78084449 Giardiasis Entre Real Ida Des y Mitos Lahabana

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Catalogación Editorial Ciencias Médicas

Fonte Galindo, Luis. Giardiasis. Entre realidades y mitos / Luis Fonte Galindo,Saleh All Saleh Almannoni. -La Habana: Ecimed, 2009. XVI., 130 p. : il., tab.

WC 7001. Giardiasis2. Giardia lamblia

I. Saleh All Saleh Almannoni.

Edición: MsC. Tania Sánchez FerránDiseño: D.I. José Manuel Oubiña GonzálezIlustraciones: Luis Felipe J. Higginson

© Luis Fonte Galindo y Saleh Ali Saleh Almannoni, 2009© Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2009

ISBN: 978-959-212-476-9

Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, 2do. piso, El Vedado,Plaza de la Revolución, La Habana, CP: 10400, Cuba.Correo electrónico: [email protected]éfonos: 838 3375 / 832 5338

Luis Fonte GalindoDoctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Inmunología.Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Ha-bana. Investigador Auxiliar del Instituto de Medicina Tropical “PedroKourí” (IPK). Presidente de la Comisión Científica especializada enParasitología del IPK. Miembro fundador de la Sociedad Cubana deInmunología y miembro de la Sociedad Cubana de Microbiología.

Saleh Ali Saleh AlmannoniMaster en Parasitología, Licenciado en Biología, Departamento deEnfermedades Infecciosas del Centro de Higiene y Epidemiología, Sebha,Libia. Profesor Adjunto de Microbiología y Parasitología Médicas en elInstituto Superior de la Salud, Sebha, Libia.

La prevalencia e intensidad de las infecciones producidas por protozoosy helmintos, con su profundo impacto sobre la salud y desarrollo huma-nos, continúan siendo altas. Se estima que más de dos mil millones depersonas, aproximadamente la tercera parte de la población mundial,están infectadas por uno de estos parásitos o más.

La infección del hombre por Giardia lamblia tiene un carácter cos-mopolita. Sin embargo, la endemicidad de la giardiasis es mayor en lospaíses económicamente subdesarrollados. La Organización Mundialde La Salud ha estimado que aproximadamente mil millones de perso-nas de esas naciones están infectadas por G. lamblia. En Asia, Áfricay América Latina, alrededor de 200 millones de personas desarrollanmanifestaciones clínicas a causa de la giardiasis y 500 mil nuevos ca-sos se reportan anualmente.

En Cuba, los resultados de la encuesta nacional de parasitismo realiza-da en 1984 demostraron que la infección por G. lamblia tenía unaprevalencia de 7,2 %. Una nueva encuesta de alcance nacional, ac-tualmente en fase de realización, ofrecerá datos más actualizados so-bre la prevalencia de esta parasitosis en nuestro país.

Sin embargo, los motivos para abordar el control de la giardiasis no seagotan en las cifras de morbilidad citadas ni en la amplia distribucióngeográfica de esta parasitosis. Otro aspecto que se debe tener en cuentaes: su aporte a la insalubridad y a la pobreza en la mayoría de los paísesdonde son endémicas. Por ese motivo, coincido con los autores dellibro que hoy presentamos cuando, haciendo una generalización que vamás allá de la propia giardiasis, expresan:

“A diferencia de lo que ocurre con otras parasitosis (por ejemplo, lamalaria), la giardiasis no es causa de altos índices de mortalidad. Estehecho y la insuficiencia de recursos, tanto humanos como financieros,

Prólogo

han propiciado que el diagnóstico, tratamiento y control de esta parasitosisno haya recibido atención adecuada por parte de las autoridades sani-tarias de la mayoría de los países donde su endemicidad es mayor. Lagiardiasis, junto a otras entidades infecciosas que comparten con ellaesa situación de relativo abandono (por ejemplo, las geohelmintosis),reúne los criterios de lo que recientemente se ha dado en llamar Enfer-medades Desatendidas. Estas enfermedades realizan una significativacontribución a la perpetuación de la pobreza en la mayoría de las áreaso países donde son endémicas, al deteriorar el crecimiento físico y eldesarrollo cognoscitivo de sus generaciones más jóvenes y reducir lacapacidad de trabajo y la productividad de sus adultos”.

Al menos, dos hechos (realidad incuestionable, el primero; mito que sedebe superar, el segundo) justifican un acercamiento integral al mejorsaber sobre la giardiasis. Me referiré a uno y otro citando nuevamentea los propios autores:

− “Los conocimientos en relación con la biología de G. lamblia yla infección que este protozoo produce en el ser humano hanexperimentado importantes cambios en los últimos años. Loscriterios morfológicos que servían de base para la identifica-ción de G. lamblia en las heces o en el líquido duodenal de losindividuos infectados, aunque permiten establecer el diagnós-tico, ya no son suficientes para indicar tratamiento contra elparásito. Evidencias genéticas e inmunológicas muy recientesdemuestran que deben tenerse en cuenta elementos adiciona-les, tanto clínicos como epidemiológicos.

− ”Otro hecho, este proveniente de la práctica médica, complicael adecuado diagnóstico, tratamiento y control de la giardiasis.En las últimas décadas ganó espacio, a partir de publicacionesmuchas veces anecdóticas, la creencia de que esta parasitosispuede dar lugar a manifestaciones extraintestinales y que es-tas se presentan con frecuencia. Consecuencia de ello, se hahecho habitual el diagnóstico de giardiasis a pacientes con le-siones dermatológicas de naturaleza muy variada y de causano conocida, en muchas ocasiones sin el hallazgo del protozooen sus heces o en el fluido duodenal correspondiente. En Cuba,la frase `todo el mundo tiene giardias´ ya es popular”.

En correspondencia con lo expresado en los párrafos precedentes, sientogran satisfacción por la salida del libro Giardiasis. Entre realidades ymitos, de los autores Luis Fonte Galindo y Saleh Ali Saleh Almannoni.El primero, investigador de nuestro centro con experiencia y éxitos enla preparación de este tipo de literatura especializada. El segundo, pro-metedor profesional libio que ha realizado estudios de Maestría y Doc-torado en nuestra institución.

El lector encontrará, ofrecidas de forma muy didáctica, informacionesy consideraciones sobre numerosos aspectos de la giardiasis. Estasson el resultado de la experiencia de los autores y de la búsquedaacuciosa de todo lo publicado sobre esta entidad durante las últimastres décadas, como lo es la demostración definitiva de la transmisiónzoonótica de esta parasitosis.

El libro ofrece a los lectores, además, novedosas informaciones querevolucionan el conocimiento sobre esta parasitosis y posibilitan un aná-lisis más integral. En ese sentido, destacan los capítulos que abordantemas como la biología, patogenicidad e inmunobiología de la infecciónpor Giardia lamblia. En el resto de los capítulos se tratan temas sobreclínica, diagnóstico, tratamiento, epidemiología, prevención y control dela giardiasis, con lo que se les ofrece a los profesionales interesados, deforma amena y actualizada, herramientas útiles para el manejo y con-trol de esta parasitosis.

Los autores, al finalizar cada capítulo, hacen recomendaciones biblio-gráficas que, sin dudas, les pueden ser de sumo interés y refleja lacomplejidad y seriedad con que han trabajado para llevarles un mate-rial que considero será, por su importancia, muy bien acogido.

Muy necesaria es este tipo de literatura especializada, tanto por la in-formación que provee a los profesionales a los que va dirigida comopor su contribución a sustituir o modificar conceptos que la investiga-ción y práctica médicas han demostrado están alejados de la realidadque describen. Muy reconocida es la calidad de los servicios de saludde Cuba, con profesionales de gran experiencia e indiscutibles éxitosen su acaecer en pro de la salud humana. Por esas razones, como yaexpresé en el prólogo a un libro sobre amebiasis de uno de los autores,

es imprescindible que esa experiencia y conocimiento se traduzca enobras como la que se ofrece a los lectores, que reflejen todo ese poten-cial que poseemos, del que indiscutiblemente nos sentimos responsa-bles y orgullosos.

Profesor Gustavo Kourí FloresDirector General,Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”Ciudad de La Habana, Cuba.

Los conocimientos en relación con la giardiasis han experimentado tras-cendentales cambios en los últimos años. Los criterios morfológicosque servían de base para la identificación de G. lamblia en las heces oen el líquido duodenal de los individuos infectados, aunque permitenestablecer el diagnóstico, ya no son suficientes para indicar tratamien-to contra el parásito. Evidencias genéticas e inmunológicas muy re-cientes demuestran que se deben tener en cuenta elementos adiciona-les, tanto clínicos como epidemiológicos.

Otro hecho, proveniente de la práctica médica, complica el adecuadodiagnóstico, tratamiento y control de la giardiasis. En las últimas déca-das ganó espacio, a partir de publicaciones muchas veces anecdóticas,la creencia de que esta parasitosis puede dar lugar a manifestacionesextraintestinales y que estas se presentan con frecuencia. Como resul-tado, se ha hecho habitual el diagnóstico de giardiasis a pacientes conlesiones dermatológicas de naturaleza variada y de causa no conocida,en muchas ocasiones sin el hallazgo del protozoo en sus heces o en elfluido duodenal correspondiente.

Nuestro grupo de trabajo, con sede en el Instituto de Medicina Tropical“Pedro Kourí”, reportó recientemente los resultados de un estudio enel que solo se pudo demostrar la infección por G. lamblia en 33,3 % depacientes (38 de 114) con lesiones cutáneas atribuidas a esta parasitosis.Por lo tanto, se confirmó nuestra presunción inicial de que la giardiasisestaba siendo sobredimensionada como causa de manifestaciones cu-táneas.

Las consideraciones anteriores nos alertaron sobre la necesidad derevisar nuestra estrategia de respuesta médica al problema de la infec-ción por G. lamblia. Aparentemente, se hace necesario reorganizar yactualizar nuestro sistema de creencias en relación con esta parasitosis,si no queremos indicar medicamentos contra el parásito de maneraindiscriminada y, en muchos casos, dilatar el diagnóstico y tratamientode la enfermedad que realmente afecta al paciente.

A modo de prefacio

Para incursionar en los posibles factores relacionados con la sobre-dimensión de la giardiasis como causa de manifestaciones cutáneas,aplicamos una encuesta sobre conocimientos, percepciones y prácti-cas a médicos vinculados con el diagnóstico, tratamiento y control deesta parasitosis (Medicina Familiar, Pediatría, Medicina Interna, Der-matología, Alergología y Gastroenterología). La aplicación de ese ins-trumento demostró importantes deficiencias cognoscitivas, perceptualesy conductuales entre los profesionales de las seis especialidades parti-cipantes.

Con la intención de contribuir a la atenuación del problema antes des-crito, y de sus consecuencias, actualmente comenzamos a ejecutar, amodo de intervención, un grupo de acciones de índole académica. Lu-gar protagónico entre esas medidas ocupa la preparación, publicacióny distribución gratuita a los médicos sobre los que se realiza la inter-vención del libro Giardiasis. Entre realidades y mitos.

Para la preparación de esta monografía revisamos, con el auxilio dediferentes buscadores electrónicos, todos los libros y artículos sobregiardiasis, o relacionados con esta parasitosis, publicados durante elperiodo 1985-2008 (puntualmente, algunas monografías y reportes decasos fechados con anterioridad al intervalo mencionado también fue-ron consultados) y tuvimos en cuenta las deficiencias cognoscitivas,perceptuales y conductuales que fueron reveladas por la aplicación dela encuesta.

Los textos de este libro, como los publicados antes por uno de nosotrosen relación con la amebiasis, han sido redactados con la intención decontribuir a remover lo que de obsoleto permanece en los sistemas decreencias tradicionales sobre la giardiasis y de proponer en su lugar,además de un conocimiento más actualizado, soluciones operativas másacordes con la filosofía médica y evidencias experimentales más actuales.

Los autores deseamos agradecer a las Dras. Deisy Martín Pupo eIngrid Domenech Cañete los materiales bibliográficos aportados parala preparación de esta monografía.

Luis Fonte GalindoSaleh Ali Saleh Almannoni

Contenido

Capítulo 1. Giardias y giardiasis. Notas introductorias y apuntes históricos/ 1Giardiasis/ 1Giardias/ 3Bibliografía recomendada/ 5

Capítulo 2. Giardia lamblia. Aspectos de su biología/ 7Ciclo de vida de G. lamblia/ 7Organización celular de G. lamblia/ 11

Trofozoíto / 11Quiste/ 18

Metabolismo de G. lamblia / 20Bibliografía recomendada/ 21

Capítulo 3. Giardiasis ¿una zoonosis? / 22Giardia. Evolución del conocimiento sobre la taxonomía del género/ 22

De la especificidad de hospedero a la similitud morfológica/ 22De la similitud morfológica a la especificidad de especie/ 23

Giardia lamblia ¿una especie o un complejo de ellas?/ 24Caracterización molecular de giardias obtenidas de humanos/ 24Caracterización molecular de giardias obtenidas de otros animales/ 26

Giardia lamblia. Transmisión zoonótica/ 27Caracterización genética de la especie G. lamblia/ 27Especificidad de hospedero/ 28Ciclos de transmisión/ 28

Evidencias epidemiológicas de la transmisión zoonótica/ 31Bibliografía recomendada/ 33

Capítulo 4. Giardia lamblia. Mecanismos de patogenicidad/ 35Alteraciones morfológicas de la giardiasis/ 35Mecanismos de patogenicidad/ 38

Impedimento mecánico a la absorción intestinal/ 38Atrofia de vellosidades intestinales/ 39Acortamiento y separación de las microvellosidades epiteliales/ 39

Aumento de la permeabilidad intestinal/ 40Aumento del peristaltismo intestinal/ 40Disminución de la digestión y absorción de lípidos/ 41Sobrecrecimiento bacteriano/ 41Evasión de los mecanismos defensivos del hospedero/ 41

Inmunopatología de la infección por Giardia/ 42Bibliografía recomendada/ 44

Capítulo 5. Inmunobiología de la infección por giardias/ 46Factores predisponentes/ 46Mecanismos defensivos contra G. lamblia/ 47

Barreras naturales contra la infección por G. lamblia/ 48Respuestas inmunitarias a la infección por G. lamblia/ 51

Mecanismos de evasión de G. lamblia/ 65Variación antigénica/ 65Inhibición de la producción de óxido nítrico por las células epitelialesintestinales/ 66Inhibición del desarrollo de respuestas inflamatorias/ 66Inmunosupresión transitoria del hospedero/ 67Formación de quistes/ 67

Bibliografía recomendada/ 67

Capítulo 6. Formas clínicas de la giardiasis/ 69Giardiasis asintomática/ 69Giardiasis sintomática/ 70

Giardiasis aguda/ 70Giardiasis crónica/ 71

Manifestaciones extraintestinales de la giardiasis/ 72Manifestaciones cutáneas / 73Manifestaciones oculares/ 74Manifestaciones bucales/ 74Manifestaciones articulares / 75


Capítulo 7. Diagnóstico de la giardiasis/ 76Procedimientos diagnósticos/ 76

Procedimientos directos/ 76Procedimientos indirectos/ 86

Diagnóstico de las diferentes formas clínicas de giardiasis/ 88

Diagnóstico de la giardiasis asintomática/ 88Diagnóstico de la giardiasis sintomática/ 89


Capítulo 8. Tratamiento de la giardiasis/ 93Medicamentos con actividad antigiardiásica/ 93

Nitroimidazoles/ 94Quinacrina/ 97Furazolidona/ 98Benzimidazoles/ 100Antibióticos/ 101Cloroquina/ 102Nitazoxanida/ 102Medicamentos antigiardiásicos en perspectivas/ 103Productos naturales con actividad antigiardiásica/ 104Inmunoterapia/ 104

Tratamiento de la infección por G. lamblia/ 105Tratamiento de la infección asintomática/ 105Tratamiento de la infección sintomática/ 107Tratamiento de la infección en circunstanciasespeciales/ 108


Capítulo 9. Epidemiología de la giardiasis/ 112A modo de advertencia / 112Distribución geográfica/ 113Índices epidemiológicos/ 114

Prevalencia de infección/ 114Portadores/ 114Seroprevalencia/ 115Frecuencia de enfermos/ 115

Transmisión/ 116Forma infectante/ 116Reservorios/ 116Modos de transmisión/ 116

Giardiasis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana/ 117Bibliografía recomendada/ 118

Capítulo 10. Prevención y control de la giardiasis/ 119Prevención de la transmisión fecal-oral/ 119

Saneamiento ambiental/ 120Higiene personal y de los alimentos/ 120Aseguramiento de agua de calidad adecuada y en volúmenessuficientes/ 121Control de reservorios/ 124Control de vectores mecánicos/ 124

Tratamiento médico de portadores y pacientes / 124Inmunoprofilaxis / 125

Consideraciones generales/ 125Cronología de las aproximaciones más exitosas/ 125GiardiaVaxTM. Éxitos e incertidumbres/ 128


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Capítulo 1

Giardias y giardiasis. Notas introductorias yapuntes históricos

GiardiasisEl vocablo giardiasis*, en su acepción más universal, designa la infección

del hombre por el protozoo flagelado Giardia lamblia, con independencia deque esta dé lugar o no a manifestaciones clínicas. Como en los casos de otrasinfecciones, el desarrollo de signos y síntomas atribuibles a esta parasitosisestá supeditado a la interacción de factores relacionados con el hospedero, elprotozoo y el medio ambiente, a los cuales hacemos referencia en otros capí-tulos de esta monografía.

Aunque G. lamblia tiene un amplio rango de hospederos (también se leha identificado en heces de perros, gatos, ganados bovino y ovino, animalessalvajes, entre otros), su potencial patógeno es mejor conocido en humanos.El ciclo evolutivo de este protozoo, relativamente simple, da lugar a quistesresistentes a condiciones ambientales muy diversas, lo que hace posible quela infección sea transmitida de forma directa de un individuo a otro, o indirec-tamente por la contaminación de aguas y alimentos. La giardiasis es la infec-ción parasitaria más frecuentemente transmitida por el agua.

La giardiasis tiene una amplia distribución mundial. Se estima que alrede-dor de 280 millones de personas de todo el planeta, residentes en países declima y desarrollo socioeconómico muy diferentes, padecen de esta parasitosis.

* En 1988, con el objetivo de sistematizar la nomenclatura de las enfermedades parasitarias, sepropuso el término giardiosis en lugar de giardiasis. Sin embargo, giardiasis sigue siendo elvocablo más universalmente aceptado para designar la infección del hombre por G. lamblia y elque emplearemos en toda la extensión de esta monografía. (Todas las notas son del Autor.)

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No obstante su carácter cosmopolita, la endemicidad de la giardiasis esmayor en zonas tropicales y, en estas, en las áreas de más elevados índices depobreza. En Asia, África y América Latina, alrededor de 200 millones depersonas desarrollan manifestaciones clínicas a causa de la giardiasis y 500 milnuevos casos se reportan cada año. En vastas regiones de estos continentes,esta parasitosis es una causa común de diarreas que, cuando se hacen cróni-cas, pueden conducir a desórdenes nutricionales de intensidad variable y, enel caso de los niños, a retardo del crecimiento.

En Cuba, según datos de la encuesta nacional de parasitismo realizada en1984, G. lamblia es el parásito intestinal más identificado en la población delpaís. Más recientemente, estudios realizados por Núñez y colaboradores mos-traron cifras de prevalencia de esta parasitosis de entre 20 y 54 % en niñosque asistían a círculos infantiles de Ciudad de La Habana.

A diferencia de lo que ocurre con otras parasitosis (por ejemplo, la mala-ria), la giardiasis no es causa de altos índices de mortalidad. Este hecho y lainsuficiencia de recursos, tanto humanos como financieros, han propiciadoque el diagnóstico, tratamiento y control de esta parasitosis no hayan recibidoatención adecuada por parte de las autoridades sanitarias de la mayoría de lospaíses donde su endemicidad es mayor. La giardiasis, junto a otras entidadesinfecciosas que comparten con ella esa situación de relativo abandono (porejemplo, las geohelmintosis), reúne los criterios de lo que recientemente se hadado en llamar enfermedades desatendidas. Estas enfermedades realizan unasignificativa contribución a la perpetuación de la pobreza en las áreas o paísesdonde son endémicas, al deteriorar el crecimiento físico y el desarrollocognoscitivo de sus generaciones más jóvenes y reducir la capacidad de tra-bajo y la productividad de sus adultos.

En países económicamente desarrollados, debido a que la giardiasis pue-de ser causa de brotes de enfermedad diarreica (sobre todo en institucionescerradas, como centros para el cuidado de niños) y teniendo en cuenta elcada vez más intenso tráfico de personas entre áreas geográficas con dife-rentes niveles de endemicidad, el diagnóstico, tratamiento y control de estaparasitosis recibe atención creciente, tanto de las autoridades sanitarias comode sectores académicos.

Los conocimientos sobre la giardiasis han experimentado trascendentalescambios en los últimos años. Los criterios morfológicos que servían de basepara la identificación de G. lamblia en las heces o en el líquido duodenal delos individuos infectados, aunque permiten establecer el diagnóstico, ya noson suficientes para indicar tratamiento contra el parásito. Evidencias genéticase inmunológicas muy recientes demuestran que elementos adicionales, tantoclínicos como epidemiológicos, deben tenerse en cuenta.

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Otro hecho, proveniente de la práctica médica, complica el adecuado diag-nóstico, tratamiento y control de la giardiasis. En las últimas décadas ganóespacio, a partir de publicaciones muchas veces anecdóticas, la creencia deque esta parasitosis puede causar manifestaciones extraintestinales y queestas se presentan con frecuencia. Como consecuencia, se ha hecho habitualel diagnóstico de giardiasis a pacientes con lesiones dermatológicas de natu-raleza muy variada y de causa no conocida, en muchas ocasiones sin el ha-llazgo del protozoo en sus heces o en el fluido duodenal correspondiente. EnCuba, la frase “todo el mundo tiene giardias” ya es popular.

GiardiasG. lamblia (G. duodenalis, G. intestinalis)* es una de las especies que,

en número creciente, forman parte del género Giardia. Desde una perspec-tiva taxonómica, dos aspectos hacen de este género uno de los más estudia-dos durante las últimas décadas:

1. Su capacidad de parasitar numerosas especies. Giardia habita, con unamplio rango de consecuencias clínicas y epidemiológicas, en el tractogastrointestinal de hospederos de numerosas especies.

2. Sus peculiaridades estructurales. Giardia exhibe una organizaciónintracelular muy simple, sin mitocondrias y peroxisomas. En correspon-dencia con ello, resultados de análisis filogenéticos de ácido ribonucleico(ARN) ribosomal han permitido clasificar al protozoo como un organis-mo eucariótico muy primitivo, surgido poco después de la divergenciaentre pro y eucariotas y antes de que estos últimos adquirieranmitocondrias. Giardia se ha convertido en un organismo clave para elmejor entendimiento de la evolución de las células eucarióticas. Porejemplo, un estudio reciente ha permitido caracterizar en Giardia unsistema secretor vesicular muy rudimentario, predecesor evolutivo delaparato de Golgi de los organismos superiores (ver capítulo 2 “Giardialamblia. Aspectos de su biología”).

La primera descripción de lo que después se conoció como G. lambliacorrespondió al comerciante y microscopista holandés Antony vanLeeuwenhoek, en 1681. Van Leeuwenhoek, empleando un microscopio

*Aunque los nombres G. lamblia, G. intestinalis y G. duodenalis se utilizan indistintamente enla literatura médica internacional, existe una tendencia creciente al uso de G. duodenalis paradesignar a la especie de Giardia que infecta a los mamíferos, incluidos los humanos. Sinembargo, G. lamblia sigue siendo la denominación más empleada en la práctica médica denuestra área y, por tanto, la que utilizaremos en lo adelante.

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artesanal inventado por él, observó en sus propias heces unos “animáculos”cuyas características morfológicas grosso modo se corresponden con las delparásito. El microorganismo fue descrito más detalladamente, después delexamen microscópico de una muestra de heces de un niño, por el médicocheco Wilhelm Lambl, en 1859. Lambl incluyó al parásito dentro del géneroCercomonas y lo nombró Cercomonas intestinalis.

En 1879, Grassi describió, tras su hallazgo en una muestra de heces deratón, un microorganismo parecido al encontrado por Lambl, al que nombróDimorphus muris. En 1882, Kunstler encontró, en renacuajos, un parásitocon características microscópicas semejantes y lo denominó Giardia agilis.Era la primera vez que se utilizaba el término giardia para nombrar un género,lo que probablemente fuera un homenaje al biólogo francés Alfred Giard,quien aparentemente no tuvo relación alguna con estudios sobre este proto-zoo. En 1888, Blanchard sugirió la denominación de Lamblia intestinalispara la especie descrita por Lambl. En 1902, Stiles sugirió nombrar Giardiaduodenalis a la misma especie. En dos trabajos sucesivos sobre taxonomíade protozoos flagelados con capacidad para habitar en el intestino delgado delos humanos, Kofoid y Christiansen propusieron las denominaciones deG. lamblia, en 1915, y G. enterica, en 1920.

Durante la primera mitad del siglo XX, cierta falta de rigor en la denomi-nación de nuevas especies hizo complicada y, en muchos casos, confusa lataxonomía del género Giardia. Numerosas especies del parásito, más de 40según algunos autores, fueron descritas sobre la base de las diferencias deespecie de sus hospederos. Solo Simón, en 1922, utilizó criterios morfológicospara distinguir entre las giardias encontradas en humanos y las halladas enratones, y aceptó los nombres de G. lamblia y G. muris para denominar aunas y otras, respectivamente.

En 1952, Filice publicó una detallada descripción de la morfología del géne-ro Giardia y propuso, basado fundamentalmente en las características estruc-turales de los cuerpos medianos del protozoo, que solo fueran reconocidas tresespecies del parásito: G. duodenalis, observada en humanos y en otros mamí-feros; G. agilis, hallada en anfibios, y G. muris, encontrada en ratones.

La propuesta de Filice, aunque propició una importante racionalización alcaos taxonómico prevaleciente, era solo una solución temporal. La variabili-dad fenotípica entre “aislamientos” de Giardia procedentes de diferenteshospederos sugería la existencia de otras especies, pero las limitaciones tec-nológicas de aquellos años impedían demostrarlo. El desarrollo posterior deprocedimientos de cultivo in vitro, que permitieron la obtención y amplifica-ción axénica de aislamientos de Giardia provenientes de algunas especies de

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hospederos, devino un paso significativo en ese sentido. Desde entonces, fueposible disponer de parásitos en cantidad y homogeneidad adecuadas paraestudios de diferenciación fenotípica adicionales (por ejemplo, de ultraestructuray de isoenzimas) y de caracterización genética de especies.

La mayor resolución de la microscopia electrónica permitió hallar dife-rencias morfológicas adicionales entre las giardias obtenidas de algunos aisla-mientos, lo que condujo a la descripción de otras dos especies: G. ardeae y G.psittaci, ambas observadas en aves (garzas y pericos, respectivamente). Másrecientemente, la aplicación de procedimientos de reacción en cadena de lapolimerasa (PCR, del inglés: polimerase chain reaction) ha permitido lacaracterización genética de giardias obtenidas de manera directa de mues-tras fecales o ambientales y, con ello, resolver el problema devenido de laimposibilidad de cultivar in vitro giardias procedentes de algunos hospederos.

El empleo de procedimientos de biología molecular ha posibilitado encon-trar diferencias genéticas entre aislamientos de G. lamblia provenientes dediferentes especies de hospederos (o entre giardias obtenidas directamentede muestras fecales de diferentes especies de hospederos). Estos hallazgosbiomoleculares y la utilización de criterios fenotípicos y epidemiológicos demayor resolución, han conducido a la descripción de una nueva especie(G. microti, que infecta a roedores silvestres) y de genotipos de G. lambliacon diferentes grados de especificidad de hospedero, y han arrojado luz sobrela posible transmisión zoonótica de esta parasitosis (ver capítulo 3 “Giardiasis¿una zoonosis?”).

Aunque los humanos han padecido de la infección por giardias durantecientos de años, el reconocimiento de la acción patógena de G. lamblia esrelativamente reciente. En 1978, con base en manifestaciones clínicas y le-siones histopatológicas de la porción superior del intestino delgado, observa-das en pacientes de los cuales el parásito había sido aislado, Kulda y Nohynkovademostraron definitivamente que este microorganismo podía causar enfer-medad en el humano. En 1981, la Organización Mundial de La Salud (OMS)añadió a G. lamblia a su lista de parásitos patógenos.

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Capítulo 2

Giardia lamblia. Aspectos de su biologíaAdemás de G. lamblia, que infecta al hombre y a otros animales, otras

especies del género Giardia han sido descritas: G. agilis, G. muris, G. ardeae,G. psittaci y G. microti. Estas giardias, sin excepción, son parásitos obligadosdel aparato digestivo de sus respectivos hospederos.

G. lamblia muestra tres elementos estructurales que permiten clasificarlacomo un organismo eucariótico: núcleo y membrana nuclear bien definidos,citoesqueleto relativamente desarrollado y sistema de endomembranaspolifuncional. Sin embargo, en este protozoo están ausentes otros organeloscuya presencia es casi universal en las células eucarióticas; por ejemplo,nucleolos y peroxisomas. G. lamblia, además, es un organismo anaerobio (noposee ni mitocondrias ni componentes de los procesos de fosforilaciónoxidativa).

G. lamblia, cuya clasificación taxonómica se muestra en la tabla 2.1,perpetúa su existencia mediante el tránsito por un ciclo evolutivo muy simple,realiza sus actividades vitales haciendo gala de una organización celular pococompleja y exhibe un metabolismo celular relativamente sencillo. A esos as-pectos, ciclo evolutivo, organización celular y metabolismo, nos referiremoscon más detalles en los tres acápites que integran este capítulo*.

Ciclo de vida de G. lambliaLa carencia de etapas sexuales y de hospederos intermediarios, que sí

están presentes en el desarrollo ontogénico de otros parásitos, evidencia la

* Por la abundante y polémica información que se ha acumulado en los últimos años sobre losmecanismos de patogenicidad de G. lamblia, y con la intención de referirnos a ellos de maneradiferente, hemos redactado un capítulo independiente acerca de ese importante aspecto de labiología de este protozoo.

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sencillez del ciclo evolutivo de G. lamblia (Fig. 2.1). Básicamente, el ciclo devida de este microorganismo pasa por solo dos fases: la de quiste, formainfectante, y la de trofozoíto, forma vegetativa (Fig. 2.2). Las condiciones quedesencadenan el exquistamieto y el enquistamiento, aunque mejor conocidasque en los casos de otros protozoos, aún son objeto de estudio.

La infección es adquirida por la ingestión de quistes. Aparentemente, elbajo pH del contenido estomacal daña la pared de estos, pero no lo bastantepara que tenga lugar la exquistación en ese segmento del tubo digestivo. Estase produce en el duodeno, donde la acción de las enzimas pancreáticas, tripsinay quimotripsina, terminan por debilitar la pared de los quistes en grado sufi-ciente para que de ellos emerjan los exquizoítos.

El proceso de exquistamiento tiene lugar rápidamente (en apenas 10 min,en los casos de G. lamblia y G. muris). Tres observaciones de estudios invitro de ese proceso deben ser mencionadas:

1. El exquistamiento es facilitado por la presencia de enzimas pancreáticasy, en correspondencia con ello, prevenida por la acción de inhibidores detripsina.

2. Además de las proteasas externas (es decir, las pancreáticas), otras delparásito son necesarias para que tenga lugar la evolución a la formavegetativa de este. Se ha demostrado que una proteasa dependiente decisteína, de la familia de las catepsina B, participa en el exquistamientode G. lamblia. La actividad de proteasas dependiente de cisteína se halocalizado en vacuolas parecidas a endosomas presentes en el citoplas-ma de esta especie (ver más adelante). La inhibición de estas enzimaspreviene el proceso de exquistamiento. Con base en estas observacio-nes, se ha sugerido que el desarrollo de compuestos inhibidores deproteasas de G. lamblia podría ser otra vía para la obtención de fármacoscontra este parásito.

3. Anticuerpos contra la pared del quiste inhiben el exquistamiento. Comoveremos más adelante, la actividad de estos anticuerpos contra el pro-ceso inverso, el enquistamiento, también se ha estudiado.

Tabla 2.1. Clasificación taxonómica de Giardia lamblia

Reino: Protista Orden: DiplomonadidaSubreino: Protozoa Suborden: DiplomonadinaPhyllum: Sarcomastigophora Familia: HexamitidaeSubphyllum: Mastigophora Género: GiardiaClase: Zoomastigophorea Especie: lamblia

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Fig. 2.1. Ciclo evolutivo de G. lamblia. En la parte superior están representadas lasprincipales vías por las cuales los quistes pueden llegar al sistema digestivo delhombre. En ambos laterales se aprecian las diferentes etapas del ciclo biológico deesta especie: 1. y 9. Quistes tetranucleados; 2. Exquizoíto, 3. Trofozoítos tetranu-cleados, 4-7. Trofozoítos binucleados y 8. Quiste binucleado. Al centro estánesquematizadas las porciones del aparato digestivo por las que transita el parásito.

