9-INTE~1

Capítulo 9INTERPRETACIÓN DE LAS RADIOGRAFÍASDE TÓRAX Y ABDOMEN EN URGENCIAS

S. Callejas Pérez - M.C. Ruiz Yagüe - A. Julián Jiménez

INTRODUCCIÓN

A pesar del surgimiento de otras exploraciones complementarias más sofisticadas, laradiografía simple sigue siendo la prueba de imagen por excelencia en el Servicio deUrgencias. Por ello, es necesario el conocimiento básico de sus indicaciones, su co-rrecta interpretación y sus limitaciones, así como su uso racional para no someter alpaciente a riesgos innecesarios y disminuir el gasto sanitario.Debemos recordar siempre, que como toda prueba complementaria, debe ser valora-da en el contexto de la historia clínica del paciente, ya que los datos que nos aportenos ayudarán a llegar al diagnóstico correcto.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX� PROYECCIONES RADIOLÓGICAS

La radiografía de tórax se realiza básicamente en dos proyecciones: posteroante-rior (PA) y lateral izquierda (L) con el paciente en bipedestación y en inspiraciónmáxima.Cuando la situación clínica del paciente no permite la bipedestación se realiza unaproyección anteroposterior (AP) en decúbito, caracterizándose porque magnificaen un 20% el índice cardiotorácico y el flujo vascular se realiza hacia los vasos pul-monares superiores.Existen proyecciones complementarias como PA en inspiración y espiración forza-da indicado ante la sospecha de patología diafragmática, neumotórax o enfisemaobstructivo producido por la aspiración de cuerpos extraños; proyección lordóticadonde se visualiza mejor los vértices pulmonares y mejor definición del lóbulo me-dio y de la língula o proyección en decúbito lateral con rayo horizontal utilizadopara detectar pequeños derrames pleurales valorando su movilidad.

� CALIDAD TÉCNICA DE LA RADIOGRAFÍAPara que una radiografía de tórax PA esté correctamente realizada debe:� Estar centrada, con las clavículas equidistantes del esternón, posición media de

apófisis espinosas vertebrales y una densidad pulmonar similar entre ambospulmones a excepción de la existencia a estos niveles de patología.

� Tener adecuada penetración. Se deben ver los vasos pulmonares, silueta car-diaca, los cuerpos vertebrales y la aorta descendente.

� Estar realizada en inspiración, donde la cúpula diafragmática derecha debe es-tar a la altura del 6° arco costal anterior o del 10° posterior.

� DENSIDADES RADIOLÓGICASExisten cuatro densidades radiológicas básicas. Así en una radiografía de tó-rax puede observarse la densidad aire del pulmón, densidad agua de la silue-

97

CAPÍTULO 9

ta cardíaca, la densidad grasa rodeando a la musculatura del tórax y la densi-dad calcio correspondiente a parrilla costal, esternón y extremidad proximaldel húmero.

� SISTEMÁTICA DE LECTURADebemos ser muy rigurosos a la hora de leer una radiografía de tórax y seguir unasistemática que hará que analicemos secuencialmente y por este orden: partesblandas, el hueso, el parénquima pulmonar, pleura, mediastino, hilios y corazóncon la aorta. De este modo nunca se nos pasará por alto ningún detalle fundamental para eldiagnóstico de nuestro paciente.Partes blandas:1. Músculos y tejido graso que configura la pared torácica (simetría de las mamas,

axilas, probable enfisema subcutáneo, cuerpos extraños, etc).2. Diafragma que debe verse como una sombra lineal de convexidad superior,

donde la cúpula derecha está a la altura del 6° arco costal anterior y el iz-quierdo, un espacio intercostal más abajo (de ahí que encontrarnos una cú-pula más elevada que la otra nos hará pensar en patología a ese nivel). Sonfrecuentes las lobulaciones como variante anatómica de la normalidad. Re-cordemos que en la Rx lateral el diafragma izquierdo es el que pierde su con-tinuidad en el tercio anterior por su contacto con el corazón y su relación conla burbuja gástrica.

