje pupilar, el reflejo luminoso corneal será ligeramente temporal al centro de la córnea. Simula exodesviación.http://i.ytimg.com/vi/02yeOZaRpX4/hqdefault.jpg

Temporal

Fovea

Fovea 2

Nasal

Negativo Positivo

Línea de visión Punto defijación

Eje pupilar

Figura 6: Angulo kappa (-) distancia interpupilar pequeña reflejo corneal del lado temporal desde el centro de la pupila simulando una seudoesotropia.

Figura 2: Importante epicantus.

Evaluar la distancia interpupilar: si es una dis-tancia mayor a la habitual simula una desviación divergente o exotropia y si es pequeña, simula una desviación convergente o esotropia (Figura 6).

Evaluar la presencia de discorias o ectopías maculares: pueden asociarse a estrabismos pero requieren de otra solución.

Como ya hemos dicho previamente a veces es muy difícil, en el momento en que se realiza la eva-luación oftalmológica, convencer a los padres de que sus hijos no presentan estrabismo. En estos casos, es muy útil explicarles la ubicación del reflejo simétri-co corneal, ya que a veces no es central, y pedirles que en la próxima consulta traigan fotos del niño en el momento que consideran ellos que desvía.

Investigar asimetrías craneofacialesConsiderar las características de las hendiduras

palpebrales (Figura 7: estas pueden ser de aspecto mongoloides orientales o indígenas o antimongoloi-des, e investigar su asociación con los estrabismos verticales.




Ante la presencia de craneostenosis, cierre pre-coz de alguna de las suturas craneales, se deter-minan desarrollos craneales asimétricos (Figuras 8 y 9) con la consiguiente anomalía de los ejes orbi-tarios y plagiocefalia o asimetría facial que pueden ocasionar un estrabismo o un pseudoestrabismo.

TortícolisUno de los motivos por los cuales un paciente

presenta tortícolis es evitar la diplopía y mantener la visión binocular, por lo tanto debemos evaluar cuál es su causa determinante.

Según el eje de presentación el tortícolis será: vertical, horizontal, torsional o compleja.

Se debe consignar correctamente la posición de la cabeza y el lado hacia el cuál miran los ojos.

Si hay tortícolis debemos descartar que el pa-ciente tenga nistagmus y que esa posición adoptada sea la de bloqueo o adopte la posición donde éste sea menor.

También tenemos que evaluar si tiene una pará-lisis o paresia de algún músculo extraocular o nos hallemos en presencia de una restricción, es decir, alguna dificultad de movimiento y que adopte esa posición para mantener la binocularidad e impedir la diplopía (tortícolis horizontal en la parálisis del VI nervio).

En el caso de tortícolis vertical puede alertarnos sobre la aparición de una desviación producida por los músculos oblicuos o la presencia de ptosis, en-tonces adoptará una posición de chin up o mentón hacia arriba (Figura 10), de chin down o mentón hacia abajo para mantener la binocularidad.

Si el niño presenta tortícolis torsional, es de-cir, que la cabeza está inclinada sobre alguno de los hombros debemos descartar un estrabismo congénito (Figura 11) o una paresia del IV nervio (Figura 12).

Evaluación oftalmológicaEn los pacientes que consultan por estrabismo

antes de llegar a cualquier conclusión diagnóstica debemos realizar una cuidadosa y sistemática eva-luación oftalmológica. Para ello es necesario seguir un orden y una rutina para no saltar ningún paso para descartar cualquier causa orgánica o patología oftalmológica que cause una desviación secundaria

Figura 7: Hendiduras palpebrales mongoloides.Figura 8: Plagiocefalia con pseudoestrabismo, observemos la cara de la paciente que impresiona que su ojo izquierdo estuviera elevado y fuera más pequeño, sin embargo esta pa-ciente presenta movimientos oculares normales sin estrabismo.

Figura 9:En la TC se observa el mismo desplazamiento orbi-tario y la asimetría del macizo facial.

por opacidad de medios, por ej. una catarata o una uveítis.




