Disfonía Infantil

Es importante ser lúdico, tener evaluar pertinente y además tener en cuenta algunos criterios que son importantes al momento de trabajar con niños, como por ejemplo el número de sesiones. Hay muchos niños con disfonía pero muy pocos son tratados, para que el niño llegue a la consulta de un flgo tiene que estar muy difónico, ya que no se le da la importancia que debería. En los niños se produce un daño en la CV que muchas veces es irreversible, por otro lado esta CV no está completamente desarrollada, las capas aún no están diferenciadas, incluso el ligamento vocal aparece cuando ya se es mucho más grande, por lo tanto vamos a tener una CV con mayor cantidad de fibroblastos, esta CV va a cicatrizar en mayor proporción y se vuelve rígida, si ese niño más adelante quieres ser cantante, actor, etc le va a influir bastante en su futura, por eso nosotros debemos ayudar a la prevención y educación sobre este tema.

La laringe del adulto no es igual a la del RN, en un niño la laringe está mucho más alta que en el adulto por una función deglutora que tiene que estar trabajando, por lo tanto gradualmente la laringe va a descender desde C3-C4 hacia C6-C7, el mayor crecimiento se produce en los tres primeros años, que es cuando se da el mayor crecimiento de todo el cuerpo y luego en la pubertad (15 años aprox.) que es el otro momento en donde hay un crecimiento importante (pick puberal).También vamos a tener una diferencia en cuanto al ángulo de la laringe de un niño y de un adulto en donde el ángulo de 130° pasa a 90°, que es lo que nosotros podemos evidenciarlo más en donde hay un cartílago mucho más angular, comúnmente conocido como la manzana de Adán, es mucho más fácil palpar la laringe de un hombre porque tiene menor ángulo. Las CV también van a ir creciendo, son similares en ambos sexos hasta los 10 años y en la adolescencia el crecimiento se vuelve el doble en el genero masculino.

La histología de la CV va madurando a medida que vamos creciendo. El RN no tiene ligamento vocal y la estructura de la lámina propia es uniforme, hay mayor cantidad de fibroblastos (fibras elásticas) y con el crecimiento se desarrollan fibras elásticas en la capa intermedia, y los fibroblastos disminuyen mientras se va formando el colágeno del ligamento vocal, entonces cuando nosotros pensamos en un niño que es operado de su CV, el va a tener más tendencia a la cicatrización, a tener una CV más rígida que en el adulto, todo esto por la maduración, la cantidad de fibras que están estructuradas y muy definidas en el adulto, sabemos que en la capa 1 el espacio de Reinke tiene tal sustancia colágena, que la capa 2 de la lámina propia tiene más fibras elásticas y que la capa 3 tiene otras fibras colágenas, esto está muy estudiado, pero

en el niño no es así no es tan diferenciado , está todo más desordenado, por eso hay que tener más cuidado cuando se interviene quirúrgicamente. Al aumentar la densidad de los fibroblastos implica que son más susceptibles a la formación de tejido cicatricial después de una cirugía o de una intubación y además hay una inmadurez de las CV que aumenta la susceptibilidad a un microtrauma y a la formación de nódulos vocales, por lo tanto esa es la teoría, uno sabe que el niño es más susceptible a tener una patología vocal, ahora en cuanto al comportamiento tenemos un niño que tiene muchas ganas de hablar, que está sociabilizando, que está entrando al jardín y no es fácil darle las indicaciones, no es fácil decirle, no grite, no cante, entonces por un lado tenemos una laringe más susceptible y por otro lado una persona que va a estar hablando más , que va atener conductas vocales más agresivas, entonces hay que tener mucha conciencia de los hábitos que tiene el niño en la casa y para eso necesitamos una buena entrevista.

La disfonía infantil es más frecuente en niños que en niñas, según la bibliografía se constituye hacia los 6-7 años, sin embargo uno sabe que un niño puede tener una disfonía infantil desde los 3 años, estoy hablando de una disfonía por abuso o mal uso de la voz, porque dejamos excluidas las patologías de origen congénito. Si tengo una parálisis de CV de nacimiento no voy a esperar a los 3 años para decir que hay una disfonía, en este bebe va a haber un llanto especial. Los estudios indican que con frecuencia debería darse en hijos únicos o dentro de familias muy numerosas (estos son estudios generales, lo que no significa que todos los pacientes disfónicos van a ser hijos únicos)

También se han hecho perfiles de los niños con disfonía, que es lo que tengo que esperar: - Son niños muy despiertos, con tendencia a la hiperactividad

, es importante tener en cuenta esto durante el tto o actividad que no realice con este paciente, obviamente no lo voy a poder tener sentado todo el tiempo.