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El estadio de exquizoíto es de muy corta duración (10 a 15 min). Mientrastranscurre ese periodo, el microorganismo es oval, tiene ocho flagelos y muestraun metabolismo intermedio entre trofozoíto y quiste. Esta célula, que tienecuatro núcleos y una ploidía de 16N, realiza dos divisiones celulares (la prime-ra sin división nuclear y ambas sin replicación del ADN) y genera cuatrotrofozoítos, cada uno con dos núcleos y una ploidía de 4N. Durante la primeradivisión del exquizoíto, tiene lugar el reensamblaje de los discos ventrales(estos, como se describe más adelante, son desensamblados y almacenadosdurante el proceso de enquistamiento).

Dando continuidad a su ciclo biológico, los trofozoítos de Giardia se repli-can asexualmente, por fisión binaria, sobre las criptas de duodeno y porciónsuperior del yeyuno. Primero se divide el núcleo, después el aparato locomo-tor, el disco ventral y el citoplasma, en ese orden. El proceso de multiplicaciónes tan intenso, que se ha estimado que una deposición diarreica podría conte-ner miles de millones de parásitos.

Con la ayuda de su aparato locomotor, de manera particular sus flagelos,los trofozoítos de Giardia realizan movimientos sobre la mucosa intestinal. Adiferencia de otros protozoos que parasitan el tubo digestivo, los trofozoítosde este género no invaden el epitelio intestinal, sino que se adhieren a lasuperficie de este mediante un proceso que protagoniza el disco ventral.

Parte de los trofozoítos no adheridos a la superficie intestinal son arras-trados en el mucus y en los alimentos en digestión. A medida que la formavegetativa del parásito avanza distalmente, las condiciones se le hacen más

Fig. 2.2. Trofozoítos (a) y quistes (b) de G. lamblia, teñidos con solución yodada.

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adversas y se inicia el proceso de enquistamiento. Entre otras, son señalespara el comienzo de este proceso, la deshidratación de las heces, la exposi-ción a sales biliares conjugadas y la disminución de la concentración decolesterol en el medio circundante.

Durante el enquistamiento tiene lugar el desensamblaje y almacenamien-to de los flagelos y del disco ventral, y se estructura un complejo de membra-nas, parecido a un aparato de Golgi, por el que circulan hacia vesículas espe-cializadas, también en desarrollo, moléculas para la formación de componen-tes del quiste. En estas vesículas se han identificado bloques de la pared enconstrucción. Posteriormente, la célula en transición se cubre de la paredprotectora y se convierte en quiste, aún inmaduro. Este, como los trofozoítosque lo preceden, solo posee dos núcleos. Una división nuclear, que da origena un quiste tetranucleado, caracteriza la fase final del proceso de enquis-tamiento.

Los quistes tetranucleados, que son excretados en forma intermitente enlas heces, constituyen la forma infectante del protozoo. Estos quistes sonresistentes a condiciones ambientales adversas y pueden permanecer viablespor semanas y meses.

El ciclo biológico de Giardia se completa cuando el quiste es ingerido porel hospedero correspondiente. En relación con G. lamblia, además del hom-bre, se han descrito varios hospederos y, consecuencia de ello, el potencialzoonótico de la especie ha sido objeto de intenso estudio durante las últimasdos décadas (ver capítulo 3 “Giardiasis ¿una zoonosis?”).

Organización celular de G. lambliaPor el enorme interés que su posición filogenética e importancia médica

desatan, se han publicado recientemente revisiones bibliográficas exhausti-vas sobre la organización celular del género Giardia, en general, y de laespecie G. lamblia, en particular. La existencia de esos excelentes acerca-mientos a los conocimientos más recientes sobre la biología de Giardia per-mite referirnos en estas páginas a aquellos aspectos estructurales y funciona-les de G. lamblia que, desde una perspectiva médico asistencial, considera-mos más necesarios.

TrofozoítoLa forma vegetativa de G. lamblia (Fig. 2.3a), a diferencia de los quistes

de la propia especie, que son de tamaño relativamente uniforme, exhibendimensiones muy variables (10 y 21 μ de longitud, 5 a 15 de ancho y 2 a 4 degrosor).

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Los trofozoítos de G. lamblia no muestran el pleomorfismo de los deotras especies de protozoos (por ejemplo, Entamoeba histolytica). En gene-ral, los ejemplares de esta fase evolutiva despliegan una forma muy regular:observados en dirección dorsoventral, son piriformes (redondeados en su por-ción anterior y cada vez más afilados en la medida que nos acercamos a suextremo posterior); vistos desde los laterales, son aplanados (convexosdorsalmente y cóncavos en su superficie ventral) (Fig. 2.4).

Dos aspectos morfológicos demuestran el carácter eucariótico de Giardia:la presencia de núcleos rodeados de membranas y de un citoesqueleto alta-mente desarrollado. Refirámonos, en primer lugar, a estos dos elementos es-tructurales.

NúcleoLos trofozoítos de Giardia tienen dos núcleos, ambos transcripcionalmente

activos, que son idénticos según todos los criterios utilizados para estudiarlos.Estos núcleos se sitúan en la mitad anterior del parásito (aproximadamente,en la unión entre los cuartos primero y segundo del cuerpo del microorganis-mo) y en posición simétrica respecto al eje longitudinal de este (Fig. 2.5).

Los núcleos son ovoides y muestran un cariosoma central, formado poruna masa densa de cromatina o por un grupo de granos finos que, en ocasio-nes, pueden estar parcialmente dispersos en el nucleoplasma. La membrananuclear, muy delgada y de composición poco conocida, no está cubierta decromatina.

Como ya fuera mencionado, en los núcleos de Giardia no se han identifi-cado nucléolos. Los núcleos de las células eucarióticas superiores poseennucléolos fácilmente visibles, en los cuales tiene lugar la transcripción de losARN ribosomales. Un importante componente proteico de los nucléolos es lafibrilarina, molécula que participa en el procesamiento prerribosomal de ARN.Anticuerpos contra la fibrilarina de G. lamblia, previamente conjugados, ti-ñen de forma difusa el núcleo de este protozoo, lo que sugiere que el procesa-miento prerribosomal de ARN no está localizado en determinada región delnúcleo y que, por tanto, estas células no presentan nucléolos.

El genoma de Giardia tiene las características de una célula eucariótica,incluida la presencia de cromosomas lineales flanqueados por telómeros simi-lares en secuencia a los encontrados en organismos eucarióticos de mayordesarrollo filogenético (TAGGG).

Los datos publicados acerca del número de cromosomas de Giardia noson coincidentes. La mayoría de los autores sugieren la presencia de cincocromosomas en cada núcleo, todos con varias copias. También se describe lapresencia de cromosomas de menor tamaño, denominados “menores” o “acce-

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sorios”, los cuales son copias parciales de los cromosomas mayores. En con-secuencia, y con independencia de su reproducción asexual, Giardia es unorganismo poliploide. Recientemente, se ha especulado con que la poliploidíadel protozoo pudiera ser el medio de que dispone este para, en su condición deasexual, reparar mutaciones y otros defectos de sus genes.

Se han empleado diferentes procedimientos para determinar el tamañodel genoma de los trofozoítos de G. lamblia y los resultados han sido muy

Fig. 2.3. Trofozoítos (a) y quistes (b) de G. lamblia al microscopio electrónico debarrido.

a

b

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disímiles. La suma de las tallas de los cinco cromosomas (3,8; 3,0; 2,3; 1,6 y1,6 Mb) permite calcular que el tamaño del genoma haploide es de 12,3 Mb,bastante similar a los tamaños estimados por estudios densitométricos (10,6 a11,9 Mb). Debido a que G. lamblia no posee mitocondrias u otros organeloscitoplasmáticos que contengan ADN, se considera que este tipo de ácidonucleico solo está presente en el núcleo.

Fig. 2.4. Trofozoítos de G. lamblia en fresco. Vistas anterior (a) y lateral (b).

Fig. 2.5. Trofozoíto de G. lamblia teñido con solución de Giemsa (a) y diagramacorrespondiente (b).

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CitoesqueletoLa presencia de microtúbulos como parte de su citoesqueleto es una ca-

racterística típica de las células eucarióticas y Giardia exhibe varias estruc-turas microtubulares. De ellas, las mejor caracterizadas son el disco ventral oadhesivo, los flagelos y los cuerpos medianos.

El disco adhesivo es una estructura cóncava y bilobulada, de 0,4 μ degrosor máximo, que ocupa las tres cuartas partes anteriores de la superficieventral del trofozoíto (Fig. 2.5 y 2.6). Este disco es una estructura rígida,reforzada por microtúbulos (que se extienden adyacentes a la membranaplasmática) y cintas fibrosas dorsales (que cursan desde los microtúbulos alcitoplasma) y rodeada de un anillo de citoplasma contráctil. El disco adhesivo,junto al par de flagelos ventrales, que se encuentran en el surco que separasus dos lóbulos, es responsable de la capacidad del parásito de adherirse acélulas del hospedero.

Cuatro pares de flagelos emergen de cada trofozoíto: ventrales, ya men-cionado, anteriores, posteriores y caudales (ver Fig. 2.5). Los flagelos, queson estructuras móviles responsables de la locomoción del parásito, se origi-nan en ocho kinetosomas situados simétricamente, próximos a la línea mediay al borde anterior de los núcleos. Los axonemas de todos los flagelos cursandistancias variables dentro del citoplasma antes de salir del cuerpo del proto-zoo, y los correspondientes al par de flagelos anteriores tienen la particulari-

Fig. 2.6. Diagrama de corte transversal de trofozoíto de G. lamblia al microscopioelectrónico de transmisión.

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dad de emerger lateralmente al área del disco adhesivo en el lado opuesto asu respectivo kinetosoma.

Los cuerpos medianos son un par de estructuras alargadas, de coloraciónoscura, ligeramente curvas, dispuestas de manera oblicua o transversal y muypróximas entre sí. Están situadas inmediatamente detrás del disco adhesivo yencima de los axonemas de los flagelos caudales (ver Fig. 2.5). Estos ele-mentos, únicos del género Giardia, y cuyas funciones aún no se conocen,han sido calificados de diferentes maneras por varios grupos de autores: cuerposparabasales, kinetoplastos y cuerpos cromatoidales. Sin embargo, los estu-dios de ultraestructura de alta resolución realizados hasta el presente niegansu participación en las actividades biológicas a las que aluden esas denomina-ciones. La observación de diferencias en la formas de los cuerpos medianosde giardias provenientes de diferentes fuentes permitió a Filice, en 1952, pro-poner una nueva clasificación de las especies del género (ver capítulo 3“Giardiasis ¿una zoonosis?”). Los cuerpos medianos de los trofozoítos deG. lamblia, por ejemplo, remedan la forma de garras.

Dos son las familias de proteínas mejor caracterizadas del citoesqueletode Giardia: giardinas, grupo de 23 proteínas de estructura α-helicoidal y depesos moleculares entre 29 y 38 kDa, identificadas en las cintas dorsales deldisco ventral, y tubulinas, proteínas de estructura y pesos moleculares menosconocidos, que forman parte de los microtúbulos presentes en el disco ven-tral, flagelos y cuerpos medianos (para más detalles sobre giardinas y tubulinas,ver acápite “Antígenos de giardias” del capítulo 5 “Inmunobiología de la in-fección por giardias”). Otras proteínas asociadas con microtúbulos (actina,miosina y tropomiosina, entre otras), de las que la información disponible esaún más escasa, también participan en las actividades motrices de Giardia.

No es sorprendente, teniendo en cuenta el desarrollo del citoesqueleto deGiardia, que un grupo de drogas antihelmínticas, los benzimidazoles, de ma-nera particular el albendazol, sean potentes medicamentos antigiardiásicos.Los benzimidazoles interactúan con las tubulinas, impidiendo la polimerizaciónde los microtúbulos (ver capítulo 8 “Tratamiento de la giardiasis”).

Vesículas periféricasUn elemento característico de los trofozoítos de Giardia es la presencia

de numerosas vesículas en la periferia citoplasmática, especialmente en elárea correspondiente a la superficie dorsal (ver Fig. 2.6). Con el empleo demicroscopia de fluorescencia de trofozoítos incubados en presencia de Ama-rillo Lucifer, un cromógeno que es internalizado por células eucarióticas me-diante endocitosis, quedó demostrado que esas estructuras, denominadas ve-sículas periféricas, forman parte del sistema endocítico del protozoo.

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Hace poco se demostró la presencia de fosfatasa ácida, un marcadorclásico de lisosomas, en las vesículas periféricas. Esta observación, junto a ladel párrafo precedente, sugiere que Giardia posee unidos los sistemasendocítico y lisosomal. Es decir, y ello es una prueba de la importancia delgénero en estudios de evolución de las especies, Giardia exhibe un sistemade vesículas muy ancestral con funciones múltiples, que más adelante derivóhacia compartimientos tales como endosomas y lisosomas en organismoseucarióticos superiores.

Retículo endoplásmico y complejo de GolgiHasta la segunda mitad de la década de 1990, no existían argumentos en

favor de que Giardia poseyera un retículo endoplásmico bien desarrollado.Las mejorías experimentadas por las técnicas de procesamiento celular du-rante esa década, que permitieron una preservación más adecuada de estruc-turas subcelulares, hicieron posible la identificación de actividad de glucosa-6-fosfatasa, un marcador típico de cisternas de retículo endoplásmico, entrofozoítos de Giardia.

Experimentos adicionales, empleando la misma herramienta, demostra-ron la presencia sucesiva de actividad de glucosa-6-fosfatasa en las cisternasy en las vesículas periféricas, lo que evidenciaba una conexión directa entreambas estructuras. En vistas de la controversia aún vigente en relación con laexistencia en Giardia, al menos durante parte de su ciclo evolutivo, de uncomplejo de Golgi típico, el marcaje sucesivo de esos organelos ha sugeridoque, alternativamente, proteínas sintetizadas en el retículo endoplásmico po-drían ser transferidas de forma directa a las vesículas periféricas.

Con la utilización de microscopia de fluorescencia de giardias incubadascon la ceramida C6-NBD, una sonda muy empleada en la identificación decomplejo de Golgi en células eucarióticas, esta estructura ha sido hallada entrofozoítos, fundamentalmente durante el proceso de enquistamiento (una vezinternalizadas, las moléculas de la sonda son divididas y los fragmentosceramídicos fluorescentes resultantes se acumulan en la región perinuclearde trofozoítos y quistes en formación). A pesar de esta evidencia, la mayoríade los autores consideran que todavía es necesaria la utilización de otrosmarcadores de complejo de Golgi para confirmar la presencia, y conocer dela organización, de este organelo a lo largo del ciclo evolutivo del parásito.

Superficie del trofozoítoLa mayoría de los estudios morfológicos de Giardia, aun aquellos realiza-

dos con el empleo de procedimientos clásicos de microscopia electrónica detransmisión de cortes delgados y de microscopia electrónica de barrido de

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células completas, coinciden en describir como lisa la superficie de lostrofozoítos.

Sin embargo, la reciente utilización de microscopia electrónica de trans-misión de células fragmentadas por congelación ha revelado que el carácterliso de la superficie de los trofozoítos de Giardia es solo relativo. El uso deesta herramienta, de mayor resolución que las antes mencionadas, ha permi-tido la observación de numerosas ondulaciones sobre la superficie dorsal delparásito y de algunas áreas rugosas sobre la superficie de sus flagelos. Paraalgunos autores, ondulaciones y rugosidades son la expresión superficial demacromoléculas de membrana, particularmente antígenos variables de su-perficie (ver capítulo 5 “Inmunobiología de la infección por giardias”).

La microscopia electrónica de transmisión de células fragmentadas porcongelación también se ha empleado para estudiar la organización interior dela membrana plasmática de los trofozoítos. Los resultados de esos estudioshicieron posible demostrar la presencia de partículas intramembranosas, quese corresponden con proteínas integrales de membrana. Estas partículas sonmuy numerosas en las áreas de membrana citoplasmática correspondientesal cuerpo del parásito (con mayor densidad en las proximidades de la superfi-cie protoplasmática que en la vecindad de la superficie exterior de la mem-brana) y muy escasas en las áreas correspondientes a los flagelos.

Dos detalles microscópicos caracterizan al área de membrana que cubreel anillo exterior de citoplasma contráctil del disco ventral:

1. La ausencia casi total de partículas intramembranosas, tal como ocurreen las áreas correspondientes a los flagelos.

2. La baja concentración de colesterol, comparada con las concentracio-nes encontradas en otras regiones de la membrana plasmática del cuer-po del protozoo.

Se ha sugerido que estas características estructurales podrían proveer aesta área de membrana de mayor flexibilidad, lo que facilitaría la contraccióndel anillo exterior del disco ventral.

QuisteComo los quistes de otras especies de protozoos, los de G. lamblia tienen

forma y tamaño relativamente uniformes. Son ovalados y miden de 8 a 12 μde longitud y 7 a 10 μ de ancho) (ver Fig. 2.3b). Según su nivel de desarrollo,poseen diferentes números de núcleos: los inmaduros exhiben dos, los madu-ros cuatro (Fig. 2.7). Por lo general, son identificables en preparaciones hú-medas con solución salina (la pared del quiste es muy refráctil) o cuando setiñen con solución de Lugol (con la que los quistes muestran una coloraciónamarilla o castaño claro) (Fig. 2.8).

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En la periferia del citoplasma del quiste, justo debajo de la membranacelular, se observa un extenso entramado de vesículas y túbulos. En el restodel citoplasma, finamente granular, pueden observarse ribosomas, no asocia-dos con retículo endoplásmico, y estructuras del citoesqueleto de las que es-taban presentes en el trofozoíto, fundamentalmente axonemas y fragmentosdel disco ventral, antes desensamblados y almacenados durante el proceso deenquistamiento.

Fig. 2.7. Diagrama de quistes en diferentes fases de desarrollo. a) Quiste inmaduro yb) maduro.

Fig. 2.8. Quiste de G. lamblia teñido con solución yodada.

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Con el empleo de técnicas de microscopia electrónica de transmisión dealta resolución, se ha demostrado que la pared del quiste de Giardia, de 0,3 a0,5 μ de grosor, está constituida por dos capas: una externa, de carácterfilamentoso, y una interna, de tipo membranoso. Estas están separadas por unespacio muy estrecho, que algunos han denominado periplásmico. La compo-sición química de la pared del quiste, de manera particular de la capa externa,ha sido intensamente estudiada (cromatografía gaseosa, espectrometría demasas y análisis enzimáticos). Como consecuencia, se han identificado pro-teínas de diferentes pesos moleculares y la significación biológica de cadauna de ellas se estudia en la actualidad. Entre los componentes glusídicosencontrados, la galactosamina, en la forma de N-acetil galactosamina(GalNAc), es el predominante.

Mediante microscopia electrónica de barrido, se ha podido comprobarque, tal como sugerían datos obtenidos con el empleo de procedimientos mi-croscópicos más primitivos, la superficie de los quistes es relativamente lisa(ver Fig. 2.3b).

Metabolismo de G. lambliaG. lamblia es un microorganismo anaerobio y microaerotolerante; es de-

cir, este protozoo puede sobrevivir y multiplicarse en condiciones de ausenciade oxígeno o presencia de este a bajas concentraciones. Precisamente, enese rango de condiciones se encuentra el parásito cuando yace sobre la mu-cosa del intestino delgado.

La principal fuente de energía de G. lamblia es la glucosa. En este proto-zoo, como clásicamente ocurre en las células eucarióticas, el catabolismoinicial de la glucosa hasta ácido pirúvico se realiza a través de la vía deMeyerhof-Embden. Sin embargo, G. lamblia carece de ciclo de Krebs, decitocromos y de mitocondrias. Por este motivo, y a diferencia de la mayoríade las células eucarióticas, a este parásito no le es posible la degradaciónaerobia del ácido pirúvico hasta dióxido de carbono y agua. En estas circuns-tancias, el catabolismo final de la glucosa transcurre por vías menos conoci-das y rinde como productos finales, además de energía, dióxido de carbono,acetato, etanol y alanina. El balance de estos productos depende, sobre todo,de las concentraciones de oxígeno en el medio circundante: más alanina yetanol, y menos acetato, en condiciones anaerobias; menos alanina y etanol, ymás acetato, en presencia de oxígeno.

A pesar de su metabolismo anaerobio, los trofozoítos de G. lamblia pro-ducen radicales libres de oxígeno y requieren, por tanto, de un mecanismo dedetoxificación. Aunque algunos autores han reportado actividad superóxido

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dismutasa en este protozoo, la mayoría de los trabajos coincide en señalar laausencia de esa enzima. Tampoco se ha podido hallar actividad catalasa operoxidasa en este parásito ni se ha podido demostrar alguno de los mecanis-mos de detoxificación clásicos. Hace poco se ha sugerido que una NADHoxidasa productora de H

2O sería la vía más importante para deshacerse de

oxígeno de este microorganismo.

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Capítulo 3

Giardiasis ¿una zoonosis?

Giardia. Evolución del conocimientosobre la taxonomía del género

Grosso modo, la evolución de los saberes sobre la taxonomía del géneroGiardia ha transcurrido en dos etapas: una primera, marcada por la descrip-ción de tantas especies del parásito como especies de hospederos en las queeste fue hallado, que culmina con el paradigmático trabajo sobre aspectosmorfológicos del protozoo, publicado por Filice en 1952, quien redujo a tres elnúmero de especies del género; y una segunda, signada por un mejor conoci-miento sobre las características genéticas de las giardias provenientes dediferentes hospederos, que está conduciendo, nuevamente, a los preceptos dela especificidad del parásito por el animal que lo hospeda y, en consecuencia,a la descripción de un mayor número de especies dentro del género, como severá con más detalles.

De la especificidad de hospederoa la similitud morfológica

Durante las décadas de 1920 y 1930 fueron descritas, con base en lasdiferencias de especie de sus hospederos, numerosas especies del géneroGiardia (más de 40 según algunos autores). Solo Simón, en 1922, utilizó cri-terios morfológicos para distinguir entre las giardias encontradas en humanosy las halladas en ratones, aceptando los nombres de G. lamblia y G. murispara denominar a unas y otras, respectivamente.

En 1952, Filice publicó una detallada descripción de la morfología del gé-nero Giardia y propuso, de acuerdo con las características estructurales de

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los cuerpos medianos del protozoo, que solo fueran reconocidas tres especiesdel parásito: G. duodenalis, observada en humanos y en otros mamíferos;G. agilis, hallada en anfibios, y G. muris, encontrada en ratones. No era laprimera vez que se asistía, en correspondencia con los cánones de la época, ala descripción de especies de parásitos basados exclusivamente en criteriosmorfológicos.

Según la racionalización taxonómica propuesta por Filice, G. lamblia po-dría parasitar, además de a los humanos, a otras especies de animales domés-ticos y salvajes. Años después, a este argumento en favor del potencialzoonótico de G. lamblia se sumaría otro: los frecuentes reportes de asocia-ción entre la ocurrencia de brotes de giardiasis por contaminación de las fuentesde agua y la detección de animales infectados por esta especie próximos aestas. En 1979, ambos argumentos condujeron a la OMS a llamar la atenciónde la comunidad científica sobre el potencial zoonótico de esta especie.

De la similitud morfológica a la especificidadde especie

La propuesta de Filice, aunque propició una importante racionalización alcaos taxonómico prevaleciente, era solo una solución temporal. La variabili-dad fenotípica entre “aislamientos” de Giardia procedentes de diferenteshospederos sugería la existencia de otras especies, pero las limitaciones tec-nológicas de aquellos años impedían demostrarlo. El desarrollo posterior deprocedimientos de cultivo in vitro, que permitieron la obtención y multiplica-ción axénica de aislamientos de Giardia provenientes de algunas especies dehospederos, devino un paso significativo en ese sentido. Desde entonces, fueposible disponer de parásitos en cantidad y homogeneidad adecuadas paraestudios de diferenciación fenotípica adicionales (por ejemplo, de ultraestructuray de isoenzimas) y de caracterización genética de especies.

El paso siguiente, todavía con criterios puramente morfológicos, fue elestudio de características ultraestructurales de giardias provenientes de dife-rentes especies de hospederos. La mayor resolución de la microscopia elec-trónica permitió hallar diferencias morfológicas adicionales entre las giardiasobtenidas de algunos aislamientos, lo que condujo a la descripción de otrasdos especies: G. ardeae y G. psittaci, ambas observadas en aves (garzas ypericos, respectivamente) (Tabla 3.1).

En la actualidad, la aplicación de procedimientos de PCR ha permitido lacaracterización genética de giardias obtenidas directamente de muestrasfecales o ambientales y, con ello, resolver el problema devenido de la imposi-bilidad de cultivar in vitro giardias procedentes de algunos hospederos.

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El empleo de procedimientos de biología molecular, como se detallarámás adelante, ha permitido encontrar diferencias genéticas entre aislamien-tos de G. lamblia provenientes de diferentes especies de hospederos (o entregiardias obtenidas directamente de muestras fecales de diferentes especiesde hospederos). Estos hallazgos biomoleculares han conducido a la descrip-ción de genotipos de G. lamblia que, de manera general y como para dar larazón a los estudiosos del tema en la primera mitad del siglo XX, exhiben unalto grado de especificidad de hospedero.

Giardia lamblia ¿una especie o un complejode ellas?

Durante las dos últimas décadas, estudios realizados con el empleo deuna amplia variedad de criterios genéticos, fenotípicos, clínicos y epidemio-lógicos han demostrado que G. lamblia no es una especie uniforme. La apli-cación de procedimientos de PCR, con la utilización de iniciadores diseñadosa partir de las secuencias nucleotídicas de genes que codifican para molécu-las como la glutamato deshidrogenasa, el factor de elongación 1-α, la triosafosfato isomerasa, la β-giardina y el ARN de la subunidad ribosomal menor,ha permitido conocer diferencias genéticas fundamentales entre giardias ob-tenidas de diferentes hospederos, todas con las características morfológicasde la especie que aún denominamos G. lamblia. Sobre la base de esas dife-rencias, se han descrito varios genotipos dentro de esta especie.

Caracterización molecular de giardias obtenidasde humanos

La caracterización molecular de giardias obtenidas de humanos permitiódemostrar que estas se alinean en una de dos agrupaciones. Estos grupos,

Tabla 3.1. Especies del género Giardia

Especie* Hospedero

G. lamblia Mamíferos, incluidos los humanosG. agilis AnfibiosG. muris RatonesG. psittaci PericosG. ardeae Garzas

*Recientemente, con el empleo de criterios genéticos y fenotípicos, fue descrita una nuevaespecie de giardias: G. microti, que infecta a roedores silvestres.

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ambos de amplia distribución mundial y también presentes en otras especiesde mamíferos, fueron denominados de tres maneras diferentes: en Europa,como los grupos Polaco y Belga; en Norteamérica, como los grupos 1/ 2 y 3,y en Australia, como los ensambles A y B (Tabla 3.2). De estas denominacio-nes, el término ensamble* ha sido el más utilizado porque es el que mejorrefleja el hecho que esos grupos incluyen una colección genéticamente diver-sa de aislamientos que no están confinados a una localización geográficaparticular.

De mucho interés es la demostración de que la distancia genética entrelos dos genotipos es mayor que la que separa a otras especies de protozoos.Estas evidencias genéticas, y algunas fenotípicas a las que se hará referenciamás adelante, sugieren que estos genotipos podrían ser considerados especiesdiferentes. Sin embargo, la existencia de diferencias genéticas entre aisla-mientos correspondientes a cada genotipo, que ha conducido a la descripciónde agrupaciones dentro de ambos, ha aconsejado esperar por datos adiciona-les para el reconocimiento definitivo de que dos especies del género Giardiaparasitan al humano. Obviamente, y tal como ha ocurrido en ocasión de laredescripción de especies correspondientes a otros parásitos, esta novedadtaxonómica tendría importantes implicaciones biomédicas y epidemiológicas.

El genotipo A consiste en una colección de aislamientos provenientes dehumanos y de animales muy relacionados. Estos aislamientos pueden ser re-unidos en dos subgrupos:

1. Subgrupo A-I, formado por giardias obtenidas de humanos y de otrosanimales (sobre este subgrupo se han centrado los estudios sobre elpotencial zoonótico de G. lamblia).

2. Subgrupo A-II, constituido exclusivamente por aislamientos provenien-tes de humanos.

El genotipo B comprende una colección de aislamientos provenientes dehumanos y, en mucha menor medida que el genotipo A, de otros animales.Estos aislamientos también pueden reunirse en dos subgrupos:

1. Subgrupo B-III, formado por giardias obtenidas de humanos y de otrosanimales.

2. Subgrupo B-IV, aparentemente específico de humanos.

*En 2001, en un intento por unificar las denominaciones utilizadas en la literatura sobre eltema, Adam propuso el término genotipo en lugar de ensamble o equivalentes. Los autores nosacogemos a esa propuesta y utilizaremos el término genotipo en toda la extensión de estamonografía.

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El nivel de diversidad genética es mayor entre los aislamientos del genotipoB, en el que muchas agrupaciones a su interior consisten solamente en unaislamiento. La mayor distancia genética que separa a muchos de los miem-bros de este genotipo sugiere que, respecto al genotipo A, su evoluciónfilogenética comenzó más temprano.

Caracterización molecular de giardias obtenidasde otros animales

Durante la última década, cinco nuevos genotipos de G. lamblia (C al G)han sido demostrados en aislamientos o muestras biológicas provenientes devarios mamíferos (Tabla 3.3). Las giardias alineadas en estos genotipos sonmorfológicamente idénticas a las provenientes de humanos, pero las secuen-cias de los genes que codifican para algunas de sus moléculas son diferentesa las de los genotipos A y B.

Dos aspectos caracterizan a las giardias pertenecientes a los nuevosgenotipos:

1. Son genéticamente más uniformes que las giardias correspondientes alos ensambles A y B. No se describen grupos y subgrupos dentro de losgenotipos C al G.

2. Exhiben mayor especificidad de hospedero que las giardias correspon-dientes a los ensambles A y B. Las giardias de los genotipos C y Dinfectan a perros, las del E a animales de granja (vacunos, carneros,cerdos), las del F a gatos y las del G a ratas domésticas.

Ambos aspectos, uniformidad genética y especificidad de hospedero, ha-cen muy probable el futuro reconocimiento de estos genotipos como nuevasespecies del género Giardia. En ese camino, es de interés la muy recientedescripción de una nueva especie del género: G. microti, que infecta a roedo-res silvestres.

Tabla 3.2. Denominaciones de los genotipos* de G. lamblia identificados en sereshumanos

Europa Norteamérica Australia

Grupo Polaco Grupo 1/2 Ensamble AGrupo Belga Grupo 3 Ensamble B

*En 2001, en un intento por unificar las denominaciones utilizadas en la literatura sobre el tema,Adam propuso el término genotipo en lugar de ensamble o equivalentes.

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Giardia lamblia. Transmisión zoonóticaEn 1979, la entonces incuestionada inespecificidad de hospedero de

G. lamblia y los reportes de posible contaminación de fuentes de agua poranimales parasitados por el protozoo, condujeron a la OMS, posiblemente concierta prematuridad, a categorizar a esta especie como un parásito zoonótico.Desde aquel año, se han registrado avances notorios en la obtención de infor-mación sobre la posible transmisión zoonótica de esta parasitosis. En cuatroaspectos se han logrado los resultados más importantes:

1. Caracterización genética de giardias provenientes de diferentes espe-cies de hospederos, lo que condujo a la descripción de siete genotipos dela especie G. lamblia.

2. Demostración de diferentes grados de especificidad de hospedero en-tre los genotipos que integran la especie.

3. Caracterización de ciclos de transmisión de la infección y determina-ción de la frecuencia de transmisión de cada genotipo.

4. Obtención de evidencias epidemiológicas de la transmisión zoonótica

El análisis integrado de los resultados obtenidos en cada uno de estosaspectos, a los que se hará referencia separadamente en los acápites quesiguen, ha permitido concluir que, en efecto, es posible la transmisión zoonóticade la infección por G. lamblia y que, por tanto, la giardiasis es una zoonosis.Sin embargo, es necesario señalar que dada la baja frecuencia con que ocu-rre esta forma de transmisión, su importancia epidemiológica es mínima.

Caracterización genética de la especie G. lambliaA la caracterización genética de giardias provenientes de diferentes es-

pecies de hospederos, que condujo a la descripción de siete genotipos de laespecie G. lamblia, ya se hizo referencia en el acápite “Giardia lamblia ¿una

Tabla 3.3. Genotipos y rangos de hospederos de la especie G. lamblia

Genotipo Rangos de hospederos

A (zoonótico) Humanos, vacunos, gatos, perros y castores, entre otrosB (zoonótico) Humanos, perros, ratas y castores, entre otrosC y D PerrosE Vacunos, carneros y cerdosF GatosG Ratas domésticas

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especie o un complejo de ellas?”. Baste enfatizar que el mayor riesgo zoonóticoestá relacionado con los genotipos A-I y, en menor medida, B-III. Estos, tam-bién llamados genotipos zoonóticos, son los que pueden parasitar indistinta-mente a humanos y a otros animales. Los restantes genotipos están adaptadosa sus respectivos hospederos, a los únicos que logran parasitar (ver Tabla 3.3).

