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    Braquiterapia:Elmejor modo de tratar el cncer de mama

    Porque la vida es para vivirla

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    2 El mejor modo de tratar el cncer de mama

    ndice

    Resumen 3Introduccin 4

    Tratamiento del cncer de mama en fase temprana 5

    Opciones de radioterapia para el cncer de mama en fase temprana y BCT 6

    - Irradiacin completa de la mama y dosis de sobreimpresin 6

    - Irradiacin parcial acelerada de la mama (APBI) 7

    Tcnicas de braquiterapia para el pecho: aplicacin de avances tecnolgicos 8

    - Administracin de radiacin de precisin 9

    - Duracin del tratamiento y aceptacin de la paciente 10

    Braquiterapia intersticial multicatter para dosis de refuerzo 11 - Resultados de eficacia 11

    - Resultados de toxicidad 12

    - Resultados estticos 12

    Braquiterapia y APBI: evolucin fundamentada en los datos y en la experiencia clnica 13

    Braquiterapia intersticial multicatter para APBI 14

    - Resultados de eficacia 14

    - Resultados de toxicidad 16

    - Resultados estticos 17

    Braquiterapia intracavitaria para APBI 18

    - Resultados de eficacia 18

    - Resultados de toxicidad 19

    - Resultados estticos 19

    Rentabilidad 20

    Conclusin 21

    Referencias 22

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    El mejor modo de tratar el cncer de mama 3

    Resumen

    El ndice de supervivencia al cncer de mama es cadavez ms alto en el mundo occidental gracias a losprogramas de deteccin temprana y a la elevada eficaciade las opciones de tratamiento. Adems de una mayoreficacia, tanto pacientes como mdicos buscantratamientos donde la paciente tenga un papelprincipal con excelentes resultados estticos y decalidad de vida. Cada vez es ms frecuente la sustitucinde la mastectoma por terapias de conservacinmamaria (BCT, por sus siglas en ingls; lumpectomaseguida de radiacin y a menudo quimioterapiay tratamiento hormonal) que ofrecen a las pacientesunos resultados de eficacia similares y la posibilidadde conservar el pecho.

    Las directrices actuales recomiendan que se ofrezcaa todas las mujeres radioterapia postoperatoria. Pordesgracia, muchas de ellas no siguen ningntratamiento de radioterapia debido a dificultadeslogsticas y personales asociadas a la larga duracin delos programas tradicionales. En este estudio se evalala funcin de la braquiterapia (radioterapiaespecfica, de alta precisin)para el tratamiento delcncer de mama temprano y cmo ofrece una opcinefectiva y con buena tolerancia.

    La radiacin para tratar el cncer de mama se puedeadministrar mediante Irradiacin completa de la

    mama(WBI, por sus siglas en ingls) o Irradiacinparcial acelerada de la mama(APBI, por sus siglasen ingls).

    En el caso de la WBI, se irradia el seno completomediante radioterapia de haces externos (EBRT,por sus siglas en ingls) durante un periodo de5 a 7 semanas. A continuacin, se administra unadosis de sobreimpresinadicional en la zonatumoral, bien mediante EBRT o por braquiterapia.

    La APBI es una forma de radiacin acelerada queadministra una dosis alta en una parte del senodurante un periodo reducido de 5 das. La APBI sepuede realizar mediante EBRT o por braquiterapia.

    La braquiterapia combina dos objetivosfundamentales de la radioterapia: una dosisefectiva en el tumor y la conservacin del tejidosano que lo rodea.Los programas de planificacinde tratamientos especializados y los sistemas deadministracin asistidos por imagen permiten colocarla dosis de radiacin internamente para lograr unaradioterapia altamente conformada (una dosis deradiacin especfica administrada de forma precisa enel lecho del tumor conservando los tejidos de alrededory los rganos en riesgo, lo que permite reducir almnimo los posibles efectos secundarios).

    Actualmente, se utilizan dos tcnicas de braquiterapia.La braquiterapia intersticial multicatterse utilizatanto para APBI como para dosis de refuerzo,mientras que las tcnicas de braquiterapiaintracavitaria normalmente se reservan para la APBI.Ambas tcnicas han demostrado unos excelentesresultados de eficacia, baja toxicidad y esttica.

    La experiencia clnica avala las siguientes ventajasprincipales derivadas de la braquiterapia:

    Un tratamiento flexible, sinrgicamente eficazcomo dosis de refuerzo despus de la irradiacincompleta de la mama o como mtodo de

    radioterapia nico (APBI). La administracin precisa de las dosis de

    radiacinen la zona de destino medianteinnovadores sistemas de planificaciny administracin de tratamientos garantiza unaprecisin ptima y unatoxicidad reducida.Se hademostrado que ofrece una mayor precisin especficay una menor exposicin a la radiacin del tejido sanoy los rganos en riesgo en comparacin con lastcnicas de EBRT avanzadas.

    Cuando se utiliza como APBI, la duracin deltratamiento se reducea 5 das,a diferencia delperiodo de 5 a 7 semanas necesario para la EBRT,

    lo que mejora el seguimiento del tratamientoy la aceptacin de la paciente.

    Los resultados estticos, de control del cncery de ndice de supervivencia a largo plazo sonsimilares y, en algunas ocasiones, superioresa los de EBRT cuando se utiliza como dosis desobreimpresin o APBI.

    Permite optimizar los recursos de atencinsanitaria; la duracin del tratamiento ms reducidapuede proporcionar mayor rentabilidad que la EBRT.

    La braquiterapia es una opcin de radioterapiaprecisa, efectiva y de tecnologa avanzada. Puede

    ayudar a mejorar el seguimiento de los regmenesde radioterapia cruciales cuando se utiliza comoparte de la BCT, con excelentes resultados deeficacia, baja toxicidad y esttica. Y lo msimportante, ofrece una atencin mdica dondela paciente tiene un papel principal y puedevolver a su vida cotidiana con mayor rapidez.

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    4 El mejor modo de tratar el cncer de mama

    Introduccin

    Cncer de mamaEl cncer de mama es el tipo de cncer mscomn entre las mujeres a nivel mundial, ya quecomprende el 16% de los cnceres que afectana las mujeres.1

    Las tasas de incidencia del cncer de mama varan deunas zonas geogrficas a otras. La tasa es de 90 por cada100.000 en Europa occidental, Australia y Nueva Zelanda,de 77 por cada 100.000 en Norteamrica y deaproximadamente 70 por cada 100.000 en Europameridional, mientras que en Asia occidental la tasa deincidencia es ms moderada, pero est aumentando.De hecho, la mayora de las muertes ocasionadas porcncer de mama (69%) se producen en pases endesarrollo, pese a la creencia de que el cncer demama es una enfermedad del mundo occidental.1

    El ndice de supervivencia al cncer de mama tambinmuestra grandes discrepancias geogrficas, y vara desdeun 80% o ms en Norteamrica, Suecia y Japn,a aproximadamente un 60% en pases con una rentamedia y menos del 40% en pases con una renta baja.El elevado ndice de supervivencia de los pasesoccidentales se debe en gran parte al diagnsticoprecoz mediante eficaces programas preventivos(autoexploracin y mamografa) y tratamientosms efectivos frente al cncer de mama.1El diagnstico precoz del cncer de mama permiteuna gran variedad de opciones de tratamiento.

    Los datos de este estudio establecen labraquiterapia como una opcin de tratamientodel cncer de mama temprano donde la pacientetiene un papel principal: una eleccin eficazque proporciona buenos resultados estticose importantes beneficios para la pacientey su calidad de vida.

    BraquiterapiaLa braquiterapia es una radioterapia especficade alta precisin en la que la dosis de radiacinse administra directamente en la zona del tumordesde una fuente colocada en su interior o en lazona adyacente. A diferencia de la EBRT, en laque la radiacin se administra desde una fuenteexterna a travs de tejido sano (desde fuera haciadentro), la braquiterapia administra la dosis deradiacin desde dentro hacia afuera.

    La braquiterapia tiene una larga tradicin enel tratamiento del cncer. La primera referenciadocumentada se remonta a hace ms de 100 aosy el primer informe sobre la braquiterapia para eltratamiento del cncer se public en 1929.2-4En las ltimas dcadas se han realizado importantesavances en las tcnicas y tecnologas debraquiterapia, que han llevado a la braquiterapiaal primer plano de la innovacin en el campo dela radioterapia.

    Los avances en las tcnicas de braquiterapia permitencolocar la fuente radioactiva de manera precisa dentrode la zona de destino. Como la fuente est activa endistancias muy cortas y la dosis de tratamiento seadministra solo en el tejido afectado, la braquiterapiapermite obtener una radioterapia altamente precisa.5,6Este objetivo es fundamental en todas las radioterapias,ya que causa un efecto clnico y biolgico ptimo en eltumor, a la vez que impide la aplicacin en el tejidonormal.