- Son niños de carácter dominante, se las saben todas, dominan a la mamá, tiene tendencia a tener un trato más agresivo.

- Son lideres- Son rebeldes- Habitualmente se comunican a través de voz gritada, no

tienen percepción de que pueden hablar en voz baja, volumen medio y fuerte, para ellos todo es de la misma intensidad.

- Hay gran tensión en cuello y cara, que es lo que le da susto a los papas, porque ven que se marcan todos los músculos de la cara.

No podemos dejar de mencionar que hay patologías congénitas que se expresan desde los 0-3 años, y debemos tenerlas en consideración porque el abordaje es más bien quirúrgico, tenemos pacientes que nacen con un problema a nivel cordal o a nivel laríngeo, hay parálisis de CV que

son congénitas como la laringomalasia, cinequias, estenosis, muchas de ellas de urgencia, son de abordaje de neonatología, van a llamar al otorrino para que vaya a neonatología porque este niño empieza a tener problemas respiratorios, su laringe colapsa y no puede respirar, no son patologías que vamos a tener que intervenir directamente, pero si vamos a tener que preguntar en un niño con disfonía si es que hay antecedentes congénitos de alguna patología. Si me llega un paciente de 6 años a la consulta y tiene antecedentes de parálisis de CV congénita es porque tiene una compensación de su problema.

Sabemos que a nivel de segunda infancia la mayoría de las disfonías no van a ser por problemas congénitos, si no por problemas funcionales en donde también tenemos procesos obstructivos , alteraciones a nivel respiratorio, asma, bronquitis a repetición, alergias, adenoides hipertróficas, que no nos van a dejar una vía aérea funcional, respiradores bucales. Es importante pero a la vez difícil crear conciencia en un niño de la importancia de su higiene vocal, porque para el niño el concepto de enfermedad no está muy asociado todavía, peor debo buscar la forma de que el se cuide, porque no va a tener ni al terapeuta ni a su mamá, ni al profesor todo el día para que no lo esté cuidando, además los niños se fatigan ante los estímulos, si la mamá le dice todo el día no grites después de un tiempo ese “no grites” ya no va a tener sentido, entonces hay que buscar quizás el premio a no haber gritado o haber hablado menos, no olvidemos que son bastante conductistas a esta edad.

Características acústico preceptúales

Siempre que hablemos de características no vamos a estar refiriendo a lo que hay en lo bibliografía, pero no significa que todos los niños con disfonía van a ser así, pero si que es lo más común.

- Voz desviada a los graves- Voz áspera - Voz soplada- Tendencia a intensidad elevada, al grito , esa es su forma de

comunicación - Fonación e inspiración ,podría ser también una ICFR, el niño va

tomando aire y va hablando al mismo tiempo ,esto se debe a su hiperactividad, entonces volver a tomar aire es una perdida de tiempo para ellos, hay que bajarles el ritmo

- Respiración tipo costal alta, incluso respiración tipo clavicular (en los que más se ve es en los niños)

- Modo bucal - Presencia de tensión muscular

- Inconsistencia articulatoria, no abren la boca y no se les entiende lo que están hablando. Por lo tanto el trabajo es integral, debo trabajar varios ámbitos, no puedo solo trabajar la voz, porque si no trabajo articulación no tengo una buena resonancia.

Síntomas subjetivos asociados - Carraspera - Bolus Faríngeo- Sensación de cuerpo extraño - Fonalgia, fonastenia

Todos estos son síntomas por los cuales debemos preguntar, incluso debemos ordenarlos por gravedad. 1: poco, 2Los niños y también los padres a veces no sienten el problema, porque no hay síntomas, no hay molestias, el niño no va a llegar a la consulta porque se siente disfónico y tampoco el papá, si no que es la tía del jardín o la profesora del colegio quien le dice que lo lleve al ORL, esto se debe a que la mamá y/o la familia se acostumbró, o la mamá y el papá también son disfónicos, entonces el niño ha seguido patrones.

