Ⅱ　保育施設の入所について

　　　１　保育の実施基準

　保育施設は、保育が必要なお子様を保護者に代わり保育する児童福祉施設です。同居している１８歳以上

６５歳未満の方全員が、次のいずれかに該当する家庭が対象になります。

⑴　就労（パートタイム、夜間、居宅内の労働などを含む。但し、月４８時間以上の就労が必要）

⑵　妊娠、出産（原則、出産予定日のある月とその前後２か月間に限る）

⑶　保護者の疾病、障害

⑷　同居又は長期入院等している親族の介護・看護

⑸　災害復旧

⑹　就職活動（起業準備を含む。保育の実施期間は支給認定後およそ９０日に限る）

⑺　就学（職業訓練校等における職業訓練を含む）

⑻　虐待やＤＶのおそれ

⑼　育児休業取得中に、既に保育を利用している子どもがいて継続利用が必要

　　（継続利用を認める場合の育児休業取得期間は１年までといたします）

⑽　その他市長が認める前各号に類する状態

※上記の状況であっても保育施設の定員に余裕がない場合などは、入所することができません。

※入所希望月が出産予定のある月とその前後２ヶ月に該当する方は期間限定入所となる可能性があります。

　　詳細等につきましては保育課までお問い合わせください。

※保育施設は幼稚園とは異なり、「集団生活に慣れさせたい」等の理由では入所の対象にはなりません。

※各保育施設の入所状況等を確認したい場合は、保育課へお問合せください。

　　　２　入所選考について

　定員を超えている保育施設に申込みをした場合は、施設入所審査基準表により、優先度（保育が必要な度合い）

が高い児童から優先的に入所となります。

①高い

⑥低い

①産休・育休明けの常勤就労者 ①現在、認可保育施設に

①学生 兄弟姉妹が入所している児童

②常勤就労者・自営中心者 ①ひとり親世帯

③パート就労者 ②疾病 ②現在、認可保育施設に

（週５日・１日６時間以上８時間未満） 兄弟姉妹が入所していない児童

④自営の協力者またはパート就労者 ③出産 ②その他世帯

（週４日・１日６時間以上８時間未満） ③保育施設入所希望のない児童

を同居者（１８歳以上６５歳未満）

⑤自営の手伝い程度またはパート就労 ④介護・看護 が保育または同伴就労

（週３日・１日６時間未満）

③保育料滞納者

⑥求職中 ⑤求職中 ④保育施設入所希望のない児童

を父母が保育

優先度 保育の中心者の就労状況保育の中心者の就労以外の状況

その他の状況 兄弟姉妹の保育状況

12

　　　施設入所審査基準表は以下のようになっております。

　　　　※　基準点数の合計が高いお子様が優先されます。

平成３１年度施設入所審査基準表

×

×

月１６０ｈ以上 20 20 ×

月１４０ｈ～１６０ｈ未満 19 19 ×

月１２０ｈ～１４０ｈ未満 18 18 ×

月１００ｈ～１２０ｈ未満 17 17 ×

月８０ｈ～１００ｈ未満 16 16 ×

月４８ｈ～８０ｈ未満 15 15 ×

内職 16 16 ×

10 10 ×

18 ×

17 17 ×

13 13

6 6

４ ４

13 13

10 10

6 6 ２

13 13 1

10 10 1

6 6 0

13 13 -5

10 10 -3

10 10 1

0

-1

8 8 -4

４ ４ -6

10 10 -4

8 8 -1

5 5 0

週３日以上介護保険サービス利用あり 9 9

施設入所中 7 7

25 25

40 40

40 40 1

-2

-8

-20

50 10

10 1

1

-30

-20

上記以外 26

40

14

①父母の状況 父の状況 母の状況 ②同居者

就労 0

学生・職業訓練 0

自宅療養 -2

常時病臥・保育不可 -1

心身障害者・要介護者 0

入院中 0

出産 -2

心身障害者看護・介護 0

常時病臥看護・介護 -1

求職中・起業準備 通院付き添い -2

出産予定 求職中 -5

入院 入院 在宅（就労・疾病・看護等ではない） -10

常時病臥・特定疾患 常時病臥・特定疾患

６ヶ月以上通院 ６ヶ月以上通院

,, 上記以外

１・２級 １・２級

３級 ３級 ③全児童の保育状況

