8.1 NEUMONIA.pptx

7/30/2019 8.1 NEUMONIA.pptx

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NEUMONIA

Dr. Sergio Jaime J.

Medicina InternaEnfermedades Respiratorias


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CONCEPTO

Inflamacin del parnquima pulmonar debida

a un agente infeccioso

NAC: poblacin general. No hospitalizacin en

las ltimas 4 semanas

NIH: otros microorganismos. Peor pronstico


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El diagnstico de NAC es fundamentalmenteclnico.

La Rx de trax es til para confirmar o descartarel diagnstico, pero no debe limitar el inicio deterapia ATB ante la sospecha clnica.

Diagnstico: cuadro clnico compatible + lesionesradiogrficas de aparicin reciente


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EPIDEMIOLOGIA

Problema de salud pblica (alta letalidad: 1 - 3%ambulatorio vs 10 -20% hospitalizado. 40% en UCI)

EEUU: 5,6 millones de casos / ao. 7 causa de muerte

Afecta con mayor frecuencia a los adultos mayores(6/1000 entre 18 39 aos y 34/1000 en > 75 aos)

En Chile, la tasa de mortalidad el 2009 fue de 20,8 /100.000 en la poblacin general y de 199,8 / 100.000en > 65 aos


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MECANISMOS DE DEFENSA

RESPIRATORIOS

Vas de ingreso al tracto respiratorio:

Colonizacin de va area superior y aspiracin de

secreciones orofarngeas

Inhalacin de aerosoles contaminados

Va hematgena

Inoculacin directa


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VIAS DE CONDUCCION ZONA DE INTERCAMBIO GASEOSO

Tos y estornudo Lquido de la superficie alveolar

Saliva Opsoninas IgG1, IgG2

Anatoma de la va area Macrfagos alveolares

IgA y otras inmunoglobulinas Polimorfonucleares

Transporte mucociliar

Actividad ciliar

Competencia microbiana de flora nativa


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MANIFESTACIONES CLINICAS

Sntomas

Fiebre

Tos (80%)

Expectoracin purulenta

Dolor torcico pleurtico

Disnea

Signos

Variabilidad

Taquipnea

Taquicardia

Deshidratacin

Cianosis

Trastornos neurolgicos

Examen pulmonar

Normal Condensacin

Embolias spticas (EBSA,meningitis)


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CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Clnica de infeccin aguda (< 10 das) Sntomas respiratorios: tos, expectoracin, disnea, dolor

pleurtico

Sntomas sistmicos: fiebre, escalofros, CEG, cefalea, mialgias

Signos: taquipnea, taquicardia, hipertermia, consolidacinpulmonar

Exmenes: leucocitosis, leucopenia, PCR

Rx de trax con imgenes

No atribuible a otra causa Hasta 48hrs post-manifestaciones clnicas

Alteraciones en TAC con Rx normal


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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TEP + infarto pulmonar

Hemorragia alveolar

Atelectasia pulmonar

Neoplasia pulmonar

ICC - EPA

Alveolitis alrgicaextrnseca

Eosinofilia pulmonar

Bronquiolitis obliterantecon neumonia en

organizacin (BOOP)

TBC


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ETIOLOGIA


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ETIOLOGIA

Edad. Jvenes: Mycoplasma pneumoniae

>65 aos: S. pneumoniae

Comorbilidad EPOC ms frecuentemente asociado: H. influenzae y BG (-) entricos

Bronquiectasias: Pseudomonas aeruginosa Otras: DM, IRC, DHC, ICC, enfermedades neurolgicas, neoplasias, enfermedades

autoinmunes

2 ms comorbilidades: > riesgo de neumococo R a la PNC o infeccin por enterobacterias

Otras: ATB -lactmico en los ltimos 3 meses: neumococo resistente

ATB de amplio espectro > 7 das en el ltimo mes: BG (-) y PAE Corticoides previos: L. pneumophila, PAE y Aspergillus sp

Centro geritrico: BG (-)

Malnutricin: PAE


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ETIOLOGIA

Grmenes tpicos S. pneumoniae (53%)

H. influenzae (44%)

S. aureus, M. catarrhalis, E. faecalis

Virus Influenza A y B (8%)

Parainfluenza 1 y 3 (13%)

Bacterias atpicas

P. pneumoniae

C.pneumoniae

L. Neumophila


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ETIOLOGIA


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EXAMENES

Radiologa

Rx de trax. AP y lateral

TAC de trax

Laboratorio

Hemograma

Perfil bioqumico: glicemia, funcin renal, ELP yPCR (evolucin)

Gases arteriales


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EXAMENES

Microbiologa

Cultivo de expectoracin + GRAM

Hemocultivos

Puncin pleural Lavado broncoalveolar

Serologa IgM para Clamydia pneumoniae, M. pneumoniae,

L. pneumophila.


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GRAM DE EXPECTORACION

Muestra satisfactoria: < 10 cls escamosas + > 25neutrfilos / campo

Gua inicial en terapia emprica

Ampliacin de cobertura inicial a etiologas menoscomunes (S. aureus, micobacterias)

No todos los pacientes

Observador-dependiente


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CULTIVO DE EXPECTORACION

Antes de inicio de antibiticos

Buena muestra (saliva, grmenes orales)

Concordancia con GRAM

Baja sensibilidad y especificidad. Diagnstico en 30%

Utilidad Grmenes resistentes a antiboticos en uso

Grmenes no cubiertos con antibiticos en uso

Micobacterias, hongos, Legionella


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HEMOCULTIVOS

Positividad 4-18% en hospitalizados con NAC

Uso previo de ATB: < 5% (+)

Hemocultivo (+): especficos. Certifica etiologa

Principal indicacin: neumonia grave

Ms frecuente: neumococo


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OTROS CULTIVOS

Lquido pleural

GRAM y cultivo

Glucosa, pH, clulas, ADA

Lavado broncoalveolar

Pacientes graves

Que no responden

Inmunocomprometidos


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SEROLOGIA

Legionella, Mycoplasma, Chlamydia

No siempre disponibles

No en todos los pacientes.