Entonces debemos hacer una evaluación completa, no siempre vamos a encontrar síntomas en el niño porque ya no hay sensibilidad frente al problema, aunque uno puede escuchar los síntomas.

Como un dato anexo de la intubación , debemos recordar que el granuloma obedece a 3 causas : RGE, Intubación prolongada, mal uso o abuso vocal , en este último caso la intervención no debería ser quirúrgica ya que tiene gran riesgo de recidivar, la única que vez que podría pensarse en cirugía es en el caso de la intubación.

Leuch , haba de que en los niños con disfonía se produce una separación de la línea alba abdominal, estaría en la aponeurosis donde confluye toda la musculatura abdominal, el 70% de los niños con disfonía según Leuch se produce una separación, incluso llega a invaginarse. Esto se debería a que el niño no utiliza los niños abdominales en la emisión, la verdad es que nadie lo hace hasta que se le enseña, esto va a impedir la ejecución de un soplo normal. Como muy pocos de los pacientes con disfonía infantil llegan a la consulta es difícil verificar esto ,pero lo que si hay que hacer es mucho trabajo de la musculatura abdominal en el niño, porque hay hipotonía, no podemos trabajar solo con la respiración , sino también con la palpación y todo lo que ya se ha visto en trabajo respiratorio.

Diagnóstico ORL¿Qué es lo que se recibe?

Aún habiendo disfonía en el 60% de los casos hay una laringe anatómicamente normal, no hay lesión en la CV, dentro del otro 40 % la patología más común en los niños son los nódulos de CV . (pregunta de prueba)Cuando revisamos la patología de nódulos y la laringe del niño, nos damos cuenta que no son iguales los nódulos del niño a los nódulos del adulto, los nódulos en los niños son llamados Kissing Nodules, y son nódulos que están más a línea media, osea que no están dentro de la unión del tercio anterior y el tercio medio, si no que son más mediales. Dentro de las lesiones orgánicas, también podremos encontrar pseudo quistes y quistes mucosos.

EvaluaciónDentro de la evaluación tenemos que tener claridad en cual es el uso de la voz:- Le gusta cantar- ¿Como es su juego? Agresivo, le gusta hacer ruidos de disparos,

onomatopéyicos- ¿Qué deportes hace?- Características del entorno, si le voy a indicar al niño que no grite o

de alguna forma voy a evitar el uso de intensidades alta , no puede ser que en la casa la mamá o el hermano estén gritando.

- Pauta de higiene vocal (recordar que es importante el apoyo de la familia, porque el aprende de los ejemplos)

- Necesito saber si el niño se ve expuesto constantemente a un ambiente de fumadores.

- Alimentos que consume (frituras, snack, etc )- Antecedentes mórbidos - Nivel de conciencia del problema, tanto de la familia como del

menor.- Presencia de adulto comprometido en ayudar en la terapia. - Número de sesiones

Uno sabe en la evaluación si ese niño va a volver a terapia o no, hay que fijarse principalmente en la mamá o el papá, no en el niño, es importante hacer que el papá participe en la terapia, y darle un papel fundamental ya que ella es quien va a practicar los ejercicios en la casa, necesitamos de un adulto como co-terapeuta, de esto va a depender el pronóstico de la terapia.

Entonces tenemos un abordaje terapéutico en donde está el niño en el centro y a su alrededor: -Fonoaudiólogo

-Familia -Colegio (es importante hablar con la profesora, mandarle un informe, a veces se dan indicaciones directamente para el

colegio por ejemplo al profesor de Ed.Física o que lo sienten más adelante) - Otros profesionales como : ORL, pediatra, psicólogo, psicopedagogo.

Consideraciones para la terapia- Tenemos un espectro muy amplio de personas que está actuando,

en comparación con el adulto. - Necesito la motivación del niño, ya que es parte del aprendizaje. - Actitud de los padres (parte del pronóstico) : Ausentes, activos,

participadores, co-terapeutas, comprometidos, si no existe debo pedirla e incentivar a los padres.

- Colegio, conversar con los profesores pertinentes.

Periodos de tratamientoDebido a la maduración de la CV, la cual termina recién como a los 16 años, si tengo un niño con disfonía que llega a mi consulta a los 6 años, no puedo dejarlo libre porque tiene muchas posibilidades de presentar nuevamente una disfonía, por eso es que debo hacer controles anuales, no se da de alta y listo, debemos hacer conscientes a los papás de esta posible recidiva.

