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Título original: Libro de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología.Coordinadores de la edición: Andrés Carranza Bencano, Francisco Forriol Campos y AlonsoMoreno García.

© 2011. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

ISSN: 1696-1056ISBN: 978-84-7989-689-8

Depósito legal: M.

Realización: LUZÁN 5, S.A.Pasaje de la Virgen de la Alegría, 1428027 Madride-mail: [email protected]://www.luzan5.es

Esta obra refleja las conclusiones y los hallazgos propios de los autores y no son necesaria-mente los de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas; se presenta como un ser-vicio a la profesión médica. Cualquier producto mencionado en esta publicación deberá serutilizado de acuerdo con la ficha técnica vigente del fabricante.

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Son muchos los años en los que la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT),

en colaboración con MSD y Luzán 5, vienen realizando el “Concurso de Casos Clínicos para Residentes”.

En muchas ocasiones, el mismo ha sido la primera publicación escrita y, en menor número, también el pri-

mer premio recibido por un especialista de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

El esfuerzo es grande, pero siempre satisface pensar que se hacen cosas que gustan y que son esperadas

con cierta impaciencia. Además, se ha conseguido crear una estructura que, adaptándose a cada momen-

to, ha sabido responder a las expectativas, tanto de la SECOT como de sus socios.

Los que hayan seguido la evolución de este proyecto habrán sabido apreciar las modificaciones. De un

libro de casos se ha pasado a un proyecto integrado para la web que termina en una publicación con

52 casos seleccionados. Es cierto, cada vez han sido más los casos presentados y menor el número de los

publicados, pero, por otra parte, la gran mayoría de ellos pueden ser vistos, al momento, desde la página

web de la SECOT y de MSD, lo que da un valor docente de mayor magnitud y accesibilidad al proyecto,

ya que todos los casos recibidos permanecen almacenados durante los últimos años. Son los tiempos los

que mandan y adaptarse, aunque a veces no resulta fácil, se hace necesario e imprescindible.

Para terminar, quisiéramos agraceder a todos los participantes su esfuerzo e ilusión, a los tutores el cui-

dado de la calidad y, como siempre, a MSD y a Luzán 5, muy especialmente en esta ocasión a Inmaculada

Agüeros, su imprescindible aportación.

ANDRÉS CARRANZA BENCANO

Vocal de Publicaciones de la SECOT 2010-12

FRANCISCO FORRIOL CAMPOS

Vicepresidente de la SECOT 2010-12

ALONSO MORENO GARCÍA

Coordinador de Publicaciones no periódicas de la SECOT 2010-12

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Hombro doloroso bilateral en el anciano. Hombro de Milwaukee . . . . . . . . 13

Luxación recidivante de codo con deformidad en varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Inestabilidad glenohumeral asociada a gran defecto óseo tras un único episodio de luxación traumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Reconstrucción de defecto troclear lateral de codo con autoinjerto de cabeza radial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Triple rotura del complejo suspensorio del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Muñeca dolorosa y síndrome de Diego Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Síndrome del martillo hipotenar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Fractura-luxación transescafoperilunar bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Desinserción traumática de ambos músculos radiales a la altura del carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

SECCIÓN II. MANO Y MUÑECA

SECCIÓN I. HOMBRO Y CODO

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Tres complicaciones de la prótesis de cadera de superficie en un solo caso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Coxartrosis bilateral destructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Tratamiento de los defectos óseos acetabulares en prótesis total de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Síndrome piramidal por compresión ósea secundaria a fractura por luxación de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Complicación vascular tras cementación en el tratamiento de expulsión ('cut-out') . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Destino del menisco interno en una lesión crónica del ligamento cruzado anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Fractura de Hoffa: ¿complicación tras la ligamentoplastia del ligamento cruzado anterior? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Derrame de repetición en el adulto joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Luxación posterolateral irreductible de rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Plastia de tendón rotuliano con aloinjerto de tendón de Aquiles como tratamiento de rotura crónica tras una artroplastia total de rodilla . . 80

Desinserción del tibial anterior: nueva técnica de tratamiento . . . . . . . . . . 85

Fractura por avulsión en la inserción del ligamento peroneoastragalino anterior en el niño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Dolor de larga evolución en tobillo tras una torcedura casual . . . . . . . . . 91

SECCIÓN V. TOBILLO Y PIE

SECCIÓN IV. RODILLA

SECCIÓN III. CADERA Y MUSLO

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Índice general

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Dolor dorsal de horas de evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Seudomeningocele poslaminectomía y discectomía abierta . . . . . . . . . . . . . . . 101

Luxación traumática cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Dolor y aumento del perímetro del muslo tras un traumatismo leve en un varón de 68 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Osteotomía vertebral posterior para la corrección de cifosis toracolumbargrave postubercular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Fractura atípica bilateral de fémur en paciente con tratamiento crónico con bifosfonatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Fracturas osteoporóticas secuenciales del esqueleto axial . . . . . . . . . . . . 121

Cruralgia bilateral en paciente con osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Fractura espontánea de fémur bilateral en paciente con terapia a largo plazo con bifosfonatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Adolescente con dolor persistente en tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Condromatosis sinovial en la articulación radiocubital distal . . . . . . . . . . . 137

Fractura patológica de húmero en mujer de 35 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Tumoración dolorosa de aparición súbita en muslo: diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

De apendicitis a sarcoma de Ewing, un tumor con frecuente retraso diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

SECCIÓN VIII. TUMORES

SECCIÓN VII. OSTEOPOROSIS

SECCIÓN VI. PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

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Índice general

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Fractura patológica de pilón tibial como primera manifestación de melanoma metastásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Dolor en el dorso del pie de un adulto joven deportista . . . . . . . . . . . . . . . 155

Coxalgia atraumática en paciente infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Arrancamiento de espinas tibiales en una niña de 9 años . . . . . . . . . . . . . . . 164

Deformidad sagital toracolumbar en cifosis congénita . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Fractura por estrés de tibia en un niño: diagnóstico diferencial . . . . . . . . . 170

Diagnóstico diferencial en incurvaciones congénitas de la tibia . . . . . . . . . 173

Fiebre y cojera en el niño: no todo son sinovitis o artritis sépticas de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Grave limitación funcional del codo tras una fractura en tallo verde de cúbito consolidada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Osteólisis humeral distal en niña de 3 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Polidactilia central del pie izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Atrapamiento ('impingement') del psoas en artroplastia total de cadera . . . 191

Complicación inusual tras artroplastia total de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . 194

Gonalgia de larga evolución en paciente joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Masa expansiva tras artroplastia total de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Síndrome compartimental del muslo derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

SECCIÓN XI. MISCELÁNEA

SECCIÓN X. ARTROSIS

SECCIÓN IX. ORTOPEDIA INFANTIL

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Índice general

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AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

SUPERVISORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

HOSPITALES Y CENTROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

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Índice general

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Sección I

Hombro y codo

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J. Sánchez Marugán, M. A. Castaño Planchuelo,J. M. Julián Enríquez, N. E. Fuentes Juárez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario de Salamanca. Salamanca

SUPERVISIÓN

F. Devesa CaboMédico Adjunto

HHombrroo doloorroossoo biillaatteraall eenn eell aanncciiaannoo.. HHoommbbrroo ddee MMiillwwaauukkeeee

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 75 años de edad con antecedentespersonales de hipertensión arterial, hiper-colesterolemia, hipotiroidismo y luxacióndel hombro derecho a los 60 años, e inter-venida de peritonitis, hernia inguinal e his-terectomía.

Acudió a consultas por presentar dolor decaracterísticas mecánicas de varios añosde evolución e impotencia funcional parala abducción en el hombro izquierdo, quea veces se acompañaba de subluxación;en estos casos, al notar un chasquido, eldolor cedía. Presentaba clínica similar,menos intensa, en el hombro derecho.

Examen físico

A la exploración, se evidenció lo siguien-te: dolor a la palpación en las zonas pos-terior y lateral de la articulación glenohu-meral, sin puntos dolorosos selectivos;dolor a la movilidad en las espinosas cer-vicales irradiado al codo, y movilidadactiva limitada en la abducción y en lasrotaciones en sus últimos grados. A lamovilidad pasiva, el dolor comenzaba a

los 90º de abducción y en las rotacionesinterna y externa forzadas.

Pruebas complementarias

• Rx simple anteroposterior y axial delhombro izquierdo: signos degenerativosde la cabeza humeral, deformaciónexcéntrica de la glenoides escapular ysignos destructivos de la articulaciónacromioclavicular (fig. 1).

• RM del hombro izquierdo: artrosis gle-nohumeral con abundante derrame arti-cular y cuerpo libre intraarticular entrela cabeza humeral y la glenoides, focode osteocondromatosis sinovial. Desga-rro de los tendones supraespinoso,infraespinoso y, probablemente, subes-capular. Artrosis acromioclavicular conquistes subcondrales.

• Consulta al Servicio de Neurología: sedescarta esclerosis lateral amiotrófica yenfermedad de la motoneurona.

Diagnóstico

En función de la clínica y de los hallaz-gos de la Rx, se estableció diagnóstico dehombro de Milwaukee u hombro hemo-rrágico senil.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Tratamiento

Se realizó artrocentesis de la articulaciónglenohumeral izquierda y se extrajo unamuestra de 25 cm3 de líquido serohemorrá-gico (fig. 2). Se envió a analizar para iden-tificar cristales de hidroxiapatita mediantetinción con rojo de Alizarina. La prueba fuepositiva, lo que confirmó el diagnóstico depresunción. Tras la artrocentesis se realizóuna infiltración de anestésico local y corti-coide de duración prolongada.

Evolución

Tras la artrocentesis y la infiltración conanestésico y corticoide, se reevaluó a lapaciente pasadas 2 semanas de moviliza-ción. Se observó una mejoría del dolor yun aumento de la movilidad activa de 20ºen abducción.

Después de realizar rehabilitación, se ree-valuó la movilidad de la paciente: 135º de

abducción (ganancia de 40º), antepulsiónde 100º (ganancia de 20º) y rotación de140º (ganancia de 35º). Tras 6 meses norefiere dolor y realiza sus actividades conleves limitaciones de movimiento.

DISCUSIÓN

El hombro de Milwaukee, u hombro hemo-rrágico senil, es una entidad observada enancianos y con predominio en el sexofemenino que se manifiesta con artritis pormicrocristales de hidroxiapatita, que esti-mulan la producción de prostaglandina E2,estromelisina y colagenasa, lo que inducecondrólisis y lesión del aparato tendinoso1.Tiene un comienzo insidioso con movili-dad limitada, crepitación e inestabilidadarticular. No obstante, el dolor no siempreestá presente y el compromiso simétrico seobserva en el 60% de los pacientes.

El diagnóstico es clínico y de laboratoriopor aspiración de líquido hemorrágico,

Fig. 1. Rx anteroposterior del hombroizquierdo en la que se observa ladegeneración articular.

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SSECCIÓN I. HOMBRO Y CODO

identificación de cristales de hidroxiapa-tita mediante tinción con rojo de Alizari-na. Se observa presencia de cristales depirofosfato cálcico en el 50% de loscasos2.

Se ha descrito asociado a enfermedad pordepósito de pirofosfato cálcico, sobreuso,enfermedades neurológicas e hipercalce-mia por hiperparatiroidismo secundario.En la Rx se observa un extenso daño ensuperficies articulares, con artrosis secun-daria.

En la mayoría de las ocasiones, la artro-centesis del líquido articular, de la quesuele extraerse abundante líquido, juntocon un programa de movilidad precoz,suele revertir el cuadro de limitación ydolor articular, como observamos ennuestro caso. En los pacientes refracta-rios, la indicación quirúrgica de elecciónes la prótesis total de hombro invertida3,dada la lesión masiva del manguito rota-dor que suelen presentar los sujetos conhombro de Milwaukee.

BIBLIOGRAFÍA

1. Navarro Quilis A, Alegre de Miguel C. Monografías médico-quirúrgicas del aparatolocomotor. (El hombro). Barcelona: Masson; 1997.

2. Hernández Conesa J. El hombro en medicina ortopédica. Barcelona: Editorial Científi-co-Médica; 1993.

3. Sperling J, Cofield R. Shoulder reconstruction. En: Fishgrund JS, editor. OrthopaedicKnowledge Update 9. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2008.

Fig. 2. Muestra de líquidoserohemorrágico extraído medianteartrocentesis.

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S. Aldabas Soriano, M. E. Monge Vázquez, A. Aguilar Ezquerra, J. Muñoz Marín

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

SUPERVISIÓN

I. Carbonel BuenoMédico Adjunto

LLuuxxaacciióónn rreecciiddiivvaannttee ddee ccooddoo ccoonn ddeeffoorrmmiiddaadd eenn vvaarroo

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 32 años de edad de nacionali-dad china con antecedente de fracturasupracondílea del húmero distal izquier-do a los 3 años de edad; se desconoce eltratamiento que recibió. Como secuelaquedó una deformidad en varo y funcio-nalidad completa sin inestabilidad. Trassufrir un traumatismo, presentó una luxa-ción posterolateral del codo izquierdo yla reducción cerrada resultó inestable, porlo que se realizó osteosíntesis provisionalcon una aguja de Kirschner de 3 mm dediámetro desde el olécranon hacia elhúmero y se colocó una férula posteriorde yeso braquiopalmar en 90º de flexióny máxima supinación. Al mes se retiró lainmovilización y la aguja; a los 2 mesesdel traumatismo se alcanzó un rango demovilidad de extensión completo, condéficit en los últimos grados de flexión.Desde entonces presentó inestabilidad delcodo izquierdo, razón por la que acudió a

nuestra consulta 6 meses después de laluxación, ya que le imposibilitaba reali-zar las actividades de la vida diaria.

Examen físico

A la inspección presentaba deformidaddel eje del codo izquierdo en varo. Elbalance articular activo era completopero con subluxación. Sin embargo, lapaciente era incapaz de realizar cualquiermovimiento de flexoextensión o pronosu-pinación contra resistencia, ya que elcodo se luxaba.

Pruebas complementarias

• Rx simple anteroposterior y lateral delcodo izquierdo: tróclea displásica y ejeen varo (fig. 1).

• RM: incipientes cambios artrósicos enel compartimento cúbito-troclear e inte-gridad de los ligamentos colateralesmedial y lateral.

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Fig. 1. Rx anteroposterior y lateral delcodo izquierdo.

Diagnóstico

Se diagnosticó deformidad en cúbito varoen el codo izquierdo e inestabilidad lateral.

Tratamiento

Se decidió intervenir quirúrgicamente enposición decúbito prono con abordajeposterior del codo sin osteotomía del olé-cranon. Se realizó una osteotomía decuña externa del húmero distal y osteo-síntesis con dos placas de titanioLCP atornilladas para húmero distal decinco orificios (fig. 2A); además, se pro-cedió a la transposición subcutánea delnervio cubital y a la reinserción proximaldel ligamento colateral radial con unanclaje reabsorbible. Se inmovilizó conuna férula de yeso braquiopalmar en 90ºde flexión durante 3 semanas y, después,se inició tratamiento rehabilitador.

Evolución

La evolución fue satisfactoria: a las 6 semanas de la intervención se eviden-ciaron signos de consolidación (fig. 2B) yun balance articular activo de flexión de105º, extensión de -5º y pronosupinación

completa. La movilidad continuó mejo-rando: a las 10 semanas, la flexión era de130º, y la extensión y la pronosupinación,completas. Pasadas 24 semanas, lapaciente no ha sufrido ningún episodio deluxación ni subluxación.

DISCUSIÓN

Aproximadamente, el 70% de las fracturasen los niños afectan al miembro superior y,de ellas, la más frecuente es la supracondí-lea producida entre los 5 y los 7 años deedad1. En nuestro caso, la paciente sufrió lafractura cuando contaba con 3 años. Unaspecto importante de esta fractura es eldesplazamiento del fragmento distal, yaque va a determinar la aparición de com-plicaciones vasculares o nerviosas, o defor-midades; de ahí la importancia de la reduc-ción y de la estabilización ósea2.

En la mayoría de los casos, la deformidadangular en varo está provocada por unaconsolidación anómala3, aunque algunosautores proponen que es debido a un cre-cimiento asimétrico del húmero distal;sin embargo, sólo tiene una repercusiónestética, ya que casi siempre permite unafuncionalidad completa.

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SECCIÓN I. HOMBRO Y CODO

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

BIBLIOGRAFÍA

1. Beaty JH, Kasser JR. Fracturas supracondíleas en el húmero distal. En: BeatyJH, Kas-ser JR, editores. Rockwood & Wilkins. Fracturas en el niño. 5.ª ed. Madrid: Marbán; 2003.p. 577-8.

2. Omid R, Choi PD, Skaggs DL. Supracondylar humeral fractures in children. J BoneJoint Surg. 2008; 90: 1121-32.

3. Canale ST. Fracturas y luxaciones en la infancia. En: Canale ST, Beaty JH, editores.Campbell. Cirugía ortopédica. 11.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010. p. 1567-99.

4. Phillips BB. Luxaciones recidivantes. En: Canale ST, Beaty JH, editores. Campbell.Cirugía ortopédica. 11.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010. p. 2717-28.

Fig. 2. A. Abordaje posterior delcodo sin osteotomía del olécranon. B. Rx anteroposterior del codo alas 6 semanas de la intervención.

No obstante, la aparición de inestabilidadva a determinar la necesidad de tratamien-to quirúrgico, por lo que se procederá a lacorrección de la deformidad mediante unaosteotomía en cuña de sustracción exter-

na para modificar el eje y la reparación delas partes blandas, ya que el ligamentocolateral externo queda elongado, lo quees considerado causa de recidiva de laluxación4.

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L. Cid García, A. Fajardo Ruiz, D. Marín Guijarro, R. Casal Grau

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaComplejo Asistencial de Segovia. Segovia

SUPERVISIÓN

J. M. Ibáñez ToméMédico Adjunto

IInneessttaabbiilliiddaadd gglleennoohhuummeerraall aassoocciiaaddaaaa ggrraann ddeeffeeccttoo óósseeoo ttrraass uunn úúnniiccoo

eeppiissooddiioo ddee lluuxxaacciióónn ttrraauummááttiiccaa

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 73 años de edad que acudió aUrgencias por presentar un intenso dolory limitación funcional en el hombro dere-cho tras sufrir una caída accidental.

Como antecedente de interés, destaca unafibrilación auricular por la que recibe tra-tamiento anticoagulante oral.

Examen físico

En la exploración, se observó dolor a lapalpación y deformidad en charretera delhombro derecho. El estado neurovasculardistal estaba conservado.

Pruebas complementarias

• Rx: tras la realización de dos proyeccio-nes, se identificó una luxación glenohu-meral anteroinferior, con lesión de Hill-Sachs y Bankart óseo, por lo que seprocedió a la reducción cerrada concontrol de escopia, y se objetivó una

gran inestabilidad (fig. 1A), por lo queera imposible mantener la reducción.

• Completamos el estudio con imágen deTC (fig. 1B).

Diagnóstico

Se estableció el diagnóstico de inestabili-dad glenohumeral asociada a grave de -fecto óseo.

Tratamiento

Se optó por intervenir a la pacientemediante técnica artroscópica. Intraope-ratoriamente, se objetivó el gran defectoóseo en extensión y profundidad en lazona posterosuperior de la cabeza hume-ral, así como una lesión del complejocapsulolabral en las posiciones desde las2 a las 7 del reloj, acompañada de variosfragmentos óseos del reborde glenoideoanteroinferior.

Se visualizó el engranaje de la lesión deHill-Sachs en el defecto de la glena conmínima rotación externa (fig. 2A).

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Inicialmente, se procedió a la preparaciónde las superficies humeral y glenoideaanterior. Se realizó la técnica de remplis-sage con anclajes con suturas en el defec-to de la cabeza para el cierre de la cápsu-la posterior1.

El complejo capsulolabral se reparóincluyendo el Bankart óseo con arponesanteriores. Tras esta reparación, se proce-dió al anudado del remplissage, y se com-probó que la cabeza humeral estaba cen-trada y estabilizada (fig. 2B)2.

Evolución

Tras 24 meses de evolución, la pacienteno refiere nuevos episodios de luxación,subluxación o aprensión, pero mantiene

una limitación funcional, de modo que laabducción y la antepulsión activa son de70º, y la rotación externa, de 0º.

En pruebas de imagen se observa unascenso de la cabeza humeral sin una cla-ra rotura del manguito rotador.

DISCUSIÓN

En este caso, es destacable el gran defec-to óseo humeral tras un único episodio deluxación traumática, lo que supone ungran factor de inestabilidad.

Es importante el diagnóstico precoz de laenfermedad asociada a las luxacionesglenohumerales, incluyendo las fracturasy la afectación del manguito rotador,

Fig. 1. A. Rx simple trasla reducción cerrada. B. TC de hombro en laque se observa el defectoóseo de la cabezahumeral y la alteraciónen la posición.

Fig. 2. A.Intraoperatoria.Engranaje del gran Hill-Sachs en la lesiónde Bankart, que producela luxación. B. Controlpostoperatorio en el quese visualiza la cabezahumeral centrada.

Page 23: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

21

SSECCIÓN I. HOMBRO Y CODO

ambas ampliamente descritas, en relacióncon la edad y las características de lospacientes3.

Optamos por la cirugía artroscópicacomo alternativa al procedimiento abier-to por la posibilidad de tratar simultánea-mente todas las lesiones, ya que conside-

ramos que actuar sólo sobre la lesiónanterior no sería suficiente para alcanzarel resultado esperado4,5.

Es importante el conocimiento por partedel cirujano y del paciente de las posibleslimitaciones posteriores, en este caso, enlas rotaciones y la rigidez.

BIBLIOGRAFÍA

1. Purchase RJ, Wolf EM, Hobgood ER, Pollock ME, Smalley CC. Hill- Sachs “remplis-sage”: an arthroscopic solution for enganging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy. 2008; 24(6):723-6.

2. Skoo SS, Burkhart SS, Ochoa E. Arthroscopic double-pulley Remplissage tecnique forenganging hill-sachs lesion in anterior shoulder inestability repairs. Arthroscopy. 2009;25(11): 1343-8.

3. Rockwood, Matsen, Wirth, Lippitt. Hombro. 3.ª ed. Madrid: Marbán; 2006.

4. Pulavarti RS, Symes TH, Rangan A. Intervenciones quirúrgicas para la inestabilidadanterior del hombro en adultos. Biblioteca Cochrane Plus. 2009; n.º 4.

5. Armitage MS, Faber KJ, Drosdowech DS, Litchfield RB, Athwal GS. Humeral headbone defect: remplissage, allograft and arthroplasty. Orthop Clin North Am. 2010; 41(3):417-25.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 26 años de edad y sin antece-dentes personales de interés, que acudió aUrgencias tras sufrir un accidente de trá-fico. Refería dolor, impotencia funcionaly deformidad del miembro inferior y delcodo izquierdos.

Examen físico

A la exploración, el paciente estaba cons-ciente, orientado y colaborador. Se obje-tivó deformidad visible en el miembroinferior izquierdo a la altura del muslo,con dolor a la palpación e impotenciafuncional, y fractura abierta de codo degrado IIIB de Gustilo y Anderson, conpérdida ósea pero con adecuada cobertu-ra de las partes blandas.

Pruebas complementarias

• Se realizó el Estudio preoperatorio,Rx anteroposterior y lateral del fémur ydel codo izquierdos (fig. 1).

Diagnóstico

Se diagnosticó un fractura diafisaria delfémur izquierdo y otra conminuta abiertade grado IIIB de la paleta humeralizquierda.

Tratamiento

Se decidió proceder al ingreso del pacien-te en la unidad de cuidados intensivos(UCI). Tras limpiar y desbridar la herida,se colocó un fijador externo en el codoizquierdo (fig. 1); además, se colocó unatracción transesquelética femoral paracontrolar los daños. Pasadas 48 h, se rea-lizó el enclavado intramedular del fémurizquierdo acerrojado estático.

En un segundo tiempo, se programó laretirada del fijador externo y la estabili-zación del codo.

Con el paciente en decúbito prono bajoanestesia general y con isquemia preven-tiva, se le administró una dosis profilácti-ca de 2 g de cefazolina. Se realizó unabordaje posterior, con identificación y

A. de Prado López, M. J. Gálvez Pérez, D. Peces Gónjar, E. López Sorroche

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Reina Sofía. Córdoba

SUPERVISIÓN

M. Román TorresTutor de Residentes

RReeccoonnssttrruucccciióónn ddee ddeeffeeccttoo ttrroocclleeaarrllaatteerraall ddee ccooddoo ccoonn aauuttooiinnjjeerrttoo

ddee ccaabbeezzaa rraaddiiaall

22

Page 25: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

aislamiento del nervio cubital, y la osteo-tomía del olécranon. Se realizó una resec-ción de la cúpula radial y se consiguió lareconstrucción de la tróclea lateral con la cabeza radial, como muestran las imá-genes intraoperatorias (fig. 2).

Reconstruida la superficie articular inter-calando la cúpula radial entre el cóndilohumeral y la hemitróclea medial, se sinte-tizaron los fragmentos con la diáfisis conplacas bloqueadas preconformadas dehúmero distal añadiendo autoinjerto de cresta iliaca y matriz ósea desminera-lizada. Se ancló el ligamento colateralradial a la placa mediante una sutura irre-absorbible y se cerró la osteotomía delolécranon con un tornillo de esponjosa de7 mm de espira corta.

Finalmente, se dejó un drenaje aspirativoy se inmovilizó con una férula posteriorde yeso.

Evolución

En el postoperatorio, la evolución delpaciente fue buena. A las 3 semanas se le

retiró la férula y comenzó la flexoextensióndel codo hasta alcanzar, a los 2 años y trasrealizar rehabilitación, un arco de movili-dad de 15-100º; asimismo, se consiguió laconsolidación radiográfica (fig. 2).

DISCUSIÓN

En las fracturas conminutas con defectosóseos del húmero distal se pueden emplearvarias técnicas, como son la artroplastiatotal de codo, el autoinjerto masivo depaleta humeral o la artrodesis.

En nuestro caso, estaba contraindicada laartroplastia total de codo, al tratarse deuna fractura abierta de grado IIIB de laclasificación de Gustilo1.

Aunque algunos autores han descrito lautilización de autoinjerto para las fractu-ras y la seudoartrosis del húmero distal, eluso de la cabeza radial ipsolateral parareconstruir un déficit de tróclea lateral hasido muy poco empleado2.

En este procedimiento, se mantuvo elcapitellum a pesar de que se había rese-

Fig. 1. Rx lateral de entrada ypostoperatoria inicial.

23

SECCIÓN I. HOMBRO Y CODO

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Fig. 2. Imagen intraoperatoria, esquema y Rxanterolateral y lateral a los 2 años deevolución.

cado la cabeza humeral; de este modo, sereservó la alternativa, en caso de migra-ción proximal de radio o de inestabilidadde codo, de utilizar una artroplastia decúpula radial2.

Pensamos que el cartílago de la cabezadel radio puede mantener su viabilidad siel autoinjerto consolida a la trócleamedial y si el injerto se maneja con cui-dado para minimizar las lesiones yatróge-nas del cartílago3.

Creemos que esta técnica puede ser utili-zada con éxito por aquellos cirujanos quese encuentren ante una pérdida ósea gra-ve del cóndilo y/o de la tróclea, una situa-ción difícil en la que la reconstrucciónprimaria no es posible, así como cuandono está indicado implantar una artroplas-tia total de codo4.

BIBLIOGRAFÍA

1. Müller LP, Kamineni S, Rommens PM. Prótesis total de codo primaria en fracturas delhúmero distal. Tec Quir Ortop Traumatol (edición española). 2006; 15(1): 24-41.

2. Spang JT, Del Gaizo DJ, Dahners LE. Reconstruction of lateral trochlear defect withradial head autograft. J Ortho Trauma. 2008; 22(5): 351-6.

3. Miniaci A, Martineau PA. Technical aspects of osteochondral autograft transplantation.Instr Course Lect. 2007; 56: 447-55.

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Page 27: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 26 años de edad, sin anteceden-tes médico-quirúrgicos de interés, quesufrió un accidente de tráfico al colisio-nar su moto con otro vehículo. Presentóun traumatismo craneoencefálico leve yotro directo en su hombro izquierdo condolor intenso e impotencia funcional delmismo.

Examen físico

El paciente presentaba dolor intenso enel hombro izquierdo espontáneo y a lamínima movilización, con un importantehematoma en la región anterolateral delhombro. Se asoció crepitación y limita-ción de todo el rango de movilidad gle-nohumeral. La exploración neurovascularno demostró alteraciones.

Pruebas complementarias

• Rx simples anteroposterior y transtoráci-ca del hombro izquierdo (realizadas en elmomento del ingreso): fracturas despla-

zadas del tercio lateral de la clavícula ydel acromion (fig. 1).

• TC (se solicitó para completar el estu-dio y valorar las lesiones asociadas):fractura no desplazada de la apófisiscoracoides.

Diagnóstico

Se diagnosticó una triple rotura del com-plejo suspensorio del hombro izquierdo:

• Fractura del tercio lateral de la clavícu-la de tipo 2 de Neer.

• Fractura del acromion de tipo 3 deKuhn et al.

• Fractura de la apófisis coracoides de ti -po 1 de Ogawa.

Tratamiento

Inicialmente, se inmovilizó el miembroen cabestrillo de forma provisional, hastael momento de la intervención quirúrgica,la cual se llevó a cabo a las 48 h del ingre-so. En la misma se realizó una reducción

I. Martín Rodríguez, J. Martínez Malo, A. Rodríguez LeónServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Complejo Hospitalario Regional Carlos Haya. Málaga

SUPERVISIÓN

J. Mora VilladeamigoFacultativo Especialista de Área

TTrriippllee rroottuurraa ddeell ccoommpplleejjoosuspeensoriioo ddeell hhoommbbro

25

Page 28: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

26

LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Fig. 1. Rx preoperatoria en la que sevisualiza el tipo de fractura.

abierta y una estabilización con dos agu-jas de Kirschner roscadas de 2 mm de lafractura de la clavícula, así como unareducción abierta y una osteosíntesis condos tornillos canulados de 4,5 mm de lafractura del acromion (fig. 2).

Evolución

No se produjo ninguna complicacióninmediata y el contr l radiológico posto-peratorio fue satisfactorio. El miembro semantuvo inmovilizado en cabestrillodurante 2 semanas, y posteriormente elpaciente inició ejercicios pendulares.

A las 4 semanas de la intervención quirúr-gica, se retiraron las agujas de Kirschner yse inició una rehabilitación exhaustiva.Los controles radiológicos sucesivos fue-ron satisfactorios, ya que en ellos se evi-denció la consolidación de las fracturas.

En el segundo mes postoperatorio se eva-luaron la estabilidad y la movilidad delhombro, y se observó una abducción de

110º, una antepulsión de 100º, una rota-ción interna hasta el nivel T12 y unaexterna que alcanzaba la cabeza con elcodo elevado.

El paciente se muestra satisfecho con laintervención.

DISCUSIÓN

El complejo suspensorio del hombro esuna estructura anular cuya integridad es fundamental para mantener la biomecá-nica del hombro. Está constituído por trescomponentes: 1) el puntal clavícula, la arti-culación acromioclavicular y el acromion;2) la unión clavícula- ligamentos coraco-claviculares-coracoides, y 3) la unión cora-coides-acromion-cuerpo escapular1.

Las roturas simples aisladas son comunesy no alteran de modo significativo la esta-bilidad del anillo; sin embargo, una dis-rupción en dos o más localizaciones com-promete la integridad del anillo yocasiona una situación potencialmente

Page 29: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

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inestable, que puede causar complicacio-nes, como retardos de consolidación, pér-didas de fuerza, compromisos subacro-miales, molestias musculares e inclusoartropatías degenerativas2.

Este tipo de lesión constituye una asocia-ción excepcional en la literatura médica

y, así, sólo se ha encontrado un caso simi-lar al expuesto aquí3. No existen series decasos que reflejen el tratamiento óptimopara esta entidad, por lo que únicamentenos podemos basar en casos aislados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Goss TP. Double disruption of the superior shoulder suspensory complex. J OrthopTrauma. 1993; 7: 99-106.

2. Lim KE, Wang CR, Chin KC, Chen CJ, Tsai CC, Bullard MJ. Concomitant fractures ofthe coracoid and acromion after direct shoulder trauma. J Orthop Trauma. 1996; 10: 437-9.

3. Lecoq C, Marck G, Curvale G, Groulier P. Triple fracture of the superior shoulder sus-pensory complex. Acta Orthop Belg. 2001; 67(1): 68-72.

Fig. 2. Rx postoperatoria tras lareducción abierta y la osteosíntesis.

SECCIÓN I. HOMBRO Y CODO

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Sección II

Mano y muñeca

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 22 años de edad, diestra, querefería dolor crónico en la muñeca dere-cha, no traumático, y que se asociaba apérdida de fuerza. Se acentuaba con losejercicios e interfería en la realización desus actividades de la vida diaria.

Examen físico

El dolor se localizaba en la región dorsorra-dial de la muñeca y en el primer comparti-mento extensor. Las maniobras de hiperex-tensión de la muñeca eran negativas.

Presentaba un arco de movilidad de 80ºde flexión, 75º de extensión, 55º de des-viación cubital y 5º de desviación radial.Se objetivó una fuerza de agarre de 16 kg,medida con el dinamómetro Jamar®

(fuerza contralateral 28 kg). La pronosu-pinación era normal.

Las escalas funcionales Disability of theArm, Shoulder and Hand (DASH) y

Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE)eran de 22,5 y 29,5, respectivamente(valor normal <10).

Pruebas complementarias

• Rx simple: inclinación radial en el pla-no coronal de 36º (valor normal 22-28º)y de 10º en el sagital (valor normal 8-10º) (fig. 1A), índice de cobertura delsemilunar del 41% (cobertura normal40-90%) y ángulo radioescafoideoincrementado (75º); displasia de grado Ien una articulación radiocubital distal(ARCD).

Diagnóstico

De acuerdo a la sintomatología, la hiper-desviación cubital y la casi ausencia de des-viación radial, asociada a un patrón radio-lógico consistente en un aumento de lainclinación del radio en el plano coronal,flexión del escafoides y traslación cubitaldel carpo, se estableció el diagnóstico desíndrome de mal alineamiento del radioen el plano coronal, descrito por Fernán-dez et al. en 20011.