Hueso:Observar los arcos costales, la cintura escápulohumeral, articulación esternoclavi-cular, el esternón y la columna vertebral, valorando imágenes blásticas o líticas,signos degenerativos, líneas de fractura, etc.Parénquima pulmonar:En una radiografía normal, la densidad pulmonar es mayor en las bases que enlos vértices por la superposición de partes blandas (sobre todo en las mujeres).La tráquea se ve como una columna de aire central, con un ligero desplazamien-to a la derecha a la altura de la aorta.Observaremos los bronquios principales, siendo el derecho más vertical y el iz-quierdo más largo.Los tres lóbulos pulmonares derechos y los dos izquierdos están separados por ci-suras que no se ven, sino existe patología a ese nivel. La cisura mayor u oblicuase dibuja en la proyección lateral y la menor u horizontal en ambas proyeccionesdel pulmón derecho.Pleura:No es visible, a excepción de las cisuras mayor y menor antes citadas.Mediastino:En él podemos distinguir:1. Compartimento anterior: engloba timo, tiroides ectópico, ganglios linfáticos, ar-

terias-venas mamarias internas, pericardio, corazón y aorta ascendente.2. Compartimiento medio: contiene tráquea, bronquios principales, hilio, cayado

aórtico, aorta descendente, troncos supraaórticos, vena ácigos y esófago.

98MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS

3. Compartimento posterior: aparecen gan-glios linfáticos, cuerpos vertebrales, cade-nas simpáticas, raíces nerviosas, nerviosvagos, aorta descendente y conducto to-rácico.El pedículo vascular, en el mediastino deuna radiografía PA, no debe sobrepasarlos 53 mm. Hay que tener en cuenta quela anchura es muy variable dependiendode la edad, obesidad, Rx en decúbito oplacas rotadas. De ello se deduce que noexiste un valor exacto, sólo orientativo.Ver figura 9.1: Compartimentos mediastí-nicos (en proyección lateral del tórax).

Hilios y vasos pulmonares:La sombra hiliar está constituida por las arterias y venas, ya que los bronquiosno se visualizan al estar llenos de aire y los ganglios linfáticos son demasiadopequeños.Recordemos que el hilio derecho está aproximadamente 1 cm más bajo que el iz-quierdo y que ambos deben tener una densidad simétrica.Los vasos sanguíneos pulmonares son más evidentes en las bases y pierden densi-dad según se acercan a la perifería del pulmón.Los vasos linfáticos sólo se ven en condiciones patológicas (líneas "A" y "B" deKerley).Corazón:Valorar la morfología de la silueta cardíaca y el índice cardiotorácico (relación en-tre el diámetro transversal del corazón, distancia que existe en línea recta, entre lospuntos más distantes del borde cardiaco derecho e izquierdo y del tórax, el medi-do entre las cúpulas diafragmáticas). Un índice normal es igual o menor del 50%.Aorta:Se observa el cayado y la aorta descendente, donde valoraremos la existencia de ma-sas y calcificaciones de la pared. Tengamos en cuenta que la dilatación, elongacióny tortuosidad de la aorta están en relación con la edad, la aterosclerosis y la HTA.

Tabla 9.1: Principales indicaciones de la Rx de tórax en Urgencias� Traumatismos torácicos (contusión pulmonar, neumotórax).� Disnea aguda: reagudización de EPOC, neumonía aguda, T.E.P., neumotórax, sospecha de

aspiración, rotura diafragmática.� Dolor torácico: sospecha de disección aguda o crónica, sospecha de pericarditis o derrame

pericárdico, sospecha de derrame pleural, clínica coronaria (IAM, angor, sospecha de car-diopatía isquémica).

� Hemoptisis.� Adenopatías periféricas.� Dolor torácico inespecífico (no indicado rutinariamente).� Infección del tracto respiratorio superior (no indicado rutinariamente).� Asma (no indicada salvo complicaciones y primer episodio).

99

CAPÍTULO 9

Figura 9.1


Figura 9.2: RADIOGRAFÍA TÓRAX NORMALRx Tórax P.A.