    Beneficios de la braquiterapia desde dentro haciaafuera:

    La dosis de radiacin se administra de forma precisa en lazona tumoral de destino

    Conservacin del tejido: la radiacin de la dosis es mnimaen los tejidos sanos normales

    Excelente ecacia y perl esttico y de toxicidad favorables

    Menor tiempo de tratamiento que otras formas deradioterapia

    Posibilidad de reducir los costes de atencin mdica

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    El mejor modo de tratar el cncer de mama 5

    Tratamiento del cncer de mamaen fase temprana

    El tratamiento del cncer de mama tempranorequiere un enfoque multimodal con combinacionesque se determinan no solo por la fase de laenfermedad, sino tambin por factores comola edad, el el estado general y la aceptacin.

    Opciones quirrgicas para el cncer demama temprano

    Histricamente, la mastectoma se ha considerado eltratamiento estndar. El elevado ndice de control delcncer se ve contrarrestado por la posibilidad de sufrir

    importantes consecuencias fsicas, psicolgicasy econmicas.7

    La terapia de conservacin mamaria(BCT) requiereuna ciruga de conservacin mamaria (BCS, por sus siglasen ingls) en forma de lumpectoma o mastectomaparcial, seguidas de radioterapia. La BCT tiene unaeficacia comparable a la de la mastectoma, pero conmejores resultados estticos y un menor traumapsicoemocional, y actualmente se considera unprocedimiento estndar de atencin mdica para elcncer de mama en fase temprana.

    Tras la lumpectoma, existen dos opciones diferentesde tratamiento con radioterapia: la irradiacin completade la mama (WBI) y la irradiacin parcial acelerada de lamama (APBI) (Figura 1).

    Radioterapia: estndar de atencin mdicapara la terapia de conservacin mamariaLas directrices de tratamiento actuales especifican quese debe ofrecer radioterapia a todas las mujeres despusde una BCS.8Numerosos estudios confirman su eficaciaen la reduccin de la tasa de recurrencia de tumoreslocales, especialmente en la zona del lecho del tumor,donde los estudios sugieren que habitualmente hay unarecurrencia local del 60 al 100%.9,10Los datosobtenidos de una amplia variedad de estudiossugieren que ninguna caracterstica de la pacienteo el tumor sera motivo para excluir a una mujerdel tratamiento de radioterapia.10,11A pesar de

    esta importante indicacin, un elevado nmerode pacientes no recibe radioterapia.

    En Estados Unidos se calcula que entre un 15 y un30% de las mujeres que se someten a una BCS noreciben radioterapia despus de la operacin. La largaduracin del programa de radioterapia convencionalsupone indudablemente un freno para muchas mujeres.A la hora de decidir si recibir o no radioterapia tambininfluyen cuestiones logsticas como la distancia delcentro de tratamiento y la falta de transporte, ascomo no disponer de un sistema de apoyo adecuado,la edad y el estado ambulatorio. Estos factores sonespecialmente importantes en pacientes con un estatussocioeconmico inferior, y que reciben radioterapia en

    un porcentaje muy por debajo de la media.12

    Las modalidades de tratamiento modernas bientoleradas, incluida la braquiterapia, permitenque la BCT sea ms atractiva y accesible paraun nmero cada vez mayor de mujeres.

    Figura 1. Opciones de radioterapia para el cncer de mama en fase tempranaAPBI: Irradiacin parcial acelerada de la mama; CRT: Radioterapia conformada;IMRT: Radioterapia de intensidad modulada

    Opciones de

    radiacin

    Lumpectoma

    Sin irradiacin APBIIrradiacin completa

    de la mama

    Opciones desobreimpresin

    Haces externos Braquiterapia

    CRT/IMRT Braquiterapia

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    6 El mejor modo de tratar el cncer de mama

    Opciones de radioterapia para elcncer de mama temprano y BCT

    Irradiacin completa de la mama: una dosishomognea en todo el senoLa BCT tradicional implica la extraccin quirrgica dela masa tumoral y un margen adicional, seguida de lairradiacin completa de la mama o WBI (por sus siglasen ingls). Una dosis de radiacin total de 45 a 50 Gy(Gray) se divide en dosis ms pequeas (fracciones) y seadministra diariamente durante 5 a 7 semanas medianteEBRT.13,14Se ha demostrado que la WBI reduceeficazmente las tasas de recurrencia local.15

    Dosis de radiacin de sobreimpresin:

    una dosis especfica adicional que seadministra en el lecho del tumorTeniendo en cuenta los datos que sugieren quela recurrencia ipsilateral (mismo lado) se producemayoritariamente en la zona del lecho del tumor,con frecuencia se aade una radiacin de sobreimpresinadicional de entre 10 y 25 Gy a la prescripcin de radiacintras la WBI. La efectividad de esta dosis adicional comoprevencin de la recurrencia local se ha demostrado endiversos ensayos que tienen hasta 10 aos de seguimiento.16

    Diversos estudios comparativos con o sin dosis derefuerzo han demostrado el valor de una dosis deradiacin adicional despus de un tratamiento de WBItradicional, en forma de EBRT o braquiterapia (Figura 2).Los resultados a los cinco y diez aos muestran losbeneficios de una dosis de refuerzo en trminos dereduccin de la tasa de recurrencia local.

    Figura 2. Incidencia acumulativa de recurrencia tumoral como primerevento en el tumor de mama ipsilateral tras la WBI o WBI + dosis derefuerzo16IR: ndice de riesgo; E: episodios; N: nmero de pacientes de riesgo;

    IC: intervalo de confianza

    La radioterapia de sobreimpresin sepuede administrar en forma de EBRT(electrones/fotones) o braquiterapia.

    Cuando se utiliza como terapia de refuerzo, labraquiterapia administra altas dosis en un volumende tratamiento ms pequeo durante un periodo detratamiento ms corto que la EBRT. Como resultado,se administra una dosis ms precisa en la zona dedestino y la conservacin de la piel y los tejidos sanos

    de alrededor es mayor frente a la radiacin innecesaria.Posteriormente, los resultados de eficacia y el ndice deefectos secundarios son ms favorables en el refuerzomediante braquiterapia que en el refuerzo medianteEBRT. Adems, el programa de tratamiento para la dosisde refuerzo se reduce a 1 o 2 das cuando se utiliza labraquiterapia, a diferencia del plazo de 1 a 2 semanasque se requiere para el tratamiento con EBRT.14

    Las candidatas idneas para la radiacin de refuerzoson pacientes menores de 50 aos con margenquirrgico cercano, microscpicamente positivoo desconocido, y componente intraductal extenso(EIC, por sus siglas en ingls).13

    Tiempo (aos)

    IR = 0,59IC 99%, 0,46 a 0,76P

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    El mejor modo de tratar el cncer de mama 7

    Irradiacin parcial acelerada de la mama(APBI): radioterapia definitiva en la zonadel tumor

    La larga duracin del periodo de tratamientoy las molestias derivadas de la WBI pueden influirnegativamente en la calidad de vida de la paciente,lo que lleva a muchas mujeres a optar por la mastectomao a no cumplir con el programa de radiacin completo,y es ms probable que fracase el tratamiento.17

    En la pasada dcada, una forma de radiacin acelerada

    en una parte de la mama (APBI), empez a despertarel inters de mdicos y pacientes. Organizacionesprofesionales han desarrollado recomendaciones acercade las pacientes aptas para la APBI que puedenbeneficiarse en mayor medida del tratamiento (consultela pgina 13). La base de la APBI es que en algunos casospuede no ser necesario irradiar el seno completo paralograr los mismos resultados de eficacia cuando el lechodel tumor y el margen que lo rodea tienen la mximaprobabilidad de recurrencia.18Las tcnicas de APBIadministran altas dosis de radiacin en un plazode tiempo ms corto con un menor nmero de

    sesiones de tratamiento en comparacin con la WBI.Normalmente, el tratamiento se inicia poco despusde la BCS y por norma general finaliza en 5 das, lo quepermite a las pacientes volver a su vida cotidiana enmenos tiempo que con la WBI. Actualmente, la APBI seadministra mediante braquiterapia, as como con nuevasformas de radiacin externa conformada 3D (3D CRT).14,19

    La braquiterapia (capacidad para administrar altasdosis de radiacin directamente en la zona deltumor) es perfecta para las opciones de tratamientode precisin como la APBI y la terapia de

    sobreimpresin, y se est convirtiendo enuna parte cada vez ms importante de la BCT.

