781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

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    02-Jun-2015
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  • 1. Ttulo original: Libro de Casos Clnicos de Residentes en Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Coordinadores de la edicin: Andrs Carranza Bencano, Francisco Forriol Campos y Alonso Moreno Garca. 2011. Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa ISSN: 1696-1056 ISBN: 978-84-7989-689-8 Depsito legal: M. Realizacin: LUZN 5, S.A. Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14 28027 Madrid e-mail: [email protected] http://www.luzan5.es Esta obra refleja las conclusiones y los hallazgos propios de los autores y no son necesaria- mente los de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas; se presenta como un ser- vicio a la profesin mdica. Cualquier producto mencionado en esta publicacin deber ser utilizado de acuerdo con la ficha tcnica vigente del fabricante. El titular del copyright se opone expresamente a cualquier utilizacin del contenido de esta publi- cacin sin su expresa autorizacin, lo que incluye la reproduccin, modificacin, registro, copia, explotacin, distribucin, comunicacin pblica, transformacin, transmisin, envo, reutiliza- cin, publicacin, tratamiento o cualquier otra utilizacin total o parcial en cualquier modo, medio o formato de esta publicacin. La infraccin de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (artculos 270 y siguientes del Cdigo Penal). 37015-2011

2. Son muchos los aos en los que la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (SECOT), en colaboracin con MSD y Luzn 5, vienen realizando el Concurso de Casos Clnicos para Residentes. En muchas ocasiones, el mismo ha sido la primera publicacin escrita y, en menor nmero, tambin el pri- mer premio recibido por un especialista de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. El esfuerzo es grande, pero siempre satisface pensar que se hacen cosas que gustan y que son esperadas con cierta impaciencia. Adems, se ha conseguido crear una estructura que, adaptndose a cada momen- to, ha sabido responder a las expectativas, tanto de la SECOT como de sus socios. Los que hayan seguido la evolucin de este proyecto habrn sabido apreciar las modificaciones. De un libro de casos se ha pasado a un proyecto integrado para la web que termina en una publicacin con 52 casos seleccionados. Es cierto, cada vez han sido ms los casos presentados y menor el nmero de los publicados, pero, por otra parte, la gran mayora de ellos pueden ser vistos, al momento, desde la pgina web de la SECOT y de MSD, lo que da un valor docente de mayor magnitud y accesibilidad al proyecto, ya que todos los casos recibidos permanecen almacenados durante los ltimos aos. Son los tiempos los que mandan y adaptarse, aunque a veces no resulta fcil, se hace necesario e imprescindible. Para terminar, quisiramos agraceder a todos los participantes su esfuerzo e ilusin, a los tutores el cui- dado de la calidad y, como siempre, a MSD y a Luzn 5, muy especialmente en esta ocasin a Inmaculada Ageros, su imprescindible aportacin. ANDRS CARRANZA BENCANO Vocal de Publicaciones de la SECOT 2010-12 FRANCISCO FORRIOL CAMPOS Vicepresidente de la SECOT 2010-12 ALONSO MORENO GARCA Coordinador de Publicaciones no peridicas de la SECOT 2010-12 3 3. 5 Hombro doloroso bilateral en el anciano. Hombro de Milwaukee . . . . . . . . 13 Luxacin recidivante de codo con deformidad en varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Inestabilidad glenohumeral asociada a gran defecto seo tras un nico episodio de luxacin traumtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Reconstruccin de defecto troclear lateral de codo con autoinjerto de cabeza radial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Triple rotura del complejo suspensorio del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Mueca dolorosa y sndrome de Diego Fernndez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Sndrome del martillo hipotenar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Fractura-luxacin transescafoperilunar bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Desinsercin traumtica de ambos msculos radiales a la altura del carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 SECCIN II. MANO Y MUECA SECCIN I. HOMBRO Y CODO 4. Tres complicaciones de la prtesis de cadera de superficie en un solo caso clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Coxartrosis bilateral destructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Tratamiento de los defectos seos acetabulares en prtesis total de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Sndrome piramidal por compresin sea secundaria a fractura por luxacin de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Complicacin vascular tras cementacin en el tratamiento de expulsin ('cut-out') . