DE RECLAMAClONES POR NlESTRO

FECHA: 1>11) r'l-? 1 ClUOAD/MUNICIPIO ~ t.. .--./4,DISTRIBUIDORA: ~<..O.,1, S>b ASEGURADORA:-.;::~:::.:::u'-;:~~r-;;.-:::;7t";~-

SEGURO: ~..>t. C'O J>ro"-9;L SUSCRIPOON: gOt{ 2 -Q'9~nPO DE RECIAMO []Z(rTP c::::JJ~fernedades 9,raves 0 Muerte P61xepu'fia~ '0/ASEGURADO PRINCIPAL: ():; .. .> tiJovh'", I:) (;~/4tJ _,k,/),.? CC:,-".1l...,--",-.Q.,,-1,-_7__r I -ASEGURADOA~CTADO: ..,..,,-_--, --,CC:_,--- -::-_

RECLAMANTE:C~.{:j, '\0 (if I 1)P CC: <;J>f::8 I~PARENTESCO'_,__________ NUM, POUZA _~O,::{'+ 1- K € ')q CELULAR:-------OlRECCl6N DE CORRESP~NpEfCIA1. ,K.-( 4= 'f - f J_ 3DEPARTAMENTO: A-1-f II> ..AI <.0 ,

TELEFONODE CONTAClO:

• DOCUMENTOS ANEXOSSI E5 POR MUERTE:

c::::Jc:::Jc:JC]c::::J Hlstorla cllnica completac::::J Oedaraclon Extrajuiciac:J Re,Isrro civil de matrimonio V nadrraemosC] Certification de 10 fiscalia, necroP'ia

51 E5 POR EXEQUIAS:Fotocopia de cedula asegurado principal c::::::J Factura ariginal de gastos funerariasRe,Isrra (lvil de defunci6n 0 fOIOCOpioautenticada c::::::J R""stro civil de delunci6n a fotocaplaFalacopta de la pOliza lsi es PAP) autenticadaFatocopia dacumenlo de Identidad de los benefidariosC:J Certificacion de la fiscalia, necropsia

levantamiento de cadaverDocumentos que apruebe calidad'depropietario, arrendatario 0 pos-eedor(sOlo dable cupOn)Ultima factura de gas debodamente pagadaetros _

o acta de levantamiento de cadaverFotocopia cedula persona que asumi6gastos funerorlos v/o asegurado principalHistoria dinicaOocumentO$ que proprerano, apr\lebecalidad de arrendatario 0 poseedor(si es doble (upOn)Fotocopia de I.c~ula del faliecldoUltima factur. de gas debidamente pagada

~160R INCAPACIDAD T Y P 0 ENFERMEDADES GRAVES:FOlocopio de cOdula delasegurado

c:::::v Ultima factura de gas debodamenle pagada~ HISloriaclfnicac::::J Calificaci6n de invalidezc:::J FOlocopia de I. pOliza (si es PAP)c:::::J Oocune.ntos que apruebe calidad de propletario. arfendatal'10

a poseedor (si es dable cUpOn)C] 0Ir05 _

OBSERVACIONES; _

Remit1da .'

....

JA<fnnodo (lose (cio. VcndmicnlCl

OS A<5"Malambo AtlAntico, 7 de Febrero de 2014

Senores 11 FEB. nilGASES DEL CARIBE SA ESPE. S. D.

OI>RECBO DE PETICION ARTiCULO 23 01> LACONST! 'l'OCl~ Nl<CIONAL.

Aaunto SeguroSUSCRIPCION 8092998Carrera 1 N°4-213

CONSTANTINO CERPA LOPEZ, identificado con CC8.681.459 de barranqui11a, en mi ca1idad deciudadano, usuario/suscriptor del serV1C10 quepresta esa empresa, acudo a ustedes como e1tomador del segura N·05l460 para solicitar1es e1cumplimiento del SEGURO mencionado por que meencuentro discapacicado para volver a trabajar yaque tengo una falla renal cr6nica p~r motivo de lapresi6n.

Como 10 demuestro can e1 certificado de EPICRISIScomo 10 anexo en este escrito.

Agradezco a ustedes la atenci6n a 10 solicitado.