    Fundamentos para la APBI:

    Estudios recientes revelan que entre el 60 y el 100%de las recurrencias ipsilaterales tras la BCT se desarrollanen la zona tumoral primaria o la periferia4,20

    La zona irradiada es ms pequea que en la WBI, y ladosis se administra en menos fracciones, lo que reducelos efectos secundarios y puede limitar las toxicidadesposteriores21

    Se reduce la radiacin en el tejido sano de la mama,lo que permite una dosis de radioterapia adicional encaso de recurrencia21

    La APBI puede completarse en 5 das tras la ciruga,lo que permite iniciar puntualmente la terapia sistmica,si est justificada8

    La duracin ms corta del tratamiento reduce la posibilidadde reproduccin tumoral14

    La reduccin del programa de tratamiento de semanasa das aumenta el seguimiento del tratamiento y mejorala calidad de vida14

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    8 El mejor modo de tratar el cncer de mama

    Tcnicas de braquiterapia parael pecho: aplicacin de avancestecnolgicosLos dispositivos de braquiterapia para el pechotratan de lograr una cobertura de dosis conformadade la zona tumoral, homogeneidad de la dosis altay una cada rpida de la dosis fuera de la zona dedestino, lo que se traduce en excelentes resultadosde eficacia y toxicidad.13

    Una fuente de iridio se coloca de forma temporaldirectamente en el tejido de destino mediante catteresespecialmente diseados a una alta tasa de dosis(HDR por sus siglas en ingls: dosis alta durante unperiodo de tiempo corto), una tasa de dosis pulsada(PDR por sus siglas en ingls: dosis alta durante unaserie de impulsos cortos) o una baja tasa de dosis(LDR por sus siglas en ingls: dosis inferior duranteun periodo de tiempo ms largo).14

    La braquiterapia de baja tasa se ha utilizadohistricamente como braquiterapia de refuerzo despusde la WBI. Como las tcnicas han evolucionado, ahorala braquiterapia HDR tiene mayor prevalencia y se haincorporado a las directrices de tratamiento de refuerzotanto de WBI como de APBI.22

    Creacin de imgenes y planificacinde tratamientosLa planificacin previa es esencial para localizar el lechodel tumor de forma precisa y trazar un mapa de la zonade tratamiento de destino, lo que tambin se conocecomo planificacin del volumen de tratamiento (PTV, porsus siglas en ingls). Entre los mtodos de localizacin seincluyen la tomografa computerizada (TC), la ecografay las imgenes por resonancia magntica (IRM) y losmarcadores quirrgicos implantados (clips de titanio),a menudo combinados con TC.15,23

    Los programas de software de braquiterapia siguendirectrices dosimtricas para producir imgenes 3D delvolumen de destino, los rganos y tejidos de riesgo y lacolocacin del aplicador. La tcnica de colocacin incluyealgunas formas de gua asistida por imgenes como TCo ecografas, que permiten la supervisin en tiempo real

    y realizar ajustes durante la colocacin del catter.15

    Dispositivos de braquiterapia para elcncer de mamaLa braquiterapia para el pecho se divide actualmenteen dos categoras: braquiterapia intersticialmulticattery braquiterapia intracavitaria.Ambas administran la dosis de radiacin en el tumor conalta precisin en un nmero predeterminado de fracciones.La radiacin de refuerzo con braquiterapia normalmenteutiliza el mtodo intersticial multicatter, mientras que laAPBI permite utilizar cualquier de las tcnicas. La eleccindepender de las capacidades y recursos del centro de

    tratamiento y las preferencias de la paciente, el onclogo-radilogo y el cirujano.24

    Braquiterapia intersticial multicatter: basadaen una amplia tradicin

    La primera modalidad de braquiterapia cuenta conel periodo ms largo de seguimiento.12Hace ms de20 aos se empez a utilizar como terapia de refuerzodespus de la WBI y un amplio conjunto de datosy experiencias respaldan su eficacia y resultadosestticos.14Las tcnicas intersticiales modernas utilizanla creacin de imgenes y planificacin 3D para definirel PTV. A continuacin, se insertan varios catteresen el seno para cubrir el PTV con un alto grado deconformidad y precisin (Figura 3). Una vez vericadasu colocacin correcta, se administra la fuente radioactiva

    a los catteres internos a travs de un dispositivo remotode carga diferida.8,12El procedimiento completonormalmente se lleva a cabo en el mbito ambulatorioy los catteres se retiran tras la administracin de laltima fraccin.8

    Figura 3.Creacin de imgenes y planificacin dela braquiterapia intersticial multicatter

    Braquiterapia intracavitaria: dispositivos de canalindividual o multicanal

    Los dispositivos intracavitarios (por ej., MammoSite,SAVI, Contura) se desarrollaron con la intencin deigualar la elevada precisin de la braquiterapia intersticialmulticatter utilizando un proceso de administracinsimplificado a travs de un nico catter (Figura 4).19El aplicador contiene uno o varios canales, que se insertaen la cavidad tumoral a travs de un sitio de puncinindividual. Tras insertion, se verifica su ubicacin para quese ajuste al volumen de tratamiento y se administra unafuente HDR al catter a travs de un dispositivo remotode carga diferida.8,12

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    El mejor modo de tratar el cncer de mama 9

    Despus del tratamiento, que normalmente se realiza enel mbito ambulatorio y dura de 4 a 5 sesiones, se retirael dispositivo.

    Figura 4. Braquiterapia con baln intracavitario**Cortesa de HOLOGIC, Inc. y aliados

    En los dos tipos de tratamiento, los catteres odispositivos intracavitarios se pueden insertar en lacavidad tumoral durante la ciruga, y la fuente radioactivase aplicar ms tarde. Tambin es posible insertarlosmediante tecnologa asistida por imagen duranteun procedimiento independiente despus de la

    lumpectoma.22

    Administracin de radiacin de precisinLa braquiterapia, por la propia naturaleza de su tcnica,permite administrar con un alto grado de precisin unadosis de radiacin especfica en la zona de destino, a lavez que minimiza la exposicin no deseada de los tejidosy rganos sanos de alrededor. Un estudio comparativo delas propiedades dosimtricas de la braquiterapia y la EBRTpara el tratamiento del cncer de mama consider elporcentaje de dosis total recibido por un tejido noobjetivo, concretamente de rganos en riesgo como elcorazn y el pulmn. Como era de esperar, con la

    dosis altamente especfica y precisa que administrala braquiterapia, los rganos en riesgo recibieronuna parte nfima de la dosis total en comparacincon la EBRT(Figura 5). Los autores descubrieron que laexposicin en el tejido y los rganos en riesgo, como elcorazn y el pulmn, fue sistemticamente inferior parala APBI al utilizar braquiterapia en lugar de EBRT.25Unestudio similar compar la braquiterapia con unamodalidad de EBRT ms conformada, la tomoterapia,pero se determin que aunque la conformidad de destinoera mayor, tambin aument la exposicin de la radiacinen el corazn y el pulmn, por lo que se concluy queninguna forma de EBRT es una buena alternativa a labraquiterapia en trminos de dosimetra y conservacin

    del tejido.26

    Un meta-anlisis de los datos de toxicidad y supervivenciaa partir de los estudios de la WBI, incluidos aquellos conms de 20 aos de investigacin, demostr un aumentosignificativo de la mortalidad debido a todo tipo decausas ajenas al cncer de mama. Los episodiosvasculares fueron la causa de muerte ms comn.25Estudios recientes han confirmado la relacin entre laexposicin a la radiacin del ventrculo izquierdo y laaparicin de defectos ventriculares en pacientes concncer de mama en el lado izquierdo.34Estos resultadosponen de relieve la importancia de limitar el volumende tratamiento para evitar la exposicin a la radiacinde rganos vitales y la posterior toxicidad, uno de losprincipios ms importantes de la braquiterapia.

    Figura 5. Ejemplo de distribucin de la dosis de WBI con EBRT(arriba) y APBI con braquiterapia intersticial multicatter (abajo)25

    Con el uso de la braquiterapia intersticial multicatter,

    se puede lograr una reduccin sustancial de la exposicin

    a la radiacin de los rganos en riesgo en comparacin

    con la radioterapia completa de la mama mediante

    radiacin externa. Lo que se traducir muy

    probablemente en grandes beneficios clnicos. 25

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    10 El mejor modo de tratar el cncer de mama

    Modalidad de radiacin Tiempo de tratamiento habitual

    EBRTWBI: 6 a 7 semanas+ refuerzo: 1 a 2 semanas14

    Radiacin conformada3D/IMRT

    WBI: 3 a 5 semanas27APBI: 5 das28

    Tomoterapia helicoidal APBI: 5 das28

    BraquiterapiaRefuerzo: 1 a 2 das (intersticial)22

    APBI: 5 das (intersticial o intracavitaria)22

    Duracin del tratamiento y aceptabilidadde la paciente

    Los principios de la braquiterapia para el pecho permitenla administracin precisa de una dosis alta, dando comoresultado una duracin del tratamiento ms corta encomparacin con la EBRT (Tabla 1). Cuando se aplicaen una configuracin de refuerzo conjuntamente conWBI, el uso de las modernas tcnicas de braquiterapiaHDR puede reducir el tiempo necesario para laadministracin de la dosis de refuerzo a tan solo unosdas. Como APBI, la elevada eficacia y los buenosresultados de toxicidad de la braquiterapia aumentan

    las probabilidades de aceptacin del tratamiento porparte de la paciente, as como el seguimiento de unprograma mucho ms corto si se compara con la WBI,lo que significa que un mayor nmero de mujerespueden optar a la terapia de conservacin mamariay completar el rgimen de radioterapia en un periodode tiempo ms corto y cmodo. Esto es especialmenteimportante para garantizar el seguimiento del programade radiacin completo y as garantizar las probabilidadesde xito del tratamiento, a diferencia del largo periodode tratamiento y las molestias de la WBI.