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Destino del menisco interno en una lesin crnica del ligamento cruzado anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Fractura de Hoffa: complicacin tras la ligamentoplastia del ligamento cruzado anterior? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Derrame de repeticin en el adulto joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Luxacin posterolateral irreductible de rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Plastia de tendn rotuliano con aloinjerto de tendn de Aquiles como tratamiento de rotura crnica tras una artroplastia total de rodilla . . 80 Desinsercin del tibial anterior: nueva tcnica de tratamiento . . . . . . . . . . 85 Fractura por avulsin en la insercin del ligamento peroneoastragalino anterior en el nio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Dolor de larga evolucin en tobillo tras una torcedura casual . . . . . . . . . 91 SECCIN V. TOBILLO Y PIE SECCIN IV. RODILLA SECCIN III. CADERA Y MUSLO 6 ndice general 5. Dolor dorsal de horas de evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Seudomeningocele poslaminectoma y discectoma abierta . . . . . . . . . . . . . . . 101 Luxacin traumtica cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Dolor y aumento del permetro del muslo tras un traumatismo leve en un varn de 68 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Osteotoma vertebral posterior para la correccin de cifosis toracolumbar grave postubercular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Fractura atpica bilateral de fmur en paciente con tratamiento crnico con bifosfonatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Fracturas osteoporticas secuenciales del esqueleto axial . . . . . . . . . . . . 121 Cruralgia bilateral en paciente con osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Fractura espontnea de fmur bilateral en paciente con terapia a largo plazo con bifosfonatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Adolescente con dolor persistente en tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Condromatosis sinovial en la articulacin radiocubital distal . . . . . . . . . . . 137 Fractura patolgica de hmero en mujer de 35 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Tumoracin dolorosa de aparicin sbita en muslo: diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 De apendicitis a sarcoma de Ewing, un tumor con frecuente retraso diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 SECCIN VIII. TUMORES SECCIN VII. OSTEOPOROSIS SECCIN VI. PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL 7 ndice general 6. Fractura patolgica de piln tibial como primera manifestacin de melanoma metastsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Dolor en el dorso del pie de un adulto joven deportista . . . . . . . . . . . . . . . 155 Coxalgia atraumtica en paciente infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Arrancamiento de espinas tibiales en una nia de 9 aos . . . . . . . . . . . . . . . 164 Deformidad sagital toracolumbar en cifosis congnita . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Fractura por estrs de tibia en un nio: diagnstico diferencial . . . . . . . . . 170 Diagnstico diferencial en incurvaciones congnitas de la tibia . . . . . . . . . 173 Fiebre y cojera en el nio: no todo son sinovitis o artritis spticas de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Grave limitacin funcional del codo tras una fractura en tallo verde de cbito consolidada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Ostelisis humeral distal en nia de 3 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Polidactilia central del pie izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Atrapamiento ('impingement') del psoas en artroplastia total de cadera . . . 