DR. JUAN ALBERTO QUINTANILLA GUTIERREZ DIRECTOR CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTAHSJ TEC DE MONTERREY- H. ZAMBRANO-HELLION -TEC-SALUD

Angioplastía 1ª y Estrategia Farmacoinvasiva

Estrategias de Reperfusión en IAMCEST

• ¿Cuáles son las diferentes opciones?

Angioplastía Primaria. Terapia Trombolítica. Estrategias Combinadas?:

• ACTP Inmediata/facilitada (< 3 horas)• Estrategia Farmacoinvasiva (entre 3-24 horas)• ACTP de Rescate (ausencia de reperfusión 90min)• ACTP Diferida (> 24 horas)

TROMBOLÍTICOS ACTP

ACTP

TROMBOLÍTICOS ACTP

TROMBOLÍTICOS ACTP

1 hora 3 horas 24 horas

Angioplastía Primaria

Angioplastía Facilitada

Estrategia Farmacoinvasiva

Angioplastía de Rescate

TROMBOLÍTICOS ACTP

ACTP

TROMBOLÍTICOS ACTP

TROMBOLÍTICOS ACTP

1 hora 3 horas 24 horas

Angioplastía Primaria

Angioplastía Facilitada

Estrategia Farmacoinvasiva

Angioplastía de Rescate

TROMBOLÍTICOS ACTP

ACTP

TROMBOLÍTICOS ACTP

TROMBOLÍTICOS ACTP

1 hora 3 horas 24 horas

Angioplastía Primaria

Angioplastía Facilitada

Estrategia Farmacoinvasiva

Angioplastía de Rescate

TROMBOLÍTICOS ACTP

ACTP

TROMBOLÍTICOS ACTP

TROMBOLÍTICOS ACTP

1 hora 3 horas 24 horas

Angioplastía Primaria

Angioplastía Facilitada

Estrategia Farmacoinvasiva

Angioplastía de Rescate

Angioplastía Primaria

Ventajas

• Reperfusión más efectiva Flujo TIMI 3 ~90%

• Tratar arteria culpable del IAM Menor isquemia recurrente y re-IAM

• Estratificación de riesgo anatómico• Soporte hemodinámico inmediato

BIAC

Limitaciones

• Número de hospitales con salas de cateterismo (25%)

• Programa de ACTP Primaria• Tiempos Puerta-balón

menor 90min (100%) y 70% 60 min.

23 Estudios Aleatorizados ACTP vs Trombolisis: Eventos a 30 días (n=7739)

Muerte IAM ACV02468

101214161820

75

2.51

897 6.8

2

14

ACTP Trombolisis

Frec

uenc

ia (%

) P=0.0002

Muerte(Ex. choque)

P=0.0003 P<0.0001

P=0.0004

P<0.0001

MuerteACV/IAM

Keeley & Grines, Lancet 2003;361:13-20

Registro Suizo (RIKS-HIA) ACTP 1a vs. Trombolisis

Muerte (30 DÍAS) Muerte (1 AÑO) ReIAM0%

4%

8%

12%

16%

20%

11.4%

15.9%

9.6%

4.9%

7.6%

4.8%

Trombolisis PCI

Tasa

de

Even

tos

P<0.001 P<0.001 p<0.001

16,043 7,084

23,174 pacientes

Stenestrand, U. et al. JAMA 2006;296:1749-1756.

0

2

4

6

8

10

12

0 60 120 180 240 300 360

Tiempo Síntomas-Balón y Mortalidad en ACTP Primaria

6 ECA de ACTP 1a por Zwolle Group 1994-2001n=1,791

RR=1.08 (1.01-1.16) por cada retraso de 30-min (P=0.04)

P<0.0001

Síntomas-Balón (minutos)

Mor

talid

ad a

1 a

ño (%

)

DeLuca et al: Circulation 109:1223, 2004

<90 90-120 121-150 >1500

2

4

6

8

10

3.0

4.2

5.7

7.4

Mor

talid

ad (%

)

N=29,222P < 0.0001

años 1999-02

Tiempo Puerta-Balón (minutos)

McNamara J Am Coll Cardiol 2006;47:2180-2186

NRMI-3-4: ACTP Primaria Tiempo Puerta-Balón vs. Mortalidad

B

C

ACantidad de Miocardio “Salvado”(%

) Red

ucci

ón d

e la

Mor

talid

ad

D

100

80

60

40

20

0

0 4 8 12 16 20 24Tiempo del inicio de los síntomas al inicio de la reperfusión hrs

Período crítico Tiempo DependienteObj: Salvar Miocardio

Tiempo IndependenteObj: Abrir la ARI

Gersh BJ, et al. JAMA. 2005;293:979.

