A VUELTAS CON LA DIMENSIÓN VERTICALFrank Spear, DDS, MSDGregory Kinzer, DDS, MSD Ya que puede haber varias dimensiones verticales adecuadas, es más lógico escoger aquella que satisfaga tanto los objetivos estéticos del paciente como los funcionales del clínico. De muchas maneras, éste es el método más sencillo de determinar la dimensión vertical. 

FILOSOFÍA Y TRASFONDO En los más de veinte años que llevo dando clases de odontología, he tenido la oportunidad de pasar miles de horas ayudando con planes de tratamiento ajenos. Durante todo este tiempo, no ha habido un tipo de paciente que se me haya presentado más frecuentemente que aquellos con desgaste dentario o relaciones oclusales aberrantes.             Ya que la mayoría de los dentistas con los que he tratado son dentistas restauradores, no es raro que el plan de tratamiento contra el desgaste dentario más popular sea el de abrir la mordida para crear espacio y hacer al menos una rehabilitación de arcada completa. Esta falta de comprensión del desgaste dentario y la dimensión vertical ha sido lo que me ha empujado a escoger este tema para el capítulo.              No sabría decir las veces que se me ha presentado un estudiante con un modelo con desgaste anterior severo y poco o ningún desgaste en los dientes posteriores, diciéndome que el paciente ha perdido la dimensión vertical. Esto rápidamente viene seguido por una descripción de un plan de tratamiento para alargar los bordes incisales de los dientes así como para corregir la proporción y abrir la mordida para ganar espacio para la longitud adicional, y nivelar el plano oclusal, sin darse cuenta de que, sin signos de desgaste en los dientes posteriores, hay pocas o ninguna posibilidad de que la dimensión vertical se haya alterado.             Más comúnmente, lo que ven es desgaste anterior con erupción secundaria, a menudo manteniendo el borde incisal en la posición correcta pero exponiendo una cantidad excesiva de encía en la sonrisa. Y una vez que ven la sonrisa del paciente en una fotografía, se dan cuenta de que alargar los dientes y abrir la mordida le daría al paciente una sonrisa bastante equina. Por otro lado, dejar la dimensión vertical tal cual y bien intruir o alargar la corona de las piezas sobre-erupcionadas podría cosechar un resultado estético mucho mejor y un plan de tratamiento mucho más económico y conservador para el paciente. Sin embargo, es igualmente importante saber cuándo se debería alterar la dimensión vertical y, si fuera necesario, cómo determinar la nueva posición y los posibles resultados.

            Espero que este capítulo cumpla con estos objetivos, proporcionándoles un mayor entendimiento del desarrollo, la planificación y el tratamiento de la dimensión vertical.                                                                        –Frank Spear 

MÉTODOS DE OBTENCIÓN DE LA DIMENSIÓN VERTICAL Dentro del mundo de la odontología, existen ciertas áreas que despiertan acaloradas discusiones entre los distintos grupos de facultativos. La dimensión vertical es uno de estos temas. Hay quienes defienden fervientemente su posición acerca de cómo debería establecerse la dimensión vertical, si puede modificarse, y cuál sería el resultado si ésta se modificara incorrectamente. Otros defienden las creencias opuestas con la misma intensidad. Estas diferencias de opinión pueden inducir a la confusión, porque la mayoría de los clínicos busca una respuesta correcta. Como regla general, cada vez que varios métodos distintos coexisten durante mucho tiempo, probablemente es porque existen distintas soluciones correctas para el mismo problema. Como vamos a ver, este es el caso de la dimensión vertical. 

La dimensión vertical durante el crecimiento y desarrollo El Glosario de Términos Prostodónticos define la “dimensión vertical de oclusión” como la distancia entre cualquier punto del maxilar y cualquier punto de la mandíbula donde los dientes se encuentran en máxima intercuspidación. Normalmente se utilizan los términos nasión y mentón para denominar estos puntos.              Son tres los factores que afectan a la dimensión vertical de oclusión durante el crecimiento y desarrollo: el crecimiento de la rama mandibular, el ángulo gonial de la mandíbula, y la erupción de los dientes. Al crecer la rama, los dientes siguen erupcionando, manteniendo la oclusión. Sin embargo, puede haber enormes diferencias entre la longitud de la rama, lo que ejerce un profundo impacto sobre la longitud facial anterior o “dimensión vertical”. En un desarrollo normal o ideal de la rama, la zona medio-facial desde la glabela hasta la base de la nariz es aproximadamente igual a la zona bajo facial desde la base de la nariz a la punta de la barbilla al final del crecimiento. Al variar la longitud de la rama, tanto la longitud facial anterior como la exposición dental varían. Las diferencias de longitud de la rama dependen sobre todo de los factores genéticos.1-11

             Un paciente con rama corta y erupción posterior normal tendrá una longitud facial anterior y una mordida anterior abierta. Sin embargo, los dientes anteriores de tales pacientes a menudo sobre-erupcionarán para mantener la oclusión, creando una exposición dentaria y gingival excesiva. Normalmente, al paciente con rama corta se le verá una longitud facial inferior larga en comparación con la longitud medio-facial. Esta paciente muestra una

exposición gingival excesiva que a menudo se trata con impactación maxilar para disminuir la dimensión vertical (Figura 8-1).12-16 Un paciente con rama larga y erupción posterior normal tendrá el aspecto contrario que la persona con la rama corta. Normalmente, este paciente tendrá un tercio inferior muy corto en comparación con el medio-facial, pudiendo tener una exposición maxilar inadecuada. Al contrario que el rostro largo y delgado del paciente de rama corta, el paciente de rama larga puede tener un rostro muy cuadrado (Figura 8-2). El tratamiento de la dimensión vertical del paciente de rama larga a menudo implica una cirugía ortognática doble para rotar la barbilla hacia abajo, y el maxilar para aumentar la longitud facial inferior y la exposición dental maxilar. Esta cirugía tiene el impacto de alargar toda la cara, aumentando la dimensión vertical del paciente al mismo tiempo que se mantiene la longitud de la rama o dimensión vertical posterior.10, 17-21

             El ángulo gonial del paciente también tiene su impacto sobre la dimensión vertical anterior. Un paciente con un ángulo gonial agudo tiene una tendencia a emularlas características faciales de los pacientes de rama larga, con una zona bajo-facial más corta y cuadrada que la medio-facial. A estos pacientes se les conoce comúnmente por tener un ángulo de plano mandibular recto. Los pacientes con ángulos goniales más obtusos emulan la apariencia de los pacientes de rama corta, con el rostro largo y fino, exposición dental y gingival excesiva, y una zona bajo-facial más larga que la zona medio-facial. A los pacientes de ángulos goniales más obtusos se les reconoce por tener ángulos de plano mandibular inclinados. Parece existir cierta evidencia de que la formación del ángulo gonial podría verse influenciada por la fuerza del músculo masetero. Cuanto más fuerte es el masetero y más desarrollado está, más pronunciado o agudo es el ángulo gonial (Figura 8-3).10, 22