191 Complicacin inusual tras artroplastia total de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Gonalgia de larga evolucin en paciente joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Masa expansiva tras artroplastia total de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Sndrome compartimental del muslo derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 SECCIN XI. MISCELNEA SECCIN X. ARTROSIS SECCIN IX. ORTOPEDIA INFANTIL 8 ndice general 7. AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 SUPERVISORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 HOSPITALES Y CENTROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 9 ndice general 8. Seccin I Hombro y codo 9. J. Snchez Marugn, M. A. Castao Planchuelo, J. M. Julin Enrquez, N. E. Fuentes Jurez Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca SUPERVISIN F. Devesa Cabo Mdico Adjunto HHombrroo doloorroossoo biillaatteraall eenn eell aanncciiaannoo.. HHoommbbrroo ddee MMiillwwaauukkeeee 13 CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 75 aos de edad con antecedentes personales de hipertensin arterial, hiper- colesterolemia, hipotiroidismo y luxacin del hombro derecho a los 60 aos, e inter- venida de peritonitis, hernia inguinal e his- terectoma. Acudi a consultas por presentar dolor de caractersticas mecnicas de varios aos de evolucin e impotencia funcional para la abduccin en el hombro izquierdo, que a veces se acompaaba de subluxacin; en estos casos, al notar un chasquido, el dolor ceda. Presentaba clnica similar, menos intensa, en el hombro derecho. Examen fsico A la exploracin, se evidenci lo siguien- te: dolor a la palpacin en las zonas pos- terior y lateral de la articulacin glenohu- meral, sin puntos dolorosos selectivos; dolor a la movilidad en las espinosas cer- vicales irradiado al codo, y movilidad activa limitada en la abduccin y en las rotaciones en sus ltimos grados. A la movilidad pasiva, el dolor comenzaba a los 90 de abduccin y en las rotaciones interna y externa forzadas. Pruebas complementarias Rx simple anteroposterior y axial del hombro izquierdo: signos degenerativos de la cabeza humeral, deformacin excntrica de la glenoides escapular y signos destructivos de la articulacin acromioclavicular (fig. 1). RM del hombro izquierdo: artrosis gle- nohumeral con abundante derrame arti- cular y cuerpo libre intraarticular entre la cabeza humeral y la glenoides, foco de osteocondromatosis sinovial. Desga- rro de los tendones supraespinoso, infraespinoso y, probablemente, subes- capular. Artrosis acromioclavicular con quistes subcondrales. Consulta al Servicio de Neurologa: se descarta esclerosis lateral amiotrfica y enfermedad de la motoneurona. Diagnstico En funcin de la clnica y de los hallaz- gos de la Rx, se estableci diagnstico de hombro de Milwaukee u hombro hemo- rrgico senil. 10. 14 LLIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA Tratamiento Se realiz artrocentesis de la articulacin glenohumeral izquierda y se extrajo una muestra de 25 cm3 de lquido serohemorr- gico (fig. 2). Se envi a analizar para iden- tificar cristales de hidroxiapatita mediante tincin con rojo deAlizarina. La prueba fue positiva, lo que confirm el diagnstico de presuncin. Tras la artrocentesis se realiz una infiltracin de anestsico local y corti- coide de duracin prolongada. Evolucin Tras la artrocentesis y la infiltracin con anestsico y corticoide, se reevalu a la paciente pasadas 2 semanas de moviliza- cin. Se observ una mejora del dolor y un aumento de la movilidad activa de 20 en abduccin. Despus de realizar rehabilitacin, se ree- valu la movilidad de la paciente: 135 de abduccin (ganancia de 40), antepulsin de 100 (ganancia de 20) y rotacin de 140 (ganancia de 35). Tras 6 meses no refiere dolor y realiza sus actividades con leves limitaciones de movimiento. DISCUSIN El hombro de Milwaukee, u hombro hemo- rrgico senil, es una entidad observada en ancianos y con predominio en el sexo femenino que se manifiesta con artritis por microcristales de hidroxiapatita, que esti- mulan la produccin de prostaglandina E2, estromelisina y colagenasa, lo que induce condrlisis y lesin del aparato tendinoso1. Tiene un comienzo insidioso con movili- dad limitada, crepitacin e inestabilidad articular. No obstante, el dolor no siempre est presente y el compromiso simtrico se observa en el 60% de los pacientes. El diagnstico es clnico y de laboratorio por aspiracin de lquido hemorrgico, Fig. 1. Rx anteroposterior del hombro izquierdo en la que se observa la degeneracin articular. 