9. ojos y organos.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL OJOS

DR. OSCAR PABLO TORO V.

MEDICINA INTERNA

EXAMEN DE LOS OJOS

Elementos a valorar en general:• CEJAS.• PARPADOS.• PESTAÑAS.• CONJUNTIVA PALPEBRAL• CONJUNTIVA BULBAR• GLOBO OCULAR• CORNEA• IRIS.• PUPILAS

EXPLORACIÓN FÍSICA POR SEGMENTOS O REGIONES DEL CUERPO

METODOLOGIA DEL ESTUDIO.

Cejas y Pestañas• Observar si son completas, si están

pobladas o si son escasas. • Debe observarse anomalías:

tumoraciones, quistes sebáceos, arrugas, etc.

• En estos órganos, como todos los órganos largos, se mencionan anomalías en tercios: tercio externo, medio o interno.


Formas de exploración: • Párese de frente al sujeto, que debe estar

sentado en la mesa de reconocimiento, para que ambos ojos queden a un nivel similar. Explorador y el explorado

• Sentados frente a frente.• La exploración de pie no se realiza,

aunque ambos tengan una estatura similar, porque resulta incómodo para el examinado como para el examinador.


INSPECCION.• Observe la forma de los ojos y su simetría

Inspeccione las cejas, los párpados y las pestañas.

• Simetría de los ojos: La forma de los ojos varía de redondos a almendrados.

• Párpados. El párpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porción superior del iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin caída ni retraso de uno de ellos, o de ambos.

• Pestañas. Curvas hacia afuera, alejándose de los ojos. No alopecia.


INSPECCION.• Inspeccione la conjuntiva interna y la

esclera.• Párpado inferior hacia abajo con su dedo

pulgar, para ver la conjuntiva palpebral inferior.

• Observe la apariencia de la esclera expuesta:• Conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y

sin lesiones.• Conjuntiva bulbar; transparente,

permitiendo ver a través de ella la esclera blanca

• Esclera normal: blanca, tinte amarillo pálido en algunos sujetos negros.


INSPECCION.• Inspeccionar la conjuntiva palpebral superior• Coloque su mano contraria al ojo examinado,

sobre la frente del sujeto, de manera que el pulgar quede hacia abajo.

• Tire del párpado hacia arriba, gentilmente con el pulgar, y pídale a la persona que mire hacia abajo y adentro

• Observe bien el color de la esclera, especialmente en su porción superoexterna (es el lugar donde mejor se detectan cambios ligeros anormales coloración)


EVERSIÓN DEL PÁRPADO• Pida al sujeto que mire hacia abajo con los ojos

ligeramente abiertos. • Amablemente, agarre el párpado entre su dedo

pulgar e índice en la unión párpado/pestaña y tire ligeramente hacia abajo. Con su mano libre, coloque el aplicador horizontalmente, sobre la porción inferior del párpado, sin presionarlo contra el globo ocular, mientras tira del párpado hacia arriba, para evertirlo.

• Retire el aplicador y sostenga el párpado contra la órbita ósea superior para completar la inspección.

• Después, hale el párpado ligeramente hacia adelante. Este volverá a la posición normal, según usted lo libera y el sujeto pestañea


Eversión del párpado superior:


CEJAS:• Pelos ubicados en los arcos ciliares. • Se describe cabeza, cuerpo y cola.• Alteraciones de la posición: Caída de

la cola de la ceja o de toda la ceja: • Pérdida de los cabellos o Alopecia de

la ceja.• Las Cicatrices, ya sean debidas a

Traumatismos, Quemaduras, Tumores o a otras Intervenciones quirúrgicas.


ALTERACIONES EN LAS CEJAS: • Pérdida de la cola de las cejas en algunos pacientes con hipotiroidismo (es necesario asegurarse que no sea por depilación)


TRIQUIASIS• La triquiasis es una alteración adquirida de las

pestañas en la que éstas crecen hacia el ojo en lugar de hacerlo hacia fuera.

• Esto se produce por la mala orientación de los folículos presentes en los párpados.

• La continua irritación de la córnea provocada por las pestañas, favorece la aparición de erosiones en forma de punto, que cuando aumentan de tamaño pueden dar lugar a úlceras corneales.

• Esta alteración puede aparecer en un ojo o en ambos y puede aparecer de forma aislada o asociarse a cicatrices en los párpados.


MADAROSIS• Se conoce como madarosis a la pérdida

parcial o total de las pestañas. • Este proceso puede ser debido a una

alopecia generalizada, a diversas enfermedades como la psoriasis, el lupus, la lepra, la sífilis.