             Además de la longitud de la rama y el ángulo gonial, la erupción dentaria juega un importante papel en el desarrollo de la dimensión vertical del paciente. En un desarrollo y crecimiento normales, los dientes maxilares y mandibulares erupcionan para mantener el contacto oclusal según crece el rostro. Sin embargo, puede haber variaciones en la erupción dentaria que pueden resultar en alteraciones de la dimensión vertical facial. Una vez terminada la fase de crecimiento, la erupción dentaria es necesaria para mantener la dimensión vertical si se produjera desgaste. Si la erupción se produjera al mismo ritmo que el desgaste, la dimensión vertical del paciente se mantendría inalterada. Sin embargo, si la erupción no se mantiene al mismo nivel que el desgaste, la dimensión vertical podría reducirse con el tiempo. La cuestión de si la erupción dentaria va a la par con el desgaste para mantener la dimensión vertical es uno de los más encendidos debates de la odontología moderna.23-26

 

ALTERACIONES CLÍNICAS DE LA DIMENSIÓN VERTICAL Las razones más comunes por las que los dentistas consideran la alteración de la dimensión vertical son: 1) para mejorar el aspecto estético alterando la forma facial y/o la exposición dental y gingival; 2) para mejorar las relaciones

oclusales, como la corrección de la mordida anterior abierta; y 3) para ganar espacio para la restauración de piezas cortas o desgastadas. A menudo se mencionan cinco áreas de preocupación acerca de alterar la dimensión vertical:             • ¿Tendrá la alteración un efecto negativo sobre la articulación temporomandibular?             • ¿Será el dolor muscular un efecto secundario del cambio de la dimensión vertical?             • ¿Será estable la dimensión vertical en su nueva posición?             • ¿Se modificarán los niveles de actividad, aumentando la fuerza de mordida y, potencialmente, la probabilidad de fracaso de las restauraciones? • ¿Se verá el habla afectada de alguna manera negativa? Para valorar estas áreas de preocupación, resulta útil evaluar la literatura existente sobre la alteración de la dimensión vertical y su impacto sobre cada una de estas cinco cuestiones. 

Efectos sobre la ATM Sobre el dolor de la ATM , la literatura es muy clara al respecto: si la articulación está cómoda con la dimensión vertical existente, es muy improbable que experimente incomodidad en una dimensión vertical alterada. Sin embargo, sí es posible que, en caso de desplazamiento anterior del disco, la alteración de la vertical pueda cambiar la manera en la que el cóndilo comprime el tejido posterior al disco desplazado (Figura 8-4). En algunos casos, aumentar la dimensión vertical podría beneficiar la relación entre cóndilo y disco, mientras que en otras circunstancias, es posible que el cambio pueda tener efectos negativos. Si el paciente está teniendo síntomas significativos en la articulación, será necesario intentar cualesquiera cambios verticales con efecto férula para predecir el impacto de la dimensión vertical sobre los síntomas del paciente. Al modificar la dimensión vertical, será fundamental tener unos contactos oclusales posteriores estables, porque la ausencia de oclusión posterior puede acarrear un aumento significativo de la carga sobre las articulaciones.              Las alteraciones de la dimensión vertical no ejercen un efecto negativo sobre la ATM a no ser que la articulación sufra de algún tipo de desorden interno. Incluso entonces, hay una gran probabilidad de que la alteración vertical no afecte negativamente a la articulación.27-30

 

Dolor muscular Al evaluar la literatura sobre alteraciones de la dimensión vertical, resulta prudente examinar cómo se realizó el estudio. Varios artículos coinciden en que la alteración de la dimensión vertical produce síntomas como dolores de cabeza, dolores musculares y fatiga muscular.31-33 El problema de varios de estos proyectos de investigación es que alteraban la dimensión vertical rebasando sólo los dientes posteriores sin ningún contacto ni guía anterior. Al final del estudio, varios de los pacientes presentaron síntomas musculares y se llegó a la conclusión de que eran el resultado del cambio en la dimensión

vertical. De hecho, a los pacientes se les dejó con un esquema oclusal no creado clínicamente. Si los artículos sobre el impacto de los cambios en la dimensión vertical sobre los músculos se limitan a aquellos que crearon un esquema oclusal ideal simplemente en distintas coordenadas, está claro que alterar la dimensión vertical no produce dolores musculares. De hecho, menos del 5% de los pacientes tuvieron molestia muscular a corto plazo, la cual desapareció dos semanas después de la alteración vertical.34-39   

Estabilidad de las dimensiones verticales alteradas Otra área de preocupación que suscita acalorados debates es la estabilidad de la dimensión vertical después de producirse cualquier cambio. Existen dos escuelas de pensamiento básicas. Una considera que todo cambio en la dimensión vertical se verá seguida de un retorno a la dimensión vertical anterior mediante la intrusión o erupción dental. Este grupo cree que la longitud del masetero y el pterigoideo medial es fija, y, por tanto, cualquier alteración de la dimensión vertical volverá a la posición anterior por la naturaleza inmutable de los músculos (Figura 8-5). El segundo grupo cree que la dimensión vertical es adaptable y que los cambios en la dimensión vertical de oclusión se mantienen por una alteración en la longitud de los músculos. El hecho de que estas discusiones entre los dos grupos se hayan ido desarrollando durante décadas debería darnos alguna pista acerca de la confusión existente en torno al tema.             Podría ser que ambos grupos tengan razón en algunos momentos. Indudablemente, la literatura da ejemplos de una reincidencia de la posición original de la dimensión vertical después de su alteración. Esta reincidencia podría tratarse de un aumento de la dimensión vertical después de un cierre significativo, lo que podría ocurrir después de una cirugía de impactación maxilar. Sin embargo, la reincidencia en estas circunstancias podría ser sólo un pequeño porcentaje del cambio real ocurrido.40-42 Por el contrario, ciertos procedimientos clínicos podrían estar asociados con una reincidencia significativa, como la segmentación del maxilar para aumentar la exposición dental y la longitud facial del paciente con rama larga y rostro cuadrado. Inmediatamente después de la cirugía, el cambio vertical podría parecer excelente, pero, estadísticamente, estos pacientes experimentan una reincidencia significativa.43-45 Es por esta razón que hoy en día estos pacientes son tratados con cirugía doble de mandíbula, porque la porción posterior de la mandíbula, incluyendo la inserción del masetero y el músculo pterigoideo medial, no se altera durante la cirugía. En cambio, el cuerpo de la mandíbula y el maxilar se rotan inferiormente para mejorar la exposición dental y la longitud facial al tiempo que se mantiene la longitud de los músculos (Figura 8-6). Este método quirúrgico ha demostrado ser muy estable.             Los dos ejemplos previos implicaban cirugía ortognática y alteraciones significativas de la dimensión vertical. Las búsquedas de métodos más tradicionales de alterar la dimensión vertical, como el uso de restauraciones, no arrojan conclusiones claras acerca de la estabilidad. Algunos artículos mencionan muy poca o ninguna reincidencia, mientras que otros indican una bastante significativa.46-49 En algunos casos, los pacientes con mayor

porcentaje de reincidencia eran aquellos a los que se les había hecho el cambio más pequeño de la dimensión vertical.50, 51