11. 15 SSECCIN I. HOMBRO Y CODO identificacin de cristales de hidroxiapa- tita mediante tincin con rojo de Alizari- na. Se observa presencia de cristales de pirofosfato clcico en el 50% de los casos2. Se ha descrito asociado a enfermedad por depsito de pirofosfato clcico, sobreuso, enfermedades neurolgicas e hipercalce- mia por hiperparatiroidismo secundario. En la Rx se observa un extenso dao en superficies articulares, con artrosis secun- daria. En la mayora de las ocasiones, la artro- centesis del lquido articular, de la que suele extraerse abundante lquido, junto con un programa de movilidad precoz, suele revertir el cuadro de limitacin y dolor articular, como observamos en nuestro caso. En los pacientes refracta- rios, la indicacin quirrgica de eleccin es la prtesis total de hombro invertida3, dada la lesin masiva del manguito rota- dor que suelen presentar los sujetos con hombro de Milwaukee. BIBLIOGRAFA 1. Navarro Quilis A, Alegre de Miguel C. Monografas mdico-quirrgicas del aparato locomotor. (El hombro). Barcelona: Masson; 1997. 2. Hernndez Conesa J. El hombro en medicina ortopdica. Barcelona: Editorial Cientfi- co-Mdica; 1993. 3. Sperling J, Cofield R. Shoulder reconstruction. En: Fishgrund JS, editor. Orthopaedic Knowledge Update 9. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2008. Fig. 2. Muestra de lquido serohemorrgico extrado mediante artrocentesis. 12. S. Aldabas Soriano, M. E. Monge Vzquez, A. Aguilar Ezquerra, J. Muoz Marn Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza SUPERVISIN I. Carbonel Bueno Mdico Adjunto LLuuxxaacciinn rreecciiddiivvaannttee ddee ccooddoo ccoonn ddeeffoorrmmiiddaadd eenn vvaarroo CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 32 aos de edad de nacionali- dad china con antecedente de fractura supracondlea del hmero distal izquier- do a los 3 aos de edad; se desconoce el tratamiento que recibi. Como secuela qued una deformidad en varo y funcio- nalidad completa sin inestabilidad. Tras sufrir un traumatismo, present una luxa- cin posterolateral del codo izquierdo y la reduccin cerrada result inestable, por lo que se realiz osteosntesis provisional con una aguja de Kirschner de 3 mm de dimetro desde el olcranon hacia el hmero y se coloc una frula posterior de yeso braquiopalmar en 90 de flexin y mxima supinacin. Al mes se retir la inmovilizacin y la aguja; a los 2 meses del traumatismo se alcanz un rango de movilidad de extensin completo, con dficit en los ltimos grados de flexin. Desde entonces present inestabilidad del codo izquierdo, razn por la que acudi a nuestra consulta 6 meses despus de la luxacin, ya que le imposibilitaba reali- zar las actividades de la vida diaria. Examen fsico A la inspeccin presentaba deformidad del eje del codo izquierdo en varo. El balance articular activo era completo pero con subluxacin. Sin embargo, la paciente era incapaz de realizar cualquier movimiento de flexoextensin o pronosu- pinacin contra resistencia, ya que el codo se luxaba. Pruebas complementarias Rx simple anteroposterior y lateral del codo izquierdo: trclea displsica y eje en varo (fig. 1). RM: incipientes cambios artrsicos en el compartimento cbito-troclear e inte- gridad de los ligamentos colaterales medial y lateral. 16 13. Fig. 1. Rx anteroposterior y lateral del codo izquierdo. Diagnstico Se diagnostic deformidad en cbito varo en el codo izquierdo e inestabilidad lateral. Tratamiento Se decidi intervenir quirrgicamente en posicin decbito prono con abordaje posterior del codo sin osteotoma del ol- cranon. Se realiz una osteotoma de cua externa del hmero distal y osteo- sntesis con dos placas de titanio LCP atornilladas para hmero distal de cinco orificios (fig. 2A); adems, se pro- cedi a la transposicin subcutnea del nervio cubital y a la reinsercin proximal del ligamento colateral radial con un anclaje reabsorbible. Se inmoviliz con una frula de yeso braquiopalmar en 90 de flexin durante 3 semanas y, despus, se inici tratamiento rehabilitador. Evolucin La evolucin fue satisfactoria: a las 6 semanas de la intervencin se eviden- ciaron signos de consolidacin (fig. 2B) y un balance articular activo de flexin de 105, extensin de -5 y pronosupinacin completa. La movilidad continu mejo- rando: a las 10 