    Para muchas pacientes, dejar a un lado el traumafsico y psicolgico que conlleva el tratamientoes de vital importancia. Por este motivo, el tiempode tratamiento reducido y el menor nmero deinterrupciones hacen de la braquiterapia unaopcin extremadamente atractiva.

    Tabla 1. Duracin del tratamiento habitual para la radioterapiade conservacin mamariaIMRT: radioterapia de intensidad modulada

    Beneficios principales de la braquiterapia en elcncer de mama:

    Un tratamiento exible, sinrgicamente ecaz como dosisde refuerzo despus de la irradiacin completa de lamama o como mtodo de radioterapia nico tras unalumpectoma (APBI), ya sea mediante la tcnica intersticialmulticatter o intracavitaria.

    El control del cncer y los ndices de supervivencia a largoplazo son similares a los de EBRT cuando se utiliza como

    refuerzo o APBI Dosis de radiacin altamente especficas que se

    administran directamente en el lecho del tumor e impidenla aplicacin en el tejido y la piel sanos del pecho, ademsde estructuras esenciales como la pared torcica, elcorazn y los pulmones

    Excelentes resultados estticos, como mnimo similaresa los de EBRT

    Duracin del tratamiento muy reducida tanto para eltratamiento de refuerzo como la APBI. Cuando se utilizacomo APBI, la duracin del tratamiento se reduce a 5 das,a diferencia del periodo de 5 a 7 semanas necesario para

    la WBI, lo que mejora el seguimiento del tratamiento y laaceptacin de la paciente

    Permite optimizar los recursos de atencin sanitaria;la duracin del tratamiento ms reducida puedenproporcionar mayor rentabilidad que la EBRT

    El rpido avance de modalidades de radiacin ycreacin de imgenes altamente detalladas yprecisas ha favorecido la aparicin de sofisticadosdispositivos y tcnicas de aplicacin de labraquiterapia. Por ello, la braquiterapia est unasituacin ideal para satisfacer la creciente demandade opciones de tratamiento ms efectivas ycentradas en la paciente.

    En las siguientes secciones de este estudio se resumen lasdiferentes configuraciones de uso de la braquiterapia y seabordan elementos esenciales como su eficacia, toxicidad

    y esttica.

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    El mejor modo de tratar el cncer de mama 11

    Resultados de eficaciaSe ha informado de ndices de recurrencia inferioresal 10%despus de un seguimiento de entre 5 y 10 aosde la braquiterapia intersticial multicatter de refuerzo;una ventaja importante si se compara con la terapia derefuerzo EBRT. Estas respuestas al tratamiento semantienen a largo plazo con un control local del tumor yun ndice de supervivencia global equiparable entre lasdos opciones de refuerzo (Tabla 2).

    Una comparacin retrospectiva entre 438 pacientes querecibieron WBI de refuerzo mediante braquiterapiaintersticial multicatter y 214 pacientes que recibieronun tratamiento de refuerzo con EBRT, no mostr ningunadiferencia significativa en relacin con el control local deltumor o el ndice de supervivencia global entre las dosmodalidades. Se notific un ndice de ausencia derecurrencia local durante siete aos de 93,7% parala braquiterapia y de 93,9% para la EBRT (p = 0,53)y un ndice de supervivencia global de 81,4% y 83,1%,respectivamente (p = 0,77).33

    Cabe destacar que un estudio de seguimiento a largoplazo en pacientes que recibieron braquiterapiaintersticial multicatter o refuerzo con fotones, pusode manifiesto que el tratamiento de sobreimpresincon braquiterapia result en un ndice de

    recurrencia local significativamente inferior, duranteun periodo de seguimiento medio de 94 meses.10

    Tabla 2. ndices de recurrencia y supervivencia en pacientestratados con refuerzo mediante EBRT o braquiterapia intersticialmulticatter10,16, 29-32

    *: Recurrencia en el caso de un tumor de mama ipsilateral (IBTR);**: Recurrencia local (tumor de mama ipsilateral);

    SSE: supervivencia sin enfermedad; #: supervivencia de 5 aos

    Braquiterapia intersticialmulticatter para dosis de

    refuerzo despus de la WBICuando se utiliza para administrar la dosis derefuerzo en el lecho del tumor, la braquiterapia,a diferencia de la EBRT, ofrece las ventajas prcticasderivadas de la administracin de dosis altas en unvolumen de tratamiento pequeo y dosis reducidasen la piel y las estructuras sanas de alrededor.13

    Tras la finalizacin de un programa de radiacin WBImediante EBRT, se puede aplicar braquiterapia intersticialdurante 1 a 2 das para proporcionar una dosis deradiacin de refuerzo adicional en el lecho del tumor.14,16Adems de ofrecer una eficacia comparable a laradiacin de refuerzo mediante EBRT, labraquiterapia proporciona una mayor conservacindel tejido, menos efectos secundarios y ventajasde calidad de vida, ya que reduce los programasde tratamiento de refuerzo de un par de semanasa tan solo un par de das.

    Los estudios publicados demuestran que la braquiterapiaintersticial multicatter proporciona de forma sistemticauna excelente eficacia cuando se utiliza como dosis de

    refuerzo, con un ndice de control local comparablea la terapia de refuerzo con EBRT.16Debido a que enla braquiterapia intersticial multicatter el volumen detratamiento se limita al lecho del tumor y a un pequeomargen, la irradiacin de tejido sano es significativamentemenor si se compara con la EBRT tradicional,proporcionando beneficios demostrados en trminos detoxicidad en la primera etapa y las etapas posteriores.25

    Adems de las modalidades de refuerzo de laradioterapia externa, la braquiterapia multicatter

    contina siendo una opcin de tratamiento estndar para

    la administracin de una dosis adicional en el lecho deltumor despus de tratamientos como la terapia de

    conservacin mamaria y la irradiacin completa de

    la mama. 13

    Estudio

    EBRT Braquiterapia

    n SSE 10aos(%)

    ndices derecurrencia*(%)

    n

    SSE10

    aos(%)

    ndices derecurrencia**(%)

    Manseld,1995

    416 78 19 654 76 12

    Perez, 1996 490 79 6 129 80 7

    Touboul,1995

    160 85 15 169 86 8

    Bartelink,2007

    1653 - 4,7** 225 - 2,5#

    Polgar,2002

    52 94# - 52 91,4** -

    Knauerhase,2008

    181 - 10,5 75 - 5,9

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    Un factor diferenciador adicional es la ventaja queofrece la braquiterapia en lo que se refiere a laconservacin de los tejidos. La radiacin seadministra directamente en el lugar necesario:la zona del lecho del tumor; evitando los tejidosy rganos sanos que lo rodean, como el corazny los pulmones (consulte la pgina 9).

    Resultados de toxicidad

    Los excelentes ndices de eficacia de labraquiterapia intersticial multicatter vanacompaados de un ndice de toxicidad bajoy unos resultados estticos ptimos, con unaclasificacin de excelentes a buenos.35

    Fibrosis

    La fibrosis es un efecto secundario comn asociado altratamiento de conservacin mamaria. Puede resultardifcil diferenciar la fibrosis quirrgica de una toxicidadaguda o tarda de la terapia de radiacin.36En amboscasos, puede influir en los resultados estticos, aunquetiende a mejorar con el tiempo.

    Un estudio sobre la administracin o no de una radiacinde refuerzo lleg a la conclusin de que la incidencia defibrosis severa aument al aumentar la dosis de radiacin,con la aparicin de fibrosis severa en un 14,4% de5.569 pacientes durante un periodo de seguimientode 10 aos; no obstante, estos datos incluyen tanto laterapia de refuerzo con EBRT como la braquiterapia, porlo que puede atribuirse a la dosis ms que al mtodo deadministracin de la radioterapia.37

    Debido al hecho de que la radiacin de refuerzomediante braquiterapia intersticial multicatter

    irradia un volumen menor en el tejido sano normalsi se compara con la EBRT, se notificaron unosndices de fibrosis significativamente ms reducidos(17% frente al 29%) con esta tcnica.15

    Resultados estticosSe ha informado de un 88% de resultados estticosde excelentes a buenos con la braquiterapia intersticialmulticatter como tratamiento de refuerzo, una cifrasuperior a la del refuerzo con EBRT (70%).15

    El efecto de conservacin del tejido que se logracon la braquiterapia, tambin en su aplicacincomo tratamiento de refuerzo, ayuda a reducir laprobabilidad y gravedad de los efectos secundarios,lo que se traduce en buenos resultados estticosy la satisfaccin de la paciente, especialmente sise compara con la sobreimpresin mediante EBRT.