             La razón de que exista tanta confusión puede tener que ver con la geometría de la articulación temporomandibular, el músculo masetero, el músculo pterigoideo medial, y los dientes anteriores. La mayoría de las alteraciones de la dimensión vertical se miden en los dientes anteriores, con una alteración de 3 mm de la dimensión vertical anterior resultante en menos de 1 mm de cambio en la longitud del músculo masetero. Además, si el cóndilo se asienta en la fosa de la articulación temporomandibular durante el tratamiento, por cada milímetro que el cóndilo se asienta verticalmente, la longitud del masetero se reduce casi 1 mm. Es por tanto posible que si el cóndilo se asienta al aumentar la dimensión vertical anterior, se produzca un cambio mínimo, o ninguno, en la longitud del músculo masetero o pterigoideo medial, sin expectativas de reincidencia (Figura 8-7). Sin embargo, si no hubiera alteraciones en la posición vertical del cóndilo al aumentar la dimensión vertical, ocurriría un cambio en la longitud muscular, que podría ser responsable de cualquier reincidencia.             Ya que ninguno de los estudios valoraba el cambio de la posición condilar en relación con la alteración de la dimensión vertical anterior, resulta imposible extraer esa conclusión. La auténtica cuestión acerca de la estabilidad es qué impacto clínico podría ejercer cualquier reincidencia sobre el paciente. Parece que incluso en los estudios donde se produce alguna reincidencia, los pacientes implicados básicamente no se dieron cuenta de ello ni experimentaron síntomas. A no ser que hubiera un técnico valorando la dimensión vertical mediante radiografías, el clínico no observaría ningún cambio post-tratamiento (Figura 8-8). La conclusión que podemos sacar acerca de la estabilidad es que es una entidad desconocida; es decir, que el paciente puede experimentar cierta reincidencia o no, pero el tratamiento seguirá dando resultado.  

Impacto sobre los niveles de actividad muscular Existen dos componentes sobre los niveles de actividad muscular: el nivel de actividad cuando la mandíbula está en reposo y el nivel de actividad cuando el paciente aprieta. Al aumentar la dimensión vertical, la actividad de los músculos en reposo decrece. Cuanto más abierta está la dimensión vertical, menos actividad presente en posición postural. Esta disminución de la actividad muscular sucede hasta que hay aproximadamente de 10 a 12 mm de apertura vertical anterior. Al abrir más de 10 o 12 mm empieza a aumentar la actividad del músculo elevador. Resulta interesante que, si el cambio vertical se mantiene de 3 a 4 meses, la actividad del músculo en reposo vuelve a un nivel muy parecido al de antes de iniciar el tratamiento, aunque la dimensión vertical no se haya reducido.52-55              El impacto producido por el aumento de la vertical sobre la actividad muscular durante el apretamiento es el contrario; al aumentar la dimensión vertical, el nivel de actividad eléctrica en los músculos elevadores aumenta durante el apretamiento más allá del nivel previo al tratamiento. Sin embargo, si

la dimensión vertical se mantiene de 3 a 4 meses, este nivel superior de actividad eléctrica durante el apretamiento se reduce hasta unos niveles similares a los previos al tratamiento.56-59                    En resumen, aunque hay un cambio inicial tanto en los niveles de actividad de reposo como en los de apretamiento, después de 3 o 4 meses con la nueva dimensión, la actividad muscular vuelve a sus valores iniciales. Este es un descubrimiento importantísimo, porque todo tratamiento que pretende modificar los niveles de actividad muscular alterando la dimensión vertical sólo puede tener éxito a corto plazo, debido a la adaptabilidad neuromuscular natural del cuerpo. 

Efectos en el habla El área final de preocupación al alterar la vertical tiene que ver con la fonética, particularmente con los sonidos sibilantes o con “S.” Por norma, la mayoría de pacientes tienen un alto nivel de adaptabilidad en cuanto al habla. Después de un corto período de tiempo, normalmente de 1 a 4 semanas, la mayoría aprenderá a reprogramar sus patrones de habla anta cualquier alteración dental que se le haya realizado. Sin embargo, hay pacientes a los que no les ocurre esta adaptación. Para entender cómo podría relacionarse esto con la dimensión vertical es importante entender cómo realizan los sonidos sibilantes los distintos pacientes. La mayor parte hace los sonidos con “S” adelantando la mandíbula de manera que los bordes incisales de los incisivos mandibulares queden de punta a punta con los bordes incisales de los incisivos maxilares (Figura 8-9). Es la posición del borde incisal de los dientes la que puede crear problemas fonéticos si se produjera un aumento significativo del reborde incisal de los incisivos maxilares o mandibulares. Ahora los dientes podrían colisionar durante los sonidos con “S”, generalmente a consecuencia de silbidos o malas articulaciones de pronunciación cada vez que se realiza un sonido sibilante. Esto puede evaluarse clínicamente simplemente haciendo que el paciente diga “66” o “77” y observando si los anteriores se tocan durante el sonido sibilante. Si lo hacen, y al paciente se le han dado de 2 a 4 semanas para adaptarse y no lo ha hecho, será necesario acortar los incisivos superiores o los inferiores. Si pueden acortarse los incisivos superiores, será posible corregir la fonética sin alterar para nada los contactos oclusales céntricos. Sin embargo, aunque es posible acortar los incisivos inferiores para corregir el habla, es necesario retirar los contactos céntricos de la cara palatina de los incisivos maxilares. Si el contacto céntrico se obtiene rebasando la cara palatina de los incisivos maxilares, la dimensión vertical no se verá afectada. Sin embargo, si no es posible rebasar por palatino, será necesario bien cerrar la dimensión vertical para recuperar el contacto céntrico con una restauración, o dejar al paciente con mordida anterior abierta, arriesgándonos a sufrir erupción secundaria e inestabilidad (Figura 8-10).             El segundo método por el que los pacientes pueden producir sonidos sibilantes es entre los bordes incisales mandibulares y el contorno palatino de los incisivos maxilares. Si la dimensión vertical se ha aumentado, cualquier problema con la fonética se producirá entre los bordes incisales mandibulares y el contorno palatino de los incisivos maxilares. De nuevo, si después de 2 a 4

semanas de adaptación el paciente sigue presentando dificultades con los sonidos con “S”, será necesario proporcionar un espacio de habla. Esto se puede hacer acortando los incisivos inferiores o retirando material de la cara palatina de los incisivos maxilares. En cualquier caso, sin embargo, es muy probable que los contactos céntricos desaparezcan, y ya que los sonidos con “S” se producirán ahora en la cara palatina de los maxilares anteriores, el único método de recuperar el contacto anterior es cerrando la dimensión vertical.60-64  En resumen, con respecto a las cinco mayores áreas de preocupación sobre la alteración de la dimensión vertical, al revisar la literatura es obvio que los cambios son bien tolerados en la mayoría de los casos y que no hay pruebas de que sólo exista una dimensión vertical correcta para cada paciente. 

MÉTODOS PARA LA DETERMINACIÓN DE LA DIMENSIÓN VERTICAL Históricamente, se han utilizado varias técnicas para determinar una nueva dimensión vertical, muchas de ellas basadas en la prostodoncia.   