• La madarosis también puede ser secundaria a quemaduras, tratamientos médicos, o a la tricotilomanía o arrancamiento voluntario de las pestañas que suele asociarse a trastornos psiquiátricos.


SINOFRIDIA.• Falta de separación entre

ambas cejas.• Este caso corresponde a un

síndrome de Waardenburg donde se observa telecanto interno, poliosis de las cejas y pestañas, y heterocromia del iris.


PÁRPADOS:• Membranas que cubren el polo

anterior del ojo. • Protegen, lubrican y regulan la

cantidad de luz que entra al globo ocular.

• El párpado superior se eleva por acción del músculo elevador del párpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano)


ALTERACIONESEN LOS PARPADOS

EDEMA.

BLEFARITIS AGUDA (Blefarocitis).

• Es una inflamación aguda o crónica de los párpados. • Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades

dermatológicas.

BLEFARITIS CRONICA.

PARPADOS

PARPADOS

ALTERACIONES EN LOS PARPADOS

ECTROPIÓN:• Eversión del borde del párpado

(especialmente el inferior). • En estas circunstancias es frecuente que la

persona presente lagrimeo.

ENTROPIÓN:• Es cuando el borde del párpado ha girado

hacia el mismo globo ocular y las pestañas topan e irritan la córnea y la conjuntiva.

PARPADOS

Entropion - Ectropion


Chalazión:• Engrosamiento inflamatorio crónico de las

glándulas de Meibomio.

PARPADOS


Hematomas y equímosis• Por traumas. Ojo de “mapache”.

PARPADOS


Enfisema palpebral• Presencia de aire.

PARPADOS


Lagoftalmo:• Es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parálisis del nervio

facial), y se alcanza a ver la esclera. • Esta situación dificulta la lubricación del ojo por acción de las lágrimas y

se puede producir desde una irritación hasta una úlcera. • PARALISIS PERIFERICA DEL VII PAR• ENFERMEDAD TIROIDEA

PARPADOS


Orzuelo:• Se forma por inflamación del folículo piloso de una

pestaña. • Se produce un aumento localizado, bastante doloroso. • Es frecuente que se deba a una infección por un

estafilococo.

PARPADOS


Ptosis palpebral:• Cuando el párpado superior está más caído. • Puede deberse al compromiso del III par craneal

(nervio oculomotor) o a una miastenia gravis.

PARPADOS


Xantelasmas:• Son lesiones solevantadas, de color amarillento,

ubicadas en los párpados (se ven en algunas personas con colesterol elevado)

PARPADOS

PARPADOS

IMPOSIBILIDAD DE LEVANTAR PARPADO SUPERIOR (PTOSIS)• PARALISIS DEL III PAR• BLEFAROESPASMO

SINDROME DE BERNARD- HORNER

• PTOSIS PARCIAL• MIOSIS , ENOFTALMO Y ANHIDROSIS.

• SIMPATICO CERVICAL


PARALISIS III PAR

BLEFAROESPASMO


PTOSIS


XANTELASMA


ORZUELO


Pestañas:•Pelos que nacen del borde de los párpados.

•Ayudan a proteger el ojo, especialmente de la entrada de cuerpos extraños


ALTERACIONES DE LAS PESTAÑAS:

TRIQUIASIS:• Anormal incurvación de las pestañas hacia el

globo ocular pudiendo llegar a contactar con la córnea o con la conjuntiva.

• Puede afectar ambos párpados.


ALTERACIONES DE LAS PESTAÑAS:

DISTIQUIASIS:• Existencia de una hilera adicional de pestañas

completa o parcial.


Entropion - Ectropion

CONJUNTIVA: • En el examen de la conjuntiva se deben valorar las dos siguientes estructuras:Bulbar:

• Membrana que cubre la esclera.

Palpebral:• Membrana que cubre la cara interna del

párpado.


CONJUNTIVA:

Bulbar:

Palpebral:


ALTERACIONES A INTERPRETAR EN LAS CONJUNTIVAS.

PALPEBRAL

• ANEMIA.• PETEQUIAS

BULBAR

• ICTERICIA• HEMORRAGIAS CONJUNTIVALES• QUEMOSIS


ALTERACIONES DE LA CONJUNTIVA:

CONJUNTIVITIS:• es una inflamación o infección de las conjuntivas. • El ojo se ve irritado, hiperémico (con más vasos

sanguíneos) y con secreciones (serosas o purulentas). Se asocia a bastante malestar.


OTRAS ALTERACIONES PATOLOGICAS DE LA CONJUNTIVA.

EPIFORA:• Lagrimeo de los ojos.