上記以外 上記以外 同施設希望（上の子２、３号認定）

１級 １級 上記以外（上の子他施設又は１号）

２級 ２級 兄弟の地域型卒園に伴う

３級 ３級 兄弟同一園希望

Ａマル・Ａ・Ｂ Ａマル・Ａ・Ｂ 上記以外

Ｃ Ｃ 隣接する市町村からの転入に伴う転園

常時病臥の親族を看護 常時病臥の親族を看護 入所希望（継続を含む）

幼稚園

金銭委託（認可外・シッター等）

同週４日 同週４日 同伴就労

上記以外 上記以外 父母自身

要介護３～５ 要介護３～５ 父母以外の在宅者

要介護２ 要介護２ 血縁委託（別居祖父母等）

要介護１ 要介護１ 入院中

就学

災害復旧 ④申請区分

市長が定めるとき 市内在住児童（年度中に転入予定の児童を含む）

受託（既に兄弟が入所）

受託（父母が在勤）

受託（上記以外）

⑤その他加算・減算等

児童福祉法第２６条第１項第５号通知による保護 ＤＶ

要支援家庭（要対協ケース等） 障害児

生活保護世帯 新規

誓約書の提出がなく、こちらの働きかけに応じない 審査基準点数 状況変更後点数

誓約書の提出があるが、納入履歴なし

地域型施設に入所していた児童の卒園による新規申請

保護者が市内の保育施設に在勤・在勤予定

区分基本

点

加算点数（「就労」区分のみ、同項目内該当する

ものはすべて加点）

基本

点

加算点数（「就労」区分のみ、同項目内該当する

ものはすべて加点）

産休・育児休暇明 1 産休・育児休暇明 1疾

病

等月２０日以上 4 月２０日以上 4

看

護等

疾病 10 10

※父母以外の同居者の状況１８歳以上６５歳未満の全員（入所希望児童の就学

前の兄弟を除く）。

※「在宅」とは、実際に日中自宅に滞在していなくても保育が必要な事由には

該当せず、証明書等の提出がない方とする。

身体障害 10 10

入所中

（兄弟入所）

精神障害 10 10

転園

知的障害 10 10

看護 5 5

通所・通院の付き

添い週５日以上10

通所・通院の付き

添い週５日以上10

介護 5 5

※現在同居している就学前の全児童の状況を人数倍にせず項目ごとに加算。

※隣接しない市区町村からの転入に伴う転園は「入所希望」とする。

※就労とは、月48時間以上の勤務で、金銭が発生しているものに限る。

※就労予定の者は「就労」として採点する。

※内職は内職の点のみとする（加算点はなし）。

※求職中の者が並んだ際は、生計中心者が失業している世帯を優先する。

※点数が並んだ場合は、就労予定の世帯よりすでに勤務している世帯（育児休暇明けを含む）を優先する。

※複数の事由に該当する場合は、一週間を５日とし、うち週何日従事するかをそれぞれ算出して、日数で割って足し上げる（例：自宅外就労

週３日８時間以上＋要介護２の者の介護週２日の場合、勤務（基本点２０＋加点1）÷５×３＋介護（基本点5＋加点８）÷５×２する。勤

務の点数１２．６点＋介護の点数５．２点⇒①の合計１７．８点）。

ひと

り親

家庭

35保

育料

滞

納

者

転園

兄弟同一

園希望① ①

誓約書の提出があり、一度でも納入している

（又は児童手当一部充当手続き済）-10

※該当箇所はすべて選択する。

※保育料の滞納については左表の他、状況に

より判断する。

※障害児については施設の受入体制が整わな

い場合は、優先度が高くとも入所とならない

場合がある。

② ②誓約書の提出があり、半年以上約束どおり納入

している（又は児童手当全額充当手続き済）0

③ ③離婚前提別居中・単身赴任

（単身赴任は通常の交通機関を利用し、一般道利用で概ね1時

間半以上、在来線利用で概ね片道３時間以上通勤にかかる場合とする）

34④ ④

⑤ ⑤

入所決定後に辞退したことがある

（過去１年以内の辞退に限る、理由を問わない）-10

合

計

合

計

就

労

障

害

※審査時点では市外在住だが、将来的に転入予定である場合、入所希望月のあ

る年度中に転入予定の場合は市内在住児童とし、入所希望月のある年度の翌年

度以降に転入予定の場合は受託児童とする（例：平成31年度4月入所希望児