Utilización del espacio libre La técnica más preeminente es la concerniente al uso del espacio libre. El espacio libre se define como la distancia entre los dientes maxilares y mandibulares cuando la mandíbula se encuentra en posición postural. Se han utilizado varias técnicas distintas para reproducir esta posición postural, desde hacer que el paciente diga “M”, hasta hacer que se lama los labios, trague y se relaje. La mayoría de las escuelas recomiendan un espacio libre normal entre los 2 y 4 mm, de manera que si existe un deseo de aumentar la dimensión vertical de una dentadura, será necesario que el paciente tenga más de 4 mm de espacio libre con la dentadura actual. De esta manera, el espacio libre determina cuánto puede aumentarse la dimensión vertical.             Este método se ha utilizado durante décadas. Sin embargo, es importante resaltar que el espacio libre sólo se utiliza para montar los modelos y ajustar los dientes para la prueba de la dentadura. Durante la prueba, la fonética y la estética se utilizan para refinar la posición de los bordes incisales y la posición vertical. El problema de usar el espacio libre con pacientes que aún tengan dientes naturales es que muchos estudios afirman que al cambiar la dimensión vertical, el espacio libre se reproduce durante las siguientes 4 semanas.65-76 Por ello, este método no es apropiado para los pacientes con dientes naturales. 

Dispositivos de prueba Otro método de determinar la dimensión vertical es mediante el uso de una férula de estabilización o placa de descarga. Se le pide al paciente que lleve una placa acrílica, normalmente durante 3 meses, para evaluar si puede tolerar la nueva dimensión vertical. La teoría detrás de todo esto es que el paciente

experimentará dolor si la dimensión vertical no es aceptable, pero el problema de esta técnica es que, aparte de unos cuantos pacientes con problemas de la ATM , alterar la dimensión vertical no produce dolor. Aunque la placa puede ser muy útil para determinar otros elementos del tratamiento o desprogramar la musculación, no proporciona información específica sobre la dimensión vertical. 

Estimulación neuronal eléctrica transcutánea También se ha utilizado un tercer método para determinar la dimensión vertical, la estimulación neuronal eléctrica transcutánea (TENS). Esta técnica consiste en la aplicación de electrodos sobre la apófisis coronoides mediante unas cargas suaves y cíclicas para estimular la contracción de los músculos masticatorios a través de los nervios craneales. La actividad eléctrica superficial de los músculos temporal, masetero y digástrico se registra por electromiografía, mientras que un aparato de registro evalúa la posición de la mandíbula respecto al maxilar. Antes de cada relajación muscular se toma una lectura electromiográfica básica. Entonces se inicia el TENS para relajar los músculos de masticación y evaluar la actividad eléctrica. El reposo neuromuscular se consigue cuando los músculos elevadores se encuentran en su nivel más bajo de actividad con un aumento de la actividad de los músculos digástricos. Se piensa que esta posición de reposo neuromuscular es el punto de inicio para el desarrollo de la oclusión. Es esta posición desde la cual el clínico determina la “nueva” cantidad de espacio libre, utilizando de forma óptima la combinación de reposo neuromuscular y espacio libre para diseñar la nueva dimensión vertical de oclusión.             Uno de los mayores fallos de esta técnica está relacionado con la adaptabilidad neuromuscular de los pacientes. Como se dijo anteriormente, la actividad de reposo eléctrico de los músculos, así como el espacio libre, vuelven a su posición original de uno a cuatro meses después del tratamiento. Además, esta técnica resulta en una dimensión vertical más abierta que la que ya tenía el paciente, lo que puede llevar a la necesidad de extensas restauraciones y dientes extremadamente grandes, simplemente para acomodar la dimensión dictada por el aparato. 

Medidas a partir de la unión cemento-esmalte Otra metodología documentada para determinar la dimensión vertical es la de medir desde la unión cemento-esmalte (UCE), o desde los márgenes gingivales de los incisivos centrales maxilares a la UCE , o de los márgenes gingivales de los incisivos centrales mandibulares.77, 78 Entonces se compara esta distancia con la distancia media de 18 a 20 mm apreciable en una dentición no desgastada y oclusión de clase I. Si esta distancia es menor de 18 mm, probablemente nos indique una pérdida de la dimensión vertical, lo que es una razón para aumentarla.             El mayor defecto de esta técnica es que los dientes anteriores no establecen la dimensión vertical de oclusión; se establece por la longitud de la rama y la erupción de los dientes posteriores. Medir la distancia entre la UCE o

los márgenes gingivales simplemente valora la cantidad de erupción dentaria anterior, no la dimensión vertical de oclusión. De hecho, es posible tener una distancia de UCE a UCA extremadamente reducida en los anteriores y una dimensión vertical de oclusión perfectamente normal. Normalmente, puede sucederles a los pacientes con desgaste anterior severo que sin embargo no presenten desgaste posterior (Figuras 8-11a y 8-11b).79 La mayor parte de los dentistas examinan los dientes anteriores desgastados y deciden abrir la mordida para ganar espacio para la prótesis, cuando en realidad al intruir los dientes anteriores desgastados o efectuando un alargamiento coronario para corregir los niveles gingivales el paciente podría ser tratado sobre la dimensión vertical existente (Figuras de la 8-11c a 8-11f). Como norma general, si los dientes posteriores están presentes, sin desgastar y en oclusión, resulta bastante improbable que el paciente haya perdido la dimensión vertical. Si hubiera falta de espacio para restaurar los dientes anteriores, también es probable que la ortodoncia o el alargamiento coronario permitieran el tratamiento del paciente sin necesidad de tocar los dientes posteriores. 

El método de la proporción facial Como se dijo en la introducción, la proporción facial es otro método descrito en la literatura para determinar la dimensión vertical.81, 81 Esto se basa en la teoría de que la dimensión vertical debería crearse de manera que corrija la proporción facial. En un rostro ideal, el tercio medio y el tercio inferior son aproximadamente iguales en longitud. El método de la proporción facial modifica la longitud del tercio inferior del rostro para igualarla a la longitud del tercio medio alterando la longitud dental.              Aunque esta técnica podría parecer totalmente inadecuada para un cirujano ortognático con la capacidad de realizar alteraciones significativas en la posición mandibular, para un ortodoncista u odontólogo resulta extremadamente difícil hacer grandes cambios en la dimensión vertical que influyan sobre la proporción facial y además permitan un correcta relación oclusal. Al aumentar o disminuir la dimensión vertical, el resalte también se ve significativamente alterado; por cada 3 mm de cambio vertical en los dientes anteriores, hay un cambio horizontal de aproximadamente 2 mm en la dimensión anteroposterior. Este cambio de 2 mm es una alteración del resalte. Sin embargo, intentar aumentar la dimensión vertical 6 mm resultará en un aumento del resalte de 4 mm, imposibilitando la obtención de un contacto oclusal anterior correcto, a no ser que el paciente empezara con un oclusión de clase III. Además de este fallo fundamental, para un ortodoncista o dentista restaurador es casi imposible corregir la proporción facial si el tercio medio del paciente es excesivamente largo y la dimensión vertical necesita cerrarse. Finalmente, en un estudio sobre si los dentistas eran capaces de ver las diferencias faciales causadas por los cambios en la dimensión vertical de 2 mm, 4 mm, 6 mm u 8 mm, Gross se dio cuenta de que hasta que el cambio no alcanzaba los 8 mm, éstos eran incapaces de reconocer los cambios en los rasgos faciales.82 Resulta bastante lógico, ya que la única vez en que se valora la dimensión vertical de un paciente suele ser cuando tiene los dientes en oclusión; lo normal en la mayoría de las actividades de la vida es que los dientes estén separados y por tanto sin afectar a la proporción facial. De hecho,

la creencia del autor es que el cambio en la exposición dental al abrir la dimensión vertical es lo que más altera el aspecto estético del paciente, no el cambio facial debido a la alteración de la dimensión vertical. 