Vena cavasuperior

Aortaascendente

Cayado dela ácigos

Arteriapulmonarderecha

Aurículaderecha

Ventrículoderecho

Seno cardiofrénico

Senocostofrénico

Unióncostovertebral

D-1Clavícula

izqda.EscápulaCayadoaórticoArteria

pulmonarizqda.Carina

Tronco salidapulmonarAurículaizqda.

Ventrículoizqda.

Hemidia-fragma izqda.

Cámaragástrica Angulo

esplénico

Figura 9.3: Rx tórax lateral

Húmero

Esternón

Espacioretroesternal

Salidaaortopul-monar

Sombrade lamama

Ventrículodrcho.

Hemidia-fragmadrcho.

TráqueaEscápulasAurículaizqda.

Ventrículoizqdo.

Vena cavainferiorCámaragástricaHemidia-fragmaizqdoSeno

posterior

� PATRONES RADIOLÓGICOS PULMONARESLas enfermedades pulmonares se pueden localizar en el árbol bronquioalveolar, elintersticio y en los vasos sanguíneos o linfáticos. Al conjunto de características re-lacionadas con diversos procesos se denomina PATRÓN RADIOLÓGICO PULMO-NAR.Podemos tener una disminución de la densidad (hiperclaridad) bien sea de formalocalizada o difusa. Es debido a la disminución de la vascularización pulmonar encaso del TEP masivo o hipertensión pulmonar o al aumento del espacio aéreo (atra-pamiento aéreo) como en el EPOC o a ambas causas como el enfisema pulmonar.Por el contrario también existe el aumento de densidad pulmonar (opacidad) quecorresponde con los siguientes patrones:Patrón alveolar:– Sustitución del aire alveolar por exudados o trasudados.– Márgenes mal definidos, borrosos, que se funde con tejido sano excepto cuan-

do contacta con las cisuras.– Opacificación homogénea con broncograma aéreo (contraste del aire bronquial

normal con respecto al exudado en alvéolos).– Tendencia a la confluencia.– Distribución lobar o segmentaria.– Aspecto algodonoso.– Nódulos acinares, visibles en perifería de lesiones alveolares.– Aparición y desaparición rápida.– Signo de la silueta cardíaca para localizar lesiones.– Localizadas: neumonía, contusión pulmonar, infarto pulmonar, linfoma o

Ca. Bronquioalveolar.– Difusas: edema agudo de pulmón, neumonías raras.Patrón intersticial:– Engrosamiento del tejido intersticial.– Dentro del mismo lo podemos subdividir en:1. Patrón lineal o alveolointersticial: aumento difuso de densidad con las líneas "B"

de Kerley, líneas cortas perpendiculares a la pleura que aparecen sobre todo enlos ángulos costofrénicos. Las líneas "A" son más largas, cruzando las sombrasvasculares. La entidad más característica es el edema pulmonar intersticial.

2. Patrón reticular o reticulonodular (pulmón en panal): imagen en forma de mallao retícula. Cuando evoluciona adopta el aspecto de un panal, con espacios quís-ticos rodeados de gruesas paredes y a veces con pérdida de volumen. Sus ejem-plos típicos son la fibrosis pulmonar idiopática, neumoconiosis o sarcoidosis.

3. Patrón micronodular: consiste en imágenes redondeadas de pequeño tamaño,con bordes netos en número variable, dispersas por ambos campos pulmonares.Los procesos más característicos son la tuberculosis miliar y la neumoconiosis.

Masas y nódulos pulmonares:– Se denomina masa, a las imágenes de condensación homogénea y bien deli-

mitadas de tamaño superior a 6 cm. Pueden ser única o múltiples. La etiología

101

CAPÍTULO 9

es frecuentemente maligna, aunque también se manifiesta de este modo, los abs-cesos y los quistes hidatídicos.

– Si la imagen de condensación es de tamaño inferior a 6 cm, se denomina nó-dulo. También pueden ser único o múltiples. Pueden corresponder a un diag-nóstico diferencial muy amplio desde metástasis o granulomas, por lo que suestudio es imprescindible. Los signos radiológicos que distinguen la benignidado malignidad de un nódulo son:

Benignidad– Tamaño pequeño, menor de 4 cm.– Calcificaciones en su interior.– Coexistencia con signos de TBC antigua.Malignidad– Tamaño mayor, mayor de 4 cm.– Bordes mal definidos.– Contorno lobulado o umbilicado.– Adenopatías hiliares o mediastínicas no calcificadas.