XEROFTALMIA:• Existe menor producción de lágrimas y los ojos se irritan. El

paciente siente sus ojos más secos. Es frecuente que esta condición se presente en la enfermedad de Sjögren (de naturaleza autoinmune).



EPICANTO:• Es un pliegue de piel en el ángulo interno del

ojo. Se ve en algunas razas asiáticas (ej.: mongoles) y en personas con síndrome de Down (mongolismo).



ESCLERITIS:• Es la inflamación de la esclerótica, la pared

exterior blanca del ojo.


http://es.mimi.hu/medicina/esclerotica.html


EPIESCLERITIS:• Es una inflamación de la epiesclera que es una capa

de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera.

• Es frecuente que se deba a una causa autoinmune.



Hemorragia subconjuntival:• Se produce por la rotura de un pequeño vaso

sanguíneo y la sangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva. La zona de la esclera comprometida se ve de un intenso color rojo.

• Esto no se extiende a la córnea ya que no está cubierta por conjuntiva.



Ictericia (vista en la esclera):• Se ve en pacientes con niveles elevados de

bilirrubina en la sangre (en la práctica se comienza a distinguir con bilirrubinemias > 2 mg/mL).



Pinguécula:• Es una especie de “carnosidad” amarillenta que

aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal.

• Es diferente a un pterigion.



Pterigion:• Es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la

conjuntiva bulbar, desde el ángulo interno del ojo en dirección a la córnea, pudiendo llegar a invadirla.

• No siempre se encuentra un factor predisponente (podría ser más frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar).


3. GLOBO OCULAR

Cristalino:• Lente que se ubica detrás del iris y está anclado circunferencialmente

al cuerpo ciliar. Tiene una formación biconvexa, es transparente y puede modificar su curvatura por acción del músculo ciliar. Esta función es muy importante para enfocar las imágenes en la retina.

Cámara anterior:• Es el espacio entre la córnea y el iris.

Cámara posterior:• Es el espacio entre el iris y el cristalino.

Humor acuoso:• Es un líquido transparente que circula desde la cámara posterior

hacia la anterior. La presión que ejerce el humor acuoso determina la presión intraocular.


3. GLOBO OCULAR

Humor vítreo:• Líquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso,

que ocupa la cavidad del globo ocular por detrás del cristalino y baña toda la retina. Retina:

• Membrana que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se ubican células especializadas (conos, bastoncitos) que captan la luz y la transforman en impulsos eléctricos que viajan por el nervio óptico. Lateral a la entrada del nervio óptico, existe un área de máxima agudeza visual (fóvea) ubicada en una zona llamada mácula lútea.

Nervio óptico, quiasma óptico, radiaciones ópticas y corteza occipital:• Los nervios ópticos están formados por fibras nerviosas que se

generan desde las células especializadas de la retina (conos y bastoncitos). IRIS Y PUPILA


ALTERACIONES DEL GLOBO OCULAR

EXOFTALMO:• Protrusión o proyección del globo

ocular.ENOFTALMO:• Hundimiento anormal de un ojo,

generalmente ocasionado por un tumor imagen clínica.


EXOFTALMO


ENOFTALMO


ALTERACIONES DEL GLOBO OCULAR

ESTRABISMO• CONVERGENTE• DIVERGENTE


ESTRABISMO


MOVIMIENTO OCULAR:• Al examinar al paciente se le pide que mire en

distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo índice del examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua.

• Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis músculos extraoculares, que son: • recto interno• recto externo• recto superior• recto inferior • oblicuo superior (por las inserciones que tiene,

produce una tracción de hace girar el globo ocular hacia abajo en dirección nasal). Este músculo facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia abajo.

• oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de hace girar el globo ocular hacia arriba en dirección nasal)


Movimientos Oculares


MOVIMIENTO OCULAR:• DIPLOPIA: Visión doble• NISTAGMO: • PARALISIS DEL III PAR• PTOSIS.• PARALISIS DE MOV. OCULARES ( EXCEPTO HACIA FUERA).

• MIDRIASIS.


CÁMARA ANTERIOR DEL OJO.

Se de debe examinar:

MEDIR PRESIÓN INTRAOCULAR • La tensión ocular depende de la producción de humor

acuoso y de su reabsorción. • Se puede apreciar la presión intraocular apoyando los

dedos sobre los globos oculares, estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la presión que se ejerce usando los dedos anular y medio y se compara un ojo con el otro).

• Este no es un método muy confiable, pero puede dar una idea si la presión está elevada.

• Lo ideal es efectuar una medición con un tonómetro (lo normal son 12 a 22 mm de Hg).