1. El Tiempo es músculo2. El Tamaño del Infarto es pronóstico

Angioplastía Primaria y Estrategia Farmacoinvasiva

Clin Cardiol Mex- 2012

Guías ACC/AHATerapia de Reperfusión

ACTP Primaria

• Hospitales con salas de cateterismo y programas de ACTP Primaria.

• T Puerta-Balón <90 min. idealmente < 60min. • Pacientes de alto riesgo.• Contraindicaciones

Trombolisis.• Presentación Tardía .• Dx Dudoso.

Fibrinolísis

• Presentación temprana <3 hrs. y retraso >90 min a ACTP.

• Sin contraindicaciones a fibrinolísis.

Antman et al: JACC 44:682, 2004

Estratégias de reperfusión IAMEST

*Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a non–PCI-capable hospital should be transferred for cardiac catheterization and revascularization as soon as possible, irrespective of time delay from MI onset (Class I, LOE: B). †Angiography and revascularization should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy.

Metanalisis de ECAs Traslado a ACTP 1a vs Trombolísis

Muerte REIAM ACV Combinado0%

4%

8%

12%

16%

20%

7.7%

5.1%

1.9%

13.5%

6.3%

1.5%0.6%

7.8%

Trombolisis PCI

Tasa

de

Even

tos

P<0.001

P=0.015

p<0.001

1,887 1,8633750 pacientes

P=0.09

Dalby et. Al. Circulation. 2003;108:1809

Impacto del Tiempo Puerta-BalónR

azón

de

Mom

ios

de m

uert

e co

n Fi

brin

olis

is

Trom

bolis

is M

ejor

AC

TP M

ejor

2.0

1.5

1.25

1.0

0.8

0.560 75 80 105 114 135 150 165 180

Tiempo Puerta-Balón (minutos)

Pinto DS et al. Circulation 2006;114:2019-2025

NRMI 192,509 ptsen 645 hospitales

¿ES POSIBLE LOGRAR ESTOS TIEMPOS EN EL AREA METROPOLITANA

DE MONTERREY?

Terapia Fibrinolítica cuando hay retraso >

120 min. en ACTP Primaria.

Reperfusión en Hospitales sin Salas de

Cateterismo

ACTP primaria vs Fibrinolisis temprana

Por todo lo anterior…….

• La terapia de reperfusión farmacologica continúa siendo muy importante…..

¡La Estrategia Farmacoinvasiva!

• ACTP primaria se realiza en < 25% de hospitales con salas de cateterismo• La mayoría de los pacientes se presentan a hospitales sin salas de cateterismo

y la ACTP primaria no se realiza en 90 min

Nallamothu BK, et al. Circulation 2005;111:761Bates ER, et al. Circulation 2008;118:567Antman EM, et al. JACC 2008;51:210Gibson CM, et al. AHJ 2008;156:1035

Combinando las 2 estrategias…..

• Se podrán mejorar los resultados al combinar Fibrinolisis + ACTP temprana ???

• Todos los pacientes que reciben TF deben ser llevados a ICP ??? Estrategia Farmacoinvasiva. Incluye a todas las trombolisis fallidas (Rescate)

Centro de ACTP

Hospital 1o y 2oNivel

ICPen 6 hrs de rutina ICP de Rescate GP IIb/IIIa

TNK + ASA + Heparina o Enoxaparina + Clopidogrel

EstrategiaFarmacoinvasiva

Traslado Urgente a ACTPDolor torácico, resolución ST

a 90 minutos post aleatorización

IAMCEST alto riesgo con 12 hrs de síntomas

Reperfusión Fallida Reperfusión Exitosa

ICP Electiva> 24 hrs

Tratamiento EstándarAleatorización

Sponsored by Canadian Institute of Health Research (CIHR)Unrestricted grant from Hoffman LaRoche, CanadaStents supplied by Guidant (Abbott Vascular)

Horas de aleatorización

% d

e P

acie

ntes

n=522n=537

489518

484513

481511

477509

467501

465499

Muerte, re-IAM, ICC, Isquemia Recurrente, Choque cardiogénico en 1as 24 Hrs

0

2

4

6

8

10

12

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Tratamiento Estándar (n=522)Farmacoinvasiva (n=537)

