302Formulario de autoliquidaciónelectrónica sin asistencia del

impuesto de industria ycomercio,

Formulario No.

2013302010001884943

X Sólo pagoCorrecciónDeclaración inicial

B. BASE GRAVABLE

9. TOTAL INGRESOS ORDINARIOS Y EXTRAORDINARIOS DEL PERIODO

10. TOTAL INGRESOS OBTENIDOS FUERA DEL DISTRITO CAPITAL

11. TOTAL INGRESOS BRUTOS OBTENIDOS EN EL DISTRITO CAPITAL (Renglón 9 - 10)

C. LIQUIDACION PRIVADA

15. IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO

21. TOTAL SALDO A CARGO (Renglón 18 - renglon 19 + renglon

BA

BC

BT

IC

12. DEVOLUCIONES, REBAJAS Y DESCUENTOS

13. DEDUCCIONES, EXENCIONES Y ACTIVIDADES NO SUJETAS

BB

BD

HA

A. INFORMACIÓN DEL CONTRIBUYENTE

AÑO GRAVABLE

1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL:

4. DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN :

2. IDENTIFICACIÓN

2013

HERNANDEZ RODRIGUEZ ARIEL HUMBERTO

79543911

21,039,000

0

21,039,000

0

157,000

PERIODO GRAVABLE

3.TELÉFONO FIJO O MÓVIL : 7283666

6. ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL

5233BASE GRAVABLE ACTIVIDAD PRINCIPAL

21,039,000

11001

14. TOTAL INGRESOS NETOS GRAVABLES (Renglón 11 - 12 - 13) BE

0

16. IMPUESTO DE AVISOS Y TABLEROS (15% de Renglón 15)

17. VALOR TOTAL DE UNIDADES COMERCIALES ADICIONALES

18. TOTAL IMPUESTO A CARGO (Renglón 15 + renglón 16 + renglón 17)

19. VALOR RETENIDO A TITULO DE IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO

20. SANCIONES

BF

BG

FU

BI

VS

232,000

35,000

0

267,000

0

Régimen común Régimen simplificado

KR 24 9 98 5. MUNICIPIO:

8. ACTIVIDADES ECONOMICAS SECUNDARIAS

7. NÚMERO DE ESTABLECIMIENTOS

4

Código de sanción

424,000

21,039,000

1ene-feb

X 2mar-abr

3may-jun

4jul-ago

5sep-oct nov-dic

6

CC NIT TI 2-

BOGOTA, D.C. (Bogota,

D. PAGO

22.VALOR A PAGAR VP 424,000

23. INTERESES DE MORA

24. TOTAL A PAGAR (Renglón 22 + renglón 23)

IM

TP

0

424,000

E. PAGO ADICIONAL VOLUNTARIO

Aporto voluntariamente un 10% adicional al desarrollo de

25. PAGO VOLUNTARIO (10% del renglon 18)

26. TOTAL A PAGAR CON PAGO VOLUNTARIO (Renglón 24 + renglón 25)

AV

TA

0

424,000

NO Mi aporte debe destinarse al proyectoXSI

F. FIRMAFIRMA DEL DECLARANTE

NOMBRES Y APELLIDOS

CC

FIRMA DEL CONTADOR

O REVISOR FISCAL

FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS

CC

AU

TO

AD

HE

SIV

OS

ELL

O O

TIM

BR

E

DV

CEX

FECHA DE MÁXIMA DEPRESENTACIÓN Y/O PAGO

21/MAR/2013

ARIEL HUMBERTO HERNANDEZ RODRIGUEZ

79543911X CE

CE

TARJETA PROFESIONAL

TI

ESPACIO RESERVADO PARA LA ENTIDAD RECAUDADORA

Contribuyente / Dirección Distrital de Impuestos

(415)7707202600214(8020)02013302010001884943(3900)00000000424000(96)20130321