LA DIMENSIÓN VERTICAL ADECUADA PARA CADA PACIENTE        Después de revisar varias de las muchas técnicas para determinar la dimensión vertical, resulta fácil ver sus defectos, a pesar de que cada una de ellas se haya utilizado con éxito, muchas de ellas durante décadas. Esto significa que la dimensión vertical es una posición muy adaptable, y que no hay una única dimensión vertical correcta. Además, al esgrimir una dimensión vertical determinada como razón para reconstruir unos dientes que de otra manera no habrían necesitado tratamiento no es justificable científicamente. Si el paciente sí necesitara una rehabilitación completa, se podrían utilizar distintas dimensiones verticales con éxito. Al final, esto nos coloca en el dilema de cuál elegir. 

PrincipioYa que puede haber varias dimensiones verticales adecuadas, es más lógico escoger aquella que satisfaga tanto los objetivos estéticos del paciente como los funcionales del clínico. De muchas maneras, éste es el método más sencillo de determinar la dimensión vertical. 

1. Montar los modelos del paciente con el cóndilo asentado 2. Establecer la posición ideal del borde incisal del incisivo central en el

maxilar o con cera o con composite. A esta posición se llega evaluando la exposición del incisivo central maxilar con el labio superior en reposo y sonrisa completa.

3. Determinar si es necesario alterar el contorno palatino de los incisivos maxilares, y si así fuera, realizar los cambios en cera o composite.

4. Cerrar el articulador y valorar la oclusión de anteriores y posteriores. Con algunos pacientes, los cambios a los maxilares centrales podrán hacerse sin una alteración importante de la oclusión anterior o posterior. Sin embargo, con otros, los cambios realizados resultarán en una mordida posterior abierta al cerrar el articulador. La cuestión que habrá que valorar es si se debería cerrar la mordida posterior abierta rebasando los posteriores y abriendo por tanto la dimensión vertical, o alterando los incisivos mandibulares. En muchos de los pacientes, ambas técnicas pueden tener éxito. Generalmente, los dientes a restaurar proporcionan pistas acerca de si se deberían modificar los incisivos inferiores o rebasar los posteriores. Siempre que sea posible, usar la dimensión vertical hace que sea más fácil para el paciente secuenciar el tratamiento en el tiempo.

5. Modificar los incisivos mandibulares, si fuera necesario, acortándolos hasta que los posteriores se toquen (si esa fuera la decisión última). En muchos casos de desgaste severo, resultará útil alargarlos para evitar el

alargamiento coronario, estableciendo la nueva dimensión vertical sobre la que aumentar los posteriores.

 La dimensión vertical elegida debería ser una combinación de las necesidades estéticas de la posición de los bordes incisales maxilares y mandibulares, las necesidades restaurativas de los dientes anteriores y posteriores, y las necesidades funcionales deseadas de sobremordida y resalte. A ésta se llega mediante un sistema de prueba y error sobre el articulador, equilibrando todos los factores mencionados además de teniendo siempre en cuenta lo que sea mejor para el paciente. La adaptabilidad de los pacientes ante las alteraciones de la dimensión vertical es la que nos permite adoptar esta técnica, en lugar de creer que sólo puede haber una dimensión vertical aceptable (Figura 8-12). 

CONCLUSIÓN Existen múltiples dimensiones verticales con las que se puede tratar al paciente, por lo que no es justificable esgrimir su alteración como único motivo para la rehabilitación. Además, si los dientes posteriores ocluyen y no presentan desgaste, en casi todos los casos se podrá mantener la dimensión vertical si el paciente está dispuesto a considerar el movimiento ortodóntico de sus anteriores, o el alargamiento coronario y la restauración. Al mismo tiempo, si un paciente necesita una rehabilitación completa, el aumento de la dimensión vertical es una manera perfectamente aceptable de alcanzar los objetivos estéticos y funcionales deseados. 

                

  PRESENTACIÓN DEL CASO 

Facultativos:Greggory Kinzer, DDS, MSD

Periodoncista: Bobby Butler, DDSEndodoncista: Ted Pilot, DDS, MSD

 

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO CLÍNICO Edad durante la presentación inicial: 61 añosPresentación inicial: octubre 2004Fin del tratamiento: abril 2005 

Introducción y trasfondo El paciente, de 61 años, había recibido tratamiento dental rutinario y de mantenimiento en la misma clínica durante 25 años. A mediados de los 80, se le diagnosticó desgaste generalizado, que se le fue controlando desde entonces. Se le fabricó una placa de descarga en 1985. A pesar de su uso, la progresión del desgaste ha seguido sin tregua. Ahora el paciente informa de que los bordes de sus dientes son “demasiado afilados” y que “no se le ven los dientes al sonreír o hablar”. Sus objetivos son alargar los dientes para que queden más estéticos y corregir y controlar el desgaste dental. 

Historia médica La medicación actual incluye atenolol (75 mg) para el tratamiento de la hipertensión, analgésicos sin receta para la artritis, y vitaminas diarias. Antecedentes de tabaquismo; el paciente dejó de fumar en 1986. Sin alergias conocidas. 

Diagnóstico Examen extraoral y facial • Forma facial simétrica y cuadrada• Músculos temporales y masetero grandes y bien definidos• Movilidad labial media• Los bordes incisales de los incisivos maxilares centrales están aproximadamente 5 mm por debajo del labio superior en reposo. Amplitud de movimiento de la ATM y la mandíbula • Dentro de los límites de lo normal• Articulación sin sonido en palpación externa y ultrasonografía Doppler

• Sin dolor durante la carga ni el movimiento• Manipulación sencilla Examen intraoral Dental• Piezas ausentes: 1, 16, 17 y 32• Lesión cariosa bucal en 15• Atrición generalizada de moderada a severa acompañada de muestras de corrosión• Longitud coronaria clínica corta generalizada Periodontal• Índice de placa aproximado: 25%• Inflamación gingival localizada de leve a moderada secundaria a la eliminación de placa• La profundidad de sonda es generalmente de ≤ 4 mm con profundidades de 5 mm localizadas en las piezas nº 5, 14, 15, 18 y 21• Defectos de furcación de Clase II, por vestibular en 15, y por palatino/vestibular en 19, 30 y 31• Defectos de furcación de Clase III en 18• Movilidad de Grado III en 18 Notas sobre oclusión • Relación molar/canina de Clase III• Punto de contacto inicial en relación céntrica/oclusión céntrica en las piezas nº 5 y 21, resultando en un ligero desplazamiento anterior y vertical• Relación anterior de punta a punta• Movimiento excursivo lateral derecho: piezas nº 10-14/19-27• Movimiento excursivo lateral derecho: piezas nº 6 y 7/22-27 Diagnóstico y pronóstico Estético• Pérdida de longitud en el tercio facial inferior con los dientes en máxima intercuspidación• Falta de exposición dental anterior• Pronóstico: bueno Funcional• Disfunción oclusal manifestada como atrición• Pronóstico: de aceptable a bueno Biomecánico• Longitud coronaria clínica corta generalizada• Posible reflujo gastroesofágico • Lesión cariosa en 15• Pronóstico: bueno 

Periodontal• Periodontitis adulta avanzada localizada en 18• Gingivitis• Pronóstico: reservado, nº 19; malo, nº 18; bueno, todos los demás 

Resumen  

1. ¿Cómo establecemos la dimensión vertical del paciente? 2. ¿Cómo podemos solucionar la longitud coronaria clínica corta/de

preparación? 3. ¿Debería mantenerse la relación anterior de punta a punta o debería

alterarse la relación de Clase III para proporcionar algo de sobremordida y resalte?

