SINDEMIAS Y SALUD PBLICA:

RECONCEPTUALIZANDO LA ENFERMEDAD EN EL CONTEXTO BIOSOCIAL

lvaro Dulce Villarreal, Estudiante Medicina VIII Semestre, Universidad del Quindo. Armenia, Quindo, Colombia.

El mundo de la salud pblica ha sufrido cambios dramticos desde la emergencia del SIDA en los ochentas. En aos recientes la aparicin y diseminacin global de oleadas tras oleadas de nuevas y renovadas enfermedades infecciosas y sus maneras de entretejerse entre s y con las condiciones sociales y consecuencias biopsicolgicas de la desigualdad, la discriminacin y la violencia estructural, han producido una amenaza significativa de nuevo tipo para la salud pblica a nivel internacional.

El trmino SINDEMIA ha sido introducido recientemente por antroplogos mdicos para referirse a las interacciones sinrgicas entre dos o ms enfermedades coexistentes y que producen una carga excesiva por enfermedad.

Una de las funciones ms importantes de UN SISTEMA DE SALUD es la de introducir ORDEN en el CAOS de la enfermedad. En parte, este orden es impuesto en el campo de la salud a travs de la nosologa, un esquema clasificatorio para agrupar y deslindar eventos de enfermedad y rotularlos en base a caractersticas compartidas y dismiles.

Todos los sistemas de salud distinguen las enfermedades con base en caractersticas detectables o algoritmos diagnsticos fundamentales. Una de las contribuciones ms importantes de la antropologa mdica ha sido la exploracin de concepciones alternativas de los eventos de enfermedad en contextos socioculturales.

Tambin los estudios histricos han contribuido a comprender mejor que las categoras de enfermedad y los sistemas nosolgicos que las acompaan son transformados a travs del tiempo en respuesta a condiciones y eventos sociales cambiantes.

Las enfermedades reconocidas por la biomedicina son codificadas internacionalmente (catlogo nosolgico ICD). La biomedicina maneja el concepto de que la enfermedad constituye una entidad discreta; cada enfermedad, sea el clera o la paranoia, es asumida como una entidad objetiva, clnicamente identificable que se puede relacionar con otras.

En la prctica habitual de la biomedicina, ya sea en el campo diagnstico, investigativo o de intervencin, lo que gua la conceptualizacin de la enfermedad es la idea de que se trata de una entidad distinta, discreta y diferenciable que existe (en teora) separada de otras enfermedades y de los grupos /contextos sociales en los cuales se encuentran. Pero existen visiones alternativas; una aproximacin BIOCULTURAL CRTICA (Singer, 1998 y 1999) parte del esfuerzo reciente de construir una nueva sntesis biocultural para las ciencias sociales (Goodman and Leatherman 2001), por ejemplo intentan identificar y comprender las interconexiones determinantes entre problemas crticos de salud, sufrimiento y comprensiones comunitarias de padecimientos /enfermedades en cuestin, las fuerzas sociales, polticas y econmicas relevantes que estn en juego, y (no en menor medida como resultado de estas tres influencias), las condiciones ambientales que pudieran haber contribuido al desarrollo de la enfermedad. El Macro panorama: tiene que ver con el termino sindemia (Baer et al. 1997 y Singer 1996), el cual aparece como un nuevo termino en el marco de la epidemiologia y la salud pblica.

EL CONCEPTO SINDEMIA tiene expresiones a nivel poblacional, biolgico y social.

1. CONCEPTUALIZANDO LAS SINDEMIAS: NIVEL POBLACIONAL (escala poblacional)

Como afirma Milstein (2001), organizador de la RED SINDMICA DE PREVENCIN en el CDC: Una sindemia ocurre cuando problemas relacionados con salud se agrupan (agolpan, hacen un enjambre) en una persona, un lugar (espacio) o tiempo. Los problemas, junto con las razones para su agrupamiento, definen una sindemia y se diferencian una de la otra (a pesar de que mantienen relaciones se superposicin y anidamiento) Para prevenir una sindemia, no basta con prevenir o controlar cada enfermedad, sino que es preciso intervenir las fuerzas que anudan (conectan, atan) dichas enfermedades entre s

El trmino SINDMICO no se refiere solamente a la co-ocurrencia temporal o espacial de dos o ms enfermedades o problemas de salud, sino tambin a las consecuencias que tienen en la salud, las interacciones biolgicas en medio de las condiciones de salud presentes. Ej. VIH y TB: la coinfeccin reduce la tasa de supervivencia, sugiriendo una interaccin sinrgica con consecuencias mortales. Y estas coinfecciones no estn distribuidas aleatoriamente en una poblacin, sino que tienden a estar concentradas en poblaciones de menores ingresos y minoras tnicas. Rose et al. 2002).

El asunto importante es que no se trata simplemente de COINFECCIN sino de una infeccin incrementada (aumentada, potencializada) debido a las interacciones entre las enfermedades es as como en esto EL SIDA es clave en haber logrado mostrar este fenmeno, por citar un ejemplo.