    12 El mejor modo de tratar el cncer de mama

    Resultados clave de eficacia y seguridad con labraquiterapia intersticial multicatter para refuerzo:

    ndices de supervivencia y recurrencia local comparablesa los de la terapia de refuerzo con EBRT

    Reduccin del tiempo de tratamiento de la terapiade refuerzo de 1 a 2 semanas a 1 a 2 das con labraquiterapia

    Colocacin precisa de la fuente dentro de la zona de

    tratamiento de destino, lo que implica menor toxicidad/daos en el tejido y la piel sanos de alrededor y otrosrganos

    Baja incidencia de toxicidades agudas y tardas conbuenos resultados estticos

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    Braquiterapia y APBI: evolucinfundamentada en los datos

    y en la experiencia clnicaDurante la pasada dcada ha aumentado elinters y el uso de la braquiterapia en la APBI,principalmente porque da respuesta de formaeficaz a algunas de las principales preocupacionesde las pacientes en relacin con la radioterapia:la duracin del tratamiento, la comodidad y laaceptacin de la paciente.38

    Numerosos centros de Estados Unidos y otros lugaresla ofrecen actualmente como opcin de tratamientoestndar. Esto impuls a la American BrachytherapySociety (ABS, Sociedad Americana de Braquiterapia)

    y a la American Society for Therapeutic Radiation andOncology (ASTRO, Sociedad Americana de RadiologaTeraputica y Oncologa) a desarrollar directrices detratamiento que recomiendan la APBI como fuentede radiacin definitiva despus de la lumpectoma.En Europa, las recomendaciones del grupo de trabajosobre el cncer de mama de la GEC-ESTRO (GroupeEuropen de Curietherapie-European Society forTherapeutic Radiology and Oncology) identifica unsubgrupo de pacientes con bajo riesgo de contraercncer para el que se considera aceptable el tratamientocon APBI fuera de los ensayos clnicos (Tabla 3).

    Las investigaciones en curso ayudarn a determinar

    subgrupos de pacientes adicionales que se beneficiarnen mayor medida del tratamiento y para los que serms beneficiosa la tcnica APBI.19,40

    Tabla 3. Buenas* candidatas para APBI tras una BCS segn lasdirectrices de tratamiento actuales4,12,40*Las directrices de ASTROemplean el trmino aptas; **Entre los subtipos favorables se incluyenlos carcinomas mucinoso, tubular y coloidal; SLNB: biopsia del gangliolinftico centinela; ALND: diseccin del nodo linftico axilar (se realizun examen patolgico de al menos 6 nodos ); IDC: carcinoma ductalinvasivo; pn0: nodos linfticos no afectados por la patologa

    El nmero de estudios publicados con APBI continaaumentando. Los estudios iniciales con APBI mostraronresultados de eficacia insuficientes, principalmentedebido a una seleccin inadecuada de pacientes y a unatcnica de tratamiento incorrecta.39Aunque para la APBIse utilizan tanto la tcnica intersticial multicatter comola del baln intracavitario, la experiencia y la base dedatos son muchos ms amplias en el caso de la tcnicade braquiterapia intersticial multicatter.En conjunto, los datos obtenidos de estudios msrecientes y mejor diseados constituyen un slido

    soporte de la APBI con braquiterapia. Los datos deeficacia y toxicidad muestran ndices comparablescon los de WBI, pero la APBI se asocia a unprograma de tratamiento mucho ms reducido(das frente a semanas),lo que facilita el seguimientodel tratamiento. No obstante, algunos autorescoinciden en afirmar que hay dos componentesesenciales para obtener buenos resultados: laseleccin de la paciente y un control de calidadadecuado de la braquiterapia.17,39

    La APBI con braquiterapia implica la irradiacin de una

    zona mucho ms pequea del seno en comparacincon la WBI, que normalmente se restringe al lecho deltumor y a un pequeo margen. Comparada con la WBI,que utiliza una dosis homognea administrada en todoel seno, la APBI impide la radiacin innecesaria de lostejidos sanos y los rganos vitales adyacentes.

    Un objetivo estndar de la APBI es la necesidadde localizar el volumen de destino, garantizar lahomogeneidad de la dosis y una administracinprecisa en el tejido de destino.39

    En las siguientes secciones de este estudio se resumen

    con mayor detalle las dos tcnicas de braquiterapiams utilizadas para la administracin de APBI(intersticial multicatter y baln gstrico).

    El mejor modo de tratar el cncer de mama 13

    Caracterstica GEC-ESTRO ABS ASTRO

    Edad de lapaciente (aos)

    50 50 60

    HistologaIDC y subtipos

    favorablesIDC

    IDC u otrossubtipos

    favorables**

    Tamao del tumor 30 mm 3 cm 2 cm

    Fase del tumor T12 T1T2 T1

    Mrgenesquirrgicos

    Negativo(2 mm)

    Negativo enmargen

    quirrgico

    Negativo en almenos 2 mm

    Estado delnodo linftico

    pN0 (por SLNBo ALND)

    Negativo (pornodo linftico

    centinela odiseccin axilar)

    pN0 (i-, i+)(ciruga nodalSLNB o ALND)

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    Braquiterapia intersticialmulticatter para APBI

    La braquiterapia intersticial multicatter siguesiendo la tecnologa con la base de datosy experiencias ms amplia para la APBI.

    El procedimiento de braquiterapia intersticial multicatteradministra una alta dosis de radiacin durante un periodode 5 das. Como sucede con la braquiterapia de refuerzo,es indispensable el uso de un software de planificacinprevia con creacin de imgenes 3D para determinar elvolumen de tratamiento, que normalmente incluye ellecho del tumor ms un margen de 1 a 2 cm.22Estatcnica precisa permite a la braquiterapia intersticial

    multicatter ofrecer una precisin superior a lasde las tcnicas de radiacin externa, con una mayorconservacin del tejido, menos efectos secundariosy excelentes resultados estticos.

    Optimizacin de la distribucin de la dosisy conservacin del tejido sano en la APBI

    En un estudio que comparaba la dosimetra de4 mtodos de APBI distintos, la braquiterapia intersticialmulticatter result tener la dosis de conformidad msalta de todos los mtodos, incluida la CRT 3D. El estudio

    consider el porcentaje de la mama que recibi el 100%de la dosis total V100 mediante braquiterapia intersticialmulticatter, CRT 3D y tomoterapia helicoidal (una formade EBRT en la que la radiacin se dirige a la zona deltumor en una formacin espiral o helicoidal), boca arribay boca abajo. La V100 fue inferior con la braquiterapia(un 12%) y superior con la tcnica de radiacin externamenos conformada, la CRT 3D (un 26%). El estudiotambin puso de manifiesto que para obtener unacobertura ptima del PTV con los mtodos de hacesexternos es necesario exponer a la radiacin unaporcin de tejido normal mucho mayor, lo que conduce

    a un riesgo de toxicidad ms elevado si se compara conla braquiterapia, que reduce el riesgo de radiacin deltejido normal.28

    Resultados de eficaciaLa APBI con braquiterapia intersticial multicatterproporciona un control tumoral a largo plazo y unndice de supervivencia excepcionales cuando seutiliza CRT 3D, a diferencia de la WBI y la APBI.

    Resultados de eficacia a largo plazoLos resultados de eficacia de la braquiterapia intersticialmulticatter estn respaldados por un amplio conjuntode datos que incluyen estudioscon ms de 12 aos deseguimiento. Estos estudios notifican de formasistemtica un bajo ndice de recurrencia localy a mayor distancia (Tabla 4).

    Tabla 4. Resultados de eficacia de los ensayos con braquiterapiaintersticial multicatter para APBI17,39,41-48IBFR: ndice de fracaso frenteal tumor de mama ipsilateral; EFR: ndice de fracaso en otro lugar

    Las respuestas al tratamiento se mantienen a largoplazo, con excelentes resultados observados enun periodo de seguimiento de ms de 10 aos.Un estudio inform de un ndice de recurrencia local

    actualizado a los 5, 10 y 12 aos, del 4,4%, 9,3% y9,3% respectivamente. A los 12 aos, se observ unndice de supervivencia sin enfermedad del 75,3%,mientras que los ndices de supervivencia sin metstasisdistante, supervivencia especfica frente al cncery supervivencia global fueron del 83,8%, 91,1% y88,9%, respectivamente.41

    Resultados de eficacia frente a la WBILos resultados a largo plazo tambin demuestranuna equivalencia con la WBI, tal como indicanlos resultados de un estudio institucional de paresemparejados que compara la braquiterapia intersticialmulticatter con la WBI (sin refuerzo) en pacientesseleccionados cuidadosamente afectados por la

    14 El mejor modo de tratar el cncer de mama

    Estudio Pacientes(n)

    Seguimientomediano(meses)

    IBFR

    (%)

    EFR

    (%)

    Vicini, 2003 199 65 2,5 1,5

    King, 2000 160 84 2,5 1,2

    Lawenda, 2003 48 23 0 0

    Arthur, 2003 44 42 0 0

    Johansen, 2002 43 34 2,3 NR

    Wazer, 2002 33 33 3,0 3,0

    Polgar, 2004 164 46 3,7 3,0

    Polgar, 2010 45 133 8,9 8,9

    Antonucci, 2008 199 115 5,0 1,5

    Strnad, 2010 274 63 2,9 2,9

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    enfermedad en fase temprana. Los pacientestratados con braquiterapia LDR o HDR como APBIse emparejaron con pacientes tratados con WBI.Los resultados en un periodo de diez aos indicanque la diferencia entre los ndices de recurrencialocal de los dos grupos no es significativa a nivelestadstico: LR = 5% para el grupo de APBI frente al4% para WBI, p = 0,48 (Figura 6)48 , lo que demuestraque reducir el volumen de tratamiento de destino globalno afecta negativamente a los resultados de eficacia.