semanas, la flexin era de 130, y la extensin y la pronosupinacin, completas. Pasadas 24 semanas, la paciente no ha sufrido ningn episodio de luxacin ni subluxacin. DISCUSIN Aproximadamente, el 70% de las fracturas en los nios afectan al miembro superior y, de ellas, la ms frecuente es la supracond- lea producida entre los 5 y los 7 aos de edad1. En nuestro caso, la paciente sufri la fractura cuando contaba con 3 aos. Un aspecto importante de esta fractura es el desplazamiento del fragmento distal, ya que va a determinar la aparicin de com- plicaciones vasculares o nerviosas, o defor- midades; de ah la importancia de la reduc- cin y de la estabilizacin sea2. En la mayora de los casos, la deformidad angular en varo est provocada por una consolidacin anmala3, aunque algunos autores proponen que es debido a un cre- cimiento asimtrico del hmero distal; sin embargo, slo tiene una repercusin esttica, ya que casi siempre permite una funcionalidad completa. 17 SECCIN I. HOMBRO Y CODO 14. 18 LLIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA BIBLIOGRAFA 1. Beaty JH, Kasser JR. Fracturas supracondleas en el hmero distal. En: BeatyJH, Kas- ser JR, editores. Rockwood & Wilkins. Fracturas en el nio. 5. ed. Madrid: Marbn; 2003. p. 577-8. 2. Omid R, Choi PD, Skaggs DL. Supracondylar humeral fractures in children. J Bone Joint Surg. 2008; 90: 1121-32. 3. Canale ST. Fracturas y luxaciones en la infancia. En: Canale ST, Beaty JH, editores. Campbell. Ciruga ortopdica. 11. ed. Barcelona: Elsevier; 2010. p. 1567-99. 4. Phillips BB. Luxaciones recidivantes. En: Canale ST, Beaty JH, editores. Campbell. Ciruga ortopdica. 11. ed. Barcelona: Elsevier; 2010. p. 2717-28. Fig. 2. A. Abordaje posterior del codo sin osteotoma del olcranon. B. Rx anteroposterior del codo a las 6 semanas de la intervencin. No obstante, la aparicin de inestabilidad va a determinar la necesidad de tratamien- to quirrgico, por lo que se proceder a la correccin de la deformidad mediante una osteotoma en cua de sustraccin exter- na para modificar el eje y la reparacin de las partes blandas, ya que el ligamento colateral externo queda elongado, lo que es considerado causa de recidiva de la luxacin4. 15. L. Cid Garca, A. Fajardo Ruiz, D. Marn Guijarro, R. Casal Grau Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Complejo Asistencial de Segovia. Segovia SUPERVISIN J. M. Ibez Tom Mdico Adjunto IInneessttaabbiilliiddaadd gglleennoohhuummeerraall aassoocciiaaddaa aa ggrraann ddeeffeeccttoo sseeoo ttrraass uunn nniiccoo eeppiissooddiioo ddee lluuxxaacciinn ttrraauummttiiccaa 19 CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 73 aos de edad que acudi a Urgencias por presentar un intenso dolor y limitacin funcional en el hombro dere- cho tras sufrir una cada accidental. Como antecedente de inters, destaca una fibrilacin auricular por la que recibe tra- tamiento anticoagulante oral. Examen fsico En la exploracin, se observ dolor a la palpacin y deformidad en charretera del hombro derecho. El estado neurovascular distal estaba conservado. Pruebas complementarias Rx: tras la realizacin de dos proyeccio- nes, se identific una luxacin glenohu- meral anteroinferior, con lesin de Hill- Sachs y Bankart seo, por lo que se procedi a la reduccin cerrada con control de escopia, y se objetiv una gran inestabilidad (fig. 1A), por lo que era imposible mantener la reduccin. Completamos el estudio con imgen de TC (fig. 1B). Diagnstico Se estableci el diagnstico de inestabili- dad glenohumeral asociada a grave de- fecto seo. Tratamiento Se opt por intervenir a la paciente mediante tcnica artroscpica. Intraope- ratoriamente, se objetiv el gran defecto seo en extensin y profundidad en la zona posterosuperior de la cabeza hume- ral, as como una lesin del complejo capsulolabral en las posiciones desde las 2 a las 7 del reloj, acompaada de varios fragmentos seos del reborde glenoideo anteroinferior. Se visualiz el engranaje de la lesin de Hill-Sachs en el defecto de la glena con mnima rotacin externa (fig. 2A). 16. 