Especificidad de hospederoEl hallazgo de que giardias de un genotipo pueden parasitar más de una

especie de hospedero no es una evidencia definitiva de transmisión zoonótica.Es necesario conocer si es posible la transmisión cruzada de la infección deuna especie de hospedero a otra y, como se verá más adelante, las vías porlas que de manera natural ocurriría esa transmisión.

La mayoría de los resultados de los estudios de transmisión cruzada de lainfección por giardias es cuestionable, en algunos casos, y contradictorios, enotros. Varios factores contribuyen a esta incertidumbre: la diversidad genéticade los aislamientos utilizados, diferencias en el número y viabilidad de losquistes empleados, variaciones en el estatus inmunitario de los hospederos ydiversidad en las técnicas de detección empleadas, entre otras deficiencias ylimitaciones. Thompson, en una revisión sobre el tema publicada en 2004,considera que, desde una perspectiva zoonótica, los resultados más valiososde este tipo de estudios son la demostración de que es posible la infecciónexperimental de perros con el genotipo A-I y de castores con aislamientos deG. lamblia de origen humano.

Ciclos de transmisiónCon base en lo que se conoce sobre la prevalencia de la infección por G.

lamblia en diferentes especies de animales, incluido el hombre, y sobre losagrupamientos genéticos que caracterizan a esta especie, se han descritocuatro ciclos de transmisión de la infección por este protozoo: en humanos, enanimales de granja, en animales de compañía y en animales salvajes (Fig. 3.1).

Ciclo en humanosLa transmisión de la infección por G. lamblia entre humanos puede ocu-

rrir directamente, en circunstancias en las que condiciones inadecuadas oconductas higiénico-sanitarias hacen posible la diseminación de quistes depersona a persona, o indirectamente, por la ingestión accidental de quistespresentes en aguas o alimentos contaminados por la actividad del propio hombre.

Los estudios para determinar la prevalencia de infección por los genotiposzoonóticos de G. lamblia en el hospedero humano han sido relativamente

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escasos, con números pequeños de participantes y, casi siempre, con diseñosmuestrales que no excluyen la posible introducción de sesgos. En consecuen-cia, la determinación rigurosa de esas cifras de prevalencia es aún tarea pen-diente. La mayoría de los trabajos realizados han demostrado una mayor pre-valencia del genotipo B. Así, para citar ejemplos, investigaciones realizadasen Inglaterra, Australia e India encontraron la presencia predominante delgenotipo B en 64, 70 y 61 %, respectivamente, de las muestras estudiadas.Los restantes estudios, uno de ellos realizado en Cuba, han hallado prevalenciasmuy similares entre los genotipo A y B.

Los trabajos para demostrar la correlación que podría existir entre elgenotipo de las giardias infectantes y el desarrollo de manifestaciones clínicashan adolecido, en la mayoría de los casos, de limitaciones de diseño similaresa las descritas para los estudios de prevalencia de los genotipos zoonóticos.Los resultados de una parte importante de esos trabajos apuntan hacia unamayor asociación entre la presencia del genotipo A-I y el desarrollo desíntomas.

Un estudio longitudinal realizado en centros para el cuidado de niños enPerth, Australia, encontró que los infantes infectados por giardias del genotipoA fueron 26 veces más proclives a padecer de diarreas que los infectados por

Fig. 3.1. Ciclos y vías de transmisión (directa e indirecta) de Giardia lamblia.

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giardias del genotipo B. Además de aportar elementos a favor de la asocia-ción entre la presencia de un genotipo y el padecer de diarreas, este trabajoofrece un detalle muy interesante: los niños infectados por giardias que nopadecían de diarreas no fueron suspendidos de forma transitoria de esas ins-tituciones. Ello podría explicar la mayor frecuencia de infecciones por elgenotipo B en estos, e, indirectamente, también en otras circunstancias ysegmentos poblacionales.

Ciclo en animales de granjaDe los animales de granja, el ganado vacuno es el infectado por G. lamblia

con más frecuencia. En todo el mundo, la infección es muy común tanto enlos animales destinados a la producción de carne como a la de leche. Variosestudios longitudinales han demostrado cifras de prevalencia de hasta 100 %.La transmisión ocurre tanto entre animales jóvenes como entre adultos, peroes particularmente intensa entre terneros lactantes.

La infección del ganado vacuno por G. lamblia tiene consecuencias clíni-cas y económicas. Varios estudios han evidenciado que las giardias, solas oen combinación con otros patógenos entéricos (por ejemplo, Cryptosporidium),pueden causar diarreas en terneros. La infección crónica en los ternerosresulta en una ineficiente utilización de los alimentos y, a causa de ello, en unareducción de la ganancia de peso.

Otros estudios demuestran que los terneros pueden estar infectados poruno de dos genotipos de G. lamblia: el genotipo E, identificado con más fre-cuencia, y el genotipo zoonótico A que, según trabajos realizados en Canadá yAustralia, está presente en una pequeña proporción de los animales infectados.

Ciclo en animales salvajesLas investigaciones de caracterización genética de las giardias halladas

en animales que viven en condiciones naturales conservadas, donde la activi-dad del hombre es mínima, han demostrado reiteradamente que estos estánparasitados por sus propios genotipos-especies del género Giardia. Sin em-bargo, trabajos recientes evidencian que castores y venados que viven en suhábitat natural pueden estar infectados por genotipos zoonóticos de G. lamblia.

Ciclo en animales de compañíaRecientes trabajos realizados en Australia concluyeron que G. lamblia

era el parásito entérico detectado con más frecuencia en perros y gatos do-mésticos. Estudios llevados a cabo en otros países arribaron a resultadosparecidos. Sin embargo, la infección de estos animales por giardias rara vezes sintomática.

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Estudios de epidemiología molecular han evidenciado que los perros pue-den estar infectados por los genotipos C y D de G. lamblia, adaptados ambosa ese hospedero, y por los genotipos zoonóticos A y B. Los gatos, por suparte, pueden estar infectados por el genotipo F, adaptado a ese hospedero, ypor el genotipo zoonótico A.

Evidencias epidemiológicas de la transmisión zoonóticaComo se describiera en acápites precedentes, datos moleculares han de-

mostrado que en animales de granja, de compañía y salvajes pueden hallarsegiardias de los genotipos que infectan al humano. También se ha concluidoque es posible la infección experimental de algunos animales (perros y casto-res) por giardias de origen humano. Sin embargo, tales datos no confirman elcarácter zoonótico de esta parasitosis. Para ello, es necesario demostrar latransmisión natural de la infección entre humanos y otros animales y eviden-ciar la forma (o formas) en que esta ocurriría. Partiendo de la informaciónacumulada, varios grupos trabajan para comprobar dos vías de transmisiónposibles: la contaminación de fuentes de agua compartidas (transmisión hídrica)y la diseminación directa de la infección entre personas y animales (transmi-sión directa).

Transmisión hídricaLa contaminación con G. lamblia de fuentes de agua de uso humano

puede ser consecuencia del acceso a ellas de líquidos residuales provenientesde la propia actividad del hombre, de determinadas prácticas ganaderas y, enalgunos casos, de la realización en sus proximidades de partes del ciclo vitalde algunos animales salvajes. Sin embargo, la mayoría de los brotes de giardiasispor contaminación de las aguas han ocurrido por el drenaje a ellas de líquidoscontentivos de materia fecal humana. Otros estudios, estos independientes dela ocurrencia de brotes de giardiasis, también han probado que es esa la for-ma principal de contaminación de las aguas utilizadas por el hombre para susmúltiples actividades.

Para una interpretación precisa de los resultados de los estudios de conta-minación de fuentes de agua de uso humano, se deben tener en cuenta losdatos disponibles sobre los genotipos de las giardias halladas en las heces delos animales con acceso a esas fuentes.

El ganado vacuno es susceptible a la infección por el genotipo zoonótico A.Por otro lado, se ha hallado que terneros infectados por G. lamblia común-mente eliminan de 105 a 106 quistes por gramos de heces. Es decir, un númeroreducido de terneros infectados por el genotipo zoonótico A podría represen-

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tar una amenaza significativa para la salud pública (directamente, para mani-puladores del ganado; e indirectamente, como un importante reservorio parabrotes de giardiasis de transmisión hídrica).

Sin embargo, las evidencias experimentales y epidemiológicas disponiblesno respaldan la transmisión de la infección por giardias entre humanos y elganado vacuno. Por ejemplo, no se ha logrado la infección experimental deterneros con aislamientos de giardias de origen humano y un estudio longitudinalmuy reciente demostró que 100 % de los vacunos criados en condiciones decampo se infectó durante las primeras 12 semanas de vida, todos por elgenotipo E (en apariencia, este genotipo más adaptado a este hospedero compitede manera ventajosa con los restantes). Solo en circunstancias muy particu-lares, donde la infección por giardias no ha ocurrido antes y, en consecuencia,el genotipo adaptado al hospedero podría estar ausente, parece posible laintroducción y perpetuación de un genotipo zoonótico. En este sentido, losresultados de un reciente estudio de epidemiología molecular realizado en unremoto parque nacional en Uganda sugieren que, de alguna manera, los hu-manos introdujeron allí la infección por giardias del ganado vacuno y que esasería la causa del hallazgo del genotipo A en terneros de ese lugar.

La detección de microorganismos del género Giardia en animales salva-jes, en particular de giardias morfológicamente idénticas a las de origen hu-mano, ha sido el principal argumento esgrimido para considerar G. lamblia unagente zoonótico. Sin embargo, las evidencias disponibles no otorgan a esosanimales un papel importante como fuente de enfermedad en humanos. Aun-que animales salvajes, en especial mamíferos acuáticos, están por lo generalinfectados por Giardia, casi no existen evidencias que los implique comocontaminantes primarios de fuentes de agua. Aparentemente, es más proba-ble que tales animales se infecten a partir de aguas contaminadas por materiafecal de humanos o, menos probable, por heces de animales domésticos.

Perros y gatos son susceptibles a la infección por giardias de los genotiposzoonóticos. Pero se considera muy improbable la ocurrencia de eventos decontaminación de fuentes de agua por la llegada a ellas de heces de estosanimales.

Transmisión directaGatos y, sobre todo, perros son los animales que con mayores probabilida-

des podrían estar implicados en la transmisión directa de la infección porgiardias a los humanos (y viceversa). La significación clínica de la infeccióngiardiásica de estos animales parece ser mínima, pero la significaciónepidemiológica de su posible transmisión directa a los humanos ha recibidomucha atención en los últimos años.

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Durante la segunda mitad de la década de 1990, varios trabajos conduje-ron a la identificación en perros de giardias del genotipo D, adaptado a estehospedero, y del genotipo zoonótico A. Sobre ese fundamento se comenzó aespecular con la probable transmisión directa de la infección giardiásica entreperros y humanos. Desde entonces, varios estudios se realizaron para de-mostrar esta vía de transmisión zoonótica.

De estudios de epidemiología molecular emergieron resultados muy inte-resantes. En áreas donde la frecuencia de transmisión de genotipos zoonóticosy no zoonóticos es alta, como en comunidades aborígenes de Australia, en lasque los perros suelen permanecer en manadas, el genotipo D es el predomi-nante. En áreas donde la frecuencia de transmisión de genotipos zoonóticos yno zoonóticos es más baja, como en comunidades de cultivadores de té de laregión de Assam, India, donde los perros regularmente pernoctan con susdueños y podrían ingerir heces de los mismos, solo 20 % de los perros estabaninfectados, pero todos con un genotipo zoonótico, mayoritariamente el A.

Las primeras evidencias definitivas en favor de la transmisión zoonóticadirecta llegaron en 2004, tras otro trabajo realizado en la zona de cultivadoresde té de la región de Assam, India. Este estudio encontró el mismo genotipode giardia en las personas y en los perros, no solo en la misma comunidad,sino también en la misma vivienda. La transmisión zoonótica fue sustentada,además, por una fuerte evidencia epidemiológica: la significativa asociaciónentre la presencia de infección por giardias en los humanos y la presencia deun perro infectado por giardias en la misma vivienda.

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Capítulo 4

Giardia lamblia. Mecanismos depatogenicidad

Los mecanismos por los cuales Giardia puede causar enfermedad en elhospedero que parasita no son bien conocidos. Debido a la utilidad de esteconocimiento en la mejor comprensión de esta parasitosis, a su estudio se leha prestado atención especial y, por lo tanto, la información acumulada esabundante. Para facilitar al lector un mejor acercamiento a los datos disponi-bles sobre este polémico tema, se comienza este capítulo con una descripciónde las alteraciones morfológicas que pueden desarrollarse en el curso de lainfección por giardias.

Alteraciones morfológicas de la giardiasisDurante mucho tiempo, el acopio de conocimientos acerca de las altera-

ciones macro y microscópicas que pueden observarse en el curso de lagiardiasis estuvo muy limitado. La escasa mortalidad asociada con la infec-ción del humano por G. lamblia, a diferencia de lo que ocurre con otrasparasitosis, no permitía la obtención post mortem de piezas anatómicas parala realización de estudios de caracterización morfológica.

Recientes avances en dos áreas relativamente distantes han permitidouna mejor aproximación al estudio de la infección por giardias:

1. El desarrollo de técnicas para el cultivo axénico de Giardia, que condu-jo al establecimiento de modelos animales que remedan, al menos par-cialmente, algunos eventos de la infección del humano.

2. El desarrollo del equipamiento e instrumental endoscópico necesariospara la realización de biopsias de la mucosa gastroduodenal, que hahecho posible la caracterización de lesiones en diferentes periodos evo-lutivos.

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Estos logros han conducido a un mejor conocimiento de los cambioshistopatológicos y de los mecanismos patogénicos que pueden tener lugardurante la infección del humano por G. lamblia.

En el curso de la infección por giardias, aun en su forma sintomática, noes frecuente el hallazgo de lesiones macroscópicas. Cuando están presentes,se caracterizan por zonas de superficie duodenal que muestran signos deinflamación, casi siempre enrojecimiento, rodeadas de áreas de mucosa apa-rentemente conservadas.

La enteropatía causada por la infección por giardias, como la que se de-sarrolla en otras enfermedades parasitarias, está caracterizada por una re-ducción variable en la altura de las vellosidades intestinales asociada con unarespuesta hiperplásica de las criptas de Lieberkuhn, situadas entre ellas (Fig.4.1). Entonces, tiene lugar una reducción del índice vellosidad/cripta y undecrecimiento de la superficie de los segmentos proximales del intestino del-gado.

Los trofozoítos de Giardia se pueden encontrar sobre la superficie de lasvellosidades intestinales (Fig. 4.2), tanto de zonas inflamadas como de áreasmacroscópicamente indemnes. Giardia no invade la mucosa duodenal, sinoque se adhiere a las microvellosidades que coronan como un cepillo las célu-las epiteliales.

La atrofia de las vellosidades intestinales, sobre todo causada por unareducción en la altura de los enterocitos que la componen, está asociada concambios en la composición linfocitaria intraepitelial y un incremento en lacelularidad de la lámina propia. De manera general, se observa un aumentode la presencia de linfocitos en la mucosa intestinal inmediatamente despuésdel comienzo de la infección por giardias. En la lámina propia se han identifi-cado linfocitos B y células plasmáticas productoras de anticuerpos contra elparásito y, en menor medida, células T, en particular del fenotipo CD4+. En elepitelio intestinal también se localizan linfocitos T con especificidad porantígenos de giardias, sobre todo del fenotipo CD8+. Sin embargo, recientesestudios en ratones demuestran que la afluencia de linfocitos de diferentessubpoblaciones a las capas de la mucosa intestinal varía a lo largo de las fasesque caracterizan la cronología de la infección por este protozoo (ver capítulo5, “Inmunobiología de la infección por giardias”).

Aun en ausencia de alteraciones significativas en la arquitectura de lavellosidad, se han descrito cambios ultraestructurales como acortamiento yseparación de las microvellosidades que forman el borde en cepillo de la su-perficie epitelial. Los daños ocasionados a las vellosidades conducen a unincremento en la velocidad de recambio de las células epiteliales, proceso que

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se desarrolla desde las criptas. Como resultado, tiene lugar la repoblación dela superficie intestinal con células aún inmaduras que, al menos parcialmente,podrían ser incapaces de realizar sus funciones digestivas y absortivas.

Fig. 4.1. Fotomicrografía de mucosa duodenal. Obsérvese el acortamiento devellosidades intestinales y aumento de la celularidad de la lámina propia. Cortesía dela Dra. Virginia Capó, IPK, Cuba.

Fig. 4.2. Fotomicrografía de mucosa duodenal. Obsérvese los trofozoítos de G. lambliaen mucus que yace sobre la superficie intestinal.

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Todos los cambios morfológicos producidos por la infección por giardias,así como las alteraciones funcionales a las que se harán referencia a conti-nuación, desaparecen con el tratamiento antiparasitario correspondiente.

Mecanismos de patogenicidadComo se expresara antes, los mecanismos patogénicos de Giardia no

son bien conocidos. Varios de ellos, no excluyentes y posiblemente comple-mentarios, podrían actuar al unísono. Entre otros sobre los que existe menorinformación, se han propuesto los que se analizan a continuación (Tabla 4.1).

Impedimento mecánico a la absorción intestinalComo en los casos de otros microorganismos que parasitan el tubo diges-

tivo, Giardia requiere adherirse a la pared de esa víscera para dar continui-dad a su ciclo biológico. Al menos, un organelo y una molécula de superficieparticipan en el proceso de adhesión de las giardias al epitelio intestinal: eldisco ventral y una lectina con especificidad por residuos de manosa (vercapítulo 2 “G. lamblia. Aspectos de su biología”).

El impedimento mecánico a la absorción intestinal, resultado de la adhe-rencia de las giardias a la superficie del epitelio intestinal, fue el primer meca-nismo propuesto para explicar el desarrollo de las manifestaciones clínicasatribuidas a la parasitosis, en particular la diarrea. A la luz de los conocimien-tos actuales, este mecanismo patogénico, aunque no descartado como eventocomplementario, no parece desempeñar un papel protagónico. Se arguye paraello que la superficie de mucosa que podría ser cubierta por giardias en elcurso de una infección sería insuficiente para dañar de manera significativa laabsorción desde el lumen intestinal: la talla del parásito (12 x 5 μm), la dosisinfectiva (10 a 100 quistes) y el tiempo de generación (alrededor de 6-12 h invitro) sugieren que el área colonizada después de 6 a 10 días de infecciónsería extremadamente pequeña comparada con la superficie intestinal.

Tabla 4.1. Mecanismos de patogenicidad de G. lamblia

Impedimento mecánico a la absorción intestinalAtrofia de vellosidades intestinalesAcortamiento y separación de las microvellosidades epitelialesAumento de la permeabilidad intestinalAumento del peristaltismo intestinalDisminución de la digestión y absorción de lípidosSobrecrecimiento bacterianoEvasión de los mecanismos defensivos del hospedero

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Atrofia de vellosidades intestinalesLa infección por Giardia produce atrofia de vellosidades intestinales en

humanos, ratones y gerbillos. Esta acción, que podría dañar la digestión yabsorción intestinal, se ha considerado como uno de los mecanismos que con-duce a las manifestaciones clínicas que caracterizan a la infección por giardias.Sin embargo, dos estudios recientes restan importancia a este mecanismopatogénico:

1. De 567 pacientes de giardiasis diagnosticados por biopsia duodenal, solofue posible demostrar atrofia de las vellosidades en 21 (3,7 %) de ellos.

2. De diez voluntarios a los que se les colocó intraduodenalmente trofozoítosde G. lamblia del genotipo B, la infección se logró establecer en todoslos participantes y esta fue sintomática en cinco de ellos. Sin embargo,en solo dos de los cinco voluntarios que desarrollaron manifestacionesclínicas se encontraron alteraciones en las dimensiones de las vellosidadesintestinales.

Acortamiento y separación de las microvellosidadesepiteliales

Entre las alteraciones microscópicas más observadas en muestras demucosa duodenal obtenidas de pacientes de giardiasis está el acortamiento yla separación de las microvellosidades. El daño a esas estructuras situadas enla superficie de las células epiteliales, que puede producirse con independen-cia de que ocurra atrofia de las vellosidades intestinales, se asocia significa-tivamente con trastornos en la digestión (disminución en la actividad dedisacaridasas: lactasa, sacarasa, maltasa, etc.) y absorción de agua, minera-les (sodio) y otros nutrientes (B12, D-xilosa, etc.) y, por lo tanto, al desarrollode las manifestaciones clínicas que caracterizan a esta parasitosis.

Otras enfermedades también se asocian con la pérdida del borde en cepi-llo de la superficie epitelial: algunas enteritis bacterianas, procesos anafilácticoscrónicos desencadenados por alimentos, enfermedad celiaca y enfermedadde Crohn. Un rasgo distintivo de estas entidades es que en ellas no ocurreinvasión de la mucosa intestinal por un microorganismo patógeno.

Esta observación ha provisto apoyo a la hipótesis de que las repuestasinmunitarias del hospedero están involucradas en su patogenia. La giardiasis,al menos en parte, no parece escapar a esta consideración general. Por laprofusa información acumulada en favor de la presencia de mecanismosinmunopatogénicos en el curso de la infección por Giardia, se hará referen-cia a ellos en acápite aparte (ver acápite “Inmunopatología de la infección porGiardia” en este mismo capítulo).

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Aumento de la permeabilidad intestinalLa adhesión de trofozoítos de Giardia a la superficie intestinal da lugar a

un aumento de la permeabilidad epitelial y ello, a su vez, permite la entrada alintersticio mucosal de sustancias en cantidad y/o calidad inadecuadas paramantener su composición normal. En consecuencia, se desarrolla una res-puesta inflamatoria que también podría contribuir a las alteraciones digestivasy absortivas que caracterizan esta parasitosis.

Al menos, dos mecanismos se han aludido para explicar el aumento de lapermeabilidad epitelial:

1. Un efecto citopático directo inducido por componentes del parásito.Recientemente, se ha demostrado que productos de Giardia afectan aproteínas de membrana periféricas de las células epiteliales, de maneraparticular la proteína de unión ajustada zonula-ocludina 1 (ZO-1), queparticipa en la regulación de la permeabilidad epitelial.

2. Inducción de apoptosis*. Giardia induce apoptosis de una manerapoco conocida, en la que la afectación a ZO-1 y la fragmentación deproteínas del citoesqueleto, por un mecanismo dependiente de la enzimacaspasa-3, parecen ser eventos desencadenantes. De mucho interés esla observación reciente de que la capacidad de causar apoptosis está enrelación con el grado de virulencia de las cepas en estudio.

El aumento de la permeabilidad epitelial permite la entrada de antígenosluminales (parasitarios, alimentarios, etc.), lo que puede desencadenar o exa-cerbar fenómenos alérgicos, una complicación observada con relativa fre-cuencia en pacientes de giardiasis (ver capítulo 6 “Formas clínicas de lagiardiasis”).

Aumento del peristaltismo intestinalLa infección por Giardias de gerbillos incrementa la contractilidad de la

musculatura lisa gastrointestinal y acelera el tránsito por esa víscera. Eseefecto parece consecuencia de un aumento de la producción de prostaglandinaE2 por células mononucleares del hospedero inducida por el parásito. El au-mento del peristaltismo intestinal podría contribuir a las manifestaciones clíni-cas de la giardiasis, en particular la diarrea, al propiciar la llegada de nutrientesno digeridos a los segmentos más alejados del tubo digestivo.

* La apoptosis es un tipo de muerte celular genéticamente programada, que es inducida porestímulos muy diversos y que, a diferencia de la muerte celular por necrosis, tiene lugar sin queocurra inflamación.

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Disminución de la digestión y absorción de lípidosDebido a su insolubilidad en agua, los lípidos de la ingesta se encuentran

formando gotas de dimensiones relativamente grandes cuando arriban al duo-deno como parte del vaciamiento estomacal. Por el contrario, las enzimas queen este segmento intestinal los digieren (llamadas lipasas y producidas en elpáncreas) son hidrosolubles y, en consecuencia, solo pueden realizar su ac-ción en la superficie de las mencionadas gotas. El primer paso en la digestiónde los lípidos es la emulsificación, que es la transformación de grandes gotasen muchas otras significativamente más pequeñas (micelas). El proceso deemulsificación, que es realizado por las sales biliares (producidas en el hígadoy almacenadas en la vesícula), incrementa el área de superficie lipídica ex-puesta a la acción de las lipasas pancreáticas. Se ha reportado que Giardiaconsume con avidez sales biliares, lo que disminuye la eficiencia de las lipasase interfiere con la adecuada digestión y absorción de los lípidos. Ello explica-ría, al menos en parte, el aspecto graso que casi siempre exhiben las diarreasde los pacientes de giardiasis.

Sobrecrecimiento bacterianoEn ratones, y en menor medida en humanos, ha quedado comprobado que

la composición de la flora bacteriana en el intestino delgado puede determi-nar, según su composición, resistencia o susceptibilidad a la infección porgiardias (ver acápite “Flora bacteriana de intestino delgado” en el capítulo 5“Inmunobiología de la infección por giardias”).

El cocultivo de trofozoítos de G. lamblia y células epiteliales humanas enpresencia de lactobacilos comensales resulta en una significativa inhibiciónen la multiplicación de los primeros. Sin embargo, estudios realizados en ladécada de 1970 demostraron que en algunos pacientes las manifestacionesclínicas de la giardiasis estaban asociadas con la presencia incrementada debacterias aerobias y/o anaerobias en los segmentos proximales del intestinodelgado. Desde entonces, se ha especulado con que algunas manifestacionesde la giardiasis son consecuencia, al menos en parte, del sobrecrecimiento debacterias comensales.

Evasión de los mecanismos defensivos del hospederoUno de los factores directamente relacionados con la virulencia de un

parásito, asumido este último vocablo en su acepción biológica más amplia, esla capacidad de este para evadir los mecanismos defensivos del hospedero.No son pocos los ejemplos en que el desarrollo de una infección exitosa,desde la perspectiva del parásito, obedece, sobre todo, a la puesta en marcha

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por este de verdaderas “maniobras de escape” a las respuestas inmunitariasdel hospedero.

Desde el momento mismo de la llegada de G. lamblia al lumen intestinal,el hospedero opone barreras defensivas de muy diversos tipos. Para venceresos obstáculos y poder multiplicarse y desarrollar sus actividades biológicassobre la superficie de esa víscera, este protozoo despliega una amplia gamade mecanismos evasivos.

Por las implicaciones que el mejor conocimiento de este tema tiene sobreotras áreas de investigaciones sobre giardiasis, se le ha dedicado mucha aten-ción a su estudio. Dado que esta monografía contiene un capítulo en el que seabordan los aspectos relacionados con la inmunobiología de la infección porgiardias, se ha ubicado allí, con la intención de propiciar una mejor compren-sión por el lector, una referencia más detallada a esos mecanismos evasivos.

Inmunopatología de la infección por GiardiaExperimentos de depleción y transferencia de linfocitos, a los que se hará

referencia más detallada en el próximo capítulo, aportan datos de mucho inte-rés acerca de la participación de diversos tipos celulares en el control de lainfección por giardias o en posibles daños inmunopatológicos estimulados porestas. Esos estudios sugieren que linfocitos T CD8+ intraepiteliales estánimplicados en el mal funcionamiento de la mucosa intestinal que caracteriza ala fase aguda de la infección murina.

Una significativa infiltración del epitelio de intestino delgado por células TCD8+ se ha demostrado en pacientes de enfermedad de Crohn, enfermedadcuyas características comunes con la giardiasis ya se ha comentado antes.Ello ha sugerido que un incremento en la actividad citolítica de estas célulaspudiera estar involucrado en el daño de la mucosa intestinal presente en losindividuos que padecen de esa enfermedad.

Varios estudios aportan soporte adicional a la hipótesis de que linfocitos TCD8+ intraepiteliales están implicados en el mal funcionamiento intestinalque caracteriza a la giardiasis sintomática. Unos se refieren a un efecto líticodirecto de estos linfocitos sobre los enterocitos de las vellosidades, otros ar-gumentan a favor de un daño a las microvellosidades.

En relación con el modo en que se produciría el efecto lítico directo, losresultados más significativos son los siguientes:− La inmunotinción de muestras de mucosa duodenal tomadas de pacientes

de giardiasis ha evidenciado que los linfocitos intraepiteliales, en su mayo-ría células T CD8+, son positivos para el antígeno intracelular 1 de célulasT (TIA-1, del inglés T intracellular antigen-1) y negativos a Granzime B,lo que indica que son células T-citotóxicas.

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− Linfocitos T CD8+ intraepiteliales aislados de ratones transgénicos parael receptor de células T exhiben actividad citotóxica, dependiente de FasLy perforinas, contra células epiteliales.

− Linfocitos T CD8+ intraepiteliales aislados de ratones que desarrollaronenfermedad de injerto contra el hospedero, entidad que comparte con lagiardiasis algunas características fisiopatológicas, mostraron una potenteactividad T-citotóxica, dependiente de FasL, contra enterocitos.

En cuanto al mecanismo del daño a las microvellosidades, la informacióndisponible es más escasa. Estas estructuras poseen un núcleo de filamentosde actina anclado en el extremo apical de los enterocitos. No se conoce si eldaño al borde en cepillo mediado por las células CD8+ está relacionado con lareorganización de las moléculas de actina del citoesqueleto. Algunos resulta-dos, analizados de conjunto, sugieren que ese podría ser el mecanismo:− La administración de cicloheximida o colchicina, in vivo, da lugar a un

acortamiento transitorio de las microvellosidades. Por el contrario, la adi-ción de monómeros de actina causa un incremento en la longitud de aque-llas estructuras.

− Observaciones recientes indican que el aumento en la longitud de lasmicrovellosidades inducido por la exposición al factor de crecimiento epi-dérmico podría estar relacionado con la translocación apical de reservasde constituyentes de membrana mediada por la polimerización de actina.

− Algunas bacterias patógenas, entre ellas Yersinia y E. coli enteropa-togénica, afectan la distribución apical de F-actina en los enterocitos y lainfección intestinal con esos microorganismos ocasiona un acortamientodifuso de de las microvellosidades.

− Estudios in vitro han demostrado que la adición de G. lamblia a célulasepiteliales intestinales humanas causa en ellas una reorganización de F yα-actina y reduce la resistencia eléctrica intraepitelial.

− Estudios in vivo han evidenciado que la infección murina por G. muris dalugar a una reorganización de F-actina en células epiteliales y a un aumen-to en la permeabilidad intraepitelial.

Numerosos ensayos clínicos y estudios de infección experimental en ra-tones y gerbillos confirman que los síntomas y signos de la giardiasis secorrelacionan con daños a las funciones digestivas y absortivas de las célulasepiteliales intestinales, que serían mediados por uno o más de los mecanismospatogénicos descritos. Evidencias recientes sugieren que varios de esos me-canismos se complementarían los unos con los otros. Ensayos bioquímicos,inmunológicos y genéticos adicionales, basados en las concepciones y tecno-

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logías más actuales, deben confirmar la existencia de esos mecanismos y lacomplementariedad entre estos. Esos estudios deben tener en cuenta que lamayoría de los genotipos de Giardia son, respecto a sus hospederos, especí-ficos de especie, lo que obliga al empleo de sistemas hospedero-parásito ade-cuados.

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Capítulo 5

Inmunobiología de la infección por giardiasAbundante es la información disponible sobre la inmunología de la

giardiasis. Los datos acumulados, muchas veces polémicos, ya no solo permi-ten un mejor entendimiento de los mecanismos defensivos del hombre contrala infección por G. lamblia. Otras áreas del saber sobre esta parasitosis,como los conocimientos acerca de los mecanismos patogénicos y las estrate-gias de evasión del protozoo, también se han beneficiado. Por ese motivo,hemos dividido el abordaje de la inmunología de la giardiasis en cuatro partes:inmunobiología, que es el tema del presente capítulo, inmunopatología,inmunodiagnóstico e inmunoprofilaxis. Estas últimas tres partes están inclui-das en los capítulos 4 “G. lamblia. Mecanismos de patogenicidad”, 7 “Diag-nóstico de la giardiasis” y 10 “Prevención y control de la giardiasis”, respec-tivamente.

Factores predisponentesDeterminados factores del hospedero, al incidir directa o indirectamente

sobre sus mecanismos defensivos contra la infección por G. lamblia, puedenhacer variar su susceptibilidad al desarrollo de la parasitosis en cualesquierade sus formas clínicas. Los factores con más frecuencia citados, son lossiguientes:− Edad. Los niños menores de 5 años de edad, en los que por lo general el

sistema inmunitario es aún inmaduro y que han tenido menos oportunida-des de enfrentar previamente la infección por G. lamblia, son más sus-ceptibles a esta parasitosis que las personas adultas.

− Estado nutricional. La desnutrición, al disminuir las capacidades defen-sivas del hospedero, contribuye a incrementar la endemicidad y morbilidadde la infección por G. lamblia, especialmente en niños.