Primero comenzaremos con la evaluación del ojo externo descartando la presencia de quistes dermoi-des epibulbares o corneales, la correcta anatomía y función palpebral; la actitud visual en los más peque-ños, y a partir de los 2 años ya podemos comenzar a valorar la visión de cerca en forma uni o binocular, si estos lo permiten, y en los mayores con los optotipos de Snellen cuantificando la agudeza visual.

En cuanto a la actitud visual, con la experiencia del observador, se puede valorar la calidad de la fijación y equipararla con valores establecidos, así tendremos que si un niño preverbal tiene con cada ojo una actitud visual con fijación central, firme y sostenida, esto equivaldrá a visión de 20/20 a 20/30; si es central, firme y se mantiene poco (prefiere el otro ojo) corresponderá de 20/40 a 20/60; si es central, firme y no mantiene será de 20/70 a 20/80 y si es nistágmica de 20/300 o menos.

Ojo fijadorEs importante detectar cuál es el ojo fijador o

dominante, es decir, el ojo que el niño usa más (Figura 13) y la posición que adopta la cabeza para la fijación. Verificar la alternancia (Figura 14).

BiomicroscopíaEn todo paciente debemos evaluar el segmento

anterior y determinar la indemnidad de los medios refractivos del ojo (córnea, cristalino y vítreo) con evaluación previa y posterior a la dilatación. Tener en mente que en los pacientes más pequeños por la dificultad de la evaluación en sí, a veces no se detectan tenues nubéculas o infiltrados corneales post virales, depósitos incipientes en las mucopo-lisacaridosis o incipientes cataratas zonulares, asi-mismo si el paciente presentara alguna catarata sectorial o puntiforme hay que determinar si ocluye o no el eje visual.

Figura 12: Paresia del IV Nervio del ojo izquierdo.

Figura 11: Esotropia congénita.

Figura 10: Ptosis palpebral con chin up o mentón arriba.

Figura 13: En este caso el niño prefiere su ojo derecho.

Figura 14: Esotropía infantil con alternancia espontánea fija-ción cada ojo indistintamente y varía la posición de la cabeza.




Esquiascospía y refracciónEl siguiente paso, bajo dilatación pupilar farma-

cológica, es realizar una adecuada esquiascopía o autorrefractometría. Esto último lo podremos rea-lizar solo si hemos logrado establecer una buena comunicación con el niño y a partir de los 2 y medio a 3 años.

De acuerdo a la edad del paciente, la medida obtenida y el cuadro estrabológico, daremos la re-fracción más conveniente.

Fondo de ojo Al evaluar un paciente estrábico nunca puede

retirarse de la consulta sin que estemos seguros de que su fondo de ojo es normal. Hay severas pato-logías que pueden poner en riesgo la vida del pa-ciente como la presencia de un tumor ocular como el retinoblastoma (Figura 15) o edema de papila por disfunción valvular o hidrocefalia por tumor de sistema nervioso central (Figura 16) en los que no podemos demorar el diagnóstico. Siempre preferi-mos realizar la oftalmoscopía binocular indirecta que nos da un mayor campo de observación.

TEST LUMINICOSSe usan en niños pequeños, o con ambliopía

profunda o fijación excéntrica, ya que el cover test es difícil de valorar.

HirschbergConsiste en la proyección de la luz y el estudio

del reflejo corneal proyectado. Se considera que cada milímetro de desplazamiento del reflejo cor-neal corresponde a un movimiento ocular de 7º y a 12 dioptrías prismáticas de desviación ocular. Un reflejo que caiga sobre el limbo que significaría un desplazamiento de 6 mm correspondería a un án-gulo de desviación de 40-45º (Figura 17).

KrimskyConsiste en la colocación de prismas delante del

ojo fijador que provoca un desplazamiento del refle-jo corneal del otro ojo hasta que se haga simétrico al reflejo corneal y esto nos indicará la magnitud de la desviación (Figura 18).

Se neutraliza el reflejo de Hirschberg con un prisma ubicándolo por delante del ojo fijador hasta que el reflejo de la luz sea simétrico, o dentro del ángulo kappa, en ambos ojos.