20 LLIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA Inicialmente, se procedi a la preparacin de las superficies humeral y glenoidea anterior. Se realiz la tcnica de remplis- sage con anclajes con suturas en el defec- to de la cabeza para el cierre de la cpsu- la posterior1. El complejo capsulolabral se repar incluyendo el Bankart seo con arpones anteriores. Tras esta reparacin, se proce- di al anudado del remplissage, y se com- prob que la cabeza humeral estaba cen- trada y estabilizada (fig. 2B)2. Evolucin Tras 24 meses de evolucin, la paciente no refiere nuevos episodios de luxacin, subluxacin o aprensin, pero mantiene una limitacin funcional, de modo que la abduccin y la antepulsin activa son de 70, y la rotacin externa, de 0. En pruebas de imagen se observa un ascenso de la cabeza humeral sin una cla- ra rotura del manguito rotador. DISCUSIN En este caso, es destacable el gran defec- to seo humeral tras un nico episodio de luxacin traumtica, lo que supone un gran factor de inestabilidad. Es importante el diagnstico precoz de la enfermedad asociada a las luxaciones glenohumerales, incluyendo las fracturas y la afectacin del manguito rotador, Fig. 1. A. Rx simple tras la reduccin cerrada. B. TC de hombro en la que se observa el defecto seo de la cabeza humeral y la alteracin en la posicin. Fig. 2. A. Intraoperatoria. Engranaje del gran Hill-Sachs en la lesin de Bankart, que produce la luxacin. B. Control postoperatorio en el que se visualiza la cabeza humeral centrada. 17. 21 SSECCIN I. HOMBRO Y CODO ambas ampliamente descritas, en relacin con la edad y las caractersticas de los pacientes3. Optamos por la ciruga artroscpica como alternativa al procedimiento abier- to por la posibilidad de tratar simultnea- mente todas las lesiones, ya que conside- ramos que actuar slo sobre la lesin anterior no sera suficiente para alcanzar el resultado esperado4,5. Es importante el conocimiento por parte del cirujano y del paciente de las posibles limitaciones posteriores, en este caso, en las rotaciones y la rigidez. BIBLIOGRAFA 1. Purchase RJ, Wolf EM, Hobgood ER, Pollock ME, Smalley CC. Hill- Sachs remplis- sage: an arthroscopic solution for enganging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy. 2008; 24(6): 723-6. 2. Skoo SS, Burkhart SS, Ochoa E. Arthroscopic double-pulley Remplissage tecnique for enganging hill-sachs lesion in anterior shoulder inestability repairs. Arthroscopy. 2009; 25(11): 1343-8. 3. Rockwood, Matsen, Wirth, Lippitt. Hombro. 3. ed. Madrid: Marbn; 2006. 4. Pulavarti RS, Symes TH, Rangan A. Intervenciones quirrgicas para la inestabilidad anterior del hombro en adultos. Biblioteca Cochrane Plus. 2009; n. 4. 5. Armitage MS, Faber KJ, Drosdowech DS, Litchfield RB, Athwal GS. Humeral head bone defect: remplissage, allograft and arthroplasty. Orthop Clin North Am. 2010; 41(3): 417-25. 18. CASO CLNICO Anamnesis Varn de 26 aos de edad y sin antece- dentes personales de inters, que acudi a Urgencias tras sufrir un accidente de tr- fico. Refera dolor, impotencia funcional y deformidad del miembro inferior y del codo izquierdos. Examen fsico A la exploracin, el paciente estaba cons- ciente, orientado y colaborador. Se obje- tiv deformidad visible en el miembro inferior izquierdo a la altura del muslo, con dolor a la palpacin e impotencia funcional, y fractura abierta de codo de grado IIIB de Gustilo y Anderson, con prdida sea pero con adecuada cobertu- ra de las partes blandas. Pruebas complementarias Se realiz el Estudio preoperatorio, Rx anteroposterior y lateral del fmur y del codo izquierdos (fig. 1). Diagnstico Se diagnostic un fractura diafisaria del fmur izquierdo y otra conminuta abierta de grado IIIB de la paleta humeral izquierda. Tratamiento Se decidi proceder al ingreso del pacien- te en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Tras limpiar y desbridar la herida, se coloc un fijador externo en el codo izquierdo (fig. 1); adems, se coloc una traccin transesqueltica femoral para controlar los daos. Pasadas 48 h, se rea- liz el enclavado intramedular del fmur izquierdo acerrojado esttico. En un segundo tiempo, se program la retirada del fijador externo y la estabili- zacin del codo. Con el paciente en decbito prono bajo anestesia general y con isquemia preven- tiva, se le administr una dosis profilcti- ca de 2 g de cefazolina. Se realiz un abordaje posterior, con identificacin y A. de Prado Lpez, M. J. Glvez Prez, D. Peces Gnjar, E. Lpez Sorroche Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Reina Sofa. Crdoba SUPERVISIN M. Romn Torres Tutor de Residentes RReeccoonnssttrruucccciinn ddee ddeeffeeccttoo ttrroocclleeaarr llaatteerraall ddee ccooddoo ccoonn aauuttooiinnjjeerrttoo ddee ccaabbeezzaa