Objetivos- Conseguir una correcta emisión vocal ,preservando la salud del

aparato que la produce - Potenciar al máxima las cualidades vocales de cada niño

Objetivos Específicos- Tomar conciencia del problema - Eliminar malos hábitos fonatorios - Lograr adecuada tonicidad de la musculatura- Mejorar aspectos respiratorios (tipo, modo, CFR)- Aumentar apertura de los órganos de la articulación, agilidad,

movimiento.

Preguntas frecuentes

- ¿Cuál es la edad de inicio óptima para una terapia de voz ? 5-6 años es una muy buena edad para comenzar una terapia directa, donde el niño nos va a visitar semanalmente y vamos a realizar distintos ejercicios. Entra el criterio de que cada paciente es distinto, que pasa si llega una paciente de 3 años que es disfónico? Debemos tener en cuenta que podemos orientar a la familia, que es una paciente al cual le va a costar entender ordenes, lo que se hace es hacer una terapia muy general en cuanto a higiene, se le da indicaciones a la mamá, es con quien más se

trabaja y se le cita a control en 6 meses más, no voy a hacer una terapia de una vez a la semana.

- ¿Cuántas sesiones, duración de ellas? La sesión no debería durar más de 30 minutos, dejando los

últimos 10 minutos para explicarle los ejercicios a los papas, si es que el no entró a la sesión.Podemos hace un juego al final de la sesión y dar un premio. Deberían ser una o dos sesiones a la semana , ya cuando los parámetros han mejorado, uno puede llegar a citar cada 15 días, 3 meses, 6 meses, una vez al año, la idea es mantener los parámetros, pero no se puede dar de alta inmediatamente.

Materiales- Cuaderno- Espejo- Stickers - Burbujas - Lápices de colores- Velas, pelotas - Memorice, dominó - Camilla , en una primera instancia se debe trabajar el tipo

respiratorio acostado.

Redorar que la patología me va a indicar que aspectos debo trabajar pero debo saber con quien estoy tratando y con quien me tengo que apoyar. Trastornos de la muda vocal incompleta (47:50)

Tenemos a un paciente que está en la etapa de pubertad, su voz está cambiando, no ha logrado cambiar la voz (por eso su nombre) .

Encontramos una voz desviada a los agudos, luego de haber pasado el pick puberal, donde deberían cambiar todos los parámetros, esta es una persona a la cual generalmente la molestan porque no hace cambio de su voz y sus compañeros si, estos pacientes incluso llegan a presentar logofobia, no quiere hablar , incluso son tímidos, y no quiere que nadie lo escuche, también presentan diplofonía, que son estabilidades en el tono, es una persona muy comprometida con el tratamiento, porque va a querer hacer un cambio en su voz, sabe que uno le va a ayudar a tener cambios, además está en una edad donde lo físico es lo más importante, necesita verse bonito. Hay que saber cuanto complica esto al paciente, saber si yo lo voy a poder ayudar o tmb va a necesitar abordaje quirúrgico que en este caso la tiroplastia III. Estos tratamientos no son largos, en la primera sesión se debería poder sacar tonos graves, lo que se va a trabajar en las sesiones siguientes es

mantener los tonos graves, generalmente lo que le falta al paciente es acomodar la laringe, esta muy alta cuando ya debería haber descendido, entonces ese es el tratamiento y a lo mejor trabajar elongación y contracción de la CV, estabilización del tono.En la etapa inicial del tratamiento , el paciente despierta con una voz desviada a los agudos, hace los ejercicios, mantiene el tono, se vuelve a dormir y vuelve a despertar con su voz con tono desviada a los agudos, entonces por lo general en estos ejercicios uno pide que el paciente programe su laringe en las mañanas y así se mantiene bastante bien, pero cualquier actividad diferente, como por ejemplo cantar hace que su laringe nuevamente se eleve, el músculo tiene memoria y no quiere bajar, porque siente que está más cómoda arriba. Entonces ya sabemos que nosotros podemos ayudar a este paciente y rápidamente, si no se logro descender el tono en la primera o segunda sesión lo más probable es que no se pueda descender y ese abordaje sea quirúrgico.

En el hombre hay un crecimiento más pronunciado de la CV y los músculos extrínsecos están obligados a esta adaptación rápida. (52:38)