童が平成32年3月31日まで（平成31年度中）に転入予定の場合⇒1点、平

成32年4月1日以降に転入予定の場合⇒減点）。転入予定の場合、熊谷市内

の住居の賃貸借契約書、売買契約書等、転入の日付が明確にわかるものの写し

の提出が必要である。土地の売買契約書のみの場合は、転入予定とは認めな

い。また、既に熊谷市内にある住居（祖父母宅等）に転入予定である場合は、

熊谷市内の住居の世帯主が、いつ（日付）までに、誰（申請児童及び同居予定

の家族等）が、どこ（熊谷市内の住所）に転入するかを記入した申立書（様式

は問わない）が必要である。

13

　３　地域型保育施設の連携施設について

　地域型保育施設に卒園まで在籍した場合、その後の保育施設入所について、加点をつけております。

　現在、地域型保育施設の卒園児は、全員同じ加点となっておりますが、連携施設を希望する場合の連

携施設を希望する場合の加点を大きく設定します。

連携施設一覧

類型

保育施設

保育施設

幼稚園保育施設

保育施設

保育施設

保育施設

保育施設

保育施設

認定こども園

※ 連携施設を希望しても、必ず入所できるとは限りません。

※ 「野鳥の森 うさぎ保育園」は、連携施設が深谷市の施設のため入所審査は深谷市で行います。

市内の連携施設以外を希望する場合は４０点のみの加点となります。

地域型保育施設 連携施設 連携施設所在地

保育所キッズハウス籠原保育室

篭原のこキッズ保育園 籠原南一丁目１３３番地

なでしこ家庭保育室「わらべ」

第二なでしこ保育園 柿沼９５５番地２

りゅうさい保育所松岩寺幼稚園愛隣保育園

押切２１１１番地石原二丁目１５７番地

野鳥の森　うさぎ保育園 エンゼル保育園 深谷市山河５５７番地１

あかね保育室 しらこばと保育園 玉井１１５４番地３

もみの木共同保育所 わらしべの里共同保育所 弁財２０３番地

ことぶきつくし保育園ことぶき乳児保育園

ことぶき花ノ木保育園ことぶきイーサイト保育園

三ケ尻６３３８番地２三ケ尻１８１７番地

新堀７１３番地　イーサイト籠原３Ｆ

さくらキッズ保育園 みたけ保育園 見晴町４０５番地

保育室　黒ひげ先生 荒川こども園 宮本町１８９番地

14

　　４　入所申込み

　入所申込は入所を希望している児童の保護者の住民票がある市区町村へ申請します。

　　　○　熊谷市にお住まいの方が、A市にある保育施設を希望する場合　→　熊谷市へ申請

　　　○　A市にお住まいの方が、熊谷市にある保育施設を希望する場合　→　A市へ申請

　他市区町村の保育施設の入所を希望される場合は、熊谷市にお申込みいただいた後、当市から

該当の市区町村に対し、協議を行います。

　※入所申込みにあたっての必要書類や申込みの締切日等は各市区町村によって異なります。

　また、入所後の保育期間の取扱い等（出産、育休取得等）についても市区町村によって異なる

　場合がありますので、あらかじめご確認のうえ、お申込みください。

⑴　申込み方法

　　入所は毎月１日付けとなります。（月の途中からの入所は出来ません。）入所申込みは毎月受け付け

ておりますが、４月入所のみ受付時期が異なっておりますのでご注意ください。

　◇新年度（４月）の入所

　　　前年の１１月を目途に受付を開始します。受付の日程等については、市報や市ホームページ等でお

　 知らせいたします。

　◇年度途中（５月以降）の入所

　　　○　入所申込みの締切り

入所を希望する月の前月１０日（１０日が土・日・祝日の場合はその前の平日まで）

　　　○ 申請場所

　 市役所保育課、又は各行政センターの市民福祉係・福祉係（郵送不可）

　　　○ 入所審査

　　 入所希望月の前月１１日以降に入所審査を行い、結果は郵送にて通知いたします。

　　　○ 受入可能状況

年度途中の入所については、入所を希望する月の前月の１日から締切日まで、HPへ掲載します。

　　トップページ＞子育て・教育＞保育施設の利用

＞認定こども園・保育所（園）・小規模保育施設　受入可能状況

http://www.city.kumagaya.lg.jp/kosodate/kodomoshisetsu/hoikunyusyo/hoikuukeire.html