Positivos 4 veces el ttulo inicial en IgM, IgG o IgA

Chlamydia: IgM > 1:16

Legionella: IgM > 1:256

Mycoplasma: IgM > 1:64


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ANTIGENOS

Antgeno urinario para Legionella: Sensibilidad 70-90%

Especificidad 99%

(+) el primer da de la enfermedad

Antgeno urinario para neumococo Sensibilidad y especificidad > 80%

Positividad puede durar hasta 3 meses

Influenza Test pack: A y B

PCR: S y E 100%. Ms lento


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CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

PSI (pronstico-mortalidad) clase 1

Edad < 50 aos + no comorbilidad + no alteracin deconstantes vitales

Comorbilidad: cardaca, heptica, renal, SNC, neoplasia

Constantes vitales: PAS < 90mmHg

FC > 125xmin FR > 30xmin

T < 35 > 40 C

Confusin

P P i


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CRITERIOS DE

INGRESO HOSPITALARIO

PSI 2 5

Parmetros Puntuacin

Demogrficos

Hombre Aos

Mujer Aos-10

Interno Residencia de ancianos Aos + 10

Comorbilidad

Neoplasia +30

Hepatopata +20

ICC +10

Enfermedad vascular cerebral +10

Enfermedad renal +10

Examen fsico

Conciencia +20

FR +20

PAS +20

T < 35C > 40C +15

FC > 125xmin +10

Laboratorio-Radiologa

pH arterial < 7,35 +30

BUN > 30mg/dL +20

Sodio < 130mEq/L +20

Glucosa > 250mg/dL +10

Hematocrito < 30% +10

PaO2 < 60mmHg +10

Derrame pleural +10

Grupo de

riesgo

Puntuacin Lugar de

tratamiento

1 Sin predictores de

riesgo

Ambulatorio

2 70 Ambulatorio

3 71 90 Observacin

4 91 130 Hospital

5 > 130 Hospital


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PRONOSTICO EN URGENCIAS

CURB 65 (BTS) C= Confusin mental

U=Urea > 7 mmol/L. Creatinina > 1,5 mg/dL

R=Frecuencia Respiratoria > 30xmin

B=PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mm Hg.

Con 1 criterio: ingreso

Con 2 criterios mortalidad 20 veces

3 o ms: UCI


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INGRESO A UCI

1 mayor 3 menores


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TRATAMIENTO

Inicio inmediato luego de planteado eldiagnstico clnico SIN esperar el resultado dela Rx de trax

Retardo en el inicio del tratamiento ATB: >riesgo de complicaciones y muerte

Rx de trax en la 1 consulta: descarte deotros diagnsticos


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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO

Grupo 1 (domiciliario). 5-7 das

Eleccin: moxifloxacino / macrlidos

Alternativa: amoxicilina + macrlido

Grupo 2 (vigilancia < 24hrs en Urgencia). 7-10das

Eleccin: levofloxacino EV y luego oral / moxifloxacino

/ macrlidos

Alternativa: ceftriaxona o amoxicilina-clavulnico +macrlido


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Grupo 3 (hospitalizados en sala). 7-10 das

Eleccin: levofloxacino EV y luego oral

Alternativa: Ceftriaxona + macrlido VO o EV /

amoxicilina-clavulnico + macrlido

Grupo 3 (UCI). 10-14 das

Eleccin: cefepime + levofloxacino EV

Alternativa: cefepime + macrlido EV


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Riesgo de neumonia aspirativa: amoxicilina-

clavulnico o clindamicina

Riesgo de Pseudomonas: cefepime +

aminoglucsidos o quinolonas. Otros:

carbapenmicos


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CAUSAS DE NO RESPUESTA

Infeccin primaria: microorganismo no presente en loscultivos iniciales (M. tuberculosis - P. jirovecci)

Infeccin persistente: el mismo microorganismo inicialen cultivos repetidos (resistencia antibitica) o en focosinsospechados (empiema)

Infeccin nosocomial.

Diagnstico alternativo


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CONDUCTA DIAGNOSTICA

Re-evaluacin de cultivos iniciales

Nueva evaluacin microbiolgica:

Hemocultivos

Tcnicas rpidas

FBC + lavado broncoalveolar

Cultivo de lquido pleural

Biopsia pulmonar.

Tcnicas complementarias: TAC de trax (derrame pleural, cavitacin, tumores)

Angio TAC (TEP)


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CONDUCTA TERAPEUTICA

Neumona progresiva: cambio de ATB(cobertura para microorganismosintrahospitalarios como S.aureus meticilino

resistente y P. aeruginosa).

Luego ajustar segn cultivos o empricamente.

Falta de respuesta persistente: considerarcorticoides ante eventual BOOP


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BIBLIOGRAFIA

Gua clnica de Neumonia 2010, Hospital Clinic deBarcelona

Gua MINSAL 2011

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID2007:44 (Suppl 2)

Enfermedades Respiratorias 2011. RodrguezUndurraga. Ed. Mediterrneo

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