Abordaje del dolor en el paciente anciano en fase...

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Abordaje del dolor en el paciente anciano en fase terminal Alfonso Rojas Salcedo U. C. P. Complejo hospitalario de Jaén

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Abordaje del dolor en el paciente anciano en fase terminal

Alfonso Rojas Salcedo

U. C. P. Complejo hospitalario de Jaén

Enfermedades frecuentes en este grupo de la población son:

- Patologías degenerativas

- Enfermedades isquémicas - Enfermedades oncológicas

En estadios avanzados del cáncer, el dolor está presente en más del 75% de los pacientes siendo el síntoma inicial

del cáncer en un 20-40% de pacientes.

El dolor puede controlarse adecuadamente en más del 90% de los

pacientes con cáncer. Sin embargo, está infratratado en el 30-

40% de los pacientes.

Experiencia sensorial desagradable, asociada o no a lesión de los tejidos,

real o potencial o que se describe con las características propias de dicha

lesión.

International Association for the Study of Pain (IASP), 1986

Dolor en ancianos. Puntos clave • Prevalencia. Entre el 45-85% de pacientes institucionalizados en EEUU

Un 39% en Reino Unido. Un 49% en Canadá

• Aumento de patologías dolorosas. Cronicidad

• Pluripatologia y polifarmacia

• Cambios farmacocinéticos/ farmacodinámicos:

- Compartimento graso

- Metabolización

- Excreción renal

- Receptores

• Margen de seguridad de analgésicos es mas estrecho

• No hay disminución percepción dolorosa

• Factores psicosociales modifican umbral del dolor

..........El paciente con demencia

¡Déficit de comunicación¡

La escala de disconfort de la demencia tipo Alzheimer:

Se anotan comportamientos como

-Respiración ruidosa

-Negativa a la vocalización, expresiones faciales de satisfacción

-Expresiones faciales de tristeza, de temor, nerviosismo.

Estas áreas se puntúan en términos de intensidad, frecuencia y duración y

se obtiene una puntuación total que correspondería con el nivel de dolor

(Hurley. Res NursHealth. 1992

El anciano con dolor con frecuencia

puede presentar:

• Depresión, aislamiento,

• Alteraciones del sueño,

• Alteraciones de la deambulación,

• Alteraciones cognitivas,

• Aumento de las caídas,

• Malnutrición,

• Polifarmacia y aumento del coste

sanitario.

Generalidades

-Importancia del síntoma en ancianos

-Diversidad clínica y plurietiologia

-Complejidad de abordaje

Etiopatogénesis

Nociocepción

Lesión sistema nervioso

Condicionantes psicopatológicos

Yatrogenia

ANSIEDAD, DEPRESIÓN

MIEDO ….. S DE LOS PACIENTES EN SITUACIÓN

TERMINAL

DOLOR GRAVE

Miedo a la muerte

conocimiento

Pérdida de control de esfínteres

lenguaje

autonomía

Soledad y desolación

(Lonetto y Templer,1986)

CONDICIONANTES PSICOPATOLOGICOS

Posibilidades terapéuticas

• Fármacos analgésicos

• Fármacos coanalgésicos.

• La vía espinal.

• Técnicas neuroquirurgicas. • Medidas fisicas: Iontoforesis. TENS. Acupuntura

• Tratamiento no farmacológico.

• Intervención psicológica.

• Sedación.

Escalera OMS ó…. Ascensor

COANALGESICOSS

AINES

Opioides

menores +

AINES

Opioides

Mayores

+

AINES

Otras vías

-parenteral

-espinal

Tec. anestes.

Tec. Neuroq.

1

2

3

4

Dolor irruptivo

Opioides Codeína

Tramadol

--------------------------------

Morfina *

Petidina

Buprenomorfina

Oxicodona *

Fentanilo *

Metadona

Hidromorfona

Tapentadol ¨

-----------------------------------

Rotación de opioides

Dosis equianalgésicas

-Tramadol, oral (mgr/día) 200 400

- Morfina, oral (mgr/día) 40 80 120 160 300

- Oxicodona, oral (mgr/día) 20 40 60 80 150

- Hidromorfona oral (mgr/día) 4 8 16 32

- Fentanilo, transderm.(ugr/h) 12 25 50 75 150

- Buprenomorfina “ “ (ugr/h) 35 52.5 70 140

- Tapentadol, oral (mgr/día) 100 200 300 400

safety and tolerability of tapentadol Prolonged release

(Pr) Versus oxycodone/naloxone Pr for severe Chronic

Low back Pain

With a neuropathic Pain Component Andreas Binder,1 Ralf Baron,1 Andreas Schwittay,2 Claudia Schumann,2 Dietmar Falke,3 Ilona Steigerwald3

1Division of Neurological Pain Research and Therapy, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel,

Germany; 2Practice for General Medicine, Special Pain Therapy & Palliative Medicine, Böhlen, Germany;

3Medical Affairs Europe & Australia, Grünenthal GmbH, Aachen, Germany..

• Conclusions: results for this co-primary endpoint were positive,

demonstrating non-inferiority for the change in the PAC-sYm score

from baseline to final evaluation for tapentadol Pr versus oxycodone/

naloxone Pr. tapentadol Pr was associated with significantly lower

incidences of constipation and vomiting and with a lower rate of

discontinuations due to adverse events thanoxycodone/ naloxone Pr.

The better tolerability profile for tapentadol Pr versus oxycodone /

naloxone Pr suggests that tapentadol is a favorable strong analgesic

option in opioid-naïve patients with severe chronic low back pain with

a neuropathic pain component.

Resultados efectividad

Inventario de Síntomas de Dolor

Neuropático (NPSI)

Baron R, et al. Effectiveness of tapentadol prolonged release (PR) versus oxycodone/naloxone PR for severe chronic low back pain with a neuropathic pain component. Poster presentado en Pain Week, 2-6 septiembre de 2014; Las Vegas, Nevada

Población total de análisis

a Análisis exploratorio

b Media MC obtenidos de modelo ANCOVA que incluye

tratamiento y centros agrupados como factores y puntuación

en la aleatorización (basal) como covariable

c p <0.001 para el cambio desde visita basal

d p <0.001 (superioridad; tapentadol LP vs oxicodona/naloxona LP)

e Diferencia de porcentaje entre tapentadol LP y oxicodona/naloxona LP, usando

oxicodona/naloxona LP como base (denominador) 37% más reducción de dolor fue

observado desde visita basal a visita final con tapentadol LP y oxicodona/naloxona LP

f p ≤0,005 (superioridad); tapentadol LP vs oxicodona/naloxona LP)

VIA ESPINAL

(EPIDURAL Ó SUBDURAL)

Infusión continua

Neurolisis química

Bloqueos

VIA ESPINAL (ARTICULAR)

Radiofrecuencia

Bloqueos facetarios

Tratamiento NO farmacológico

• Técnicas de intervención psicológica

* Terapias cognitivo-conductuales

* Técnicas de relajación

* Hipnosis

• Medidas ambientales y organizativas

• Terapias de aplicación e ingesta de sustancias:

*Aromaterapia

*Fitoterapia

*Homeopatía

• Terapias creativas (musicoterapia, arteterapia,etc.)

• Medicina física: *Masajes

*Acupuntura

*Crioterapia

*TENS

*Iontoforesis