　※希望する保育施設をお決めになられる前に、あらかじめ見学をお願いしております。

　 　なお、見学につきましては事前に保育施設にお電話にてご相談くださいますようお願いします。

　◇熊谷市に転入予定の方

　　　お住まいの市区町村の書類を用いて、お住まいの市区町村へ申請してください。

締切りも、お住まいの市区町村と熊谷市の両方に間に合うようにお願いします。

　　　また、熊谷市内の住居の賃貸借契約書、売買契約書等、転入の日付が明確にわかるものの写しが

　　必要です。土地の売買契約書のみの場合は転入予定とは認めません。

　　　既に熊谷市内にある住居（祖父母宅等）に転入予定である場合は、熊谷市内の住居の世帯主が、

　　いつ（日付）までに、誰（申請児童及び同居予定の家族等）が、どこ（熊谷市内の住所）に転入するか

　　を記入した申立書（様式は問いません）の提出が必要です。

15

〈入所（園）後の注意事項〉

＊ ならし保育

　保育施設に入所することにより、お子様の生活環境は大きく変わります。そのため、入所

当初の保育環境に慣れるまでの期間、早い時間でのお迎えをお願いする場合がありますので、

職場などとの調整をお願いいたします。

＊ 住所、家族構成、就労状況等に変更があった場合など、次の書類の提出が必要となります。

・市内において転居した場合

・婚姻、離婚等により、世帯の状況が変わった場合

・１号→２号又は２号→１号の認定変更

　（３号→２号の手続きは必要ありません）

・標準→短時間又は短→標準時間の認定変更

・支給認定期間の変更を希望する場合

・市外に転出する場合（継続利用を含む）

・退所（園）する場合

・就労先が変更となった場合・他市からの委託により保育施設を利用していた方　が熊谷市内に転入された場合

＊ 入所承諾期間中でも、保育を必要とする事由に該当しなくなった場合には、保育の実施解除となります。

⑵　申請に必要な書類（記入上の注意、詳細は１９～２２ページをご参照ください）

　◇配付場所

　・市役所保育課、各行政センター市民福祉係・福祉係、市内保育所（園）

　・熊谷市ホームページからのダウンロード

　　○　トップページ＞子育て・教育＞保育施設の利用

＞平成3１年度認定こども園・保育所（園）・小規模保育施設新規入所申込みについて

　◇必要書類

　　①支給認定申請書（兼入所申込書兼保育児童台帳）　・・・　入所希望児童１人につき１枚

　　　　　※個人番号（マイナンバー）の記載が必要です。詳しくは１８ページをご参照ください。

　　②保育料納入確約書　・・・　ご家庭につき１枚

　　③ 家庭で保育ができないことを証明する書類等

　　　次の書類を同居している１８歳以上６５歳未満の方１人につき１枚

　　　ア　仕事をしている方・始めることが決まっている方　・・・　就労証明書

　　　イ　求職中で就労予定の方　・・・　就労確約書

　　　ウ　その他の理由で保育ができない方（出産、介護、疾病等）　・・・　申立書

　　　　　※申立書に加え、母子健康手帳の写し（表紙と分娩予定日の記載箇所）、診断書、

　　　　　　　障害者手帳の写し等、保育ができない理由がわかる書類が必要です。

　　④施設利用に関する確認票及び同意書

　　⑤こどもの記録

　　⑥個人番号記入票

　　⑦熊谷市への転入がわかるもの【熊谷市へ転入予定の方】

　　　詳細は１５ページをご参照ください。

『就労証明書』

http://www.city.kumagaya.lg.jp/kosodate/kodomoshisetsu/hoikunyusyo/h31shinnkinyuusho.html