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E. Bellido González, C. Garcés Zarzalejo,G. Hernández Fernández, M. J. Pozo García

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital General Juan Ramón Jiménez. Huelva

SUPERVISIÓNJ. González del Pino

Responsable de la Unidad de ManoHospital Universitario Santa Cristina

MMuuññeeccaa ddoolloorroossaa yy ssíínnddrroommee de Diieego FFeerrnnáánndezz

Page 34: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

Tratamiento

Se realizó una osteotomía correctora epi-fisometafisaria del radio, distal a laARCD, según la modificación de Gonzá-lez del Pino2 a la técnica original: el radiose aborda entre la arteria radial y el pri-mer compartimento extensor, con precau-ción de no lesionar la rama sensitiva delnervio radial. Se disecan el pronador cua-drado y el dorso del radio. Bajo controlradioscópico, se utilizan agujas-guía, quese dirigen hacia el vértice cubital delradio y delimitan una cuña de base radialde 5-7 mm, equivalente a la reducción de7-12º de inclinación coronal (fig. 1B). Laosteotomía se reduce mediante osteocla-sia, tomando el vértice cubital del radiocomo punto de bisagra, y se estabilizacon un tornillo canulado de 3 mm sincabeza (HCS, Synthes®) (fig. 2).

Evolución

A las 2 semanas de la intervención, se reti-ró la inmovilización y se iniciaron ejerci-cios. A las 6 semanas la sintomatologíadolorosa remitió, se objetivó la consolida-ción de la osteotomía y se normalizó el

arco de movimiento. Cinco años después,la paciente continúa asintomática.

DISCUSIÓN

El síndrome de Diego Fernández1 es unaentidad poco conocida que afecta a muje-res jóvenes con laxitud constitucional.

Se trata de una displasia del desarrollo dela mitad cubital de la muñeca, que ocasio-na una hipoplasia de la fosa del semilunary de la ARCD. Este patrón anómalo gene-ra un aumento de la inclinación radial enel plano coronal, lo que ocasiona una fle-xión permanente del escafoides, que nose corrige en desviación cubital y que sedebe a un conflicto adaptativo de espacio.

El carpo se traslada en sentido cubital,por lo que la cobertura del semilunar sereduce y aumenta la carga axial del mis-mo3. La hiperdesviación cubital manteni-da provoca un sobreuso posicional y unacontractura muscular radial.

En el plano sagital no hay anomalías en elradio, salvo las deformidades adaptativasya mencionadas.

LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

32

Fig. 1. A. Rx posteroanterior demuñeca con un aumento de lainclinación del radio en el planofrontal de 36º y flexión delescafoides. B. Planificaciónpreoperatoria de la osteotomíacorrectora del radio según la técnicadescrita por González del Pino.

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El objetivo del tratamiento es normalizarla anatomía regional mediante una osteo-tomía del radio distal, que permite unamejor distribución de las cargas, para evi-tar la aparición de una enfermedad deKienböck4.

En 2007, González del Pino et al.2 pre-sentaron una modificación de la técnicaoriginal; recomendaron la realización de

una osteotomía epifisaria distal a laARCD. Ésta consigue una excelente esta-bilidad intrínseca primaria (osteoclasia),una consolidación más segura y precoz(hueso esponjoso epifisometafisario), unaosteosíntesis enterrada que no requiereextracción y un abordaje más reducido,todo ello sin alterar la anatomía ni la con-gruencia de la ARCD.

SSECCIÓN II. MANO Y MUÑECA

33

Fig. 2. Seguimiento a los 5 años dela intervención. A. Rxposteroanterior de muñeca quedenota una inclinación radialcorregida de 22º, una adecuadalongitud del escafoides y la ausenciade alteraciones en la articulaciónradiocubital distal. B. Rx lateral quemuestra una correcta alineaciónsagital del radio sin alteraciones enel carpo.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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BIBLIOGRAFÍA

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2. González D, Castro C, González del Pino J. Mal alineamiento del radio en el plano fron-tal. XLIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Trauma-tología (SECOT). Madrid, del 26 al 28 de septiembre de 2007.

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Page 37: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 58 años de edad, carnicero deprofesión, que tras ser remitido por sumutua de trabajo ingresó por presentarcianosis, hipoparestesias/parestesias yfrialdad en el tercer, cuarto y quintodedos de la mano derecha (dominante)tras sufrir un traumatismo con el mangode un cuchillo en la eminencia hipotenar.No refería antecedentes personales deinterés.

Examen físico

A la inspección, presentaba cianosis en eltercer, cuarto y quinto dedos de la manoderecha. En la exploración destacabahipoestesia y parestesias en dichosdedos con frialdad. El test de Allen fuenegativo para la arteria cubital.

Pruebas complementarias

• Analítica y estudio de coagulación: nor-males.

• Rx simple de muñeca en dos proyeccio-nes: sin lesiones óseas agudas.

• Angio-TC del miembro superior: ha -llazgos sugestivos de trombosis pos-traumática de la arteria cubital derecha;lesión sugestiva de daño endotelial en laarteria radial y cubital (fig. 1).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de síndrome delmartillo hipotenar.

Tratamiento

Al ingreso, el paciente fue intervenidomediante exploración quirúrgica, des-compresión y trombectomía de la arteriacubital. Se observó induración y afecta-ción de todo el espesor de la arteria en sutrayecto de 2 cm, en probable relacióncon los traumatismos repetidos por suprofesión. A las 48 h de la intervenciónfue dado de alta.

En el seguimiento ambulatorio, se obser-vó buena evolución clínica hasta que el

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R. Castro Salvador, A. Sánchez Eiris, D. Martínez Capoccioni, B. Fernández Bran

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Povisa. Vigo (Pontevedra)

SUPERVISIÓNJ. Couceiro OteroTutor de Residentes

SSííndrommee del maarrttiillloo hhiippootennaarr

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paciente reanudó su actividad laboral.Entonces apareció dolor a la altura de lacicatriz e hipoestesia en el territorio cubi-tal. Se solicitó una EMG para descartaruna posible lesión traumática en elmomento del accidente o bien una fibro-sis secundaria y compresión en el nerviocubital. No se encontraron datos conclu-yentes de patología en la musculatura dela mano ni afectación del nervio cubital,peso sí se objetivó una afectación mode-rada del nervio mediano.

Evolución

A los 3 meses de la primera intervención,el paciente fue ingresado para realizarleuna perfusión intravenosa de vasodilata-dores periféricos. Se realizó, entonces,una arteriografía, la cual confirmó la pre-

sencia de una oclusión de la arteria cubi-tal distal y del arco palmar, con escasavascularización hacia el tercer, cuarto yquinto dedos de la mano derecha (fig. 2).

Durante el ingreso hospitalario elpaciente se mantuvo asintomático, porlo que se optó por un tratamiento con-servador en espera de la evolución, des-pués de valorar la posibilidad de unanueva trombosis en un injerto venoso ode una derivación en un nivel tan distal.Al alta, se pautó tratamiento con cilosta-zol y ácido acetilsalicílico. Se descartóla presencia de vasculitis.

Pasados 4 meses del alta hospitalaria, elpaciente no presentaba alteraciones de lasensibilidad, disestesias o parestesias enel tercer, cuarto y quinto dedos de la

LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

36

Fig. 1. Angio-TC del antebrazo y dela mano derecha que muestrahallazgos sugestivos de trombosis dela arteria cubital derecha.

Page 39: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

mano derecha, aunque persistía una dis-creta mejoría de la temperatura digital,que empeoraba con el frío o al sumergirla extremidad en agua; en tales situacio-nes se reproducía la sintomatología ini-cial.

DISCUSIÓN

Aunque Von Rosen (1934) fue el primeroen publicar las carasterísticas de esta enti-dad, incluyendo opciones de tratamientoquirúrgico y hallazgos patológicos, fue-ron Conn et al. (1970) quienes introdu -jeron el término “síndrome del martillode la eminencia hipotenar”.

Con este caso queremos poner de mani-fiesto que, aunque es una entidad descri-ta en pocos casos en la literatura médica,debemos tenerla en cuenta ante pacientescon traumatismos repetidos sobre la arte-ria cubital en el arco palmar superficial asu paso por el canal de Guyon. En estalocalización, la arteria pasa cerca del pisi-forme, del hueso ganchoso y del ligamen-to transverso del carpo.

En la actualidad, nuestro paciente conti-núa con tratamiento conservador y se haacordado realizar un injerto vascular encaso de que se produzca un empeora-miento clínico.

SECCIÓN II. MANO Y MUÑECA

37

superior derecho en la que se

cuarto y quinto dedo por colusión dela arteria cubital distal y del arcopalmar.

Fig. 2. Arteriografía del miembro

aprecia hipoperfusión de tercer,

Page 40: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 42 años de edad que acudió alServicio de Urgencias tras sufrir una caí-da casual desde una altura aproximada de2 m y presentar un traumatismo facial yen ambas muñecas.

Como antecedentes personales destacanhipertensión arterial, la hipercolesterole-mia y una fractura de cotilo tratada qui-rúrgicamente hacía 9 años.

Examen físico

En la exploración física, destacaba eldolor intenso en ambas muñecas acompa-ñado de un proceso inflamatorio agudo eimpotencia funcional de las mismas. Elestado vasculonervioso distal estaba con-servado en la muñeca derecha, mientrasque en la izquierda refería parestesias a laaltura del segundo y del tercer dedos.

Pruebas complementarias

• Rx anteroposterior, lateral y oblicua deambas muñecas: fractura-luxación tran-sescafoperilunar bilateral, con fractura

del tercio medio de ambos escafoidescarpianos (fig. 1).

Diagnóstico

La lesión se clasificó como fractura-luxa-ción transescafoidea bilateral, dentro delas fracturas-luxaciones perilunares1.

Se incluiría dentro de las lesiones del arcomayor de Johnson2, en las que uno o varioshuesos alrededor del semilunar luxado pre-sentan una fractura concomiante, en con-traposición a las del arco menor, que sonluxaciones puras perilunares.

Tratamiento

El paciente fue intervenido quirúrgica-mente de urgencia. Se procedió a lareducción cerrada de la luxación me -diante la maniobra de Tavernier: trac-ción axial al mismo tiempo que se esta-biliza el semilunar sobre la cara palmarde la muñeca, que posteriormente se fle-xiona de forma gradual hasta que elhueso grande se desplaza hacia la con-cavidad del semilunar.

A continuación, se realizó la síntesis per-cutánea con agujas de Kirschner: una en

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A. Espinosa Ruiz, A. S. Martínez Rodríguez, M. C. Prado Cabillas, I. Ortiz Pérez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital General de Ciudad Real. Ciudad Real

SUPERVISIÓNL. A. Gómez Navalón

Tutor de Residentes

FFrraaccttuurraa--lluuxxaacciióónnttrraannsseessccaaffooppeerriilluunnaarr bbiillaatteerraall

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

40

la radiolunar, dos en los lunopiramidales,dos en los escafoides, una en el escafolu-nar y una en el escafogrande bilaterales.Al mismo tiempo, se practicó la libera-ción de los nervios medianos mediante laapertura del túnel carpiano bilateral, en elque se evidenciaron signos de sufrimien-to nervioso.

Por último, se inmovilizaron ambasmuñecas con férulas bilaterales antebra-quiopalmares con extensión al pulgar.

Evolución

Durante las revisiones, los controlesradiográficos evidenciaron el retraso enla consolidación de ambos escafoides,

por lo que se intervino de nuevo a los 2 meses mediante la extracción de lasagujas de Kirschner de ambas muñecas,resección de los bordes fibrosos de esca-foides y legrado de los mismos, aporte deautoinjerto de cresta iliaca y síntesis contornillos Barouk (fig. 2), y se inmovilizóal paciente durante otros 2 meses.

A los 9 meses desde el traumatismo, elpaciente presentó una muy buena movili-dad tras realizar rehabilitación. Aparente-mente las fracturas estaban consolidadas.

DISCUSIÓN

Las luxaciones y las fracturas-luxacionesperilunares son una entidad infrecuente

Fig. 1. Rx anteroposterior y lateralde ambas muñecas en las que sevisualiza la fractura-luxacióntransescafoperilunar.

Fig. 2. A y B. Rx anteroposterioresde ambas muñecas tras realizar laosteosíntesis con tornillos en ambosescafoides.

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que supone alrededor del 5% de las lesio-nes postraumáticas de la muñeca, y másaún si se trata de una lesión bilateral. Lomás habitual es que la hilera distal delcarpo se sitúe en sentido dorsal con res-pecto al semilunar. Si existe una fracturaasociada, el hueso más afectado será elescafoides, a la altura del tercio medio ycon un trazo transverso3.

El diagnóstico debe sospecharse con laclínica (llamativa por la gran inflama-

incluir al menos las proyecciones antero-posterior, lateral y oblicua. Cabe destacarque hasta el 25% de las fracturas-luxacio-nes carpianas pueden pasar desapercibi-das en los Servicios de Urgencias.

El tratamiento a través de la reduccióncerrada y la síntesis percutánea inicial es unmétodo que ofrece buenos resultados. Con-siste en la colocación de dos o más agujasde Kirschner percutáneas en la fractura delescafoides y otras dos adicionales que blo-queen las articulaciones escafogrande ylunopiramidal. Existen trabajos en la litera-tura médica4 que abogan por un tratamien-to en dos tiempos: en un primer momentose reduciría la fractura-luxación transesca-fo-perilunar y al mes, cuando hubierancicatrizado los ligamentos, se realizaría lasíntesis del escafoides, tal como se hizo ennuestro paciente por tratarse, además, deuna afectación bilateral.

SECCIÓN II. MANO Y MUÑECA

41

BIBLIOGRAFÍA

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ción, el dolor y la impotencia funcional)y confirmarse mediante una Rx, que debe

Page 44: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón 35 años de edad que trabaja comorepartidor de pizzas y practica halterofilia(dudoso consumo de sustancias). Traslevantar su moto del suelo, presentó unfuerte dolor a la altura del dorso del car-po derecho e impotencia para la exten-sión del mismo. En cuanto a sus antece-dentes personales, no refería alergiasmedicamentosas conocidas y había sidointervenido quirúrgicamente 5 años antesde una rotura del tendón distal del bícepsdel brazo contralateral.

Examen físico

A la exploración física, el paciente pre-sentaba un bultoma de consistencia blan-da a la altura del tercio distal del antebra-zo, el cual se correspondía con los cabosproximales de ambos músculos radiales.

En la movilidad activa, lograba realizar laextensión del carpo y de los dedos con la ayuda de los extensores propios y delcubital posterior, que suplían la acción delos tendones avulsionados. Al realizar laflexión de los dedos para cerrar la mano,el carpo caía por la incompetencia de losextensores del carpo. La exploración neu-rovascular distal estaba conservada.

Pruebas complementarias

• RM de antebrazo distal y de carpo: roturade los tendones extensores radiales delcarpo, a la altura de la interlínea articularradiocarpiana; engrosamiento y deses-tructuración de los trayectos tendinososproximales, con cambios inflamatoriosperitendinosos de carácter antiguo.

• Ecografías de antebrazo distal y de car-po: rotura intramuscular de la uniónmusculotendinosa de los extensoresradiales derechos, asociada a tendinosis

42

B. Ríos García, N. Plaza Salazar, J. A. Rodríguez Torres, P. Estévez SánchezServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Monográfico ASEPEYO de Traumatología, Cirugía y Rehabilitación. Coslada (Madrid)

SUPERVISIÓNM. Arilla Castilla

Médico Adjunto de la Unidad de Mano y Microcirugía

DDeessiinnsseerrcciióónn ttrraauummááttiiccaa ddee aammbboossmúússculoss rraaddiiaalleess aa lla allttuurraa

ddeell ccaarrppoo

Page 45: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

con rotura completa del trayecto distal ala altura de la interlínea radiocarpiana(fig. 1A).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de desinsercióntraumática de ambos radiales a la altura delmetacarpiano, sin avulsión ósea (fig. 1B).

Tratamiento

Tras llevar a cabo las pruebas comple-mentarias indicadas y el estudio preope-ratorio, el paciente fue intervenido quirúrgicamente. Se procedió a la reinser-ción de ambos radiales con plastia parcialdel palmar mayor y anclaje óseo distalcon arpones metálicos a la altura de labase del segundo y del tercero metacar-pianos (fig. 2).

Evolución

En el postoperatorio inmediato, se realizóla inmovilización con férula braquiopal-mar durante 3 semanas y posterior uso deortesis en la extensión para uso nocturno.Al cabo de 1,5 meses el paciente ini-ció rehabilitación durante 2 meses. A los 3 meses, fue dado de alta sin secuelas yreanudó su actividad laboral en el mismopuesto de trabajo que venía realizandoantes de la lesión.

DISCUSIÓN

La avulsión de los tendones extensoresradiales del carpo es una lesión rara quese suele presentar tras un mecanismo decaída con posición de la muñeca en fle-xión palmar. Se han descrito tres casos deavulsión del tendón extensor radialis lon-

SSECCIÓN II. MANO Y MUÑECA

43

Fig. 1. A y B. Rotura de la unión musculotendinosa del extensor radial delcarpo.

Fig. 2. A y B.Reinsercióndistal deambosradiales.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

44

gus a la altura de la base del segundometacarpiano en jugadores de rugby ame-ricano tras realizar maniobras de agarre aladversario.

En nuestro caso, es preciso reseñar la pro-bable relación causa-efecto en cuanto alposible consumo continuado de hormonasanabolizantes y otras sustancias dopantes,que a largo plazo pueden producir debilita-miento y/o roturas tendinosas.

Tras realizar una revisión de la literaturamédica acerca de desinserciones traumá-ticas musculotendinosas, podemos con-cluir que la rotura-desinserción de ambosextensores radiales del carpo es unalesión de escasa incidencia; la mayoría delos casos descritos hacen referencia a

avulsiones aisladas de uno de los dosradiales, unidas a un fragmento óseo delprimer y/o segundo metacarpianos.

Asimismo, en cuanto al tratamiento ele-gido por los autores, éste varía desde rea-lizar un abordaje conservador con férulainmovilizadora hasta osteosíntesis y rein-serción del fragmento óseo con agujas deKirschner o tornillos.

En nuestro caso, proponemos la plastiadel flexor carpis radialis como una alter-nativa (en ausencia del palmar largo) paralesiones tendinosas que afecten a zonasdel carpo y de la mano, sin que a poste-riori se asocien consecuencias deficita-rias debido a su ausencia.

BIBLIOGRAFÍA

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Page 47: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

Sección III

Cadera y muslo

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Page 49: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 47 años de edad que acudió a lasconsultas externas de Traumatología porpresentar una coxalgia derecha e imposi-bilidad para la práctica deportiva. Norefiere antecedentes médicos de interés,salvo una intervención quirúrgica deartroplastia de superficie (resurfacing) enla cadera izquierda con buena evolución.

Examen físico

A la exploración física, el paciente pre-sentaba dolor a la movilidad de la caderacon limitación en la abducción y en lasrotaciones externa e interna. No se evi-denciaron dismetrías ni alteraciones deleje de las extremidades inferiores. Lafuerza muscular era correcta, y la explo-ración neurovascular resultó normal. Lacadera contralateral no presentaba dolor ytenía un buen rango de movilidad.

Pruebas complementarias

• Rx simples de pelvis anteroposterior yaxiales: necrosis avascular de la cabeza

con buena calidad ósea en el resto(fig. 1). En la cadera izquierda se apre-ciaba la artroplastia de superficie sinsignos de aflojamiento.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de necrosisavascular de la cabeza femoral derecha.

Tratamiento

Se propuso llevar a cabo una artroplastiade cadera de superficie, como ya se hizoen la cadera contralateral, y el pacienteaceptó. Se realizó mediante un abordajelateral de Hardinge, con osteotomía eimplantación de la prótesis sin inciden-cias (fig. 1A).

Evolución

A los 42 días del alta hospitalaria, allevantarse de una silla, el paciente pre-sentó dolor con impotencia funcional yluxación de la prótesis de superficie. Seprocedió, entonces, a una reduccióncerrada urgente y se colocó una cesta pél-vica durante 6 semanas. La evolución fuebuena (fig. 1B).

47

M. L. López de Dicastillo Roldán, B. Antón CapitánServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de La Rioja.Logroño (La Rioja)

SUPERVISIÓN

V. E. Gómez PalacioMédico Adjunto

TTrreess ccoommpplliiccaacciioonneess ddee llaa pprróótteessiissddee ccadeerraa dde ssuuppeerfiicciiee eenn uunn ssoolloo ccaassoo ccllíínniiccoo

Page 50: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

Un año después, tras sufrir una caídamientras practicaba ciclismo, el pacienterefirió intenso dolor, impotencia funcio-nal, rotación externa y acortamiento de laextremidad inferior derecha. La Rx reve-ló una fractura petrocantérea del fémurderecho, que fue tratada quirúrgicamentecon una placa atornillada y tornillos ais-lados, con buena evolución (fig. 2A).

Siete meses después de esta última inter-vención, se inició un cuadro de dolor enla cadera derecha y claudicación de lamarcha. En el estudio radiológico se evi-denció seudoartrosis de la fractura conimpactación en varo de la cabeza femo-ral, lo que, además, conllevó una disme-tría clínica (fig. 2B).

Actualmente el paciente está pendientede someterse a una intervención quirúrgi-ca definitiva, en la que se planificaimplantar una prótesis total de la caderaderecha.

DISCUSIÓN

En los últimos años ha crecido el interéspor la utilización de prótesis de cadera desuperficie o resurfacing metal-metal enpacientes jóvenes y activos, pero existenvarias complicaciones descritas en la lite-ratura médica que no se deben menospre-ciar, como la metalosis1, el fallo en lacementación, el colapso de la cabezafemoral, aflojamientos, luxaciones y frac-turas del fémur2.

48

LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Fig. 1. A. Rx simple de pelvisprequirúrgica. B. Rx posquirúrgicade control que muestra la primeracomplicación: la luxación de laprótesis de superficie.

Page 51: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

Una complicación poco habitual de estaprótesis es la luxación, de ahí el interés delcaso presentado. Además, los procesos deluxación se producen con mayor frecuen-cia cuando se utiliza por vía posterior3,4;sin embargo, en el caso de nuestro pacien-te, se utilizó una vía lateral de Hardinge.En la literatura médica no encontramosningún caso como el aquí detallado.

Habitualmente, las fracturas se localizanalrededor del componente femoral, sobretodo a nivel subcapital2, relacionadas conuna mala posición en varo, un tamaño de lacabeza insuficiente y un mal tallado del

cuello. En nuestro caso, la fractura se pro-dujo a la altura de la región trocantérea,algo poco frecuente; asimismo, se presentóuna tercera complicación, consistente enseudoartrosis de la zona fractuaria, la cualtambién está poco documentada en la lite-ratura médica, por lo que incrementa elinterés científico del caso.

Existe una curva de aprendizaje para lacolocación de estos implantes. Además,tenemos que ser conscientes de la impor-tancia en la selección de pacientes paraevitar complicaciones y conseguir buenosresultados5.

49

SSECCIÓN III. CADERA Y MUSLO

Fig. 2. A. Rx simple en la que seobserva la segunda complicación:una fractura petrocantérea del trazoinvertido. B. Rx que muestra latercera complicación: unaseudoartrosis de la fractura conimpactación en varo de la cabezafemoral.

Page 52: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

50

LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

BIBLIOGRAFÍA

1. Zustin J, Hahn M, Morlock MM, Rüther W, Amling M, Sauter G. Femoral componentloosening after hip resurfacing arthroplasty. Skeletal Radiol. 2010; 39: 747-56.

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Page 53: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 73 años de edad que fue tratadapor coxartrosis bilateral, con indicaciónquirúrgica. Al realizar un nuevo estudioradiológico preoperatorio (8 meses des-pués), se observó la presencia de unacoxartrosis bilateral protrusiva con dis-continuidad pélvica. La paciente referíadolor inguinal, de 3 años de evolución,que no cedía con analgésicos (mórficos)y que había ido en aumento, sobre todoen los últimos 4 meses, hasta incapacitar-la para las actividades de la vida diaria,impedirle el descanso nocturno y provo-carle impotencia funcional, por lo queutilizaba silla de ruedas. Entre sus antece-dentes personales destacan hipertensiónarterial, hipercolesterolemia y cardiopatíahipertensiva.

Examen físico

La paciente presentaba dolor a la explo-ración de ambas caderas y limitación dela movilidad en todos los planos, más

pronunciada en el miembro derecho, conacortamiento del mismo de 2 cm. El sig-no de Trendelenburg resultó positivo. Nose evidenciaron alteraciones vasculoner-viosas distales.

Pruebas complementarias

• Rx anteroposterior y axial de cadera, en las que se observan: en el año 2008,coxartrosis bilateral muy avanzada (fig. 1A), y en el año 2009, coxartrosisprotrusiva con fractura del trasfondo deambos cotilos e interrupción de lacolumna anterior y posterior (fig. 1B).

• TC de pelvis (fig. 2B) y TC con recons-trucción: coxartrosis destructiva bilate-ral con protrusión acetabular y disconti-nuidad pélvica.

• Angio-TC pélvica con contraste intra-venoso: arterias iliacas de calibre nor-mal con paredes lisas, sin alteracionessignificativas.

• RM de pelvis: amplia destrucción óseaen ambas caderas a expensas de casi

51

M. C. Valverde Castrejón, M. J. Bernáldez Rey, M. Gómez Galván, R. Nicolás Olivera

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Infanta Cristina. Badajoz

SUPERVISIÓN

J. Carrasco JareñoMédico Adjunto

CCoxaarrtrosiiss bilaatteerral ddeesstruuccttivaa

Page 54: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

52

una total ausencia de las cabezas femo-rales y ambos cotilos. Llama la atenciónel derrame articular de ambas caderas,siendo más significativo a la altura de lacadera derecha.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de coxartrosisdestructiva derecha e izquierda con pro-trusión hacia ambos cotilos, con disconti-nuidad pélvica.

Tratamiento

Se realizó en dos tiempos quirúrgicos(fig. 2B).

• Cadera derecha: colocación de malla deBurs-Schneider con aloinjerto de bancode hueso (ausencia de hueso en cotilo)y cotilo semiconstreñido cementado; enfémur, vástago HIC y cabeza de cerá-mica.

• Cadera izquierda: reconstrucción conaloinjerto de banco de hueso con cotilode metal-trabecular, y en fémur, vástagoHIC® con cabeza de cerámica plus.

Evolución

La evolución de la paciente fue favorable,no tuvo ninguna complicación postqui-rúrgica y es revisada en consultas exter-nas cada 6 meses. Actualmente utiliza unbastón para la deambulación y se encuen-tra libre de dolor.

DISCUSIÓN

La artrosis rápidamente destructiva decadera (CRD) es un tipo raro y peculiar de osteoartritis inicialmente descrito porForestier en 1957. Laquesne (1970) la defi-nió como el estrechamiento del espacioarticular a una tasa de 2 mm/año o pérdidadel espacio articular superior al 50% en 1 año. Aunque la patogenia de esta entidadno se conoce bien, se han propuesto dosteorías para explicar su fisiopatología.

• Teoría autoinmune: presencia anormal-mente elevada de células T (se conocenestimulantes de la resorción ósea).

• Teoría inflamatoria: aumento de la pro-teína C reactiva en suero de pacientescon CRD respecto a la artrosis común.

Fig. 1. A. Rx anteroposterior (AP) de caderas, realizadaen noviembre de 2008, en la que se aprecia la coxartrosisavanzada de ambas caderas. B. Rx AP de caderas, dejunio de 2009, que evidencia una coxartrosis destructivacon protrusión de las cabezas femorales en ambos cotilosy discontinuidad pélvica.

LIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Page 55: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

53

Fig. 2. A. TC en la que se evidencia la coxartrosisbilateral destructiva con protrusión acetabular. B. Rx anteroposterior de caderas posquirúrgica.

La CRD afecta principalmente a mujeresde entre 57 y 84 años, que experimentanuna espectacular destrucción de la articu-lación coxofemoral, a menudo a lospocos meses de iniciarse la sintomatolo-gía. Suele cursar con mayor dolor y dis-capacidad que la artrosis convencional.El diagnóstico de la osteoartritis rápida-mente destructiva de la cadera se basa enhallazgos clínicos, de laboratorio, radio-

lógicos e histopatológicos, y siempredeben descartarse procesos más frecuen-tes. Se sospecha con la clínica y el estu-dio radiológico, y se confirma con elestudio de las muestras de tejido osteoar-ticular. En la literatura médica se sugiereque la mayoría de los pacientes con estaentidad pueden ser tributarios de unrecambio articular de cadera y posteriorrehabilitación.

SECCIÓN III. CADERA Y MUSLO

BIBLIOGRAFÍA

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3. Nieto Rodríguez JA, García Alberdi E. Osteoartritis rápidamente destructiva de cadera:a propósito de un caso. Reumatología Clínica. 2011; 7: 56-8.

Page 56: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

54

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer 79 años de edad que fue interveni-da de artroplastia total de cadera (ATC)izquierda en 1986. Permaneció sinmolestias hasta octubre de 2009. Acudióa consulta ante la aparición de dolor conaumento progresivo de intensidad. Refe-ría dolor mecánico en la ingle irradiado almuslo, que aumentaba en la bipedesta-ción y cedía con el reposo. No presentabasignos ni antecedentes de infección.

Examen físico

A la exploración, se apreció discrepanciade longitud a favor del miembro inferiorizquierdo de 0,5 cm. La flexión de cade-ra era de 60º, la rotación interna estabaabolida y la externa era de 20º. El apoyomonopodal era inestable. El estado de lacicatriz era bueno, sin trazos fistulososprevios ni signos de infección actual.

Pruebas complementarias

• Analítica: bioquímica, coagulación,velocidad de sedimetación globular y

proteína C reactiva normales.• Rx simple (fig. 1): aflojamiento del

componente acetabular en los polossuperior e inferior, imagen radiolucenteen la región del trocánter mayor y metá-fisis proximal del fémur; desgasteexcéntrico del componente de polietile-no, y defecto acetabular tipo Paproskyde grado IIa.

• TC preoperatoria: aflojamiento del coti-lo con pérdida ósea acetabular y despla-zamiento de la cabeza por desgasteexcéntrico del polietileno.

Diagnóstico

Se diagnosticó aflojamiento aséptico condefecto acetabular tipo Paprosky IIa.

Tratamiento

Se procedió al recambió de la ATCizquierda y a la retirada del componentefemoral mediante osteotomía trocantéricaextendida de Wagner. El componenteacetabular se extrajo sin dificultad y serealizó el desbridamiento del defecto ace-tabular. La reconstrucción se llevó a cabocon la técnica de Slooff, con aloinjertotriturado de cabeza femoral y malla metá-

L. González GarcíaServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Fundación Jiménez Díaz-UTE. Madrid

SUPERVISIÓN

A. Foruria de DiegoTutor de Residentes

TTrraattaammiieennttoo ddee llooss ddeeffeeccttooss óósseeoossaacceettaabbuullaarreess eenn pprróótteessiiss ttoottaall

ddee ccaaddeerraa

Page 57: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

lica en el fondo, con cementación delcomponente de polietileno. Finalmente,se procedió al cierre de la osteotomía concerclajes e implante femoral tipo modularcon fijación diafisaria del vástago curvono cementado.

El postoperatorio cursó sin complicacio-nes. Se indicó descarga durante 6 sema-nas.

Evolución

A los 2 meses de la cirugía, la pacientepresentaba buen estado general; sólorefería molestias ocasionales nocturnascuando apoyaba sobre el lado operado.Comenzó a deambular. Actualmente,puede levantarse de la silla, sin dolor, conayuda de reposabrazos y el apoyo bipodales estable e indoloro. El aspecto de la

herida es bueno. En las Rx no hay signosde integración de los injertos ni de conso-lidación de las osteotomías.

En las sucesivas revisiones, está asinto-mática y camina sin limitación; se ayudade un bastón para subir escaleras y salir ala calle. El estado general y de la cicatrizson buenos, con apoyo monopodal esta-ble sin dolor, dismetrías ni marcha enTrendelenburg.

A los 10 meses, en la Rx (fig. 2) se apre-cian la no subsidencia del vástago, la apo-sición ósea en su punta, la consolidaciónde la osteotomía femoral y la aparenteintegración de injerto en el cotilo.

DISCUSIÓN

Paprosky1 clasificó los defectos óseos

55

SSECCIÓN III. CADERA Y MUSLO

Fig. 1. Rx prequirúrgica.

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56

acetabulares basándose en la Rx simple.El tipo II distorsiona la forma con unamigración menor de 2 cm en direcciónsuperomedial o lateral y destrucción míni-ma del trasfondo acetabular, pero el anilloy la columna posterior se mantienen ínte-gros. El grado que nos ocupa (IIa) es undefecto del techo superomedial, y laspequeñas pérdidas óseas en las paredespermiten anclar un nuevo implante.

En un defecto leve o moderado se hanutilizado las jumbo cup, la impactaciónde aloinjerto o dispositivos de refuerzometálico acetabular. En grados graves setiende a usar anillos de reconstrucciónjunto con aloinjerto.

La técnica de Slooff2 se basa en el uso de

injerto esponjoso triturado compactado ycontenido por malla, con un implantecementado. El injerto triturado se adapta ala irregularidad de la superficie, lo que faci-lita su incorporación. La integración delinjerto se ha evidenciado3 con una rápidarevascularización ósea, seguida de resor-ción osteoclástica y formación de nuevohueso lamelar con estructura trabecular.Sus resultados son ausencia de dolor tras lacirugía, incorporación del injerto y ausen-cia de reabsorción del mismo4 en todos loscasos. Estos resultados se mantienen en eltiempo, con un 90% de supervivencia3,5.

Conociendo el defecto óseo, podemosvalorar la mejor técnica a aplicar, en estecaso la de Slooff, con los resultados a sufavor, ya que resolvió el problema y faci-

LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Fig. 2. Rx posquirúrgica.

Page 59: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

57

SSECCIÓN III. CADERA Y MUSLO

BIBLIOGRAFÍA

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Page 60: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

litó una buena evolución a la paciente.CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 59 años de edad que referíadolor neuropático en la extremidad infe-rior derecha de 2 meses de evolución.