7.1

10.9

p=0.029

p=0.027

7.5

4.3

p=0.046

9.2

6.0

Punto Final Primario:Muerte 30-Días, re-IAM, ICC, Isquemia Recurrente y Choque

02468

1012141618

0 5 10 15 20 25 30

11.0

17.2

Días de aleatorización

% de pacientes

Estándar (n=522)Farmacoinvasiva (n=537)

n=522n=537

442488

434486

434483

433481

433480

432478

RR = 0.64 (0.47, 0.87)

p=0.002

Cantor WJ, N Eng J Med 2009

Meta-Análisis de estudios recientes de estrategia Farmacoinvasiva

Piscione F et al, Eur Heart J 2010

Meta-análisis

Piscione F et al, Eur Heart J 2010

CAPITAL-AMI CARESS-in-AMI SIAM-III GRACIA-1 TRANSFER-AMI NORDISTEMI0

10

20

30

40

50

60

11.6

4.4

25.6

9.3 11.0

6.0

24.4

10.7

50.6

20.317.1

16.0

Farmacoinvasiva Selective Invasive Approach

N=170 N=598 N=163 N=499 N=1059 N=266

Tasa

de

Even

tos

Isqu

émic

os (%

)

Minneapolis Heart Institute

Primary PCIPharmacoinvasive

Larson DM et al, Eur Heart J 2011

ACC/AHA IAMCEST Guías Clínicas 2009 UpdateClase IIa: Es razonable para pacientes de alto riesgo que reciben terapia fibrinolítica en centros sin salas de cateterismo para ser trasladados rápidamente a hospitales de 3er nivel y realizar la estrategia farmacoinvasiva..

ESC 2008 IAMCEST Guías Clínicas

Clase IIa: Angiografía/ICP debe realizarse dentro de 3-24 horas posteriores a fibrinolisis exitosa, estrategia farmacoinvasiva

Estrategia Farmacoinvasiva

Indications for Transfer for Angiography After Fibrinolytic Therapy

*Although individual circumstances will vary, clinical stability is defined by theabsence of low output, hypotension, persistent tachycardia, apparent shock, high-grade ventricular or symptomatic supraventricular tachyarrhythmias, and spontaneous recurrent ischemia.

RENASICA III

19.28

37.15

05

1015202530354045

SCA EST

Reperfusión

Reperfusiónfarmacológica:TrombolíticosRepersusiónmecáncia: ICPprimariaSin terapia dereperfusión

n=4,258%

RENASICA III

37%

43.7%

32

34

36

38

40

42

44

RENASICA II RENASICA III

Trombolisis

RENASICA IIITNK 65%ALTEP 15%ESTREPTO 20%

RENASICA IIEstreptokinasa 80%

RENASICA III

10%

6.3%

0123456789

10

Mortalidad

RENASICA IIRENASICA III

Hospitales de la Secretaria de Salud del D.F. (n=26)INCICh

PROGRAMA FARMACOINVASIVO“PILOTO” DEL INCICh-SS

MAMR/YPR, 2010

DIAGNÓSTICO INMEDIATO DEL IAMCESST

PERMEABILIZAR LA ARTERIA RESPONSABLE DEL INFARTO

POR EL MÉTODO DE MÁS RÁPIDO ACCESO (TIEMPO ES MIOCARDIO)

ACTPp TROMBOLISIS

ACTP RUTINARIA EN 24-48H ACTP DE RESCATE

A B

EXITOSA FALLIDAOBJETIVO: ABRIR LA ARTERIA

OBJETIVOS

1

2

3

PROGRAMA FARMACOINVASIVO“PILOTO” DEL INCICh-SS

MAMR/YPR, 2010OBJETIVO: ENVIAR POSTROMBOLÍSIS A

LOS PACIENTES AL INC

Conclusiones. . .

El tiempo de retraso en el inicio de la terapia de reperfusión es FUNDAMENTAL en la decisión de la estrategia de reperfusión en los SICACEST

El mejor método de reperfusión es el más accesible con menor tiempo de retraso.

RECORDAR……….

Trombolísis en las primeras 3 hrs igual mortalidad a ACTP primaria .Estrategia Farmacoinvasiva igual mortalidad a Angioplastía Primaria.

Angioplastía de rutina temprana “OBLIGADA” tras la fibrinolisis.