Cuando los nódulos son muy periféricos hay que distinguirlos de lesiones extrapul-monares (costales o mediastínicas). Nos orienta a ello, sobre todo, la existencia deun ángulo obtuso en la unión de la lesión con la pared torácica o mediastínica.AtelectasiaTambién podemos encontrarnos con la pérdida de volumen de un pulmón, lóbulo osegmento. Este patrón se denomina atelectásico:– Signos directos:

1. Desplazamiento cisural.2. Aumento local de densidad.3. Aproximación de las marcas broncovasculares.

– Signos indirectos:1. Desplazamiento hiliar.2. Desviación de estructuras.3. Hiperinsuflación compensadora.4. Aproximación de las costillas.

Ante toda atelectasia obstructiva la primera posibilidad diagnóstica que nos de-bemos plantear es la neoplasia bronquial (Ca. Broncogénico), los cuerpos extra-ños o tapón de moco.

� PATOLOGÍA PARENQUIMATOSA PULMONARNEUMONÍASe sustituye el aire alveolar por material de secreción provocando una imagen decondensación o consolidación pulmonar. Para localizar la neumonía recordemos el signo de la silueta:– Neumonía de lóbulo medio borra la silueta cardíaca derecha.– Neumonía de la língula borra el borde cardíaco izquierdo.– Neumonía de lóbulo inferior borra el diafragma (ambos situados en el plano

posterior). Ver figuras 9.4 y 9.5


Figura 9.4 Figura 9.5

Localizaciones de las neumonías en las Rx de tórax

HEMITÓRAX DERECHO

Segmento apical del lóbulo superior Segmento interno del lóbulo medio

Segmento posterior del lóbulo superior Segmento apical inferior

103

CAPÍTULO 9

Segmento anterior del lóbulo superior Segmento para-cardíaco

Segmento externo del lóbulo medio Segmento basal anterior

Segmento basal lateral Segmento basal posterior

HEMITÓRAX IZQUIERDO

Segmento ápico-post del lóbulo superior Segmento anterior del lóbulo superior


Segmento superior de la língula Segmento inferior de la língula

Segmento apical inferior Segmento basal anterior

Segmento basal lateral Segmento basal posterior

TUBERCULOSISLa primoinfección se puede presentar como aumento de densidad sobre todo enlóbulos superiores y regresión desde la perifería al centro. Debemos buscar elcomplejo de Ghon y las adenopatías son más frecuentes en el grupo traqueo-bronquial derecho.Puede existir afectación pleural unilateral, sobre todo en adultos jóvenes.Va a ser una de las causas más frecuentes de patrón intersticial micronodular (TBCMILIAR), múltiples cavidades de pared gruesa en lóbulos superiores (TBC antigua).Ver figuras 9.6 y 9.7

105

CAPÍTULO 9


EDEMA AGUDO DE PULMÓN– Aumento de la densidad perihiliar borrándose los márgenes de los mismos y de

las estructuras broncovasculares ( en alas de mariposa).– Engrosamiento de los septos in-

terlobulillares: líneas "B" y "A" deKerley.

– Las cisuras se hacen visibles.– Edema alveolar caracterizado

por tener un patrón de nódulosconfluentes, bilaterales, mal deli-mitados con broncograma aéreo.Figura 9.8

– Si es de origen cardiogénico tam-bién observaremos, cardiomega-lia, derrame pleural uni o bilate-ral (sobre todo derecho) conredistribución vascular en campospulmonares superiores.

ENFISEMA PULMONAR– Densidad pulmonar disminuida.– Diafragmas aplanados y descendidos.– Espacios intercostales aumentados, así como el aire retroesternal en la Rx late-

ral (aumentando el diámetro anteroposterior del tórax).– Corazón estrecho y verticalizado.