Como antecedente de interés, 1 año anteshabía sufrido una luxación posterior de lacadera derecha con fractura de la cejaposterior del cotilo. Se realizó una reduc-ción cerrada bajo anestesia general.

Examen físico

El balance articular de la cadera fue com-pleto, con dolor a la rotación interna conla pierna extendida. Presentaba dolor a lasedestación referido a la zona inguinal yparestesias en el territorio S1 de la extre-midad inferior derecha. No se evidenciódéficit motor ni sensitivo.

Pruebas complementarias

• Rx simples.

• TC ósea: fragmento óseo libre extra-

articular dependiente del reborde aceta-bular posterior, secuelas de fractura-luxación de cadera derecha (fig. 1).

• RM: secuelas de fractura-luxación decadera derecha con fragmento óseo dedisposición retroacetabular en el espe-sor del músculo glúteo menor, sin afec-tación intraarticular.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de síndromepiramidal por compresión ósea secundariaa luxación de cadera derecha con fracturamarginal de la ceja posterior acetabular.

Tratamiento

Bajo anestesia raquídea, se practicó laexéresis del fragmento de la ceja poste-rior del cotilo de la cadera derechamediante un abordaje posterior. Se obser-vó la proximidad del fragmento con elnervio ciático (fig. 2).

Evolución

A los 3 meses de la cirugía, las maniobrasno causaban dolor y las parestesias ha -

58

E. Blanch Gironès, M. Pereda Paredes, M. D. Villalba González, C. Gómez RoigServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona

SUPERVISIÓN

C. Esteve BalzolaMédico Adjunto

SSíínndromee pirraammiiddall ppoorr commppressiióónnóósseeaa sseeccuunnddaarriiaa aa ffrraaccttuurraa ppoorr

lluxacciióónn dee ccaadderaa

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bían desaparecido en la pierna derecha.DISCUSIÓN

Pacientes con antecedentes de traumatis-mo cerrado en la nalga y con signos y sín-tomas de compresión nerviosa lumbarpueden presentar un síndrome piriformepostraumático1. En relación con un ante-

cedente traumático, también podemosadoptar el término “síndrome del glúteoprofundo”2.

El síndrome piramidal o piriforme, pocofrecuente, es de etiología compresiva delnervio ciático. Puede estar causado por lahipertrofia del músculo o por variaciones

59

SSECCIÓN III. CADERA Y MUSLO

Fig. 1. Rx (A) y TC (B)preoperatorias en las que sevisualiza el fragmento óseo libreretroacetabular.

Fig. 2. Irritación del nervio ciático por contactocon el fragmento óseo. La flecha gris señala elfragmento óseo libre de la ceja posterior delacetábulo. La flecha blanca indica el trayecto delnervio ciático.

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anatómicas, ser secundario a miositis oaparecer tras un traumatismo en la pelviso las nalgas3.

Se caracteriza por dolor en la nalga que seexacerba con movimientos de flexión decadera combinados con rotación interna oexterna de la pierna afectada. Además, lospacientes pueden presentar dolor al sentar-se y radicular, así como parestesias2.

Su diagnóstico requiere un alto índice desospecha, ya que su presentación se ase-meja a la de la radiculopatía lumbar o a lade la disfunción sacra4.

El tratamiento no quirúrgico con antiin-

flamatorios no esteroideos, ultrasonidos,terapia física con estiramiento del pirami-dal e inyecciones locales ha sido descritoen la literatura médica1.

Las técnicas de cirugía abierta, habitual-mente más necesarias tras la etiologíapostraumática2, permiten reducir el dolorasociado a atrapamiento del nervio ciáti-co por bandas fibrosas cicatriciales, porestructuras vasculares y por la anatomíamuscular. La descompresión endoscópicadel nervio ciático es una alternativa efec-tiva, pero requiere una larga curva deaprendizaje2.

LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

BIBLIOGRAFÍA

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Page 63: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 87 años de edad con anteceden-te médico de osteosíntesis de fractura per-trocantérea del fémur proximal izquierdo,tratada con clavo endomedular de 125º.Un mes depués de la cirugía tuvo que serreintervenida al producirse la expulsióndel clavo (cut-out) debido a una caída; secolocó un clavo endomedular de 120º yse introdujo cemento a través del cuellofemoral.

La paciente fue remitida al Servicio deUrgencias para recibir tratamiento transfu-sional de anemia y realizar la valoración deun bultoma en la raíz del miembro inferior,de 4 meses de evolución (desde la últimacirugía). Refería que dicho bultoma variabade tamaño y era doloroso cuando aumenta-ba de volumen. Negaba haber tenido fiebre.

Examen físico

A la inspección, se evidenció un bultoma enla raíz del miembro inferior, caliente, a ten-sión, de consistencia de las partes blandas yno pulsátil. No se observó edema en el restodel miembro inferior izquierdo. La explora-ción neurovascular distal estaba conservada,

y se apreció circulación colateral. La movi-lidad de la cadera estaba comprometida porel bultoma y el dolor. La herida quirúrgicapresentaba un buen aspecto, y la cicatriza-ción evolucionaba correctamente.

Pruebas complementarias

• Analítica: signos de infección.

• Rx anteroposterior (fig. 1) y axial depelvis: estabilidad del implante y de lafractura; fragmento de cemento pordebajo del trocánter menor.

• Angio-TC de pelvis y miembros inferio-res: gran masa de densidad de partesblandas, sin que puedan diferenciarse losdistintos músculos; no se visualiza extra-vasación del contraste. La arteria femoralsuperficial presenta un buen flujo y estádesplazada en sentido anterior; la profun-da está comprimida y su aspecto es fili-forme. La vena femoral apenas se visua-liza debido a la importante compresión, yen la poplítea se evidencia una imagensugerente de trombosis (fig. 2).

Diagnóstico

Se diagnosticó un hematoma secundarioa una lesión vascular.

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E. Martín Flores, J. I. Pérez Chávez, D. FernándezFernández

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital San Pedro de Alcántara. Cáceres

SUPERVISIÓN

Á. Vega CurielMédico Adjunto

CCoommpplliiccaacciióónn vvaassccuullaarr ttrraasscceemmeennttaacciióónn eenn eell ttrraattaammiieennttoo

ddee eexxppuullssiióónn ((‘‘ccuutt--oouutt’’))

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62

Fig. 1. Rxanteroposteriorde pelvis.

Tratamiento

En la cirugía, con la colaboración del Ser-vicio de Cirugía Vascular, se obtuvocomo hallazgo intraoperatorio un hema-toma de gran volumen. Se procedió a laevacuación del mismo, así como de unfragmento de cemento (se había fugadopor el foco de la fractura en la últimacirugía). Posteriormente, se realizó unaexploración vascular, en la que no seencontró ningún punto sangrante activo.Se concluyó que el gran hematoma, gra-cias a la compresión ejercida, había cola-borado en la hemostasia de un vaso lesio-nado.

Evolución

Tras la cirugía, la paciente fue observadaintrahospitalariamente para el control deun posible sangrado. Tras evidenciarvalores normales mantenidos de hemo-globina, se procedió al alta hospitalaria.

Dado que la fractura pertrocantérea teníamás de 4 meses de evolución desde laúltima cirugía, se permitió la carga par-cial desde el postoperatorio inmediato.

DISCUSIÓN

Las fracturas del extremo proximal delfémur constituyen una entidad de elevada

LIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Fig. 2. Angio-TC de pelvis ymiembros inferiores.A. Imagentridimensional de laarteria femoralprofundacomprimida. B.Gran masa en laraíz del miembroinferior izquierdo.

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incidencia en nuestro medio. Uno de lostratamientos empleados es el clavo intra-medular. Entre las complicaciones de estetratamiento quirúrgico está la expulsióndel clavo o cut-out. Se ha determinadoque una distancia de la punta al ápex (tipto apex) menor de 15-20 mm, una correc-ta reducción de la fractura y una coloca-ción del tornillo cefálico en el terciomedio-inferior del cuello femoral redu-cen el riesgo de expusión1.

Una vez establecida esta complicación, lacirugía de rescate consiste en la extrac-ción y en la posterior colocación de otroclavo intramedular si las condiciones delhueso lo permiten. Teniendo en cuentaque la osteoporosis es un factor decisivo

en el pronóstico de este abordaje, se estácombinando con materiales que den unamayor estabilidad al implante, como sonlos cementos óseos2,3. Sin embargo, éstostambién conllevan una serie de complica-ciones vasculares por compresión, portraumatismo o por reacción exotérmicadurante el fraguado, como son los seudo-aneurismas4. Si, en este contexto, unpaciente presenta un hematoma, habráque descartar una lesión vascular.

En nuestro caso, no se llegó a un diag-nóstico definitivo de la causa del hemato-ma, y se plantearon las hipótesis de lesiónvascular por la fuga del cemento, traumá-tica o por reacción exotérmica.

63

SSECCIÓN III. CADERA Y MUSLO

BIBLIOGRAFÍA

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Sección IV

Rodilla

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 23 años de edad que acudió anuestra consulta tras sufrir un traumatis-mo indirecto en la rodilla derecha duran-te un partido de fútbol. Fue atendido enotro centro, diagnosticado de esguince derodilla y tratado de forma conservadoradurante 3 meses. Se realizó una RM, en laque se evidenció una rotura del ligamen-to cruzado anterior (LCA) sin lesionesmeniscales. Pese a la presencia de múlti-ples episodios de inestabilidad de la rodi-lla y de bloqueos, se continuó con el tra-tamiento conservador 4 meses más. Elpaciente fue remitido a nuestro centropara realizar tratamiento definitivo a los7 meses del episodio traumático.

Examen físico

A la exploración, la rodilla estaba leve-mente ocupada con flexoextensión de 5º.Se evidenció hipotrofia cuadricipital. Laflexión era completa. Estaba estable envaro-valgo. El eje mecánico era neutro.El signo de Lachman, el cajón, el signode Finoschietto y la prueba de Pivot Shiftresultaron positivos. Se observó la pre-

sencia de dolor selectivo en la interlíneainterna con signo de McMurray positivopara el menisco interno.

Pruebas complementarias

• Rx de rodilla: sin lesiones óseas.

• RM (realizada 4 meses después de laprimera): rotura completa del LCA yrotura extensa, longitudinal-vertical delmenisco interno (fig. 1A), que no estabapresente en la primera RM.

Diagnóstico

Se diagnosticó una rotura extensa delmenisco interno asociada a una roturacrónica del LCA.

Tratamiento

Se propuso una ligamentoplastia conreparación meniscal. En la exploraciónartroscópica se evidenció una roturaextensa en asa de cubo del menisco inter-no, inestable, en la zona blanca-roja (fig.1B). Se realizó una cruentación de losbordes, un trefinado y una sutura menis-cal con cuatro puntos con un dispositivode sutura todo-dentro (fig. 2).

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A. Gómez Rice, A. Mardomingo Alonso,P. Aragonés Maza, A. Touza Fernández

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid

SUPERVISIÓND. García-Germán VázquezFacultativo Especialista de Área

DDeessttiinnoo ddeell mmeenniissccoo iinntteerrnnoo eenn uunnaa lleessiióónn ccrróónniiccaa

dell lliiggaamennttoo ccruzzaaddoo antteerriioor

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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Fig. 1. A. Rotura longitudinal-vertical del menisco interno. B. Imagenartroscópica

Asimismo, se practicó una ligamento-plastia con injerto autólogo del semiten-dinoso y del recto interno.

En el postoperatorio se limitaron la cargadurante 4 semanas y la movilidad a 0-90ºde flexión con una ortesis de rodilladurante 8 semanas para proteger la repa-ración meniscal.

Evolución

Al año de seguimiento, el rango de movi-lidad era completo y la rodilla estaba

estable. El paciente no presentaba doloren la interlínea ni bloqueos, y la explora-ción meniscal fue negativa. El paciente semostraba satisfecho con el tratamiento yrealizaba su actividad deportiva habitual.

DISCUSIÓN

En una rodilla con un LCA insuficiente elmenisco interno adquiere un papel estabi-lizador anteroposterior, solicitando elcuerno posterior. Así, en lesiones crónicasdel LCA es frecuente que se produzcanroturas secundarias del menisco interno,

Fig. 2. A. Realización de la sutura meniscal con técnica todo-dentro. B. Resultado de la reparación.

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SSECCIÓN IV. RODILLA

típicamente longitudinales-verticales, queprogresan a roturas en asa de cubo. Eltiempo de demora hasta la estabilizaciónsupone un riesgo de rotura meniscalsecundaria. Demorar el tratamiento enpacientes con inestabilidad franca aumen-ta el riesgo de lesiones meniscales y con-drales, que condicionan más el pronósticoa largo plazo y la degeneración artrósicaque la propia rotura del LCA1-3. Durante eltratamiento de las lesiones hay que inten-tar preservar el menisco para evitar ladegeneración artrósica posterior. Las téc-nicas de sutura todo-dentro pueden ser unabuena opción al reducir la agresión quirúr-

gica. Las reparaciones meniscales asocia-das a una ligamentoplastia del LCA tienenun pronóstico y unas tasas de curaciónmejores que las reparaciones aisladas, pro-bablemente por la presencia de células yfactores de crecimiento provenientes delos túneles óseos4.

El tratamiento de las lesiones meniscalesen pacientes jóvenes obliga a estar prepara-do y a tener en el quirófano el instrumentalnecesario para la realización de una repara-ción meniscal si fuese preciso5. Realizaruna meniscectomía en roturas reparablesestá firmemente contraindicado.

BIBLIOGRAFÍA

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Page 72: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 30 años de edad que en marzode 2008, en el contexto de un traumatis-mo deportivo (fútbol), fue diagnosticadode esguince de rodilla izquierda. Acudió anuestra consulta a comienzos de 2010,derivado por inestabilidad y sensación defallos en la rodilla izquierda durante lapráctica deportiva. Se diagnosticó unarotura del ligamento cruzado anterior(LCA) y se realizó una ligamentoplastiaautóloga con injerto hueso-tendón-hueso(HTH).

En julio de 2010, el paciente sufrió unaccidente de tráfico con caída desde motoy traumatismo directo de baja energíasobre la rodilla intervenida. Acudió aUrgencias por dolor y cierta impotenciafuncional. Tras la exploración y el estudioradiológico simple fue diagnosticado decontusión, ya que no se observaron imá-genes de fractura. Continuó con su activi-dad habitual de forma relativa, debido ala limitación funcional y a la persistenciadel dolor, por lo que en agosto acudió aconsultas externas de Traumatología.

Examen físico

En la inspección inicial se observó que elpaciente entró en consulta con una mar-cada cojera. La exploración por aparatosno reveló hallazgos patológicos. En larodilla izquierda existía dolor a la palpa-ción y a la movilización, con un balancearticular limitado entre los 0º y los 90º deflexión, de forma tanto activa como pasi-va. No existían signos de ocupación y laspruebas de estrés de ligamentos eran difí-ciles de valorar por el dolor.

Pruebas complementarias

• Control inmediato de Rx simples ante-roposterior, lateral y oblicuas (fig. 1).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fracturacoronal de cóndilo femoral externo (deHoffa).

Tratamiento

El paciente fue intervenido en octubre de2010. Se realizó la planificación preope-ratoria para la colocación de una placa

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J. J. Domínguez Amador, B. L. Sotelo Sevillano, R. Ríos Martín, S. Sánchez de las Matas Penas

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Puerta del Mar. Cádiz

SUPERVISIÓNJ. M. Vilches Fernández

Facultativo Especialista de Área

Frraacctturaa ddee HHofffaa:: ¿ccoommpplicaacciónnttrraass llaa lliiggaammeennttooppllaassttiiaa ddeelllliigameennttoo crruuzzaaddo anntteerriorr??

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AXOS mediante reducción abierta y fija-ción interna. Intraoperatoriamente, trascomprobarse la reducción en extensiónbajo escopia, se decidió colocar dos torni-llos canulados tipo ASNIS III bajo con-trol escópico de forma percutánea contrazo perpendicular a la fractura.

En el postoperatorio inmediato, se limitóla flexión con una ortesis bloqueada enextensión y se permitió la deambulaciónen descarga.

Evolución

A los 2 meses de la cirugía se inició la fle-xión controlada de la rodilla a 60º y lacarga parcial con bastones tras el controlradiológico estable. A los 5 meses, tras 2 meses de rehabilitación, se comprobó laestabilidad radiológica (fig. 2), pero elbalance articular estaba limitado en rangode 0-90º de flexión, por lo que se realizócirugía artroscópica para ver la integridadde la plastia, retirar los tornillos y movili-zar bajo anestesia.

Actualmente el paciente camina sindolor, con la rodilla estable y un balancearticular de 0-130º.

DISCUSIÓN

La fractura de Hoffa es una lesión rara delos cóndilos definida como fractura intra-articular en el plano coronal. Lo más fre-cuente es que afecte sobre todo al cóndi-lo lateral y que sea secundaria a untraumatismo de alta energía1-3.

Es importante tener un alto índice de sos-pecha para que estas lesiones no pasendesapercibidas, dada la dificultad paradiagnosticarlas en las proyecciones radio-lógicas estándar. Por tanto, deberán sos-pecharse en todo paciente que haya sufri-do un traumatismo de alta energía ypresente signos clínicos sobre la rodilla uotras lesiones asociadas2.

Se han descrito lesiones secundarias a untraumatismo de baja energía en pacientesintervenidos de ligamentoplastia; el túnelpara el injerto es el principal factor deriesgo para que se produzcan fracturas através de él y también en su periferia, per-maneciendo intacto el injerto4,5.

La cirugía es la principal indicación paratratar estas lesiones, debido a que lascaracterísticas del trazo y la localización

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SSECCIÓN IV. RODILLA

Fig. 1. Imagen radiológica en consulta.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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la hacen susceptible de desplazamientos,seudoartrosis y riesgo de necrosis avascu-lares1-3, al mismo tiempo que permite lamovilización y la rehabilitación precoz enaquellos casos en los que la fijación se con-sidere estable y el injerto se encuentre

intacto, evitando así largos periodos deinmovilización1,3. El objetivo de la cirugíaes la reducción anatómica, por lo que serecomienda que la fijación sea abierta, aun-que también pueden realizarse métodospercutáneos con tornillos canulados1,5.

Fig. 2. Control a los 5 meses.

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73

SSECCIÓN IV. RODILLA

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 20 años de edad sin anteceden-tes de interés que acudió a nuestra con-sulta por presentar dolor de varios mesesde evolución y un derrame articular en larodilla izquierda. En dos ocasiones fueatendido en el Servicio de Urgencias ydiagnosticado de gonalgia aguda.

Examen físico

A la exploración el paciente presentababuen estado general y balance articu-lar completo, no doloroso, sin aumentode la temperatura local, cambios cutáneosni derrame. No se observaron laxitudesligamentosas y las maniobras meniscalesfueron negativas. La alineación articularera buena. Las maniobras patológicaseran las de cepillo y Zhölen.

Pruebas complementarias

• Rx simple: no se evidencian lesiones. • RM: lesión osteocondral en la superficieanterior del cóndilo femoral externo degrado III (fig. 1).

Diagnóstico

En estas lesiones osteocondrales, el diag-nóstico es radiológico. Se diagnosticóuna lesión osteocondral en la superficieanterior del cóndilo femoral externo.

Tratamiento

El paciente fue intervenido quirúrgica-mente. Se realizó una mosaicoplastiaabierta con dos cilindros osteocondralesautólogos de 8 y 6 mm obtenidos de laregión anterosuperior del cóndilo exter-no (fig. 2).

Evolución

La evolución postoperatoria fue favora-ble, por lo que el paciente fue dado dealta a los 2 días, sin apoyo de la extremi-dad afecta pero permitiendo la moviliza-ción de la rodilla.

En la revisión que se realizó al mes, elpaciente permanecía asintomático, pre-sentaba buen estado de la herida quirúr-gica, y no refería dolor ni derrame. Trasesta revisión se permitió el apoyo de laextremidad.

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M. Plata García, R. Hernández Ramajo, P. Barrio Sanz, F. Yague Solís

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Clínico Universitario. Valladolid

SUPERVISIÓNT. Ruiz ValdiviesoTutor de Residentes

DDeerrrraammee ddee rreeppeettiicciióónn eenn eel adduullttoo jovveenn

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En las siguientes revisiones el pacientepermanecía asintomático.

DISCUSIÓN

La osteocondritis disecante de rodilla esun proceso caracterizado por la separa-ción total o parcial de un fragmento os -teocondral avascularizado de la superfi-cie condílea del fémur.

Afecta habitualmente a varones (2:1), y laedad de presentación más frecuente esentre los 10 y los 15 años2.

La etiología es desconocida, pero se pos-tulan factores constitucionales, traumáti-cos y vasculares.

El paciente refiere gonalgia sin traumas-tismo reciente, sensación de inestabili-dad, bloqueos e inflamación.

Sólo el 2% de las lesiones osteocondralesse localizan en la región anterior del cón-dilo externo; la localización más frecuen-te es el cóndilo interno, que supone el75% de los casos3.

75

SSECCIÓN IV. RODILLA

Fig. 1.

Fig. 2.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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La RM puede predecir de manera fide-digna la estabilidad de la lesión , lo cuales fundamental para tomar la decisión dellevar a cabo un tratamiento quirúrgico.

Dipaola ha establecido una clasificaciónbasada en los hallazgos obtenidos:

• Tipo 1: engrosamiento, sin ruptura, delcartílago articular.

• Tipo 2: cartílago articular disecado conun borde de baja señal por debajo delfragmento; indica que existe fijaciónmediante tejido fibroso.

• Tipo 3: cartílago articular disecado concambios de alta señal demostrables enT2, indicativos de líquido por debajodel fragmento e inestabilidad.

• Tipo 4: cuerpo libre intraarticular condefecto de la superficie articular.

En caso de lesiones de tipo 3 se puedeoptar por realizar una mosaicoplastia, yasea abierta o por vía artroscópica3.

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 71 años de edad con hiperten-sión arterial en tratamiento, que acudió alServicio de Urgencias tras sufrir un trau-matismo en la rodilla derecha al caerhacia atrás y quedar su pierna atrapadaentre dos peldaños de una escalera.

Examen físico

A la exploración el paciente se mostróconsciente y orientado, con buen estadogeneral y sin focalidad neurológica. Pre-sentaba dolor y deformidad en la rodilladerecha, y se apreciaba un pliegue cutá-neo en la cara anteromedial de la misma.En Urgencias se comprobaron la presen-cia de los pulsos pedio y tibial posterioren el miembro inferior derecho, un buenrelleno vascular distal y un índice tobillo-brazo de 1. La sensibilidad y la motrici-dad distales del miembro inferior derechoestaban dentro de la normalidad.

Pruebas complementarias

• Rx simple: desplazamientos lateral de latibia respecto al fémur (proyecciónanteroposterior) y posterior de la tibiarespecto al fémur (proyección lateral)(fig. 1). No se observaron signos defractura.

Diagnóstico

Se diagnosticó una luxación posterolate-ral de la rodilla derecha.

Tratamiento

En Urgencias, se procedió a varios intentosde reducción bajo sedación, que no fueronsatisfactorios, por lo que se decidió realizaruna reducción abierta urgente.

Bajo anestesia raquídea, se accedió a laarticulación por vía pararrotuliana inter-na. Se encontró el cóndilo femoral inter-no situado en una posición extraarticular,a la que se había pasado a través de un

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C. Zarzuela Jiménez, A. M. Pérez Sánchez, A. Aguilar López, P. Rodríguez Huguet

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital de Especialidades de Jerez de la Frontera. Cádiz

SUPERVISIÓNA. Pérez Alcántara

Médico Adjunto

LLuuxxaacciióónn ppoosstteerroollaatteerraalliirrrreduuccttiibble ddee rroodillllaa

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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ojal formado por el músculo vasto inter-no, que quedaba interpuesto y no permi-tía la reducción cerrada (fig. 2). Se proce-dió a la retirada del músculo interpuestopara reducir la articulación y se colocó unfijador externo puenteando la rodilla paramantener la reducción.

Las Rx de control confirmaron la reduc-ción concéntrica. Se realizaron explora-ciones clínicas vasculonerviosas seriadascada 2 h durante 48 h sin que se produje-ran alteraciones. Se realizó un estudioeco-Doppler a las 48 h de la luxación, quemostró flujos poplíteo y tibio-peroneoproximal normales.

Evolución

Se mantuvo el fijador externo durante 6 semanas, lo que permitió la deambula-ción en descarga. Tras su retirada, secolocó una férula Don-Joy, que permitióla carga progresiva, y se consiguió unaflexión de 45º a las 8 semanas del trauma-tismo. Los cajones anterior y posterior, laprueba de Lachman y los bostezos latera-les a 0º y 30º de flexión fueron negativos.

Pasadas 12 semanas, el arco de flexióndel paciente era de 0-120º y caminabacon carga completa, sin dolor ni inestabi-lidad ligamentosa, por lo que se retiró la

Fig. 1. A. Rx anteroposterior de larodilla derecha en la que se apreciael desplazamiento lateral de la tibia.B. Rx lateral de la rodilla derechaque muestra una subluxaciónposterior de la tibia.

Fig. 2. A. Imagen intraoperatoria enla que se observa la posición delcóndilo femoral medial, situado enposición extraarticular (flechanegra). B. Imagen intraoperatoria,tomada tras la reducción, en la quese muestra el defecto de las partesblandas (flecha blanca) por el quehabía penetrado el cóndilo femoralmedial.

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férula. Actualmente el paciente continúaasintomático, sin signos de inestabilidadligamentosa ni déficit vasculonervioso.

DISCUSIÓN

Las luxaciones posterolaterales de rodillason raras (4%). Tienen una alta incidenciade irreductibilidad1, ya que el cóndilofemoral medial se luxa a través de lasestructuras articulares mediales, queimpiden la reducción.

En las luxaciones irreductibles de rodillade baja energía, la invaginación del cón-dilo femoral a través de la cápsula y delretináculo medial impide un gran despla-zamiento óseo, lo cual disminuye el ries-go de lesión arterial2. Por eso, en estoscasos el estado neurovascular puede serevaluado con métodos no invasivos, sinnecesidad de realizar una arteriografía siel resto de las pruebas son normales.

El tratamiento de las lesiones ligamento-sas depende de varios factores. Aunque

existen referencias de buenos resultadosfuncionales con tratamiento conservador,la mayoría de los algoritmos de trata-miento actuales abogan por la reconstruc-ción ligamentosa3. El momento de lacirugía es tema de controversia. En nues-tro caso, la necesidad de reducción abier-ta, la edad y la baja demanda funcionaldel paciente fueron los factores que noshicieron optar por mantener la fijaciónexterna 6 semanas y valorar después lalaxitud ligamentosa residual, que no hatenido lugar.

Por tanto, la presencia de un pliegue en lacara anteromedial de la rodilla y la impo-sibilidad de una reducción cerrada debenhacernos pensar en esta entidad, cuyoresultado funcional dependerá de la rapi-dez de la reducción y de la gravedad delos daños ligamentosos, óseos y vasculo-nerviosos.

79

SSECCIÓN IV. RODILLA

BIBLIOGRAFÍA

1. Rhin JA, Cha PS, Groff YJ, Harner CD. The Acutely dislocated knee: evaluation andmanagement. J Am Acad Orthop Surg. 2004; 12: 334-46.

2. Ürguden M, Bilbasar H, Özenci AM, Akyildiz FF, Gür S. Irreducible posterolateral kneedislocation resulting from a low-energy trauma. Arthroscopy. 2004; 20(Suppl 1): 50-3.

3. Huang FS, Simonian PT, Chansky HA. Irreducible posterolateral dislocation of theknee. Arthroscopy. 2000; 16: 323-7.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 79 años de edad con anteceden-tes personales de hipertensión arterial,dislipidemia e insuficiencia cardiaca convalvulopatía aórtica.

En 2008 se implantó una prótesis total dela rodilla izquierda. Ese mismo año serealizó un recambio en un tiempo porinestabilidad ligamentosa y se implantóun prótesis total rotacional (Waldemar-link).

A los 9 meses tras la intervención, lapaciente acudió a la consulta por dificul-tad para la marcha, caídas frecuentes ysubluxación rotuliana.

Examen físico

En la inspección se observó rodilla glo-bulosa (bilateral). La cicatrización eracorrecta.

Presentaba un balance articular activo de100º de flexión y extensión de -40º. Lapalpación puso de manifiesto una ausen-

cia de continuidad a la altura del tendónrotuliano.

Pruebas complementarias

• Rx: muestran una patela alta y marcadalateralización de la misma (fig. 1). Nose observan signos de aflojamiento pro-tésico.

Diagnóstico

Se diagnosticó una rotura crónica de ten-dón rotuliano tras una artroplastia derevisión de la rodilla izquierda.

Tratamiento

Dos años después de la artroplastia derevisión, se realizó la liberación pararro-tuliana lateral amplia, el centraje de larótula, una osteotomía de resección de la tuberosidad tibial anterior y la implan-tación de un aloinjerto (hueso-tendón) deltendón de Aquiles. Se impactó el frag-mento óseo del aloinjerto (calcáneo) a laaltura de la tuberosidad anterior de la tibia y se fijó con un cerclaje alámbri-co. Posteriormente, se suturó la plastia ala rótula y al cuádriceps mediante puntosaislados (fig. 2).

80

A. Arroyo Dorado, A. Gordillo Santesteban, I. Elías Payán, E. Blanch Gironès

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitari Joan XXIII. Tarragona

SUPERVISIÓNE. Provinciale Fatsini

Tutor de Residentes

PPllaassttiiaa ddee tteennddóónn rroottuulliiaannoo ccoonn aallooiinnjjeerrttoo ddee tteennddóónn ddee AAqquuiilleess

ccoommoo ttrraattaammiieennttoo ddee rroottuurraa ccrróónniiccaa ttrraass uunnaa aarrttrrooppllaassttiiaa

ttoottal ddee rroodillllaa

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Durante el postoperatorio inmediato semantuvo la inmovilización con yeso cir-cular inguinopédico durante 10 días y,posteriormente, ortesis bloqueada enextensión, y se permitió la carga parcialdurante 5 semanas. La pauta postopera-toria se ha decidido en función de las,indicaciones descritas en la literaturamédica, concretamente en el artículo deLawrence et al.1, en el que se detalla latécnica quirúrgica y cuidados postope-ratorios.

Los cultivos intraoperatorios resultannegativos.

Evolución

La evolución de la paciente ha sido satis-factoria, presentando, al año de segui-

miento, deambulación autónoma y unbalance articular de 100º de flexión yextensión activa de 0º. Persisten edemasdistales probablemente secundarios a lainsuficiencia venosa de la paciente.

DISCUSIÓN

La rotura del tendón rotuliano es una delas complicaciones mayores después de una artroplastia total de rodilla. Lospacientes que la sufren a menudo presen-tan pluripatología, anormalidades deltejido conectivo y múltiples intervencio-nes previas sobre la rodilla afecta. Enestos casos, en los que la reparación sim-ple del tendón rotuliano obtiene resulta-dos pobres, la suplementación con aloin-jerto puede ser una buena solución, comolo fue en el caso presentado.

81

SSECCIÓN IV. RODILLA

Fig. 1.

Page 84: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

82

Existen múltiples opciones de tratamien-to en casos como el descrito. Realizamosesta técnica quirúrgica y no otra, como laplastia de semitendinoso autólogo2, trasconsiderar la relación riesgo-beneficio ylas características de la paciente.

Hay que destacar la importancia de con-seguir una extensión activa completa tras

la realización de la plastia a pesar de per-der por ello ángulo de flexión, dado queaunque los resultados sean buenos elhecho de no conseguir una extensióncompleta implica que persista la dificul-tad para una marcha adecuada3.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lawrence S, Sinha RK, Franklin V. Reconstruction of a ruptured patellar tendon with Achi-lles tendon allograft following total knee arthroplasty. JBJS Am. 2002; 84(8): 1433-8.

2. Cadambi A, Gerard A. Use of a semitendinosus tendon autegenous graft for rupture ofthe patellar ligamento after total knee arthroplasty. JBJS Am. 1992; 74(7): 974-9.

3. Nazarian DG, Booth RE Jr. Extensor mechanism allografs in total knee arthroplasty.Clin Orthop. 1999; 367: 123-9.

LIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Fig. 2.

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Sección V

Tobillo y pie

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 69 años de edad que referíaimpotencia a la dorsiflexión del pie ydolor moderado a la altura del tendón deltibial anterior izquierdo de 2 meses deevolución.

El paciente había sido diagnosticado detendinitis del tibial posterior y tratado1 mes antes mediante infiltración conanestésico local y triamcinilona acetóni-do (Trigón Depot®) en las consultasexternas del Servicio de Traumatología.

Como antecedentes personales presenta-ba gonartrosis bilateral de las rodillas,intervenidas quirúrgicamente medianteprótesis total de rodilla en ambos casos, yespondilolistesis L3-L4 de grado 3, trata-da mediante artrodesis.

Examen físico

A la exploración en el Servicio de Urgen-cias, se palpó la solución de continuidaden el trayecto del tibial anterior en la caraanterior del tobillo y el extremo proximal

del tendón retraído; asimismo, se aprecióimpotencia funcional activa para la dorsi-flexión del pie.

Pruebas complementarias

• Ecografía (solicitada de forma preferen-te): en ella se apreciaba la solución decontinuidad del tendón del tibial ante-rior izquierdo por rotura completa delmismo en su inserción distal y retrac-ción hasta la altura de la articulacióntibioastragalina. El extremo proximalestaba marcadamente engrosado e hipo-ecoico; el distal no se apreciaba.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de rotura de lainserción distal del tibial anterior.

Tratamiento

Se propuso cirugía de reinserción. El tra-tamiento quirúrgico consistió en losiguiente:

• Apertura del retináculo y liberación deltendón en toda su longitud hasta llegar ala unión musculotendinosa.

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F. E. Mora Pascual, E. Salcedo Maiquez,A. Revert Suay, R. Pérez Giner

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario de la Ribera. Alzira (Valencia)

SUPERVISIÓNA. Calatayud Revert

Médico Adjunto

DDeessiinnsseerrcciióónn ddeell ttiibbiiaall aanntteerriioorr::nnuuevaa tééccnicaa ddee ttrattaammiieentoo

Page 88: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

86

• Incisión longitudinal del tendón, con loque se obtuvieron unos 7 cm de plastiade deslizamiento tendinoso del 50% dela anchura del tendón.