    Figura 6. Resultados actuariales en un periodo de diez aos(CI de 95%) obtenidos de un anlisis de pares emparejados depacientes tratados con WBI y APBI (adaptado de Antonucci et al,2008)39CI: intervalo de confianza; IBTR: recurrencia en el caso deun tumor de mama ipsilateral; DFS: supervivencia sin enfermedad;CSS: supervivencia sin causas; OS: supervivencia global

    No se ha observado una diferencia significativa enlos ndices de recurrencia local o de supervivenciaespecfica frente al cncer entre ABPI, WBI y WBIcon refuerzo(Tabla 5).47

    El estudio presentado en la Tabla 5 tambin ha tenidoen cuenta las diferencias en los ndices de fracaso frenteal tumor de mama en otro lugar (EBF, por sus siglas eningls), que se define como la recurrencia local ubicadaa 2 cm como mnimo del margen del tumor, y que hasido tema de debate en diversas publicaciones. Unadesventaja terica asociada al uso de la APBI es laposibilidad de un mayor ndice de fracaso regional(principalmente axilar) debido al hecho de quea diferencia de la WBI, la APBI no irradia el senocompleto. El estudio determin que no exista unadiferencia significativa en los ndices de EBF actuarialesen un periodo de 7 aos, entre el grupo de APBI (9,0%)y el grupo de control (8,3%, p = 0,80).47Se necesitandatos adicionales a largo plazo, incluidos los resultados

    de los ensayos de fase III, para extraer conclusionessobre la relacin entre la APBI y el EBF.

    Tabla 5. Resultados del tratamiento de siete aos: APBI frente a WBIcon o sin dosis de refuerzo (adaptado de Polgar et al, 2004)47 *:datosbrutos; #: datos actuariales; TR: recurrencia real; MM: fallo marginal;EBF: fracaso frente al cncer de mama en otro lugar

    Resultados de eficacia frente a IMRT y CRT 3D

    La eficacia de la CRT 3D y la radioterapia de intensidadmodulada (IMRT, por sus siglas en ingls) cuando seaplican en la APBI es menor que en el caso de labraquiterapia. El seguimiento medio notificado en elconsenso de ASTRO es de 1 ao, a diferencia de los5 aos en el caso de la braquiterapia (335 das frente

    a 7.133, respectivamente).40Se han notificadoresultados a ms largo plazo en un estudio prospectivorealizado con 52 pacientes tratados con APBI en formade CRT 3D, con un ndice de recurrencia local del 6% enun periodo de 4 aos. Los resultados obtenidos con labraquiterapia durante un seguimiento similar o mslargo (Tabla 4) son ms favorables.49

    Los resultados obtenidos de los estudios a largoplazo confirman que es posible utilizar labraquiterapia intersticial con resultados clnicosreproducibles, generando resultados en trminosde ndices de recurrencia local y de supervivenciafrente al cncer comparables a los obtenidos con

    la WBI (con o sin refuerzo) pero con un tiempo deadministracin del tratamiento considerablementems corto, y con una comparacin ms favorablerespecto a otras modalidades empleadas paraadministrar la APBI, como la CRT 3D. En lassiguientes secciones se abordan las diferenciasadicionales en trminos de toxicidad, etc.

    El mejor modo de tratar el cncer de mama 15

    0IBTR DFS CSS OS

    P= 0,05

    P= 0,34

    P= 0,02

    P= 0,48

    WBI (n = 199)

    APBI (n = 199)

    40

    80

    60

    100

    Porcentaje%

    Resultado del tratamiento

    EpisodioAPBI

    (n = 45)

    WBI

    (n = 44)

    WBI +refuerzo(n = 36)

    Recurrencia local (%)* 3(6,7) 5(11,4) 3(8,3)

    TR/MM (%) 0(0) 1(2,3) 2(5,6)

    EBF (%) 3(6,7) 4(9,1) 1(2,8)

    Supervivencia sin recadas(%)#

    79,8 73,5 77,7

    Supervivencia especfica

    frente al cncer (%)#93,3 92,9 93,9

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    Resultados de toxicidadLa braquiterapia intersticial multicatterutilizada como APBI se asocia a un bajo riesgode toxicidad aguda y tarda. Los efectossecundarios generalmente se limitan a efectosen el tejido del pecho y la piel circundante.

    Exposicin minimizada de las estructuras del pecho

    Estudios recientes han determinado que la cantidadde radiacin administrada en tejido y rganos noobjetivos es significativamente inferior con labraquiterapia intersticial multicatter que con otrasformas de radioterapia. Los resultados indican que losparmetros de dosis de la APBI (utilizando braquiterapiaintersticial multicatter) para el corazn son 4 vecessuperiores a los de la WBI, seguidos de los pulmonesy la piel, donde la APBI es de 3 y 2 veces superior,respectivamente.25

    Toxicidad de la piel

    Se debe tener en cuenta la piel a la hora de compararlos perfiles de efectos secundarios de la braquiterapiay la EBRT. En el caso de la WBI que emplea EBRT, la pielse considera parte del volumen de destino y, por tanto,recibe la dosis de tratamiento completa. La APBI queemplea braquiterapia intersticial multicatter reduce elvolumen de destino, de manera que se impide laradiacin de la piel de forma efectiva.25

    Los datos a largo plazo sugieren quela toxicidad de lapiel es limitada, ya que solo un 1,8% de las pacientesnotific cambios en la piel (todos de grado 1) enun periodo de seguimiento de 5 aos39y solo un4% experiment una toxicidad de grado 2 o superiordurante un periodo de seguimiento de 12 aos.(Figura 7).41

    Fibrosis

    Las reducciones de dosis derivadas del uso de la

    braquiterapia intersticial multicatter sonclnicamente relevantes en trminos de reduccinde la fibrosis. En estudios anteriores, que emplearonla braquiterapia intersticial multicatter LDR y HDR comoAPBI, se identific la braquiterapia LDR como causade un mayor ndice de fibrosis en comparacincon la braquiterapia HDR, con un ndice de fibrosisdocumentado de grado 3 o 4 en el 12% y el 3% delas pacientes, respectivamente.50

    Un estudio reciente a largo plazo de la braquiterapiaintersticial multicatter HDR para APBI identific fibrosisde grado 3 en solo una paciente, en una poblacin deestudio sometida a un seguimiento durante 12 aos

    (Figura 7).41

    EsteatonecrosisLa esteatonecrosis es una inflamacin benigna del pechoque puede aparecer tras un tratamiento de conservacinmamaria. Aunque se desconoce su causa exacta, losdatos sugieren que la radioterapia posterior a una cirugade conservacin mamaria tiene algo que ver en lapatogenia de la esteatonecrosis.51

    Un estudio aleatorizado con 258 pacientes que recibieronWBI o braquiterapia intersticial multicatter como APBI,no observ ninguna diferencia significativa en la incidenciade la esteatonecrosis para WBI con EBRT (31,9%) ybraquiterapia intersticial multicatter (36,5%).51

    Los resultados de un estudio reciente que ha durado5 aos mostraron esteatonecrosis en una minora depacientes(5,1%) sin sntomas asociados o sntomas depoca importancia.39En otro estudio reciente ms completose observ un modesto ndice de esteatonecrosis tras laadministracin de braquiterapia intersticial multicatter enun periodo de seguimiento de 12 aos. Casi dos terceraspartes de las pacientes no experimentaron esteatonecrosisy un 98% experiment una toxicidad de grado 2 o inferior.Solo una de las pacientes necesit intervencin quirrgicadebido a una esteatonecrosis de grado 4 (Figura 7).41

    0Toxicidad de la piel Fibrosis Esteatonecrosis

    40

    20

    60

    80

    100

    Porcentaje%

    Grado 0

    Grado 1Grado 2

    Grado 3

    Grado 4

    Figura 7. Resultados de un estudio de 12 aos sobre la toxicidad de lapiel, la fibrosis y la esteatonecrosis utilizando braquiterapia intersticialmulticatter como APBI (adaptado de Polgar et al, 2010)41

    Infeccin y dolor del pecho

    La mayora de los estudios han determinado que lainfeccin y el dolor de pecho estn directamenterelacionados con el trauma causado por la ciruga deconservacin mamaria y las tcnicas de braquiterapiainvasivas. Tanto la infeccin como el dolor normalmenteson leves y suelen aparecer de forma predominantedurante el primer mes de tratamiento, mejorandoprogresivamente con el paso del tiempo.50,52

    16 El mejor modo de tratar el cncer de mama

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    Resultados estticosDiversos estudios a gran escala han mostrado unporcentaje superior al 90% de resultados estticosde excelentes a buenos para la braquiterapiaintersticial multicatter.41,52

    Muchas de las toxicidades asociadas a la BCT estnrelacionadas con la radiacin completa de la mama.La APBI, mediante braquiterapia intersticialmulticatter, limita las toxicidades relacionadascon la radiacin, proporcionando mejoresresultados estticos52(Tabla 6).