TROMBOEMBOLISMO PULMONARLa radiografía con frecuencia es normal y cuando existen hallazgos son inespecí-ficos (condensación alveolar en forma de cuña basal denominada "joroba deHampton", atelectasias basales o pérdida de volumen en área infartada).


Figura 9.8

LESIONES CAVITADAS Y QUÍSTICASLas cavidades pulmonares son zonas de parénquima limitadas por una pared ycon contenido líquido y/o aéreo, siendo muy característico que posean niveles hi-droaéreos.Se debe valorar la pared y su contenido:– Lesión tumoral cavitada si es de pared gruesa y contorno interno nodular.– Cavidad tuberculosa si existe una reacción inflamatoria perilesional.– Bulla si es de pared muy delgada y de contorno regular.

CONTUSIÓN PULMONARComo consecuencia de múltiples roturas del parénquima pulmonar aparece san-grado en el tejido intersticial y en los espacios aéreos. La imagen radiológica esde condensación pulmonar indistinguible de la imagen de una neumonía. Se de-tecta en las primeras 8 h tras el traumatismo y desaparece a la semana del mismo.

� PATOLOGÍA DE LA PARED COSTAL– FRACTURAS COSTALES: se ve como discontinuidad de la cortical ósea y hay que

tener en cuenta que las fracturas dobles de varios arcos costales es un volet cos-tal, que la fractura de la 1ª costilla implica un traumatismo importante, buscaotras lesiones cervicotorácicas acompañantes y que la fractura de los tres últi-mos arcos costales se puede acompañar de lesiones de bazo e hígado. Se venmejor en las proyecciones de parrilla costal.

– FRACTURAS DE ESTERNÓN Y DE COLUMNA VERTEBRAL: pedir proyecciones la-terales (no olvidar hacer un ECG ante la contusión esternal y enzimas cardía-cas).

– TUMORES DE LA PARED COSTAL: observar la destrucción ósea subyacente de unmieloma o metástasis costales, esternales o vertebrales, así como lesiones pri-marias o procesos infecciosos.

– ENFISEMA SUBCUTÁNEO: tenemos densidad aire en las partes blandas de lapared torácica.

� PATOLOGÍA PLEURAL

DERRAME PLEURALAcumulación de líquido en el espa-cio pleural de forma patológica. En la radiografía se ve como unaopacidad homogénea sin bronco-grama aéreo y de contorno superiorcóncavo. Cuando la cantidad de líquido esmínima sólo se observa pinza-miento del seno costofrénico y sies masivo, como opacificación ca-si completa del hemitórax corres-pondiente.

107

CAPÍTULO 9

Figura 9.9

Si tenemos duda para identificar si realmente es líquido o no, podremos hacer unaplaca en decúbito lateral con rayo horizontal y ver el líquido desplazarse hacia lazona más declive.Existe el llamado "tumor evanescente" correspondiente al derrame cisural encap-sulado.

NEUMOTÓRAX

Se denomina así a la presencia deaire en la cavidad pleural. Se observaen la placa una línea fina correspon-diente a la pleura visceral, separadade la parietal por un espacio aéreo sinbroncograma ni vasos pulmonares. Sepedirá ante la sospecha, Rx en inspi-ración y espiración forzada para po-nerlo de manifiesto.Si existe neumotórax a tensión, se veuna desviación mediastínica contrala-teral junto a un aplanamiento del dia-fragma.

� PATOLOGÍA MEDIASTÍNICA

NEUMOMEDIASTINOSe puede ver como imágenes lineales aéreas localizadas a lo largo de la siluetacardíaca, aorta, vasos supraaórticos, cava, arterias pulmonares y corazón o biencomo aire retroesternal que rodea al timo.

� PATOLOGÍA DIAFRAGMÁTICA

HERNIA DE HIATOSe origina la imagen de masa retrocardíaca con nivel hidroaéreo al provocar undesplazamiento de la cámara gástrica.

ROTURA DIAFRAGMÁTICASe sospecha cuando se identifica en la placa de tórax, estructuras abdominales co-mo el estómago o el intestino.