• Exposición de la superficie anterior delescafoides y creación de un túnel de 4 mm con control bajo escopia, amplia-do 8 mm en sentido proximal a 2 cm deprofundidad (técnica EndoButton).

• Se pasó el extremo distal del injertorefrescado por el túnel y se fijó con unEndoButton que apoyaba en el aspectoplantar del escafoides, dejando unos 2 cm de injerto dentro del mismo. Serealizó fijación estable (fig. 1).

• Sutura término-terminal del tendón deAquiles con el injerto (Ethybond® n.º 2),manteniendo la tensión adecuada parauna dorsiflexión del tobillo de 90º.

• Tubularización del aspecto proximal deltendón con Dexon 2/0 y cierre comple-to del retináculo flexor.

• Férula a 90º durante 40 días.

Evolución

Al concluir la rehabilitación, el arco demovilidad era satisfactorio (fig. 2), y ladorsiflexión activa, correcta en los con-troles sucesivos a los 3 y a los 6 meses.

DISCUSIÓN

La rotura del tibial anterior es una entidadinfrecuente1 de la que encontramos pocasreferencias bibliográficas en lo que res-pecta tanto al tratamiento como a losresultados obtenidos a largo plazo.

Como tratamiento más aceptado de estaslesiones, se postula la transferencia deltendón del extensor propio del hallux2,3,pero sus resultados son bastante incapaci-tantes y no deja una buena función de ladorsiflexión del pie.

Las técnicas al uso van desde el paso deltendón y la sutura plantar que lo manten-ga hasta la utilización de arpones.

En nuestro caso, se trataba de un pacien-te adulto con lesiones crónicas y con gran

Fig. 1. A. Inserción del tibialanterior. B. Detalle de plastia dedeslizamiento.

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demanda funcional, que ha recuperadoprácticamente la movilidad completa sindolor residual, con una técnica sencilla y

eficaz que suma el deslizamiento tendi-noso con la estabilización medianteEndoButton.

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SSECCIÓN V. TOBILLO Y PIE

Fig. 2. Dorsiflexión completadespués de la rehabilitación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mankey MG. Treatment of tibialis anterior tendon rupture. Oper Tech Orthop. 1994; 4(3): 141-5.

2. Trout BM, Hosey G, Wertheimer SJ. Rupture of the tibialis anterior tendon. J FootAnkle Surg. 2000; 39(1): 54-8.

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Page 90: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Niño de 10 años de edad que acudió alcentro hospitalario tras sufrir una entorsisdel tobillo izquierdo mientras bajaba unasescaleras. Presentaba dolor en la zonamaleolar externa y en el borde externodel pie. Fue tratado en Urgencias coninmovilización con férula posterior ydeambulación en descarga con ayuda demuletas. Acudió al primer control evolu-tivo a los 7 días del traumatismo.

Examen físico

A la exploración del tobillo izquierdo lle-vada a cabo en el control de la evaluacióna los 7 días de la lesión se observaron unedema y un hematoma en la región distaldel peroné y en la articulación peroneoas-tragalina anterior, así como dolor a la pal-pación de la epífisis de peroné y del liga-mento peroneoastragalino anterior. Lasflexiones dorsal y plantar estaban limita-das por el dolor.

Pruebas complementarias

• Rx anteroposterior y lateral: fragmentoavulsionado adyacente al cuello delastrágalo (fig. 1A).

• RM: edema en el maléolo tibial con pre-sencia de línea de fractura.

• Fragmento óseo avulsionado adyacenteal cuello del astrágalo unido al ligamen-to peroneoastragalino anterior (fig. 1B).

Diagnóstico

Se diagnosticaron una fractura transver-sal no desplazada de maléolo tibial y unafractura por avulsión de fragmento astra-galino por el ligamento peroneoastragali-no anterior (fig. 2A).

Tratamiento

El paciente fue intervenido mediantereducción abierta y osteosíntesis del frag-mento óseo con anclaje Bio Mini-Revo®

(material reabsorbible habitual en la ciru-

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Í. Crespo Cullell, J. M. Lamo de Espinosa Vázquez de Sola,

S. Cruz Morandé, R. Llombart BlancoServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Clínica Universidad de Navarra. Pamplona/Iruña (Navarra)

SUPERVISIÓNM. Alfonso Olmos

Médico Consultor

FFrraaccttuurraa ppoorr aavvuullssiióónn eenn llaaiinnsseerrcciióónn ddeell lliiggaammeennttoo

ppeerroonneeooaassttrraaggaalliinnoo aanntteerriioorr eenn eell nniiññoo

Page 91: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

gía artroscópica del hombro) en la zonaexterna del astrágalo (fig. 2B). A conti-nuación, se procedió a la inmovilizacióncon férula posterior suropédica en ever-sión durante 3 semanas.

Evolución

A las 3 semanas de la intervención, seretiró la férula y se colocó una inmovili-zación dinámica Malleolar®, la cual per-mitió la carga total. Se recomendó alpaciente que evitara la práctica deportivadurante otras 3 semanas.

En la última revisión efectuada, a las 6 semanas de la cirugía, se permitió rea-nudar la práctica deportiva.

DISCUSIÓN

La inversión forzada de tobillo suele aso-ciar como lesión ligamentosa más fre-cuente la del ligamento peroneoastragali-no anterior.

La epidemiología y el tratamiento de lafractura por avulsión ha recibido muchamenos atención que la de la rotura de estosligamentos, si bien es más común de loque se creía en el pasado1. Dentro de lesio-nes, casi siempre se hace referencia a lafractura por avulsión de la zona distal del

maléolo peroneal y no tanto a la de lainserción astragalina.

En pacientes pediátricos, con esqueletoinmaduro, un pequeño fragmento puedepasar inadvertido en las Rx iniciales, serconfundido con huesos accesorios y/oser diagnosticada erróneamente la lesióncomo un esguince2. Es importante un altonivel de sospecha para llegar al diagnós -tico3.

La revisión de la literatura médica revelaque el tratamiento de la fractura por avul-sión de los ligamentos laterales del tobi-llo sigue siendo controvertido, aunque el abordaje quirúrgico es generalmente elmás aceptado frente al conservador, espe-cialmente para los pacientes pediátricos4.

En nuestro caso, optamos por un implan-te reabsorbible de uso común en artrosco-pia. Éste, por su tamaño y por la posibili-dad de realizar una sutura transósea delfragmento avulsionado, nos pareció ópti-mo para alcanzar una reducción anatómi-ca y una ostesíntesis estable.

Un tratamiento inadecuado puede provo-car la inestabilidad crónica del tobillo conesguinces recurrentes y síntomas residua-les que comprometan el rendimientodeportivo5.

89

SSECCIÓN V. TOBILLO Y PIE

Fig. 1. A. Rx anteroposterior detobillo B. Corte coronal de RM ensecuencia T2 del tobillo.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

90

Fig. 2. Fotografías intraoperatoriasdel fragmento avulsionado delastrágalo (A) y de la reducción consutura transósea (B).

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 45 años de edad, sin anteceden-tes personales de interés, que acudió alServicio de Urgencias con dolor, tume-facción e impotencia funcional del tobilloizquierdo tras sufrir una torsión del mis-mo mientras realizaba una carrera conti-nua y que le impedía seguir realizando laactividad.

En un principio, se le diagnosticó unesguince de tobillo izquierdo, que se tra-tó de forma ortopédica con una férulaposterior durante 3 semanas. Ante la per-sistencia de la clínica, la paciente acudióen diferentes ocasiones al Servicio deUrgencias hasta que, finalmente, fueremitida a consultas externas de CirugíaOrtopédica y Traumatología a los 10 me -ses de su primera visita a Urgencias.

Examen físico

A la exploración se evidencia dolor, asícomo una ligera tumefacción en la regióninframaleolar peroneal y en el dorso del

pie izquierdo. No se objetivan alteracio-nes neurovasculares distales.

Pruebas complementarias

• Rx simple anteroposterior (AP) y lateraldel tobillo izquierdo: trazo de fracturaque afecta al proceso anterior del calcá-neo (figs. 1A y B).

• TC: trazo de fractura a la altura del proceso anterior del calcáneo que com-promete la articulación calcáneo-cuboi-dea (figs. 2A y B).

• RM: presencia de fractura no consolida-da en la zona del proceso anterior delcalcáneo con irregularidad de la articu-lación calcáneo-cuboidea.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura noconsolidada del proceso anterior del calcá-neo de tipo 3 de Degan en el pie izquierdo.

Tratamiento

En un primer momento, se intentó tratarortopédicamente con infiltraciones, anti -

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J. Ballester Parra, J. Balaguer Andrés, B. Novoa Sierra, J. Villodre Jiménez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaConsorcio Hospital General Universitario. Valencia

SUPERVISIÓNL. Barrera Puigdollers

Tutor de Residentes

DDoolloorr ddee llaarrggaa eevvoolluucciióónn eenn ttoobbiilllloottrraass uunnaa ttoorrcceedduurraa ccaassuuaall

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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Fig. 1. A y B. Rx anteroposterior ylateral del pie izquierdo. Presenciade fractura a la altura del procesoanterior del calcáneo.

inflamatorios y analgésicos. Debido a lapersistencia de la clínica, se decidió reali-zar tratamiento quirúrgico con exéresisdel fragmento no consolidado de formaabierta.

Evolución

El tratamiento quirúrgico consiguió ali-viar la sintomatología aunque no la hizoremitir por completo.

Actualmente, la paciente presenta unligero dolor que controla con la toma oca-sional de antiinflamatorios no esteroideosy que no interfiere en la realización de laactividad deportiva que practica.

DISCUSIÓN

Los casos diagnosticados de fracturas delproceso anterior del calcáneo son escasos

y no es posible determinar su verdaderaincidencia; en la literatura médica, éstavaría entre el 3% y el 23% de las fractu-ras de calcáneo1.

La historia clínica consiste en un girorepentino, con tumefacción y dolor loca-lizado en un área de 2 cm en sentido ante-rior y 1 cm por debajo del ligamentoperoneoastragalino; ésta es la característi-ca más importante para diferenciar estafractura de un esguince de tobillo2.

Las Rx AP y lateral pueden no ser sufi-cientes. Backman y Johnson recomien-dan realizar una Rx con el rayo centraldirigido 10-15º por encima y por debajode la parte media del pie3.

Degan describe una clasificación de lasfracturas en función del trazo de las mis-mas y del tamaño del fragmento:

Fig. 2. A. Corte sagital de TC en elque se aprecia la fractura noconsolidada de tipo 3 de Degan. B. Reconstrucción tridimensional.

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• Tipo 1: no desplazadas.

• Tipo 2: desplazadas sin afectación de lasuperficie articular.

• Tipo 3: desplazadas con afectación de laarticulación calcáneo-cuboidea.

En las fracturas de tipos 1 y 2, un trata-miento conservador consigue resultadossatisfactorios. En las de tipo 3 se reco-

mienda realizar una reducción abierta yfijación interna. Si la fractura pasa desa-percibida, existe la posibilidad de que elfoco de fractura no consolide y curse conun proceso seudoartrósico. En esta situa-ción, el tratamiento recomendado es laexéresis del fragmento, bien con un abor-daje abierto o bien mediante una cirugíamínimamente invasiva artroscópicamen-te; los resultados de las dos alternativasson similares4.

93

SSECCIÓN V. TOBILLO Y PIE

BIBLIOGRAFÍA

1. Trnka HJ, Zettl R, Ritschl P. Fracture of the anterior superior process of the calcaneus:an often misdiagnosed injury. Arch Orthop Trauma Surg. 1998; 117: 300-2.

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4. Gellman M. Fractures of the anterior process of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am.1951; 33: 382-6.

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Sección VI

Pelvisy columna vertebral

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A. Méndez Gil, E. Muñoz Mahamud,E. García Oltra, C. Medrano Nájera

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Clinic i Provincial. Barcelona

SUPERVISIÓNG. Bori Tuneu

Facultativo Especialista de Área

DDoolloorr ddoorrssaall ddee hhoorraass ddee eevvoolluucciióónn

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 46 años de edad que consultó enUrgencias ante la persistencia de una dor-salgia de 4 días de evolución sin antece-dente traumático previo y que no respon-día a antiinflamatorios no esteroideos(AINE; diclofenaco y metamizol alternos,prescritos por su médico de familia). Eldolor había ido aumentando progresiva-mente e interfería en el sueño; empeorabacon la inspiración profunda y con losmovimientos, y no cedía con el reposo.Tenía antecedentes patológicos de apneasdel sueño. Hacía 15 días se había iniciadoun cuadro de vías respiratorias altas contos y mucosidad, que se complicó con oti-tis media supurativa, por lo que recibió tra-tamiento con amoxicilina/ácido clavuláni-co (2 g/12 h) y prednisona (30 mg/24 h).El tratamiento antibiótico lo finalizó 2 días antes de consultar en Urgencias.

Examen físico

El paciente se encontraba hemodinámica-mente estable y afebril. Llegó a Urgen-cias por sus propios medios (toleraba ladeambulación). Presentaba dolor selecti-

vo en la zona dorsal; no se palparon pun-tos dolorosos (escala visual analógica[EVA] 8 puntos) ni se evidenció déficitsensitivo o motor.

Pruebas complementarias

• Rx de columna dorsal: discretos signosde degeneración artrósica (fig. 1).

• Analítica: proteína C reactiva (PCR) de20,61 mg/dl sin leucocitosis (9.000 cé -lulas) ni neutrofilia (78%).

• TC urgente: cambios degenerativos enla columna dorsolumbar sin alteracio-nes articulares significativas ni imáge-nes compatibles con discitis (fig 1).Canal vertebral y radiculares libres.

• RM de columna dorsal (al iniciar a las12 h en observación paraparesias en lasextremidades inferiores 4+/5): sin nivelsensitivo claro pero sí hipoestesia enambos miembros inferiores, con refle-jos rotuliano y aquíleo bilateral aumen-tados y simétricos, y reflejo cutáneoplantar bilateral indiferente. Imagenheterogénea en el espacio epidural pos-terior de D4 a D9 compatible con unabsceso epidural (fig. 2). Provocaba una

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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Fig. 1. Rx y TC con discretos signosdegenerativos artrósicos.

estenosis del canal con compresión ydesplazamiento anterior de la médula;no se identificaron cambios de señal dela misma.

Diagnóstico

Se diagnosticó un absceso epidural.

Tratamiento

Se realizó una hemilaminectomía bilate-ral de tres niveles (D4-D6) con drenajedel absceso y se inició tratamiento anti-biótico empírico con linezolid (600 mg/12 h) y ampicilina (2 g/4 h por vía intra-venosa).

Asimismo, se realizaron cultivos posto-peratorios positivos para Streptococcuspneumoniae resistente a eritromicina ysensible a levofloxacino y penicilina. Semodificó el tratamiento antibiótico aamoxicilina (1 g/8 h) durante 15 días.

Evolución

Se produjo la recuperación completa defuerza en los miembros inferiores, desapa-recieron las hipoestesias y los reflejos senormalizaron a los 2 días de la interven-ción. Pasados 6 meses, no quedaban secue-las neurológicas.

DISCUSIÓN

En el dolor dorsal, lumbar y cervical debenbuscarse signos de alarma (red flags)1 quenos indiquen la necesidad de realizar prue-bas de imagen complementarias como TCo RM2 para una correcta filiación del cua-dro. Nuestro caso presenta varios signos dealarma: dolor invalidante que no mejoracon tratamiento adecuado y valores altera-dos en la analítica básica (elevación de laPCR), a lo que, en la evolución, se añadiódebilidad muscular progresiva.

El absceso epidural espinal es una enti-dad poco frecuente (0,2-2 casos por cada

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10.000 admisiones)3-5, pero constituyeuna posible causa de compresión medularque, si se diagnostica a tiempo, puede sertratada eficazmente y así evitar la para-plejía irreversible. El foco de infecciónpuede ser cualquiera que produzca bacte-riemia. La etiología más frecuente esStaphylococcus aureus.

Clínicamente, se inicia con dolor intensolocalizado en algún punto de la columnavertebral. Al cabo de 2 o 3 días de evolu-ción, se pueden observar signos de com-

presión medular o de cola de caballo. Laprueba de imagen más útil es la RM, quepermite visualizar el absceso y comprobarsi existe osteomielitis asociada. La pun-ción lumbar debe evitarse, ya que aumen-ta el riesgo de extensión del absceso.

El tratamiento fundamental es la antibio-terapia intravenosa. No obstante, en casode que se presente una clínica rápidamen-te progresiva con importante compromisomedular y radicular, estará indicado sudrenaje.

99

SSECCIÓN VI. PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

Fig. 2. RM (secuencias T1 y T2).Imagen heterogénea compatible conabsceso epidural de D4 a D9.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

100

BIBLIOGRAFÍA

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Page 103: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

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J. Cervera IrimiaServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Virgen de la Salud. Toledo

SUPERVISIÓNF. Tomé Bermejo

Médico Adjunto. Tutor de Residentes

SSeeuuddoommeenniinnggoocceellee ppoossllaammiinneeccttoommííaa yy ddiscceeccttoomíaa aabbiieertaa

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 27 años de edad sin anteceden-tes personales de interés que fue remitidoa consultas de Cirugía Ortopédica y Trau-matología por su médico de Atención Pri-maria por presentar un cuadro de lumbal-gia de 10 años de evolución, reagudizadoen los últimos meses en forma de ciatal-gia derecha. En la RM que se le realizó seobservó una hernia discal foraminal L5-S1 derecha, por lo que se le sometió a unahemilaminectomía y a una discectomíaderecha convencional bajo anestesiageneral. No se evidenciaron complicacio-nes intraoperatorias y durante el postope-ratorio su clínica de dolor mejoró (explo-ración neurológica normal), por lo quefue dado de alta 3 días más tarde de laintervención quirúrgica.

En su primera revisión postoperatoria, 15 días después del alta, el paciente pre-sentaba un cuadro de dolor lumbar ycefalea postural que, según comentaba,comenzó tras realizar una maniobra brus-ca de Valsalva al defecar.

Examen físico

El paciente se encontraba clínica y hemo-dinámicamente estable, y no tenía fiebre.Además de la cefalea postural, presenta-ba acúfenos, pero no refería náuseas,vómitos ni visión borrosa.

A la inspección, se observó una tumora-ción blanda a la altura de la región lum-bar, en la región de la cicatriz, sin signosde celso de infección (fig. 1).

A la exploración presentaba dolor en laregión de la tumoración, que se incre-mentaba con la actividad y el cambio depostura. No mostraba rigidez de nuca. Laexploración neurológica fue normal y lamovilidad del raquis se encontraba limi-tada por el dolor.

Pruebas complementarias

• RM: colección líquida de 60 × 80 mmde longitud desde el espacio epiduralhasta el tejido celular subcutáneo, com-patible con un seudomeningocele, conorigen en el área de la laminectomíaderecha L5-S1 (fig. 1).

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Fig. 1. A. Tumoración blanda en la región lumbar. B. RM prequirúrgica.

Fig. 2. A. Seudomenigocele durante la intervención quirúrgica. B. RM posquirúrgica.

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Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de seudomenin-gocele poslaminectomía y discectomíaabierta.

Tratamiento

Se decidió tratar de forma quirúrgica,mediante cirugía reparadora del defectotecal con parche muscular, sutura directa,

plicatura y sutura de sus bordes, y selladode ésta con adhesivo de fibrina sintético(fig. 2).

Tras la intervención quirúrgica, el pacien-te recibió tratamiento con un diurético(acetazolamida) y antibióticos por víaintravenosa; permaneció en decúbitosupino y reposo absoluto en cama duran-te los primeros 10 días, tras los cuales ini-ció la sedestación y la deambulación de

LIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

A B

A B

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BIBLIOGRAFÍA

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4. Bosacco SJ, Gardner MJ, Guille JT. Evaluation and treatment of dural tears in lumbarspine surgery. Clin Orthop Relat Res. 2001; 389: 238-47.

103

forma progresiva; a los 20 días fue dadode alta. La RM de control demostró lamejoría del cuadro patológico (fig. 2).

Evolución

Durante el seguimiento en consultasexternas, se constató la evolución clínicay radiológica favorable del paciente.Actualmente realiza una vida normal sinlimitaciones.

DISCUSIÓN

La presencia de una rotura de la durama-dre o de una fuga de líquido cefalorraquí-deo (LCR) puede producir graves proble-mas, como el seudomenigocele, que esuna infrecuente complicación de la ciru-gía de la columna vertebral1. Su inciden-cia es poco conocida, ya que probable-mente muchos casos sean asintomáticos.Las cifras publicadas varían entre el0,05% y el 0,1% de incidencia de las ciru-gías lumbares2.

Actualmente, la RM es considerada laprueba diagnóstica de elección, ya que

permite incluso localizar el orificio fistu-loso en el saco dural3.

El tratamiento es controvertido. En pa -cientes asintomáticos se opta por la abs-tención terapéutica, con vigilancia de laevolución clínica. Otras alternativas sonel reposo con antibioterapia, las aspira-ciones repetidas, el drenaje subaracnoi-deo cerrado o la aspiración de LCR conparche hemolítico epidural. No obstante,en la mayoría de los casos de seudome-ningocele sintomático, el tratamientodefinitivo es la reparación quirúrgica deldefecto dural4. Sin embargo, la cirugíaabierta requiere de una buena exposiciónde planos profundos a fin de descubriríntegramente el defecto dural, lo quesupone un nuevo riesgo quirúrgico, ade-más de tener una alta tasa recurrencia.

Por tanto, el seudomeningocele debe serconsiderado una complicación quirúrgicagrave de la cirugía de columna querequiere un diagnóstico y un tratamientoprecoces y eficaces.

SECCIÓN VI. PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

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A. Valverde Villar, J. S. Ruiz Pérez, C. A. Encinas Ullán, E. Casado Sanz

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Canto Blanco. Madrid

SUPERVISIÓNN. Fernández Baillo Gallego de la Sacristana

Médico Adjunto

LLuuxacciióónn trauummáátticaa cceerrvvicaall

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 46 años de edad que llegó aUrgencias en ambulancia tras precipitarsedesde una altura de 4 m por intento auto-lítico con traumatismo craneoencefálicosin pérdida de conciencia. Como antece-dentes personales, la paciente presenta untrastorno bipolar en tratamiento psiquiá-trico, y ha sido intervenida de un cáncerde mama y de otro de colon.

Examen físico

A su llegada a Urgencias, la pacienteestaba inmovilizada con un collarín rígi-do y presentana una Glasgow Coma Sca-le (GCS) de 15 puntos. La exploracióntorácica y abdominal no ofreció hallazgossignificativos, al igual que la de losmiembros inferiores y superiores. La pel-vis era estable. La paciente refería undolor intenso a nivel cervical con apofi-salgia generalizada; la movilidad no pudovalorarse. La exploración neurológicaresultó normal.

Pruebas complementarias

• TC cervical (fig. 1): luxación interfaceta-ria derecha, bloqueo de las carillas articu-lares y subluxación anterior izquierda, sinidentificar líneas de fractura.

• Rx anteroposterior, lateral y transoral decolumna cervical: anterolistesis de C5-C6 de aproximadamente el 50% (gradosII-III), secundaria a los hallazgos de laTC de columna.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de luxación deC5-C6 con luxación articular derecha ysubluxación izquierda.

Tratamiento

Inicialmente, en el Servicio de Urgencias,la paciente fue inmovilizada mediante unhalo de tracción con 4 kg, con el que seconsiguió reducir la luxación. Dichareducción pudo evidenciarse en la Rx decontrol realizada a los 3 días de la inter-vención.

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Evolución

A los 4 días del traumatismo, la pacientefue intervenida quirúrgicamente. Se reali-zó una discectomía C5-C6, una artrodesisanterior con caja con injerto de crestailiaca e instrumentación anterior con pla-ca y tornillos mediante abordaje anterior.En el postoperatorio, fue inmovilizada

con un collarín semirrígido. Fue dada dealta a los 5 días de la cirugía con buenaevolución clínica y radiológica (fig. 2).

DISCUSIÓN

En un primer momento, clasificamos eltipo de lesión que presentaba nuestrapaciente utilizando el Subaxial/Cervical

Fig. 1. Corte axial de TC de columna cervicalen el que se aprecia una luxación de laarticulación interfacetaria derecha.

Fig. 2. Rx lateral de columna cervicalpostoperatoria en la que se observa la cajaintersomática C5-C6 y la instrumentaciónanterior.

SSECCIÓN VI. PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

Page 108: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

BIBLIOGRAFÍA

1. Vaccaro AR, Hulbert RJ, Patel AA, Fisher C, Dvorak M, Shainline M, et al.; Spine Trau-ma Study Group. The subaxial cervical spine injury classification system. A novel appro-ach to recognize the importance of morphology, neurology and integrity of the disco-ligamnetous complex. Spine. 2007; 21: 2365-74.

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Spine Injury Classification System(SLIC), publicado por Vaccaro et al.1. Enella se evalúan y se puntúan la morfolo-gía de la lesión, el estado del complejodisco-ligamentoso y el estado neurológi-co. En este caso, se trata de una luxaciónarticular (4 puntos), con afectación de lacápsula articular y, por tanto, rotura delcomplejo disco-ligamentoso roto (2 pun-tos) y sin lesión neurológica (0 puntos).La puntuación total (6 puntos) recomen-daba el tratamiento quirúrgico.

El momento óptimo de la cirugía no estáclaro, pero parece que, si no hay lesión

neurológica, la cirugía realizada de formadiferida favorece la estabilización médicay la reducción del edema medular, con loque disminuye la morbilidad2.

Lo que se recomienda en este tipo delesiones es la reducción cerrada mediantehalo de tracción3 y la artrodesis confusión instrumentada, bien sea anterior,cuando existe herniación discal, o, si no hay éxito en la reducción cerrada y noexiste herniación discal, con artrodesisposterior4, con buenos resultados.

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LIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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B. Muela Pérez, L. Izquierdo Plazas, A. García Gálvez, F. Navarro GonzálvezServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital de la Agencia Valenciana de Salud Vega Baja.Orihuela (Alicante)

SUPERVISIÓNF. Lajara Marco

Médico Adjunto

DDoolloorr yy aauummeennttoo ddeell ppeerríímmeettrroo deell mmusllo ttrraas unn ttrraaumaattiissmo lleeve

eenn uunn vvaarróónn ddee 6688 aaññooss

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 68 años de edad que acudió aUrgencias por dolor e impotencia funcio-nal del miembro inferior izquierdo trassufrir un traumatismo leve. Entre susantecedentes personales destacaban aler-gia a salicilatos e hipertensión arterial en tratamiento. En cuanto a sus hábitostóxicos, es ex fumador (fumó durante 50 años) y bebedor habitual de 2 l/día decerveza. No refería dolor nocturno ni pér-dida de peso.

Examen físico

A la exploración, observamos una tumora-ción en la cara posterior del muslo (fig. 1A), que se acompañaba de dolor a lapalpación a la altura del tercio medio delmuslo con impotencia funcional del miem-bro inferior izquierdo. No se evidenciaronalteraciones neurovasculares distales.

Pruebas complementarias

• Rx simple anteroposterior de pelvis:fractura por avulsión de la tuberosidadisquiática izquierda de trazo transversoen "barra de tiza"; sobre el hueso pato-lógico de características ebúrneas, conpérdida de la trabeculación normal ycontorno óseo aumentado (fig. 1B).

• Teniendo en cuenta los antecedentes per-sonales del paciente y las característicasradiológicas de la lesión, los posiblesdiagnósticos que valoramos fueronmetástasis, mieloma múltiple y enferme-dad de Paget, por lo que se solicitaron unaanalítica, un escáner y una gammagrafía.

• Analítica sanguínea: calcio y fosfatasaalcalina normales; proteinograma ehidroxiprolina en orina de 24 h norma-les, y marcadores tumorales negativos.

• TC de pelvis y caderas: múltiples lesio-nes con componente esclerótico y en -

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Fig. 1. A. Fotografía clínica en laque se aprecia un aumento delperímetro del muslo poracortamiento de los isquiotibiales,secundario a la fractura. B. Rxanteroposterior de ambas caderasque muestra una fractura poravulsión de la tuberosidad isquiáticaizquierda sobre el hueso patológico.

grosamiento trabecular y cortical en lahemipelvis izquierda y en el tercio pro-ximal del fémur derecho, con fracturapatológica a la altura de la rama isquio-púbica izquierda (fig. 2A).

• TC toracoabdominal: sin hallazgos sig-nificativos.

• Gammagrafía con 99mTc-bifosfonatos:capta, con carácter difuso, un soma enla vértebra L3, en la hemipelvis izquier-da y en el tercio medio del fémur dere-cho, con línea hipoactiva correspon-diente al foco de la fractura en latuberosidad isquiática. El patrón de cap-tación es sugestivo de enfermedad dePaget en fase osteoesclerótica (inactiva)(fig. 2B).

Diagnóstico

Se diagnosticó una fractura por avulsiónde la tuberosidad isquiática sobre el hue-so pagético.

Tratamiento

Tras el adecuado control de la sintomato-logía inicial, comprobamos que la fractu-ra no comprometía la movilidad ni laestabilidad de la cadera y que permitía la sedestación del paciente. Se decidiótratarlo de forma conservadora, con pau-

ta analgésica para la fractura y con bifos-fonatos para la enfermedad de Paget.

Evolución

Tras 6 meses de tratamiento, el pacientees seguido de forma ambulatoria en con-sultas externas, tanto de Reumatologíacomo de Traumatología, con buena evo-lución clínica. Actualmente se está pen-diente realizar pruebas de imagen para la monitorización de la respuesta de laenfermedad de Paget al tratamiento.

DISCUSIÓN

La enfermedad de Paget es un trastornode origen desconocido caracterizado poruna remodelación ósea excesiva y anor-mal. Afecta al 3% de la población mayorde 40 años, con predominio en el esque-leto axial (pelvis 30-75%) y en las zonasproximales de los huesos largos. Las frac-turas constituyen la complicación ortopé-dica más frecuente en pacientes conenfermedad de larga evolución, las cualesson más habituales en el fémur, con lige-ra prevalencia en el varón1.

Sin embargo, no es frecuente la asocia-ción entre enfermedad de Paget y fractu-ra de tuberosidad isquiática, ya que noencontramos publicaciones al respecto enla literatura médica. Las fracturas por

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LIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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Fig. 2. A. TC en la que se observantrabéculas toscas y engrosamientocortical con aumento del tamaño dela hemipelvis izquierda y de lacadera derecha. B. Gammagrafía enla que se aprecia un aumento deltrazador en las zonas afectadas(hemipelvis izquierda, caderaderecha y vértebra L3).

BIBLIOGRAFÍA

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avulsión de la tuberosidad isquiática sonlesiones poco habituales que se observanen atletas adolescentes, como resultadode una contracción muscular brusca yrepentina2; no obstante, recientemente seha descrito un caso en una mujer de edadavanzada3.

Respecto a la consolidación de las fractu-ras sobre el hueso pagético, se producesegún el mismo mecanismo que en elhueso no patológico, pero el callo forma-do tiene una capacidad reducida pararemodelar, lo que hace que sean comuneslos retrasos en la consolidación4.

SECCIÓN VI. PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 17 años de edad que acudió aconsulta por presentar una deformidadtoracolumbar marcada y dolorosa, asícomo por sensación subjetiva de pérdidade fuerza en ambos miembros inferiores;según refería el paciente, tenía un “fallo”en la marcha.

Como antecedentes personales, destacaque fue intervenido (en otro país) de unatuberculosis vertebral dorsal a la edad de2 años mediante desbridamiento del focotuberculoso vertebral.

Examen físico

A la inspección, se evidenció una impor-tante giba cifótica en la unión toracolum-bar con ápex en T12 (fig. 1A) dolorosa ala palpación. En la exploración neuroló-gica no se objetivó pérdida de fuerza enlos miembros inferiores pero sí hiporre-flexia osteotendinosa y clonía bilateral.

Pruebas complementarias

• Rx simple lateral de columna dorsolum-bar y TC: acuñamiento vertebral y fu -sión de T12 y L1, con cifosis regionalde T10-L2 de 88º.

• RM: deformidad angular muy marcadaa nivel de T12-L1, con compresión/adel gazamiento local del cordón medu-lar (fig. 1B).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de cifosis torá-cica grave secundaria a tuberculosis ver-tebral, con colapso del cuerpo vertebralde T12 y compromiso medular a dichonivel.

Tratamiento

Se decidió realizar tratamiento quirúrgicopara descomprimir la médula espinal ycorregir la deformidad local, con aborda-je sólo posterior.

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A. Núñez Medina, A. Gómez Rice, S. M. Mota Blanco, A. Mardomingo AlonsoServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario de Getafe. Getafe (Madrid)

SUPERVISIÓNF. Sánchez-Mariscal Díaz

Médico Adjunto

OOsstteeoottoommííaa vveerrtteebbrraall ppoosstteerriioorr ppaarraa llaa ccoorrrreecccciióónn ddee cciiffoossiiss

ttoorraaccoolluummbbaarr ggrraavvee ppoossttuubbeerrccuullaarr

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SECCIÓN VI. PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

La técnica consistió en una exéresis bila-teral de la duodécima costilla, seguida deuna laminectomía amplia en T11-L1, conposterior pediculotomía bilateral a nivelde T12 y L1. Seguidamente, se realizóuna osteotomía en V de la mitad inferiorde T12 y de la mitad superior de L1mediante vaciado corporal progresivotranspedicular, o fresado (eggshell), y unaexéresis de los restos discales existentes.A todo ello se dio estabilidad medianteuna fijación en T7-L4.

Durante el proceso se utilizaron barras detrabajo (alternando uno y otro lado) tantopara evitar un posible daño medulardurante la osteotomía como para ejecutaruna reducción progresiva y controlada dela deformidad. Finalmente, se colocó unacaja intersomática y se llevó a cabo lareducción definitiva a cuatro barras.

Llamaba la atención el gran decala-je/caída de la médula entre T10 y L2 amodo de catarata.

Durante la cirugía la médula se controlóelectromiográfica y visualmente. Se pro-dujo la caída de los potenciales en dosocasiones, que se recuperaron aumentan-do la presión arterial.

