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DROSERVICIO LTDA 91443278

- - NIT: 80009923-5 Teléfono; 018000-180-095

RED MED - BATALLÓN DE ASPO NO. 05 MERCEDES ABREGO - BUCARAM GA

Pagina 1 de 1 FORMULA MEDICA AMBULATORIA

Afiliado: 91443278- ARRIETA ARRUBLA-LUIS ALEXI - EJERCITO NACIONAL DE COLOMBIA Fecha Digitación: 12-05-2016 09:10:08

Nro de Formula: 1455719 Fecha Formula: 12-05-2016 Documento: R70036 - 140946

Cliente: CTC - FFMM Tipo de Formula: EG Medico: 7918945- NIETO RABALLO JOSE MAURICIO

Esm' 2021 - HOSPITAL MILITAR REGIONAL BUCARAMANGA MERCEDES ABR Esm Adscrita: 2021 - HOSP TAL MILITAR REGIONAL BUCARAMANGA

OlE 10: F329 Nro de Ingreso: Area de Servicio:

Codigo Genenco Comercial Lote Vencimiento Pedida Enlregsda

755284 CLONAZEPAM 2 MG TAB RIVOTRIL 2 MG TABLETAS CAJA x30 UNO RJ1975 30-05-2020 120 120

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Observaciones: Fiaquenq Firma qui e

0.0: c.6 27f- 1- ----------- ----------------------------------

RECETARIO OFICIAL 'ÚBLICA DE COLOMBIA

1.

[11455719j Jk Secretaria de Salud de Santander iÇ

FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES GOBERNACIÓN DE SANTANDE

1.PACIENTE FECHA [a: / 2 1 Mes ( j Año:

PrimerApellido SegundoApellido Nombres

» / Documento de Identificación Número ., Edad Género

T.l.C.Cf Otro , / / F M

Dirección de Residencia Teléfono Municipio Departamento

1) ' Afiliación alS.G.S.SjbsidiadoLIj Contributivoluj Vinculado El Non! bre de la Entidad:

2. MEDICAMENTOS

Nombre Genérico Concentración Forma Farmacéutica Dosis/vía de administracion

Cantidad prescrita En numeros En letras

5.1J *GÓSTICO

T ?ipFESIONAL

iDJCO General Especializ do Odontólogo

speiialiadad cual: PrimerApellido SegundoApelIio Nombres

/• ( (/'C // COA Documento de Identidad Registro Médico No. DYEUcgl

C.0 C.Ef u

lnsttución donde lbora 1 Dirección Ciudad CfeIéfono 1 '/_• ,/ 7

4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por l'tbIecimiento far céutico minorista)

Apellidos y Nombres de guien recibe ..- Np, delden idad 4 Firma

Apeilidosy Nombres deguienjekisa /' No.delde idad Firma

C -\ Establecimiento Farmaceutido 1 s

.. Direccion Fecha de Des acho

Dia Mes Año

COPIA 1: EPS jG<LLE 45 No. 11 2 / TELEFONOS: 652 19 633 6233- EXT. 1282 - 1285 - BUCARAMANGA

....- --- _ ---_-_- -_--.- -,- .....- -.---, - ---------------------.------------------- ------------------------

REPUL. .4 DE COLOMBIA IDENT1FICALCION PERSONAL

CEDULAPE 91.443.278

CJJDADAN.

ARRtETA ARRJ8LA

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t!1 FIAO WACQ 8-D1C.1974 BARRANCA$ERMEJA

. (SANTA4D &C.A3 )1 NACIIrNO

1.73 0+ M 33 t* S)X3

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REPtJBLtCA DE cO1O.fA DREX1ÓPJ ERAL 0€ SA?IDAO MIlITAR

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CARNE Dt SERVICIOS DE SALUD

3 C443 E3C

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A*RXflA AUkU$ MEX!