Cámara anterior del ojo.

Algunas alteraciones: • Glaucoma: cuando la presión intraocular está

aumentada. En el glaucoma agudo se presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y la persona siente que le molesta la luz (fotofobia).

• El glaucoma crónico puede pasar desapercibido durante un tiempo antes de ser pesquisado.



Algunas alteraciones:

HIFEMA:• Es cuando existe sangre en la cámara anterior del ojo

(ej.: por un golpe o hemorragia).



Algunas alteraciones:

HIPOPION:• Es cuando existe pus en la cámara anterior del ojo (ej.: por una

infección). • Tanto en el hifema como en el hipopion las células pueden

decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus aconchado, según corresponda.


4. ESCLERÓTICA:•Corresponde al blanco del ojo.

•Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos sanguíneos.


ALTERACIONES DE LA ESCLERÓTICA:

ESCLERITIS:

EPISCLERITIS:

QUERATITIS:• Inflamación de la estructura fibrosa transparente de la parte

anterior del ojo (córnea). Puede tener distintas causas: una infección, el déficit nutricional o algún tipo de enfermedad autoinmune.


http://es.mimi.hu/medicina/enfermedad_autoinmune.html

ALTERACIONES DE LA ESCLERÓTICA:

QUERATOCONJUNTIVITIS:• Inflamación de la córnea y la

conjuntiva, membranas que recubren parte del globo ocular.

CUERPO EXTRAÑO EN CORNEA:


INSPECCIÓN DEL CRISTALINO, CÓRNEA, IRIS Y PULILA.• Observe, utilizando una linterna,

tangencialmente el cristalino y la córnea. • Inspeccione desde varios ángulos, observando

las características de la superficie y la ausencia de opacidades. Observe y compare la forma del iris, su color, y la forma y tamaño de la pupila.• Córnea: lisa, clara, transparente, de

curvatura convexa.• Iris; el color varía (azul, pardo, gris, verde

con marcas). La forma es redonda.


5. Córnea:• Es la continuación de la esclera en el

segmento anterior del ojo. • Es curva, transparente y no tiene vasos

sanguíneos. La sensibilidad la provee el nervio trigémino (V par craneano).

• El reflejo corneal es el pestañeo que se produce al tocar la córnea (la vía aferente va por el nervio trigémino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial). Limbo corneal:

• Límite entre la esclera y la córnea.


ALTERACIONES DE LA CORNEA• OPACIFICACION DE CRISTALINO

• CATARATAS: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino.

• ARCO SENIL:es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunas personas mayores o que tienen un trastorno de los lípidos

• ANILLO DE KAYSER – FLEISCHER: es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunos pacientes que tienen un trastorno del metabolismo del cobre.

• LEUCOMAS


Iris:• Músculo circular, contráctil y

pigmentado, que viene a continuación del cuerpo ciliar y que deja un orificio al medio (pupila).

• Recibe inervación autonómica simpática que dilata las pupilas (midriasis) y parasimpática que las achica (miosis).


Pupila:• Orificio al centro del iris que variando su diámetro modifica la cantidad de luz que penetra en el ojo.

• Tamaño normal: 2 a 4 mm. de diámetro.


ALTERACIONES DE LA PUPILAS

Miosis• Por exceso de luz, colirios (ej: pilocarpina), intoxicaciones

(ej.: morfina), algunos trastornos neurológicos (ej.: lesiones neurológicas centrales). Midriasis

• Luz escasa, con las emociones (descarga simpática), colirios (ej: atropina), medicamentos con efecto atropínico.

Anisocorias• Lesiones neurológicas que comprometen la inervación

autonómica de la pupila: síndrome de Horner, por compromiso del sistema simpático cervical (miosis del lado comprometido); lesiones que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido).


PUPILAS

Isocoria:• Pupilas de igual tamaño (se acepta

una diferencia máxima de 0,5 mm)

Anisocoria:• Cuando las pupilas son de diferente

tamaño



Miosis• Luz• Fármacos• Trastornos neurológicos

Midriasis• Luz• Emociones• Medicamentos

Anisocorias• Lesiones neurológicas comprometen inervación autonómica de

la pupila.


Miosis

Midriasis


Síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner):• se caracteriza porque en el lado de la cara

comprometido: - miosis de la pupila - ptosis del párpado superior - enoftalmo (globo ocular más hundido) - anhidrosis (falta de sudoración) de la mitad de la frente.

• Se produce por una lesión del simpático cervical (ej.: un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación simpática del cuello). - pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el reflejo de acomodación, pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosífilis).