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− Eventos que modifiquen la composición de la flora bacteriana intes-tinal. Como se comenta más adelante, ha quedado comprobado que lacomposición de la flora bacteriana del intestino delgado puede determinarsusceptibilidad o resistencia a la infección por giardias en ratones. No sedescarta la posibilidad, a partir de antecedentes de infecciones digestivasen personas que después han padecido de giardiasis, que ello tambiénocurra en humanos.

− Inmunodeficiencias. En presencia de algunos tipos de inmunodeficiencias,las infecciones por G. lamblia pueden ser, al menos, más frecuentes. Enindividuos con inmunodeficiencias primarias, en particular lainmunodeficiencia variable común y, en menor grado, la deficiencia selec-tiva de IgA, se observa mayor incidencia de giardiasis.

Mecanismos defensivos contra G. lambliaMuchos aspectos de la inmunobiología de la infección del hombre por G.

lamblia son conocidos nada más que en términos aproximados. Ello obedece,entre otros factores, a que los modelos animales disponibles para su estudio,de los cuales la infección de ratones por G. muris es el más empleado, soloremedan aproximadamente la cronología de eventos que ocurre en laparasitosis del humano.

La infección murina por G. muris es casi siempre autolimitada, lo queevidencia que mecanismos defensivos del hospedero llegan a controlar laparasitosis. La infección humana por G. lamblia en muy pocas ocasiones dalugar a lesiones inflamatorias de la mucosa intestinal, lo que indica que losmecanismos defensivos actúan superficialmente (el parásito no llega a inva-dir la capa epitelial).

La información acumulada en relación con los mecanismos defensivosantes mencionados permite agruparlos, según la fase en que se hacen pre-sentes, intensidad de su acción y especificidad por el parásito, de la siguientemanera (Tabla 5.1):− Barreras naturales. Mecanismos defensivos siempre presentes (aun en

ausencia del parásito), que siempre actúan con la misma intensidad y quetambién son eficaces contra otros organismos patógenos.

− Respuestas inmunitarias. Mecanismos defensivos que se intensifican (odebutan) en respuesta a la presencia del parásito. Estas respuestas, si-guiendo los mismos criterios, se clasifican en:. Respuestas innatas: mecanismos defensivos presentes desde el naci-

miento, que se intensifican en respuesta a la presencia del parásito(para después regresar a niveles basales) y que también son eficacescontra otros organismos patógenos.

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. Respuestas adquiridas: mecanismos defensivos ausentes al nacimien-to, que debutan ante la primera presencia del parásito y se intensificande manera creciente ante cada nuevo contacto con este y que, por logeneral, no son eficaces contra otros organismos patógenos. Es decir,las respuestas adquiridas muestran memoria y especificidad.

Barreras naturales contra la infección por G. lambliaCon preferencia, las giardias colonizan las porciones proximales del intes-

tino delgado: duodeno y yeyuno. Muy pocos microorganismos sobreviven alas muy hostiles condiciones que encuentran en estos segmentos. Para multi-plicarse y desarrollar sus acciones patógenas en escenario tan adverso, en elque deben enfrentar formidables barreras naturales, las giardias han desarro-llado verdaderas estrategias de resistencia y daño a su hospedero (a estas yase hizo referencia en el capítulo 4 “G. lamblia. Mecanismos de patogenicidad”y, desde otra perspectiva, también se hará más adelante en este mismo capí-

Tabla 5.1. Mecanismos defensivos contra G. lamblia

Barreras naturales contra la infección por G. lambliaActividad microbicida del contenido duodenalFunciones defensivas del mucus intestinalRecambio de células epitelialesMovimientos peristálticosFlora bacteriana del intestino delgadoComponentes giardicidas naturales de la leche materna

Respuestas inmunitarias a la infección por G. lambliaRespuestas inmunitarias innatas

Reclutamiento de mastocitosReclutamiento de eosinófilosFagocitosis por células mononuclearesProducción de proteínas y péptidos con actividad antimicrobiana

DefensinasLactoferrina

Producción de óxido nítricoProducción de formas reactivas de oxígeno

Respuestas inmunitarias adquiridasRespuestas inmunitarias mediadas por anticuerpos

Respuestas mediadas por anticuerpos séricosRespuestas mediadas por anticuerpos secretorios

Respuestas inmunitarias adquiridas mediadas por células

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tulo). A continuación se aludirá a las barreras naturales que, como primeralínea de defensa, opone el hospedero a la presencia del parásito.

Actividad microbicida del contenido duodenalEnzimas (proteasas y lipasas) y otras sustancias (sales biliares) secretadas

durante el proceso de digestión de los alimentos exhiben de conjunto unaactividad microbicida tan potente que hace casi estéril el lumen duodenal. Esmuy posible que muchos trofozoítos no sobrevivan a este adverso ambiente,ya que se ha demostrado in vitro que proteasas, lipasas y sales biliares tienenefectos líticos sobre estos. Sin embargo, como se verá más adelante, lostrofozoítos de G. lamblia han desarrollado mecanismos de evasión a estasbarreras defensivas que les permiten, al menos a parte de ellos, sobrevivir ymultiplicarse.

Funciones defensivas del mucus intestinalEl mucus intestinal, ya mencionado en el capítulo anterior, es una comple-

ja mezcla de glicoproteínas, péptidos, lípidos, electrólitos, inmunoglobulinas(por ejemplo, IgA), miembros de la flora bacteriana y restos celulares enproceso de eliminación. Sus principales componentes, las mucinas (glicopro-teínas de estructura química no bien definida), son producidas fundamental-mente por las células de goblet del epitelio intestinal.

El mucus intestinal podría realizar funciones defensivas contra la infec-ción por G. lamblia por, al menos, tres mecanismos:

1. Limitación física del acceso directo del parásito al epitelio intestinal.2. Atenuación, consecuencia de su viscosidad, de las funciones motrices

de G. lamblia. Este podría ser otro factor por el cual a medida que seavanza distalmente por el intestino delgado, con lo que la capa de mucusse hace de forma gradual más gruesa y viscosa, la colonización por esteprotozoo es menor.

3. Inhibición directa de la capacidad de G. lamblia de adherirse al epiteliointestinal. In vitro, se ha demostrado que la mucina disminuye directa-mente la adherencia de los trofozoítos de este protozoo a células delíneas de cultivo.

La combinación de estos tres mecanismos limitaría la adherencia de lostrofozoítos de G. lamblia al epitelio intestinal y, quedando separados de lasuperficie y en ocasiones atrapados en el interior del mucus, serían elimina-dos por los movimientos peristálticos de la víscera.

No se ha observado, como sí en el caso de la invasión de la pared delintestino grueso por E. histolytica, que la colonización del epitelio del intesti-

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no delgado por G. lamblia dé lugar a la producción de un mucus diferente,menos capaz de realizar sus funciones defensivas.

Contradictoriamente, reportes aislados informan de un efecto protectordel mucus intestinal sobre G. lamblia. Por ejemplo, fue reportado que in vitroel mucus podía proteger de la muerte a trofozoítos expuestos a la acción deproductos lipolíticos presentes en el fluido duodenal.

Recambio de células epitelialesEn un proceso que dura 3 a 5 días, viejas células epiteliales son eliminadas

y otras nuevas ocupan su lugar. En respuesta, los trofozoítos de G. lambliaconstantemente deben moverse y readherirse para no ser eliminados por laperistalsis.

Movimientos peristálticosLos alimentos en proceso de digestión deben ser conducidos distalmente

y los movimientos peristálticos son responsables de ello. Los trofozoítos queno logren adherirse a la superficie epitelial, los que se desprenden de estaadheridos a células de epitelio en proceso de recambio y los que quedanatrapados en el mucus intestinal, serán arrastrados por la peristalsis y, de noconvertirse en quistes, podrían ser destruidos a su paso por los segmentosmás alejados del tubo digestivo.

Flora bacteriana del intestino delgadoPor las condiciones adversas a la sobrevivencia y multiplicación de

microorganismos a que ya se ha hecho referencia, el lumen duodenal es prác-ticamente estéril. Sin embargo, a medida que se avanza por el tubo digestivoen sentido distal esas condiciones van cambiando y ya al nivel de ileon esposible encontrar concentraciones bacterianas del orden de 1 x 104 por ml decontenido intestinal. En general, las bacterias comensales del intestino delga-do son de las mismas especies de las que componen la flora bacteriana de lacavidad oral y la garganta (bacterias aerobias como Streptococcus spp. yHaemophilus spp. y anaerobias como Lactobacillus spp., Actinomyces spp.y Peptostreptococci spp.)

En ratones, ha quedado comprobado que la composición de la florabacteriana en el intestino delgado puede determinar resistencia o susceptibili-dad a la infección por giardias. Los sobrenadantes de cultivo de Lactobacillusjohnsonii La1, especie bacteriana comensal del intestino delgado de ratones,inhiben in vitro la proliferación de G. lamblia, y la presencia intestinal de lamisma especie impide el establecimiento de la infección por giardias en gerbillos.

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Un estudio reciente ha aportado alguna información sobre los mecanis-mos que pudieran explicar los efectos inhibitorios de las bacterias probióticassobre el desarrollo de la infección por giardias. Ratones coinfectados porEnterococcus faecium y G. lamblia incrementaron su producción de anti-cuerpos anti-G. lamblia de la clase IgA, en secreciones, y de la clase IgG, ensuero, y la proporción de células T CD4+ en las placas de Peller. Este mejo-ramiento de las respuestas inmunitarias anti-G. lamblia se correspondió conuna reducción en el número de parásitos que colonizaba el intestino delgadode los ratones.

Paradójicamente, las respuestas inmunitarias pueden ser afectadas deforma negativa por infecciones bacterianas. Así, por ejemplo, durante la en-fermedad de Whipple, afección del hombre causada por la infección porTropheryma whipplei, las respuestas inmunitarias a G. lamblia se deteriorany, en consecuencia, hay mayor susceptibilidad a padecer de giardiasis. Se hademostrado con rigor la asociación directa entre enfermedad de Whipple ygiardiasis (ver acápite “Manifestaciones articulares” del capítulo 6 “Formasclínicas de la giardiasis”).

Componentes giardicidas naturales de la leche humanaIn vitro, se ha comprobado que la leche humana produce la muerte de

trofozoítos de G. lamblia independientemente de la presencia de anticuerposIgA específicos en esta. En correspondencia con ello, a varios componentesno inmunológicos de la secreción mamaria (lactoferrina, sales biliares conju-gadas, ácidos grasos insaturados y ácidos grasos libres) se les ha encontradoactividad giardicida.

Muy interesante es la observación de que las leches de vaca y de cabra,diferente a lo que ocurre con la de origen humano, no produce in vitro lamuerte de trofozoítos de G. lamblia. Ello se debe a que lipasas presentes enla leche humana, pero no en las de vaca y de cabra, catalizan la separación delos ácidos grasos de los triglicéridos lácteos. El resultado es la presencia en elalimento de ácidos grasos libres, letales para el protozoo, en concentracionesrelativamente elevadas.

Respuestas inmunitarias a la infección por G. lambliaComo mecanismo movilizador de respuestas defensivas, la infección

entérica por un organismo patógeno casi siempre induce la expresión decitoquinas en las células del epitelio intestinal del hospedero. Una vez secretadas,estas citoquinas participan en el reclutamiento de diferentes tipos celularesque realizarán importantes funciones defensivas contra el elemento extraño.Poco se conoce sobre este proceso durante la giardiasis.

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El análisis de la expresión de genes de varias citoquinas en líneas decélulas epiteliales humanas 5 horas después de puestas en contacto controfozoítos de G. lamblia no encontró inducción significativa para ninguno deellos. En contraste con lo que típicamente ocurre en las infecciones intestina-les que causan inflamación, no fue inducida la expresión del gen de lainterleuquina 8 (IL-8).

La IL-8 es la citoquina clave en el desarrollo de inflamación durante in-fecciones entéricas. Secretada por las células epiteliales, IL-8 realiza susacciones proinflamatorias mediante la atracción de otros tipos celulares,neutrófilos en primer lugar, al área donde está teniendo lugar la interacciónhospedero-parásito. La escasa secreción de IL-8 durante la infección porgiardias de forma parcial explica la casi total ausencia de lesiones inflamatoriasque caracteriza a esta parasitosis. Es posible, incluso, que, además de noestimular respuestas inflamatorias, las giardias inhiban activamente el desa-rrollo de estas.

Respuestas inmunitarias innatasLa ausencia de evidencias de respuestas inflamatorias a la infección por

G. lamblia, ha conducido a la búsqueda de otros mecanismos de respuestasinmunitarias innatas a este protozoo. Se ha avanzado en dos direcciones:

1. La identificación de otros tipos celulares que, junto a linfocitos (veracápite “Respuestas inmunitarias adquiridas”), podrían desempeñar fun-ciones defensivas contra el parásito. Hasta el presente, mastocitos,eosinófilos y fagocitos mononucleares son las células mejor estudiadas.

2. La identificación de mecanismos efectores solubles que, junto a losanticuerpos secretorios (ver acápite “Respuestas inmunitarias adquiri-das”), podrían participar en el control de la infección en el lumen intes-tinal. Al momento de redactar esta monografía, tres tipos de mediadoressolubles son los mejor estudiados: péptidos y proteínas con actividadantimicrobiana, óxido nítrico y radicales de oxígeno.

Reclutamiento de mastocitos. Ratones deficientes, o depletados, demastocitos son incapaces de controlar la infección por clones de G. lamblia.En el modelo murino se produce acumulación de mastocitos en la láminapropia de la mucosa del intestino delgado inmediatamente después de la in-fección por giardias, que es muy lenta durante las fases latente y aguda eintensa durante el periodo de eliminación. Es muy posible que las giardiasdesplieguen algún mecanismo de evasión que impida el reclutamiento signifi-cativo de mastocitos y, con ello, el desarrollo de los mecanismos efectoresdependientes de estas células, durante las primeras fases de la infección (veracápite “Mecanismos de evasión de G. lamblia” del presente capítulo).

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Datos recientes, en los que se ahondará al abordar las respuestasinmunitarias adquiridas a la infección por giardias, demuestran que mastocitosmurinos influyen sobre el desarrollo, la magnitud y cinética de las respuestasinmunitarias adquiridas al ejercer efectos, en partes mediados por IL-4, IL-5e IL-6, sobre linfocitos B y T.

Reclutamiento de eosinófilos. En la literatura revisada, no está descri-to un incremento significativo de la presencia de eosinófilos en la mucosaduodenal de humanos infectados por G. lamblia. Sin embargo, hace poco sedemostró un reclutamiento de estas células hacia las vellosidades intestinalestras la administración oral de antígenos de excreción-secreción de G. lambliaa ratones. Este incremento en la presencia de eosinófilos pudiera ser conse-cuencia de un estímulo a la producción de eotaxina (agente quimiotácticopara eosinófilos producido por las células epiteliales) por parte de los antígenosde excreción-secreción. También pudiera deberse a la acción de sustanciasquimiotácticas liberadas por la degradulación de mastocitos. Cualquiera quesea el caso, la mayor afluencia de eosinófilos hacia las vellosidades intestina-les durante la infección por giardias debe ser confirmada y su significaciónbiológica dilucidada.

Fagocitosis por células mononucleares. Durante las infecciones enté-ricas por muy diversos tipos de microorganismos, diferentes subpoblacionesleucocitarias pueden migrar, a través del epitelio intestinal, hacia el lumen dela víscera y allí eliminar al microorganismo causante. Trofozoítos de G. murisse han identificado en el interior de células monocitarias obtenidas del lumenintestinal. En correspondencia con ello, estudios in vitro han demostrado quemonocitos y macrófagos humanos pueden fagocitar trofozoítos de G. lambliaque, subsecuentemente, son destruidos por mecanismos oxidativos. Sin em-bargo, dos observaciones le restan importancia a la fagocitosis por célulasmononucleares como mecanismo defensivo contra la infección por giardias:primera, que pocos macrófagos se han identificado en la mucosa intestinalhumana durante la infección por G. lamblia; segunda, que la capacidad delproceso de fagocitosis y muerte intracelular, demostrada in vitro, es menor aun trofozoíto por macrófago (lo que, obviamente, estaría muy lejos de lasnecesidades de un escenario en el que la superficie duodenal estaría cubiertapor legiones de ejemplares del parásito).

Producción de proteínas y péptidos con actividad antimicrobiana.Péptidos y proteínas con actividad antimicrobiana han sido muy conservadosa lo largo de la evolución de las especies y parecen tener un importante papelentre los mecanismos innatos de defensa al nivel de las mucosas. De ellas, lasmejor estudiadas son las defensinas y lactoferrina.

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Defensinas. Pueden dividirse en dos grandes familias: α-defensinas yβ-defensinas. Las α-defensinas son producidas por células epiteliales espe-cializadas en las criptas del intestino delgado (células de Paneth) y, aparente-mente, realizan funciones defensivas contra la infección por G. lamblia.Las β-defensinas, en cambio, son ubicuamente producidas por las célulasepiteliales del intestino delgado, colon y otras superficies mucosas, y parecenestar más vinculadas al control de infecciones por microorganismos invaso-res en las que tienen lugar respuestas inflamatorias. Las células de Panethhumanas producen dos miembros de la familia de las α-defensinas y las delratón dan lugar a 20, a las que colectivamente se les denomina criptidinas.

Las α-defensinas se almacenan como proforma inactiva en gránulos enlas células de Paneth. La estimulación de estas células por un evento infec-cioso activa una metaloproteasa que, después de realizar su acción lítica so-bre la molécula original, la deja en condiciones de ser liberada hacia el lumenintestinal.

El potencial defensivo de las α-defensinas contra la infección porG. lamblia se ha estudiado in vitro y, en menor medida, in vivo. Los ensayoshan encontrado que las criptidinas 2 y 3 dan muerte a los trofozoítos cuandoestas son incluidas en los medios de cultivo. No fue demostrado efecto algunocuando se incluyeron las criptidinas 1 y 6. Los estudios in vivo, aún in cierne,no permiten llegar a conclusiones definitivas.

Lactoferrina. Es una proteína producida por células epiteliales de la glán-dula mamaria (de forma constitutiva) y del intestino delgado (en respuesta adiferentes estímulos, entre ellos la infección por G. lamblia). Esta proteína, ylos péptidos derivados de ella que conserven el extremo n-terminal, ocasionala muerte de los trofozoítos del protozoo cuando es añadida a los medios decultivo.

Producción de óxido nítrico. El óxido nítrico (NO, del inglés: nitricoxide) tiene efectos antimicrobianos sobre un amplio rango de bacterias yparásitos patógenos y realiza otras funciones, como la regulación de la inte-gridad de las barreras mucosas y el tono vascular en el intestino.

NO es producido, a partir de L-arginina, por la sintetasa de óxido nítrico(NOS, del inglés: nitric oxide synthase), que existe en tres isoformas. Laexpresión de una de estas, la sintetasa inducible de óxido nítrico (iNOS, delinglés: inducible nitric oxide synthase), puede ser estimulada por citoquinasy productos microbianos. iNOS es la isoforma de NOS más expresada porlas células epiteliales intestinales.

La localización de iNOS en la zona apical de las células epiteliales intes-tinales sugirió que NO podría desempeñar papeles defensivos contra la infec-ción por giardias. Varias observaciones in vitro han proporcionado sustento a

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esta opinión: NO inhibe el crecimiento de G. lamblia, pero no afecta su viabi-lidad. Es decir, NO tiene un efecto citostático sobre este protozoo. NO, ade-más, inhibe la exquistación (lo que también reduce el número de trofozoítosdisponibles para la colonización del epitelio intestinal) y la enquistación (lo quedisminuye el paso de quistes en las heces).

Sin embargo, como parte de sus estrategias para evadir las respuestasinmunitarias del hospedero, G. lamblia inhibe la producción de NO por lascélulas epiteliales intestinales y, con ello, hace menos eficiente este mecanis-mo defensivo (ver acápite “Mecanismos de evasión de G. lamblia” del pre-sente capítulo).

Producción de formas reactivas de oxígeno. G. lamblia es un parási-to microaerofílico facultativo y, en consecuencia, tiene una capacidad reduci-da para deshacerse y neutralizar formas reactivas de oxígeno, como el aniónsuperóxido y el peróxido de hidrógeno (utiliza para ello las enzimas NADHoxidasa y NADH peroxidasa, en lugar de las convencionales y más eficacessuperóxido dismutasa, catalasa y peroxidasa). Teniendo en cuenta estos ele-mentos, el potencial microbicida de las formas reactivas de oxígeno y el he-cho de que las células del epitelio intestinal son productoras de estas, se hasugerido que la generación de estos compuestos puede ser una respuestadefensiva innata a la infección por giardias.

Respuestas inmunitarias adquiridasDatos epidemiológicos, clínicos y experimentales demuestran que los in-

dividuos infectados por giardias desarrollan respuestas adaptativas contra elprotozoo. Seguidamente, algunas de las evidencias más citadas:− La mayoría de los individuos infectados por giardias eliminan la infección

espontáneamente.− Las personas que viven en áreas endémicas sufren con menos frecuencia

y con menor intensidad de episodios de giardiasis, comparado con los indi-viduos que llegan a esas áreas provenientes de zonas no endémicas.

− Ratones y gatos infectados por giardias eliminan la infección espontánea-mente y son resistentes a un nuevo reto con el parásito.

− En individuos con inmunodeficiencias primarias, en particular lainmunodeficiencia variable común y, en menor grado, la deficiencia selec-tiva de IgA, se observa mayor incidencia de giardiasis.

A los mecanismos, tanto humorales como celulares, que median la adqui-sición de algún grado de inmunidad tras uno o más episodios de giardiasis sehará referencia a continuación. Después de ello, se abordará la descripciónde los antígenos más involucrados en la generación de esas respuestas.

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Respuestas inmunitarias mediadas por anticuerpos. La infección hu-mana con G. lamblia y la infección murina con G. muris resultan en la producciónde anticuerpos anti-giardias en el suero y en las secreciones. Estos anticuerposalcanzan sus dianas, pues trofozoítos de G. muris cubiertos de inmunoglobulinasIgA anti-giardia se han detectado en el lumen intestinal de ratones infectados.

Como ya se ha mencionado, inmunodeficiencias primarias humanas quecursan con insuficiencias en la producción de anticuerpos predisponen a ma-yor incidencia de giardiasis y, en muchos casos, al paso de esta parasitosis auna fase de cronicidad. Por otro lado, ratones depletados de linfocitos B me-diante el tratamiento con anticuerpos anti-IgM y ratones con deficienciascongénitas que impiden el desarrollo normal de las células productoras deanticuerpos, son incapaces de eliminar con eficiencia la infección por G. muris.

Respuestas mediadas por anticuerpos séricos. En humanos, los anti-cuerpos anti-G. lamblia séricos se han detectado, dependiendo del ensayoempleado y del área geográfica en estudio, en 35 a 89 % de los individuosinfectados. Los trabajos publicados son discordantes en cuanto a la frecuen-cia relativa con que se encuentran estos anticuerpos en pacientes de giardiasisy en individuos con la infección asintomática. Unos reportan frecuencias pa-recidas en sintomáticos y asintomáticos, otros informan frecuencias mayoresen los primeros.

Los anticuerpos séricos anti-G. lamblia encontrados pueden ser de lasclases IgG, IgM e IgA, con independencia de la forma clínica de la infección.Estos anticuerpos permanecen circulando por periodos prolongados (exceptolos anticuerpos de la clase IgM, que después de la adolescencia desciendenrápidamente tras un episodio infeccioso). En la literatura revisada no apare-cen trabajos en relación con la disminución de la resistencia a la infeccióndespués del descenso de los anticuerpos circulantes.

No está claro si los anticuerpos séricos participan en la protección contrala infección por G. lamblia. Si de alguna manera ello ocurriera, existe pocainformación sobre los mecanismos que activarían.

Los anticuerpos séricos antigiardiásicos tienen efectos citotóxicos in vitro.En correspondencia con ello, varios estudios han demostrado que activan lavía clásica del sistema del complemento: el suero inmune que contieneanticuerpos anti-G. lamblia destruye más de 98 % de los trofozoítos in vitroy ese efecto es abolido cuando este es quelado con EDTA (del inglésethylenediaminetetraacetic acid) o colocado a 56 ºC durante 30 min, condi-ciones que inactivan este sistema. Sin embargo, dado que los trofozoítos deG. lamblia residen en el lumen intestinal, es muy poco probable que la activa-ción del sistema del complemento por anticuerpos séricos resulte significativa

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para el control del número de parásitos. Se ha especulado con que este meca-nismo sí podría tener alguna participación en evitar la invasión de los tejidos.

Respuestas mediadas por anticuerpos secretorios. Anticuerpos secre-torios anti-giardia de las clases IgA y, en menor medida, IgG e IgM se handetectado en heces, saliva y leche materna de humanos y de animales deexperimentación.

Los ratones depletados de linfocitos B, y con ello imposibilitados de pro-ducir toda clase de inmunoglobulinas, pierden toda capacidad de controlar lainfección por G. muris. Sin embargo, los ratones a los que se solo se lesdelectan los segmentos de genes que codifican para las cadenas pesadas delas IgA, y por tanto se les elimina la posibilidad de producir esta clase deinmunoglobulinas, controlan la infección parcialmente mejor que los depletadosde linfocitos B (que, como es obvio, no producen inmunoglobulinas de ningunaclase). Es decir, más allá del papel protagónico de los anticuerpos IgAsecretorios en el control de la infección por giardias, otros mecanismos IgA-independientes pero células B-dependientes también participan en la defensacontra este protozoo.

Los mecanismos por los cuales los anticuerpos secretorios participan enla protección contra la infección por G. lamblia no son bien conocidos. Losestudios realizados sugieren que los anticuerpos secretorios anti-giardia reali-zan su función defensiva por, al menos, tres mecanismos:

1. Bloqueo de la adherencia de los trofozoítos a las células del epite-lio intestinal. Experiencias in vitro han demostrado que los anticuerpossecretorios pueden bloquear la adherencia de trofozoítos a células delíneas de cultivo. La mayoría de los estudiosos del tema consideran queeste es el principal mecanismo por el cual anticuerpos secretorios parti-cipan en el control de la infección por giardias.

2. Actividad citotóxica directa sobre trofozoítos de giardias. Mediantetrabajos in vitro, se ha confirmado que la exposición de cultivos detrofozoítos de giardias a anticuerpos secretorios produce lisis directa delparásito. La forma en que estos anticuerpos conducen a la lisis no se hadilucidado. Tal como se expresara antes para los anticuerpos séricos, laactivación del sistema del complemento no debe ser el mecanismo lítico,pues parece muy poco probable que las proteínas de este sistema alcan-cen el lumen intestinal en la cantidad y concentración necesarias pararealizar esa función.

3. Interferencia en la diferenciación de las giardias. Un estudio invitro probó que anticuerpos secretorios interferían con la diferenciaciónde trofozoítos a quistes. Este es un hallazgo muy interesante, pues la

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reciente caracterización de moléculas del protozoo que intervienen en elproceso de diferenciación sugiere que la inducción de respuestasinmunitarias a estas podría ser una aproximación al desarrollo de vacu-nas contra la infección por giardias (ver acápite “Inmunoprofilaxis” delcapítulo 10 “Control y prevención de la giardiasis”).

Respuestas inmunitarias adquiridas mediadas por células. Desde unaperspectiva epidemiológica, las publicaciones que aportan datos sobre el pa-pel de las respuestas inmunitarias celulares en el control de la infección porG. lamblia son escasas y, hasta cierto punto, contradictorias:− Por un lado, la ausencia de informes sobre un incremento significativo de

la incidencia de giardiasis en las circunstancias clínicas en que se produ-cen inmunodeficiencias secundarias celulares, como en pacientes de sín-drome de inmunodeficiencia adquirida (sida) e individuos bajo tratamientocon drogas corticoesteroides, es un argumento en contra de una participa-ción protagónica de este tipo de respuestas.

− Por el otro, la existencia de reportes de que en individuos con inmunode-ficiencia variable común, en los que se combinan deficiencias en el funcio-namiento tanto de linfocitos B como de células T, se observa mayor inci-dencia de giardiasis que en los pacientes de deficiencia selectiva de IgA,inmunodeficiencia en la que solo está afectada parcialmente la actividadde las células B, es un elemento a favor de una participación importantede las respuestas celulares.

Desde una perspectiva experimental, los trabajos que aluden a estudiosde respuestas inmunitarias celulares a la infección por G. lamblia en huma-nos son aún más escasos. El carácter invasor de las técnicas requeridas parala obtención de células de sitios de la mucosa intestinal ha dificultado estatarea y ha conducido a la obtención de linfocitos de sangre periférica para larealización de algunas pesquisas, lo cual solo permite un tímido acercamientoal problema. Estos estudios han demostrado que antígenos obtenidos, tanto deaislamientos de G. lamblia homólogos como heterólogos, estimulan in vitrorespuestas linfoproliferativas.

La cronología de eventos que tienen lugar en la mucosa intestinal de rato-nes durante las respuestas inmunitarias a la infección por giardias, así comoexperimentos de depleción y transferencia linfocitaria que se tratarán másadelante, sugieren la existencia de mecanismos protectores e inmunopatológicosmediados por células.

Giardia spp. es un parásito luminal, que raras veces invade los tejidos desu hospedero. En consecuencia, la fase aferente de las respuestas inmunitarias

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adquiridas a este protozoo comienza por la interiorización hacia los folículoslinfoides, vía células M, de antígenos liberados por este en el lumen intestinal.Sobre los eventos que median entre la entrada de los antígenos en los folículosal desarrollo de los mecanismos efectores la información es muy reducida.En general, no existen motivos para considerar que estos difieran de los quese producen en la fase aferente de las respuestas inmunitarias a otros antígenosluminales.

En los folículos linfoides de las placas de Peyer de ratones BALB/c in-fectados por G. muris se duplica el número de linfocitos después de la infec-ción (una vez que los animales controlaron la parasitosis estas células regre-saron a sus niveles basales). El incremento linfocitario es tanto de células T(fundamentalmente del fenotipo CD4+) como de células B (con predominiode células que expresan IgM de superficie hacia el final de la fase latente dela infección y de células que expresan IgA de superficie hacia el final delperiodo agudo de la parasitosis). La diferenciación folicular de linfocitos Bproductores de IgM a linfocitos B productores de IgA está estimulada por laacción de IL-5 secretada por células T CD4+.

Después de su sensibilización y diferenciación en los folículos linfoides,células de diferentes subpoblaciones migran a ganglios linfáticos mesentéricosy, sobre todo, a la mucosa intestinal (tanto a la lámina propia como al epitelio).De manera general, se observa un aumento de la presencia de linfocitos en lamucosa intestinal inmediatamente después de la infección por giardias. En lalámina propia se han identificado linfocitos B y células plasmáticas producto-ras de anticuerpos contra el parásito y, en menor medida, células T, sobretodo del fenotipo CD4+. En el epitelio intestinal también se localizan linfocitosT con especificidad por antígenos de giardias, en particular del fenotipo CD8+.Sin embargo, recientes estudios en ratones demuestran que la afluencia delinfocitos de diferentes subpoblaciones a las capas de la mucosa intestinalvaría a lo largo de las fases que caracterizan la cronología de la infección porgiardias:− Las células T CD8+ incrementan su presencia en la lámina propia y, sobre

todo, en el epitelio intestinal durante el periodo latente; alcanzan su mayorproporción durante la fase aguda y su presencia disminuye durante la eta-pa de eliminación.

− Las células T CD4+, presentes casi exclusivamente en la lámina propia,permanecen en baja proporción durante los periodos latente y agudo eincrementan de manera significativa su presencia durante la fase de elimi-nación.

− En paralelo con las células T CD4+, células plasmáticas productoras deanticuerpos IgA anti-giardia permanecen en baja proporción durante los

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periodos latente y agudo e incrementan significativamente su presenciadurante la fase de eliminación.

En relación con las células T CD4+ llama la atención que, contrario a loque ocurre en otras parasitosis del aparato intestinal, el control de la infecciónpor giardias no requiere de la polarización de estas células a patrones Th1 oTh2. El control de la giardiasis necesita de un patrón balanceado de lascitoquinas secretadas por estas células, pues tanto ratones a los que se les hadelectado la capacidad de producir IFN-γ como aquellos a los que se les hadelectado la capacidad de producir IL-4 no logran eliminar la infección.

Muy vinculada a la dinámica de la respuesta linfocitaria a la infección, seproduce una acumulación de mastocitos en la lámina propia de la mucosa delintestino delgado. Este reclutamiento, como en los casos de células T CD4+ ycélulas plasmáticas productoras de IgA, alcanza su mayor intensidad en lafase de eliminación de la parasitosis.

Experimentos de depleción y transferencia de linfocitos aportan datos demucho interés acerca de la participación de diversos tipos celulares en elcontrol de la infección por giardias o en posibles daños inmunopatológicosestimulados por estas:− Ratones depletados de células T CD4+ son incapaces de eliminar la in-

fección por G. muris.− La transferencia de células T CD4+ desde ratones infectados por G. muris

a ratones sanos sin exposiciones previas al parásito hace a estos capacesde controlar la infección cuando se les somete a un reto con giardias delmismo aislamiento.