『支給認定変更届書』

『支給認定変更申請書』

※変更したい月の前月１０日までに提出

『異動届』

『支給認定申請書』

16

◇ 保育所等の入所申込み等に個人番号（マイナンバー）の記載が必要となりました

　マイナンバー制度の実施により、保育所等の入所申込み等において、個人番号の記載が必要となり

ました。

〈個人番号の記載が必要となる手続〉

　上記の書類の提出におきまして、書類上の申請者である保護者ご本人が窓口に来られる場合は、

「①保護者の番号確認のための書類」と「②保護者の身元確認のための書類」が必要となります。

　また、書類上の申請者ではない代理人の方（例：保護者の配偶者や同一世帯の親族の方）が窓口

に来られる場合は、「①保護者の番号確認のための書類」、「②代理人の身元確認のための書類」及

び「③委任状」が必要となります。

【申請者である保護者ご本人が窓口に来られる場合】

　（以下の書類から１点）

　・個人番号カード（マイナンバーカード）※

　　※個人番号カード（マイナンバーカード）の場合は、「②身元確認のための書類」は必要ありません。

　・通知カード

　・個人番号が記載された住民票の写し又は住民票記載事項証明書

　（以下の書類から１点） 　（以下の書類から２点）

　・運転免許証 　・健康保険被保険者証

　・パスポート 　・年金手帳

　・身体障害者手帳 　・児童扶養手当証書

　・精神障害者保健福祉手帳 　・特別児童扶養手当証書

　・療育手帳 　・本人宛各種公共料金領収書

　・在留カード 　・住民票の写し

　・住民基本台帳カード（顔写真付き）　等 　・住民基本台帳カード（写真無し）　等

【代理人の方が窓口に来られる場合】

　（以下の書類から１点）

　・保護者の個人番号カード（マイナンバーカード）

　・通知カード

　・個人番号が記載された住民票の写し又は住民票記載事項証明書

　（以下の書類から１点） 　（以下の書類から２点）

　・代理人の個人番号カード（マイナンバーカード） 　・健康保険被保険者証

　・運転免許証 　・年金手帳

　・パスポート 　・児童扶養手当証書

　・身体障害者手帳 　・特別児童扶養手当証書

　・精神障害者保健福祉手帳 　・本人宛各種公共料金領収書

　・療育手帳 　・住民票の写し

　・在留カード 　・住民基本台帳カード（写真無し）　等

　・住民基本台帳カード（顔写真付き）　等

書 類 手続が必要な場合

支給認定申請書（兼支給認定申請書兼保育児童台帳）

保育所等の利用を希望するとき

支給認定変更申請書 認定区分等の変更を希望するとき、世帯員が変更となったとき

支給認定変更届書 住所、氏名が変更となったとき

支給認定証再交付申請書 支給認定証を紛失・汚損したとき

①保護者の番号確認のための書類　〈提示〉

②保護者の身元確認のための書類　〈提示〉

①保護者の番号確認のための書類　〈写しを提示〉

②代理人の身元確認のための書類　〈提示〉

③委任状　〈提出〉

17

⑶　申込書類の記入上の注意

　○支給認定申請書（兼入所申込書兼保育児童台帳）　

様式第１号（第３条関係）

支給認定申請書（兼入所申込書兼保育児童台帳）年 月 日熊谷市長 宛 令和×× ×× ××

※ ｢保育所等｣とは保育所、認定こども園（保育部分 、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育及び事業所内保育をい）

い 「幼稚園等｣とは幼稚園及び認定こども園（教育部分）をいいます。、

○申請(入所)児童の世帯の状況 （住民票の世帯によらず、同居者は全員記載してください ）。

○税情報等の提供に当たっての署名欄

（表面）

（施設(事業者)長 宛）

受付印

施設型給付費･地域型保育給付費に係る支給認定

を次のとおり申請します。

保護者住所

３６０－８６０１〒

宮町二丁目４７－１熊谷市

前年１月１日

現在の住所

埼玉県行田市本丸

２番５号

異動年月日

２９ ３ ５・ ・

保護者氏名 印熊谷 ジロウ ○

電

話

番

号

自 宅 ０４８ ５２４ １１１１（ ） －

携帯父 ０９０ １２３４ １２３４（ ） －

携帯母 ０８０ ５６７８ ５６７８（ ） －

申請(入所)

児童

ふりがな くまがや さくら 生 年 月 日 性 別 年齢 障害者手帳の有無

氏 名 熊谷 さくら 平成 年 月 日生３０ ３ ３令和 女男・ 歳１

(4/1時点)

有 ・ 無

利用を

希望する

施設

（事業所）

名

第１希望 石原保育所 自宅に近いため（希望理由）

第２希望 銀座保育所 勤務先に近いため（希望理由）

第３希望（希望理由）

第４希望 （希望理由）

第５希望（希望理由）

利用を希望する期間 令和 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで ・ 就学前まで元 ８ １

保育の希

望の有無

有 :保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む ）。

無：幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く ）。

認定証番号 ※既に支給認定を受けている場合は、記入してください。

区

分

児童と

の続柄氏 名 生 年 月 日

職 業

又 は

学 校 名 等

就労等

時間

（１日）

課 税 の 有 無

備 考前年度分(当該年度分)

市町村民税

申請（入所）児童の世帯員

父 熊谷 ジロウ S44 4 4・ ・ 会社員 ８ 有 ・ 無

母 熊谷 ひばり S55 5 5・ ・ 主婦 有 ・ 無

祖母 熊谷 ハナ S22 2 2・ ・ パート ６ 有 ・ 無

姉 熊谷 けやき H26 7 7・ ・ 幼稚園児 有 ・ 無 １２３４

・ ・ 有 ・ 無

・ ・有 ・ 無

・ ・ 有 ・ 無

・ ・有 ・ 無

生 活 保 護 の 状 況 適用なし 適用あり （ 年 月 日保護開始）

市が施設型給付費･地域型保育給付費等の支給認定及び利用者負担額算定に必要な市民税の情報（同一世帯者を含む ）及び世。

帯情報を閲覧すること並びにその情報に基づき決定した利用者負担額について特定教育･保育施設等に対して提示することに同意

します。

印保護者氏名 熊谷 ジロウ ○

熊谷

○○

○

○

○○

○

熊谷

記入例 児童１人につき１枚必要です。押印をお

願いいた

します。上記と住所が異なる場合で、１月～８月の入

所申請の場合は前年１月１日の、９月～１２

月の入所申請である場合は、同年１月１日の

住所をご記入ください。

携帯電話をお持ちの方はご記入く

ださい。空欄に“父 “母”等続柄”