Anisocorias

Síndrome de Horner

Miosis Ptosis Enoftalmo Anhidrosis

Claude-Bernard-Horner


REFLEJOS OCULARES NORMALES

REFLEJO FOTOMOTOR:• Se refiere a la contracción que presentan las pupilas

cuando se iluminan. • Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado

y no apuntando directamente al ojo. • Este reflejo tiene una vía aferente que viaja por el

nervio óptico y se desvía hacia el mesencéfalo, y una vía eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los músculos constrictores del iris. REFLEJO CONSENSUAL

• Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estímulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultáneamente en el otro ojo.


REFLEJO DE ACOMODACIÓN

Pupilas se achican

Ojos convergen

Aumenta curvatura del cristalino


REFLEJOS OCULARES NORMALES

Reflejo de acomodación:• Se refiere a la constricción pupilar que

ocurre cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano.

• Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algún objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del médico).

• Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura.

• La vía eferente de este reflejo también está mediado por los nervios oculomotores (III par craneal).


8. CRISTALINO• Es otro medio transparente, pero que, al igual que la córnea, puede presentar opacidades (cataratas). Cumple una función muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imágenes en la retina.


PATOLOGÍA DEL CRISTALINO

A) Anomalías de la forma• Son muy raras.

MICROFAQUIA:• Alteración consistente en la disminución del tamaño normal del

cristalino.- Microlentia.ESFEROFAQUIA:

• Aspecto esférico del cristalino.

LENTICONO:• Protusión del cristalino del ojo recubierta por su cápsula.

COLOBOMA:• Es un defecto congénito (presente desde el nacimiento) del iris del

ojo que se describe como un orificio, fisura o hendidura.


http://www.medicoscubanos.com/diccionario_medico.aspx?q=cristalino

http://www.medicoscubanos.com/diccionario_medico.aspx?q=ojo

http://www.medicoscubanos.com/diccionario_medico.aspx?q=c%C3%A1psula

http://es.mimi.hu/medicina/iris.html

http://es.mimi.hu/medicina/fisura.html


MICROFAQUIA

ESFEROFAQUIA

LENTICONO

COLOBOMA

PATOLOGÍA DEL CRISTALINO

B) Anomalías de la posición• Su posición puede perderse debido a

causas congénitas (alteración en la embriogénesis ocular: síndromes de Marfan y Marchesani), traumáticas (las zónulas de miopes y ancianos son más vulnerables) o secundarias a otros procesos oculares.

C) Alteraciones de la transparencia:• Cataratas



CATARATA

SINDROME DE MARFAN Y MARCHESANI

ALTERACIÓN DE LA VISIÓN

AMAUROSIS:• Ceguera, especialmente la que ocurre sin lesión aparente del ojo.

AMBLIOPÍA:• Es la pérdida de la capacidad de un ojo para ver los detalles y es la causa

más común de problemas de visión en los niños.

HEMIANOPSIA:• Una hemianopsia es la desaparición de la mitad del campo visual; en

condiciones normales, en monocular, tiene las siguiente amplitud: 50º hacia arriba, 70º hacia abajo, 60ª en sentido nasal y 90º en el temporal.

• Está representado mediante cuatro cuadrantes de sección circular. • Si faltan dos cuadrantes (un lado entero) hablamos de una hemianopsia,

si falta un solo cuadrante se conoce como cuadrantanopsia.• Las hemianopsias y cuadrantanopsias se corresponden con lesiones

desde el nervio óptico hasta el cortex visual.



HEMIANOPSIA

ALTERACIÓN DE LA VISIÓ

ESCOTOMA:• Zona circunscrita de pérdida de visión, debida

generalmente a una lesión en la retina.

DISCROMATOPSIA:• Dificultad o incapacidad para distinguir los colores.

FOTOFOBIA:• Sensibilidad a la luz; Visión sensible a la luz; Ojos

sensibles a luz ..


http://es.mimi.hu/medicina/sensibilidad_a_la_luz.html

9. Glándula lagrimal:• Produce las lágrimas. Se ubica

detrás del párpado superior (en la parte más alta y hacia lateral).

• Lágrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestañeo.

• Drenan hacia el ángulo interno del ojo donde pasan por dos pequeños canalículos hacia el saco lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).


Palpación del aparato lagrimal.


Alteraciones de la glándula lagrimal:

DACROCISTITIS:• Es una inflamación del saco lagrimal. En el

paciente se nota un aumento de volumen en el ángulo interno del ojo junto a un lagrimeo constante (epífora).


Fondo de ojo

9. ojos y organos.

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