Evolución

En el postoperatorio inmediato, el pa cienteevolucionó de forma satisfactoria, de for-ma que pudo deambular a los 3 días de lacirugía. Requirió la administración de unconcentrado de hematíes.

La cifosis regional postoperatoria en laRx simple lateral fue de 42º (correccióndel 54%) (fig. 2).

DISCUSIÓN

La cifosis postubercular se debe a la des-trucción y al colapso progresivo de lacolumna anterior vertebral.

Es más frecuente en la infancia por lainmadurez del raquis, que es más flexible

Fig. 1. A. Imagen clínicapreoperatoria. B. Cortesagital de RM que muestra la deformidad angularmarcada en T12-L1, la cualprovoca la compresión/adelgazamiento del cordón

medular a dicho nivel.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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y susceptible al colapso, lo que provocagrandes deformidades cifóticas, que ori-ginan inestabilidad espinal y riesgo delesión medular1.

Para su corrección, entre las diferentestécnicas quirúrgicas, está el abordaje sóloanterior, eficiente en la fase aguda infec-ciosa; ha sido poco eficaz en la correc-ción de la deformidad, debido a la dificul-tad de abordar la concavidad y demanejar la fusión facetaria, y al riesgo de estirar el canal medular al reconstruirla deformidad2.

Los abordajes combinados anteroposte-riores han demostrado reducir los proble-mas relacionados con el injerto y asegu-rar un mejor mantenimiento de lacorrección, pero, al recurrir a dos méto-dos, aumentan la morbimortalidad qui-rúrgica3.

El abordaje sólo posterior tiene las venta-jas de permitir un acceso directo al ápex,descomprimir la médula y realizar ar -trodesis circunferenciales en un únicotiempo quirúrgico. Las osteotomías desustracción posterior son técnicamentedelicadas en estos pacientes (sobre todoen cifosis regional >50º) porque se nece-sita obtener desde detrás una apertura dela columna anterior y con frecuencia aña-dir soporte anterior (como en este caso)para obtener una corrección adecuada sinlesión medular4.

No obstante, cada vez se están corrigien-do mayores deformidades desde el abor-daje sólo posterior.

Fig. 2. A. Imagen clínicapostoperatoria. B. Rx lateraldorsolumbar en la que seaprecia la deformidadpostoperatoria tras lainstrumentación.

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SSECCIÓN VI. PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

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Sección VII

Osteoporosis

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G. Gutiérrez Castanedo, M. I. Mora Fernández,Y. Contreras Citores, G. Hernández Fernández

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital General Yagüe. Burgos

SUPERVISIÓNF. García Güemes

Facultativo Especialista de Área

FFrraaccttuurraa aattííppiiccaa bbiillaatteerraall ddee fféémmuurreenn ppaacciieennttee ccoonn ttrraattaammiieennttoo ccrróónniiccoo

conn bbiiffoosfoonnaattos

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 70 años de edad que sufrió unacaída casual al tropezar mientras camina-ba. Como antecedentes personales pre-sentaba síndrome de Turner (46 X´), queacarreaba hipogonadismo y, de formasecundaria, osteoporosis de larga evolu-ción tratada desde hace más de 10 añoscon un bifosfonato, calcio y vitamina D.

La paciente fue diagnosticada de fracturaoblicua corta del tercio medio proximaldel fémur izquierdo, por lo que fue inter-venida mediante síntesis de la fracturacon clavo intramedular encerrojado ensentido distal y de forma dinámica proxi-malmente.

El postoperatorio inmediato cursó sinincidencias y la deambulación con cargaparcial asistida fue posible con carritoandador a partir del tercer día. Fue dadade alta a los 5 días de la intervención.

A los 6 meses de la cirugía, la pacientecomenzó a presentar dolor sordo e ines-pecífico en el muslo derecho. Un mesmás tarde, sin que previamente se produ-

jera un traumatismo, explicó que mien-tras caminaba sintió un dolor brusco muyintenso en dicha región, lo que provocósu caída.

Examen físico

A la exploración, en la extremidad infe-rior derecha se observó actitud en rota-ción externa y acortamiento; asociabadolor e impotencia funcional absoluta dela cadera y la rodilla. El miembro inferiorizquierdo estaba clínicamente asintomáti-co. Además, no presentaba signos patoló-gicos a la exploración neurovascular bila-teral.

Pruebas complementarias

• Rx anteroposterior y lateral del fémurderecho: fractura de la diáfisis femoralderecha, de similares características a ladel lado contralateral, con trazo de frac-tura transverso, engrosamiento de lacortical lateral y espícula ósea medial(fig. 1).

Diagnóstico

Se diagnosticó una fractura atípica bilate-ral del fémur.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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Tratamiento

Se procedió a la síntesis de la fracturamediante un nuevo enclavado medularencerrojado. En este caso, se dejó laextremidad afecta en descarga (la pacien-te se desplazaba con ayuda de una silla deruedas). Además, se cambió la pauta de bifosfonato por teriparatida, y se man-tuvieron los suplementos de calcio y vita-mina D.

Evolución

A los 3 meses de la intervención, cuandose comenzó a comprobar la presencia decallo de consolidación, se autorizó la car-ga parcial asistida de la extremidad. Sinembargo, pasadas 3 semanas, la pacientevolvió a presentar un nuevo dolor bruscoen el muslo derecho mientras caminaba,con movilización del material de osteo-síntesis y fractura del trocánter mayorasociada. Por este motivo se decidió tra-tar quirúrgicamente mediante la retiradade todo el material primario, apertura delfoco de fractura diafisario, desbridamien-to de abundante fibrosis y refrescado delos extremos óseos; asimismo, se reco-

gieron muestras para el estudio anatomo-patológico (los resultados fueron compa-tibles con seudoartrosis) y se practicó unanueva síntesis con clavo trocantéreo delfémur proximal, asociado a tres cerclajesen la región subtrocantérea (fig. 2).

Actualmente, la evolución es satifactoria,hacia la consolidación de la fractura.

DISCUSIÓN

Las fracturas femorales atípicas se defi-nen por una serie de características prin-cipales. Afectan con más frecuencia altercio proximal femoral, desde la regiónsubtrocantérea hasta la supracondílea,tras traumatismos mínimos o bien sin queéstos se produzcan. Tienen un trazo defractura transversal u oblicuo corto, sinconminución asociada. Si es una fracturacompleta, asociará una espícula óseamedial, mientras que si es incompleta,sólo afectará a la cortical lateral.

Existen una serie de característicassecundarias que pueden o no presentarse,como una reacción perióstica lateral, sín-tomas prodrómicos como dolor en el

Fig. 1. Fractura del tercio medio del fémurderecho, con trazo transversal y espículaósea medial. Además, se observa unafractura de características similares en elfémur izquierdo, en proceso deconsolidación, sintetizada con clavointramedular.

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muslo y/o en la ingle, retardo de la conso-lidación, cuadros bilaterales, anteceden-tes patológicos como hipovitaminosis Dy artritis reumatoide o el uso de fármacos,como bifosfonatos, corticoides o ibupro-feno.

Estas fracturas han aparecido en pacien-tes tratados con bifosfonatos, aunquetambién en los no tratados, por lo que nose ha demostrado que estos fármacossean los causantes. Varios estudios preclí-nicos lo intentan explicar, ya que reducen

el remodelado óseo y, con ello, la durezatisular y la angiogénesis, y dificultan laconsolidación.

Para facilitar investigaciones futuras,deberían crearse códigos diagnósticos y deprocedimientos específicos, establecerseun registro internacional para conocer suverdadera incidencia, mejorar la calidadde notificación de los casos e incluso desa-rrollar un modelo animal para estudiar lapatogenia.

119

SSECCIÓN VII. OSTEOPOROSIS

Fig. 2. Síntesis de la fracturamediante sistema con clavo Gamma3 largo encerrojado en sentido distalcon dos tornillos y asociado a trescerclajes metálicos en la regiónsubtrocantérea.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

120

BIBLIOGRAFÍA

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Page 123: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 44 años de edad afecta de insu-fiencia hipofisaria secundaria a hipofisec-tomía por acromegalia en tratamientocrónico corticoideo, con antecedente dediscectomía L4-L5 2 años antes. Acudió anuestra consulta con dolor lumbar bajoreferido a los glúteos y a la cara lateral deambos muslos, así como dolor dorsal bajoirradiado al cinturón. No refería ningúnantecedente traumático.

Examen físico

A la exploración, se observó que la mar-cha era correcta. La espinopresión lumbary dorsal bajas resultó positiva. La fuerzaestaba conservada. No se evidenciaronsignos de compromiso radicular.

Pruebas complementarias

• Rx dorsal y lumbar anteroposterior ylateral: acuñamiento de la vértebra T11,con disminución del espacio interverte-bral L4-L5 y L5-S1.

• RM: edema en secuencia T2 STIR enT11 y signo de fractura aguda.

• TC torácica: callos fractuarios en el arcoanterior de la séptima y octava costillas.

• Densitometría: osteoporosis.

Diagnóstico

El diagnóstico fue de fractura vertebralT11 aguda en una paciente con osteopo-rosis secundaria y discopatía L4-S1.

Tratamiento

Se llevó a cabo una artrodesis posterola-teral instrumentada L4-S1, asociando unavertebroplastia en T11. Durante esta últi-ma, se realizó una biopsia que descartó elorigen patológico de la fractura.

Al alta hospitaliaria, se instauró trata-miento con bifosfonato semanal, calcioy vitamina D.

Evolución

La paciente evolucionó favorablemen-te durante 1 año, al cabo del cual acudió

121

J. Lamo de Espinosa Vázquez de Sola, A. B. González Gil, I. Sanz Esquiroz, R. Llombart Blanco

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaClínica Universidad de Navarra. Pamplona/Iruña (Navarra)

SUPERVISIÓNM. Alfonso Olmos

Médico Consultor

FFrraaccttuurraass oosstteeooppoorróóttiiccaassssecuueennccialeess ddeel essqquueelettoo aaxxial

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

122

a consulta con dolor dorsal de 15 días deevolución sin referir ningún antecedentetraumático. En la Rx dorsal se apreció unnuevo acuñamiento de T9 y T10 que, trasser estudiadas con RM, mostraban unedema en secuencia STIR, como signo defractura aguda. Se procedió, entonces, arealizar una vertebroplastia en T9 y unacifoplastia en T10 para intentar atenuar la cifosis dorsal. La paciente presentó unamejoría inmediata del dolor.

Dos meses después apareció dolor glúteoreferido a la cara posterior de los mus-los. Se realizó una gammagrafía con cap-tación en el ala sacra y en la rama isquio-pubiana, que se definieron en una RMcomo un signo de fracturas de fatiga os -teoporótica (fig. 1). Fueron tratadas demanera conservadora, con carga parcial,tras lo cual se observó una mejoría pro-gresiva.

Pasados 10 meses de esta última inter-vención, la paciente empezó a sentirdolor lumbar tras haber levantado peso.El estudio radiográfico evidenció acuña-mientos en L2 y L3. La secuencia poten-ciada en T2 STIR mostró un edema sóloen el cuerpo vertebral L2 (la fractura deL3 ya estaba consolidada), por lo que serealizó una cifoplastia en L2 y, de mane-ra profiláctica, dada la evolución que

había llevado la paciente, una vertebro-plastia en T12 y L1. A los 5 meses, lapaciente estaba asintomática (fig. 2).

DISCUSIÓN

El 50% de los pacientes en tratamientocorticoideo crónico presentarán algunafractura a lo largo de su vida, como con-secuencia de la pérdida de masa ósea1.

El tratamiento conservador con corsé yreposo en cama, propuesto durante añosen fracturas vertebrales, da lugar a largoplazo a una pérdida de densidad mineralque predispone a fracturas futuras, sincorrección de la cifosis producida por elacuñamiento vertebral. En estos casos,la estabilización instrumentada presentaun riesgo incrementado de fracaso por laosteoporosis, así como de infección yproblemas de cicatrización derivado dela toma crónica de corticoides. En estecontexto, la vertebroplastia y la cifoplas-tia implican un bajo riesgo quirúrgico deinfeccion (<1%) y son capaces de miti-gar, en parte, la cifosis secundaria alacuñamiento vertebral2.

El beneficio mecánico de la vertebroplas-tia profiláctica en vértebras osteoporóti-cas adyacentes a otras en las que ya se harealizado una vertebroplastia ha sido

Fig. 1. Imagen en la que se apreciauna fractura por estrés en la ramapubiana y en el ala sacra derecha.

Page 125: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

123

SSECCIÓN VII. OSTEOPOROSIS

demostrado en cadáveres3. En este casocreímos necesaria su realización por lasecuencia de fracturas.

Se ha demostrado que el bifosfonato pue-de aumentar la densidad ósea mineral(principal predictor de fractura). Enmujeres menopáusicas se ha descrito una

reducción de la incidencia en fracturas endistintas zonas hasta del 50%4, peronumerosas publicaciones han resultadodiscordantes en cuanto a la significaciónclínica de este incremento de densidadmineral en pacientes en tratamiento cró-nico con corticoides5.

Fig. 2. Control posquirúrgico de lapaciente.

BIBLIOGRAFÍA

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Page 126: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 88 años de edad con anteceden-tes personales de raquitismo y menopau-sia a los 47 años. Fue estudiada por Medi-cina Interna por presentar unalumbociatalgia mecánica y disminuciónde la estatura. Se realizaron Rx de lacolumna toracolumbar, en las que seapreciaron cifosis dorsal senil, pérdida dedensidad ósea y acuñamientos vertebralestorácicos de origen osteoporótico. En laanalítica, se encontraron valores de fosfa-tasa alcalina de 183 U/l y de 25-hidroxi-vitamina D (25-OH-D) de 7,6 ng/ml. Fuetratada con bifosfonato (10 mg/día) ycolecalciferol (1.500 mg, 2 cápsulas/día).

Posteriormente, se inició clínica de cru-ralgia bilateral. La EMG y la RM de columna lumbar descartaron signos decompresión radicular.

A los 6 meses la paciente acudió a Urgen-cias de Traumatología por sensación de

fallo de la extremidad inferior derecha sinque hubiera sufrido un traumatismo previo.

Examen físico

A la exploración se evidenciaron dolor,impotencia funcional, acortamiento,deformidad en rotación externa y tumora-ción en la extremidad inferior derecha.

Pruebas complementarias

• Rx anteroposterior del femúr derecho:fractura diafisaria transversa y engrosa-miento de la cortical externa con formatriangular (fig. 1A).

• Analítica: 25-OH-D 7,4 μg/ml y osteo-calcina 6 ng/ml o menos.

• Densitometría: T-score en columnalumbar -4,26; T-score en cadera -4,12.

Diagnóstico

Se diagnosticó una fractura patológicaatípica del fémur derecho, en probable

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J. A. Ortiz Segura, M. Á. de la Red Gallego, A. Alfonso Fernández, T. Rodríguez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander (Cantabria)

SUPERVISIÓNM. I. Pérez NúñezTutor de Residentes

CCrruuralggiiaa bilaatteerral eenn ppaaccienntte ccoonn oosstteeooppoorroossiiss

Page 127: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

relación con el tratamiento con bifosfona-to durante más de 5 años.

Tratamiento

Se procedió al enclavado femoral anteró-grado con clavo Gamma largo (Striker®)del fémur derecho.

Evolución

Ante la persistencia del dolor, se amplióel estudio a la extremidad contralateral:

• Rx: engrosamiento de la cortical exter-na, incurvación y sospecha de fracturatransversa en la cortical externa medio-diafisaria.

• Gammagrafía con 99mTc: en el terciomedio diafisario, foco hipercaptador enla cortical externa, sugestivo de fracturade estrés.

• TC: fractura por insuficiencia que afec-ta a la cortical externa mediodiafisaria(fig. 1B).

Ante estos hallazgos, se decidió retirar eltratamiento con bifosfonato y, 4 semanas

después, se realizó un enclavado profilác-tico con clavo tipo ZNN largo (Zim-mer®).

Actualmente la paciente sigue tratamien-to con teriparatida en dosis de 20 μg/día,calcio y vitamina D.

La consolidación ósea se produjo a los 6 meses del cambio de tratamiento.

DISCUSIÓN

En los últimos años, en la literatura médi-ca se han publicado casos de fracturasfemorales patológicas y de presentaciónatípica en relación con tratamientos anti-rresortivos durante más de 5 años1. Lacausa parece ser la alteración del remode-lado óseo1,2. Para poder incluir una frac-tura femoral en este grupo tiene que cum-plir los criterios publicados por laAmerican Society for Bone and MineralResearch (ASBMR)2.

En este caso, la paciente tenía hipovita-minosis D y fémur varo (fig. 2A). Estemorfotipo puede condicionar tendencia amicrofracturas en la cortical externamediodiafisaria o ser la causa del engro-

125

SSECCIÓN VII. OSTEOPOROSIS

Fig. 1. A. Fractura transversamediodiafisaria del fémur derecho.B. TC multicorte de ambos fémures:el derecho está enclavado, y en elizquierdo se observan una fisura y elengrosamiento de la cortical externa.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

126

samiento de la misma. Es fundamental unestudio telemétrico (fig. 2B) de las extre-midades inferiores en estos pacientes, yaque el morfotipo varo es un factor impor-tante en la etiología de dichas fracturas.

El enclavado profiláctico del fémur con-tralateral es controvertido. Por eso es fun-damental estudiar el miembro no afecto.Si existe clínica y fémur varo, el riesgo defractura es importante, motivo por el quese recomienda la cirugía preventiva1.

En el tratamiento médico posterior sedeben retirar los antirresortivos, descartarla presencia de hiperparatirioidismo ohipovitaminosis D e instaurar un trata-miento anabolizante3,4.

Se debe vigilar la evolución de estas frac-turas, pues presentan retrasos en la conso-lidación3 y tendencia a la seudoartrosis,debido a la inhibición del remodeladoóseo existente en el hueso.

Fig. 2. A. Rx/telemetría a los 9 meses de evolución, en la que seobjetiva aún la falta deconsolidación de las fracturas. B. Fotografía clínica 9 mesesdespués de la cirugía que demuestrael varo de las extremidadesinferiores.

Page 129: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

127

SSECCIÓN VII. OSTEOPOROSIS

BIBLIOGRAFÍA

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Page 130: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Aanmnesis

Mujer de 72 años de edad que había sidodiagnosticada de osteoporosis en 1997,por lo que inició tratamiento con ácidoalendrónico, que realizó ininterrumpida-mente hasta 2003, año en que se cambiópor ranelato de estroncio durante 6 mesesy, posteriormente, inició pauta de ácidorisedrónico semanal hasta junio de 2009.El último control densitométrico queconsta en la historia clínica es de octubrede 2008, momento en que presentaba unadensidad mineral ósea en la región delcuello femoral de 0,7853 g/cm2 (T-score-0,5 desviaciones estándar [DE]) y sobrela columna lumbar en la región L2-L4 de0,8431 g/cm2 (T-score -1,98 DE). El 8 de junio de 2009 ingresó en el Serviciode Urgencias de Traumatología por dolore impotencia funcional en el muslo dere-cho espontáneo y posterior caída.

No refiere otros antecedentes personalesde interés.

Examen físico

A la exploración, se evidenció acortamien-to y rotación de la extremidad inferiorderecha con impotencia funcional total.

Pruebas complementarias

• Rx: fractura diafisaria en el tercio proxi-mal del fémur derecho.

Diagnóstico

Se estableció diangóstico de fractura dia-fisaria en el tercio proximal del fémurderecho, probablemente patológica ysecundaria a tratamiento con bifosfonatosdurante un largo periodo.

Tratamiento

El 9 de junio de 2009 la paciente fueintervenida quirúrgicamente. Se realiza-ron una reducción cerrada y una osteosín-tesis, y se implantó un clavo endomedu-lar T2 (Stryker®) en el fémur sinincidencias.

Evolución

La evolución inicial fue satisfactoria y lapaciente realizó rehabilitación funcionalsegún la pauta habitual.

Se cambió el tratamiento habitual para suosteoporosis por teriparatida y se retiró lapauta de ácido risedrónico, aunque porerror en su residencia habitual se conti-nuó administrando este último.

128

J. F. Sánchez Soler, S. Gil González, C. Lozano Álvarez, I. Piñol Jurado

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital del Mar. Barcelona

SUPERVISIÓNJ. Cebamanos Celma

Médico Adjunto

FFrraaccttuurraa eessppoonnttáánneeaa ddee fféémmuurrbbiillaatteerraall eenn ppaacciieennttee ccoonn tteerraappiiaa

aa llaarrggoo ppllaazzoo ccoonn bbiiffoossffoonnaattooss

Page 131: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

A los 6 meses de la intervención, lapaciente, en su visita de control en con-sultas externas, refirió dolor en el terciomedio del muslo contraleral, por lo que sesolicitó una Rx simple. En ella se valoróun engrosamiento cortical anómalo. Serealizaron una TC y una gammagrafía:

• Gammagrafía: hipercaptación del traza-dor de aspecto lineal en la diáfisis delfémur izquierdo, compatible con fisura.

• TC: engrosamiento focal cortical exter-no del fémur izquierdo con línea radio-lucente en su interior, compatible confractura unicortical (fig. 1).

Ante el elevado riesgo de fractura, sedecidió intervenir quirúrgicamente el 20de agosto de 2010. Se realizó un eclava-do endomedular profiláctico con un clavoGamma 3 largo (Stryker®) sin incidencias(fig. 2).

Asimismo, la Unidad de MetabolismoÓseo ajustó el tratamiento para la osteo-porosis y procedió a retirar los bifosfona-tos.

La evolución posterior ha sido satisfactoria.

DISCUSIÓN

El tratamiento prolongado con bisfosfo-natos se ha asociado a casos de fracturaatípica en la diáfisis femoral. Existencada vez más series publicadas al respec-to que inciden en dos característicascomunes de estas fracturas: su localiza-ción subtroncantérea y que son atraumá-ticas1,2.

Se ha sugerido que la terapia a largo pla-zo con bisfosfonatos produce una supre-sión importante del recambio óseo, favo-rece el incremento de las lesiones a nivelmicroestructural, y altera las propiedades

129

SSECCIÓN VII. OSTEOPOROSIS

Fig. 1. TC en la que se aprecia elengrosamiento cortical externo del fémurizquierdo.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

130

minerales y de la composición tisular, loque explicaría la propensión a presentarfracturas ante un mínimo traumatismo3.

En una serie de Lenart et al. con 15 pacien-tes con fractura subtrocantérea, se observóque todas presentaban un patrón radiológi-co similar, con una fractura transversa uoblicua (<30º) del córtex y un engrosa-miento cortical difuso de la parte proximaldel fémur. Este patrón estaba presente entrelas pacientes que habían recibido tratamien-to durante más tiempo (media 7,3 años).

Esto ha hecho que algunos autores hayanplanteado la posibilidad de hacer interrup-ciones del tratamiento, las cuales, segúnalgunas publicaciones, no incrementan elriesgo de fracturas y podrían disminuir laincidencia de estas complicaciones4. Portanto, para tomar la decisión de si realizartratamiento prolongado con bisfosfonatoso interrumpirlo, se deben sopesar de formaindividualizada los posibles riesgos y losbeneficios en cada paciente.

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4. Sebba A. Osteoporosis: how long should we treat? Curr Opin Endocrinol DiabetesObes. 2008; 15(6): 502-7.

Fig. 2. Rx posquirúrgica en la que puedeobservarse el enclavado profiláctico del fémurizquierdo.

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Sección VIII

Tumores

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 14 años de edad que fue remiti-do a las consultas externas de OrtopediaInfantil por presentar un cuadro de dolormecánico en el tobillo derecho constanteen los últimos 5 meses. Previamentehabía padecido, durante 7 meses, episo-dios intermitentes de dolor similar, aso-ciados a diferentes traumatismos demayor o menor intensidad y tipificadoscomo esguinces de repetición en Urgen-cias.

Entre sus antecedentes personales desta-can los siguientes: pubertad adelantada,hidrocele derecho leve y síndrome decolon irritable.

Examen físico

A la inspección, el tobillo y el pie no pre-sentaban alteraciones. Se reproducía laclínica dolorosa a la altura de la interlíneaarticular con la flexoextensión. La fun-

ción neurovascular distal estaba conser-vada y era simétrica respecto al miembrocontralateral.

Pruebas complementarias

• Rx: convencional: al revisar las proyec-ciones obtenidas en diferentes visitas aUrgencias, se evidenció una imagenquística en la cabeza y el cuello delastrágalo (fig. 1A).

• Gammagrafía ósea: lesión ósea muyhipercaptante en fase vascular y meta-bólica en el astrágalo (fig. 1B).

• RM: alteración de la señal medular en lacabeza y el cuello del astrágalo, consis-tente en una lesión multiquística locula-da sin claros niveles pero con posiblecontenido hemático, dadas las diferen-tes densidades de las cavidades; y ede-ma de partes blandas incluso en el senodel tarso, sin reacción perióstica ni sig-nos de agresividad (fig. 2A). Hallazgoscompatibles con quiste óseo aneurismá-tico (QOA) primario o secundario.

133

J. J. Sánchez Rúas, F. Aranda Romero,C. de la Cabada Orta, C. Hernández Galera

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

SUPERVISIÓNJ. Burgos Flores

Médico Adjunto

AAddoolleesscceennttee ccoonn ddoolloorr ppeerrssiisstteenntteeeen ttoobbiilllo

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

134

Diagnóstico

El diagnóstico preoperatorio de sospechafue QOA, a correlacionar con la informa-ción aportada por el estudio de anatomíapatológica.

Tratamiento

Dados el diagnóstico de presunción, lalocalización y el grado de agresividad dela lesión, y su estabilidad durante la evo-lución del caso, se procedió a realizar elcuretaje intralesional completo del tumory el relleno del defecto con matriz ósea(fig. 2B), y se remitieron muestras quirúr-gicas para estudio.

Evolución

El diagnóstico definitivo anatomopatológi-co fue inesperado, puesto que se trató de untumor de células gigantes (TCG) óseo conformación de QOA por transformaciónsecundaria o degeneración quística.

El paciente evolucionó satisfactoriamen-te: pasó de un régimen de descarga com-pleta con férula suropédica durante 3semanas a descarga parcial otras 3 sema-nas sin inmovilización y, finalmente, acarga progresiva. Pasados 6 meses, seencuentra asintomático, no percibe nin-guna limitación para sus actividadeshabituales, incluyendo las deportivas, y

Fig. 1. Rx anteroposterior y lateral preoperatoria.

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el defecto se ha rellenado radiológica-mente.

DISCUSIÓN

El TCG es una neoplasia benigna local-mente agresiva1 que aparece típicamenteen la epífisis de huesos largos1,2. Se obser-va en individuos esqueléticamente madu-ros, de tal modo que el mayor pico de inci-dencia se da en la tercera década de lavida1. Raramente metastatiza, si bien sucomportamiento es impredecible, y su tasade recurrencia, mayor que la del QOA.

La afectación de pequeños huesos de lamano y del pie es poco común1,2; semanifiesta en un grupo de pacientes algomás jóvenes1. Es muy infrecuente en elastrágalo1-3 y debuta con una clínica simi-lar al esguince o al síndrome del seno deltarso con o sin antecedente de traumatis-mo banal1.

Si bien en la literatura médica está descritauna mayor tasa de recurrencia del TCG enhuesos pequeños de la mano y del pie1, loscasos registrados de afectación en el astrá-galo presentan una historia natural demenor agresividad y un pronóstico másfavorable que las lesiones más típicas, coninfrecuente degeneración maligna3,4.

La transformación secundaria a QOA estábien documentada en la bibliografía y elTCG es una de las lesiones subyacentesmás frecuentes3. El TCG y el QOA delastrágalo son entidades clínica y radioló-gicamente bien definidas con afectaciónde la cabeza y del cuello de difícil distin-ción, ya que pueden compartir muchascaracterísticas2,3.

El tratamiento clásico de elección es elcuretaje intralesional1,4 con o sin injerto4, y,además, se puede recurrir a cementación ycrioterapia en casos seleccionados1,4.

SSECCIÓN VIII. TUMORES

135

Fig. 2. Rxanteroposterior ylateralpostoperatoria.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

136

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 27 años de edad que acudió aconsultas externas por presentar dolor ytumoración a la altura de la muñeca dere-cha de 4 años de evolución. Refería unantecedente traumático hace 7 años, en elcual no se observaron lesiones óseas ypor el que se inmovilizó con una férulaantiálgica.

Examen físico

A la exploración, el estado general delpaciente era bueno. Presentaba una tumo-ración en el borde cubital del tercio distalde la muñeca derecha que resultaba dolo-rosa a la palpación, dura y adherida a pla-nos profundos. El balance articular erade 60º en flexión y en extensión, con levelimitación en la pronosupinación. No seobjetivaron déficits sensitivomotores anivel distal.

Pruebas complementarias

• Analítica general: proteína C reactiva yvelocidad de sedimentación globular(VCG) normales.

• Rx simple: cuerpos libres hiperdensosalrededor de la articulación radiocubitaldistal (fig.1A).

• TC y RM: presencia de una lesión hetero-génea con múltiples calcificaciones en lacara volar de la muñeca asociadas a unaafectación de la articulación radiocubitaldistal y que se extendían entre el retinácu-lo flexor. La membrana sinovial se mos-traba hipointensa con dos puntos hiperin-tensos compatibles con calcificacionesintrasinoviales, lo que constituye un sig-no de enfermedad activa (fig. 1B).

• Gammagrafía ósea: intensa reacciónosteogénica con leve actividad inflama-toria.

137

M. M. Reverté Vinaixa, M. M. Reverté Vinaixa, G. Duarri Llado, D. Barastegui FernándezServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona

SUPERVISIÓNJ. Minguell Monyart

Médico Adjunto. Tutor de Residentes

CCoondrrommaatossiiss ssiinovviiaall een llaaaarrttiiccuullaacciióónn rraaddiiooccuubbiittaall ddiissttaall

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

138

Diagnóstico

El diagnóstico de sospecha fue una con-dromatosis sinovial en la articulaciónradiocubital distal. No obstante, es nece-sario hacer diagnóstico diferencial con laosteocondromatosis secundaria (artrosis,osteocondritis disecante, fracturas osteo-condrales o artropatía neuropática),hemangioma sinovial y sinovitis vellono-dular, así como, algo crucial, con el con-drosarcoma sinovial.

Tratamiento

Bajo anestesia axilar, se intervino quirúr-gicamente mediante una exéresis-biopsiade dicha tumoración. Se observarontumoraciones nodulares de consistenciapétrea. Su anatomía patológica indicabaque se trataba de nódulos de cartílago sinatípias celulares, lo que confirmó el diag-nóstico de sospecha (fig. 2).

Evolución

El paciente presentó un postoperatoriocorrecto, sin complicaciones y con rein-serción a sus actividades diarias. A los 6 años de la cirugía, acudió de nuevo aconsulta por dolor y tumoración en lamisma localización. Se solicitó una TC yse observó una recidiva de la enfermedad.

DISCUSIÓN

La condromatosis sinovial es una enti-dad benigna e infrecuente, de predomi-nio en el sexo masculino, y caracteriza-da por la transformación metaplásica demúltiples nódulos cartilaginosos dentrodel tejido conectivo en la membranasinovial, las vainas tendinosas o las bur-sas. La etiología es desconocida. Sueleser monoarticular y la localización másfrecuente es la rodilla. Sigue tres etapas:1) enfermedad activa intrasinovial sin

Fig. 1. A. Calcificaciones de laarticulación radiocubital distal. B. Calcificaciones en elcompartimento volar, con puntoshiperintensos intrasinoviales(flecha), signo de enfermedad activa.

Fig. 2. Exéresis-biopsia de latumoración en la articulaciónradiocubital distal.

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cuerpos libres; 2) proliferación sinovialactiva y cuerpos libres, y 3) múltiplescuerpos libres, sin enfermedad intrasino-vial.

El cuadro clínico se inicia con dolor y rigi-dez monoarticular; si evoluciona, produceuna limitación de la movilidad y clínicapor compresión de estructuras adyacentes.La Rx simple muestra, característicamen-te, numerosos cuerpos libres calcificados.En la primera etapa, las pruebas comple-mentarias pueden ser normales; el únicohallazgo es un aumento de la intensidadparecida al líquido, similar al derramearticular.

El tratamiento se basa en la exéresis delos cuerpos libres, que es curativa cuandono hay enfermedad activa sinovial; siexiste ésta, se recomienda asociar unasinovectomía. La recurrencia local esposible. Como ha sucedido en el casopresentado, la recidiva de la enfermedadpuede producirse tras la exéresis, proba-blemente por la presencia de una faseactiva de la enfermedad a nivel intrasino-vial, tal como se observa en la RM (fig. 1B), con puntos hiperintensos a laaltura de la sinovial radiocubital distal.

SSECCIÓN VIII. TUMORES

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

140

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 35 años de edad que fue remiti-da a nuestras consultas por historia de 1 año de evolución de dolor en el brazoizquierdo tratado con antiinflamatoriosno esteroideos sin respuesta y con diag-nóstico de tendinitis sin pruebas de ima-gen. No refería antecedentes personalesde interés, salvo epilepsia en la infancia.

Examen físico

En la exploración, se evidenció dolor a lapalpación del tercio distal del húmero, sindolor en los relieves óseos de la paletahumeral. La movilidad era correcta. Nose objetivó déficit neurovascular.

Pruebas complementarias

• Rx simple: lesión de patrón mixto(blástico-lítico) de 15 × 43 mm en eltercio distal de la diáfisis con adelga-zamiento y destrucción de la corticallateral (fig. 1).

• TC: lesión ósea sólida de 45 × 25 mm yhomogénea que aparentemente rechazalas partes blandas adyacentes; sus con-tornos están moderadamente definidos,con características líticas agresivas; ero-siona, insufla y destruye completamen-te el espesor de la cortical y llega asuperar la mitad del perímetro total dela cortical humeral.

• RM: lesión isointensa en T1 e hiperin-tensa en T2 que se realza de formahomogénea tras la administración decontraste de aproximadamente 5 × 6 ×1 cm; total destrucción de la cortical delmargen dorsal humeral, con masa departes blandas asociada.

• Gammagrafía ósea: intensa captaciónpatológica con incremento de vasculari-zación en la fase precoz de morfologíalineal en la cortical externa, sin incre-mento de la vascularización de las par-tes blandas adyacentes.