をご記入ください。

入所は月の１日からです。入所を希望する年度の４月１日現在

の年齢をご記入ください。

希望する項目に○をつけてください。

すでに支給認定を受け

ている児童がいる場合

は、支給認定番号をご

記入ください。

住民票によらず（世帯が別であっ

ても 、同居している方全員につい）

てご記入ください。

押印をお願いいたします。

18

◇　各項目に従い必要事項を記入し、該当するものを○で囲んでください。

◇　「利用を希望する施設（事業所）名」は希望する順に保育施設名を記入し、その施設（事業　　所）を希望する理由を記入してください。

◇　「利用時間」にご記入いただいた希望する利用時間で、保育必要時間が決定いたします。

○保育の利用を必要とする理由等(｢保育の希望の有無｣欄の 有 に○を付けた方は 記入してくだ「 」 、さい。）

○祖父母の状況

＊市記載欄

続柄必 要 と す る 理 由 備考

父親

の

状況

□就労 □妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動□就学 □その他

具体的な状況(勤務先、就労時間･日数等や疾病の状況など）

・ 時 分から 時 分まで・ 日/月（株）○○○○○ ９ ００ １８ ００ ２０深谷市

母親

の

状況

□就労 □妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動□就学 □その他

具体的な状況(勤務先、就労時間･日数等や疾病の状況など）

・ 時 分から 時 分まで・ 日/月

令和元年１０月６日出産予定

家庭の状況 □ひとり親家庭 ・ □左記以外

希望

する

利用

時間

利用曜日 利用時間及び保育の必要量の認定区分

曜日から 曜日まで月 金時 分から 時 分まで８ ３０ １６ ３０

（ 保育標準時間 ・ 保育短時間 ）

※どちらか希望する方に○を付けてください。

父方 母方

【祖父】

□同居

□別居

□死別

□不明

住所

氏名

生年月日 年 月 日生

職業 有( ) ・ 無

健康状態 □健康 □疾病(入院･通院)

【祖父】

□同居

□別居

□死別

□不明

行田市本丸２番５号住所

埼玉 一郎氏名

生年月日 年 月 日生Ｓ１１ １１ １１

職業 有( ) ・ 無△△会社

健康状態 □健康 □疾病(入院･通院)

【祖母】

□同居

□別居

□死別

□不明

熊谷市宮町二丁目４７－１住所

熊谷 ハナ氏名

生年月日 年 月 日生Ｓ２２ ２ ２

職業 有( ) ・ 無○○スーパー

健康状態 □健康 □疾病(入院･通院)

【祖母】

□同居

□別居

□死別

□不明

行田市本丸２番５号住所

埼玉 花子氏名

生年月日 年 月 日生Ｓ１２ １２ １２

職業 有( ) ・ 無

健康状態 □健康 □疾病(入院･通院)

認定の可否 認定証番号 認定区分等

可･否(理由 )

年 月 日認定

□１号 □２号 □３号

（□標 □短）

支給(入所)の可否 支給（利用）期間

可･否(理由 )

〔 □施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型 〕

自 年 月 日

至 年 月 日

入所施設(事業者)名 備 考

□認定こども園 □連 □幼（□幼 □保）

□保（ □保 □幼 ） □地 (□幼 □保 ）

□幼稚園 □保育所 □地域型( □小 □家 □居 □事 )

保育が必要

な理由につ

いて、具体

的にご記入

ください。

保育施設の利用を希望する曜日 時間 希望す・ ・

る認定区分をご記入ください。

職業 有 の場合は 勤務先名称を“ ” 、

ご記入ください。

19

　○就労証明書

◇　育児・出産休業中の場合は、その期間について必ず記入していただいてください。

殿

年 月 日

下記の内容について、事実であることを証明いたします。

1

3

4 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 ～ 年 月 日

5

6

7

8

○○ 時間 ○○ 分

時 分 ～ 時 分

時 分 ～ 時 分

時 分 ～ 時 分

10 時間 分

○○ 年 ○ 月 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 年 ○○ 月

12 年 月 日 年 月 日

年 月 日 年 月 日

年 月 日 年 月 日

14 年 月 日

15

※１～６はプルダウンリストから該当するものを選択すること。

注意事項１　勤務先の印がないものは無効です。２　この就労証明書を家庭で保育が出来ないことを証明する書類として提出する場合の有効期限は、証明日から３か月以内です。３　必ず勤務先で証明してもらってください。保護者が記入した場合は無効となります。４　自営の場合は、自営主が証明してください。５　この証明書は、施設（事業所）の利用に際し、保育が必要であることを確認するためのものです。６　証明内容に虚偽が認められた場合、入所承諾を取り消す場合があります。７　訂正する場合は、二重線を引き、勤務先の印にて訂正印をお願いいたします。