rraaddiiaall 22 19. aislamiento del nervio cubital, y la osteo- toma del olcranon. Se realiz una resec- cin de la cpula radial y se consigui la reconstruccin de la trclea lateral con la cabeza radial, como muestran las im- genes intraoperatorias (fig. 2). Reconstruida la superficie articular inter- calando la cpula radial entre el cndilo humeral y la hemitrclea medial, se sinte- tizaron los fragmentos con la difisis con placas bloqueadas preconformadas de hmero distal aadiendo autoinjerto de cresta iliaca y matriz sea desminera- lizada. Se ancl el ligamento colateral radial a la placa mediante una sutura irre- absorbible y se cerr la osteotoma del olcranon con un tornillo de esponjosa de 7 mm de espira corta. Finalmente, se dej un drenaje aspirativo y se inmoviliz con una frula posterior de yeso. Evolucin En el postoperatorio, la evolucin del paciente fue buena. A las 3 semanas se le retir la frula y comenz la flexoextensin del codo hasta alcanzar, a los 2 aos y tras realizar rehabilitacin, un arco de movili- dad de 15-100; asimismo, se consigui la consolidacin radiogrfica (fig. 2). DISCUSIN En las fracturas conminutas con defectos seos del hmero distal se pueden emplear varias tcnicas, como son la artroplastia total de codo, el autoinjerto masivo de paleta humeral o la artrodesis. En nuestro caso, estaba contraindicada la artroplastia total de codo, al tratarse de una fractura abierta de grado IIIB de la clasificacin de Gustilo1. Aunque algunos autores han descrito la utilizacin de autoinjerto para las fractu- ras y la seudoartrosis del hmero distal, el uso de la cabeza radial ipsolateral para reconstruir un dficit de trclea lateral ha sido muy poco empleado2. En este procedimiento, se mantuvo el capitellum a pesar de que se haba rese- Fig. 1. Rx lateral de entrada y postoperatoria inicial. 23 SECCIN I. HOMBRO Y CODO 20. 24 LLIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA Fig. 2. Imagen intraoperatoria, esquema y Rx anterolateral y lateral a los 2 aos de evolucin. cado la cabeza humeral; de este modo, se reserv la alternativa, en caso de migra- cin proximal de radio o de inestabilidad de codo, de utilizar una artroplastia de cpula radial2. Pensamos que el cartlago de la cabeza del radio puede mantener su viabilidad si el autoinjerto consolida a la trclea medial y si el injerto se maneja con cui- dado para minimizar las lesiones yatrge- nas del cartlago3. Creemos que esta tcnica puede ser utili- zada con xito por aquellos cirujanos que se encuentren ante una prdida sea gra- ve del cndilo y/o de la trclea, una situa- cin difcil en la que la reconstruccin primaria no es posible, as como cuando no est indicado implantar una artroplas- tia total de codo4. BIBLIOGRAFA 1. Mller LP, Kamineni S, Rommens PM. Prtesis total de codo primaria en fracturas del hmero distal. Tec Quir Ortop Traumatol (edicin espaola). 2006; 15(1): 24-41. 2. Spang JT, Del Gaizo DJ, Dahners LE. Reconstruction of lateral trochlear defect with radial head autograft. J Ortho Trauma. 2008; 22(5): 351-6. 3. Miniaci A, Martineau PA. Technical aspects of osteochondral autograft transplantation. Instr Course Lect. 2007; 56: 447-55. 4. Ray PS, Kakarlapudi K, Rajsekhar C, Bhamra MS. Total elbow arthroplasty as primary treatment for distal humeral fractures in elderly patients. Injury. 2000; 31(9): 687-92. 21. CASO CLNICO Anamnesis Varn de 26 aos de edad, sin anteceden- tes mdico-quirrgicos de inters, que sufri un accidente de trfico al colisio- nar su moto con otro vehculo. Present un traumatismo craneoenceflico leve y otro directo en su hombro izquierdo con dolor intenso e impotencia funcional del mismo. Examen fsico El paciente presentaba dolor intenso en el hombro izquierdo espontneo y a la mnima movilizacin, con un importante hematoma en la regin anterolateral del hombro. Se asoci crepitacin y limita- cin de todo el rango de movilidad gle- nohumeral. La exploracin neurovascular no demostr alteraciones. Pruebas complementarias Rx simples anteroposterior y transtorci- ca del hombro izquierdo (realizadas en el momento del ingreso): fracturas despla- zadas del tercio lateral de la clavcula y del acromion (fig. 1). TC (se solicit para completar el estu- dio y valorar las lesiones asociadas): fractura no desplazada de la apfisis coracoides. Diagnstico Se diagnostic una triple rotura del com- plejo suspensorio del hombro izquierdo: Fractura