• Biopsia incisional diagnóstica (se reali-zó ante la posibilidad de que se tratarade una lesión ósea maligna primaria o

141

M. Á. Ayala Rodrigo, P. Sánchez Hernández, M. Aciego de Mendoza Gómez, C. Andarcia Buñuelos

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario de Canarias. San Cristóbal de La Laguna.

(Santa Cruz de Tenerife)

SUPERVISIÓNM. U. Herrera Pérez

Médico Adjunto

Fraaccttuura ppaattoollógiiccaa dde húúmmeerro eenn mmuujjeerr ddee 3355 aaññooss

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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metastásica): displasia fibrosa óseamonostótica.

Diagnóstico

Se diagnosticó una fractura patológicadel húmero por displasia fibrosa óseamonostótica.

Tratamiento

En quirófano, se procedió al curetajeintralesional con resección de la masa delas partes blandas, al relleno del defec-to con fosfato cálcico en gránulosy autoinjerto corticoesponjoso de la cres-ta iliaca ipsolateral. Asimismo, se realizóuna osteosíntesis con placa de bajo perfilde titanio.

Evolución

La evolución postoperatoria fue satisfac-toria y la paciente inició rehabilitación 3 semanas después de la cirugía. A las 6 semanas, la Rx mostró la osteointegra-ción del injerto. En ese momento lapaciente se encontraba asintomática, conmovilidad del codo casi completa (fig. 2).

DISCUSIÓN

La displasia ósea fibrosa es una entidadinfrecuente, caracterizada por prolifera-ción de células tumorales de tejido óseo yfibroso1. Las causas son desconocidas. Seclasifican en monostóticas o poliostóti-cas. Los sitios típicos de aparición, segúnorden de frecuencia, son el fémur proxi-

Fig. 1. Lesión de predominio líticocon fractura patológica.

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mal, la tibia, el húmero, las costillas y elmacizo craneofacial2. La incidencia essimilar en varones y mujeres; éstas sonmás comúnmente diagnosticadas en lainfancia y en la adolescencia. Aunque fre-cuentemente cursa de forma asintomáti-ca, el dolor y la inflamación pueden sermodos de aparición. Desafortunadamen-te, en ocasiones este tumor puede presen-tarse como una fractura patológica3.Durante el embarazo las lesiones puedenexperimentar un incremento de tamaño.

La Rx simple característica muestra unalesión bien circunscrita en un hueso largo

con apariencia típica en vidrio esmerila-do. No suele haber reacción perióstica nimasa de las partes blandas. Raras vecespuede presentar un aspecto escleróticoy/o quístico.

El caso presentado corresponde a unapaciente de 35 años de edad con una frac-tura patológica del húmero secundaria adisplasia fibrosa monostótica y cuyodiagnóstico de presunción inicial fue sar-coma frente a metástasis, dadas las carac-terísticas agresivas de la lesión y la masade partes blandas asociada4.

SSECCIÓN VIII. TUMORES

143

Fig. 2. Osteointegración a las 6semanas de la cirugía.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 56 años de edad que fue remiti-da a nuestro hospital en septiembre de2009 por presentar una tumoración en elmuslo izquierdo de rápido crecimiento ymuy dolorosa de 3 semanas de evoluciónque le impedía movilizar la pierna. Norefirió clínica sistémica.

Como antecedentes personales presentabadiabetes mellitus de tipo 2 descompensada,y había sido intervenida quirúrgicamentede histerectomía y apendicectomía.

Examen físico

Se palpaba una masa en la cara internadel muslo izquierdo, dolorosa y a tensión,adherida a planos profundos. No presen-taba alteraciones cutáneas.

Evidenciamos impotencia funcional en laflexoextensión de la cadera y de la rodillaizquierdas por dolor, con sensibilidad ypulsos conservados a todos los niveles.

Pruebas complementarias

• RM: aumento del calibre y alteración deintensidad en los vientres musculares de los aductores mayor y corto, estandoinvolucrados la totalidad del primero ysus inserciones, y parcialmente elsegundo. En T1 la señal era isointensa,en T2, hiperintensa, así como tras lainyección de contraste en ambassecuencias. Asimismo, se delimitabauna zona central de márgenes anfrac-tuosos, de 112 × 60 × 70 mm, conausencia de captación de contraste, quesugería una importante necrosis central.A la altura del glúteo mayor se observa-ba una hiperseñal en T2 y tras el con-traste, que sugería infiltración parcialdel mismo. Estos hallazgos sugirieroncomo primera posibilidad un sarcomade partes blandas (histiocitoma fibrosomaligno como más probable) (fig.1).

• Gammagrafía ósea de cuerpo entero:captación en la cara interna del muslo,en relación con un hematoma y/o necro-sis hística tumoral, sin evidencia demetástasis óseas.

145

M. Botella Lloret, C. García Espasa, M. Agudo QuílezServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario San Juan de Alicante. Sant Joan d'Alacant (Alicante)

SUPERVISIÓNR. Alcalá-Santaella Oria de Rueda

Jefe de Sección. Tutor de Residentes

TTuummoorraacciióónn ddoolloorroossaa ddee aappaarriicciióónnsúbbiittaa een muusslloo: ddiiaagnóóssttiico

ddiiffeerreenncciiaall

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

146

La revisión de la imagen en el Comité deTumores desestimó de entrada el diag-nóstico de sarcoma, al estar implicadostres músculos sin solución de continuidadentre las lesiones, ser predominantemen-te necrótica, no tener un patrón nodular ypresentar cambios edematosos e inflama-torios inespecíficos, por lo que se decidiórealizar una biopsia para hacer el diag-nóstico diferencial con otra miopatías,especialmente miositis (nodular, prolife-rativa, dermatomiositis, etc.) y los raroslinfomas musculares primarios.

• Biopsia por punción: infarto muscularcon necrosis focal, con ausencia de ati-pias celulares o infiltrados celularesanormales.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de infarto mus-cular en un paciente diabético.

Tratamiento

Se trató mediante reposo y analgesia, conlo que remitió la sintomatología.

Evolución

A los 6 meses de iniciar el tratamiento serealizó una nueva RM de control (marzode 2010), que no mostró asimetrías entrelos planos musculares de los dos muslosni alteraciones de señal musculares, gra-sas ni óseas (fig. 2).

Fig. 1. RM al inicio de laclínica.

Fig. 2. RM de control a los 6 mesesdel inicio de la clínica.

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DISCUSIÓN

En nuestra especialidad no nos resultaextraño un cuadro clínico similar al pre-sentado. La mayor parte de las ocasionesnos vamos a encontrar ante una etiologíatraumática, vascular, tumoral o infeccio-sa. Sin embargo, es importante incluir enel diagnóstico diferencial esta entidad,pues, aunque su pronóstico es benigno, ysu tratamiento, sencillo, su sospecha pue-de ahorrar al paciente la necesidad desometerse a pruebas diagnósticas y tera-péuticas invasivas e innecesarias1.

El infarto muscular en diabéticos es unacomplicación rara de esta enfermedad,descrita por primera vez en 1965 porAngeval y Stener, con escasas seriesamplias en la literatura médicas, pero per-fectamente tipificado2.

Se presenta en pacientes con diabetes delarga evolución y mal controlados que,

generalmente, ya padecen otras compli-caciones de la enfermedad (nefropatía,retinopatía o neuropatía diabéticas, másfrecuentemente), si bien también estadescrito como forma debut de la enferme-dad3.

Se piensa que es consecuencia de una ate-roesclerosis obliterante o una vasculitis,de ahí que no sea infrecuente la presenta-ción bilateral o la recurrencia en la mismao en distinta localización4.

La imagen en la RM es característica, almostrarnos cambios inflamatorios y/oedema con zonas de necrosis amplia envarios músculos (incluso bilaterales)3.

Para confirmar el diagnóstico no suele sernecesario realizar una biopsia, aunque esrecomendable en casos dudosos.

SSECCIÓN VIII. TUMORES

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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 11 años de edad que acudió aUrgencias por presentar dolor dorso lum-bar de más de 1 mes de evolución en rela-ción con un traumatismo banal que seprodujo cuando practicaba deporte.Como único antecedente de interés refe-ría una apendicetomía realizada 1 mesantes del proceso actual, cuyo resultadoanatomopatológico fue no inflamatorio.En el mes posterior al alta de cirugía, elpaciente acudió hasta en tres ocasiones aUrgencias para revisión por este mismodolor. Se le realizaron dos Rx de tórax,que fueron normales. Fue en la terceravisita cuando fue remitido por Traumato-logía para valoración.

En la visita a nuestra consulta, presentabadolor en la región dorsolumbar derechade características inespecíficas, que no seincrementaba con la actividad y que eraincidentalmente nocturno. El pacienterefería notar una mejoría relativa al tomaribuprofeno.

Examen físico

En la exploración física, el paciente teníafiebre (37,8 ºC). Se observó dolor difusoa la palpación en la región posterior dor-solumbar derecha, que no variaba con losmovimientos o con la respiración. Laexploración abdominal fue normal.

Pruebas complementarias

• Analítica completa (se realizó ante lasospecha de un proceso infeccioso):resultados normales, exceptuando unaleucocitosis de 13.110/μl y un aumentosignificativo de la proteína C reactiva,cuyo valor era de 19,9 mg/dl (valores dereferencia normales 0,2-0,8 mg/dl).

• Ecografía abdominal (realizada paradescartar complicaciones de la interven-ción quirúrgica abdominal): resultadocompatible con la normalidad.

Ante la ausencia de síntomas específicosque orientaran a una patología concreta ydado que los patrones analíticos seencontraban alterados, se decidió proce-

148

A. Fajardo Ruiz, D. Marín Guijarro, L. Cid García, C. E. Otero Tabares

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital General de Segovia. Segovia

SUPERVISIÓNF. Bragado Santacruz

Tutor de Residentes

DDee aappeennddiicciittiiss aa ssaarrccoommaa ddee EEwwiinngg,,un ttummoor coonn ffrrecuueenntte reettrassoo

ddiiaaggnnóóssttiiccoo

Page 151: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

der al ingreso hospitaliario para realizarun estudio por imagen:

• TC toracoabdominopélvica: masa óseaque invade partes blandas y sigue el tra-yecto de la undécima costilla derecha,con destrucción ósea, reacción periósticaespiculada y áreas de necrosis compatiblecon sarcoma de Ewing (fig. 1).

Diagnóstico

El diagnóstico de presunción fue de sar-coma de Ewing.

Tratamiento

Ante la sospecha de un sarcoma de Ewing,se decidió trasladar al paciente de formaurgente al hospital de referencia de cirugíaortopédica infantil para establecer el diag-nóstico de certeza, la estadificación delsarcoma y el tratamiento. Se realizó unabiopsia de la lesión, que confirmó la pre-sencia de un sarcoma de Ewing. Tras rea-lizar los estudios de extensión, se objeti-vó un tumor localizado únicamente en la

undécima costilla derecha, por lo que seclasificó como G1 A (clasificó de Enne-king), es decir, tumor de bajo grado deubicación intraósea sin metástasis a dis-tancia.

Evolución

A los pocos días del ingreso, se inició underrame pleural neoplásico, lo que modi-ficó el estadio a GIII A, por lo que se ini-ciaron ciclos de quimioterapia según elprotocolo de la Sociedad Española deOncología Pediátrica (SEOP) para el sar-coma de Ewing de 2001 (Ewing SEOP-2001).

Actualmente el paciente ha recibido dosciclos de quimioterapia de los seis previs-tos antes de realizar tratamiento quirúrgi-co de exéresis de la costilla.

DISCUSIÓN

El sarcoma de Ewing es el segundo tumoróseo maligno en la infancia y el de loca-lización más frecuente en las costillas.

SSECCIÓN VIII. TUMORES

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Fig. 1. Reconstruccióntridimensional de una TC torácica.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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Afecta en su mayor parte a los huesos lar-gos, aunque no es raro encontrarlo tam-bién en las costillas (10%) y en los hue-sos planos. Normalmente, cursa condolor de características poco definidas.Puede acompañarse de una masa, fiebre eincluso síntomas de infección respirato-ria; asimismo, es habitual que se confun-da con una entidad músculo-esquelética oincluso abdominal, como en el caso denuestro paciente, que fue intervenido de apendicitis al presentar dolor abdomi-nal irradiado.

El diagnóstico diferencial hay que hacer-lo con la osteomielitis, el linfoma y elgranuloma eosinófilo. Según las seriesestudiadas, la demora media en el diag-nóstico es de 3 meses, lo que puede origi-

nar un empeoramiento significativo delpronóstico. El tratamiento debe realizarseen un centro de referencia y debe ser mul-tidisciplinar, con quimioterapia y cirugíade exéresis tumoral; la radioterapia aisla-da debe reservarse para casos que seanirresecables.

Se presenta este caso como ejemplo de unaclínica inespecífica que provocó el diag-nóstico erróneo de una afectación óseagrave en un paciente que, finalmente, fueintervenido de otro proceso. Dados laagresividad y el empeoramiento del pro-nóstico que provocó el retraso del diagnós-tico, es necesario incluir sistemáticamenteesta entidad en el diagnóstico diferenciala la hora de evaluar a un niño con doloren la pared del tórax.

BIBLIOGRAFÍA

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Page 153: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 39 años de edad que ingresó ennuestro hospital para estudio de un bulto-ma en la axila derecha.

Como antecedentes personales de interéspresentaba hipertensión arterial, hábitotabáquico (índice paquetes/año [IPA] 20)y reacción alérgica local a heparinas debajo peso molecular.

Dos meses antes del ingreso, el pacientesaltó de un camión desde una altura aproxi-mada de 1,5 m, tras lo cual comenzó atener molestias en el tobillo derecho a lasque a penas daba importancia. Pasadosunos días, la zona del traumatismo empezóa hincharse y a ponerse más roja de lo nor-mal, por lo que se colocó una venda y con-tinuó con su actividad laboral. A las 3 semanas, ante el empeoramiento de lossíntomas, fue valorado por los médicos desu mutua y diagnosticado de esguince de tobillo, y se pautó tratamiento con féru-la y rehabilitación. A los 4 días el paciente

no aguantaba el dolor. Se retiró la férula yacudió nuevamente a su mutua, donde secomenzó un estudio más exhaustivo.

Examen físico

En el examen físico se objetivó la existen-cia de adenopatías cervicales y un paqueteadenopático en la axila derecha doloroso ala palpación y ligeramente adherido a pla-nos profundos. El abdomen era blando y nodoloroso, con dudosa hepatomegalia de 3 cm no dolorosa. Se apreció un nevo en elflanco derecho con márgenes no definidos,asimétrico, no pruriginoso y con distintoscolores. El miembro inferior derecho pre-sentaba edema y eritema en el tobillo, condolor a la palpación local en el maléolointerno. La exploración vasculonerviosadistal estaba conservada.

Pruebas complementarias

• Rx de tobillo derecho: lesión osteolíticacon patrón permeativo en pilón tibial(fig. 1).

• Ecografía axilar derecha: lesión hipoe-coica sólida sugestiva de adenopatía.

151

M. Aciego de Mendoza Gómez, M. Á. Ayala Rodrigo, C. Andarcia Buñuelos, P. Sánchez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario de Canarias. San Cristóbal de La Laguna

(Santa Cruz de Tenerife)

SUPERVISIÓNM. U. Herrera Pérez

Médico Adjunto

FFrraaccttuurraa ppaattoollóóggiiccaa ddee ppiillóónn ttiibbiiaallccoomo priimmeraa mmaannifeessttaacciónn

ddee mmeellaannoommaa mmeettaassttáássiiccoo

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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• Gammagrafía ósea de cuerpo completo:captación patológica focal de alta inten-sidad en el extremo distal de la tibiaderecha.

• TC de tobillo derecho: lesión osteolíticaque afecta a la tibia distal y rompe lacortical.

• Punción aspirativa con aguja fina deadenopatía axilar: elementos neoplási-cos compatibles con metástasis demelanoma.

Diagnóstico

Se diagnosticó melanoma diseminado enestadio IV, metástasis osteolítica en pilóntibial derecho y adenopatía axilar dere-cha.

Tratamiento

El paciente fue intervenido quirúrgica-mente. Se realizó curetaje intralesional,exéresis de masa de partes blandas yrelleno con cemento reforzado con agujasKirschner (fig. 2).

Evolución

Postoperatoriamente, la evolución fuesatisfactoria y se procedió al alta hospita-laria a los 2 días de la cirugía.

Actuamente el paciente recibe ciclosreglados de quimioterapia por parte deOncología Médica y no ha presentadomás episodios de molestias osteomuscu-lares.

DISCUSIÓN

Las metástasis son el tipo de neoplasiamás común del esqueleto1. Ha de ser laprimera posibilidad a tener en cuenta enel diagnóstico diferencial de una lesiónesquelética de caracter osteolítico en per-sonas mayores de 40 años2.. Las localiza-ciones más frecuentes de metástasis sonel esqueleto axial (78%) y los segmentosproximales de las extremidades.

La incidencia de melanoma metastásicoes muy baja, pero posee una alta mortali-dad; sin embargo, cuando el melanomametastatiza, lo más frecuente es que lohaga en el esqueleto1,3. Las zonas de apa-

Fig. 1. Rx de tobillo derecho en laque se aprecia una lesión osteolíticacon patrón permeativo en pilóntibial que rompe la cortical.

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rición de metástasis por melanoma siguenel mismo patrón de localización que elresto. No hemos encontrado en la literatu-ra médica casos descritos de metástasisde melanoma en la zona del tobillo.

La matástasis de melanoma es una lesióncaracterísticamente lítica que puede per-manecer oculta radiológicamente hasta ladestrucción completa de las trabéculasóseas4.

El tratamiento ha de centrarse en la esta-bilización ortopédica del hueso afectadoy en el control del dolor. La prevención yel tratamiento de la fractura patológicaestán claramente indicados. El manejoadicional con quimioterapia y radiotera-pia se administra según protocolos queactualmente continúan evolucionando.

SSECCIÓN VIII. TUMORES

153

Fig. 2. Rx de control postoperatorioen la que se aprecia la lesión rellenade cemento y el refuerzo con agujastras el curetaje.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 30 años de edad sin anteceden-tes de interés que consultó en octubre de2005 por dolor en el dorso del pie sólo enrelación con la actividad física (es corre-dor de fondo aficionado). En Rx del pieque se realizó no se evidenciaron hallaz-gos patológicos. Se prescribieron planti-llas ortopédicas y tratamiento fisioterápi-co durante 6 meses, sin que con ellos seconsiguiera ninguna mejoría clínica.

Examen físico

A la palpación del dorso del pie en abrilde 2006 se objetivaron pequeños nódulosen el dorso. Se comprobó una buena sen-sibilidad distal y movilidad de los dedos,así como buen relleno capilar de los mis-mos. No presentó alteraciones en ningu-no de los tres rodillos (rockers) de la mar-cha.

Pruebas complementarias

• RM con y sin gadolinio (realizada enabril de 2006 ante la escasa mejoría conel tratamiento conservador del probable

ganglión en el dorso del pie): lesión departes blandas ocupante de espacio encontacto con el segundo y el tercermetatarsianos que no infiltraba la piel(fig. 1A).

• Biopsia por tru-cut de la lesión: sarco-ma fusocelular de grado histológicointermedio.

• Gammagrafía ósea y TC toracoabdomi-nal: no se evidenciaron lesiones sospe-chosas a otro nivel.

Diagnóstico

Ante los hallazgos de la biopsia, se esta-bleció diagnóstico de sarcoma fusocelu-lar de grado histológico intermedio.

Tratamiento

Se programó cirugía para el 20 de abril de2006. Se planificó una exéresis de la lesióncon márgenes oncológicos y la reconstruc-ción con colgajo osteomuscular del serratoanterior y de la costilla. Dado el contactoíntimo de la tumoración con los dosmetatarsianos centrales (segundo y terce-ro), se llevó a cabo un abordaje dorsal delmediopié y del antepié, y se resecaron

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S. Tejero García, J. F. Lirola Criado, D. Serrano Toledano, S. Chacón CartayaServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Complejo Hospitalario Regional Virgen del Rocío. Sevilla

SUPERVISIÓNA. Santos Rodas

Facultativo Especialista de Área de la Unidad de Tumores Músculo-Esqueléticos

DDoollor enn eel doorrssoo dell ppiiee de uunnaadduullttoo jjoovveenn ddeeppoorrttiissttaa

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

156

ambos metatarsianos junto a la tumora-ción, incluyendo la piel. Se respetó laarticulación metatarsofalángica de estosdos radios centrales.

En el mismo acto quirúrgico se realizó lareconstrucción del mediopié mediantecolgajo libre osteomuscular microvascu-larizado del serrato anterior y de la costi-lla (fig. 1B). Se practicó una anastomosisterminolateral de la arteria tibial anteriora la toracodorsal transversa pertenecienteal pedículo del colgajo de serrato. Lacobertura se finalizó con injerto de piel.

El informe anatomopatológico dictami-nó que se trataba de un sarcoma sinovialdel dorso del pie derecho T2b, N0, M0,G2-3, que respetó los márgenes deresección. Se realizó tratamiento adyu-vante con quimioterapia y radioterapia.

Evolución

Actualmente, tras 5 años de evolución, elpaciente realiza su actividad física connormalidad. Radiológicamente, el colga-jo de la costilla se ha osteointegrado per-fectamente, aunque ha aparecido unasobrecarga del primer radio con deformi-dad en hallus valgus, que, por el momen-to, no ha presentado repercusión clínica(fig. 2).

DISCUSIÓN

No es infrecuente que pasen inadvertidaslesiones tumorales de partes blandas enadultos jóvenes deportistas. En estossujetos, los síntomas relacionados conafectación de partes blandas son infrava-lorados, ya que se justifican por el sobre-entrenamiento. Pero, ante la escasa mejo-ría del tratamiento fisioterápico, se debedescartar una patología tumoral. El tumormaligno de partes blandas que más habi-tualmente afecta al pie es el sarcomasinovial1. La incidencia más frecuente seda en personas entre la segunda y la quin-ta décadas de la vida. Puede simular unproceso benigno (por ejemplo, quistesganglionares, bursitis, etc.), y la duraciónmedia de los síntomas antes del diagnós-tico es de 21 meses. A pesar de su bajaincidencia (0,32 casos por cada 105 habi-tantes), ante una persona joven que pre-sente una lesión ocupante de espacio enlas extremidades inferiores deberá siem-pre incluirse este tumor como diagnósticodiferencial. Son tumores altamente inva-sivos y hasta el 10% de los afectadosfallecen en el primer año tras el diagnós-tico2.

El colgajo microvascularizado osteomus-cular del serrato anterior y de la costillafue una excelente opción para la recons-

Fig. 1. A. Imagen de RM en la quepuede apreciarse una lesiónocupante de espacio en contactoíntimo con el segundo y el tercermetatarsiano. B. Imagen quirúrgicacon colgajo osteomuscular delserrato anterior y de la costilla convasos anastomosados a la arteria y ala vena tibial anterior.

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SSECCIÓN VIII. TUMORES

157

Fig. 2. Rx en la que se aprecia elresultado de la reconstrucción delantepié con colgajo libremicrovascularizado de la costilla, ensustitución del segundo y del tercermetatarsianos. Se conservaron sendasarticulaciones metatarsofalángicas. B. Resultado radiográfico a los 5 añosde evolución.

trucción en el caso que nos ocupa. Estecolgajo, dependiente del pedículo de laarteria toracodorsal transversa, ha presen-tado buenos resultados de osteointegra-ción en entidades traumáticas con des-

trucción de los metatarsianos3. En la lite-ratura médica sólo aparece un caso conmás tiempo de evolución que el aquí pre-sentado4.

BIBLIOGRAFÍA

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Sección IX

Ortopedia infantil

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Niño de 9 años de edad que fue traído porsus padres a la consulta de Cirugía Ortopé-dica y Traumatología por presentar cojera.Según refería el paciente, presentaba dolorleve en la columna lumbar baja y en lacara posterior del glúteo izquierdo. Eldolor era de características mecánicas, yaque empeoraba con la actividad deportiva.En cuanto a sus antecedentes personales,no tenía alergias medicamentosas conoci-das ni enfermedades sistémicas de interés,así como tampoco había sido intervenidoquirúrgicamente con anterioridad.

Examen físico

A la exploración, se encontraba afebril.Presentaba dolor en la cadera izquierdacon los movimientos extremos de rota-ción interna y flexión. No se objetivaronotros puntos dolorosos y el resto de laexploración fue normal.

Pruebas complementarias

• Rx anteroposterior de pelvis: lesión oste-olítica en la rama isquiopúbica izquierda.

Su contenido no presenta septos nimatriz condroide, aunque se evidenciaun fino reborde esclerótico en la periferiaque llega a romper la cortical. Sus bordesexternos son irregulares y no asocia reac-ción perióstica (fig. 1A).

• TC: solución de continuidad en la ramaisquiopubiana izquierda por lesión os-teolítica de contorno irregular queexpande el hueso y tiene un diámetro deunos 9 mm (fig. 1B).

• RM: imagen en la rama isquiopubia-na izquierda con edema óseo y sinafectación de las partes blandas adya-centes.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de osteocondri-tis isquiopubiana (osteocondritis de VanNeck).

Tratamiento

Se propuso tratamiento ortopédicomediante reposo relativo y antiinflamato-rios no esteroideos. Se realizó un segui-miento radiológico de la lesión con Rxperiódicas.

161

A. García Gálvez, F. M. Navarro Gonzálvez,L. Izquierdo Plazas, A. J. Serrano Munuera

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital de la Agencia Valenciana de Salud Vega Baja.

Orihuela (Alicante)

SUPERVISIÓNJ. E. Salinas Gilabert

Médico Adjunto

CCooxxaallggiiaa aattrraauummááttiiccaaeenn ppaacciieennttee iinnffaannttiill

Page 164: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

Evolución

Durante los controles sucesivos, a los 2y 5 meses, se observó un relleno progre-sivo y espontáneo de la lesión. Al añode seguimiento, la misma se había re -llenado por completo, y el paciente sehabía recuperado totalmente y realizabauna vida normal. En el último control,realizado a los 2 años, no existía eviden-cia radiológica de la lesión previa, asícomo tampoco datos clínicos de recidi-va (fig. 2).

DISCUSIÓN

La osteocondritis de Van Neck es unavariante normal del crecimiento óseo que

se presenta entre los 6 y los 12 años deedad por el choque de las fisis de creci-miento isquiática y pubiana a la altura delisquion1.

Habitualmente es una lesión asintomáticaen la zona de la rama isquiopubiana que sediagnostica de forma casual al realizar unaprueba de imagen. En un estudio radiográ-fico se presenta como un agrandamientofusiforme e irregular con una zona radio-transparente. La gammagrafía ósea mues-tra una captación importante, al existir unproceso de crecimiento óseo excesivo2.

Es importante tener en cuenta que estaimagen radiológica es una variante nor-mal de la maduración ósea para evitar en

162

LIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Fig. 1. A. Rx anteroposterior de pelvis en la que seaprecia una lesión osteolítica en la rama isquiopúbicaizquierda. B. TC de pelvis en la que puede observarsela solución de continuidad en la rama isquiopúbicaizquierda sobre la lesión osteolítica.

Fig. 2. Rx anteroposterior de pelvis en la quese evidencia la ausencia de signosradiológicos de la lesión previa a los 2 añosde seguimiento.

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estos grupos de edad errores diagnósti-cos, puesto que, si se realiza una biopsia,podemos confundirla con entidades pato-lógicas como neoplasias (displasia fibro-sa, encondroma solitario, granulomaeosinófilo o metástasis), osteomielitis yfracturas de estrés3.

Es importante realizar una buena historiaclínica, teniendo en cuenta la edad y laclínica acompañante. De lo contrario,ante una lesión de estas características, alrealizar una biopsia diagnóstica, podría-mos considerar una lesión patológicacomo tumoral o infecciosa, con un trata-miento posterior erróneo4.

163

SSECCIÓN IX. ORTOPEDIA INFANTIL

BIBLIOGRAFÍA

1. Fahandezh-Saddi H, Ríos Luna A, García Martín A, Cantero Yubero E, LópezValver de S. Osteocondritis de Van Neck y su diagnóstico diferencial. Acta Ortop Cas-tellano Manchega. 2003; 4: 45-8.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Niña de 9 años de edad, sin antecedentespersonales de interés, que acudió al Ser-vicio de Urgencias por presentar dolor,tumefacción e impotencia funcional de larodilla derecha como consecuencia de untraumatismo producido mientras realiza-ba deporte 3 días antes.

Examen físico

A la inspección, la paciente presentaba underrame articular importante y dolor, el cualimposibilitó la exploración de la rodilla.

Pruebas complementarias

• Rx simples de rodillas: fractura poravulsión de las espinas tibiales despla-zadas (figs. 1A y 1B).

• TC: integridad de la superficie articularsin afectación del cartílago de creci-miento (figs. 1C y 1D).

Diagnóstico

Se diagnosticó una fractura por avulsiónde la espina tibial anterior desplazada de

grado III de la clasificación de Meyers yMcKeever.

Tratamiento

Debido al grado de desplazamiento, seoptó por un tratamiento quirúrgico. Serealizó un abordaje pararrotuliano medialy una artrotomía. Tras drenar el hemar-tros y lavar la articulación, se evidencióla integridad del ligamento cruzado ante-rior (LCA) y de los meniscos.

Se identificó el ligamento intermeniscalinterpuesto entre el fragmento de las espi-nas tibiales arrancadas y el lecho de la frac-tura. Para disminuir el tamaño del frag-mento óseo, fue necesario reducir primeroel ligamento intermeniscal. Una vez lim pioel foco de la fractura, se hizo una lazadacon sutura no absorbible del 0 alrededordel LCA. La reinserción del fragmento serealizó a través de dos túneles tibiales para-lelos al platillo epifisario tibial.

Posteriormente, se procedió a la inmovi-lización posquirúrgica con férula isquio-pédica, sin permitir la carga durante 5 semanas, y se realizaron ejercicios iso-métricos del cuádriceps. Finalmente, seinició rehabilitación con movilidad activay carga progresiva.

164

A. Roselló Añón, D. Herrero Mediavila, F. J. Lucas García, I. Miranda Gómez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario La Fe. Valencia

SUPERVISIÓNI. Escribá Uríos

Médico Adjunto

AArrrraannccaammiieennttoo ddee eessppiinnaass ttiibbiiaalleessen uunna nniiññaa ddee 99 aaññooss

Page 167: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

Evolución

La evolución clínica y radiológica fuesatisfactoria, ya que la paciente presentóuna movilidad completa sin inestabilidadde la rodilla (fig. 2).

DISCUSIÓN

La fractura poravulsión de la espina tibialanterior se produce por una importantefuerza de torsión combinada con valgo ovaro forzado y/o debido a un mecanismo

de hiperextensión1,2. Es más frecuente quela lesión del LCA, porque la osificaciónincompleta de la tibia hace que la espinatibial sea más vulnerable al arrancamientoante un traumatismo de este tipo2.

La clasificación de Meyers y McKeeverestablece la siguiente clasicificación delas fracturas1-3:

• Tipo 1: no desplazadas.• Tipo 2: parcialmente desplazadas.• Tipo 3: cuando hay un desplazamiento

completo.

165

SSECCIÓN IX. ORTOPEDIA INFANTIL

Fig. 1. Rx preoperatoriaanteroposterior (A) y lateral (B) de larodilla derecha, y cortes coronal (C) ysagital (D) de TC en los que semuestra la integridad de la fisis tibial.

Fig. 2. Rx anteroposterior (A) ylateral (B) de la rodilla, en las que seaprecia la fractura consolidada.

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• Tipo 4: desplazadas con conminucióndel fragmento avulsionado1.

En la literatura médica existe unanimidadcon respecto al tratamiento de este tipo defracturas en niños y adolescentes: ortopé-dico en las de tipo 1, y quirúrgico en lasde los tipo 2 y 3. En los casos quirúrgicos,se puede realizar una artotomía o unabordaje artroscópico. En nuestro caso,optamos por realizar una artrotomía paraobtener una correcta visualización delligamento intermeniscal y así evitar el

posible atrapamiento de éste al reducir lafractura.

La fijación puede realizarse mediante tor-nillos canulados sin atravesar la fisis ocon suturas no absorbibles a través detúneles paralelos a la fisis tibial2. Dado elpequeño tamaño del fragmento, preferi-mos fijar el fragmento avulsionadomediante una lazada y túneles paralelosal platillo epifisario tibial, ya que el usode un tornillo canulado podría romper elfragmento.

166

LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

BIBLIOGRAFÍA

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Page 169: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Niña de 13 años de edad diagnosticada decifosis congénita toracolumbar que fueremitida desde otro hospital por presentaruna deformidad progresiva en la charnelatoracolumbar en estadio premenárquico.

Examen físico

La paciente presentaba una cifosis toraco-lumbar con ápex en T12 sin deformidadcoronal aparente, que se compensaba conuna hipocifosis torácica para mantener laalineación sagital (sagittal vertical axis[SVA] 0). Muestra los siguientes signos deinmadurez: cartílago trirradiado abierto,Risser 0 y desarrollo puberal incompleto(amenarquia y Tanner 0), previo al pico decrecimiento.

Su función respiratoria era normal, asícomo la exploración neurológica, y nopresentaba alteraciones en la marcha.

Pruebas complementarias

• Rx anteroposterior y lateral: barra óseaanterior en la charnela toracolumbar.

• Tele-Rx: compensación del balancesagital (SVA 0; T1-tilt y T9-tilt en valo-res normales).

• TC y reconstrucción tridimensional(3D): angulación cifótica de 50º con unabarra ósea de T11 a L2 y una hemivér-tebra en esquina en T12 (fig. 1).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de cifosis rígidade 50º por defecto mixto congéni-to (segmentación y fusión) según la clasi-ficación de Winter.

Tratamiento

Se decidió realizar una corrección quirúr-gica, ante el riesgo de deformidad progre-siva, dada la inmadurez de la paciente.