保護者記入欄

就労証明書熊谷市長（施設（事業者）長）

証明日 令和 ○○ ○○ ○○

事業所名 株式会社　△△△△

代表者名 代表取締役社長　◇◇　◇◇

所在地 熊谷市××１－１２－１２３

電話番号 ０４８－１２３－４５６７

記入者名 中央事業所　☆☆課　☆☆　☆☆

記入者連絡先 ０４８－１２３－１２３４（内線１２３）

No. 項目 記入欄

勤務先事業者に関する事項

業種 製造業 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

就労者に関する事項

ふりがな 　くまがや　じろう

就労者氏名 　熊谷　ジロウ

就労者住所 　熊谷市宮町二丁目４７－１

就労状態等に関する事項

雇用（予定）期間 無期平成令和

平成

勤務先事業所名 株式会社　△△△△　中央事業所

勤務先住所 熊谷市□□１２３－１

勤務先電話番号 ０４８－１２３－１２３４

雇用の形態 正社員 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

合計時間

平日 ○○ ○○ ○○ ○○

土曜

日曜

就労時間（変則就労の場合）

平成令和

平成令和

平成令和

○○ 日／月 ○○ 日／月 ○○ 日／月

産前・産後休業の取得

平成令和

～平成令和

平成令和

～ 令和

短縮可能時期 令和 延長可能時期 令和

復職年月日 令和

その他

備考欄

申請（入所）児童氏名 児童生年月日 第一希望（入所）施設名

熊谷　さくら平成令和

　○○　年　○○　月　○○　日 　　△△△保育園

平成令和

　○○　年　○○　月　○○　日

平成令和

　○○　年　○○　月　○○　日

2

9就労時間

（固定就労の場合）

11 就労実績

13育児休業の取得

（予定期間）

※３

※１

※４

※５

㊞

※５

※２

月 火 水 木 金 土 日 祝祭日

利用中 申込中（第一希望）

利用中

利用中

申込中（第一希望）

申込中（第一希望）

株式会社

△△△△

代表取締

役社長印

※１は、こちらから選択してください。

・農業，林業　　　　　　　　　・不動産業，物品賃貸業　　　　　

・漁業　　　　　　　　　　　　・学術研究，専門・技術サービス業

・鉱業，採石業，砂利採取業　　・宿泊業，飲食サービス業　

・建設業　　　　　　　　　　　・生活関連サービス業，娯楽業

・製造業　　　　　　　　　　　・教育，学習支援業　　　　

・電気・ガス・熱供給・水道業　・医療，福祉

・情報通信業　　　　　　　　　・複合サービス事業　　　　　

・運輸業，郵便業　　　　　　　・公務　　

・卸売業，小売業　　　　　　　・その他（かっこ内に詳細を記入）

・金融業，保険業

※２は、有期・無期のどちらかを選択してください。

　・有期の場合：雇用期間も記入

　・無期の場合：雇用開始日のみ記入

※３は、こちらから選択してください。

・自営業　　　　　　　　・非常勤・臨時職員

・正社員　　　　　　　　・派遣社員

・パート・アルバイト　

・その他（かっこ内に詳細を記入）

固定就労の方は９、変則就労の方は１０に記入し

てください。両方記入する必要はありません。

通常就労する曜日を選択し、１日の就労時間と１

週間当たりの就労時間を記入してください。

※休憩時間も含めてください。

※４は、年間・月間・週間のいずれかを選択して

　ください。また、その期間あたりの就労時間を

　記入してください。

※休憩時間も含めてください。

過去３か月分の就労日数

を記入してください。３

か月以上の実績がない場

合、実績がある月につい

て記入した上で、今後の

就労見込みを記入してく

ださい。

※５は、取得予定・取得中・期間終了のいずれかを選択してくだ

さい。

　保育所等の利用が可能となり、短縮できる場合は、「短縮可能

時期」の欄に復職可能年月日を記入してください。また、保育所

等の利用が困難な際に、延長できる場合には、「延長可能時期」

の欄に延長可能年月日を記入してください。

復職した方については、復職年月日を記入してください。

現在休業中の方については、復職予定年月日を記入してください。

特筆すべき事項を記入してください。

例

・証明内容の補足

・育児短時間勤務制度の利用の有無とその勤務時間

※育児短時間勤務制度を利用している方については、９及び１０の就労

　時間は、正規の就労時間を記入してください。

グレーの部分は勤務先（自営業の場合は自営業主）で証明していた

だきます。

熊谷市ホームページに就労証明書のExcelデータを掲載しております

のでご活用ください。プルダウンリストもExcelデータであれば使用

可能です。

掲載場所：熊谷市ホームページ　トップページ＞子育て・教育

＞保育・子どもの施設＞保育施設の利用

＞就労証明書（保育施設用）

20

　○申立書

　◇　申し立てる理由によって、書類を添付する必要があります。

申　　　立　　　書令和××年××月××日

　　熊　谷　市　長　宛

（ 施設（事業者）長　宛 ） 住所 熊 谷 市 宮町２－４７－１

申し立てる者 氏名 ㊞（保育ができない方）

電話 （　ｘｘｘｘ　）　ｘｘｘｘ　－　ｘｘｘｘ

施設（事業所）名( 第 １ 希 望 )

