HISTORIA CLINICADIONEL SANCHEZ DURANDOBSTETRA ASISTENTE HNII ESSALUD

DEFINICIÓNLa historia clínica es el

documento medico legal que contiene todos los datos

psicobiopatológicos de un paciente

Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los

preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad

de su contenido

TIPOS DE HISTORIA CLINICA Según la circunstancia De Emergencia De Consultorio externo De Hospitalización Otros: visita domiciliaria, en ambulancia,

procedimiento intervencionista, etc.

Según tipo de paciente: Pacientes geriátricos, pediátricos, paliativo,

etc

PRINCIPIOS QUE RIGEN UNA HISTORIA CLINICA

Dedicarle el tiempo suficiente

Dedicarle la suficiente atención

Capacidad de observación

Percibir o reconocer a través del tacto

Dudar de todo

Iniciar de nuevo si no se ha llegado al diagnostico correcto

Conocer muy bien sus limitaciones

CARACTERISTICAS DE UNA HISTORIA CLINICA

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

ARCHIVO CENTRAL E HISTORICO

Historia Clínica

Anamnesis Examen Físico

ANAMNESIS

APP: Antec. Personales patológicosAHF: Antec. Heredo FamiliaresAGO: Antec. Gineco obstétricos

IDENTIFICACIÓN Fecha y Hora Nombres y Apellidos Edad Genero Estado Civil Fecha de Nacimiento Ocupación Lugar de Nacimiento Dirección actual, Teléfono Religión

Siempre registrar quien trajo al paciente y quien aporta los datos de la historia clínica

MOTIVO DE CONSULTABreve descripción de la razón por la que el paciente acude

en busca de asistencia sanitaria

Palabras propias

MOTIVO DE CONSULTA

ORIENTA EL CURSO DE LA ENTREVISTA

SIGNO Manifestaciones objetivas de una enfermedad o alteración orgánica o funcional que pueden ser constatados por el Clínico durante el examen físico. Ejemplo: ictericia

SINTOMA Manifestaciones de una alteración orgánica o funcional que solo es capaz de apreciar el paciente, es un dato subjetivo. Son los trastornos que el paciente experimenta y el medico no puede percibir o le es difícil comprobar y a cuyo conocimiento llega sobre todo por medio del interrogatorio Ejemplo: dolor, mareo, nauseas.

SIGNO PATOGNOMÓNICO Es aquel que demuestra de una manera absoluta la existencia de una enfermedad. Ejemplo: Epigastralgía en gestante con pre eclampsia : patognomónico de Eclampsia. Dientes de Hutchinson: patognomónico de la sífilis hereditaria.

ANAMNESISMANIFESTACIONES

SUBJETIVAS

EXAMEN FISICOMANIFESTACIONES

OBJETIVAS+ EXAMENES AUXILIARES

PROBLEMA

CLINICOEXAMENES DE

AYUDA DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO SOSPECHA

DIAGNÓSTICO PRESUNCIÓN

SINTOMAS SIGNOS

ENFERMEDAD ACTUAL (Anamnesis próxima) Es la declaración del medico obstetra acerca de las preocupaciones actuales del individuo. Amplia las molestias principales y proporciona una referencia completa, clara y cronológica de la manera en que se desarrollaron los síntomas, sus atributos y su contexto

Como la historia clínica es un documento que será leído por otros médicos u obstetras, es importante traducir la información dada por el paciente al lenguaje medico y la forma ordenada

ANTECEDENTES

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades de la Niñez

Enfermedades de la Adolescencia

Enfermedades en la Adultez

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS En esta sección se ponen datos del paciente como:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS En esta sección se ponen datos del paciente como:

su tipo de vivienda : Habitaciones, servicios, etc.

su higiene personal: dental, baño, etc.

su escolaridad

Deportes

Pasatiempos

Inmunizaciones

Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanía

Trabajo: ambiente en el que trabaja

Alimentación: dieta animal, vegetal, etc.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Registro de las enfermedades presentes y pasadas de los abuelos, padres, hermanos, hermanas, hijos y otros miembros de la familia del paciente. Los antecedentes familiares revelan el patrón de ciertas enfermedades en una familia y ayudan a determinar los factores de riesgo para estas y otras enfermedades.

HÁBITOS TÓXICOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Edad de la primera menstruación(menarca). Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia).

Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor.

Fecha de la última menstruación (FUM)Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos.

Métodos anticonceptivos. Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos.

ENFERMEDAD ACTUAL Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de la enfermedad que el paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, su inicio y su estado actual.

4. EXPLORACIÓN FISICA

Se realiza una exploración física general por medio de Inspección, auscultación, palpación y percusión.

EXAMEN FISICO

Un examen físico clásico incluye alguno o todo los elementos siguientes

VALORACION DE SU TALLA, PESO Y SIGNOS VITALES Temperatura Pulso: fuerte, débil. Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Presión Arterial

DESPUES SE REALIZA EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Cabeza Pabellones auriculares Cejas Ojos Fosas Nasales Boca Cuello Tórax Abdomen Miembros Genitales Tacto Vaginal Tacto Rectal Extremidades

CONCLUSIONES1. La historia clínica es de suma importancia para que el medico pueda

diagnosticas correctamente cualquier padecimiento, y lograr encontrar una solución

2. Es una forma de establecer una relación de confianza entre el medico y el paciente

3. A la fecha no se ha logrado superar el valor de un diagnostico basándose en los síntomas hablados por el paciente

4. La HC es obligatoria, tiene que ser tan exacta como sea posible, capaces de ser analizadas, eficiente y eficazmente. Conservadas y custodiadas de manera segura, accesibles y localizables rápidamente al ser solicitadas.

5. En la HC se ve reflejada la relación médico- paciente o relación del equipo de salud con el paciente, incluyendo la familia.

6. La historia clínica es un documento con carácter ético y legal, fundamental para dejar un registro unificado de las actividades en salud realizadas a un paciente

GRACIAS