− La transferencia de células T CD4+ desde ratones infectados por G. murisa ratones sanos sin exposiciones previas al parásito no induce en estosacortamientos de la microvellosidades, incremento del índice cripta/vellosidades y deficiencias en el procesamiento de sacarosa en el yeyuno.

− Ratones depletados de linfocitos T CD8+ controlan la infección porG. muris sin dificultad.

− La transferencia de linfocitos totales o de células T CD8+ desde ratonesinfectados por G. muris a ratones sanos sin exposiciones previas al pará-sito hace a estos incapaces de controlar la infección cuando se les sometea un reto con giardias del mismo aislamiento.

− La transferencia de linfocitos totales o de células T CD8+ desde ratonesinfectados por G. muris a ratones sanos sin exposiciones previas al pará-sito induce en estos acortamientos de la microvellosidades, incremento delíndice cripta/vellosidades y deficiencias en el procesamiento de sacarosaen el yeyuno.

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La información acumulada sobre el funcionamiento del sistema inmunitariode mucosas y el conjunto de los experimentos en ratones a los que se hahecho referencia permite llegar a las conclusiones siguientes:− Mastocitos en la lámina propia, posiblemente estimulando la producción

de IL-5 e IL-6 por linfocitos T CD4+, participan en el control de la infec-ción por giardias.

− Linfocitos T CD4+ en la lámina propia, posiblemente mediante la produc-ción de IL-5 e IL-6, participan en el control de la infección al estimular ladiferenciación de linfocitos B a células plasmáticas productoras de IgAcontra el parásito.

− Linfocitos B en la lámina propia, mediante su diferenciación a célulasplasmáticas productoras de IgA contra las giardias, participan de maneraprotagónica en el control de la infección por estas.

− Linfocitos T CD8+ intraepiteliales, por mecanismos en los que ya se haprofundizado en el capítulo precedente, están implicados en el mal funcio-namiento de la mucosa intestinal que caracteriza a la fase aguda de lainfección murina.

− El control de la infección durante las fases latente y aguda (primeras 2 se-manas), que es menos eficaz que el que tiene lugar en la fase de elimina-ción, es independiente de células B.

− El control de la infección por giardias durante la fase de eliminación (des-pués de las primeras 2 semanas), que es mucho más eficaz que el de lasfases precedentes, es fundamentalmente dependiente de células B.

Antígenos de giardias. Con el objetivo de comprender mejor los meca-nismos defensivos del hospedero ante la infección por giardias y, sobre todo,con la intención de allanar el camino al desarrollo de preparados vacunalescontra este protozoo, a la caracterización de sus antígenos se le ha destinadopreferente atención en las últimas tres décadas (Tabla 5.2). El empleo degiardias obtenidas de aislamientos diferentes y la utilización de diseños y proce-

Tabla 5.2. Antígenos de G. lamblia

Antígenos de trofozoítosProteínas variables de superficieProteínas de choque térmicoLectinasProteínas del citoesqueletoAntígenos de excreción-secreción

Antígenos de quistes

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dimientos muy disímiles, que han conducido a la obtención de resultados mu-chas veces no comparables, ha dificultado el rápido avance en esta dirección.Del proceso de acumulación de conocimientos sobre estos antígenos, dosaspectos han llamado la atención:

1. La homogeneidad de los antígenos identificados en aislamientos prove-nientes de una amplia variedad de hospederos. Es decir que, con inde-pendencia de la fuente de los aislamientos, el número y característicasgenerales de los antígenos son similares.

2. A pesar de la similitud general entre moléculas de giardias de diferentesaislamientos (por ejemplo, pesos moleculares generalmente similares),existen diferencias aminoacídicas entre algunos antígenos proteicos, sobretodo de superficie. Estas diferencias entre proteínas homólogas, expre-sión de variaciones antigénicas entre aislamientos, se corresponden conregiones hipervariables en los genes que las codifican.

Antígenos de trofozoítos. Para la caracterización de antígenos de giardias,la fase vegetativa del protozoo ha sido la más estudiada. Ello ha ocurrido asípor la más fácil obtención de trofozoítos y porque se ha considerado que sueliminación, además de evitar el mal funcionamiento del epitelio intestinal aso-ciado con la presencia del parásito, suprime el paso de quistes a las heces.

Proteínas variables de superficie. Los trofozoítos se encuentran recubiertospor una proteína de superficie que los separa del medio circundante. Estamolécula pertenece a una familia denominada proteínas variables de superfi-cie (PVS). Las giardias contienen en su genoma un repertorio de entre 150 y200 genes que codifican para estas proteínas, pero solo una PVS se expresaen la superficie de cada trofozoíto en un momento dado.

Las PSV poseen un dominio transmembrana muy conservado, una por-ción c-terminal intracitoplasmática compuesta por solo cinco aminoácidos(CRGKA) y una región n-terminal, muy variable, que emerge en la superfi-cie. La variabilidad de esta región hace antigénicamente diferentes a estasproteínas. Todas las PSV son ricas en cisteína (alrededor de 12 % del total deaminoácidos de la molécula) y exhiben una alta presencia del motivo CXXC(en el que la posición X puede corresponder a cualquier aminoácido). Muyinteresante es el hallazgo de que esta proteína, que no está glicosilada, unehierro y zinc al motivo CXXC. Ello explicaría las deficiencias de estos mine-rales observadas en los pacientes de giardiasis crónica (ver capítulo 6 “For-mas clínicas de la giardiasis”).

Las giardias cambian la expresión de PVS (tanto en cultivo como enrespuesta a mecanismos defensivos del hospedero). Se considera que esta

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modalidad de variación antigénica le permite al parásito evadir las respuestasinmunitarias del hospedero y sería uno de los factores contribuyentes al desa-rrollo de infecciones crónicas y recurrentes (ver acápite “Mecanismos deevasión de G. lamblia” del presente capítulo).

Proteínas de choque térmico. Las células, con independencia de su reinode pertenencia, están expuestas a condiciones adversas de muy diversos ti-pos a lo largo de su desarrollo ontogénico. Para perdurar en esas circunstan-cias hostiles, ellas han creado mecanismos de autodefensa de muy variadaíndole. Células de mamíferos, plantas, bacterias, protozoos y helmintos produ-cen un grupo de moléculas proteicas muy peculiares para sobrevivir a situa-ciones de tensión como, por ejemplo, una elevación abrupta de la temperatu-ra. A estas moléculas, que ejercen su acción de maneras muy diferentes,genéricamente se les ha denominado proteínas de choque térmico (PCT).

Para sobrevivir en un escenario tan adverso como el de las porcionesproximales del intestino delgado, las giardias han desarrollado diversos meca-nismos defensivos, entre ellos la producción de PCT. Se ha demostrado quetrofozoítos de G. lamblia incrementan la síntesis de proteínas de 30, 70, 83 y100 kDa cuando in vitro son expuestos a temperaturas de 43oC.

Muy interesante es la observación de que proteínas que se expresan du-rante el proceso de enquistamiento in vitro de trofozoítos de G. lamblia sonreconocidas por antisueros contra la familia de PCT de 60 kDa de Mycobac-terium boris y contra la PCT de 70 kDa de Plasmodium falciparum. Aun-que se conoce que la formación de quistes es uno de los mecanismos deescape de los trofozoítos a factores adversos en el medio circundante, inclui-das las respuestas inmunitarias del hospedero, está por dilucidar si las PCT delas giardias activan la expresión de los genes que codifican para las proteínasde la estructura del quiste.

Lectinas. Células de diversos orígenes y funciones poseen lectinas en susuperficie. Estas son glicoproteínas capaces de unirse a azúcares y oligosa-cáridos específicos en la superficie de otras estructuras hísticas para permitir,por ejemplo, el enlace de la célula que las posee a otra célula con el ligandocorrespondiente.

Los trofozoítos de G. lamblia poseen en su superficie lectinas con espe-cificidad para D-glucosa y D-manosa. Una de estas, denominada taglina, hasido la mejor caracterizada. Taglina tiene especificidad por D-manosa, esactivada por proteasas presentes en el líquido duodenal de humanos y, tras suactivación, es capaz de aglutinar células epiteliales intestinales.

A diferencia de lo que ocurre con las lectinas presentes en otros parási-tos, por ejemplo E. histolytica, las funciones de las presentes en las giardias

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no son bien conocidas. Se ha sugerido que, de alguna manera complementa-ria a las estructuras en el disco ventral, participan en el proceso de adheren-cia del protozoo al epitelio intestinal.

Proteínas del citoesqueleto. Contrario a lo que ocurre con los antígenosde superficie hasta ahora descritos, a las proteínas del citoesqueleto de lasgiardias las caracteriza su alto grado de conservación entre los diferentesaislamientos. Este hecho, junto a otras razones que se comentarán más ade-lante, las hace candidatas promisorias a formar parte de preparados vacunalespara el control de la infección por giardias. Dos grupos de proteínas delcitoesqueleto han sido intensamente estudiados: giardinas y tubulinas.

Las giardinas son una familia de proteínas de estructura α-helicoidal y depesos moleculares entre 29 y 38 kDa, que forman parte de las cintas dorsalesdel disco ventral de las giardias (ver capítulo 2 “Giardia lamblia. Aspectosde su biología”). Estas proteínas están presentes únicamente en el citoesqueletode las giardias (en la literatura revisada no aparecen reportes de proteínassimilares en otros tipos celulares).

Tres razones hacen de las giardinas importantes candidatas a formar par-te de preparados vacunales para el control de la infección por giardias:

1. A diferencia de lo que ocurre con los antígenos de superficie antesdescritos, a estas proteínas las caracteriza su alto grado de conserva-ción entre diferentes aislamientos.

2. En términos de masa, representan una gran proporción de las proteínas delorganelo (disco ventral) mediante el cual se une el parásito al hospedero.

3. Por su ubicación en el disco ventral, muy probablemente formen partedel primer grupo de antígenos que entre en contacto con el sistemainmunitario del hospedero.

Las tubulinas son una familia de proteínas de estructura y pesos molecularesmenos conocidos que los de las giardinas. Estas proteínas forman parte de losmicrotúbulos presentes en el disco ventral, flagelos y cuerpos medianos (vercapítulo 2 “Giardia lamblia. Aspectos de su biología”). Por su alto grado deconservación entre diferentes aislamientos y el hecho de estar presentes envarios organelos, también se considera a las tubulinas candidatas a formarparte de preparados vacunales para el control de la infección por giardias.

Antígenos de excreción-secreción. Durante las últimas décadas, ha sidopráctica casi de oficio la caracterización molecular y funcional de los antígenosde excreción-secreción de los parásitos que afectan al hombre y a otros ani-males. G. lamblia no ha escapado a esa tendencia general y, resultado de lostrabajos de caracterización realizados, hoy se conoce que productos de ex-creción-secreción de este protozoo están vinculados con su patogenicidad

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(ver capítulo 4 “G. lamblia. Mecanismos de patogenicidad”) y con la genera-ción de inmunocompetencia a este (ver capítulo 10 “Control y prevención dela giardiasis”).

Antígenos de quistes. Al proceso de enquistamiento de los trofozoítos degiardias, que tiene lugar en las porciones dictales del tracto gastrointestinaldel hospedero, lo caracteriza la expresión de moléculas propias de esa com-pleja fase. En heces humanas se han detectado antígenos de quistes deG. lamblia con pesos moleculares entre 21 y 49 kDa. Mediante procedimien-tos de inmunoblots, se han encontrado polipéptidos similares en trofozoítos enproceso de enquistamiento in vitro. Muy interesantes son los resultados dealgunas pesquisas, de resultados muy preliminares aún, sobre antigenicidad einmunogenicidad de varias de estas moléculas (ver acápite “Inmunoprofilaxis”del capítulo 10 “Control y prevención de la giardiasis”).

Mecanismos de evasión de G. lambliaLa presencia de reinfecciones en individuos que padecieron de un episo-

dio de giardiasis y el curso muchas veces desfavorable de esta parasitosis,aun con la administración del tratamiento correspondiente, han llevado a con-siderar que, como en el caso de infecciones por otros protozoos (por ejemplo,Plasmodium falciparum, Trypanosoma brucei y E. histolytica), G. lambliadesarrolla mecanismos evasivos de las respuestas inmunitarias. De ellos, ysin que en todos los casos exista aún información concluyente, los mejorescaracterizados son los que siguen a continuación.

Variación antigénicaComo ya se expresara, los trofozoítos de G. lamblia están recubiertos por

una proteína variable de superficie que los separa del medio circundante.Este protozoo contiene en su genoma un amplio repertorio de genes (entre150 y 200) que codifican para esas proteínas, pero solo una PVS se expresaen la superficie de cada trofozoíto en un momento dado.

Las giardias, por un mecanismo aún en estudio, cambian la expresión dePVS (tanto en cultivo como en respuesta a mecanismos defensivos del hos-pedero). Se considera que esta modalidad de variación antigénica le permiteal parásito evadir las respuestas inmunitarias del hospedero y sería uno de losfactores contribuyentes al desarrollo de infecciones crónicas y recurrentes.

Hasta principios de la presente década, se consideraba que la variaciónantigénica de las giardias se debía a un cambio en la expresión de los genesque codifican para las PVS durante la fase de transcripción. Es decir, sepensaba que regiones reguladoras en estos genes contendrían la información

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necesaria para controlar su expresión diferencial. Sin embargo, la ausencia deesas regiones en mucho de los genes ha conducido a abandonar esa hipótesis.

Como alternativa a la regulación de la expresión de las PVS durante lafase de transcripción, se comenzó a especular con que el proceso tendríalugar con posterioridad a la fase transcripcional. Estudios en organismoseucarióticos más evolucionados han permitido observar que cuando la regula-ción de la expresión génica es postranscripcional, se genera un ARN anti-sentido homólogo a la secuencia a silenciar (ARN de interferencia). En con-secuencia, se forma un ARN de doble cadena, que es rápidamente degradadopor una ARNasa específica llamada Dicer y, con ello, se inhibe la expresióndel gen en cuestión.

Recientemente, se ha comprobado la hipótesis de que un mecanismopostranscripcional regula el proceso de variación antigénica de Giardia. Esteprotozoo controla la expresión de sus PVS por un mecanismo similar al ARNde interferencia, en el que participan enzimas como ARN polimerasa depen-diente de ARN, ARN helicasas y la ARNasa llamada Dicer.

Inhibición de la producción de óxido nítricopor las células epiteliales intestinales

Además de su participación en la conservación de la integridad de lasbarreras mucosas y en la regulación del tono vascular intestinal, se ha demos-trado in vitro que el óxido nítrico muestra actividades antigiardiásicas. Encorrespondencia con ello, y tal como se comentara anteriormente, la localiza-ción de la sintetasa inducible de óxido nítrico en la zona apical de las célulasepiteliales intestinales sugirió que NO podría desempeñar papeles defensivoscontra la infección por giardias.

Como parte de sus estrategias para evadir los respuestas inmunitarias delhospedero, G. lamblia inhibe la producción de NO por las células epitelialesintestinales haciendo uso de dos mecanismos:

1. G. lamblia utiliza arginina para la producción de energía (dos son losproductos de la utilización del aminoácido con ese fin: ATP y ornitina).Los trofozoítos del protozoo próximos a la superficie apical de las célu-las epiteliales compiten con estas y lo hacen con mayor capacidad, porla arginina disponible.

2. La ornitina, resultado del uso energético de la arginina por los trofozoítosde G. lamblia, inhibe la entrada del aminoácido a las células epiteliales.

Inhibición del desarrollo de respuestas inflamatoriasLa producción de IL-8 por las células epiteliales intestinales es un evento

clave en el desarrollo de respuestas inflamatorias a las infecciones entéricas.

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Se ha especulado con que la casi total ausencia de lesiones inflamatorias quecaracteriza a la infección por Giardias sea consecuencia de que este proto-zoo, para evadir los mecanismos defensivos del hospedero, no estimula (oinhibe) la secreción de IL-8.

Inmunosupresión transitoria del hospederoDurante la fase aguda de la infección murina por G. muris, el parásito da

lugar a una estimulación preferencial de células T CD8+ y a un menor de-sarrollo de respuestas T CD4+, más necesarias para el control de estaparasitosis. Ello explica la mayor proliferación del parásito durante esa etapa.

Formación de quistesPara enfrentar las condiciones adversas que encuentra en el intestino del

hospedero, incluidas las devenidas de las respuestas inmunitarias de este, lostrofozoítos de giardia se diferencian a quistes (la rígida pared glicoproteica deestos les permite sobrevivir en ambientes muy adversos). Durante los últimosaños se han producido importantes avances en el conocimiento de las basesmoleculares del proceso de enquistamiento. Resulta sorprendente que al es-tudio de la antigenicidad e inmunogenicidad de las moléculas que participanen ese proceso se le haya prestado relativamente poca atención y, en conse-cuencia, sean escasos los trabajos publicados sobre tema tan promisorio. Tengaen cuenta el lector que el desarrollo de preparados vacunales que incluya unao más de estas moléculas, que de manera preliminar parecen más establesque la de los trofozoítos, aunque no permitiría eliminar la infección en curso, sílograría evitar su diseminación.

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Capítulo 6

Formas clínicas de la giardiasisComo ya fuera comentado en capítulos precedentes, muy diferentes for-

mas de interacción hospedero-parásito pueden establecerse cuando el huma-no es infectado por G. lamblia. Sin embargo, el espectro clínico de la giardiasisno es tan amplio como el de otras parasitosis (por ejemplo, la amebiasis). Esposible que ello esté en relación con que el protozoo que nos ocupa casiexclusivamente habita en el lumen de fragmentos proximales del tubo diges-tivo, siquiera sin llegar a invadir la pared de estos.

En la literatura revisada no existe un modo uniforme de describir, e inclu-so designar, las formas de presentación de la giardiasis. Nosotros, para darcontinuidad a este capítulo en aquellos en los que abordamos el diagnóstico ytratamiento de esta parasitosis, hemos decidido hacerlo de la manera siguiente:− Giardiasis asintomática.− Giardiasis sintomática:

. Giardiasis aguda.

. Giardiasis crónica.

Por ser un tema sobre el que la información acumulada es aún insuficien-te y, en algunos aspectos, contradictoria, se describirán aparte las manifesta-ciones extraintestinales asociadas con giardiasis.

Giardiasis asintomáticaCon el término giardiasis asintomática nos estamos refiriendo a la infec-

ción humana por G. lamblia en la que no se producen manifestaciones clíni-cas atribuibles a esta parasitosis. Debemos distinguir entre una faseasintomática de una giardiasis sintomática, las que son frecuentes en los pa-cientes con esta presentación clínica, y giardiasis asintomática, en la que noocurre esta sucesión de fases.

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Los individuos con giardiasis asintomática, también denominados porta-dores sanos, representan más de 80 % de las personas infectadas porG. lamblia en la mayoría de los estudios reportados. En general, tanto mayores la endemicidad de esta parasitosis en un área, tanto mayor es la proporciónde infectados asintomáticos en esta. Aparentemente, las infecciones previasgeneran algún grado de inmunocompetencia que, si bien no impide la reinfección,sí limita sus consecuencias clínicas.

Los portadores sanos son una fuente importante de diseminación de lainfección y, en dependencia de la relación hospedero-parásito que se esta-blezca, pueden evolucionar hacia el cese espontáneo de la excreción de quis-tes, hacia la evacuación crónica de estos, o hacia el desarrollo de una formade giardiasis sintomática.

Giardiasis sintomáticaEl periodo de incubación de la giardiasis es variable, puede ser tan breve

como 7 días, o tan prolongado como 4 semanas. Su duración depende, entreotros factores, de la virulencia de las giardias involucradas y de la capacidadde respuesta del hospedero a la infección (estado nutricional, presencia deenfermedades intercurrentes, historia de infecciones por G. lamblia, nivel deinmunocompetencia al protozoo, etc.). Sorprendentemente, algunos trabajosdemuestran que el tamaño del inóculo infectante no es un factor de los másinfluyentes.

En lo fundamental, la giardiasis sintomática es consecuencia de los tras-tornos funcionales que pueden producir en la mucosa del duodeno y yeyuno lainteracción con trofozoítos de G. lamblia (ver capítulos 4 “G. lamblia. Meca-nismos de patogenicidad” y 5 “Inmunobiología de la infección por G. lamblia”).Por esta razón, no es asombroso que su horizonte clínico lo protagonicenmanifestaciones digestivas. Estos síntomas y signos son difíciles de distinguirde los de otras enfermedades gastrointestinales lo que, como se verá en elpróximo capítulo, dificulta el diagnóstico diferencial de esta parasitosis.

La mayoría de los autores coincide en que estas manifestaciones se pre-sentan en dos formas: aguda y crónica.

Giardiasis agudaLa forma aguda es la presentación clínica menos frecuente de la giardiasis

sintomática. Se puede observar en todas las zonas geográficas y en todos losgrupos de edades, pero su incidencia es mayor entre las personas que adqui-rieron la infección y no viven en áreas endémicas, o recientemente han llega-

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do a ellas, así como entre los niños infectados menores de 5 años, con inde-pendencia de la endemicidad del área en que viven.

De manera general, el paciente aqueja el inicio relativamente brusco deuna combinación de las manifestaciones siguientes: diarreas, flatulencia, do-lor y distensión abdominales, náuseas, vómitos, anorexia y fatiga.

Las diarreas, acuosas primero y oleosas después, constituyen el síntomapredominante. Suelen ser abundantes en volumen y no muy numerosas (5 a10 deposiciones diarias, con mayor frecuencia en las mañanas y en los perio-dos posprandiales).

El dolor abdominal puede ser difuso, pero con mayor frecuencia se loca-liza en la región periumbilical. En ocasiones, se producen cólicos abdominalesque, por lo general, preceden a un evento diarreico.

La presencia de fiebre es rara. Pero cuando aparece, casi siempre es enlos primeros días del periodo sintomático de la infección.

Cuando se realiza el examen físico del paciente, muchas veces se en-cuentra, a la palpación del abdomen, dolor, que es difuso o localizado en laregión periumbilical, y es posible auscultar un aumento de los ruidos hidroaéreos.

En los casos agudos más graves, las diarreas se hacen más abundantes,con alto contenido de grasas (esteatorrea), proteínas (creatorrea), azúcares ymucus (pero sin la presencia de sangre). Se desarrolla así un síndrome demalabsorción que, a corto plazo, puede conducir al paciente a desequilibrioshidroelectrolíticos y a rápida pérdida de peso corporal.

Con tratamiento médico adecuado, los signos y síntomas del episodio agu-do generalmente desaparecen. Sin tratamiento, y dependiendo de factoresrelacionados tanto con el parásito como con el hospedero, la evolución de lagiardiasis aguda es variable. La mayor parte de estos pacientes curan demanera espontánea 1 o 2 semanas después de comenzadas las manifestacio-nes clínicas; los restantes evolucionan desfavorablemente y pasan a la formacrónica de la infección sintomática.

Giardiasis crónicaLa forma crónica es la presentación clínica más frecuente de la giardiasis

sintomática en áreas endémicas de esta parasitosis. Esta puede ser el resulta-do de la evolución desfavorable de una forma aguda o, lo que es más común,la forma de debut de la giardiasis sintomática.

La giardiasis en su forma crónica da lugar a manifestaciones digestivasparecidas a las que se producen durante la forma aguda: diarreas, flatulencia,dolor y distensión abdominales, náuseas, vómitos, anorexia, fatiga y pérdida

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de peso corporal. La diferencia está en la frecuencia, duración y caracterís-ticas semiológicas de algunas de estas.

Las diarreas, que ya no son el síntoma predominante, pueden estar ausen-tes. Cuando ocurren, pueden ser abundantes, líquidas o pastosas y franca-mente esteatorreicas. En ocasiones, las diarreas alternan con periodos deconstipación.

El dolor y los cólicos abdominales pueden ocurrir con más frecuencia quelas diarreas y llegar a ser, no pocas veces, los síntomas predominantes.

Al examen físico, sobre todo en los periodos sintomáticos, se encuentrandolor a la palpación del abdomen y aumento de los ruidos hidroaéreos.

A la forma crónica de la giardiasis sintomática la caracteriza deficienciasde vitaminas, sobre todo de las liposolubles, y de minerales, de manera parti-cular hierro y zinc.

Si no media tratamiento médico, la forma crónica de la giardiasis puedemanifestarse por meses y años. Es posible que durante las primeras semanaso meses el paciente alterne fases de relativo bienestar, asintomáticas incluso,con periodos de síntomas de variable intensidad. Sin embargo, con el trans-currir del tiempo el estado general del paciente se deteriorará. La pérdida depeso, consecuencia del no aprovechamiento de muchos nutrientes por lamalabsorción, será el mejor indicador de ello.

Con tratamiento médico adecuado, una parte de los signos y síntomas dela forma crónica desaparecen de inmediato. Otros, sin embargo, pueden per-manecer durante días o semanas. Dos son los más frecuentes: lenta digestiónde los alimentos ricos en grasas y, en ocasiones, diarreas relacionadas congrasa en la dieta, así como dificultades para digerir alimentos contentivos delactosa, consecuencia de una reducción residual de la actividad de lasdisacaridasas intestinales.

Manifestaciones extraintestinales de la giardiasisLos informes de localizaciones extraintestinales de G. lamblia son esca-

sos. Sin embargo, los reportes de lesiones en órganos y tejidos distantes aso-ciadas con esta parasitosis son frecuentes. Estos elementos, en aparienciacontradictorios, permiten inferir que las manifestaciones extraintestinales dela giardiasis, las que realmente existen, no se producen por la acción directadel parásito.

Entre las manifestaciones extraintestinales asociadas con giardiasis des-critas en la literatura revisada, las lesiones de tipo urticariano, una lesión delepitelio pigmentado de la retina que los oftalmólogos han llamado en “sal ypimienta”, la glositis y la artritis reactiva son las cuatro mejor estudiadas. En

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relación con las restantes, pesquisas adicionales, con el empleo de diseños einstrumentación adecuados, deben demostrar hasta qué punto no son un mito.

Manifestaciones cutáneasManifestaciones cutáneas de muy diversos tipos se han asociado con la

infección por G. lamblia. De todas ellas, la asociación de la parasitosis conlesiones urticarianas (habones evanescentes y/o angioedema) es la más rigu-rosamente demostrada y la más encontrada en la práctica médica (Fig. 6.1).Un estudio recientemente realizado por nuestro grupo en la red de hospitalesy policlínicos de Ciudad de La Habana encontró que en 36 de 38 casos conmanifestaciones cutáneas asociadas con giardiasis, las lesiones eran de tipourticariano. En todos ellos, las lesiones desaparecieron definitivamente du-rante las semanas siguientes al tratamiento antigiardiásico.

Por las dificultades que hacen muy difícil su estudio, sobre los mecanis-mos que median entre infección por G. lamblia y las lesiones extraintestinalesasociadas, existe mucha especulación. La información acumulada, aunqueinsuficiente aún, sugiere que las lesiones urticarianas son producidas por unmecanismo de hipersensibilidad tipo I, en el que el daño hístico se desarrolla-ría por degranulación de mastocitos próximos a la superficie cutánea en pre-sencia de anticuerpos IgE en interacción con antígenos, posiblemente prove-nientes del lumen intestinal (ver capítulo 5 “Inmunobiología de la infección porG. lamblia”).

Se han reportado otros vínculos con dermatitis atópica, eritema nudoso,eritema papulo-vesicular, síndrome de Well, granuloma anular, liquen plano yprurito. Sin embargo, las asociaciones citadas las más de las veces no hansido convincentemente confirmadas. Dificultades diagnósticas y, en nuestra

Fig. 6.1. Pacientes con habones urticarianos (a) y angioedema (b) asociados coninfección por G. lamblia.

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opinión, la escasez de estudios de series con tamaños muestrales satisfacto-rios han impedido la demostración definitiva de la casi totalidad de estas.

Manifestaciones ocularesDesde que en 1938 Barraquer reportó por primera vez episodios de

iridociclitis, coroiditis y hemorragia retiniana en pacientes de giardiasis, nopocos autores se han referido a la asociación entre infección por G. lambliay manifestaciones oculares. A principios de la década de 1960, los informesde casos de uveítis y vasculitis retiniana en pacientes de esta parasitosis fue-ron especialmente frecuentes.

En 1990, Pettoello y cols. describieron en 8 de 90 niños (8,8 %) que pade-cían de giardiasis, una lesión degenerativa de la retina, en forma de “sal ypimienta”, que involucra el epitelio pigmentado de esta. Recientemente, en elmás riguroso de los estudios realizados sobre estas asociaciones, fue demos-trado que esta afectación de la retina es la manifestación ocular más asocia-da con giardiasis, la que fue observada en 28 de los 141 niños (19,9 %)parasitados estudiados y en ninguno de los 300 que integraron el grupo control.

La lesión en “sal y pimienta”, que también se ha descrito en el curso deotras enfermedades, típicamente se caracteriza por zonas de puntos hiper-pigmentados, o de color normal, sobre una retina amarillo rosada, más pálida.En los casos de pacientes de giardiasis, la hiperpigmentación se localiza casisiempre en el polo posterior de la retina, a lo largo de los vasos sanguíneosmayores. Se considera que estas lesiones se producen por daño a células delepitelio pigmentado o muerte de estas (lo que daría lugar a las áreas máspálidas), con la liberación de gránulos de pigmentos que migran a las capasmás profunda de la retina (lo que produciría los puntos más oscuros).

Manifestaciones bucalesPocos artículos, la mayoría de ellos de autores cubanos, describen asocia-

ciones entre manifestaciones bucales y giardiasis. Aftas, glositis y queilitisson las lesiones más encontradas. En ninguno de los trabajos citados se com-para la frecuencia de las lesiones mencionadas en grupos de personas quepadecen de giardiasis y en grupos controles de personas sanas.

Apenas se han publicado investigaciones en relación con los mecanismospor los cuales la infección por G. lamblia daría lugar a manifestacionesbucales. Sobre una base completamente especulativa, se ha considerado quela glositis observada con frecuencia en pacientes de giardiasis obedece aldéficit de vitaminas, minerales y otros nutrientes, consecuencia de la malab-sorción intestinal que los caracteriza. A favor de esta consideración se puede

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agregar que se han encontrado deficiencias de hierro en pacientes de giardiasis,lo cual es una causa muy frecuente de glositis.

Manifestaciones articularesLa infección por G. lamblia se ha asociado con cuadros de artritis reactiva

(sinovitis aséptica que se desarrolla después de una infección distante). Comoen otros casos de vínculos entre infecciones bacterianas y artritis reactiva, seha especulado con que el mecanismo de esta asociación podría ser el desa-rrollo de respuestas inmunitarias a antígenos de giardias que reaccionaríancruzadamente con antígenos articulares; es decir, las lesiones se produciríanpor un mecanismo de hipersensibilidad tipo II. Sin embargo, nosotros conside-ramos que la asociación entre infección por G. lamblia y artritis reactivatambién podría ser indirecta.

Existen evidencias que demuestran la asociación directa entre la enfer-medad de Whipple, afección multisistema causada por la infección porTropheryma whipplei, y la artritis reactiva. Más de 90 % de las personasque padecen esta dolencia aquejan manifestaciones articulares. Paralelamente,se ha demostrado con rigor, la asociación directa entre enfermedad de Whippley giardiasis. En nuestra opinión, no existiendo evidencias experimentales queexpliquen la asociación directa entre giardiasis y artritis reactiva, el vínculoentre ellas podría estar mediado indirectamente por la asociación de ambascon la enfermedad de Whipple.

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Capítulo 7

Diagnóstico de la giardiasisDesde la observación microscópica de heces, primera prueba empleada

para la detección de la infección por G. lamblia, hasta los ensayos de PCR,numerosos y variados procedimientos se han desarrollado con la intención delograr el eficaz diagnóstico de esta parasitosis. Por esta razón, se ha divididoel presente capítulo en dos secciones: “Procedimientos diagnósticos”, en laque se aborda el examen de las herramientas que, partiendo de una sospechaclínica, son empleadas como complemento para ese fin y “Diagnóstico de lainfección por G. lamblia”, en la que se alude al conjunto de hallazgos clínicos,evidencias epidemiológicas y exámenes complementarios que permiten el diag-nóstico de la parasitosis en sus diferentes formas de presentación.

Procedimientos diagnósticosLos procedimientos complementarios empleados para el diagnóstico de la

giardiasis, como los utilizados para el diagnóstico de otras parasitosis, son dedos tipos: directos e indirectos (Tabla 7.1). Con los primeros, entre los queestán incluidos los procedimientos microscópicos, se busca identificar a uno omás estadios de G. lamblia, o sus componentes, en una muestra biológicarepresentativa del proceso infeccioso; con los segundos, procedimientos detipos muy diferentes (endoscópicos, inmunológicos, etc.) a los que se haráreferencia más adelante, se tiene la intención de obtener resultados que, juntoa elementos clínicos y epidemiológicos, ofrezcan un diagnóstico probable.