4. ¿Resultará predecible a largo plazo un cambio en el esquema oclusal? 

PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO 

Objetivos del tratamiento Los principales objetivos del paciente durante la presentación inicial eran alargarse los dientes para tener un mejor aspecto y corregir y controlar el desgaste dentario. Fue consciente de su desgaste por primera vez a principios de los ochenta después de que su dentista le comunicara que tenía hábitos bruxistas. Hasta ese momento no sabía que tenía un problema ni que apretaba los dientes. Aunque empezó a llevar una placa de descarga de forma regular, la destrucción causada por el desgaste continuó. Los objetivos del tratamiento fueron los siguientes: • Abrir la dimensión vertical de oclusión para permitir la colocación de nuevas restauraciones en las posiciones estéticas correctas, dotarle de una relación anterior funcional y obtener el espacio suficiente para el material restaurativo• Corregir la violación del espacio biológico en los dientes posteriores• Crear y mantener la salud periodontal• Realizar una rehabilitación completa para obtener una dentición estructural, funcional y estética saludable Fase I: Tratamiento inicial 

1. Valoración oral completa (el paciente trajo radiografías panorámicas de su dentista referidor)

2. Serie de fotos previas al tratamiento 3. Raspado y alisado radicular/profilaxis/instrucciones de higiene oral 4. Control de la caries en 15

 Fase II: Tratamiento diagnóstico 

5. Toma de registros: modelos maxilares/mandibulares (x2), transferencia con arco facial, registros en relación céntrica (x2)

6. Referido al periodoncista para su evaluación de alargamiento coronario (violación del espacio biológico, corta longitud de la preparación), extracción, y colocación de implantes (piezas 18 y 19)

7. Referido al endodoncista para su evaluación de retratamiento (piezas 5, 6, 11 y 12), y de tratamiento intencional por conveniencia restaurativa (piezas 7 y 10)

8. Encerado de estudio 9. Fabricación de provisionales a partir del encerado de estudio

 Fase III: Tratamiento restaurativo provisional 

10. Arcada maxilar: preparaciones iniciales y colocación de provisionales de cobertura completa en las piezas 2-15

11. Arcada mandibular:  preparaciones iniciales y colocación de provisionales de cobertura completa en las piezas 19-31

 Fase IV: Tratamiento endodóntico 

12. Tratamiento endodóntico en 5, 6, 11 y 12 13. Tratamiento intencional en 7-10

 Fase V: Tratamiento quirúrgico 

14. Extracción quirúrgica: 18 y 19 15. Alargamiento coronario: 3-5 (palatino/vestibular), 12-14

(palatino/vestibular), 20 y 21 (lingual/vestibular), y 28-31 (lingual/vestibular)

16. Colocación de implantes: 18 y 19 (Straumann, 4,8 mm wide neck) Fase VI: Tratamiento restaurativo definitivo 

17. Restauraciones en resina de composite en los casos necesarios. Perno de oro colado en piezas 6-11

18. Impresiones finales, dientes maxilares 2-15; dientes mandibulares 18-31

19. Asentamiento de coronas definitivas metal-cerámicas:      • Arcada maxilar, coronas unitarias en 2-15      • Arcada mandibular, coronas unitarias sobre implantes en 18 y 19; coronas individuales en 20-3120. Fabricación de una férula oclusal maxilar de cobertura completa

 Fase VII: Reevaluación y mantenimiento 

TRATAMIENTO CLÍNICO ACTIVO Fase I: Tratamiento inicial 

Después de reunir los datos necesarios, el paciente fue referido a un periodoncista (Dr. Bobby Butler) para un examen periodontal completo, y a un endodoncista (Dr. Ted Pilot) para la valoración de sus piezas ya endodonciadas así como para la valoración del tratamiento intencional de sus maxilares anteriores.              La fase inicial comenzó con un tratamiento sintomático periodontal, consistente en un raspado y alisado radicular y un desbridamiento general para conseguir un periodonto sano y estable antes del arranque del tratamiento restaurativo. Anteriormente, el paciente no había visto a un higienista en dos años. Además, se realizó un control de la caries en 15. La profundidad de la caries requirió tratamiento de conducto radicular.               Ocho semanas después del raspado y alisado radicular, se volvió a reevaluar. Había una mejora general de la salud periodontal. Sin embargo, aún persistían múltiples áreas de inflamación gingival y sangrado al sondaje en los posteriores, principalmente debidos a la violación del espacio biológico ejercida por las restauraciones previas. Se supuso que ello se debió a la corta longitud de las preparaciones de los dientes pilares. Para corregir la violación del espacio biológico, se planificó un alargamiento coronario generalizado. La secuencia del tratamiento se programó después de la provisionalización para poder evaluar la longitud de las preparaciones en las restauraciones existentes. Dada la severidad de la violación del espacio biológico y el corto tronco de la raíz del 19, y el hecho de que el margen restaurativo actual estaba en la furcación, se decidió extraer la pieza y reemplazarla con un implante. La pieza 18 también tendría que extraerse y reemplazarse con un implante debido a la pérdida de hueso. Fase II: Preparación del caso Se realizó un encerado de estudio para planificar la estética y diseñar la oclusión. Los modelos se montaron sobre un articulador Sam III con un arco facial arbitrario y registros de relación céntrica. Esta fue la fase durante la cual se plantearon muchas de las cuestiones iniciales: • ¿Cuánto debería abrirse la dimensión vertical?• ¿Cuánto tienen que alargarse los anteriores y posteriores maxilares?• ¿Tienen que alargarse los anteriores y posteriores mandibulares?• ¿Cómo debería diseñarse la relación anterior?             Dada la cantidad de desgaste en las regiones anterior y posterior, parecía que el paciente había perdido la dimensión vertical. Sin embargo, sin una historia de radiografías cefalométricas, resultaba imposible determinar cuánto había cambiado la dimensión vertical. (No es necesario determinar la cantidad del cambio en la dimensión vertical). La pérdida aparente de dimensión vertical puede observarse comparando los cambios faciales ocurridos entre la posición de reposo y la máxima intercuspidación. Aunque resulta difícil utilizar las proporciones faciales para determinar la posición de la dimensión vertical, cuando se produce una pérdida, los distintos cambios pueden observarse en los labios. Normalmente se da una pérdida de volumen,