Figura 9.10: Neumotórax bilateral

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMENEs la primera exploración a realizar en Urgencias ante la patología abdominal, sien-do imprescindible en el abdomen agudo.� PROYECCIONES RADIOLÓGICAS

La proyección básica consiste en Rx anteroposterior en decúbito supino. Es la queaporta un mayor número de datos diagnósticos. Tras interpretarla nos orientaráacerca de qué proyecciones o que otras técnicas de imagen precisamos para lle-gar a un diagnóstico correcto en urgencias.

Las proyecciones adicionales más utilizadas son:– Oblicuas izquierda y derecha. Son útiles para determinar si una lesión se loca-

liza anterior o posterior.– Anteroposterior en bipedestación. Indicada cuando existe sospecha de obstrucción

intestinal para detectar la presencia de niveles hidroaéreos. También es útilpara ver la movilidad de una lesión abdominal (las lesiones mesentéricas se des-plazan mientras que las retroperitoneales son más fijas).

– Decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Se utiliza cuando se sospechaobstrucción intestinal o perforación de víscera hueca y el paciente no puede es-tar en bipedestación.

� DENSIDADES RADIOLÓGICASLas densidades que observamos en la Rx de abdomen son: calcio del hueso y cal-cificaciones, agua del hígado, bazo, músculos, riñones y vejiga, grasa y aire quelo normal es que esté dentro del tubo digestivo.

109

CAPÍTULO 9

Figura 9.11: Radiografía simple de Abdomen

Costillas

Sombrahepática

Columnadorsal

Siluetarenaldrcha.

Líneapsoas

Crestailíaca

Articulaciónsacroilíaca

Fémur

CámaragástricaSombra

esplénicaSiluetarenalizqda.

ApófisistransversaApófisis

espinosasHuesosacroCóxisPelvismenor

(gas distal)Rama

iliopubiana

� SISTEMÁTICA DE LECTURADebemos, como en el tórax, seguir una sistemática rigurosa para interpretar lasradiografías correctamente.Hueso:Podemos observar las últimas vértebras dorsales, columna lumbosacra, últimascostillas, pelvis, articulación sacroilíacas y extremos proximales de ambos fémures.Debemos buscar cambios en el tamaño, densidad, fracturas o luxaciones que nosden datos para descubrir tanto enfermedades sistémicas como el mieloma, metás-tasis (blásticas o líticas) o espondilitis anquilopoyética como alteraciones óseas.El reconocimiento de fracturas en los últimos arcos costales es importante por suasociación con lesiones de hígado y bazo tras un traumatismo.

Calcificaciones abdominales:– Cálculos biliares radiopacos. Se observa como un anillo externo calcificado que

rodea una zona más radiotransparente. El cálculo puede estar en vesícula biliar(colelitiasis), en colédoco (coledocolitiasis) o en asa intestinal por la existencia defístula biliodigestiva acompañada de aerobilia y signos de obstrucción intestinal(íleo biliar).

– Vesícula en porcelana. Calcificación de la vesícula biliar.– Calcificaciones pancreáticas. Pequeñas imágenes cálcicas, numerosas e irregu-

lares generalmente secundarias a pancreatitis crónicas.– Calcificaciones hepáticas. Los granulomas, generalmente tuberculosos, son cal-

cificaciones múltiples y pequeñas. Los quistes hidatídicos suelen ser mayores,ovales o circulares y calcificados en su perifería.

– Calcificaciones genitourinarias. Las calcificaciones pueden aparecer a cualquiernivel desde el riñón a vejiga (litiasis). En la mujer pueden ser calcificaciones gi-necológicas (miomas uterinos como calcificaciones moteadas).

– Calcificaciones vasculares. Son muy frecuentes las calcificaciones de los vasoscomo la aorta o las ilíacas. Los flebolitos son trombosis venosas calcificadas,imágenes redondeadas en las zonas laterales de la pelvis.

– Adenopatías calcificadas. Las adenopatías mesentéricas y retroperitoneales sue-len ser de origen tuberculoso de formas amorfas y moteadas.

– Otras calcificaciones. Granulomas, parásitos (cisticercosis), liponecrosis provo-cadas por inyecciones intramusculares (imágenes redondeadas en el área glú-tea, los oleomas) y los apendicolitos (cálculos que ocupan la luz del apéndice).