Procedimientos directosLos procedimientos directos para el diagnóstico de la giardiasis tienen

como propósito la identificación de quistes o trofozoítos de G. lamblia, o sus

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componentes, en heces; o la detección de trofozoítos del protozoo, o sus com-ponentes, en líquido duodenal y, con mucha menor frecuencia, en muestras demucosa duodenal tomadas en ocasión del examen endoscópico.

Identificación microscópica de G. lambliaCuando el examen microscópico para la identificación de G. lamblia se

realiza en heces, que es lo más frecuente, se buscan quistes y trofozoítos. Sinembargo, cuando este procedimiento se ejecuta sobre líquido o mucosaduodenal, solo es posible encontrar trofozoítos.

Identificación de G. lamblia en heces

Toma y conservación de muestra fecales. Para la identificación micros-cópica de G. lamblia, las heces se colectan, en la mayoría de las ocasiones,por el propio paciente. Con menor frecuencia, también se obtienen medianteel empleo de cucharillas rectales, que es lo recomendado en lactantes.

Dada la fragilidad de las giardias, sobre todo de los trofozoítos, y la nece-sidad de preservar su morfología para identificarlas con exactitud, no se pue-de hacer un diagnóstico microscópico confiable, si la toma y conservación dela muestra fecal no se realizan correctamente. Por esa razón se deben cum-plir una serie de requisitos:− Para la obtención de la muestra se debe evitar el empleo de laxantes, ya

que estos aumentan el volumen de agua en la defecación y los parásitos

Tabla 7.1. Procedimientos para el diagnóstico de giardiasis

Procedimientos directos Identificación microscópica de G. lamblia

Identificación en hecesIdentificación en contenido duodenalIdentificación en tejido duodenal

Detección de componentes de G. lambliaDetección de componentes antigénicosDetección de componentes genéticos

Procedimientos indirectos Detección de anticuerpos anti-G. lamblia

Detección en sueroDetección en saliva y heces

Estudios endoscópicos Estudios imagenológicos

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quedan más dispersos. La indicación principal del laxante es en individuosconstipados. En tales casos, los laxantes que se vayan a utilizar deben sersalinos, con los cuales las giardias conservan sus características. Los laxan-tes oleosos no son apropiados, pues son eliminados en las heces comopequeñas gotas refringentes que dificultan la identificación de quistes.

− Debe instruirse al paciente para que evite orinar en el recipiente en el queserá transportada la muestra, ya que la orina destruye los trofozoítos. Noes conveniente tomar muestras de pañales, debido al riesgo de que esténmezcladas con orina. Por este motivo, en lactantes es aconsejable tomarla muestra con el empleo de cucharillas rectales.

− Para tomar la muestra se debe emplear un recipiente limpio, seco y nonecesariamente estéril. Este debe estar libre de antisépticos, fijadores ocualquier otra sustancia que pueda dañar a los frágiles trofozoítos.

− Se orientará al paciente que defeque directamente en el recipiente, o quelo haga sobre un trozo de papel y utilice varillas aplicadoras para introducirde forma inmediata la muestra en el frasco.

− El volumen de la muestra fecal debe ser lo suficientemente grande quepermita la realización de todos los exámenes necesarios. La muestra máspequeña deberá ser del tamaño aproximado de un huevo de paloma (o devolumen equivalente si se trata de heces líquidas).

− En el caso de heces blandas o líquidas, en las que es posible observar lafase móvil del parásito, la muestra debe ser examinada al microscopiodentro de la primera hora siguiente a la defecación, debido a que lostrofozoítos comienzan a desintegrarse al poco tiempo de ser excretados.Si la observación microscópica de una muestra de heces blandas o líqui-das no fuera posible dentro del periodo mencionado, esta se debe tratarcon conservantes para su posterior examen.

− Cuando se trata de heces formadas, en las que solo es posible observarquistes, la muestra podría ser examinada dentro de las primeras 24 h pos-teriores a la defecación, siempre que sean conservadas refrigeradas (4ºC).Si el examen microscópico de una muestra de heces formadas no fueraposible dentro de este periodo, esta se debe tratar con conservantes parasu posterior examen.

Examen macroscópico de la muestra fecal. Una vez que la muestra fecalse encuentra en el laboratorio, debe ser examinada para precisar dos impor-tantes variables macroscópicas:

1. Consistencia. Es un indicador del grado de humedad de la muestra y,en consecuencia, es un elemento orientador sobre los próximos procedi-

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mientos que se deben realizar. Las muestras líquidas se deben examinaral microscopio lo más rápido posible. Las muestras formadas, como yase mencionó, pueden ser examinadas en cualquier momento durante lasprimeras 24 h que siguen a la excreción (siempre que sean conservadasadecuadamente).

2. Presencia de grasa. Aunque no es indicativo de giardiasis, es un ele-mento que hace pensar en esta parasitosis.

Procedimientos microscópicos que se deben emplear. Para la identi-ficación de giardias en heces, como en el caso de los utilizados en la búsquedade otros parásitos intestinales en ese tipo de muestra, se usan procedimientosde dos categorías: preparaciones húmedas y técnicas suplementarias.*

Preparaciones húmedas. Permiten el examen directo de la materia fe-cal y, por su facilidad y bajo costo de ejecución, pueden ser empleadas en loslaboratorios del nivel primario de salud. Entre estas, las más utilizadas en ladetección microscópica de giardias en heces son las realizadas con soluciónsalina fisiológica y con solución yodada. Las características de las heces, demanera particular su consistencia, determinarán el empleo de una de estaspreparaciones o más.− Preparaciones húmedas con solución salina fisiológica. Permite la fácil y

rápida observación de una amplia variedad de protozoos y helmintos intes-tinales, algunos de ellos en movimiento. En el caso particular del diagnós-tico de la giardiasis, este procedimiento es muy útil, ya que favorece laidentificación de trofozoítos de la especie, sobre todo en heces de pacien-tes de diarreas intensas, por su rápido movimiento, que es el resultado dela actividad de los flagelos, y por la inflexión que en estos produce el discoventral (ver Fig. 2.4). Aunque sin ofrecer muchos detalles de su estructu-ra, también permite la visualización de quistes de giardias en heces.

− Preparaciones húmedas con solución yodada. Es un procedimiento de fá-cil y rápida realización, que permite la observación e identificación de quistesde amebas y flagelados al teñir los núcleos de estos. A diferencia de lo queocurre con los quistes de amebas, con los que para una especiación másprecisa en ocasiones se requiere de técnicas de coloración suplementa-rias, las preparaciones yodadas generalmente permiten la identificacióndefinitiva de los quistes de G. lamblia (ver Fig. 2.8).

* A continuación, y en otras partes de esta monografía, nos referiremos a las utilidades eindicaciones de cada una de estas preparaciones y técnicas. Para mayor información acerca delos detalles de su realización, el lector puede consultar los manuales sobre diagnósticoparasitológico incluidos entre las lecturas recomendadas que aparecen al final del presentecapítulo.

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Técnicas suplementarias. Son de dos tipos: de concentración y de tinciónpermanente. Estas, en general, son de complejidad y costos de ejecuciónmayores que los exámenes con preparaciones húmedas y se emplean cuan-do, después de realizado uno o más de aquellos:− No se encuentran giardias en las heces del paciente y existen sospechas

clínicas de su presencia en el sistema digestivo de este. En este caso, seutilizarían las técnicas de concentración.

− No son suficientes los criterios morfológicos de que se dispone para esta-blecer la identidad de las estructuras encontradas. En estas circunstan-cias, que son muy poco frecuentes, se haría uso de las técnicas de tinciónpermanente.

Técnicas de concentración. Si una muestra de heces contiene pocas giardiases posible que estas no se detecten mediante los exámenes de una o máspreparaciones húmedas. En este caso, si se tiene la sospecha de giardiasis, sedebe concentrar la materia fecal. Los quistes pueden ser recuperados me-diante el empleo de un procedimiento de concentración. Los trofozoítos, sinembargo, no se verán ya que estas técnicas suelen destruirlos.

Por su utilidad en la detección de una amplia variedad de parásitos intes-tinales, los procedimientos de concentración de heces más empleados son lastécnicas de concentración con formol acetato etílico y con formol éter (méto-do de Ritchie) (Fig. 7.1) y la que se realiza mediante flotación con sulfato dezinc (método de Faust).

Fig. 7.1. Quistes de G. lamblia obtenidos por concentración mediante procedimientode Ritchie y teñidos con solución yodada.

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Técnicas de tinción permanente. Regularmente, la detección de parásitosintestinales no requiere del empleo de este método. Ello es así porque la ob-servación microscópica de muestras de heces con el uso de preparacioneshúmedas, suele resolver la mayoría de los problemas diagnósticos. Sin em-bargo, cuando se procede a la búsqueda de protozoos pueden surgir dudas,que hacen necesaria la utilización de las coloraciones mencionadas, con el finde obtener criterios morfológicos adicionales. Estas incertidumbres micros-cópicas son muy poco frecuentes en el caso del diagnóstico de giardiasis.

Las técnicas de tinción permanente más empleadas en la correcta identi-ficación de protozoos, incluidos giardias, por observación microscópica deheces, son la técnica de tinción con hematoxilina férrica y la técnica de tincióntricrómica para protozoos.

La técnica de tinción con hematoxilina férrica (Fig. 7.2), también denomi-nada técnica de Heidenhain, es el procedimiento más riguroso para colorear eidentificar protozoos en heces. De manera particular, esta coloración haceresaltar la morfología nuclear, elemento muy importante para la clasificaciónen géneros y especies.

La técnica de tinción tricrómica para protozoos, también nombrada técni-ca de Wheatley (Fig. 7.3), es un método clásico para colorear e identificarprotozoos en heces. Por su realización más fácil y rápida, sobre todo si se lecompara con la tinción con hematoxilina férrica, la tinción tricrómica paraprotozoos es el procedimiento de coloración permanente más ampliamenteutilizado.

Fig. 7.2. Trofozoíto de G. lamblia teñido con hematoxilina férrica.

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Las técnicas de tinción permanente, por la calidad de los reactivos querequieren y por la calificación que debe poseer el personal de laboratorio quelas realice, son metodologías de relativo alto costo. Estos procedimientos, sinembargo, permiten un mejor acercamiento a la identificación de diferentesespecies de protozoos, su principal valor, y hacen posible adicionalmente laconservación de las preparaciones para su observación posterior con finesmúltiples.

Ventajas y desventajas del examen microscópico de heces parael diagnóstico de giardiasis. Por su naturaleza no invasora, su relativobajo costo de realización, su disponibilidad en muchas unidades del sistemade salud y porque permite la detección de otras infecciones parasitarias en elmismo ensayo, la observación microscópica de heces es el examen más utili-zado para el diagnóstico de la giardiasis. Sin embargo, este procedimientotiene una importante limitación: debido a que la excreción fecal de las giardiases intermitente y estas no están distribuidas de forma homogénea en las he-ces, la observación microscópica de una sola muestra por paciente se asociacon más de 50 % de resultados falsos negativos. Ello hace necesario, paralograr una sensibilidad superior a 70 %, el examen de al menos tres muestraspor individuo en días diferentes.

Identificación de G. lamblia en contenido duodenalCuando la observación microscópica de muestras de heces resulta reite-

radamente negativa y persiste la sospecha clínica de giardiasis, puede sernecesaria la búsqueda del parásito en el contenido duodenal. Con la intención

Fig. 7.3. Trofozoíto de G. lamblia teñido con solución tricrómica.

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de buscar trofozoítos de G. lamblia en ese fluido se ha procedido medianteuno o más de los ensayos siguientes:− Aspiración, mediante sonda nasogástrica, de líquido duodenal. Con el se-

dimento del fluido obtenido durante 30 a 40 min se hace una extensión queinmediatamente es observada al microscopio.

− Toma, en ocasión de gastroduodenoscopia, de contenido duodenal. Con elmaterial obtenido se hace una extensión que inmediatamente es observa-da al microscopio.

− Realización de la prueba de la cuerda de Beal (Enterotest). Este procedi-miento consiste en la deglución por parte del paciente de una cuerda encuyo extremo se coloca una cápsula de gelatina. La longitud de la cuerdaes la adecuada para que la cápsula permanezca en el duodeno o en launión duodenoyeyunal por, al menos, 4 h. Transcurrido este tiempo la cuerdase retira y el contenido de la cápsula observado al microscopio.

En general, estos ensayos muestran cifras de sensibilidad y especificidadequivalentes entre ellos. Sin embargo, la sensibilidad de los tres es inferior a laobservación microscópica de muestras seriadas de heces.

Identificación de G. lamblia en tejido duodenalLa realización de exámenes gastroduodenoscópicos a pacientes cuyas

manifestaciones clínicas hacen pensar en giardiasis, la que se tratará másadelante, hace posible en algunas ocasiones la observación de áreas altera-das de la mucosa duodenal. En tales casos, si las condiciones del paciente lopermite, es recomendable la toma de tejidos de una o más de las lesionesencontradas.

Como ya se ha expresado en varias ocasiones a lo largo de esta monogra-fía, G. lamblia no invade los tejidos de su hospedero. Sin embargo, el examenmicroscópico del material tomado mediante biopsia de la mucosa intestinal depacientes de giardiasis permite, aunque no en todos los casos infectados a losque se le practica la prueba, la observación de trofozoítos adheridos, o próxi-mos, al epitelio de esta víscera (ver Fig. 4.2) y, a veces, cambios estructuralesen este (ver Fig. 4.1).

La observación microscópica de material tomado mediante biopsia de lamucosa duodenal es una prueba de mayor sensibilidad para el diagnóstico degiardiasis que el examen microscópico de contenido duodenal. Este procedi-miento, sin embargo, es de menor aplicabilidad para esos fines que el examenmicroscópico de muestras seriadas de heces. La observación de materialbiopsiado tiene una utilidad adicional: aporta elementos histopatológicos parael diagnóstico diferencial de esta parasitosis (ver acápite “Diagnóstico dife-rencial de la giardiasis”).

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Detección de componentes de G. lambliaLas limitaciones del examen microscópico, de manera particular el

subdiagnóstico de giardiasis asociado con este, han conducido al desarrollo deprocedimientos que permitan la detección de componentes de la especie.

Detección de componentes antigénicosEl desarrollo de procedimientos para la detección de componentes

antigénicos de G. lamblia, dependiendo de la especificidad de los anticuerposempleados en ellos, ha pasado por tres etapas: anticuerpos policlonales contraextractos de fases del parásito, anticuerpos policlonales contra antígenos ca-racterizados del parásito, anticuerpos monoclonales contra epítopes enantígenos caracterizados del parásito.

Procedimientos con el empleo de anticuerpos policlonales contraextractos de fases del parásito. Los primeros acercamientos a la detec-ción de componentes antigénicos de G. lamblia fueron realizados durante lasdécadas de 1980 y 1990. Todos los procedimientos desarrollados durante estaetapa empleaban anticuerpos policlonales contra extractos de fases del pará-sito (antisueros contra extractos de quistes unos, contra extractos de trofozoítosotros). De estas pruebas, los mejores desempeños correspondieron a los en-sayos inmunoenzimáticos sobre fase sólida (ELISA, del inglés: enzyme linkedimmunosorbent assay), que mostraron cifras de sensibilidad y especificidadaceptables, aunque algo alejadas de las logradas por la observación micros-cópica de muestras seriadas de heces.

Procedimientos con el empleo de anticuerpos policlonales contraantígenos caracterizados del parásito. Desde finales de la década de 1980,y sobre todo durante la década de 1990, se aceleró el proceso de acumulaciónde conocimientos sobre los antígenos de G. lamblia. De ese procesoemergieron varias moléculas, de las cuales una mostró características muyparticulares: una proteína de peso molecular de 65 kDa (GSA-65, del inglés:G. duodenalis-specific antigen of 65 kDa). La GSA-65 se encuentra enlos trofozoítos, por los cuales es excretada durante el proceso de enquistación,y en la pared de los quistes. La demostración de la presencia de este antígenoen heces de individuos infectados pronto motivó, previa obtención de losanticuerpos policlonales correspondientes, el desarrollo de ensayos decontrainmunoelectroforesis y ELISA para su detección. Los estudios de efi-cacia de estos procedimientos resultaron, sobre todo en el caso de losinmunoenzimáticos, en cifras de sensibilidad muy cercanas a las obtenidaspor la observación microscópica de muestras seriadas de heces.

Procedimientos con el empleo de anticuerpos monoclonales contraepítopes en antígenos caracterizados del parásito. Más recientemente, la

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obtención y caracterización de anticuerpos monoclonales contra antígenos deG. lamblia ha permitido el desarrollo de inmunoensayos más sensibles y espe-cíficos para el diagnóstico. Con ese fin, el empleo de anticuerpos monoclonalescontra GSA-65 en procedimientos de inmunofluorescencia directa y ELISAha logrado cifras de sensibilidad y especificidad equivalentes o superiores alas obtenidas por la observación microscópica de muestras seriadas de heces.

Aunque a costos todavía muy altos, actualmente se comercializan prue-bas para el diagnóstico de giardiasis basados en la detección de GSA-65 enheces (tanto con el empleo de anticuerpos policlonales como monoclonales).

Detección de componentes genéticos

Diversas aproximaciones se han empleado en el desarrollo de procedi-mientos de biología molecular para el diagnóstico de la giardiasis. De estosacercamientos, los más prestigiados por la práctica médica más reciente sonlos basados en la identificación de G. lamblia mediante la amplificación defragmentos nucleotídicos de la especie, con el empleo de la PCR.

Variados son los ensayos de PCR reportados. Difieren, fundamentalmen-te, en dos aspectos:

1. El empleo de cebadores que amplifican para fragmentos nucleotídicosdiferentes (secuencia nucleotídica de la subunidad menor del ARNribosomal, secuencia nucleotídica del gen de giardina −singular molécu-la de G. lamblia a la que ya se hizo referencia en otro capítulo−, entreotros).

2. La utilización de diferentes condiciones de amplificación (PCR anidada,PCR múltiple, entre otros).

Una importante limitante al desarrollo de estos sistemas ha sido la presen-cia en las heces de inhibidores de la polimerasa que, partiendo de los iniciado-res y de los nucleótidos incluidos en la reacción, amplifican los fragmentosdeseados.

Las diferencias en los diseños de los estudios realizados para mostrar laeficacia diagnóstica de estos ensayos de PCR no permiten realizar compara-ciones objetivas entre ellos. De manera general, la sensibilidad analítica deestos procedimientos oscila entre 1 y 10 quistes por mezcla de reacción.

La experiencia acumulada en el empleo de los ensayos de PCR en eldiagnóstico de la giardiasis aún no permite llegar a conclusiones definitivasrespecto a su eficacia relativa en relación con otros procedimientos. Aparen-temente, tienen una sensibilidad cercana, y en algunos casos superior, a laobservación microscópica de muestras seriadas de heces y a las pruebasinmunoenzimáticas.

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Procedimientos indirectos

Detección de anticuerpos anti-G. lambliaDesde la década de 1970 quedó demostrado que, pese a que G. lamblia

no invade los tejidos de su hospedero, la infección humana por este protozooda lugar a la producción de anticuerpos contra el parásito detectables ensuero en parte de los individuos infectados. Poco tiempo después, anticuerposde la misma especificidad fueron detectados en secreciones mucosas de per-sonas parasitadas.

Como en el caso de otras parasitosis, el desarrollo de procedimientos parala detección sérica de anticuerpos contra el microorganismo supuestamenteimplicado en el proceso infeccioso fue el primer abordaje inmunológico em-pleado para el diagnóstico de la giardiasis. Más tarde, dando continuidad alparalelismo con otras enfermedades infecciosas, la búsqueda de ensayos parala detección de anticuerpos anti-G. lamblia se extendió a la saliva y las heces.

Detección de anticuerpos antigiardiásicos en suero

Numerosos procedimientos se han desarrollado para la detección deanticuerpos séricos contra G. lamblia. Genéricamente, estos corresponden auno de cuatro tipos: inmunodifusión, inmunofluorescencia indirecta, ELISA einmuno-blot. La casi totalidad de los estudios de eficacia de estos inmuno-ensayos han utilizado como prueba de referencia la observación microscópi-ca de muestras seriadas de heces.

La sensibilidad y especificidad de los procedimientos para la detección deanticuerpos séricos difieren significativamente de uno a otro, incluso entre losde un mismo tipo. Ello obedece, entre otros, a los factores siguientes: aisla-mientos de G. lamblia del que se parte para la obtención del antígeno, clasede antígeno empleado (trofozoítos o quistes intactos, extractos de trofozoítoso quistes, proteínas purificadas de trofozoítos), isotipo de las inmunoglobulinasdetectadas y endemicidad de la infección por giardias en el área de dondeprovienen los individuos incluidos en cada estudio.

En general, la sensibilidad de los procedimientos para la detección deanticuerpos séricos es relativamente baja. Estos anticuerpos se han encon-trado, dependiendo del ensayo empleado y del área geográfica en estudio, en35 a 89 % de las personas infectadas por G. lamblia. Aisladas pesquisas, casisiempre con el empleo de pruebas de inmuno-blot y con la participación depocos individuos, han encontrado cifras de sensibilidad mayores.

Los trabajos publicados son discordantes en cuanto a la frecuencia relati-va con que se encuentran anticuerpos anti-G. lamblia en pacientes de giardiasis

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y en individuos con la infección asintomática. Unos reportan frecuencias pa-recidas en sintomáticos y asintomáticos, otros informan frecuencias mayoresen los primeros.

Teniendo en cuenta el conjunto de los ensayos reportados, los anticuerposséricos anti-G. lamblia encontrados pueden ser de las clases IgG, IgM e IgA.Estos anticuerpos pueden detectarse por periodos prolongados (excepto losanticuerpos de la clase IgM, que después de la adolescencia descienden rápi-damente tras un episodio infeccioso). La extensión temporal de la presenciasérica de anticuerpos anti-G. lamblia, con la excepción antes mencionada,tiene dos aristas significativas:

1. Por un lado, ha permitido la realización de estudios seroepidemiológicosen áreas endémicas de giardiasis, donde porcentajes variables de la po-blación resultan positivos en los ensayos serológicos empleados, proba-blemente consecuencia de episodios infecciosos previos o de giardiasisen curso.

2. Por el otro, ha limitado la utilidad de los procedimientos serológicos paradetectar casos de giardiasis sintomática, sobre todo en áreas endémi-cas, donde ante el hallazgo de anticuerpos anti-G. lamblia siempre existela posibilidad de que estos sean consecuencia de una infección pasada.La excepción a esta consideración es la de los casos IgM positivosdespués de la adolescencia ya que, como se mencionara antes, desapa-recen rápidamente de la circulación, de modo que su presencia es in-dicativa de infección reciente o actual.

Detección de anticuerpos anti-G. lamblia en saliva y heces

Cuando G. lamblia infecta a un humano, interactúa directamente con lamucosa del duodeno y, en menor medida, con la de otras porciones del intes-tino delgado. Por esta razón, es de esperar que, desde fases tempranas de lainvasión, se produzcan anticuerpos secretorios antigiardiásicos. La detecciónde estos anticuerpos en saliva o heces es, sin dudas, un acercamiento atrac-tivo al inmunodiagnóstico de esta parasitosis.

Se han empleado varios procedimientos para la detección de anticuerpossecretorios en saliva y heces, en particular de la clase IgA. Sin embargo, eluso diagnóstico de estos no ha tenido la extensión esperada. En nuestra opi-nión, a ello ha contribuido la insuficiente reproducibilidad que por lo generalcaracteriza a los métodos para la detección de anticuerpos en este tipo desecreciones. Aunque no con fines diagnósticos, más exitosa ha sido la detec-ción de anticuerpos secretorios en leche materna (ver capítulos 5 “Inmu-nobiología de la infección por G. lamblia” y 10 “Prevención y control de lagiardiasis”).

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Estudios endoscópicosDeterminadas circunstancias del diagnóstico de la giardiasis sintomática,

que se tratarán más adelante, hacen necesaria la realización de estudiosendoscópicos gastroduodenales. Estos exámenes permiten:− La observación de la mucosa de ese órgano en busca de lesiones

inflamatorias que pudieran ser causadas por la presencia de G. lamblia.Algunos autores describen el hallazgo de áreas de mucosa enrojecida enestos pacientes, correspondientes a una duodenitis inespecífica.

− La toma de contenido duodenal para la búsqueda del parásito medianteobservación microscópica (ver acápite “Identificación de G. lamblia encontenido duodenal”).

− La toma de fragmentos de mucosa, mediante raspado o biopsia, para pos-terior análisis anatomopatológico de estos (ver acápite “Identificación deG. lamblia en tejido duodenal”).

Estudios imagenológicosSon poco útiles en el diagnóstico de la giardiasis. Esto obedece a que las

pocas anomalías que podrían detectarse por estos exámenes, en general, noson exclusivas de esta parasitosis. Dos pruebas radiológicas, realizadas casisiempre con fines de diagnóstico diferencial, pueden ofrecer algunos datos:exámenes fluoroscópicos, que pueden mostrar evidencias de hipermotilidadde duodeno y yeyuno, y radiografías contrastadas de estómago y duodeno,que pueden revelar defectos en la mucosa del segundo segmento.

Diagnóstico de las diferentes formas clínicasde giardiasis

Descritos los procedimientos complementarios más empleados para eldiagnóstico de la giardiasis, a continuación se aludirá al conjunto de hallazgosclínicos, epidemiológicos y complementarios que permiten el diagnóstico delas formas clínicas de esta parasitosis.

Diagnóstico de la giardiasis asintomáticaLa giardiasis asintomática, en sentido estricto, es la forma de esta parasitosis

presente en individuos que, sin tener manifestaciones clínicas atribuibles a laparasitosis, eliminan en sus heces quistes o, muy raramente, trofozoítos deG. lamblia. Como fuera expresado en otros capítulos, esta es la forma clínicade giardiasis más frecuente (más de 80 % de los casos en la casi totalidad delos estudios reportados).

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A no ser que exista el antecedente de haber visitado un área endémica degiardiasis o de residir en ella, resulta poco posible sospechar la formaasintomática de esta parasitosis.

Diagnóstico de la giardiasis sintomática

Diagnóstico positivoLa giardiasis sintomática se sospecha por la presencia de los síntomas y

signos relacionados con alguna de sus formas de presentación (ver capítulo 6“Formas clínicas de la giardiasis”) y el diagnóstico se confirma mediante larealización de los exámenes complementarios que demuestran la presenciadel parásito. La observación microscópica de muestras seriadas de heces esel examen complementario más utilizado para el diagnóstico de la giardiasis(ver acápite “Identificación de G. lamblia en heces”).

Cuando las características del paciente hacen pensar en giardiasis comocausa de sus manifestaciones clínicas y el estudio seriado de muestras fecalesno ha permitido arribar a un diagnóstico definitivo, las mejores opciones son labúsqueda del parásito en el contenido duodenal (ver acápite “Identificaciónde G. lamblia en contenido duodenal”) y, de estar disponibles, la detección decomponentes del parásito en heces (ver acápite “Identificación de compo-nentes de G. lamblia”).

La realización de gastroduodenoscopias permite, además de la observa-ción de la superficie de estos segmentos, la toma de fluido (para la búsquedadel parásito) y de fragmentos de mucosa duodenal (para la búsqueda delparásito y análisis histopatológico). Sin embargo, la mayor justificación de losexámenes endoscópicos es su aporte al diagnóstico diferencial de la giardiasis,ya que se pueden hallar otras posibles causas de las manifestaciones clínicasdel paciente.

La demostración en suero de anticuerpos anti-G. lamblia de las clasesIgG e IgA solo es indicativa de infección actual o pasada por este protozoo.Sin embargo, la detección de anticuerpos de esta clase es útil para el diagnós-tico de esta parasitosis en individuos que no viven en áreas endémicas degiardiasis. El hallazgo en suero de anticuerpos anti-G. lamblia de la clasesIgM, sobre todo si la detección ocurre después de la adolescencia, es demucha importancia para el diagnóstico de la infección en cualesquiera cir-cunstancias. Para la detección de anticuerpos antigiardiásicos en suero sehan reportado procedimientos muy variados, la mayoría de sensibilidad relati-vamente baja (ver acápite “Detección sérica de anticuerpos anti-G. lamblia”).

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Cuando se sospecha un cuadro de giardiasis sintomática, y la realizaciónde uno o más procedimientos complementarios no ha permitido demostrar lainfección por G. lamblia, o cuando dichos exámenes no están disponibles,algunos elementos epidemiológicos pueden ser de utilidad diagnóstica. En esesentido, una historia de contacto estrecho del paciente-problema con un casode giardiasis o la estadía de este en un área geográfica endémica o en unainstitución cerrada donde existan evidencias del desarrollo de un brote degiardiasis, son datos de mucho interés.

Diagnóstico diferencialLesiones de naturaleza muy variada pueden presentarse con manifesta-

ciones clínicas muy similares a las que caracterizan la giardiasis sintomáticay, en consecuencia, deben tenerse en cuenta cuando se realiza el diagnósticode un posible caso de esta parasitosis.

Con mayor frecuencia pueden ser causas de manifestaciones digestivasparecidas a las que se desarrollan durante la giardiasis y, por tanto, debendiferenciarse de esta parasitosis, las entidades siguientes:− Criptosporidiosis, ciclosporosis e isosporosis. Generalmente, los indivi-

duos que padecen de estas infecciones tienen el antecedente de algún tipode inmunodeficiencia, casi siempre de tipo celular (que propicia la multipli-cación de microorganismos intracelulares, como lo son Cryptosporidiumparvum, Cyclospora cayetanensis e Isospora bellis). En estos casos, losprocedimientos coproparasitológicos resuelven regularmente el problemadiagnóstico. De ser necesario, estudios endoscópicos con toma de frag-mentos de mucosa intestinal para análisis histopatológicos pueden aportarevidencias definitivas.

− Estrongiloidosis. En ocasiones, esta parasitosis puede dar lugar a mani-festaciones digestivas que remedan una giardiasis. La realización de losexámenes coproparasitológicos correspondientes permite hacer la dife-renciación.

− Infecciones no parasitarias que cursan con diarreas acuosas. Algu-nas infecciones por virus (rotavirus) y bacterias (Escherichia colienterotoxigénica) producen diarreas acuosas similares a las que puedeprovocar la giardiasis en sus presentaciones más graves. En general, lasdiarreas causadas por estos microorganismos son de más corta duración ylos exámenes complementarios que permiten la detección del agente cau-sal conducen al diagnóstico definitivo.

− Enfermedad de Whipple. Se ha reportado la coexistencia de esta entidady giardiasis en el mismo paciente, lo que crea una dificultad adicional. La

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búsqueda de la bacteria causante (Tropheryma whipplei) en una muestrabiológica representativa del proceso patológico y la realización de los exá-menes complementarios que permiten el diagnóstico positivo de giardiasises el mejor acercamiento a la solución del problema. En ocasiones, esnecesaria la indicación de estudios endoscópicos con toma de fragmentosde mucosa intestinal para análisis histopatológicos.

− Úlcera péptica y cáncer gastroduodenal. Con mucha frecuencia estasentidades dan lugar a manifestaciones digestivas parecidas a las causadaspor la giardiasis. Estudios imagenológicos y endoscópicos gastroduodenales,en el caso de las primeras, y los exámenes complementarios empleadospara la detección de G. lamblia, en el caso de la segunda, permitirán llegaral diagnóstico.

− Enfermedad celiaca. Dos criterios son suficientes para el diagnóstico deesta entidad y con ella hacer la diferenciación: las alteraciones histopa-tológicas presentes en la mucosa del intestino delgado de estos pacientesy la mejoría que estos experimentan cuando hacen dieta sin gluten. Porotro lado, la realización de los exámenes coproparasitológicos correspon-dientes permite estudiar la posible causa parasitaria del cuadro clínico.

− Enfermedad de Crohn. A diferencia de la giardiasis, esta enfermedadtambién da lugar a manifestaciones clínicas originadas en segmentos másdistales del aparato digestivo. Los exámenes endoscópicos del intestinodelgado con toma de fragmentos de tejido permiten demostrar las trans-formaciones estructurales de la mucosa que caracteriza a estos pacien-tes. También aquí, la realización de los exámenes coproparasitológicoscorrespondientes permite determinar la posible causa parasitaria del cua-dro clínico.

Como ya se describiera, la giardiasis se ha asociado con numerosas ma-nifestaciones extraintestinales (ver capítulo 6 “Formas clínicas de lagiardiasis”). De estas, la asociación con lesiones urticarianas es la más rigu-rosamente demostrada y la más frecuente. La diferenciación de giardiasis deotras causas de urticaria debe hacerse mediante la realización de las pruebasdiagnósticas que permiten descartarlas y la indicación de los exámenes com-plementarios que hacen posible el diagnóstico positivo de esta parasitosis.