los bordes bermellones se mueven hacia dentro, y las comisuras se desplazan hacia abajo. Esta apariencia es similar a los cambios que se observarían en un paciente totalmente edéntulo que hubiera perdido la dimensión vertical.             El primer paso en el proceso del encerado de estudio fue determinar dónde colocar los bordes incisales de los incisivos centrales maxilares. A partir de la evaluación inicial se determinó que los incisivos centrales maxilares eran aproximadamente 6 mm apicales con respecto al labio maxilar en reposo. Para cumplir con nuestro objetivo de proporcionarle al paciente algo de exposición dental en reposo, había que alargar los incisivos centrales maxilares unos 5 mm. Una vez determinada la posición del borde incisal del incisivo central maxilar, el siguiente paso era el de encerar los bordes incisales de los laterales y caninos maxilares. En este punto, la posición de los maxilares anteriores se basó únicamente en la estética (posición del borde incisal, inclinación de la superficie labial); los contornos de las superficies palatales y la oclusión no se habían tenido en cuenta.              Al final del encerado facial e incisal de los seis maxilares anteriores, llegó el momento de determinar la posición de los incisivos centrales mandibulares. Dos objetivos ayudan a determinar la posición de estos dientes: la estética y la oclusión. Debido al moderado desgaste incisal, se decidió que los incisivos mandibulares tenían que alargarse estéticamente 1 mm para corregir la proporción. Esto corregiría la estética de los mandibulares anteriores, pero también ejercería un impacto sobre la dimensión vertical.             El paciente presentaba inicialmente una maloclusión de Clase III. Sin embargo, abrir la dimensión vertical para acomodar la adición de 5 mm de longitud de los maxilares anteriores y de 1 mm de los mandibulares anteriores, afecta a algo más que la relación vertical entre los incisivos. Al abrir la dimensión vertical, los dientes mandibulares anteriores también se desplazan posteriormente, aumentando el resalte. Cuanto mayor es la apertura vertical, mayor el aumento de resalte. El aumento del resalte que acompaña tales aumentos de la dimensión vertical permite diseñar la relación anterior de dos maneras distintas. Primero, a pesar del aumento del resalte, el encerado de los mandibulares anteriores podría alterarse para “mantener” la relación de Clase III y la oclusión de punta a punta. Los beneficios que esto aportaría son dos. Primero, sabemos que el paciente toleraría este diseño porque mantiene su relación oclusal anterior. Segundo, mantener una relación de punta a punta contribuiría a la distribución de fuerzas eliminando las fuerzas laterales excesivas sobre los dientes anteriores y reemplazándolas por una carga más axial. Los inconvenientes de diseñar una relación oclusal de punta a punta es que no es lo más estético, y puede ser difícil conseguir unos contactos adecuados en los movimientos excursivos.              La otra opción sería utilizar el movimiento horizontal de la mandíbula creado al aumentar la dimensión vertical y cambiar la relación de Clase III a una más convencional de Clase I. Además del beneficio implícito de mejorar el aspecto estético, se crearía un poco de sobremordida y resalte, requiriendo una menor apertura de la dimensión vertical. La incógnita es saber cómo

responderá el paciente a la relación de Clase I con sobremordida y resalte, teniendo en cuenta su larga historia de relación de punta a punta.              Finalmente se decidió mantener al paciente con su relación de punta a punta. Esto permitiría la creación de un esquema oclusal extremadamente superficial, minimizando así las fuerzas laterales sobre los dientes anteriores. Los movimientos excursivos laterales se diseñaron con función de grupo en el lado de trabajo. Aunque la guía lateral era poco profunda, se obtuvo la disclusión de los dientes sobre el lado de no trabajo. La cantidad total de apertura necesaria para el paciente era de 6 mm tal y como se midió por los anteriores. Una vez establecida la dimensión vertical de oclusión mediante el encerado de los mandibulares anteriores, pudo completarse el encerado final. Nótese que el aumento de la distancia interoclusal registrada a partir del área molar estaba más cerca de los 3 mm por el arco de apertura/cierre. Después del encerado de estudio, se fabricaron unos provisionales en el laboratorio para transferir a la boca el cambio propuesto en la dimensión vertical, la oclusión y la estética. Fase III: Tratamiento restaurativo/quirúrgico Para comenzar la fase restaurativa del tratamiento, se completaron las preparaciones iniciales en la arcada maxilar. Se colocaron prótesis de resina de composite en las piezas 13 y 14. Los provisionales anteriores se probaron para verificar el ajuste general y la posición dentaria para después rebasarlos sobre las preparaciones con Protemp 3 Garant (3M ESPE). La estética y la posición de los provisionales se evaluaron con los labios en reposo y con sonrisa completa. Esto ayudó a confirmar la exposición adecuada de los incisivos en reposo y el plano oclusal. El provisional en la arcada maxilar se seccionó en tres partes (piezas 2-5, 6-11, y 12-15) para permitir su levantamiento sencillo ante el tratamiento endodóntico y cementado con Fynal (Dentsply Caulk). Después de terminar los provisionales de la arcada maxilar, se preparó la mandibular. Se hicieron restauraciones con resina en las piezas 19, 20, 21 y 28. Entonces se provisionalizó la arcada mandibular mediante la técnica del puente en extensión. Se verificó la oclusión y se cementó el provisional de una pieza con Fynal. La cantidad total de cambio vertical con el provisional colocado era de unos 6 mm de acuerdo a la medida de los anteriores. Este cambio vertical puede visualizarse levantando los provisionales maxilares anteriores y tomando nota de la distancia desde el borde incisal mandibular a la superficie incisal de las preparaciones maxilares anteriores.              Dos semanas después de la colocación de las restauraciones provisionales, el paciente fue vuelto a llamar para una revisión. El propósito de la cita era el de evaluar la oclusión y la estética de los provisionales para comprobar si era necesario algún cambio o ajuste. Este también fue el momento que tuvo el paciente para dar su opinión acerca de los cambios estéticos específicos. Éste no dio parte de ningún problema con el habla ni la oclusión ni demandó ningún cambio estético. La razón de colocar los provisionales antes de realizar cualquier cirugía periodontal es que ello nos permitiría levantar las restauraciones existentes y valorar la longitud de las preparaciones. Si encontráramos unas preparaciones mínimas, ello nos daría