Líneas grasas y visceromegalias:Estas corresponden a la interfase que se produce entre la densidad agua de las vísce-ras o los músculos y la grasa que los rodea. Aportan información sobre la morfologíay tamaño de algunas vísceras, así como de la existencia de masas abdominales.– Línea grasa del borde inferoexterno del hígado. El borde hepático se ve por el

contacto que existe entre el hígado y la grasa retroperitoneal. Lo que se obser-va en la Rx de abdomen es el borde posterior del hígado (de ahí la discordan-cia con la palpación). La hepatomegalia radiológica ocurre cuando la línea gra-sa hepática sobrepasa la cresta ilíaca derecha.

– Línea grasa esplénica. Se corresponde con el polo inferior del bazo existiendoesplenomegalia radiológica si éste rebasa el reborde costal izquierdo.

– Líneas grasas renales. Se ve la grasa perirrenal dibujando así el contorno re-nal. Hay que tener en cuenta que el hilio renal se encuentra a la altura de L2


siendo más alto el izquierdo. Valorar el tamaño y el contorno renal. Las glán-dulas suprarrenales sólo se ven en la Rx si están aumentadas de tamaño, dondeel riñón correspondiente se desplaza hacia abajo y hacia afuera.

– Líneas grasas parietocólicas, properitoneales o líneas del flanco. Visibles a am-bos lados del colon ascendente y descendente, inmediatamente por dentro de lapared abdominal. Se borran cuando existe peritonitis o ascitis, líquido libre in-traperitoneal.

– Líneas grasas de los músculos psoas. Corresponde al borde externo de estemúsculo. Se desplaza o se borra cuando existe patología retroperitoneal.

– Líneas grasas de los músculos de la pelvis menor. Son las líneas de los múscu-los que delimitan el suelo pélvico.

– Líneas grasas de la vejiga. Se ve el borde superior de la vejiga rodeado por lagrasa extraperitoneal con ello se puede valorar el tamaño (tener en cuenta laexistencia de un globo vesical) y procesos ginecológicos que borren o compri-man ese contorno.

Masas abdominalesSon imágenes de densidad agua que producen desplazamiento o borramiento delas líneas grasas de la vecindad. Hay que tener en cuenta que los procesos infla-matorios borran las líneas y los procesos tumorales las desplazan primero y luegolas borran, siguiendo unos patrones característicos:1. Las masas hepáticas desplazan la cámara gástrica hacia atrás y a la izquierda.2. Los tumores uterinos y ováricos desplazan la vejiga hacia abajo y rechazan ha-

cia atrás el gas rectal.3. Una masa pancreática desplaza el estómago hacia adelante.

Líquido libre intraperitoneal

– Inicialmente el líquido se acumula en las zonas más declives: pelvis, zonas pa-rietocólicas y espacio subhepático. Se desplazan las asas intestinales y aumen-ta la densidad a ambos lados de la vejiga.

– Cuando existe más líquido, se desplaza medialmente colon ascendente y des-cendente, se borra el borde hepático.

– Si hay gran cantidad de líquido, como en la ascitis, existe una opacificación di-fusa de todo el abdomen, abombamiento de las líneas grasas de los flancos, lasasas intestinales flotan en el líquido.

Distribución del aire abdominal

El aire se observa dentro del tracto gastrointestinal desde el estómago hasta el rec-to y esto hará que el mismo sea más o menos visible.

Distribución anómala del aire en el tracto gastrointestinal (intraluminal)La cantidad de aire intraluminal normal es muy variable pero debe mantenerse elcalibre de las asas y en la Rx en bipedestación no existen niveles hidroaéreos.Las causas de distribución anormal que nos indica patología son:

- HERNIA INGUINAL.Imagen aérea por debajo del borde superior del pubis, límite de la cavidad abdo-minal.