Bibliografía recomendadaAdam RD. Biology of Giardia lamblia. Clin Microbiol Rev 2001; 14:447-75.Botero D. Otras protozoosis intestinales. En Botero D, Restrepo M, ed. Parasitología

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Capítulo 8

Tratamiento de la giardiasisEl espectro de circunstancias en que se realiza el tratamiento de la infec-

ción por G. lamblia es amplio. Sin embargo, los medicamentos empleadospara la eliminación de la parasitosis en cada una de esas situaciones son, engeneral, los mismos. Por ese motivo, pareció conveniente dividir el acerca-miento a los saberes sobre el tratamiento de la giardiasis en dos secciones:“Medicamentos con actividad antigiardiásica”, dedicada a la caracterizaciónfarmacológica de los medicamentos empleados con ese fin, y “Tratamientode la infección por G. lamblia”, en la que se abordará el conjunto de medidasque se deben tomar en cada una de las circunstancias clínico-epidemiológicasposibles.

Medicamentos con actividad antigiardiásicaNumerosos son los medicamentos a los que se le ha demostrado actividad

antigiardiásica y diversas las formas en que estos se han utilizado. Un elementocaracterístico de los estudios de eficacia de estos fármacos es la variabilidadde sus resultados. Más allá de factores biológicos (vinculados tanto con elparásito como con el hospedero), que obviamente contribuyen, factores rela-cionados con el diseño de esos ensayos también tributan a esa variabilidad:− La selección de la muestra de los individuos que se van a tratar (al azar o

no) y si el (o los) tratamiento(s) fue aplicado a la ciega.− Las poblaciones estudiadas (niños y/o adultos, asintomáticos y/o sinto-

máticos).− Criterios de curación (desaparición de las manifestaciones clínicas y/o

negativización de pruebas diagnósticas −exámenes microscópicos, detec-ción de antígenos en heces−).

− Duración del seguimiento del paciente después de realizado el tratamiento.

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Los medicamentos antigiardiásicos actúan contra los trofozoítos y, en ge-neral, son menos capaces de penetrar la pared de los quistes. La desapariciónde los quistes de las heces después de un tratamiento se debe a la acción delmedicamento empleado sobre las formas trofozoíticas que los originan y no aun efecto directo sobre ellos (con dos excepciones, como se verá más ade-lante).

Por su composición química, los fármacos antigiardiásicos son miembrosde diferentes grupos. A continuación, se tratarán los compuestos más em-pleados en cada uno de ellos (Tabla 8.1) y, finalmente, se estudiarán los me-dicamentos antigiardiásicos en perspectivas.

NitroimidazolesLas drogas del grupo de los nitroimidazoles derivan de un compuesto bá-

sico: el 5-nitroimidazol. Aunque fueron descubiertos en 1955, la primera refe-rencia a la actividad antigiardiásica de un nitroimidazol data de 1962. Ese año,Darbón y cols. reportaron que el metronidazol podía utilizarse exitosamenteen el tratamiento de esa parasitosis.

In vitro, la demostración de la sensibilidad de G. lamblia a los diferentesnitroimidazoles ha dependido, entre otros factores, de los aislamientos delprotozoo utilizados en cada experimento y de las metodologías empleadaspara medirla. Con independencia de uno u otro factor, cuatro drogas de estegrupo han mostrado categóricamente actividad antigiardiásica: metronidazol,tinidazol, secnidazol y ornidazol.

Tabla 8.1. Drogas con actividad antigiardiásica

Grupos Medicamentos

5-nitroimidazoles MetronidazolTinidazolSecnidazolOrnidazol

Quinacrina QuinacrinaNitrofuranos FurazolidonaBenzimidazoles Albendazol

MebendazolAntibióticos Paramomicina

Bacitracina-zinc5-nitrotiazoles Nitazoxanida4-aminoquinoleínas Cloroquina

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Otros nitroimidazoles con mayor número de sustituciones en la estructurabásica que define al grupo, como miconazol, clotrimazol, itraconazol yketoconazol, todos con importante actividad antimicótica, no han sido efecti-vos contra G. lamblia.

Además de su empleo en la terapia antigiardiásica, los cuatro nitroi-midazoles primeramente mencionados se han utilizado, en mayor o menormedida, en el tratamiento de otras enfermedades parasitarias, como amebiosisy trichomonosis, y de infecciones por bacterias anaerobias, como Clostridiumtetani, Clostridium septicum y Bacteroides fragilis.

De los nitroimidazoles con actividad antigiardiásica, el mecanismo de ac-ción del metronidazol ha sido el más estudiado. El medicamento atraviesa lamembrana plasmática de G. lamblia y, una vez en su interior, las ferredoxinas,proteínas de transporte de electrones del parásito, donan electrones al gruponitro de la droga, lo que resulta en la reducción de esta. El metronidazol deesta manera activado conduce a la muerte del trofozoíto por, al menos, dosmecanismos:− Su unión covalente a macromoléculas de ADN del parásito que, conse-

cuentemente, sufren pérdida de su estructura helicoidal y fragmentaciónde sus cadenas.

− La producción de radicales tóxicos, los que reaccionan con componentesesenciales del protozoo.

El mecanismo de acción del resto de los nitroimidazoles es menos conoci-do, pero igualmente parece estar relacionado con una interferencia de estasdrogas en la síntesis de ácidos nucleicos de los trofozoítos de G. lamblia.

Los derivados 5-nitroimidazólicos se absorben con rapidez y casi en sutotalidad después de su administración oral. Una pequeña parte de la droga,que no es absorbida, o sus metabolitos eliminados con la bilis, parecen teneruna acción más prolongada sobre los parásitos que permanecen en el lumenintestinal.

Los fármacos de este grupo se difunden ampliamente en los tejidos yalgunos, como el secnidazol, permanecen en ellos por mayor tiempo (las ci-fras de vida media plasmática de estos compuestos difieren aproximadamen-te en: metronidazol, 7 h; tinidazol, 13 h; ornidazol, 11 h, y secnidazol, 29 h).Todos se metabolizan, por mecanismos oxidativos, en particular en el hígado yse eliminan por la orina, a la cual pueden darle un color rojizo, y en menormedida por otros fluidos, como la saliva, la leche materna, el semen y lassecreciones vaginales.

Los medicamentos nitroimidazólicos producen efectos colaterales frecuen-tes y, en general, no graves. Estos son: manifestaciones del aparato digestivo,

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como sabor metálico (consecuencia de su eliminación en la saliva), náuseas,vómitos, dolor epigástrico y anorexia. Con mucha menor frecuencia, se re-portan otros efectos relacionados con otros sistemas, como mareos, cefalea,dolores musculares, entumecimientos y erupciones cutáneas. En el caso delmetronidazol se han reportado episodios de neutropenia, reversibles con lainterrupción del tratamiento.

Estos compuestos se deben administrar preferiblemente con los alimen-tos y se debe proscribir el consumo de bebidas alcohólicas mientras trans-curra el tratamiento antigiardiásico y durante los 3 días siguientes a la finaliza-ción de este. Ello es así porque estas drogas, sobre todo el metronidazol,inhibe la actividad de la aldehído-deshidrogenasa, enzima implicada en elmetabolismo de los alcoholes, lo que puede tener una acción potenciadorasobre los efectos de dichas bebidas, como congestión cutánea, vómitos, som-nolencia e hipotensión arterial, entre otros.

Estudios en bacterias han demostrado que el metronidazol es mutagénicoy experimentos en animales de laboratorio han permitido comprobar que po-see cierto efecto carcinogénico en ratones y ratas cuando se administra aaltas dosis y por tiempos prolongados. Sin embargo, estudios rigurosos reali-zados en humanos que recibieron dosis terapéuticas del medicamento, nodemostraron tal efecto.

Las drogas nitroimidazólicas no parecen ser teratogénicas. Pero, por motivosa los que se hará referencia más adelante, está contraindicado el empleo delos fármacos de este grupo durante el primer trimestre del embarazo.

A escala global, el metronidazol es el fármaco nitroimidazólico más utili-zado en el tratamiento de la infección por G. lamblia. Ello es así, ante todo,porque es al que más fehacientemente se le han demostrado sus actividadesantigiardiásicas. Sin embargo, es válido señalar que los derivados introduci-dos con posterioridad (tinidazol, secnidazol y ornidazol) tienen una vidaplasmática media más prolongada, lo que hace posible que se empleen enesquemas de menor duración e, incluso, en dosis únicas. La administración deuno de estos tres medicamentos, además, da lugar, con menor frecuencia, areacciones colaterales.

El metronidazol se administra de preferencia por vía oral en dosis de250 mg, 3 veces al día, durante 5 días. En niños, se emplea con más frecuen-cia a razón de 15 mg/kg/día, repartidos en 3 dosis, también durante 5 días.Cuando se utiliza a estas dosis, esta droga logra cifras de eficacia media* de88 y 94 %, respectivamente.

* Aquí, y en lo adelante, este término alude a la media de eficacia de cuatro estudios o másrealizados con el empleo de la dosis comentada.

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El tinidazol se administra por vía oral, con más frecuencia en dosis únicade 2 g. En niños, se emplea a razón de 50 mg/kg, también en dosis única.Cuando se utiliza a estas dosis, el fármaco muestra cifras de eficacia mediade 92 y 91 %, respectivamente.

El secnidazol es entre las drogas nitroimidazólicas, la de más larga vidamedia. Por este motivo, se emplea casi de forma exclusiva en esquemas dedosis única por vía oral (2 g en adultos y 30 mg/kg en niños). Cuando seadministra a estas dosis, este medicamento alcanza cifras de eficacia supe-riores a 86 y 88 %, respectivamente.

En relación con el ornidazol, sobre el cual existen menos estudios de efi-cacia terapéutica, se recomienda utilizarlo por vía oral, a la dosis de 500 mg,2 veces al día, durante 5 días. En niños, se debe administrar a razón de15 mg/kg/día, repartidos en 2 dosis, también durante 5 días. Reportes relativa-mente recientes revelan el empleo alternativo de esta droga a la dosis únicade 1-2 g, en adultos, y de 50 mg/kg (máximo 2 g), en niños. Con estos esque-mas de dosis única se han logrado cifras de eficacia superiores a 96 y 92 %,respectivamente.

QuinacrinaEn la década de 1930 se produjo la introducción y extensión del uso de la

quinacrina en el tratamiento de la infección humana por plasmodios. Por sumayor disponibilidad y mejor tolerancia que la quinina, fue la droga de elec-ción para el control de la infección malárica entre las tropas aliadas durante laSegunda Guerra Mundial. Después de ese conflicto bélico, y sobre una basebastante empírica, rápidamente se convirtió en un importante fármaco para eltratamiento de la infección por G. lamblia. Sin embargo, en los lustros si-guientes su empleo disminuyó, sobre todo por la frecuente aparición de efec-tos indeseables en las personas a las que se administraba. Hoy se utiliza, casiexclusivamente, en casos de fallos terapéuticos reiterados con otros medica-mentos.

El mecanismo de acción de la quinacrina, también conocida como atabrinao mepacrina, no está completamente dilucidado. El ritmo de entrada del fár-maco a los trofozoítos del protozoario es mucho mayor que a las células delhospedero, lo que justifica la toxicidad selectiva del medicamento. Una vez enel interior del parásito, la quinacrina se intercala en el ADN de G. lamblia y, dealguna manera no conocida, inhibe la síntesis de ácidos nucleicos del parásito.

La quinacrina es una de las pocas drogas antigiardiásicas que tiene accio-nes sobre los quistes del protozoo. In vitro, se ha comprobado que el fármacoreduce la viabilidad de los quistes y el ritmo de exquistación. Esta peculiaridad

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del medicamento, sin dejar de tener en cuenta los inconvenientes relaciona-dos con su empleo, lo hace relativamente más útil desde una perspectivaepidemiológica.

Este medicamento se absorbe con rapidez y casi en su totalidad despuésde su administración oral. Una vez en la circulación sanguínea, difunde atodos los tejidos y, al menos en parte, se elimina lentamente por la orina.

La quinacrina produce efectos colaterales más frecuentes y, en muchoscasos, más graves que los producidos por los nitroimidazoles. Estos son: cefa-lea y manifestaciones del aparato digestivo, como sabor amargo, náuseas,vómitos y diarreas. Aproximadamente, en 5 % de las personas que hacentratamiento con esta droga aparece una semana después de comenzado unacoloración amarilla de piel, mucosas y orina. Esta coloración anómala puedeextenderse hasta 4 meses después de descontinuada la administración delfármaco. Con mucha menor frecuencia, se reportan otros tres efectos adver-sos: psicosis tóxica, dermatitis exfoliativa y retinopatía.

En dos situaciones clínicas está contraindicada la utilización de laquinacrina: en individuos que padecen de soriasis, cuyas manifestaciones sueleexacerbar, y en personas con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, enlas que puede precipitar crisis de hemólisis.

La administración de quinacrina durante el embarazo se ha asociado conel desarrollo de anomalías congénitas (este medicamento es capaz de atrave-sar la placenta y alcanzar el feto). Aunque esta droga se intercala en el ADNde las células en las que penetra, no se han demostrado efectos carcinogénicos.

La quinacrina se administra por vía oral, de preferencia en dosis de 100 mg,3 veces al día, durante 7 a 10 días. En niños, se emplea con más frecuencia arazón de 6 mg/kg/día, repartidos en 3 dosis, durante 5 a 7 días. Con la utiliza-ción de esta droga a estas dosis, se reportan cifras de eficacia superiores a95 y 92 %, respectivamente.

FurazolidonaAunque algunas monografías aluden al uso de la furazolidona con fines

antigiardiásicos desde principios de la década de 1950, en varias bases dedatos consultadas la primera publicación que hace referencia al uso de esefármaco con ese objetivo data de 1960.

La furazolidona, como otros compuestos utilizados con fines terapéuticos,deriva de una estructura básica: el nitrofurano. Esta droga también es efecti-va en el control de un amplio grupo de infecciones por bacterias, comoKlebsiella spp., Clostridium spp., Escherichia coli, Campilobacter spp. yStaphylococcus aureus.

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Como en el caso de otros medicamentos eficaces en el control de otrasparasitosis, el conocimiento sobre el mecanismo de acción de la furazolidonacontra G. lamblia se encuentra en un campo bastante especulativo: el medi-camento atraviesa la membrana plasmática del trofozoíto y, una vez en suinterior, una NADH oxidasa catalizaría la reducción de la droga. El fármaco,activado de esta manera, conduciría a la muerte del protozoo mediante laestimulación de la producción de radicales tóxicos, que finalmente reacciona-rían con componentes esenciales del protozoo.

Este medicamento se absorbe casi en su totalidad después de su adminis-tración oral y, después de difundir a los tejidos, es rápidamente metabolizado.Como consecuencia de ello, sus concentraciones en suero y orina en pocotiempo son muy bajas.

La furazolidona produce efectos colaterales con menor frecuencia quenitroimidazoles y quinacrina. Este hecho, junto a su relativamente buena efi-cacia y su disponibilidad en suspensiones líquidas, ha propiciado su empleo enedades pediátricas en algunos países. Sus efectos adversos más frecuentesson náuseas, vómitos y diarreas. Más raramente, algunas personas puedenpresentar una coloración carmelita de la orina.

Se han reportado casos de reacciones tipo disulfiram en individuos quehan ingerido bebidas alcohólicas mientras hacían tratamiento con furazolidona.Por ese motivo, se debe proscribir el consumo de tales bebidas alcohólicas enesas circunstancias.

En dos situaciones clínicas está contraindicada la utilización de lafurazolidona: en personas con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa,en las que puede precipitar crisis de hemólisis, y en pacientes bajo tratamientocon drogas inhibidoras de la enzima momoamino oxidasa, ya que este medi-camento tiene un efecto similar.

Aunque los efectos de la administración de furazolidona durante el emba-razo no han sido completamente estudiados, no se recomienda su empleodurante la gestación. Tampoco se aconseja su utilización en niños menores de1 año de edad, pues podría dar lugar en ellos a episodios hemolíticos por lainestabilidad de su glutatión.

Estudios en bacterias han demostrado que la furazolidona es mutagénica.Experimentos en ratas y ratones han permitido comprobar que promueve eldesarrollo de tumores mamarios y pulmonares, respectivamente, cuando seadministra a altas dosis y por tiempos prolongados. Las implicaciones de es-tos hallazgos para los humanos aún no han sido adecuadamente estudiadas.

La furazolidona se administra por vía oral, en dosis de 100 mg, 4 veces aldía, durante 7 a 10 días. En niños, se emplea con más frecuencia a razón de

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6 mg/kg/día, repartidos en 4 dosis, durante 10 días. Con la utilización de estadroga a estas dosis, se reportan cifras de eficacia inferiores a las logradas pornitroimidazoles y quinacrina, pero aún superiores a 80 %.

BenzimidazolesDos drogas del grupo de los benzimidazoles se han utilizado en el trata-

miento de la infección por G. lamblia: albendazol y mebendazol. Tres hechoshan motivado su empleo con ese fin: su relativa alta eficacia antigiardiásica, labaja frecuencia de reacciones colaterales asociada con su uso y su probadacapacidad para el control de las geohelmintosis, lo que los hace muy útiles encondiciones de poliparasitismo.

Los benzimidazoles basan su acción antigiardiásica en su unión a laβ-tubulina del citoesqueleto del protozoo. Ello, a su vez, tiene dos consecuen-cias fundamentales:

1. Una disminución de la actividad de la tubulina-polimerasa (enzima rela-cionada con la formación de microtúbulos) y, en consecuencia, una inhi-bición de los procesos de división celular, y

2. Un bloqueo de la captación de glucosa, principal fuente de energía delparásito.

Tanto albendazol como mebendazol son poco absorbidos al nivel de lamucosa intestinal y, por tanto, son bien tolerados. Los infrecuentes efectosadversos atribuidos al albendazol, generalmente ligeras manifestaciones di-gestivas y hepáticas, se deben a su metabolito primario, sulfóxido de albendazol,que se forma en el hígado inmediatamente después de su absorción. Elloocurre con más frecuencia cuando el medicamento es ingerido con comidasricas en grasas, ya que estas incrementan la absorción de este.

No existen evidencias experimentales rigurosamente demostradas de efec-tos teratogénicos o embriotóxicos de albendazol y mebendazol, por lo que suuso durante la gravidez parece una opción segura (de cualquier manera, nodeben utilizarse durante el primer trimestre de embarazo). Estudios en anima-les de experimentación no han demostrado un aumento de la incidencia detumores con el empleo de estos medicamentos.

El empleo del albendazol con fines antigiardiásicos ha sido más exitoso endosis de 400 mg diarios, durante 5 días, en adultos, y en dosis de 15 mg/kg/día,durante 5 a 7 días, en niños. El uso del mebendazol con el mismo objetivo hasido más eficaz en dosis de 200 a 400 mg diarios, durante 5 a 10 días, enadultos, y en dosis de 15 mg/kg/día, durante 5 a 7 días, en niños. Los resulta-dos de los estudios de eficacia antigiardiásico de estos medicamentos, sobretodo del mebendazol, son muy variables.

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AntibióticosVarios antibióticos se han ensayado en el tratamiento de la giardiasis. De

ellos, hay dos que han mostrado los mejores resultados: paramomicina ybacitracina-zinc.

La paramomicina, un aminoglucósido aislado del cultivo de Streptomycesrinosus por primera vez en 1956, reúne dos atributos que, en determinadascircunstancias, pueden hacer recomendable su uso en el tratamiento de lainfección por G. lamblia: actividad giardicida directa y escasa absorción in-testinal. Este aminoglucósido interactúa con las subunidades ribosomales 50Sy 30S, lo que da lugar a lecturas erróneas de codones del ARNm y, en conse-cuencia, a la inhibición de la síntesis de proteínas del protozoo. Este medica-mento se absorbe tan pobremente desde el lumen intestinal que aún la admi-nistración de grandes dosis de este logra solo concentraciones mínimas ensangre y orina en pacientes con función renal normal.

La administración de paramomicina da lugar a escasas reacciones adver-sas; cuando estas ocurren, las más frecuentes son flatulencia y cólicos intes-tinales, con diarreas o sin ellas.

In vitro, las pruebas de susceptibilidad demuestran que la actividad de laparamomicina contra G. lamblia es menor que la de los nitroimidazoles,quinacrina y furazolidona. Sin embargo, el medicamento compensa su relati-va baja actividad giardicida con su pobre absorción, que le permite alcanzaraltas concentraciones en el lumen intestinal. Con base en estas consideracio-nes, se recomienda el empleo de la paramomicina con fines antigiardiásicosen dos circunstancias: en casos de resistencia a otros medicamentos y enmujeres embarazadas.

La paramomicina se emplea por vía oral en dosis de 500 mg, 3 veces aldía, durante 7 a 10 días. En niños se debe utilizar a razón de 30 mg/kg/día,repartidos en 3 dosis, también durante 7 a 10 días. Con el uso de este medica-mento a estas dosis, se reportan cifras de eficacia antigiardiásica variables,generalmente entre 55 y 90 %.

La bacitracina, aislada del cultivo de la cepa Tracy-1 de Bacillus subtilispor primera vez en 1945, se administró ampliamente en el tratamiento deinfecciones bacterianas hasta 1960, cuando su inestabilidad, toxicidad y ladisponibilidad de otros antibióticos hizo aconsejable limitar su uso a aplicacio-nes tópicas.

Durante la primera mitad de la década de 1990, para mejorar la estabili-dad de la bacitracina, se desarrolló la sal de zinc de esta (bacitracina-zinc).Más tarde, estudios in vivo e in vitro, han demostrado que bacitracina-zinces activa contra G. lamblia.

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El mecanismo de acción antibacteriano de bacitracina consiste en interfe-rir en la fase de desfosforilación de la síntesis de la membrana celular. Elmecanismo de acción antigiardiásico de bacitracina-zinc no se conoce.

La administración de bacitracina-zinc da lugar a escasas reacciones ad-versas; cuando estas ocurren, las más frecuentes son náuseas, molestias ab-dominales, diarreas y constipación. Se ha aludido al potencial nefrotóxico desu uso prolongado.

Tal como ocurre con otros aspectos de este promisorio medicamento,existe poca información acerca de las dosis más eficaces para el uso debacitracina-zinc con fines antigiardiásicos. Un estudio realizado en pacientescon edades mayores de 10 años demostró que bacitracina-zinc, utilizada a ladosis de 120 000 U, 2 veces al día, durante 10 días, lograba una eficaciaterapéutica de 95 %.

CloroquinaEl difosfato de cloroquina, o simplemente cloroquina, pertenece a un gru-

po de compuestos llamados 4-aminoquinoleínas. Aunque la utilización de lacloroquina en el control de infecciones por protozoos (Plasmodium spp. yE. histolytica) data de la primera mitad del siglo XX, las primeras referenciasa la actividad antigiardiásica de esta droga, tanto in vitro como in vivo, sonrelativamente recientes.

In vitro, se ha demostrado que la cloroquina reduce la capacidad de ad-hesión de G. lamblia y, partiendo de ello, se ha especulado con que la drogapodría interferir con la adherencia y colonización del epitelio intestinal por elparásito. Más allá de estas consideraciones, poco se conoce del mecanismode acción antigiardiásica de este medicamento.

Cuando la cloroquina se utiliza durante periodos cortos, y ese es el casode su uso en el tratamiento de la giardiasis, las reacciones colaterales resul-tan, en general, poco frecuentes. Cuando la droga se emplea por periodosprolongados, se presentan con más frecuencia efectos adversos, que vandesde náuseas y dolor epigástrico hasta cefalea, prurito cutáneo y trastornosen la acomodación visual.

Los estudios sobre eficacia antigiardiásica de la cloroquina son muy esca-sos. Un ensayo clínico en niños realizado hace poco en Cuba, en el que seutilizó la droga a la dosis de 10 mg base/kg/día, durante 5 días, demostró queesta era tan eficaz como el tinidazol empleado en esquema de dosis única.

NitazoxanidaLa nitazoxanida, como la tizoxanida (droga en perspectiva de la que se

hablará más adelante), es un derivado 5-nitrotiazol. Este medicamento se ha

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utilizado como antiparasitario de amplio espectro y antibacteriano desde ladécada de 1990. Datos experimentales de obtención reciente, que incluyenresultados de trabajos in vitro e in vivo, también hacen recomendable suempleo como antigiardiásico.

A diferencia de la mayoría de las drogas antigiardiásicas, que actúan casiexclusivamente sobre los trofozoítos, la nitazoxanida ejerce su acción tantosobre estos como sobre los quistes. Sobre los trofozoítos, se ha observadoque inhibe la enzima piruvato-ferridoxina-oxirreductasa, necesaria para elmetabolismo del parásito, e induce la formación de grandes áreas de citoplas-ma vacío. Sobre los quistes, se ha comprobado que provoca cambios ultra-estructurales en su pared y reduce su viabilidad.

La nitazoxanida es por lo general bien tolerada y se reportan pocos efec-tos colaterales relacionados con su uso (náuseas, vómitos, diarreas y dolorabdominal). Por la insuficiencia de datos acerca de su farmacocinética, estácontraindicado su empleo durante el embarazo, la lactancia y en casos deinsuficiencia renal o hepática.

Los estudios sobre eficacia antigiardiásica de la nitazoxanida aún no sonabundantes. Se recomienda su empleo a dosis de 500 mg, 2 veces al día,durante 3 días en personas de 12 años de edad o más; 200 mg, 2 veces al día,durante 3 días en niños entre 4 y 11 años; y 100 mg, 2 veces al día, durante3 días en niños entre 1 y 3 años. A estas dosis, se reportan cifras de eficaciaantigiardiásica entre 64 y 94 %.

Medicamentos antigiardiásicos en perspectivasHay dos razones para la búsqueda de nuevas drogas contra la infección

por G. lamblia (o para el uso con ese objetivo de medicamentos desarrolladoscon otros fines):

1. La aparición de resistencia microbiana a los fármacos en uso.2. La necesidad de disponer de drogas que, siendo tan o más eficientes

que las actuales, sean utilizables en esquemas de dosis única y con me-nores riesgos de reacciones colaterales.

Con estas motivaciones, en los últimos años se ha evaluado la eficaciaantigiardiásica de una amplia variedad de medicamentos: antibióticos, comoazitromicina, rifampicina y ciprofloxazina; antimaláricos, como pirimetaminay mefloquina; benzimidazoles, como fenbendazol; nitrotiazoles, como latizoxanida, aceite ozonizado, entre otros. Todos ellos, algunos muy promisorios,pasan por diferentes fases de estudios in vitro e in vivo, que deben determi-nar la viabilidad y peculiaridades de su empleo.

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Productos naturales con actividad antigiardiásicaComo ha ocurrido con la mayoría de las infecciones parasitarias

gastrointestinales, en las que acceder al parásito en el lumen o en la pared dela víscera es comparativamente más sencillo, algunos productos naturales sehan estudiado en busca de actividad antigiardiásica. Estos, como es el casode los dos ejemplos que se verán a continuación, sobre una base empírica hanformado parte históricamente de la medicina tradicional de las poblacionesque los utilizan.

Cuando se estudiaron in vitro, 21 de 36 extractos alcohólicos obtenidosde plantas ancestralmente empleadas en remedios gastrointestinales por tri-bus de la etnia Luo del este de África mostraron un potente efecto inhibitoriosobre el crecimiento de G. lamblia.

Una droga inmunomoduladora, obtenida de extractos de la hierba Pippalirasayana y utilizada con frecuencia en el tratamiento de infecciones porhelmintos y disentería crónica en la India, se ha estudiado in vivo. El medica-mento logró 98 % de cura de la infección murina por G. lamblia.

En Cuba, el producto natural con actividad antigiardiásica más estudiadoy utilizado es el propóleo, derivado de las abejas. In vitro, se demostró que unextracto alcohólico de este producto era capaz de inhibir el crecimiento deG. lamblia. Un estudio in vivo, realizado en la década de 1980, tambiénarribó a resultados favorables. Sobre una base experimental en crecimiento,se ha especulado con que la efectividad antigiardiásica del propóleo pudieraestar relacionada con la actividad de sustancias flavonoides que lo componeny/o con efectos moduladores del derivado apícola sobre algunos componen-tes de la respuesta inmunitaria del hospedero. Un estudio relativamente re-ciente, realizado por investigadores del IPK, encontró que la administraciónde 5 ml diarios, durante 20 días, de un extracto alcohólico de propóleo al 30 %lograba cifras de eficacia de 79,8 %.

InmunoterapiaComo ya se describiera en el capítulo 5 de esta monografía en el que se

abordó la inmunobiología de la infección por giardias, la IgA secretoria anti-G.lamblia media el principal mecanismo de inmunidad adquirida contra esteprotozoo.

La transferencia de suero que contiene anticuerpos IgG e IgA contra G.muris desde ratones BALB/c a receptores singénicos antes de la inoculacióncon quistes de la misma especie no confiere protección contra esta. Sin em-bargo, la transferencia de anticuerpos contra G. muris a ratones singénicosdurante la infección en curso produjo una reducción en el número de trofozoítos

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en el intestino delgado. No se han realizado estudios rigurosos de transferen-cia pasiva de anticuerpos contra G. lamblia en humanos y, en consecuencia,la posible utilización de este tipo de inmunoterapia aún debe ser estudiada.

Tratamiento de la infección por G. lambliaSobre las modalidades terapéuticas que se deben emplear en los indivi-

duos infectados por G. lamblia no existe unanimidad. La existencia de dife-rencias entre los resultados, y entre las recomendaciones devenidas de ellos,es una característica de los muchos trabajos publicados al respecto. No obs-tante, en un aspecto sí existe acuerdo: el tratamiento de la giardiasis dependede las circunstancias clínico-epidemiológicas en que esta se presente.

Tratamiento de la infección asintomáticaComo se expresara antes en el capítulo 6 “Formas clínicas de la giardiasis”,

con el término giardiasis asintomática nos estamos refiriendo a la infecciónhumana por G. lamblia en la que no se producen manifestaciones clínicasatribuibles a esta parasitosis. De nuevo se insiste en que se debe distinguirentre una fase asintomática de una giardiasis sintomática, las que son muyfrecuentes en los pacientes con esta presentación clínica, y giardiasis asin-tomática, en la que no se produce esta sucesión de fases.

Los individuos con giardiasis asintomática, también denominados porta-dores sanos, representan una fuente importante de diseminación de la infec-ción y, en dependencia de la relación hospedero-parásito que se establezca,pueden evolucionar hacia el desarrollo de una forma sintomática. Por estosdos motivos, aplicar tratamiento antiparasitario en los casos de giardiasisasintomática es una conducta bastante generalizada. Una encuesta sobreconocimientos, percepciones y prácticas, recientemente aplicada a médicosde especialidades relacionadas con el diagnóstico, tratamiento y control deesta parasitosis en Ciudad de La Habana, encontró que 72 % de los profesio-nales que llenaron cuestionarios procedía de esa manera.

Como ya se comentara en capítulos precedentes, más de 80 % de losindividuos infectados por G. lamblia son asintomáticos. En la literatura revisa-da, la aplicación de tratamientos antigiardiásicos a estas personas, sobre todocuando se trata de niños, es un tema muy controversial. De modo protagónico,tres aspectos alimentan esta polémica:

1. En las áreas endémicas de giardiasis, por las condiciones higiénico-sanitarias que concurren en la mayoría de ellas, la reinfección es muyfrecuente. ¿Será conveniente indicar tratamientos antigiardiásicos enpacientes asintomáticos que viven en estas circunstancias?

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2. G. lamblia no es taxonómicamente homogénea, varios genotipos inte-gran la especie. En apariencias, sobre todo en niños menores de 5 años,algunos genotipos se asocian más con casos sintomáticos. También ocu-rre su complemento, otros genotipos se asocian más con casos asinto-máticos. ¿Será necesario indicar tratamientos antigiardiásicos en pa-cientes asintomáticos que viven en poblaciones donde circulenmayoritariamente genotipos menos asociados con el desarrollo de mani-festaciones clínicas?

3. Tal como ocurre en el curso de otras infecciones, parece que los indivi-duos infectados por G. lamblia pueden desarrollar mecanismos de de-fensa que pueden limitar la multiplicación del parásito al punto de evitarel desarrollo de manifestaciones clínicas (ver capítulo 5 “Inmunobiologíade la infección por G. lamblia”). ¿Será necesario indicar tratamientosantigiardiásicos en pacientes asintomáticos que viven en áreas endémi-cas, siempre expuestos a reinfectarse, y cuyos mecanismos de defensapodrían estar controlando adecuadamente la infección?

De manera general, la acumulación de conocimientos en relación conestos cuestionamientos apunta hacia un menor empleo de tratamientosantigiardiásicos en individuos asintomáticos.

Nosotros consideramos que, excepto casos en que concurren circunstan-cias muy concretas, no debe indicarse tratamiento antigiardiásico en indivi-duos asintomáticos que residen en áreas endémicas de giardiasis. Son excep-ciones a esta consideración general, y en ellos sí debe indicarse tratamientoantigiardiásico, los que se describen a continuación:− Niños con infección asintomática, que asisten a guardería infantil en la

que se ha producido un brote de giardiasis sintomática que otras medidaspreventivas no han logrado controlar.

− Niños con infección asintomática y con retraso en crecimiento y desarro-llo psicomotor.

− Individuos con infección asintomática que viven con personas con altoriesgo de desarrollar giardiasis sintomática severa.

− Personas con infección asintomática que también padecen de inmuno-deficiencia variable común.