la oportunidad de aumentar su longitud cementando una prótesis o realizando una cirugía ósea más extensa al corregir la violación del espacio biológico. El paciente fue referido al periodoncista para la extracción de las piezas 18 y 19 y el alargamiento coronario necesario de los sextantes posteriores. Después del tiempo adecuado de curación, se colocaron implantes Straumann (4,8 mm Wide neck) con la ayuda de una guía quirúrgica en 18 y 19. Después de la cirugía periodontal y la colocación de implantes, se dejó que la zona se curara y madurara.             La evaluación de las preparaciones iniciales en la región maxilar anterior también reveló una longitud mínima. Con unas preparaciones tan cortas, era importante valorar dos áreas para asegurar la predictibilidad a largo plazo de las restauraciones finales. Uno de los factores más importantes es el de contar con una estructura dental adecuada, que proporcione un “efecto férula” para asegurar una buena retención de la corona sobre la dentina, evitar el descementado del perno, y proteger a la raíz de fracturas posteriores. El propósito del “efecto férula” es el de ayudar a transmitir la carga oclusal a la conexión diente-raíz al tiempo que minimizamos la carga transmitida al perno o al cemento. La localización de la dentina sana alrededor de la corona es crítica. Dada la dirección de la carga sobre un maxilar anterior, es la superficie palatina la que queda bajo tensión cuando el diente recibe la carga del incisivo mandibular. Por tanto, es en este punto donde el “efecto férula” resulta más importante. El espesor mínimo requerido para resultar predecible es de 1,5 mm. La evaluación de las preparaciones iniciales de los maxilares anteriores reveló que la pared palatina tenía un espesor adecuado de 2 mm. Teniendo en cuenta el festón del hueso y la unión cemento-esmalte de vestibular a interproximal de los maxilares anteriores, no resulta extraño encontrarse dientes que tengan suficiente dentina alrededor de la corona por palatino y vestibular pero no por interproximal. Unos datos de próxima publicación demostrarán que no hay diferencias entre las tasas de fatiga de los dientes maxilares anteriores restaurados con “férula” estructural alrededor de toda la pieza y aquellos restaurados con el “efecto férula” limitado a las caras vestibular y palatina (es decir, no por interproximal).              El otro punto a analizar con respecto a la estructura es el espesor de las preparaciones. Hay gran cantidad de publicaciones en las que se afirma que el uso de resina de composite puede ayudar a la retención de las prótesis sobre dientes demasiado cónicos o con coronas clínicas cortas. Sin embargo, incluso utilizando resinas de composite, no es suficiente con contar con un “efecto férula” adecuado. Aunque extremadamente importante, el “efecto férula” no proporciona la resistencia necesaria a la prótesis, que es la resistencia al desplazamiento hacia otro recorrido que no sea su eje longitudinal. Esto se ve afectado por la forma y longitud de la preparación. Para proporcionar la resistencia adecuada a la preparación, se recomienda que haya una longitud aproximada entre 2 y 3 mm. Si no fuera así, y se colocara una prótesis, las fuerzas ejercidas a partir de la actividad oclusal y/o funcional harán que la prótesis tienda a desplazarse de la preparación. La medida para la longitud de la preparación debería tomarse interproximalmente, ya que esta área suele ser la de menor longitud debido a la cantidad de festón interproximal. Para darle una longitud de preparación adecuada a unas piezas con desgaste severo, a

menudo será necesario colocar un perno o realizar un alargamiento de corona. Teniendo en cuenta la posición deseada del borde incisal, se decidió colocar pernos en las piezas 6 a 11, dándoles la longitud necesaria y minimizando la cantidad de material en los bordes incisales. El paciente fue referido al endodoncista para la endodoncia intencional de 7 a 10 y el retratamiento de 6-11 para fabricar y asentar pernos de oro colado. Además se realizó un retratamiento en las piezas 5 y 6, seguido de la colocación de nuevas prótesis, y se rebasaron los provisionales existentes sobre los nuevos pernos.             Las prótesis provisionales fueron llevadas durante aproximadamente 16 meses antes del inicio del tratamiento final. Esta extensión de tiempo se debió principalmente a problemas de planificación asociados con los viajes del paciente. Durante este período, el paciente siguió dando muestras de desgaste en los anteriores. Como resultado de ello, la posición de los bordes incisales maxilares era más corta que el plano oclusal maxilar posterior, creando así una línea de sonrisa invertida. El desgaste dentario podría atribuirse a distintas causas. La primera posibilidad es que el paciente haya continuado con el mismo tipo de movimiento parafuncional que tenía inicialmente. Otra posibilidad es que el desgaste sea el resultado de la reincidencia tras la apertura de la dimensión vertical. Es posible que dado que los provisionales maxilares fueran seccionados en tres piezas, la reincidencia resultara en la intrusión del sextante posterior y el desgaste del sextante maxilar anterior, dada la oclusión de punta a punta. La última posibilidad es que la causa del desgaste sea una combinación de ambas. Aunque no puede determinarse una causa definitiva, había que alargar los maxilares anteriores para recuperar la estética. Para conseguirlo, fue necesario modificar la relación anterior. Se alargaron los maxilares anteriores para corregir la exposición incisal al tiempo que se restablecía la cara vestibular de los mandibulares anteriores. Esto resultó en una guía anterior con sobremordida y resalte poco profundos. Después de los cambios, el paciente fue controlado durante tres meses para evaluar su respuesta. Al final de ese período, no se encontraron signos (fractura, desgaste, movilidad) en los provisionales anteriores que hicieran pensar que el cambio en el esquema oclusal fuera a dar un mal resultado. Fase IV: Tratamiento protésico definitivo Después de refinar las preparaciones, se tomaron impresiones finales (Aquasil Ultra, Dentsply Caulk) de las arcadas maxilar y mandibular. En ese momento se descubrió que la prótesis provisional del 15 se había descementado, así como una gran caries recurrente en la misma pieza. Debido a la extensión de la caries, se cambió el pronóstico y se programó la extracción. Se realizó una transferencia arbitraria con arco facial de los provisionales maxilares. Se tomaron tres registros distintos (provisional/provisional, preparación/provisional, preparación/preparación) para poder montar todos los modelos entre sí, y se escogió un material metal-cerámico para proporcionar tanto fuerza como estética a la prótesis.              Se comprobó la oclusión y la estética de las prótesis definitivas y se hicieron los ajustes necesarios. Después del ajuste oclusal y el pulido, se

cementó con ionómero de vidrio modificado con resina (Rely-X Luting Cement, 3M ESPE).  Fase V: Mantenimiento Después del tratamiento, se fabricó una placa de descarga maxilar y mandibular de cobertura completa. Se citó al paciente a los seis meses para controlar y mantener la salud de la dentición y el periodonto. Se llevará a cabo una revisión anual para controlar los cambios oclusales que pudieran ocurrir con la dentición antagonista así como con la placa de descarga. Comentario Teniendo en cuenta el desgaste severo y la destrucción existente por él provocado en la presentación inicial, surgen muchas cuestiones y preguntas. La primera de éstas tiene que ver con la dimensión vertical.             ¿Cuánto hay que aumentar la dimensión vertical? ¿Cómo encontramos la dimensión correcta del paciente? La verdad es que no hay una única dimensión vertical adecuada para el paciente, hay muchas que podrían funcionar. Lo que en realidad determinó la apertura fueron los objetivos del tratamiento para los dientes anteriores. Específicamente, fueron la estética y los requisitos oclusales de estas piezas. La dimensión vertical tuvo que aumentarse lo suficiente para permitir el alargamiento de los dientes anteriores. La longitud proyectada se vio determinada por la relación entre la posición del borde incisal existente y el labio en reposo y en sonrisa. La nueva posición del borde incisal se decidió de manera que permitiera que los incisivos maxilares se mostraran en reposo y para proporcionar una proporción dentaria adecuada. El otro factor a considerar fue la relación anterior deseada (sobremordida y resalte) de las prótesis definitivas, siendo el objetivo acabar con un diseño de guía anterior poco profunda. Por último, antes que intentar determinar y conseguir una dimensión vertical específica, ésta fue dictada por los objetivos estéticos del paciente y los requisitos oclusales del esquema oclusal final.