Bajo anestesia general, en decúbito pronoy con control neurofisiológico, se reali-zó una única osteotomía transpedicular ala altura de T12 mediante abordaje poste-rior. Tras la liberación de láminas en T12,se abordó el cuerpo y se resecaron lastransversas, y se efecturaron una pedicu-lotomía bilateral y, a continuación, unabordaje bilateral al cuerpo. Posterior-

167

A. Núñez García, A. Mardomingo Alonso, A. Touza Fernández, A. Gómez Rice

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario de Getafe. Getafe (Madrid)

SUPERVISIÓNJ. Pizones Arce

Médico Adjunto. Tutor de Residentes

DDeeffoorrmmiiddaadd ssaaggiittaall ttoorraaccoolluummbbaarren ciifosiss ccoonnggéénniittaa

Page 170: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

mente, se procedió a la resección en cuñaposterior y a la escisión del muro poste-rior, y se realizaron maniobras de com-presión posteriores apoyadas en tornillospediculares T10- L2. No se hallaron inci-dencias en la monitorización neurofisio-lógica.

Evolución

El postoperatorio transcurrió sin compli-caciones. La cifosis preoperatoria delsegmento de 50º pasó a ser de 10º en el

postoperatorio. La paciente se muestrasatisfecha, con mejoría de su cifosis tora-columbar y disminución de las molestias(fig. 2).

DISCUSIÓN

Las técnicas quirúrgicas en la cifosis sonlas osteotomías de Smith-Petersen (SPO,del inglés Smith-Petersen osteotomy), laosteotomía de sustracción pedicular

osteotomy), la resección de cuerpos verte-

168

LIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Fig. 1. A. TCtridimensionalpreoperatoria. B.Imagen clínicapreoperatoria.

Fig. 2. Comparativa de imágenesprequirúrgica (A) y posquirúrgica (B).

A B

BA

(PSO, del inglés pedicle substraction

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169

SSECCIÓN IX. ORTOPEDIA INFANTIL

brales (VCR) y la reciente técnica dedecancelación a múltiples niveles (VCD).La elección de una u otra depende de lamagnitud y de la flexibilidad de la curva2,de ahí que sea de gran ayuda en la plani-ficación prequirúrgica conocer y clasifi-car correctamente la deformidad median-te imágenes de TC 3D3.

Nuestra paciente pudo haber sido interve-nida con un abordaje anterior, con osteoto-mías de la barra ósea apoyadas de injertospara corregir en lordosis, pero la vía poste-rior disminuye la morbilidad (deterioro dela función pulmonar). Sólo en el caso decifosis congénita en menores de 3 añoshay estudios que defienden la vía anteriorcon independencia de la magnitud de ladeformidad4.

Por vía posterior única, la SPO no estabaindicada, debido a la ausencia de discosmóviles en la deformidad, y la decancela-ción se reserva para cifosis más graves.La PSO es la única que puede corregir lacifosis por hemivértebra en esquina.

Gracias a la artrodesis posterior realizadase consiguió frenar el crecimiento de loselementos posteriores, lo que se compen-sará con el crecimiento en el plano sagi-tal. Por tanto, se logró corregir y detenerla progresión de la deformidad.

Dicha cirugía no está exenta de ries -gos (sangrado, alteraciones neurológicas) ydebe ser realizada por cirujanos de granexperiencia.

BIBLIOGRAFÍA

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Page 172: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 10 años de edad que acudió alServicio de Urgencias con dolor en el ter-cio proximal de la tibia derecha tras jugaral fútbol ese mismo día. No recordabatraumatismos directos sobre esa pierna.

Como antecedentes personales, no pre-sentaba alergias ni enfermedades de in -terés.

La madre refería que el paciente practica-ba numerosos deportes y que se veníaquejando de dolor intermitente en la mis-ma localización en los últimos 3 meses.

Examen físico

A la exploración presentaba un aumentode volumen difuso en la pierna derecha.No se evidenció empastamiento ni calorlocal. El paciente se encontraba afebril.

Se observó dolor a la palpación en el ter-cio proximal posteromedial de la tibiaderecha. El balance articular de la rodillaestaba conservado y la exploración neu-rovascular distal fue normal.

Pruebas complementarias

• Analítica: parámetros dentro de la nor-malidad.

• Rx anteroposterior y lateral de la tibia ydel peroné derechos: reacción periósticaposteromedial en el tercio proximal dela tibia, con esclerosis focal endóstica(imagen que podía corresponderse adiversas lesiones, como son una fractu-ra por estrés, osteomielitis o una neopla-sia) (fig. 1); exóstosis en la cara medialde la región metafisaria proximal de latibia, que podía tratarse de un osteocon-droma o un espolón (spur) óseo, el cualfue considerado un hallazgo casual.

• RM (realizada en consulta ante la norma-lidad de parámetros analíticos): gruesasbandas intramedulares de muy baja inten-sidad que se continúan con la cortical(signos de microfracturas y esclerosis),engrosamiento periostal y extensa altera-ción de la señal medular (hipere-mia/edema), y ausencia de masa en teji-dos blandos y de destrucción ósea (fig. 2).

Diagnóstico

Se diagnosticó una fractura por estrés deltercio proximal de la tibia derecha.

170

E. Zamora Carrera, M. Valencia MoraServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario La Paz. Madrid

SUPERVISIÓNJ. Albiñana Cilveti

Jefe de Servicio

FFrraaccttuurraa ppoorr eessttrrééss ddee ttiibbiiaa eenn uunnniño: diaggnnóóssttiiccoo ddiiffeerreennciiaall

Page 173: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

Las fracturas por estrés se diagnostican apartir de la tríada consistente en reacciónperióstica localizada, engrosamientoendóstico y línea cortical radiotranspa-rente. La imagen de la Rx, sumada a losantecedentes del paciente, permitió esta-blecer el diagnóstico. Desafortunadamen-te, rara vez se ven los tres signos, por loque pueden ser necesarias más pruebas deconfirmación1. La reacción perióstica deaparición tan precoz (muchas veces sevisualiza antes que la propia línea defractura) puede inducir al clínico pocofamiliarizado con estas lesiones a tomaruna actitud invasiva al interpretarlocomo una entidad tumoral.

Tratamiento

Se indicó reposo funcional y se pautó tra-tamiento con antiinflamatorios durante 3 semanas.

Evolución

Tras 3 semanas de reposo deportivo, laevolución fue satisfactoria, por lo que elpaciente pudo incorporarse a sus activi-dades habituales sin manifestar nueva-mente molestias.

A las pocas semanas, pudo objetivarsemediante Rx la resolución de la fractura.

171

SSECCIÓN IX. ORTOPEDIA INFANTIL

Fig. 1. Rx anteroposterior ylateral de la tibia y delperoné derechos, en las quese visualiza una reacciónperióstica posteromedial enel tercio proximal de latibia, con esclerosis focalendóstica y exóstosis en lacara medial de la regiónmetafisaria proximal de latibia.

Fig. 2. Cortes coronal ysagital de RM de la rodilladerecha en los que seaprecian los signoscaracterísticos de unafractura por estrés.

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DISCUSIÓN

Las fracturas por estrés son raras en la edadpediátrica. Además, la clínica y los hallaz-gos radiográficos difieren de los adultos, ypuede requerir un diagnóstico diferencialcon neoplasias o infecciones2.

En niños, la localización más frecuente

todo la región tibial proximal posterome-dial3 (38%). En adultos suelen localizarseen la porción anteromedial de la metáfi-sis.

El segundo hueso más afectado en fre-cuencia es el peroné4 (21%), en el que esparticularmente difícil diferenciar unalesión por traumatismo agudo de una oste-omielitis o de un tumor por la rápida neo-formación perióstica que se produce.

En el fémur5 (12%) es habitual que lasfracturas se produzcan en la región cervi-cal, lo cual facilitaría el diagnóstico dife-

rencial con el sarcoma de Ewing (másfrecuente en la diáfisis).

El diagnóstico debe basarse en la historiaclínica, junto con la exploración física ylas pruebas de imagen.

La clínica más característica consiste endolor espontáneo con la actividad física(el 50% de los niños que sufren estasfracturas practican algún deporte en elmomento del diagnóstico).

El diagnóstico de confirmación lo sueledar la RM, mientras que la biopsia óseaya no está indicada.

Aun así, suele existir un retraso en eldiagnóstico de unos 3 meses desde el ini-cio de los síntomas, dada la inespecifici-dad de los mismos.

Con reposo funcional de 3 a 6 semanas,con o sin férula, la tasa de seudoartosis esmínima.

172

LIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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Page 175: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Presentamos dos casos de recién nacidoscon incurvación y acortamiento de una delas tibias que fueron detectadas al nacer.La gestación de ambos había cursado sincomplicaciones y carecían de anteceden-tes familiares de interés.

Examen físico

• Caso 1. Recién nacida con incurvaciónposteromedial de la tibia asociada a pietalo y discreto acortamiento de la tibia.No presentaba manchas en la piel y elresto de la exploración fue normal.

• Caso 2. Recién nacido con acortamien-to y marcada incurvación anterolateralde la tibia izquierda. A la exploración nose apreciaron manchas cutáneas, y larodilla y el pie eran normales.

Pruebas complementarias

En ambos casos, se realizó un estudioradiológico mediante Rx anteroposte-rior:

• Caso 1: incurvación tibial posterome-dial (fig. 1A).

• Caso 2: incurvación tibial anterolateralcon seudoartrosis asociada (fig. 1B).

El caso 2 fue enviado al Servicio deGenética para descartar neurofibromato-sis; clínicamente, no cumplía los criteriosdiagnósticos.

Diagnóstico

Se establecieron los siguientes diagnósti-cos:

• Caso 1. Incurvación posteromedial con-génita de la tibia1.

• Caso 2. Seudoartrosis congénita de latibia2.

Tratamiento

• Caso 1. El tratamiento consistió en laobservación y, para el manejo del pielato, en la realización de ejercicios defisioterapia (fig. 2A).

• Caso 2. El paciente fue intervenido alaño de edad mediante escisión del foco

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E. Villalba Mendoza, A. Fernández Ansorena, C. Gascón López

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Son Espases. Palma de Mallorca (Islas Baleares)

SUPERVISIÓNL. Corominas Francés

Médico Adjunto

Diagnóstico ddiiffeerreenncciiaall eenniinnccuurrvvaacciioonneess ccoonnggéénniittaass ddee llaa ttiibbiiaa

Page 176: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

de seudoartrosis e injerto óseo y encla-vado intramedular (fig. 2B).

Evolución

• Caso 1. La evolución fue buena, conresolución completa del cuadro de pietalo y disminución progresiva de laincurvación de la tibia.

• Caso 2. La evolución fue tórpida, conseudoartrosis y aumento de la incurva-

ción, por lo que se precisó tratamientoquirúrgico.

DISCUSIÓN

La incurvación congénita de la tibia,según la dirección del ápex de la curva,tiene diferentes implicaciones pronósti-cas y terapéuticas. La incurvación poste-romedial es una entidad benigna, se aso-cia a la coexistencia de pie calcáneovalgo y tiene una tendencia natural a la

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Fig. 1. Rx anteroposteriores en lasque se aprecian incurvacionestibiales: posteromedial en el caso1 (A) y anterolateral conseudoartrosis asociada en el caso2 (B).

Fig. 2. A. Caso 1: Rx de controltras un seguimiento de 13 meses;se aprecia una menor incurvacióntibial. B. Caso 2: Rx de controltras realizar tratamientoquirúrgico.

A B

A B

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corrección espontánea, aunque en algunaocasión puede precisar tratamiento conyesos y ejercicios de fisioterapia. Por elcontrario, la anterolateral se asocia a seu-doartrosis congénita de la tibia (con o sin

neurofibromatosis de tipo 1), su pronósti-co es pobre, con arqueamiento progresivode la tibia, precisa siempre de un aborda-je invasivo y puede llegar a ser necesarioamputar la pierna3.

175

SSECCIÓN IX. ORTOPEDIA INFANTIL

BIBLIOGRAFÍA

1. Tachdjian MO, editor. Ortopedia pediátrica. 2.ª ed. México: Nueva Editorial Interame-ricana; 1994.

2. Canale ST, Beaty JH, editores. Campbell. Cirugía ortopédica. 11.ª ed. Barcelona: Else-vier España; 2010.

3. Vander Have KL, Hensinger RN, Caird M, Johnston C, Farley FA. Congenital pseu-darthrosis of the tibia. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16(4): 228-36.

Page 178: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 11 años de edad, de origen brasi-leño, que acudió a Urgencias con fiebre,cefalea, vómitos, diarrea y cojera de 1 semana de evolución. Ante la sospechade apenciditis aguda, fue ingresado enCirugía Pediátrica. Tras realizar una lapa-roscopia, que resultó negativa, fue remiti-do a Traumatología para valoración.

Como antecedentes personales, destacanasma y un corte con cristal en el pie 1 semana antes.

Examen físico

Se observó afectación del estado general yfiebre de 38 ºC. En la exploración porzonas destacaron los siguientes hallazgos:

• Columna y pelvis: espinopercusiónnegativa, contractura de la musculaturaparavertebral lumbar, dolor a la com-presión de pelvis, maniobra de Faberepositiva y dolor a la palpación de lasacroiliaca derecha.

• Miembros inferiores: maniobra de Tho-mas negativa, ausencia de signos loca-les de infección, rango articular conser-vado y dolor a la flexión activa de lacadera derecha.

• Exploración neurovascular: normal.

Pruebas complementarias

• Analítica: leucocitosis con neutrofilia yreactantes de fase aguda elevados (pro-teína C reactiva [PCR] 394,6 mg/ml).

Nos planteamos el diagnóstico diferen-cial entre artritis séptica de cadera,sacroileítis infecciosa, piomiositis o dis-citis.

• Rx y ecografía de caderas: normales;descartan la artritis séptica de cadera.

• RM lumbopélvica (fig. 1): edema intra-óseo en el ala sacra y en la pala iliacaderechas, aumento del líquido de la arti-culación sacroiliaca derecha y abscesocavitado en la cara anterior del ala sacraderecha que se extiende hacia la fosailiaca derecha, y que penetra y ocupa elcanal desde L5 a S2.

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B. Porcar Vilar, S. Burguet Girona, N. Navarro Mont, D. Cruz Miranda

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario La Fe. Valencia

SUPERVISIÓNM. Salom Taverner

Médico Adjunto

FFiieebbrree yy ccoojjeerraa eenn eell nniiññoo:: nnoo ttooddoossoonn ssiinnoovviittiiss oo aarrttrriittiiss ssééppttiiccaass

dee ccaaddeerraa

Page 179: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de sacroileítisinfecciosa derecha evolucionada.

Tratamiento

Se trató con antibioterapia intravenosa(meropenem), reposo en cama, fluidote-rapia, analgesia y fármacos antipiréticos.

Durante su ingreso se tomaron hemocul-tivos y se realizó una punción aspirativacon aguja fina (PAAF) de los abscesos (seobtuvo líquido serohemático). La anato-mía patológica del líquido descartaba lapresencia de células malignas y la micro-biología fue negativa.

Asimismo, mediante una batería de prue-bas, se descartó que se tratara de brucelo-sis o tuberculosis, o que tuviera un origenvírico y reumático.

En cuanto a la decisión de drenar o noquirúrgicamente los abscesos, se siguióuna actitud expectante en función de laevolución clínica.

Evolución

A las 24-48 h del inicio del tratamiento seprodujo un descenso de la temperatura,

una importante mejoría clínica y la nor-malización progresiva de los parámetrosanalíticos (PCR 191 mg/ml).

Se realizó un nuevo control con RM(fig. 2) a los 15 días, que demostraba unaremisión progresiva del proceso infeccio-so y una disminución del tamaño de losabscesos.

Todos los cultivos fueron negativos, posi-blemente porque el paciente ya había sidotratado previamente con antibióticos.

DISCUSIÓN

Un cuadro de fiebre y cojera nos hacepensar en artritis séptica de cadera, perohay otras etiologías (apendicitis, discitis,abscesos del psoas, sarcoma de Ewing,sacroileítis, etc.).

La sacroileítis infecciosa es una enferme-dad rara1 cuyo diagnóstico suele ser tar-dío (por la variedad clínica, la no sospe-cha y las Rx no concluyentes).

Suele afectar a niños de 8-11 años, por S. aureus, que se disemina por vía hemató-gena. Se inicia en el iliaco, y puede disemi-narse y dar tres síndromes distintos1: de losdiscos lumbar, glúteo y abdominal.

177

SSECCIÓN IX. ORTOPEDIA INFANTIL

Fig. 1. RM inicial en la quese aprecia la extensión delabsceso cavitado, desde lacara anterior del ala sacraderecha hacia la fosa iliaca yel canal medular.

Page 180: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

El retraso diagnóstico-terapéutico com-porta destrucción de la articulación, for-mación de abscesos y sepsis; por ello debeincluirse en el diagnóstico diferencial detodo cuadro febril con dolor en la nalga, enla cadera y en la zona lumbar2.

Se solicitarán hemocultivos, Rx simples,una analítica (velocidad de sedimentaciónglobular y PCR) y controles cada 72 h paravigilar la evolución3. La RM es el estándarde oro para el diagnóstico4 (sensible yespecífica) del dolor agudo de cadera notraumático sin evidencia de artritis séptica

de cadera. Se tomarán muestas locales delos abscesos mediante PAAF para conocerla microbiología y la anatomía patológica.

El tratamiento es médico con antibioterá-pia intravenosa primero y oral después,un total de 4-6 semanas.

Si se ha formado absceso en el hueso, eldolor es muy intenso, no mejora con anti-bióticos puede requerir drenaje quirúrgi-co, pero la mayoría suelen experimentarmejoría en 24-48 h y muy pocos precisancirugía.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Fig. 2. RM de controlrealizada a los 15 días deltratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tachdjian MO. Ortopedia clínica y pediátrica. Vol. 2. 2.ª ed. México D.F.: Nueva Edi-tora Interamericana; 1994; p. 1167-200.

2. Wada A, Takamura K, Fujii T, Yanagida H, Surijamorn P. Septic sacroiliitis in children.J Pediatr Orthop. 2008; 28: 488-92.

3. Albiñana Cilveti J, Sink E. Problemas de cadera en ortopedia infantil. MonografíasAAOS-SECOT, n.º 1. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010. p. 55-7.

4. Karmazyn B, Loder RR, Kleiman MB, Buchwalter KA, Siddiqui A, Ying J, ApplegateKE. The role of pelvic magnetic resonance in evaluating nonhip sources of infetion in chil-dren with acute nontraumatic hip pain. J Pediatr Orthop. 2007; 27: 158-64.

Page 181: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Niña de 5 años de edad que, al caerse,apoyó la extremidad superior derecha.Acudió por dolor, deformidad en el ante-brazo e impotencia funcional. A la explo-ración se observó una grave limitación dela movilidad del codo en todos sus movi-mientos debido al intenso dolor. La Rxinicial del antebrazo, discretamente obli-cua, mostraba una fractura diafisaria entallo verde de cúbito con angulación dor-sal de 7º, tolerable por la edad de lapaciente. Fue diagnosticada de fracturaaislada en tallo verde de cúbito e inmovi-lizada con yeso braquiopalmar, que semantuvo 4 semanas, con controles radio-lógicos periódicos. Dos semanas despuésde la retirada del yeso, la paciente acudióde nuevo al Servicio de Urgencias ante laausencia mejoría de la movilidad, a pesarde los intentos de movilidad pasiva yactiva realizados, con escaso dolor local.

Examen físico

A la inspección, se apreció una importan-te deformidad en valgo y, a la moviliza-

ción, una grave imitación mecánica entodos los movimientos del codo, con undéficit de extensión de 20º, una flexión de90º y bloqueo de la supinación en prona-ción media, con arco de movimiento de70º (fig. 1A).

Pruebas complementarias

• Rx anteroposterior y lateral de antebrazoen supinación: en la proyección lateral,se observó la rotura de la línea radiocapi-telar, que confirmaba una luxación ante-rior de la cabeza del radio (fig. 1B).

Diagnóstico

Se diagnosticó una fractura-luxación deMonteggia de tipo 1, de diagnóstico tar-dío (6 semanas de evolución).

Tratamiento

La paciente fue intervenida quirúrgica-mente. Se procedió a la reducción abier-ta de la cabeza radial. Se realizó un abor-daje lateral de Kocher y, durante laintervención, se apreció la cabeza deradio luxada anteriormente y la ocupa-ción de la articulación por el ligamento

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R. Escudero Marcos, D. Pérez Bermejo, J. M. García García, N. Alonso García

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario del Río Hortega. Valladolid

SUPERVISIÓNM. F. García Alonso

Jefe de Servicio

GGrraavvee lliimmiittaacciióónn ffuunncciioonnaall ddeell ccooddoottrraass uunnaa ffrraaccttuurraa eenn ttaalllloo vveerrddee

de cúbittoo ccoonnssoolliiddaaddaa

Page 182: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

anular, que imposibilitaba su reducción.Se seccionó el ligamento, se redujo lacabeza y se suturó de nuevo. Tras com-probarse la estabilidad de la articulación,no fue preciso recurrir a la reconstruc-ción del ligamento con una banda deltendón de tríceps. Inicialmediante, se fijóla articulación una aguja de Steinmannradiocapitelar (fig. 2A).

Evolución

A las 6 semanas, se retiraron la agujaradiocapitelar y la férula de yeso, y se ini-ció tratamiento rehabilitador durante 3 meses. La evolución radiológica y clíni-ca a los 2 años fue satisfactoria, con ran-

go de movilidad completo en la flexoex-tensión y una única limitación de 5º en lasupinación (fig. 2B).

DISCUSIÓN

En las fracturas diafisarias de cúbito eincluso en las incurvaciones plásticas enlos niños, se debe prestar especial aten-ción a la articulación radiocapitelar, yaque a menudo se presenta luxada. La pro-yección lateral pura en supinación esnecesaria para valorar la línea radiocapi-telar, dado que proyecciones oblicuas oen pronación pueden producir falsosnegativos o positivos. La luxación cróni-ca predispone a artritis degenerativa,

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Fig. 1. A. Rx realizada alas 6 semanas de que seprodujera la fractura, enla que se aprecian elcallo óseo y la luxaciónde la cabeza radial. 1. B. Fotografía clínicaen la que puedeobservarse la gravelimitación a lasupinación.

Fig. 2. A. Rxposquirúrgica quemuestra la cabeza radialreducida. B. Fotografíaclínica en la que seaprecia el arco demovilidad completa,incluso en la supinación,a los 2 años de laintervención.

A B

A B

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impotencia funcional, inestabilidad oneuropatías, entre otras complicaciones1.La reducción cerrada a partir de las 4 semanas con frecuencia es imposiblepor interposición del ligamento anular yfibrosis articular2. Por el contrario, lareducción abierta y la sutura del ligamen-to suelen ser suficientes si no existe un

importante acortamiento cubital y no hatranscurrido mucho tiempo3. En algunoscasos es preciso proceder a la reconstruc-ción ligamentaria con una banda del trí-ceps (intervención de Bell-Tawse), paraincrementar la estabilidad, o incluso unaosteotomía del cúbito, para permitir lareducción articular4.

181

SSECCIÓN IX. ORTOPEDIA INFANTIL

BIBLIOGRAFÍA

1. Wilkins KE. Changes in the management of Monteggia fractures. J Pediatr Orthop.2002; 22: 548-54.

2. Stoll TM, Willis RB, Paterson DC. Treatment of missed Monteggia fracture in the child.J Bone Joint Surg Br. 1992; 74: 436-40.

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Page 184: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Niña de 3 meses de edad, sin anteceden-tes personales ni familiares de interés,que fue traída a Urgencias por presentarimpotencia funcional de la extremidadsuperior izquierda. Los familiares nega-ban que hubiera sufrido algún trauma -tismo.

Examen físico

A la exploración, la niña presentaba inca-pacidad funcional en el miembro superiorizquierdo, con dolor y leve tumefacción ala altura del húmero distal, sin hemato-mas visibles. En el resto de la exploraciónno se evidenciaron hallazgos significati-vos. No se objetivaron alteraciones vas-culonerviosas distales.

Pruebas complementarias

• Rx del húmero izquierdo: lesión osteo -lítica que afecta a la mitad distal delhúmero y leve reacción periósticasecundaria a una fractura patológica(fig. 1).

• Analítica: leucocitos 7,95; hematíes3,98; velocidad de sedimentación glo-bular 12 mm/h; proteína C reactiva0,10 mg/dl, y ácido vanilmandélico nor-mal.

• Gammagrafía ósea con tecnecio 99(99Tc): incremento anómalo de la capta-ción de moderada intensidad y caracte-rísticas difusas en el húmero izquierdo,que afectaría a la mitad distal y queimplica un aumento de la actividadosteoblástica.

• TC: lesión intraósea que afecta a lamitad distal del húmero izquierdo conuna extensión de unos 6 cm, que adelga-za la cortical, disrupción de la misma yque no se acompaña de reacción periós-tica. Los hallazgos son sugestivos delesión primitiva ósea, probablemente deorigen tumoral.

• RM: lesión ósea en el húmero de causano filiable; la grasa medular está susti-tuida por tejido sólido neoformativo.

• Biopsia (realizada ante el resultado delas pruebas complementarias): informa-da intraoperatoriamente como tumor

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M. Mendoza Álvarez, A. Rodríguez Prol, I. Castro AriasServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital do Meixoeiro. Vigo (Pontevedra)

SUPERVISIÓNP. González Herranz

Osteólisis huummeerraall ddiissttaall een niiññaaddee 33 mmeesseess

Hospital Teresa Herrera. A CoruñaJefe de Sección. Servicio de Ortopedia Infantil

Page 185: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

fusocelular con atipias, sin mitosis,compatible con fibromatosis.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fibromatosisinfantil de tipo desmoide.

Tratamiento

Debido a la localización, a la gran exten-sión de la lesión y a la posibilidad deregresión de la misma, de acuerdo con lospadres, se optó por la vigilancia y el segui-miento de la evolución clínica de lapaciente. Asimismo, se les explicó la posi-bilidad de realizar una resección con már-genes amplios frente a una amputación enel caso de mala evolución, así como de lanecesidad de poliquimioterapia y radiote-rapia ante la presencia de una recidiva ode irresecabilidad de la lesión.

Evolución

En los controles periódicos se objetivó unamejoría clínica progresiva con restitutio ad

integrum a los 22 meses de edad de la niña(fig. 2). En el momento actual, la pacienteestá asintomática y sin recidivas.

DISCUSIÓN

La fibromatosis infantil de tipo desmoidees una neoplasia maligna muy rara (<150casos publicados) de bajo grado, local-mente invasiva y con un potencial muybajo de metástasis. Se produce invasióndel músculo, del tejido subcutáneo y de lasestructuras neurovasculares, pero la dehueso es rara. Morfológicamente estáconstituida por una proliferación infiltran-te de fibroblastos de aspecto benigno1.

Como otros tumores de tipo desmoide, laevolución natural es impredecible, inclu-yendo casos aislados de remisión espon-tánea, como el que presentamos.

Las mutaciones en el exón 3 del genß-catenina se observan en más del 80%de los tumores desmoides y la de 45F serelacionó con un aumento del riesgo derecidiva de la enfermedad2.

183

SSECCIÓN IX. ORTOPEDIA INFANTIL

Fig. 1. Rx del húmeroizquierdo de la paciente a los 3 meses de edad.

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El diagnóstico diferencial incluye otrostumores fibrosos infantiles, como la mio-fibromatosis y el fibrosarcoma congénito.La biopsia y el estudio anatomopatológi-co resultan imprescindibles para el diag-nóstico definitivo.

El curso y la tendencia a la recurrencia (≤70% de las recurrencias) hacen que eltratamiento de este tumor sea un desafío3.El más recomendado en la literatura

médica, por el potencial invasivo de lalesión, es la resección amplia con márge-nes libres. En casos irresecables o de reci-divas múltiples, se puede intentar qui-mioterapia y/o tratamiento hormonal, sibien no existen unos criterios bien defini-dos sobre su utilización. Se ha indicado laradioterapia, aunque como último recur-so, dada la probabilidad de desarrollar unsegundo tumor.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

BIBLIOGRAFÍA

1. Lewis JJ, Boland PJ, Leung DH, Woodruff JM, Brennan MF. The enigma of desmoidtumors. Ann Surg. 1999; 229(6): 866-72; discussion 872-3.

2. Lazar AJ, Tuvin D, Hajibashi S, Habeeb S, Bolshakov S, Lev D, et al. Specific muta-tions in the beta-catenin gene (CTNNB1) correlate with local recurrence in sporadic des-moid tumors. Am J Pathol. 2008; 173(5): 1518-27.

3. Faulkner LB, Hajdu SI, Kher U, La Quaglia M, Exelby PR, Heller G, Wollner N.Pediatric desmoid tumor: retrospective analysis of 63 cases. J Clin Oncol. 1995; 13(11):2813-8.

Fig. 2. Rx del húmero izquierdo a los22 meses de edad en la que seobjetiva la restitutio ad integrum.

Page 187: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Niña de 3 meses de edad que fue remiti-da a las consultas de Ortopedia Infantilpor presentar polidactilia central del pie

gestación por cesárea, ante la ausencia de dilatación, y sin precisar reanimación.

Examen físico

A la exploración, la paciente estaba cons-ciente y orientada. Los pares cranealeseran normales, y las pupilas estaban iso-córicas y normorreactivas. La explora-ción de las extremidades superiores resul-tó normal, sin que se evidenciasendeformidades asociadas. El pie derechono presentaba malformaciones; elizquierdo contaba con ocho dedos, el ter-cero de ellos con dos falanges y dos uñasindependientes. El resto de la exploraciónno ofreció hallazgos significativos.

Pruebas complementarias

• Rx simple (fig. 1): primer y segundoradios completos, y metatarsiano del

tercer radio más grande con duplicidadde las falanges proximal y distal. El res-to de los radios laterales (cuatro) sonnormales. El cuboides está osificado yen la tercera cuña con retropié no hayalteraciones.

• RM del pie: primer radio supernumera-rio, de localización plantar y un aspectohipoplásico. La cabeza del metatarsianoparece articular, con un núcleo de osifica-ción del mediopié (primera cuña supernu-meraria). El segundo radio supernume-rario no parece articular con el tarso porinterposición de una banda de tejidoadiposo.

• Ecografía abdominal y cardiaca: sinalteraciones.

Diagnóstico

El diagnóstico fue de polidactilia centralcon dos radios supernumerarios completos(tipo 2) y dudosa cuña supernumeraria.

Tratamiento

Cuando la paciente tenía 9 meses de vida,se realizó la resección en cuña del segun-

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A. Hernaiz Alzamora, L. González GarcíaServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya)

SUPERVISIÓNA. Ramírez Barragán

Médico Adjunto. Servicio de Ortopedia Infantil.Hospital Niño Jesús. Madrid

Polidactiliiaa cceennttrraall ddeell ppiieeiizzqquuiieerrddoo

izquierdo. No existen antecedentes deinterés, salvo que nació a las 41 semanas de

Page 188: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

do y tercer radios con osteotomía en V dedos cuñas. El primer y el cuarto radios seaproximaron mediante medialización delprimero. Finalmente, se colocó una féru-la cruropédica de inmovilización.

Evolución

La paciente evolucionó favorablemente,con buen control radiológico y cicatriza-ción de las heridas sin complicaciones(fig. 2). La situación funcional del pie esfavorable, al permitir el apoyo monopo-dal y el inicio de la bipedestación corres-pondiente a su edad.

DISCUSIÓN

La polidactilia se define como un excesode dígitos o partes en las manos o los pies.Se describen como “preaxiales” las corres-pondientes al primer dedo, “centrales”para los centrales y “postaxiales” para elquinto dedo. La genética y las causas dela polidactilia no se comprenden comple-tamente.

Su incidencia es de 2 casos cada 1.000 re -cién nacidos vivos. No existe predilec-ción por sexos y se presenta en el 50% delos casos de forma bilateral y simétrica.

186

LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Fig. 1. A. Rx del pie en la que seaprecia que el metatarsiano deltercer radio es más grande, conduplicidad de las falanges proximaly distal. B. Aspecto clínico del pieantes de la cirugía.

Fig. 2. Aspecto radiológico(A) y clínico (B) del piedespués de la intervenciónquirúrgica.

A B

A B

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Se ve en síndromes genéticos congéni-tos, pero en la mayoría de los casos ocu-rre como hecho aislado con herenciaautosómica dominante con expresividadvariable. Su etiología sigue siendo des-conocida.

El diagnóstico de esta entidad es clínico ydebe realizarse al nacimiento durante la

exploración de las extremidades o en elprimer contacto durante la consulta. Senecesita una evaluación clínica y radioló-gica de cada paciente para poder clasifi-carla y con esto decidir el manejo quirúr-gico adecuado. El tratamiento quirúrgico,realizado aproximadamente al año de vida,se efectúa para permitir una mejor adapta-ción al calzado y a la marcha bipodal.

187

SSECCIÓN IX. ORTOPEDIA INFANTIL

BIBLIOGRAFÍA

1. Miura T, Nakamura R, Imamura T. Polydactyly of the hands and feet. J Hand Surg.1987; 12A: 474-6.

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3. Ladrón de Guevara ME, Aparicio P. Deformidades congénitas y del desarrollo del pie(tema 90). En: Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT), edi-tor. Manual del residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Disponible en:http://www.manualresidentecot.es/es/bloque-v-cot-en-pediatria/90-deformidades-conge-nitas-y-del-desarrollo-del-pie.

4. Morrissy R, Lovell W, editores. Lovell and Winter's pediatric orthopaedics. 6.ª ed. Lon-dres: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 1306-7.

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Sección X

Artrosis

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J. Cabello Blanco, R. Gonzalo Plou,A. Valverde Villar, J. S. Ruiz Pérez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario La Paz. Madrid

SUPERVISIÓNA. Cruz Pardos

Facultativo Especialista de Área.Tutora de Residentes

Atrapammiieennto ((''iimmppiinnggeemmeenntt'') ddeell ppssooaass eenn aarrttrrooppllaassttiiaa

ttoottaal ddee ccaaddeerraa

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 39 años de edad que en 2001consultó por presentar un cuadro clínicode dolor inguinal derecho de meses deevolución. Entre sus antecedentes perso-nales destacan alergia al metamizol y unafractura con aplastamiento de L1 tratadade manera conservadora tras tener unaccidente de tráfico en 1999.