    Tabla 6. Resultados de los estudios de APBI (braquiterapiaintersticial multicatter) con un periodo de seguimiento extendido(5 aos)13,39,41,43,48

    *ndice bruto; LR: recurrencia local (ndice actuarial salvo que seespecifique lo contrario); HDR: alta tasa de dosis; LDR: baja tasa dedosis, PDR: tasa de dosis pulsada; EBI: irradiacin de haces externos

    Se ha observado que la aparicin con el paso del tiempode toxicidades tardas, tales como la fibrosis, tiene unefecto negativo en la esttica.53No obstante, diversosestudios a largo plazo sobre la braquiterapiaintersticial multicatter han notificado unosexcelentes resultados estticos, significativamentemejores que los obtenidos con la WBI.Los resultadosde un estudio comparativo aleatorio de cinco aos deduracin entre la braquiterapia intersticial multicattercomo APBI y WBI, demostraron que los resultadosestticos fueron significativamente mejores en el caso delos implantes multicatter HDR que con la WBI (un81,2% frente a un 62% de resultados estticos deexcelentes a buenos).18Un estudio ms recientenotific un solo caso de fibrosis de grado 3 en 274pacientes y los resultados estticos fueron de

    buenos a excelentes en el 90% de los pacientes.39

    Figura 8. Evaluacin esttica de la braquiterapia intersticialmulticatter (adaptado de Strnad et al, 2010)39

    Como indican las investigaciones realizadas, losresultados estticos pueden influir en el gradode satisfaccin de la paciente con eltratamiento y en su calidad de vida general. Losexcelentes resultados estticos que se obtienen

    con la braquiterapia de forma regular permitenestablecer este tratamiento como untratamiento realmente centrado en la paciente.

    El mejor modo de tratar el cncer de mama 17

    Resultados clave de eficacia y seguridad con labraquiterapia intersticial multicatter para APBI:

    Excelente ndice de supervivencia y control tumoral a largoplazo comparable al de CRT 3D

    Grado de conformidad superior al de las tcnicasde radioterapia

    La precisin del tratamiento implica menor toxicidad/daosen el tejido y la piel sanos de alrededor y otros rganos enriesgo, como el corazn y los pulmones, en comparacincon la CRT 3D

    Baja incidencia de toxicidades agudas y tardas conbuenos resultados estticos

    0Excelente Buena FSAceptable Deficiente

    Punto de vista del mdico

    Punto de vista de la paciente

    20

    10

    40

    30

    60

    50

    Porcentaje%

    55,3

    50,2

    34,8

    9,9

    0

    39,6

    9,2

    2,8

    Estudio Pacientes(n)

    TcnicaSeguimiento

    mediano(aos)

    5 aosLR (%)

    Estticadeexcelentea buena

    (%)

    Antonucci,

    2009199 LDR/HDR 9,6 2,2 99

    Polgar, 2009 128 HDR/EBI 6,8 4,7

    77

    (HDR:81,EBI:68)

    King, 2000 51 LDR/HDR 6,25 3,9* 75

    Strnad, 2010 274 PDR/HDR 5,25 2,9* 90

    Polgar, 2010 45 HDR 11,1 4,4 78

    Todas laspacientes

    697 HDR 5,2511,1 2,24,7 7599

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    Braquiterapia intracavitariapara APBI

    Aprobada por primera vez para su uso en APBIen 2002, los datos clnicos relacionados con loscatteres de baln y los dispositivos asociadosempiezan a emerger demostrando el valor dela braquiterapia para APBI.

    Un aplicador de baln es bsicamente un dispositivode uno o varios canales con un baln inflable en elextremo que se expande al insertar una solucin salinapara rellenar la cavidad del tumor de forma cmoda.Es esencial la planificacin previa mediante la creacin deimgenes ecogrficas y de TAC para ayudar a identificarel lecho del tumor y crear una imagen precisa del

    volumen de tratamiento, a fin de garantizar la colocacinadecuada del aplicador individual dentro de la cavidad deltumor, ya que un pequeo error en la colocacin podrainfluir enormemente en los resultados.

    Los dos factores crticos para lograr resultados eficaces yuna esttica ptima son el ajuste del baln a la cavidady la distancia de la piel a la superficie del baln.El primero es esencial de cara a obtener una buenahomogeneidad de la dosis. El segundo es importantepara controlar la dosis mxima que recibe la piel. Existendatos que sugieren una distancia mnima del baln a lapiel de 5 mm, pero es preferible una distancia de 7 mm

    para obtener unos resultados de toxicidad reducidos.54,55

    Diversos estudios a pequea escala han considerado losparmetros de dosimetra de los dispositivos debraquiterapia con baln. Se observ que la braquiterapiacon baln proporcionaba una buena cobertura del PTV,similar a la de la braquiterapia intersticial multicattery la CRT 3D, y una menor exposicin a la radiacin de lasestructuras no objetivo, como los pulmones y el corazn,en comparacin con la CRT 3D.54-56

    Resultados de eficacia

    Aunque los datos actuales son menos extensos

    debido a que los tiempos de seguimiento sonms cortos que los de la braquiterapia intersticialmulticatter, los informes de eficacia y seguridadiniciales muestran resultados prometedoresen relacin con la braquiterapia intracavitaria.Los datos de seguimiento a un plazo ms largoestn empezando a emerger.

    Los resultados de estudios con un periodo deseguimiento de hasta 5 aos describen una incidenciade recurrencia local entre el 0 y el 5,7% durante elestudio. Estos resultados preliminares sugieren unaeficacia similar a la de WBI y APBI con braquiterapia

    intersticial multicatter en el mismo periodo de tiempo(Tabla 7).

    Tabla 7. ndice de recurrencia local a partir de ensayos de braquiterapiacon baln intracavitario que utilizan el aplicador MammoSite57-62

    La experiencia inicial con catteres modificados estdisponible desde hace poco tiempo. Contura, undispositivo aplicador individual multilumen, hademostrado buenos parmetros de dosimetra enun estudio con 100 pacientes. Solo una de las pacientes(1%) desarroll recurrencia en el lecho tumoral duranteun seguimiento mediano de 4 meses (intervalo de

    0,2 a 13 meses).

    63

    Otro dispositivo, el implante devolumen ajustado- strut (SAVI) es un aplicador de unasola entrada con struts perifricos que tambin muestrauna excelente dosimetra y un bajo ndice de recurrencia,un 1% durante un periodo de seguimiento medianode 21 meses.64

    Los datos disponibles sobre la braquiterapia intracavitariademuestran que este mtodo est especialmenteindicado en trminos de control del cncer si se aplicaa los pacientes adecuados. Los datos adicionalesproporcionarn informacin sobre los resultados estticos

    y de eficacia a largo plazo y ayudarn a determinar lossubgrupos de pacientes para los que resulta msbeneficioso el tratamiento.54

    18 El mejor modo de tratar el cncer de mama

    EstudioPacientes

    (n)

    Seguimientomediano(meses)

    Recurrencialocal (%)

    Vicini, 2008 1440 30 1,0

    Dragun, 2007 70 26 5,7

    Niehoff andBallerdini, 2006

    90 24 2,2

    Voth, 2006 55 24 3,6

    Chao, 2007 80 36 2,5

    Goyal, 2010 70 51,5 1,4

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    Limitacin de la exposicin a la radiacinde las estructuras sanas

    Un estudio pequeo con un subgrupo de 15 pacientescon carcinoma ductal invasivo compar los niveles deradiacin del corazn y el pulmn ipsilateral derivadosde la EBRT y la braquiterapia con baln intracavitario.Con el aplicador de baln, se asignaron valores bajospara la radiacin incidental recibida por el corazn y elpulmn ipsilateral. El volumen del corazn y el pulmncon una irradiacin a niveles clnicamente significativosfue considerablemente inferior con el aplicador de baln

    que con los campos de WBI (EBRT) simulados de losmismos conjuntos de datos. Los autores tambinobservaron que los parmetros de tratamiento y lascaractersticas especficas de la paciente, como laproximidad del catter a la pared torcica y el tamaodel pecho, podran influir en la radiacin incidental.65

    Resultados estticos y de toxicidad

    Como sucede con los resultados sobre la eficacia,actualmente se estn recopilando datos a largoplazo, pero los informes indican buenos resultados

    de toxicidad con pocas complicaciones y excelentesresultados estticos.57

    Un estudio realizado con 1.440 pacientes que recibieronAPBI con braquiterapia con baln intracavitario, identificla presencia de infeccin en el 9,5% de las pacientes,esteatonecrosis en el 2,0% y seromas en el 23,9% delas pacientes en un periodo de seguimiento de 4 aos.En un 10,6% de los casos los seromas eran sintomticos.66El seroma parece ser la complicacin ms frecuente de labraquiterapia con baln intracavitario, ya que un tercio delas pacientes desarrollaron seroma en diversos estudios.67

    En los datos obtenidos de los ensayos clnicos publicadoscon un periodo de seguimiento medio de 16 meses seobservan escasas complicaciones relacionadas con eltejido adyacente y una frecuencia alta de resultadosestticos de buenos a excelentes (Tabla 8), con ndicessuperiores al 90% en algunas casos.