Cordialmente,

~Z~D~~I!-CONSTANTINO CERPA LOPEZCC 8.681.459 Barranquilla

Tcl: 30~ 141r~gs-r

- EPICRISISFechl: 0610212014 Jlo,..: 09;30 han..

_!lofl'bre: Constantino Cerpa L. 1I1l10';. Cllni",,: 8 681 459Enlid.d: Caprteom J::d.d: sa .110>

Is.rvitio: VCI-A s••o: M3SCulllloOirtrd6n CIll 1#4213 TclHono -Rtllgi6D Oruplti6n Vendedor de chance

--P. Illgreso 0310212014 F. Egr.so 0610212014

Pacicnte remitido de Hospital de Malambo quien presento cuadro de cefalea, vision borrosapor 10 que ecude a cemro de referencia en donde cncucmran cifrns tensionales criticamenteclevadas )' en donde realiza I episodic de convulsion tonico-elonica generalizada conrecuperation complcll. derivan para valoraclon y manejo. AI mgreso se encuentra parcialde orina patolegieo por 10 que se decide inicinr manejo anribieuco con Ceftriaxona, TACde eraneo SImple no evidencia lesionts m i5<)uemicas m hemoml"icas par 10 cuaJ secenfirma dialV'OSlico de evento isqueeueo transuorio, Se deeide en ronda medica conimensivista dar salida con formula medica y comrot por consulta extema,

OIAGNOSTICOS DE I GRESO:

1. CriSIS Hipertenstva OB cerebro2. AlT?3. HT A mal control ada4. Falla renal cremca por HC

OIAGNOSTICOS DE EGRESO:

) _ Crisis U,pcnensh'll 08 cerebra2. A1T3. HT A mol comrclada4. Falla renal cronica por HCS. IVU.

Dr. Rlroel Pfru YepesMedico InttnsivisulIlM 1480/96

OroNne) Jimt.nMtdko G...... IRM 2J94197

\Q. rfflI(Dr.Rlr.ct rtru V<I)"~1<dlcoIn.cnJh btllRM 1480196

- • \·!C,,!.r "'~'t:.~.::,0·~·.Ji__"J~'~Dr a. Nancy Jh . tlMedico GeneralRM 239~197

EVOLUClON MEDICAfee ha: 06/02/2014 Bon! 09.15 horas

NUlllbre: Constanunc Cerpa L. nislori. Clinlcn: 8.681.459'E'••t<lad: uprecom £dad: 58 alios

~""I<lo: UCI·A S'AO: Masculine-~~~ud6n Cra. I N4·213 TelefonuRtligl6n Orupacion Vended or de chanceI--- -:- -~ Residencia -MalrunboArolnl'ftnln'. Esposa'--

Pacierue femenina de 58 alios de edad con diagnosticos:

I. Crisrs Hipertensiva OB cerebro2. AIT3. H1 A mal controlada4. Falla renal cr6nica per HCS, IVU.

Examen O.leo:Signo, vlrales: TA 146/96 mmhg FC 85 x' FR 20,' '1" 36 SoC :'A'I 02 99" ...Es!ado Genend: Paciente en regulor estado generalCCC: Pupilas isoconcas. normoreactlvas. escleras anictericas, mucosa oral sernihumeda,cuello m6vil. srmerricc, StOedenop.uia. no IngurgilaCi60 yugular.CIP: Rs Cs Rs sm soplo, Ambos campos pulmonares bien venulados sm sobreaS"gados.Abdomen: BlandOl. depresible no dolcroso, no signos de iTrit&C.6nperuoneal (+).E.. remid:odcs: Eutroficas SIn edema. pulsos dislale> palpables.i'C: Conciente, onentado, GlasgOlW 15115. sin defieu motor m sens.uvo aparente,

An.lasaPaciente masculane de 58 aJlos de edad en su 3° dia de estancia hospitaJaria. en regulllTestedo general. eoocsente, onentadc. Glasgow 15115, sin deficit motor oi sensitive, afebril,con boa! ""tron resp.r8tOno sarur.mdo 8 99"1.. con cifras tensiOlnales eceptables sin spoyoV8508CtIVO. diuresis> O.scc /kIhora. Se decide en ronda medica con intensivista dar sahdacon rormull medica y control por consulta •• lema.

RECETARIO'_"_110

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ellA CON"ll'OlM01UtA'O'uO POR su EPS CON NEFROlOGIA

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