Et 202.NOSPZTAL$IL1TAR REGIONAL USLWG: Ø

4IM -- -- Al 2453252

ESTE CARNÉ ES PERSONAL E INSTRANSFERIBti

Documento válido para uso de Servicios de Salud FF.M.M. Segun lo establece la le352 de 1997, el decreto 1795 de 2000 y demás normas concordantes. Debe presentar Documento Identidad y se debe vetillcar de que el afiliado este activo en el sistema En caso de pérdida por favor olormars la res~a dirección de Sanidad Militar en término de 48 horas. Si esta carné es encontrado por favor informar al PBX: 3238555 ext 1301, 1314, 1315 Bogotá. Correo Electrónico aflIIacIonesOanIdadfuerzaemwtares.m ji co

Wanldadtu,a,wffltare,.mjI.co 471'144 7)Ij2A 44444

FORMATO Ls.. APROBACIÓN MEDIÇAMNTOS 10358 FUEA DEL MANUAL ÚNtCO DE te fdicarnen tos ¡

Y TERAPÉUTICA DEL SSM1 Pc-rUnente:_______

ESTE DOCUMENTO DEBE SER bIÜGENCIAD) EN CCMPLETA ÚNICAMENTE POR PARTE DEL MÉDICO ESPEIAL!STA TRATANTE, DEBE ANEXAR LA FÓRMULA MÉDICA ORIGINAL.

EL INCUMPLIMIENTO DE CUALQUIERADE ESTOS ASPECTOS NO PERMITIRA EL ESTUDIO POR PART E DEL COMITÉ TÉCNICG.

ACTA No. Fecha de oIicitud:

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre del Paciente: L> No. de identificación Historia Clínica: Fuerza EJC:, r FiQ: ARC: PONAL Dirección:

Nombre Médico Solicitante: Registro Médico:

H. MEDICAMENTO SOLICITADO FUERA DEL MANUAL

AMBULATORIO: - HOSPITALARIO: -- URGENTE (Vit Principio aciivo tl-IL Presentación: Duración d! Tratamiento: Programa especiI de: Efectos dvQrSOS y posibles riesgos por el uso del med

Edad: Sexo:F M

- HOMI3JS49 4zS f8 Teléfono:

cialidaçj:

NflCO DE MEDICAMENTOS:

- ----- -

centración: tidad dia:

- ---- nio: --*

III. DIAGNÓSTICO: Nombre y Códiyo cn: -io iy DESCRIBA EN FORMA RESUMIDA LA HISTORIA CLÍNICA:

V. ALTERNATIVASMANUAL ÚNICO DE MEDICAMENTOS SMP: Principio activo; de u ilización: Respuesta Clincobservaa- No mejoria: Reacción ad ersa: iitoIeranc: . Principio dctivo Tiempo de u ilizacion Respuesta Clinica observada: No rnejoria J Reacción ad ersa: ntoIerancj: -

1I2iIJ3;?

10388

Princioio activo: Tiempo de utiUzación ' Respuesta Clinica observada: Ño mejoria: _Reaccián adversa: ---- Ifl101eraT

No existe aterriativa en el Manual:

VI. CRITERIOS QUE JUSTIFICAN LA PRESENTE SOLICITUD

Existe riesgo inminente para la vida y la salud del paciente. Si: --No: -

Si existe riesgo por favor justifiquelo7:77

Está autorizado por el INVIMA la comercializaCión y expendio en Colombia del medicamento

para este diagnósti .....__ cO: Si: NO No Sabe: Análisis especializados, anlibiogramas u otras prueoas que sirven de soporte pera el USO de

esta

El comité no aprobará tratamientos experimentaleS ni medicamentos prescritos para tratamientos expresamente excluidos del manual. ResoluCófl 2933 Artículo 68, paragrafo

POS).

1 Firma del Médico solicitante:

No. de Cédula: -

M.

-TTIIII Registro Médico: /

Firmas del Çomite:

4---- - probado SI: _________

NO: Pendiente Soportes:

'complet

Obs rvac2n.

ACTA C.T.C. No. U_ ¡ FECHA DE APROBACIÓIII11EI

7r alta Justificación:

MeamentOS 1 _)