del tercio lateral de la clavcu- la de tipo 2 de Neer. Fractura del acromion de tipo 3 de Kuhn et al. Fractura de la apfisis coracoides de ti- po 1 de Ogawa. Tratamiento Inicialmente, se inmoviliz el miembro en cabestrillo de forma provisional, hasta el momento de la intervencin quirrgica, la cual se llev a cabo a las 48 h del ingre- so. En la misma se realiz una reduccin I. Martn Rodrguez, J. Martnez Malo, A. Rodrguez Len Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Complejo Hospitalario Regional Carlos Haya. Mlaga SUPERVISIN J. Mora Villadeamigo Facultativo Especialista de rea TTrriippllee rroottuurraa ddeell ccoommpplleejjoo suspeensoriioo ddeell hhoommbbro 25 22. 26 LLIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA Fig. 1. Rx preoperatoria en la que se visualiza el tipo de fractura. abierta y una estabilizacin con dos agu- jas de Kirschner roscadas de 2 mm de la fractura de la clavcula, as como una reduccin abierta y una osteosntesis con dos tornillos canulados de 4,5 mm de la fractura del acromion (fig. 2). Evolucin No se produjo ninguna complicacin inmediata y el contr l radiolgico posto- peratorio fue satisfactorio. El miembro se mantuvo inmovilizado en cabestrillo durante 2 semanas, y posteriormente el paciente inici ejercicios pendulares. A las 4 semanas de la intervencin quirr- gica, se retiraron las agujas de Kirschner y se inici una rehabilitacin exhaustiva. Los controles radiolgicos sucesivos fue- ron satisfactorios, ya que en ellos se evi- denci la consolidacin de las fracturas. En el segundo mes postoperatorio se eva- luaron la estabilidad y la movilidad del hombro, y se observ una abduccin de 110, una antepulsin de 100, una rota- cin interna hasta el nivel T12 y una externa que alcanzaba la cabeza con el codo elevado. El paciente se muestra satisfecho con la intervencin. DISCUSIN El complejo suspensorio del hombro es una estructura anular cuya integridad es fundamental para mantener la biomec- nica del hombro. Est constitudo por tres componentes: 1) el puntal clavcula, la arti- culacin acromioclavicular y el acromion; 2) la unin clavcula- ligamentos coraco- claviculares-coracoides, y 3) la unin cora- coides-acromion-cuerpo escapular1. Las roturas simples aisladas son comunes y no alteran de modo significativo la esta- bilidad del anillo; sin embargo, una dis- rupcin en dos o ms localizaciones com- promete la integridad del anillo y ocasiona una situacin potencialmente 23. 27 inestable, que puede causar complicacio- nes, como retardos de consolidacin, pr- didas de fuerza, compromisos subacro- miales, molestias musculares e incluso artropatas degenerativas2. Este tipo de lesin constituye una asocia- cin excepcional en la literatura mdica y, as, slo se ha encontrado un caso simi- lar al expuesto aqu3. No existen series de casos que reflejen el tratamiento ptimo para esta entidad, por lo que nicamente nos podemos basar en casos aislados. BIBLIOGRAFA 1. Goss TP. Double disruption of the superior shoulder suspensory complex. J Orthop Trauma. 1993; 7: 99-106. 2. Lim KE, Wang CR, Chin KC, Chen CJ, Tsai CC, Bullard MJ. Concomitant fractures of the coracoid and acromion after direct shoulder trauma. J Orthop Trauma. 1996; 10: 437-9. 3. Lecoq C, Marck G, Curvale G, Groulier P. Triple fracture of the superior shoulder sus- pensory complex. Acta Orthop Belg. 2001; 67(1): 68-72. Fig. 2. Rx postoperatoria tras la reduccin abierta y la osteosntesis. SECCIN I. HOMBRO Y CODO 24. Seccin II Mano y mueca 25. CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 22 aos de edad, diestra, que refera dolor crnico en la mueca dere- cha, no traumtico, y que se asociaba a prdida de fuerza. Se acentuaba con los ejercicios e interfera en la realizacin de sus actividades de la vida diaria. Examen fsico El dolor se localizaba en la regin dorsorra- dial de la mueca y en el primer comparti- mento extensor. Las maniobras de hiperex- tensin de la mueca eran negativas. Presentaba un arco de movilidad de 80 de flexin, 75 de extensin, 55 de des- viacin cubital y 5 de desviacin radial. Se objetiv una fuerza de agarre de 16 kg, medida con el dinammetro Jamar (fuerza contralateral 28 kg). La pronosu- pinacin era normal. Las escalas funcionales Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) y Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) eran de 22,5 y 29,5, respectivamente (valor normal