2. CONCEPTUALIZANDO LAS SINDEMIAS: SINERGISMO BIOLGICO

Un aspecto central del concepto SINDEMIA es la presuncin de que en casos de confluencia de dos o ms enfermedades, ocurren verdaderas interacciones biolgicas. La naturaleza de estas interacciones puede variar y no se requieren interacciones fsicas directas para producir consecuencias nuevas o amplificadas en la salud (por ejemplo, cambios bioqumicos o daos a nivel de sistemas orgnicos causado por un agente patgeno pueden facilitar la diseminacin o el impacto de otro agente).

3. CONCEPTUALIZANDO LAS SINDEMIAS: CONTEXTO SOCIAL

Mas all de todo lo anterior mencionado el trmino SINDMICO apunta hacia la importancia determinante de las condiciones sociales en la salud de individuos y poblaciones. La Interacciones entre el virus del VIH y la Hepatitis B enfatizan que el impacto de la coinfeccin viral es mediada por la biologa individual, la edad, estado nutricional y el acceso que tiene una persona a los cuidados mdicos, es all donde observamos que estas personas pueden estar en un contexto sociopoltico que es CRTICO.

Es as como la pobreza y discriminacin pone a las personas de escasos recursos en desventaja en trminos de acceso al diagnstico y al tratamiento. La efectividad de los tratamientos disponibles, dada la debilidad de los sistemas inmunolgicos, y la habilidad para adherirse a los planes de tratamiento se pueden ver comprometidas dada una inestabilidad residencial impuesta y la frecuencia de crisis econmicas y sociales disruptivas en las familias de menos recursos.

La enfermedad no existe en un vaco social ni solamente dentro de los cuerpos de aquellos a quienes afecta, dado que su transmisin e impacto nunca es exclusivamente un proceso biolgico. En ltimas son los factores sociales como la pobreza, la estigmatizacin, el racismo, el sexismo, el ostracismo, y la violencia estructural los que pueden llegar a ser de mayor importancia que la naturaleza de los patgenos o los cuerpos que infectan.

Sindemia es un conjunto de epidemias entrelazadas y mutuamente potenciadoras (catalizadoras) que involucran interacciones entre distintas enfermedades (patologas) a nivel biolgico que se desarrollan y son mantenidas en una comunidad / poblacin debido a condiciones sociales adversas y a conexiones sociales lesivas.

Existe asociacin entre el estrs vital severo y una progresin rpida entre individuos con VIH. El estrs, una consecuencia comn de la pobreza, la discriminacin y otras formas de sufrimiento social parece ser una va primaria o prioritaria, principal, a travs de la cual las condiciones sociales opresivas (asfixiantes) encuentra expresin en los resultados clnicos. (Orgnicos)

El campo emergente de la psiconeuroinmunologa ha comenzado a mostrar los mecanismos biolgicos y celulares que vinculan el estrs vital, el sistema inmunolgico y las enfermedades.

El ESTIGMA tambin parece configurar una va que articula las relaciones sociales con el estado de salud. A pesar de que el estigma suele ser estudiando actualmente en trminos del papel que juega en tanto que constituye una barrera en el acceso a la salud pblica su papel en los efectos patognicos en las vctimas es igualmente importante. Ser sujeto de estigma constituye una fuente de intenso estrs psicolgico

Otro ejemplar sindmico comnmente encontrado (confrontado, encarado) en las revisiones contemporneas sobre salud urbana incluye las interacciones entre el abuso de sustancias, la violencia domstica o en las calles y el SIDA.

Singer (1996) ha propuesto que las interrelaciones entre estos factores sociales y de salud constituyen una sindemia mutuamente potenciadora, que l denomina SAVA (substance abuse, violence, AIDS). Argumenta que al interior de las ciudades, en comunidades de bajos ingresos, el abuso de sustancias, la violencia y el SIDA no son meramente concurrentes, en cuanto que no se trata de fenmenos del todo separables

Ms bien, estas tres amenazas estrechamente ligadas e interdependientes tanto para la salud como para el bienestar, constituyen una SINDEMIA MAYOR que ya viene haciendo estragos y amenaza con una gran cuota futura de dolor y confusin a futuro (1996)

El abuso del consume de alcohol que tambin es comnmente asociada al estrs individual y grupal (Singer 1986; Singer et al. 1992), tambin ha sido abordado desde una perspectiva sindmica. Om Prakesh et al. (2002), por ejemplo, notan que aproximadamente 400.000 individuos en los Estados Unidos estn coninfectados con hepatitis C y VIH y que cerca del cincuenta % de estos individuos consumen alcohol. Estos, adems estn propensos a sufrir el desarrollo acelerado de enfermedad heptica y a tener un mayor riesgo de cncer heptico.

Est claro que en la vida de las personas de bajos recursos que habitan las zonas urbanas de los pases desarrollados, y, de manera notoriamente creciente en las reas metropolitanas de los pases en vas de desarr