Prueba de BrucknerAl mismo tiempo que observamos a través, pro-

yectamos la luz del oftalmoscopio directo simultá-

Figura 15: Retinoblastoma.

Figura 16: Edema de papila.

Figura 17: Hirschberg, reflejo simétrico normal, B: ET 15º, C: ET 30º, D: ET 45º. http://one.aao.org/image/hirschberg-test-2.




neamente en ambos ojos para valorar el reflejo rojo. Para poder evaluarlo mejor es necesario que la sala de consulta esté oscurecida ya que nos va a favorecer el examen de los reflejos al permitir una mejor dilatación pupilar. El observador mira a través del oftalmoscopio desde una distancia de un metro. Los reflejos rojos deben ser brillantes y de igual intensidad en ambos ojos, si es mate en un ojo hay que descartar ametropías, opacidad de medios y se puede encontrar un reflejo más brillante en el ojo desviado.

LECTURA RECOMENDADA- Brodsky, M. C. Pediatric neuro-ophthalmology. New York: Springer,

1996, p.1-41.- Casteels I, Demaerel P, Spileers W et al. Cortical visual impair-

ment following perinatal hypoxia: clinicoradiologic correlation using magnetic resonance imaging. J. Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1997; 34: 297-305.

- Dubowitz L M S, Muskin J, De Vries L et al. Visual function in the newborn infant: is it cortically mediated? Lancet 1986; 17; 1: 1139-1141.

- Prieto-Diaz J; Souza-Dias C. Estrabismo. Ediciones Científicas Argentinas. Buenos Aires. 2005

- Rosenbaum A, Santiago A. Clinical Strabismus Management. Phi-ladelphia: W.B. Saunders Company. 1999. p. 3-21.Figura 18: Krimsky. http://one.aao.org/image/krimsky-test-4.

GLOSARIOAmbliopía

Se la define como la disminución de la visión de un ojo sin causa orgánica que la justifique, cualquier problema que interfiera en la formación en un ojo de una imagen enfocada y fusionable hará que ese ojo desarrolle menor visión.La podemos clasificar de acuerdo a su origen en: ambliopía estrábica por supresión al tener un ojo permanentemente desviado; ambliopía por deprivación por ejemplo un angioma palpebral que ocluya el eje visual, catarata, etc. es decir, que cuando hay una obstrucción física al paso del estímulo visual que nos permita la adecuada maduración visual y ambliopía refractiva cuando se impone el uso de anteojos.

AmetropíaError en la refracción que requiere de una co-rrección óptica para que se forme una imagen nítida en la retina.

DiplopíaIncapacidad de fusionar una imagen nítida sobre la retina por lo tanto se genera visión doble.

DiscoriaAnomalía anatómica de la pupila.

EmetropíaLa capacidad de un ojo de enfocar la imagen nítida en la retina sin ninguna ayuda visual.

EsotropiaDesviación de los ojos en el plano horizontal convergente.

ExotropiaDesviación de los ojos en el plano horizontal divergente.

Falso estrabismo o estrabismo fisiológicoPuede alarmar a los padres o al pediatra y está producido por: inmadurez motora, epicantus, ángulo kappa grande, asimetrías faciales, se-paración orbitaria. Hasta los 3 meses de edad muchos niños, como éste, pueden mostrar una esotropia o exotropia transitorias. Pero a partir de esta edad los ojos suelen alinearse debida-mente y son capaces de fijar y seguir un objeto que llame su atención.

ForiaEstrabismo latente que se oculta la mayoría del tiempo y que solo se pone de manifiesto median-te la oclusión de un ojo.

Optotipos de SnellenConjunto de imágenes que sirven para evaluar la agudeza visual utilizamos el cartel de prueba de Snellen denominado así en honor a su creador y cada elemento de fijación del cartel es un optotipo.

TropiaEstrabismo manifiesto por la pérdida del parale-lismo ocular, es la desviación de un ojo con res-pecto al otro que se manifiesta en las diferentes posiciones dela mirada.



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