A favor de la cirugia diferida

Fernando Pardo

Clínica Universidad de Navarra

Cancer colorrectal metastasico

irresecable asintomatico:

Cirugia del tumor primario

inmediata o diferida.

La estrategia terapéutica en pacientes asintomáticos

con cáncer colorrectal irresecable estadio IV sigue

siendo controvertida

La enfermedad metastásica hepática es el

primer determinante de supervivencia en

pacientes con cáncer colorrectal

Estrategias generales

Resección del primario

Quimioterapia

Resección hepática

Quimioterapia

Resección de primario /

hígado (simultánea

o secuencial)

Resección de primario /

hígado (simultánea o secuencial)

Quimioterapia

I II III

Se debe resecar el tumor primario

Evitar obstrucción, sangrado o perforación

Prevenir aparición de nuevas metástasis (mejor SPV?)

Descartar carcinomatosis peritoneal

No se debe resecar el primario asintomático

La mayoría no se complican

Riesgo de complicaciones similar a las complicaciones postop

No hay beneficio en supervivencia por resecar el primario

Retrasa la quimioterapia

Factores de mal pronóstico

edad >70 años

resección > 50% del parénquima

ASA ≥3

enf. extrahepática resecable

pT2 o pT3

Estadio IIIc (N2)

< 12 ganglios analizados

4 ó más

Bilobares

Tamaño ≥10 cm

paciente

tumor primario

metástasis

> 2 factores = quimioterapia neoadyuvante

Clin Transl Oncol 2007

Hamady ZZR. Eur J Surg Oncol 2008

Cáncer de recto Cáncer de colon

Ann Surg 2009

707 resecciones hepáticas de MTS-CCR

Morbilidad 28%

Mortalidad 3.6%

Supervivencia global tras resección de MTS-CCR

Análisis multivariante

Complicación infecciosa 1.780 (1.236-2.524) 0.002

IRT* 1.708 (1.306-2.225) <0.001

Nódulos > 8 1.652 (1.106-2.467) 0.014

Complicaciones 1.387 (1.040-1.857) 0.026

Variable HZ (95% CI) p

*IRT = si PCR>10 o ratio neutrófilos/linfocitos > 5:1

Farid SG. Ann Surg 2009

Farid SG. Ann Surg 2009

Downstaging con quimioterapia

Br J Surg 2005

Mentha G. Br J Surg 2006

20 pacientes incluidos

4 no completaron tratamiento

3 progresión,1 fallecido (infección fúngica)

16 completaron tratamiento

liver-first cirugía 13 (hepatectomía mayor)

Colectomía 5 46 (30-203) días tras cirugía hepática

RAR or AAP 7 97 (84-135) días tras cirugía hepática

Resección local 1 (pT0)

cirugía simultánea 3

Recidiva 10 (4 hígado, 4 pulmonar, 3 extrahep.)

Mentha G. Br J Surg 2006

Mentha G. Br J Surg 2006

Poultsides GA. J Clin Oncol 2009

Jegatheeswaran S et al. JAMA 2013

Jegatheeswaran S et al. JAMA 2013

N estudios/ Nº Pacientes 4/121

Primario en recto 81%

Sintomáticos 49%

Complicaciones durante QT <5%

Progresión de enfermedad 25%

QT de intervalo (o QRT) 57%

Intervalo Hígado- Primario 4-12 semanas

Mortalidad 2%

SPV global a 3 años 41%/60%/79%/89% (70%)

SLE 26%

Jegatheeswaran S et al. JAMA 2013

Dis Colon Rectum 2009

Verhoef C. Dis Colon Rectum 2009

Verhoef C. Dis Colon Rectum 2009

Experiencia Erasmus Rotterdam

134 pacientes recto + mts extensas 94/134 completan protocolo 40 pacientes sin cirugía pélvica 14/94 pT0N0 (15%) SPV a 5 años 68% Mortalidad a 90 días 0%

Verhoef K. IHPBA Sao Paulo 2016

Mayo SC et al. J Am Coll Surg 2013

Simultánea

Liver first

CCR first

Texas

Lisboa

Torino

Ginebra

Mayo SC et al. J Am Coll Surg 2013

Mayo SC et al. J Am Coll Surg 2013

OS DFS

Andres A et al.Ann Surg 2012

787 pacientes, 2000-2010, 219 centros (22=540)

Sincrónicas

Tumor complicado No complicado

Cirugía hepática

Cirugía primario

QT Cirugía mayor Cirugía menor

C. simultánea

Cirugía primario

QT

QT/QRT

CONSORT Diagram

Gibbs P et al. Presented at 2015 ASCO Annual Meeting; J Clin Oncol 2015; 33 (Suppl): Abs 3502.

Intention to Treat

(ITT) Population

October 2006 – April 2013

Stratified to receive

Bevacizumab (1)

Randomized

n = 530

mFOLFOX6

n = 263

mFOLFOX6 + SIRT n = 267

Stratification

Intent to use bevacizumab (1): Yes: 292 (55%) No: 238 (45%)

bev n = 147 (56%)

no bev n = 116 (44%)

bev n = 145 (54%)

no bev n = 122 (46%)

118-EUA-0615

Patient Characteristics in the ITT Population

Characteristic FOLFOX (+ bev)

(n = 263)

FOLFOX (+ bev) + SIRT

(n = 267)

Age, years, median (range) 63 (23 – 89) 63 (28 – 81)

Sex Female

Male

88 (34%)

174 (66%)

85 (32%)

182 (68%)

WHO performance 0

status 1

175 (67%)

87 (33%)

176 (66%)

90 (34%)

Extra-hepatic metastases

104 (40%) 108 (40%)

Primary tumor not removed 121 (46%) 119 (45%)

Synchronous metastases 233 (89%) 241 (90%)

Gibbs P et al. Presented at 2015 ASCO Annual Meeting; J Clin Oncol 2015; 33 (Suppl): Abs 3502.

118-EUA-0615

Progression-Free Survival in the Liver P

rob

ab

ilit

y o

f H

ep

ati

c P

rog

res

sio

n

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

n Median

FOLFOX (+ bev) 263 12.6 months

FOLFOX (+ bev) + SIRT 267 20.5 months

HR: 0.69 (95% CI: 0.55–0.90), p=0.002

0 12 24 36 48 60

Time from Randomization (months) Number at risk

FOLFOX 263 96

29 9 5

2

FOLFOX + SIRT 267 106

33 11 5

2

7.9 month improvement in median PFS in the liver

31% reduction in risk of disease progression in the liver

118-EUA-0615

32

La enfermedad sincrónica metastásica hepática del cáncer colorectal es una situación grave. Estos pacientes deben ser tratados por equipos multidisciplinarios expertos en HBP.

El rápido inicio del tratamiento sistémico debe ser la rutina en todos los pacientes con primario asintomático y enfermedad hepática extensa.

No existe una estrategia onco-quirúrgica claramente superior a otra (colon first, liver first, simultánea), por lo que debe ser individualizada según las condiciones clínicas del paciente.

El tratamiento inverso o “liver first”, es una buena opción para pacientes con cáncer colorectal no complicado y enfermedad hepática extensa.

Muchas gracias !