    Tabla 8. Resultados clnicos estticos derivados de la braquiterapiacon baln intracavitario57,58,67-69

    Est demostrado que una distancia adecuada entre elbaln inflable y la piel (o puente de piel) es un factordeterminante para un buen resultado esttico en labraquiterapia con baln intracavitario. Un puente depiel de 7 mm como mnimo est asociado a nivelesde toxicidad ms bajos y a una buena esttica.57,67

    Un estudio reciente aporta datos de ms de 7 aos de

    experiencia documentada con 176 pacientes tratadoscon braquiterapia con baln intracavitario. Durante unperiodo de seguimiento mediano de 31 meses, seobservaron resultados estticos de buenos a excelentesen el 94% de las pacientes. Tambin se notific de unabuena aceptacin del procedimiento por parte de laspacientes.70

    Debido a que los resultados de los estudiospublicados justifican un ndice de control localy supervivencia comparable entre las diversasopciones de tratamiento para BCT, las toxicidades

    a largo plazo y los resultados estticos se hanconvertido en factores diferenciadores importantesa tener en cuenta por cirujanos y pacientes.

    El mejor modo de tratar el cncer de mama 19

    Estudio Pacientes (n)Seguimiento

    medio(meses)

    Esttica debuena a

    excelente (%)

    Dragun, 2007 100 24 2169

    Benitez, 2006 100 9,5 98

    Jeruss, 2006 158 12 88

    Sadeghi, 2006 67 13 96

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    Braquiterapia en el cncerde mama en fase temprana:

    rentabilidadDebido a que generalmente las distintas opciones detratamiento de conservacin mamaria ofrecen unaeficacia similar, otros factores como el coste para laspacientes, los proveedores y el sistema sanitario hanadquirido especial importancia.

    Los presupuestos sanitarios cada vez ms ajustadosponen de relieve la necesidad de hacer un mejor usode los recursos disponibles. Reducir la duracin deltratamiento, as como la necesidad de acudirregularmente al hospital o durante un tiempo largo,

    o de hospitalizar a la paciente, ayuda a recortar loscostes iniciales de la terapia y a reducir la presin enlos centros y el personal sanitario. La braquiterapiapara el pecho como APBI ofrece un tiempo detratamiento ms corto, de das en lugar de semanas,y en la mayora de los casos puede administrarse enel mbito ambulatorio.

    Los costes inherentes de las distintas tcnicas deradioterapia difieren ligeramente. La braquiterapiarequiere una inversin y costes de mantenimientomnimos, lo que la convierte en una opcin atractiva

    y rentable.6Adems, la braquiterapia permiteaprovechar al mximo las instalaciones y los recursosexistentes en algunos centros. La mayora de los centrosde radioterapia cuentan con un aparato de carga diferidaHDR para otras enfermedades como cncer del cuellouterino, que en ltima instancia podran resultar efectivosy permitir el ahorro dentro de los centros sanitarios.6

    Braquiterapia como terapia desobreimpresin para el pecho:rentabilidad

    La braquiterapia de sobreimpresin puede considerarseuna modalidad rentable cuando el ndice de recurrenciaentra en juego.

    La radiacin de sobreimpresin debera seractualmente una parte estndar de la radioterapia para

    todas las pacientes con cncer de mama en fase

    temprana. La terapia de sobreimpresin cumple los

    criterios de rentabilidad con una reduccin absoluta de la

    recurrencia local del 4% en todos los grupos de edad, en

    un periodo de 10 aos. 71

    APBI con braquiterapiaTodava no se ha estudiado con detenimiento larentabilidad de la APBI, pero dada la prevalencia delcncer de mama y la popularidad en aumento de estaopcin de tratamiento, los resultados de este estudiopodran tener implicaciones ms amplias.72El programade dosis acelerado y, en consecuencia, la menor duracindel tratamiento de la APBI constituyen un verdaderoahorro personal para la paciente en trminos de costesrelacionados con el desplazamiento y el trabajo si secompara con la WBI.

    Un estudio sobre la rentabilidad de la ecografa considerel tratamiento WBI convencional y 3 modalidades de APBIdistintas. La APBI tridimensional conformada se asocia un coste global ms bajo en comparacin con la WBI.A la braquiterapia con baln intracavitario se le asignun coste ms elevado que la WBI, debido principalmentea los costes actuales de reembolso para el procedimiento.No obstante, para el anlisis no se tuvieron en cuenta loscostes de desplazamiento al centro de radioterapia, ascomo los costes derivados de las ausencias laborales o elcuidado de los nios durante el tratamiento de radiacin

    diario, por lo que los autores reconocen que se asignaraa la WBI un coste global mucho mayor.73

    20 El mejor modo de combatir el cncer de mama

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    Conclusin

    Cuando se utiliza como parte de un tratamiento deconservacin mamaria, la braquiterapia para el pechoofrece una radioterapia especfica de gran precisincon eficacia demostrada en periodos de tratamientoms cortos que la EBRT.

    Las sofisticadas y avanzadas tecnologas de creacinde imgenes y planificacin y administracin detratamientos permiten una administracin precisay conformada de la radiacin y reducen la exposicininnecesaria de los tejidos y rganos sanos a la radiacin.Estos principios de la braquiterapia proporcionan

    excelentes resultados en las pacientes, como demuestranlas numerosas investigaciones y la amplia experienciaclnica, especialmente en el caso de la braquiterapiaintersticial multicatter, aunque cada vez se tienenms datos en relacin con la braquiterapia con balnintracavitario.

    Cuando se utiliza sinrgicamente con la EBRT comoparte de tratamientos de irradiacin completa de lamama (WBI) o irradiacin parcial acelerada de la mama(APBI), la braquiterapia proporciona resultados estticos,de eficacia y toxicidad comparables o incluso superiores

    a los de la EBRT. Es importante destacar que la exposicina la radiacin de los rganos en riesgo como el corazny los pulmones se ha reducido en gran medida con labraquiterapia en comparacin con la EBRT, lo que influyede manera significativa en la toxicidad aguda y a largoplazo, la aparicin de episodios adversos y la esttica.

    La braquiterapia es una modalidad donde la pacientetiene un papel principal: su tiempo de tratamientoreducido permite individualizar los planes y adaptarlosa las necesidades y preferencias de cada paciente, queadems puede volver rpidamente a su vida cotidiana,

    lo que aumenta su aceptabilidad. Esta ventaja esespecialmente atractiva y valorada en el tratamientodel cncer de mama en fase temprana. Dado el elevadonmero de mujeres que prefieren evitar la terapia deradiacin debido a dificultades logsticas, la braquiterapiaes una opcin que claramente hace la radioterapia msaccesible y atractiva para cada vez ms mujeres.

    La braquiterapia permanece en primera lnea de latecnologa de radiacin. La existencia de ms datos yexperiencia y la aparicin de nuevas tecnologas hacenpensar que la braquiterapia seguir avanzando en laatencin mdica para el cncer de mama. Esta evolucinpermitir reducir los costes para los pacientes, losprofesionales de la salud y el sistema sanitario, as comoaumentar los beneficios.

    La braquiterapia es una opcin de tratamientoimportante para las pacientes con cncer demama temprano que ofrece la confianza de un

    tratamiento eficaz, perfiles tolerancia a los efectossecundarios y la comodidad de un excelenteresultado esttico y una buena calidad de vida.

    El mejor modo de tratar el cncer de mama 21

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    Reimpresin de la figura de la publicacin indicada

    con la autorizacin del editor

    El mejor modo de tratar el cncer de mama 23

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    ASTRO(American Society for TherapeuticRadiology and Oncology)www.astro.org

    GEC-ESTRO(Groupe Europen de Curiethrapie andthe European Society for Therapeutic Radiologyand Oncology)www.estro.org/about/Pages/GEC-ESTRO.aspx

    ABS(American Brachytherapy Society)www.americanbrachytherapy.org

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