Una RM mostró necrosis avascular de lacabeza femoral. En 2001 se realizaronunas perforaciones, cuyo resultado amedio plazo fue insatisfactorio, por loque en noviembre de 2003 se procedió ala implantación de una prótesis total decadera no cementada con los siguientesimplantes: vástago SL Alloclasic 2, cabezametálica 28, cotilo Allofit 54 e inserto depolietileno 54/28. El posicionamiento de los componentes es un vástago en 8º devaro y un cotilo con un ángulo de inclina-ción acetabular de 52º.

En las sucesivas revisiones, la pacienterefirió dolor inguinal y en la musculaturaaductora. Ante la persistencia del cuadroclínico, se realizaron tres gammagrafías,

una ecografía abdominal y una RM decolumna (todo normal). En 2007, unagammagrafía mostró mínimos cambios,sugestivos de movilización femoral, porlo que se recambió el vástago (fue nece-saria una osteotomía femoral para laextracción y la síntesis posterior con cer-clajes de alambre). Los cultivos intraope-ratorios fueron estériles.

Examen físico

En mayo de 2010 acudió por primera veza nuestra consulta. Refería dolor inguinalal subir escaleras (flexión de cadera) queaumentaba con las rotaciones. Seguía unpatrón mecánico y no aumentaba por lanoche. La paciente caminaba sin bastón.En la exploración física, el balance arti-cular era completo, sin dismetrías, y laexploración neurovascular distal era nor-mal.

Pruebas complementarias

• Analítica: hemograma, proteína C reac-tiva y velocidad de sedimentación glo-bular: normales.

• Rx: cúpula no aflojada levemente verti-calizada y lateralizada.

191

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LIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

192

• TC: retroversión de cúpula de 10º yextrusión de 20 mm (fig. 1).

Diagnóstico

Ante los síntomas y el posicionamiento dela cúpula, la sospecha diagnóstica fue deatrapamiento (impingement) del psoas.

Tratamiento

En noviembre de 2010, se procedió alrecambio acetabular por un cotilo Trilogy52 de tantalio con polietileno altamenteentrecruzado con ceja de 10º, cabezametálica 32 y cuello estándar. Cabe des-tacar que el recambio fue a un cotilo detamaño menor al previamente implanta-do. El posicionamiento de los componen-tes fue satisfactorio en el control radio-gráfico, con un ángulo de inclinaciónacetabular de 42º (fig. 2).

Evolución

Hasta la fecha la evolución ha sido satis-factoria: ha desaparecido el dolor ingui-nal a las rotaciones, por lo que parececonfirmarse la sospecha diagnóstica deatrapamiento del psoas.

DISCUSIÓN

El tendón del psoas es extrarticular, perotras la artroplastia total de cadera (ATC)puede convertirse en intrarticular si no sepreserva la cápsula anterior. Además, ensu trayectoria desde la pelvis hacia el tro-cánter menor, la zona miotendinosa a laaltura del acetábulo cizalla con un com-ponente acetabular retrovertido y extrui-do, y produce dolor selectivo al activar elmúsculo psoasiliaco (flexión y rotaciónexterna)1.

El atrapamiento del psoas se describió en1975 y se estima que puede estar presentehasta en el 4% de las ATC 2. Las causaspueden ser acetabulares (protrusión de tor-nillo, extrusión de cemento o acetábulosobredimensionado, retrovertido o laterali-zado) o femorales (collar del vástago,exceso de offset o aumento de longitud dela pierna). El diagnóstico conlleva laexclusión de otras causas de prótesis dolo-rosa y el dolor inguinal con actividadesque impliquen la flexión activa y, enmenor medida, con las rotaciones. Unaprueba diagnóstica recomendada por cier-tos autores es la infiltración del tendón conanestésico local con control ecográfico.

Fig. 1. Corte axial de TC con lasmedidas de malposición de la cúpula enretroversión y lateralizada.

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Una TC en la que observemos un acetábu-lo extruido más de 12 mm en su bordeanterior o retrovertido es una prueba deimagen compatible con el diagnóstico deatrapamiento del psoas. El tratamiento

recomendado es la tenotomía, el alarga-miento del tendón o la revisión acetabularhacia un acetábulo con la correcta antever-sión, medializado e incluso de menortamaño, como ocurrió en el caso descrito.

193

SSECCIÓN X. ARTROSIS

Fig. 2. Rx simple anteroposterior de lacadera derecha. Se aprecian el acetábulosobredimensionado (A) y el recambiado (B).

BIBLIOGRAFÍA

1. Lachiewicz PF, Kauk JR. Anterior iliopsoas impingement and tendinitis after total hiparthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17: 337-44.

2. Dora C, Houweling M, Koch P, Sierra RJ. Ilipsoas impingement after total hip replace-ment. The results of non-operative management, tenotomy or acetabular revision. J BoneJoint Surg (Br). 2008; 89-B: 1031-5.

A B

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer que acudió al Servicio de Urgen-cias por presentar un cuadro brusco dedolor e impotencia funcional absoluta de la cadera derecha mientras, estando depie, efectuaba un movimiento de flexióndel tronco y de la pelvis para recoger unamanzana del suelo (se encontraba en unterreno ligeramente pendiente e irregularen el campo), sin sufrir caída, pues pudoagarrarse a la rama de un árbol.

Como único antecedente de interés, lapaciente había sido intervenida quirúrgi-camente 2,5 años antes de la cadera afec-ta por una osteoartrosis primaria; se reali-zó una artroplastia total de cadera (ATC).La evolución fue buena, de forma queconsiguió deambular de forma indepen-diente. Realizaba seguimiento anual en laconsulta de Traumatología.

Examen físico

A su llegada al Servicio de Urgencias, lapaciente presentaba rotación externa yligero acortamiento del miembro inferior

derecho, con impotencia funcional totalde la cadera.

Pruebas complementarias

• Rx simples de pelvis y cadera derecha(solicitadas desde Urgencias para valo-rar el estado de la ATC): rotura del cue-llo del vástago protésico (fig. 1).

Diagnóstico

El diagnóstico fue de rotura del cuello delvástago femoral no cementado de titanioforjado tras una ATC.

Tratamiento

Se decidió intervenir quirúrgicamente. Sepracticó un rescate del componente roto ydel vástago femoral protésico, que estabafuertemente integrado, por lo que, para suextracción, se precisó una osteotomía lon-gitudinal en la cara anterior del fémur. Secomprobó el perfecto estado del compo-nente acetabular y de su inserto, de modoque no se procedió a su sustitución. Seimplantó un vástago protésico de rescatecon cabeza de 28 mm y cuello largo, asícomo tres bandas de cerclaje de Parham.

194

J. A. Dianez Raimúndez, S. Ramos García, J. F. Muñoz González, A. Gadañón GarcíaServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias)

SUPERVISIÓNF. Domínguez Domínguez

Médico Adjunto. Tutor de Residentes

CCoommpplliiccaacciióónn iinnuussuuaall ttrraassaarrttrrooppllaassttiiaa ttoottaall ddee ccaaddeerraa

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195

SSECCIÓN X. ARTROSIS

Evolución

La evolución postoperatoria (fig. 2) fueplenamente satisfactoria. En el momentoactual, la paciente deambula sin muletasy realiza una vida normal y activa.

DISCUSIÓN

Una de las complicaciones relativamentefrecuentes1 de la primera generación decomponentes femorales en la ATCcementada (acero o cromo cobalto) era larotura del implante, cuya prevalencia

Charnley estimaba que era del 0,23% yque alcanzó tasas hasta del 11% en algu-nos estudios.

La evolución en el diseño y en la aplica-ción de nuevos materiales2,3 en los vásta-gos femorales de la ATC ha conseguidoque la rotura del implante sea una com-plicación rara. Aunque hay casos descri-tos en la literatura médica, la rotura a laaltura del cuello es muy poco frecuente, yespecialmente en vástagos forjados detitanio.

Fig. 1. Rx anteroposterior de pelvisen la que se aprecia la rotura delcuello del vástago.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

196

Fig. 2. Rx anteroposterior de lacadera derecha, realizada comocontrol al año de la cirugía.

BIBLIOGRAFÍA

1. Charnley J. Fracture of femoral prostheses in total hip replacement. A clinical study.Clin Orthop. 1975; 111: 105-20.

2. Morgan-Hough CV, Tavakkolizadeh A, Purkayastha S. Fatigue failure of the femoralcomponent of a cementless total hip arthroplasty. Gri J Arthroplasty. 2004; 19(5): 658-60.

3. Grivas T, Savvidou O, Psarakis S, Bernard P, Triantafyllopoulos G, Kovanis I, Alexan-dropoulos P. Neck fracture of a cementless forged titanium alloy femoral stem followingtotal hip arthroplasty: a case report and review of the literature. J Med Case Reports. 2007;1: 174.

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Sección XI

Miscelánea

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F. M. Navarro Gonzálvez, A. J. Serrano Munuera,B. Pérez Muela, L. Izquierdo Plazas

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital de la Agencia Valenciana de Salud Vega Baja. Orihuela

(Alicante)

SUPERVISIÓNS. Arlandis Villarroya

Médico Adjunto

GGoonnaallggiiaa ddee llaarrggaa eevvoolluucciióónn enn ppacieennttee jovveenn

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 14 años de edad sin anteceden-tes personales de interés, que fue remiti-do a nuestra consulta desde Atención Pri-maria por dolor de rodilla de 2 años deevolución de curso intermitente. Elpaciente identificaba el inicio de los sín-tomas con un traumatismo que sufriójugando al fútbol.

Examen físico

La rodilla no presentaba signos de infla-mación ni edema. Tenía un rango demovilidad completo. Era estable; el testde Lachman, los cajones anterior y poste-rior, y el test de estrés varo-valgo fueronnegativos. Presentaba dolor a la palpa-ción en la interlínea articular y sobre latibia proximal, en la cara posterior ymedial, sin que se palpara ninguna tumo-ración. Las maniobras meniscales erandudosas para el menisco interno. Laexploración neurovascular distal de lapierna afecta estaba conservada.

Pruebas complementarias

• Rx simples anteroposterior y lateral derodilla: sin alteraciones.

• RM de rodilla: contusión ósea en elcóndilo interno y lesión en el cuernoposterior del menisco medial.

• Artroscopia de rodilla exploratoria y deintención terapéutica: no se obervanlesiones intraarticulares.

El paciente siguió controles periódicos enconsultas. Al cabo de 1 año seguía pre-sentando idénticas clínica y exploración.Se decidió reevaluar el caso y se solicitóuna nueva RM de rodilla (fig. 1). En ellase observó una lesión de morfología ser-piginosa de baja intensidad de señal enT1 y T2, extraarticular en el hueco poplí-teo. En ese momento, el hallazgo seorientó como una lesión de origen vascu-lar, por lo que se decidió solicitar unaarteriografía al Servicio de RadiologíaIntervencionista. En la misma se eviden-ció una lesión bien definida, tortuosa y deuna intensa tinción que fue identificada

199

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

200

como un nidus vascular dependiente de laarteria poplítea.

Diagnóstico

Se estableció el diagnóstico definitivo demalformación arteriovenosa (fig. 2).

Tratamiento

El Servicio de Radiología Intervencionis-ta trató la lesión mediante angiografía yrealizó una escleroterapia de la malfor-mación arteriovenosa asociada a emboli-zación selectiva.

Fig. 1. Cortes coronal (A) y sagital(B) de RM de rodilla en T2 en losque se observa una lesiónserpiginosa hipointensa yextraarticular, posterior a la cápsuladel compartimento medial.

Fig. 2. A y B. Dos imágenes dearteriografía en las que se observauna lesión bien definida, tortuosa yde una intensa tinción que esidentificada como un 'nidus',vascular dependiente de la arteriapoplítea.

A

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Evolución

El paciente fue seguido tanto por noso-tros como por el Servicio de RadiologíaIntervencionista. Tras tratar la lesiónmediante cuatro arteriografías, en elmomento actual, 4 años después delcomienzo del cuadro, el sujeto se encuen-tra asintomático. No refiere dolor y reali-za las actividades de la vida diaria sinlimitaciones. Mantiene un rango demovimiento completo. No presenta posi-bles secuelas, como dismetría de miem-bros inferiores1.

DISCUSIÓN

Las malformaciones arteriovenosas sonlesiones benignas, no tumorales, presen-tes desde el nacimiento2. Son lesionesvasculares de alto flujo y, a diferencia delos hemangiomas, no tienen un ciclo de crecimiento y posterior regresiónespontánea, sino que su desarrollo esconstante. Suelen hacerse sintomáticas enla adolescencia. Es frecuente que se aso-cie el comienzo de los síntomas a un trau-matismo3.

Son difíciles de diagnosticar, aunquedeberían ser consideradas como causa de

dolor en los miembros inferiores, sobretodo alrededor de la rodilla en pacientesjóvenes. En otros estudios ha sido unerror común el retraso en el diagnóstico yel uso sin éxito de exploraciones invasi-vas como la artroscopia.

El diagnóstico puede darlo la RM, la cualrevela característicamente la presencia devasos con alto flujo que se muestrancomo zonas de morfología serpiginosacon ausencia de señal tanto en las secuen-cias en T1 como en T24.

La arteriografía es la técnica diagnósticaque mejor caracteriza la lesiones y, ade-más, sirve para su tratamiento percutá-neo.

El dolor, la limitación funcional, la dis-metría o los hemartros de repetición sonindicaciones de tratamiento5.

El tratamiento quirúrgico ha sido el abor-daje estándar, pero las complicacionesfuncionales y estéticas han aumentado lasindicaciones del tratamiento percutáneo.Aun así las malformaciones arterioveno-sas son difíciles de manejar y es frecuen-te la recidiva.

201

SSECCIÓN XI. MISCELÁNEA

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

202

BIBLIOGRAFÍA

1. Dubois J, Soulez G, Oliva VL, Berthiaume MJ, Lapierre C, Therasse E. Soft-tissuevenous malformations in adult patients: imaging and therapeutic issues. Radiographics.2001; 21: 1519-31.

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Page 205: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

203

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 92 años de edad que acudió aUrgencias por un aumento importante deltamaño del muslo izquierdo, sin trauma-tismo previo. Como antecedentes perso-nales destacan los siguientes: prótesistotal de cadera bilateral 15 años antes;fractura periprótesica (2003), que no fueintervenida por deseo de su familia, debi-do a la situación basal de la paciente, eingreso hospitalario por edema en el mus-lo izquierdo (2007). Se realizó un eco-Doppler, que mostró la adecuada permea-bilidad de los vasos, y una TCabdominopélvica, que evidenció una granmasa de 17 × 14 × 15 cm que se introdu-cía en la pelvis, erosionaba el hueso ilia-co y se extendía a lo largo del fémurizquierdo. A petición de la familia,se realizó un tratamiento conservador.

Examen físico

La paciente presentaba demencia senilavanzada, un gran edema en el miembroinferior izquierdo desde la raíz del muslo,

con lesiones tróficas por hipertensiónvenosa de probable origen compresivo anivel pélvico, impotencia funcional ydolor. No se palpaban pulsos distales enla extremidad.

Pruebas complementarias

• Angio-TC de miembros inferiores:extenso hematoma en el muslo izquier-do de 45 × 20 × 12 cm, de densidadheterogénea con áreas hiperdensassugestivas de sangrado reciente. Englo-baba la hemipelvis izquierda y producíauna osteólisis de la mayor parte de lamisma (fig. 1). Desplazaba los vasosiliacos del mismo lado, y englobaba ydesplazaba el cotilo protésico izquierdo,alojado en el suelo pélvico (fig. 2).

• Arteriografía pélvica: gran elongación ydesplazamiento de los vasos iliacos porla gran masa pélvica; ramas de la arteriailiaca primitiva y de la femoral profun-da con sangrado en sábana, y algunazona con dilataciones aneurismáticas.

• Punción aspirativa con aguja fina: mate-rial hemático no valorable.

S. Antón García, C. Argüelles Rodríguez, R. Iglesias Pañeda

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias)

SUPERVISIÓNE. López-Anglada Fernández

Tutor de Residentes

MMaassa exxpannssivaa ttrraass arttrroopplasttiiattoottaall ddee ccaaddeerraa

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LIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

204

Diagnóstico

Teniendo en cuenta los estudios realiza-dos en ingresos previos, los hallazgosexpuestos parecían estar relacionados conun hematoma expansivo crónico, sinpoder descartarse una granulomatosisagresiva.

Tratamiento

Debido a la presencia de áreas de sangra-do activo observadas en la angio-TC, serealizó una arteriografía urgente, queobjetivó un sangrado en sábana; de lasramas de las arterias iliaca y femoral pro-funda. La Unidad de Radiología Inter-vencionista realizó la embolización de laarteria hipogástrica izquierda con micro-esferas de 700 μm y coils metálicos, has-

ta que se obtuvo el estancamiento delcontraste en la arteria glútea superior.

Evolución

Durante el ingreso, la paciente presentóun deterioro progresivo y rápido de suestado general, hasta su fallecimiento alos 5 días. Por deseo expreso de la fami-lia no se realizó la necropsia.

DISCUSIÓN

El hematoma expansivo crónico fue des-crito por primera vez con este término en1980 por Reyd et al.1. Se trata de unhematoma con un largo periodo de per-sistencia que, finalmente, aumenta detamaño progresivamente, con lo que creala sospecha clínica de malignización de

Fig. 1. Rx (A) y angio-TC (B) en lasque se observa la masa que englobala pelvis y el fémur izquierdo.

largo del fémur izquierdo y cómo el vástago protésico se encuentra alojadoextremedularmente. B. Imagen de corte de una TC en el que aprecia el volumen alcanzado porla masa y la disposición medializada alcanzada por el componente acetabular de la prótesisprimitiva respecto a su disposición original.

Fig. 2. A. Imagen en la que se observa cómo la masa se extiende en sentido caudal a lo

Page 207: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

205

SSECCIÓN XI. MISCELÁNEA

un proceso antiguo. Por eso es necesariala realización de una biopsia, que, sinembargo, en nuestro caso no nos permitióconfirmar el diagnóstico2. Suele haberantecedentes de trauma o cirugía que pro-duce el hematoma inicial. Se cree que elproceso de expansión se debe a los efec-tos irritantes de la sangre y sus productosde degradación, lo que causa exudación yhemorragia de los capilares en los tejidosde granulación. A pesar de su baja fre-cuencia, se han descrito casos de granulo-matosis agresiva y de hematoma expansi-vo crónico como complicaciones tardías

de una artroplastia de cadera. La granulo-matosis agresiva es de inicio tardío y esmás frecuente en cirugías de revisión queen artroplastias primarias3. Radiológica-mente, el hematoma expansivo crónico sepresenta como una masa de partes blan-das que puede erosionar el hueso adya-cente. Dada su rápida progresión, elmejor tratamiento para el hematomaexpansivo crónico y la granulomatosisagresiva es la resección quirúrgica, debi-do a que una biopsia por aspiración o unaresección incompleta pueden dar lugar aun diagnóstico incierto o a una recidiva.

BIBLIOGRAFÍA

1. Reid JD, Kommareddi S. Chronic expanding hematomas. A clinicopathologic entity.J Am Med Assoc. 1980; 244: 2441-2.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 23 años de edad, sin antece-dentes personales de interés, que acudióal Servicio de Urgencias tras sufrir untraumatismo cerrado durante una activi-dad deportiva (fútbol) en el muslo dere-cho, de 48 h de evolución, con aumentoprogresivo del dolor del mismo que lle-gaba a impedir su movimiento. Referíauna ligera parestesia distal y no presen-taba fiebre.

Examen físico

A la exploración, el muslo derecho estabaaumentado de volumen, tenso y brillantecon respecto al lado opuesto, y con unaumento de temperatura. Era muy dolo-roso a la palpación, de consistencia pétrea(fig. 1). El dolor impedía los movimien-tos activos y pasivos de la rodilla. Lamovilidad del tobillo y del pie estabanconservados. Se evidenció una ligera dis-minución de los pulsos distales con res-pecto al contralateral; asimismo, se obje-tivaron parestesias en la pierna y el piederecho.

Pruebas complementarias

• Hemograma: ligera disminución en elrecuento hematimétrico.

• Función renal: conservada.

• Rx de muslo derecho: sin hallazgospatológicos agudos.

• Ecografía de muslo derecho: área dedesestructuración de las fibras muscula-res del vasto externo, hematoma que seextiende hasta 10 cm en el mismo, ypequeña cantidad de líquido en el inte-rior de dichas fibras y en la región arti-cular externa.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de síndromecompartimental del muslo derecho.

Tratamiento

Ante la sospecha clínica y ecográfica deun síndrome compartimental y el inmi-nente sufrimiento muscular, nervioso yvascular, se decidió intervenir quirúrgica-mente al paciente de forma urgente. La

206

G. Giubi Marrelli, R. Sanchís Arnat, B. Novoa Sierra, J. Villodre Jiménez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaConsorcio Hospital General Universitario. Valencia

SUPERVISIÓNV. Zarzuela Sánchez

Medico Adjunto

SSíínnddrroommee CCoommppaarrttiimmeennttaall ddel MMuusslo ddeerreecho

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cirugía se llevó a cabo bajo anestesialocorregional epidural.

En un primer tiempo, se realizó una inci-sión lateral y una fasciotomía comparti-mento anterior, y se comprobó el aumen-to de presión del compartimento porherniación muscular tras la incisión, asícomo la viabilidad muscular medianteestimulación local. Posteriormente, en unsegundo tiempo, se procedió al cierre dela herida quirúrgica (fig. 2).

Evolución

La evolución del paciente fue buena, condesaparición del dolor. Inició la deambu-lación y la carga de forma progresiva. A los 4 días de la cirugía se procedió alalta domiciliaria.

En controles posteriores, se evidencióuna importante atrofia muscular, por loque se indicó al paciente iniciar trata-miento rehabilitador.

Tras 2 meses de rehabilitación, el pacien-te se encontraba completamente recupe-rado, por lo que pudo reanudar sus activi-dades diarias y deportivas habituales.

DISCUSIÓN

El síndrome compartimental es una inu-sual pero grave situación que puede pro-ducirse tras un trauma musculoesqueléti-co, con un incremento en la presión delcompartimento osteofacial, que puedeprovocar isquemia1.

El mecanismo más común es la fracturacerrada de tibia, con una incidencia quevaría entre el 3% y el 17%2.

El trauma del cuádriceps es una lesióncomún relacionada con la práctica depor-tiva. El rango de gravedad varía desdeuna contusión simple a grave y raramen-te termina en un síndrome compartimen-tal. Éste, debido a su baja incidencia, noes considerado en ausencia de fractura.

El síndrome compartimental es una emer-gencia quirúrgica en la que el aumento depresión en un espacio delimitado com-promete la circulación y la función deltejido en ese espacio3.

Entre los hallazgos que ayudan a estable-cer el diagnóstico con mayor certeza seencuentran el dolor intenso y despropor-

207

SSECCIÓN XI. MISCELÁNEA

Fig. 1. Caras anterior (A) yanterointerna (B) del muslo derecho.Se aprecia que el muslo está tenso ycon brillo debido al aumento de lapresión en los compartimentos delmismo.

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LLIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

208

cionado con la situación clínica, que seagrava con la palpación, así como con elestiramiento pasivo y activo del músculo.La presencia de parestesias o anestesias es una indicación temprana de lesión ner-viosa, secundaria a la isquemia del nervio,que, si es progresiva, da lugar a una pará-lisis muscular; es un signo tardío e irre-versible de daño muscular y nervioso4.

El mayor dilema en la medición de la pre-sión del compartimento es establecer lazona en la que está indicada la fascioto-mía. Existe una considerable variaciónindividual en cuanto a la tolerancia a de -terminadas presiones5.

Fig. 2. A Fasciotomía delcompartimento anterior. B. Cierreparcial de la herida quirúrgica.

BIBLIOGRAFÍA

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Page 211: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

Aciego de Mendoza Gómez, M. 141, 151

Agudo Quílez, M. 145

Aguilar Ezquerra, A. 16

Aguilar López, A. 77

Aldabas Soriano, S. 16

Alfonso Fernández, A. 124

Alonso García, N. 179

Andarcia Bañuelos, C. 141, 151

Antón Capitán, B. 47

Antón García, S. 203

Aragonés Maza, P. 67

Aranda Romero, F. 133

Argüelles Rodríguez, C. 203

Arroyo Dorado, A. 80

Ayala Rodrigo, M. Á. 141, 151

Balaguer Andrés, J. 91

Ballester Parra, J. 91

Barastegui Fernández, D. 137

Barrio Sanz, P. 74

Bellido González, E. 31

Bernáldez Rey, M. J. 51

Blanch Gironès, E. 58, 80

Botella Lloret, M. 145

Burguet Girona, S. 176

Cabello Blanco, J. 191

Casado Sanz, E. 104

Casal Grau, R. 19

Castaño Panchuelo, M. A. 13

Castro Arias, I. 182

Castro Salvador, R. 35

Cervera Irimia, J. 101

Chacón Cartaya, S. 155

Cid García, L. 19, 148

Contreras Citores, Y. 117

Crespo Cullell, Í. 88

Cruz Miranda, D. 176

Cruz Morandé, S. 88

De la Cabada Orta, C. 133

De la Red Gallego, M. Á. 124

De Prado López, A. 22

209

Page 212: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

210

Autores

Dianez Raimúndez, J. A. 194

Domínguez Amador, J. J. 70

Duarri Llado, G. 137

Elías Payán, I. 80

Encinas Ullán, C. A. 104

Escudero Marcos, R. 179

Espinosa Ruiz, A. 39

Estévez Sánchez, P. 42

Fajardo Ruiz, A. 19, 148

Fernández Ansorena, A. 173

Fernández Bran, B. 35

Fernández Fernández, D. 61

Fuentes Juárez, N. E. 13

Gadañón García, A. 194

Gálvez Pérez, M. J. 22

Garcés Zarzalejo, C. 31

García Espasa, C. 145

García Gálvez, A. 107, 161

García García, J. M. 179

García Oltra, E. 97

Gascón López, C. 173

Gil González, S. 128

Giubi Marrelli, G. 206

Gómez Galván, M. 51

Gómez Rice, A. 67, 110, 167

Gómez Roig, C. 58

González García, L. 54, 185

González Gil, A. B. 121

Gonzalo Plou, R. 191

Gordillo Santesteban, A. 80

Gutiérrez Castanedo, G. 117

Hernaiz Alzamora, A. 185

Hernández Fernández, G. 31, 117

Hernández Galera, C. 133

Hernández Ramajo, R. 74

Herrero Mediavila, D. 164

Iglesias Pañeda, R. 203

Izquierdo Plazas, L. 107, 161, 199

Julián Enríquez, J. M. 13

Lamo de Espinosa Vázquez de Sola, J. M. 88,

121

Lirola Criado, J. F. 155

Llombart Blanco, R. 88, 121

López de Dicastillo Roldán, M. L. 47

López Sorroche, E. 22

Lozano Álvarez, C. 128

Lucas García, F. J. 164

Mardomingo Alonso, A. 67, 110, 167

Marín Guijarro, D. 19, 148

Martín Flores, E. 61

Page 213: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

211

Autores

Martín Rodríguez, I. 25

Martínez Capoccioni, D. 35

Martínez Malo, J. 25

Martínez Rodríguez, A. S. 39

Medrano Nájera, C. 97

Méndez Gil, A. 97

Mendoza Álvarez, M. 182

Miranda Gómez, I. 164

Monge Vázquez, M. E. 16

Mora Fernández, M. I. 117

Mora Pascual, F. E. 85

Mota Blanco, S. M. 110

Muela Pérez, B. 107

Muñoz González, J. F. 194

Muñoz Mahamud, E. 97

Muñoz Marín, J. 16

Navarro Gonzálvez, F. M. 107, 161, 199

Navarro Mont, R. 176

Nicolás Olivera, R. 51

Novoa Sierra, B. 91, 206

Núñez García, A. 167

Núñez Medina, A. 110

Ortiz Pérez, I. 39

Ortiz Segura, J. A. 124

Otero Tabares, C. E. 148

Peces Gónjar, D. 22

Pereda Paredes, M. 58

Pérez Bermejo, D. 179

Pérez Chávez, J. I. 61

Pérez Giner, R. 85

Pérez Muela, B. 199

Pérez Sánchez, A. M. 77

Piñol Jurado, I. 128

Plata García, M. 74

Plaza Salazar, N. 42

Porcar Vilar, B. 176

Pozo García, M. J. 31

Prado Cabillas, M. C. 39

Ramos García, S. 194

Revert Suay, A. 85

Reverté Vinaixa, M. M. 137

Ríos García, B. 42

Ríos Martín, R. 70

Rodríguez, T. 124

Rodríguez Huguet, P. 77

Rodríguez León, A. 25

Rodríguez Prol, A. 182

Rodríguez Torres, J. A. 42

Roselló Añón, A. 164

Ruiz Pérez, J. S. 104, 191

Page 214: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

Salcedo Maiquez, E. 85

Sánchez, P. 151

Sánchez de las Matas Penas, S. 70

Sánchez Eiris, A. 35

Sánchez Hernández, P. 141

Sánchez Marugán, J. 13

Sánchez Rúas, J. J. 133

Sánchez Soler, J. F. 128

Sanchís Amat, R. 206

Sanz Esquiroz, I. 121

Serrano Munuera, A. J. 161, 199

Serrano Toledano, D. 155

Sotelo Sevillano, B. L. 70

Tejero García, S. 155

Touza Fernández, A. 67, 167

Valencia Mora, M. 170

Valverde Castrejón, M. C. 51

Valverde Villar, A. 104, 191

Villalba González, M. D. 58

Villalba Mendoza, E. 173

Villodre Jiménez, J. 91, 206

Yague Solís, F. 74

Zamora Carrera, E. 170

Zarzuela Jiménez, C. 77

212

Autores

Page 215: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

213

Albiñana Cilveti, J. 170

Alcalá- Santaella Oria de Rueda, R. 145

Alfonso Olmos, M. 88, 121

Arilla Castilla, M. 42

Arlandis Villarroya, S. 199

Barrera Puigdollers, L. 91

Bori Tuneu, G. 97

Bragado Santacruz, F. 148

Burgos Flores, J. 133

Calatayud Revert, A. 85

Carbonel Bueno, I. 16

Carrasco Jareño, J. 51

Cebamanos Celma, J. 128

Corominas Francés, L. 173

Couceiro Otero, J. 35

Cruz Pardos, A. 191

Devesa Cabo, F. 13

Domínguez Domínguez, F. 194

Escribá Uríos, I. 164

Esteve Balzola, C. 58

Fernández Baillo Gallego de la Sacristana, N. 104

Foruria de Diego, A. 54

García Alonso, M. F. 179

García Güemes, F. 117

García-Germán Vázquez, D. 67

Gómez Navalón, L. A. 39

Gómez Palacio, V. E. 47

González del Pino, J. 31

González Herranz, P. 182

Herrera Pérez, M. U. 141, 151

Ibáñez Tomé, J. M. 19

Lajara Marco, F. 107

López-Anglada Fernández, E. 203

Minguell Monyart, J. 137

Mora Villadeamigo, J. 25

Pérez Alcántara, A. 77

Pérez Núñez, M. I. 124

Pizones Arce, J. 167

Provinciale Fatsini, E. 80

Ramírez Barragán, A. 185

Page 216: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

Supervisores

214

Román Torres, M. 22

Ruiz Valdivieso, T. 74

Salinas Gilabert, J. E. 161

Salom Taverner, M. 176

Sánchez-Mariscal Díaz, F. 110

Santos Rodas, A. 155

Tomé Bermejo, F. 101

Vega Curiel, Á. 61

Vilches Fernández, J. M. 70

Zarzuela Sánchez, V. 206

Page 217: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

215

ANDALUCÍAHospital Puerta del Mar. Cádiz 70Hospital Reina Sofía. Córdoba 22Hospital General Juan Ramón Jiménez. Huelva 31Complejo Hospitalario Regional Carlos Haya. Málaga 25Hospital de Especialidades de Jerez de la Frontera. Cádiz 77Complejo Hospitalario Regional Virgen del Rocío. Sevilla 155

ARAGÓNHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza 16

CANTABRIAHospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria 124

CASTILLA-LA MANCHAHospital Virgen de la Salud. Toledo 101Hospital General de Ciudad Real 39

CASTILLA Y LEÓNHospital General Yagüe. Burgos 117Hospital Universitario de Salamanca 13Hospital General de Segovia 148Complejo Asistencial de Segovia 19Hospital Clínico Universitario. Valladolid 74Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid 179

CATALUÑAHospital Clinic i Provincial. Barcelona 97Hospital Universitario Vall d`Hebron. Barcelona 137Hospital del Mar. Barcelona 128Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona 58, 80

COMUNIDAD VALENCIANAHospital de la Agencia Valenciana de Salud Vega Baja. Orihuela. Alicante 107, 161, 199Hospital Universitario La Fe. Valencia 164, 176Hospital Universitario de la Ribera. Alzira. Valencia 85Hospital Universitario San Juan de Alicante. Sant Joan d'Alacant. Alicante 145Consorcio Hospital General Universitario. Valencia 91, 206

Hospitalesy centros

Hospitalesy centros

Page 218: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia

Hospitales y centros

216

EXTREMADURAHospital Infanta Cristina. Badajoz 51Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres 61

GALICIAHospital Povisa. Vigo. Pontevedra 35Hospital do Meixoeiro. Vigo. Pontevedra 182

ISLAS BALEARESHospital Son Espases. Palma de Mallorca. Islas Baleares 173

ISLAS CANARIASHospital Universitario de Canarias. San Cristóbal de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife 141, 151

LA RIOJAComplejo Hospitalario San Millán-San Pedro de La Rioja. Logroño. La Rioja 47

MADRIDFundación Jiménez Díaz-UTE. Madrid 54Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid 67Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid 133Hospital Universitario La Paz. Madrid 170, 191Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid 110, 167Hospital Canto Blanco. Madrid 104Hospital Monográfico ASEPEYO de Traumatología, Cirugía y Rehabilitación. Coslada. Madrid 42

NAVARRAClínica Universidad de Navarra. Pamplona/Iruña 88, 121

PAÍS VASCOHospital de Basurto. Bilbao. Vizcaya 185

PRINCIPADO DE ASTURIASHospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias 194, 203

Page 219: 781 libro casos-clinicos-2011 traumatologia
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