111

CAPÍTULO 9

- DILATACIÓN GÁSTRICAExiste gran cantidad de gas en el estómago con distensión de sus paredes y un ni-vel hidroaéreo importante en bipedestación. Sus causas más frecuente son la gas-troparesia del diabético o la estenosis de píloro.OBSTRUCCIÓN INTESTINAL� Mecánica. Radiológicamente se observa:

– En el intestino delgado las asas dilatadas proximales a la obstrucción son delocalización central, donde se ven las válvulas conniventes. Si es el colon, lalocalización es periférica, evidenciándose las haustras en el marco cólico.

– Ausencia de gas y contenido fecal en las asas distales a la obstrucción.– Presencia de niveles hidroaéreos en las asas distendidas (si existe peristaltis-

mo de lucha da lugar a imágenes escalonadas de niveles). No se ven en lasRx AP en decúbito.

– Los hallazgos radiológicos de la obstrucción del colon dependen del estadode la válvula íleo cecal. Si la válvula ileocecal es competente, existe una dila-tación de colon proximal a la obstrucción, sobre todo del ciego y si es in-competente, habrá una mayor dilatación del intestino delgado.

– En las obstrucciones de colon muy distales se produce dilatación de todo elmarco cólico, de difícil diferenciación del íleo paralítico (si en la Rx lateral depelvis vemos la existencia de gas y/o heces en el recto será un íleo paralítico).

– Cuando la obstrucción es debida a un vólvulo de ciego o de sigma aparecendos signos característicos. Dependiendo si el asa volvulada se llena de aire, esel signo del "grano de café" o de líquido, llamado signo del "pseudotumor".

� Íleo paralítico. Se observa en la radiografía:– Retención de gran cantidad de gas y líquido en intestino delgado y colon, to-

das las asas dilatas incluso la cavidad gástrica.– En Rx en bipedestación o en decúbito lateral se observan niveles hidroaéreos

alargados y simétricos.– Si es secundario a un proceso inflamatorio se conoce como "asa centinela".



Distribución anómala del aire extraluminal

El aire fuera del tracto gastrointestinal es siempre patológico y es indicio de grave-dad.

NEUMOPERITONEO

Es secundario a la perforación deuna víscera hueca (no tiene signifi-cación patológica en el postoperato-rio inmediato de la cirugía abdomi-nal o laparoscopia reciente). En laRx se observa:En la Rx de tórax en bipedestaciónse ve una media luna de aire entre lacúpula diafragmática y el hígado ola cavidad gástrica. En el decúbitolateral el aire está entre el hígado yla pared abdominal. En la proyec-ción de decúbito el aire está por fue-ra de las asas intestinales, es el sig-no de la "doble pared".

Presencia de aire en el interior de cavidades y conductos.– Aire en vesícula biliar o vejiga urinaria, que nos indica la existencia de un pro-

ceso inflamatorio productor de gas.– Aire en la silueta hepática, imágenes lineales por la existencia de aire en los con-

ductos biliares. La aerobilia se produce por fístulas bilioentéricas, secundarias aintervenciones quirúrgicas.

Presencia de aire en vísceras macizas.La presencia de aire en el hígado o bazo es debido a la formación de abscesos. Enlas primeras fases se ve como una masa de densidad agua con patrón moteado en"miga de pan" para luego transformarse en la típica cavidad con nivel hidroaéreo.

BIBLIOGRAFÍA

� Sánchez Álvarez-Pedrosa C., editor. Diagnóstico por imagen. Tratado de radiología clínica.1ª ed., reimp. Madrid: Interamericana, McGraw-Hill, 1990.

� Felson B. Radiografía torácica. 2ª Ed.,corr. Madrid: científico médica, 1985.� Sánchez R, Cano A, González J. Radiología del tubo digestivo. Atlas de hepatología y gas-

troenterología. Madrid: EMISA, 1985.� Sobradillo V, Antoñana JM, Llorente JL, Peña JM. Interpretación radiológica pulmonar. La-

boratorio: Antibióticos Farma S.A.� Sanglas Casanovas. Proyecciones radiológicas de segmentos y sus bronquios. Hospital de la

Sta Cruz y San Pablo de Barcelona. Laboratorio: BOI S.A. Madrid/Barcelona.

113

CAPÍTULO 9

Figura 9.14

9-INTE~1

Documents

Transcript of 9-INTE~1