石原保育所

児 童 名 　　　　熊谷　さくら

生 年 月 日平成令和

　３０ 　年　　　３　　　月　　　３日

※複数の児童を記入する際には、氏名と生年月日を並べて書いてください。

　下記の理由により、申請児童の保育ができないことを申立てます。

記

病　　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

医療機関名

疾病等の場合 入　　　院 平成　　　　年　　　　月　　　　日　から 通　　　院 日数　　　　　日／月

※診断書を添付 　詳しい状況：　してください

出産の場合※母子健康手帳の写し

（表紙・予定日記載箇所）

を添付してください

出産予定日 　　平成　　　　年　　　　月　　　　日　

手帳の種類 　　療育手帳　　　　　　　　　　　障害者手帳　　　　　　　　級　　

障害のある場合 　詳しい状況：

※各種手帳の写しを

　添付してください

看護・介護を必要とする方の氏名 児童との続柄

看護・介護 病名・状態など 手帳の種類

をしている場合 　詳しい状況：

※診断書・各種手帳の

写しを添付してください

学生等の場合 　学校名・職業訓練名 　　　　□公共職業訓練

※学生証・時間割の 時間 　　　　時　　　　分から　　　　時　　　　分まで　　　　 日数 　　（平均）週　　　　日写しを添付してください

期間 　　　平成　　　　年　　　　月から平成　　　　年　　　　月まで

災害名 発生年月日 平成　　　　年　　　　月　　　　日

災害等の復旧に 発生場所

あたっている場合 　詳しい状況：

　詳しい状況：

上記以外の理由

※状況を証明する書類

を添付してください

※注　 １　この申立書は、施設（事業所）の利用に際し保育が必要あることを確認するためのものです。２　申立てた内容に虚偽が認められた場合には、入所承諾を取り消すことがあります。３　理由によって、診断書、手帳の写し等が必要となります。

　熊谷　ハナ 熊谷

押印をお願いします。

下記の理由で保育が出来ない方について記入します。

当てはまる項目を記入します。

病気でお子様を保育できない場合病状を詳しく記入し、医師の診断書を添えてください（病気が理由で保育ができない、という診断書が必要です。療養に必要な期間（治癒の見込みの有無）も診断書に記載してもらってください。）。

出産でお子様を保育できない場合出産予定日欄を記入し、母子健康手帳の写し（表紙）と分娩予定日のわかる書類の写しを添えてください。

障害がありお子様を保育できない場合状況を詳しく記入し、障害者手帳・療育手帳などの写しを添えてください。

看護､介護をしていてお子様を保育できない場合状況を詳しく記入し、看護されている方の診断書又は介護されている方の障害者手帳・療育手帳・介護保険被保険者証の写しを添えてください。

上記のどれにもあたらない理由でお子様を保育できない場合なぜ保育できないのか状況を詳しく記入し、その状況を証明・説明する書類があれば、添えてください。

災害の復旧にあたっていてお子様を保育できない場合災害の状況を詳しく記入してください。

記入例

学校または職業訓練に通っていてお子様を保育できない場合状況を詳しく記入し、通学されている方の学生証及び時間割の写しを添えてください。

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　○保育料納入確約書

　　・保護者の方の氏名で記入し、押印してください。

　○就労確約書

　　・該当する方（求職中の方）が記入し、押印してください。

　　・就労先が決定した際には就労証明書の提出が必要となります。

　○幼稚園等在園証明書

※利用については、直接施設等へお問合せください。

施設（事業者）長　様

住　　　所　 熊 谷 市　　宮町２－４７－１

保護者 氏　　　名　 ㊞

電　　　話　 （ ｘｘｘ ） ｘｘｘｘ － ｘｘｘｘ

施設(事業所)名

児 童 名 　　熊谷　さくら

生 年 月 日　　　平成

　　　令和 ３０　年　３　月　３　日※複数の児童を記入する際には、氏名と生年月日を並べて書いてください。

※毎年度ごとに保育課へ提出をお願いします。

幼　稚　園　等　在　籍　（　利　用　）　証　明　書

令和　　　年　　　月　　　日

　　熊 谷 市 長 宛

（ 施設（事業者）長　宛 ） 所 在 地

施 設 名

代 表 者 氏 名 ㊞

連絡先電話番号

取 扱 者 氏 名

記

在籍（利用）児童氏名

生年月日

在籍（利用）予定期間

（注）利用時間に関しては、常態的に利用している時間（預かり保育等含む）を記入してください。

幼　稚　園　等　在　籍　（　利　用　）　証　明　願　

　令和年月日

熊谷　ひばり

石原保育所

下　記　の　と　お　り　証　明　を　お　願　い　し　ま　す　。

下記の児童が在籍（利用）していることを証明します。

平成 年 月 日令和

平成　 年 　月　 日　　から　　平成 　年　 月　 日　　まで 　 令和　　 令和

利用時間 　時 　 分　　から　　 　時 　分　　まで

熊谷

押印をお願いします。

記入例

兄弟姉妹の在籍（利用）している施設で証明していただきます。

複数の児童を記入する際には並べて書いてください。

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