− Manipuladores de alimentos con infección asintomática.

En áreas no endémicas de giardiasis, por los riesgos de introducir laparasitosis, las personas con infección asintomática que regresan de áreasendémicas deben hacer tratamiento específico.

Por las razones hasta aquí expuestas, la decisión de indicar medicamen-tos antigiardiásicos a personas asintomáticas debe ser el resultado del análisis

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de diversos aspectos sobre los cuales es posible tener información. En áreasendémicas de esta parasitosis, nuestro país incluido, un adecuado examen delas peculiaridades de cada individuo asintomático debe conducir en la mayo-ría de las ocasiones a la no aplicación de tratamiento. La práctica simplista detratar a priori a los pacientes asintomáticos puede llevar, cuando menos, aluso indiscriminado e injustificado de drogas antigiardiásicas.

Por su alta eficacia antigiardiásica, baja frecuencia de reacciones adver-sas y, en el caso de algunos de ellos, factibilidad de empleo en esquemas dedosis únicas, los 5-nitroimidazoles son los medicamentos más recomendablespara el tratamiento de la giardiasis asintomática*. Aunque la eficacia de losbenzimidazoles para la eliminación de la infección por G. lamblia es muyvariable, su alta capacidad para el control de las geohelmintosis también loshace recomendables para el tratamiento de la giardiasis asintomática en con-diciones de poliparasitismo.

Tratamiento de la infección sintomáticaComo ya se ha mencionado en capítulos precedentes, las manifestacio-

nes digestivas constituyen la forma de presentación habitual de la giardiasissintomática. También en estos casos, y por los mismos motivos, los 5-nitroi-midazoles son los medicamentos más recomendables para el tratamiento dela infección. Situaciones muy particulares pueden hacer aconsejable el em-pleo de otros fármacos (ver sección “Medicamentos con actividad antigiar-diásica”, en este mismo capítulo). Por ejemplo, y en ello se abundará másadelante, en mujeres embarazadas se ha recomendado la utilización de laparamomicina para el tratamiento de la infección, ya que esta droga es pocoabsorbida desde el lumen intestinal.

Las pérdidas hidroelectrolíticas, consecuencia de vómitos y diarreas abun-dantes, pudieran ser intensas y, en ocasiones, conducir a la deshidratación delindividuo infectado. Por este motivo, el tratamiento de un cuadro de giardiasissintomática pudiera incluir la adopción de medidas para el mejoramiento delestado general del paciente, entre ellas, en los casos más graves, la rehidratación.La OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para La Infancia (UNICEF)recomiendan la siguiente formulación para el tratamiento de la deshidrataciónasociada con giardiasis: glucosa (20 g/L), NaCl (3,5 g/L), KCl (1,5 g/L) yNaHCO

3 (2,5 g/L).

* Aquí, y en lo adelante, al referirnos a los medicamentos que se deben emplear en el tratamientode la infección por G. lamblia, no haremos alusión a las dosis que se deben utilizar, pues estainformación ya está contenida en el sección “Medicamentos con actividad antigiardiásica”.

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Una reducción de la actividad de las disacaridasas intestinales, que confrecuencia conduce a dificultades para digerir alimentos contentivos de lactosa,puede estar presente en los pacientes de giardiasis sintomática. Por otro lado,deficiencias de hierro, zinc y vitaminas liposolubles también se han descritoen ellos. Por esta razón, el tratamiento de las manifestaciones digestivas de lagiardiasis debe incluir orientaciones nutricionales que tengan en cuenta lacorrección de estos trastornos.

Obviamente, como se detallará después en el capítulo 10 “Prevención ycontrol de la giardiasis”, el tratamiento no estaría completo si no se instruye alpaciente en las medidas que se deben tomar para evitar la reinfección.

Tratamiento de la infección en circunstanciasespeciales

Tratamiento de la giardiasis asociada con manifestacionesextraintestinales

Muy variadas son las manifestaciones extraintestinales asociadas congiardiasis descritas en la literatura revisada (ver capítulo 6 “Formas clínicas dela giardiasis”). De todas ellas, la asociación de la parasitosis con lesionesurticarianas (habones evanescentes y/o angioedema) es la más rigurosamentedemostrada y la más frecuentemente encontrada en la práctica médica. Unestudio reciente realizado por nuestro grupo en la red de hospitales y policlínicosde Ciudad de La Habana encontró que en 36 de 38 casos con manifestacionescutáneas asociadas con giardiasis, las lesiones eran de tipo urticariano. En to-dos ellos, las lesiones urticarianas desaparecieron de forma definitiva durantelas semanas siguientes al tratamiento antigiardiásico (Fig. 8.1).

Fig. 8.1. Paciente con lesiones urticarianas asociadas con giardiasis, antes y despuésdel tratamiento.

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Las manifestaciones extraintestinales de la giardiasis no ocurren por laacción directa del parásito. Aparentemente, mecanismos inmunopatológicosestán involucrados en el desarrollo de estas lesiones (ver capítulo 5 “Inmuno-biología de la infección por G. lamblia”). Por ejemplo, un mecanismo dehipersensibilidad tipo I, mediado por anticuerpos IgE dirigidos contra antígenosde giardias, o contra otros provenientes del lumen intestinal, parece ser elresponsable de las manifestaciones urticarianas.

Por las razones antes expuestas, el tratamiento de las manifestacionesextraintestinales asociadas con giardiasis debe incluir, además de la adminis-tración de medicamentos antigiardiásicos para eliminar la infección de base,la indicación de fármacos que atenúen los mecanismos inmunopatológicosque las desencadenan (por ejemplo, la prescripción de drogas antihistamínicasy esteroideas en los casos de lesiones urticarianas). En tanto las manifesta-ciones extraintestinales desaparecen, el empleo de estos medicamentos com-plementarios podría extenderse por varias semanas.

Tratamiento de la giardiasis durante el embarazoy la lactancia

El tratamiento específico de la giardiasis sintomática durante el embara-zo, de manera particular cuando transcurre el primer trimestre de gestación,es un reto para el médico de asistencia debido a que ningún medicamentoantigiardiásico combina de forma adecuada eficacia terapéutica óptima y se-guridad. De los hoy disponibles, la paramomicina es la mejor opción. Esteantibiótico, aunque de eficacia antigiardiásica relativamente baja, es poco ab-sorbido desde el lumen intestinal y da lugar a escasos efectos adversos.

Si bien las drogas nitroimidazólicas no parecen ser teratogénicas, no exis-ten criterios definitivos acerca de sus posibles efectos sobre el desarrollofetal. Por este motivo, y teniendo en cuenta que estos compuestos, sobre todoel metronidazol, atraviesan la barrera placentaria y alcanzan con rapidez lacirculación fetal, se recomienda que no se empleen durante el primer trimes-tre del embarazo. Por otro lado, y como consecuencia de su eliminación en laleche materna, tampoco se deben administrar a madres que se encuentrenlactando.

Sobre el uso del resto de los medicamentos antigiardiásicos durante elembarazo y la lactancia la información de que se dispone es relativamenteescasa y, en general, se prefiere prescindir de su empleo durante esos periodos.

Tratamiento de la giardiasis después de fallas terapéuticasAnte la presencia de manifestaciones clínicas después de un tratamiento

antigiardiásico, el médico debe diferenciar cuatro posibles situaciones: el es-

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tablecimiento de la llamada intolerancia pos-Giardia a la lactosa, la existen-cia de coinfección con otro agente entérico, la ocurrencia de una reinfeccióngiardiásica postratamiento y el desarrollo de resistencia a la droga empleada.

El primer paso será confirmar que el paciente está parasitado por G.lamblia, para lo cual se indicarán los exámenes complementarios correspon-dientes (ver capítulo 7 “Diagnóstico de la giardiasis”):

1. Si los exámenes indicados resultaran negativos a infección por G. lamblia,se debe pensar en dos posibilidades: una intolerancia pos-Giardia a lalactosa o la existencia de coinfección con otro agente entérico (T.whippleii, Helicobacter pylori, Enterocytozoon bieneusi y geohel-mintos, entre otros menos frecuentes).a) La intolerancia a la lactosa es la expresión clínica más común del

déficit de disacaridasas que caracteriza a la giardiasis y puede estarpresente en 20 a 40 % de los pacientes. Mientras esté presente estesíndrome, que puede persistir varias semanas, la persona debe evitarla ingestión de alimentos que contengan lactosa.

b) La existencia de coinfección con otro agente entérico debe descar-tarse con la realización de pruebas diagnósticas adicionales. Si uno omás de estos procedimientos resultara positivo, se indicará el trata-miento correspondiente.

2. Si uno o más de los exámenes indicados resultara positivo a infecciónpor G. lamblia, son posibles dos interpretaciones: el individuo se hareinfectado o se ha producido un fallo terapéutico. Una buena anamnesises la mejor herramienta disponible para orientarnos entre una y otrainterpretación:a) Si la información recogida hace pensar en la reinfección como el

evento más probable, se indicará un nuevo ciclo con el medicamentoque primeramente fuera administrado. En estos casos, se identifica-rán los factores de riesgo que propiciaron la reinfección y se orienta-rá al paciente, o a su representante, sobre las medidas higiénico-sanitarias que se deben tomar para evitar un nuevo episodio.

b) Si la información recogida hace pensar en un fallo terapéutico comoel evento más probable, se indicará tratamiento con un fármacoantigiardiásico de un grupo diferente al del medicamento que prime-ramente fuera administrado. En estos casos también se ha ensayadoel empleo combinado de una droga nitroimidazólica y quinacrina du-rante 2 semanas o más.

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112

Capítulo 9

Epidemiología de la giardiasis

A modo de advertenciaNumerosos estudios sobre la epidemiología de la infección por G. lamblia

se han realizado en las últimas tres décadas. Sin embargo, disímiles limitacio-nes en la realización de la mayoría de esos trabajos han dificultado la interpre-tación de sus resultados:− Diferencias en las metodologías empleadas para realizar el diagnóstico,

tanto en los estudios coprológicos como en los serológicos.− Realización, en el caso de los exámenes coprológicos, de un número insu-

ficiente de ensayos por individuos incluidos en el pesquisaje. Este modo deactuar incrementa el riesgo de subdiagnóstico, sobre todo en aquellos es-tudios que emplean un solo ensayo por persona.

− Imposibilidad, presente en la mayoría de los laboratorios, de disponer delas tecnologías necesarias para identificar el genotipo de G. lambliainfectante. Los reportes más recientes parecen indicar que las conse-cuencias clínicas y epidemiológicas de infectar por un genotipo u otro sondiferentes (ver capítulo 3 “Giardiasis ¿Una zoonosis?”).

− Frecuentes y significativos sesgos en la selección de la muestra de lapoblación que se desea estudiar.

Estas limitaciones en mucho de los estudios epidemiológicos sobre giardiasisrealizados hasta el presente, que en el menos desfavorable de los casos intro-ducen inexactitudes en sus resultados, deben tenerse en cuenta por el lectoral transitar por algunos aspectos contenidos en los restantes acápites de estecapítulo.

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Distribución geográficaLa infección del hombre por G. lamblia tiene una amplia distribución mun-

dial. Como se describiera antes, se estima que alrededor de 280 millones depersonas, residentes en países de clima y desarrollo socioeconómico muydiferentes, padecen de esta parasitosis.

A pesar del carácter cosmopolita de la infección por G. lamblia, laendemicidad de esta parasitosis es mayor en los países económicamente sub-desarrollados. La OMS ha estimado que aproximadamente mil millones depersonas de esas naciones está infectada por G. lamblia. En Asia, África yAmérica Latina, alrededor de 200 millones de personas desarrollan manifes-taciones clínicas a causa de la giardiasis y 500 mil nuevos casos se reportancada año.

En Cuba, los resultados de la encuesta nacional de parasitismo realizadaen 1984 demostraron que la infección por G. lamblia tenía una prevalencia de7,2 %. Ese mismo estudio encontró una prevalencia mayor (22,6 %) en niñosde edades de entre 1 y 5 años. Más recientemente, trabajos realizados porNúñez y colaboradores mostraron cifras de prevalencia de esta parasitosis deentre 20 y 54 % en niños que asistían a círculos infantiles de Ciudad de LaHabana.

En los países económicamente desarrollados, G. lamblia es el parásitointestinal más común encontrado en humanos. En estas naciones, este proto-zoo puede ser causa de brotes de enfermedad diarreica (por lo general, debi-do a inadecuadas prácticas higiénico-sanitarias en instituciones cerradas y,más frecuentemente, por contaminación de aguas de consumo humano). Enlos Estados Unidos, por ejemplo, la giardiasis es la principal causa de brotesde enfermedad diarreica asociados con agua potable y es responsable, segúnestimado mínimo, de 4 000 admisiones hospitalarias al año.

Consecuencia del cada vez más intenso tránsito de personas entre regio-nes con diferentes grados de desarrollo socioeconómico, la detección de in-fección por G. lamblia en individuos que viajaron a áreas de mayor endemicidadde esta parasitosis es un evento de frecuencia creciente. Un reciente estudiorealizado en Suiza, país en el que la endemicidad de la giardiasis es muy baja,halló que la prevalencia de la infección era mayor entre personas que viajarona países de alta endemicidad (sobre todo, si las raíces familiares de esosindividuos se encontraban en esas naciones).

Generalmente, el patrón de la infección por G. lamblia es endémico, connúcleos hiperendémicos en comunidades con condiciones sanitarias inade-cuadas y en grupos poblacionales con características especiales en lo querespecta a costumbres alimentarias y de disposición de excretas.

114

En algunos países, la giardiasis ocurre con cierta estacionalidad. Así, porejemplo, en países como Inglaterra, Estados Unidos y México se observa unamayor incidencia durante las semanas finales del verano.

Índices epidemiológicosEn relación con la infección por G. lamblia, como en los casos de otras

parasitosis, los índices epidemiológicos más utilizados son cuatro: prevalenciade infección, prevalencia de portadores, prevalencia de individuos conanticuerpos antigiardiásicos y frecuencia de enfermos.

Prevalencia de infecciónLos resultados de estudios de prevalencia de infección por G. lamblia,

empleando el examen microscópico de heces como herramienta diagnóstica,divergen en correspondencia con el desarrollo socioeconómico de los paísesen que se realizan. En los países industrializados, en los que con frecuencia latransmisión ocurre asociada con brotes epidémicos, se encuentran cifras deprevalencia de entre 2 y 5 %. En las naciones subdesarrolladas, donde latransmisión tiene un patrón más endémico, se hallan cifras de prevalencia deentre 20 y 30 %.

La prevalencia de infección por G. lamblia, también empleando el exa-men microscópico de heces como herramienta diagnóstica, varía según setrate de pacientes de diarreas o de individuos asintomáticos. En Holanda, porejemplo, las cifras de prevalencia de infección por G. lamblia varían de 2 a14 % dependiendo de la población muestreada, y es alta (14 %) en pacientesque buscan asistencia médica por padecer de diarreas y baja (2 %) en indivi-duos asintomáticos.

PortadoresLos portadores, en sentido estricto, son individuos sin síntomas ni signos

de enfermedad giardiásica que eliminan en las heces quistes de G. lamblia.La correcta detección de estos tiene una doble importancia epidemiológica:

1. Puede ser un indicador de la magnitud de la infección en una poblacióndeterminada.

2. Dado que los quistes constituyen la forma infectante de G. lamblia,permite la identificación de los individuos que fundamentalmente esta-rían transmitiendo la infección en dicha población.

Existen muy pocos datos acerca de la prevalencia de portadores de infec-ción por G. lamblia. En la mayoría de los estudios realizados no fue posible

115

arribar a resultados definitivos debido a la realización de un número insufi-ciente de exámenes microscópicos de heces por individuos incluidos.

SeroprevalenciaLa presencia de anticuerpos séricos anti-G. lamblia, de las clases IgG,

IgM e IgA, se ha demostrado en individuos alguna vez infectados por esteprotozoo (ver capítulo 5 “Inmunobiología de la giardiasis”). Estos anticuerpospueden detectarse por periodos prolongados (excepto los anticuerpos de laclase IgM, que después de la adolescencia descienden rápidamente tras unepisodio infeccioso). La extensión temporal de la presencia sérica deanticuerpos anti-G. lamblia ha permitido la realización de estudiosseroepidemiológicos en áreas endémicas de giardiasis, donde porcentajesvariables de la población resultan positivos, probablemente como consecuen-cia de episodios infecciosos previos o de giardiasis en curso.

Los resultados de cada una de las encuestas seroepidemiológicas realiza-das son pocas veces factibles de comparar con los de las demás. Ello obede-ce, entre otros, a los siguientes factores: aislamientos de G. lamblia del quese parte para la obtención del antígeno, clase de antígeno empleado (trofozoítoso quistes intactos, extractos de trofozoítos o quistes, proteínas purificadas detrofozoítos), isotipo de las inmunoglobulinas detectadas y endemicidad de lainfección por giardias en el área de donde provienen los individuos incluidosen cada estudio.

En general, la sensibilidad de los procedimientos para la detección deanticuerpos séricos es relativamente baja. Estos anticuerpos se han encon-trado, dependiendo del ensayo empleado y del área geográfica en estudio, en35 a 89 % de las personas infectadas por G. lamblia. Aisladas pesquisas, casisiempre con el empleo de pruebas de inmuno-blot y con la participación depocos individuos, han encontrado cifras de sensibilidad mayores.

En la literatura revisada, existen discordancias en cuanto a la frecuenciarelativa con que se encuentran anticuerpos anti-G. lamblia en pacientes degiardiasis y en individuos con la infección asintomática. Unos trabajos repor-tan frecuencias parecidas en sintomáticos y asintomáticos, otros informanfrecuencias mayores en los primeros.

Frecuencia de enfermosLa frecuencia de enfermedad causada por infección por G. lamblia ha

sido difícil de precisar. Los motivos son dos:1. El subdiagnóstico de la enfermedad por la realización de un número

insuficiente de exámenes microscópicos por paciente en estudio.

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2. El sobrediagnóstico de las formas extraintestinales de la enfermedad,fundamentalmente las manifestaciones cutáneas, al considerarse de ori-gen giardiásico casos de lesiones cutáneas de causa no conocida,concomiten con diarreas o no.

Transmisión

Forma infectanteLos quistes constituyen la forma infectante de G. lamblia. En lo funda-

mental, ello es así porque los quistes, a diferencia de los trofozoítos:− Conservan su capacidad infectante en las heces, en las aguas y en el

suelo durante varios meses cuando la temperatura oscila entre 4 y 10 °C.− Preservan su viabilidad debajo de las uñas por periodos de hasta 30 min.− Resisten condiciones adversas tales como la acción del cloro y del yodo a

las concentraciones que regularmente se utilizan para el tratamiento de lasaguas de uso humano.

− Sobreviven, aunque no el total de ellos, a la exposición al ácido clorhídricoy a las enzimas digestivas presentes en el tracto gastrointestinal.

A pesar de que no se conoce con precisión el inóculo mínimo que puededar lugar a la infección por G. lamblia, estudios en voluntarios sanos demues-tran que esta puede resultar de la ingestión de 10, e incluso menos, quistes delparásito.

ReservoriosSi bien se ha encontrado a G. lamblia en numerosos animales (vacunos,

carneros, cerdos, perros, gatos y ratas, entre otros) y experimentalmente seha transmitido la infección por giardias de origen humano a diferentes espe-cies de mamíferos (perros y castores), el hombre es el principal reservorio deeste parásito y epidemiológicamente el más importante. Son emisores de laforma infectante de G. lamblia tanto los portadores asintomáticos como losindividuos que desarrollan síntomas y signos a causa de la infección.

Modos de transmisiónLa transmisión de la infección por G. lamblia entre humanos puede suce-

der directamente, cuando inadecuadas condiciones (y/o prácticas) higiénico-sanitarias hacen posible la diseminación de quistes de persona a persona,o indirectamente, por la ingestión accidental de quistes presentes en aguas oalimentos contaminados por la propia actividad del hombre.

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La transmisión zoonótica de la infección por G. lamblia (ver capítulo 3“Giardiasis ¿una zoonosis?”) puede ocurrir directamente, cuando condicionesinadecuadas (y/o prácticas) higiénico-sanitarias hacen posible la transmisiónde quistes entre personas y animales (solo demostrada entre personas y pe-rros). La transmisión zoonótica indirecta, por contaminación de fuentes deagua compartidas entre hombres y animales, no se ha podido demostrar.

De manera concreta, se puede afirmar que la giardiasis se transmite entodas las formas de diseminación fecal-oral. Las más frecuentes son:− La contaminación de vegetales cuando se utilizan materias fecales como

fertilizantes o cuando los sistemas de irrigación de los cultivos se encuen-tran contaminados por excretas de las comunidades vecinas.

− El transporte de quistes a los alimentos por cucarachas e insectos, princi-palmente Musca domestica.

− La contaminación de alimentos por hábitos higiénicos deficientes en elproceso de manipulación de estos.

− La contaminación, consecuencia de sistemas de distribución inadecuadoso de hábitos higiénicos deficientes, de las aguas para consumo humano.

− La transmisión por contacto directo (ano-mano-boca) en instituciones dondeel hacinamiento y las condiciones higiénicas inadecuadas constituyen lanorma.

− Determinadas prácticas sexuales, particularmente el anilingus.

Giardiasis e infección por el virusde la inmunodeficiencia humana

La aparición y el desarrollo de la pandemia de síndrome deinmunodeficiencia adquirida (sida) y los conocidos daños que el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) provoca sobre las respuestas inmunitariasdel hospedero, condujeron a estudiar la posible asociación entre infección porVIH e infección por la casi totalidad de los agentes patógenos conocidos.

Algunos estudios demuestran que, en relación con la población normal,los individuos infectados por el VIH no se infectan con mayor frecuencia porG. lamblia. De la misma manera, y a pesar de que en los pacientes de sida seencuentra reducido el nivel de células T CD4+, necesarias para el control dela infección por giardias (ver capítulo 5 “Inmunología de la infección porgiardias”), algunas de las pesquisas realizadas no demuestran en ellos mayorfrecuencia de giardiasis sintomática. Otros trabajos, sin embargo, reportanmayor prevalencia de giardiasis, además de mayor cronicidad de los sínto-mas, en pacientes de sida.

De manera general, los fármacos disponibles para el tratamiento de lagiardiasis no afectan las respuestas inmunitarias de las personas a las que se

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les administra. Por esa razón, los pacientes de sida afectados de giardiasissintomática pueden recibir el tratamiento antiparasitario correspondiente y, enconsecuencia, esta parasitosis no es una de las causa de diarrea prolongadaen ellos.

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119

Capítulo 10

Prevención y control de la giardiasisAunque el reconocimiento de la acción patógena de G. lamblia es relati-

vamente reciente, no pocos esfuerzos se han realizado en favor de la preven-ción y control de la infección por este protozoo. A pesar de esos denuedos, lagiardiasis continúa siendo un importante problema de salud pública. Ello esasí, en lo fundamental, por dos motivos:

1. El marcado retraso socioeconómico de la mayor parte de las regionesdonde esta parasitosis es endémica, situación que crea las condicionesde insalubridad necesarias para la transmisión fecal-oral de esta y otrasenfermedades infecciosas.

2. Las limitaciones cognoscitivas sobre la giardiasis y su agente causal,que no han permitido una comprensión precisa de importantes aspectosde esta compleja interacción hospedero-parásito, como los referentes asu patogenia e inmunobiología.

Como en los casos de otras parasitosis de transmisión digestiva, las medi-das aplicables (o en desarrollo) para el control y prevención de la giardiasisson de tres tipos: prevención de la transmisión fecal-oral, tratamiento médicode portadores y pacientes e inmunoprofilaxis (Tabla 10.1).

Prevención de la transmisión fecal-oralEl principal modo de transmisión de la giardiasis es la ingestión de agua o

alimentos contaminados con quistes de G. lamblia. En consecuencia, el pri-mer grupo de medidas para el control de la giardiasis está relacionado con lanecesidad de eliminar la transmisión fecal-oral de este parásito.

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Saneamiento ambientalPartiendo de consideraciones teóricas, una de las vías más eficaces para

prevenir la giardiasis es dotar a la población que vive en áreas endémicas deesta parasitosis de mecanismos seguros para la eliminación de sus desechos,de manera particular proveerla de instalaciones sanitarias que impidan la con-taminación de aguas y alimentos con quistes de G. lamblia. Sin embargo,llama la atención la escasez de trabajos que evalúen la relación existenteentre la aplicación de esas medidas e índices de infección por G. lamblia.

La aplicación de medidas de saneamiento ambiental debe tener en cuentala multifactorialidad del problema representado por la giardiasis. Así, por men-cionar solo un ejemplo, de nada serviría dotar a una comunidad de un nuevosistema de eliminación de excretas si sus miembros, por factores sociocul-turales que son desatendidos, no hacen un uso adecuado de este.

Los fondos requeridos para la aplicación de medidas de saneamientoambiental en áreas endémicas de giardiasis serían muy altos para un progra-ma de control exclusivo de esta parasitosis. Sin embargo, esas medidas tambiéndisminuirían la morbilidad y la mortalidad provocadas por otras enfermedadesdiarreicas. Por este motivo, es válida la consideración de que los programasde control de la giardiasis deben integrarse en los programas comunitarios ynacionales de control de otras enfermedades diarreicas de causa infecciosa.

Higiene personal y de los alimentosPara la prevención de la giardiasis, y de otras enfermedades de transmi-

sión digestiva, son útiles las medidas de higiene personal y de los alimentosque se mencionan a continuación:− Recorte y cepillado periódico de las uñas.− Lavado de las manos después de la defecación.

Tabla 10.1. Medidas para la prevención y control de la giardiasis

Prevención de la transmisión fecal-oral Saneamiento ambiental

Higiene personal y de los alimentosAseguramiento de agua de calidad adecuada y en volúmenes suficientesControl de reservorios

Control farmacológicoControl inmunológico

Control de vectores mecánicosTratamiento médico de portadores y pacientesInmunoprofilaxis

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− Lavado de las manos antes de manipular o ingerir cualquier tipo de ali-mento.

− Lavado de las manos antes y después de la manipulación de niños peque-ños.

− Lavado de las manos después de contactos con animales domésticos, demanera particular con perros (recientemente, se demostró la transmisióndirecta de la infección por giardias de estos a los humanos).

− Hervir el agua que se utilizará para beber, para lavar utensilios que sellevan a la boca y para preparar alimentos que se ingerirán sin ser cocidos.

− Evitar el consumo de alimentos crudos que pudieron estar expuestos a lacontaminación fecal.

− Evitar el empleo de heces humanas y de otros animales como fertilizantesde árboles frutales y legumbres.

− Evitar el empleo de aguas negras no tratadas en operaciones de riegoagrícola.

− Abstenerse de realizar actividades recreacionales en fuentes de aguascontaminadas (ríos, lagos, estanques, etc.).

Estos hábitos deben ser introducidos y reforzados constantemente en elhogar, la escuela y en las unidades del sistema de salud, sobre todo las delnivel primario, mediante campañas periódicas de educación para la salud enlas que se utilicen todos los medios de difusión posibles.

Las campañas de educación para la salud consumen pocos recursos, so-bre todo si se les compara con otras medidas para reducir la morbilidad ymortalidad de las enfermedades diarreicas de causa infecciosa, como lasmejorías en las fuentes de agua potable y la introducción de instalacionessanitarias. Sin embargo, las campañas de educación por sí solas no bastan.Ellas dependen de que existan las condiciones para el desarrollo de las con-ductas que promueven (por ejemplo, disponer de agua en cantidad y calidadsuficientes). Esto demuestra, ante todo, la necesaria integralidad que debecaracterizar a los programas de control de estas enfermedades.

Aseguramiento de agua de calidad adecuaday en volúmenes suficientes

Calidad del aguaEl desarrollo de brotes epidémicos de giardiasis originados por la contami-

nación de fuentes de abasto de agua con quistes de G. lamblia es una pruebairrefutable de que la transmisión de esta parasitosis está también relacionadacon la calidad del líquido a disposición de la población. En dependencia de los

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recursos disponibles, deben monitorearse y controlarse tres aspectos paraevitar la transmisión hídrica de la infección: concentración de quistes, viabili-dad de estos y contaminación de las aguas con heces humanas.

Concentración de quistes

En base al monitoreo de brotes de giardiasis, se ha sugerido que el aguade consumo humano no debe contener más de 5 quistes de giardias por 100 Lde agua. Para monitorear la presencia del protozoo en grandes volúmenes delíquido, los quistes se concentran por filtración (para ello se comercializandiferentes tipos de filtros) y se cuantifican, generalmente, mediante dos tiposde procedimientos: pruebas de inmunofluorescencia directa, con el empleo deanticuerpos monoclonales anti-quistes fluoresceinados y ensayos de citometríade flujo.

Recientemente, se ha sugerido que el hallazgo de quistes de giardias enmoluscos de una reserva de agua pudiera ser un indicador de la presencia delparásito en esta (los quistes quedan atrapados en estructuras filtrantes deestos animales acuáticos durante su proceso de alimentación). Aunque esteprocedimiento no permitiría determinar la concentración de quistes en la fuentede agua, si haría posible el posterior tipaje genético de estos.

Viabilidad de los quistes

Cuando no se mide la viabilidad de los quistes de giardias que contaminanuna fuente de agua, se corre el riesgo de tomar medidas innecesarias paraevitar la transmisión de la parasitosis. En 1998, se observó que una fuente deagua de la ciudad de Sydney, Australia, tenía una alta contaminación por quis-tes de giardias (más de 100 ejemplares por 100 l del líquido), sin que se repor-tara un incremento en la incidencia de giardiasis. Pese a ello, se realizó unacostosa campaña para promover el consumo de agua hervida para evitar latransmisión de la infección por el consumo del líquido de aquella fuente. Másadelante, cuando se evaluó la viabilidad de los quistes, se comprobó que estaera muy baja y la campaña, por tanto, innecesaria.

Variadas metodologías, algunas disponibles comercialmente, se han des-crito para medir la viabilidad de los quistes de giardias: pruebas de coloración,las más utilizadas; procedimientos de exquistación; e inoculación a animalesde experimentación. Hace poco se ha planteado el empleo de ensayos dePCR con ese propósito.

Contaminación de las aguas con heces humanas

Después de casi tres décadas de intensos debates, recientemente quedódemostrada la transmisión zoonótica de la giardiasis (ver capítulo 3 “Giardiasis

123

¿una zoonosis?”). Genotipos de G. lamblia de los que parasitan a los huma-nos se han encontrado en un amplio rango de mamíferos, incluidos acuáticos.Sin embargo, no parecen ser estos los responsables primarios de la contami-nación de las fuentes de agua con giardias de las que afectan al hombre. Enla casi totalidad de los brotes epidémicos de esta parasitosis se ha podidoevidenciar el acceso de heces humanas a las fuentes de agua. Los animalesvinculados a esas fuentes en los que se han hallado los genotipos del protozooasociados con humanos, actuarían como amplificadores de la contaminación,según la opinión de la mayoría de los estudiosos del tema.

Un adecuado control de calidad del agua de consumo humano debe in-cluir el tipaje de los quistes de giardias que pudieran estar presentes en esta yla caracterización de bacterias coliformes eventualmente asociadas. Los da-tos obtenidos de estas pesquisas podrían alertar sobre la posible contamina-ción de fuentes de agua con heces humanas y, en consecuencia, tomar lasmedidas para controlarla.

Volúmenes de aguaTan importante como la calidad del agua lo es la cantidad disponible para

las muy diversas necesidades humanas. Las infecciones intestinales, en ge-neral (y la giardiasis, en particular) se diseminan fácilmente de persona apersona a través de las manos, alimentos, utensilios y otros objetos contami-nados. Cuando no se dispone de agua en cantidades suficientes, se haceprácticamente imposible mantener niveles adecuados de higiene personal yde los alimentos.

Procedimientos para la eliminación de giardias del aguade consumo

Tres tipos de procedimientos son los más utilizados para eliminar (o ate-nuar) la carga de giardias en el agua de consumo:− Filtración. Cuando se utilizan filtros con poros de talla ≤ 2 μm es un

método completamente seguro (su principal inconveniente estriba en queno siempre se dispone del equipamiento necesario).

− Halogenación. Debido a la resistencia de los quistes de G. lamblia, tantoal cloro como al yodo, es un procedimiento relativamente ineficiente. Esun método alternativo cuando no es posible la esterilización del agua porfiltración o ebullición.

− Ebullición. De todos los procedimientos empleados para la potabilizacióndel agua, sobre todo como medida individual, su exposición a temperaturasde ebullición durante al menos 10 min es el que mejor combina seguridady factibilidad.

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Control de reservoriosDurante las últimas dos décadas, las pérdidas económicas que causa la

infección por giardias en algunos animales de granja han motivado el desarro-llo de ensayos para el control de esta parasitosis en los propios hospederos.Más recientemente, la demostración de que algunos animales domésticos,tanto de granja como mascotas, son potenciales reservorios de genotipos deG. lamblia de los que parasitan a los humanos, ha agregado un segundo mo-tivo a esos estudios. Fundamentalmente, han tenido lugar dos tipos deacercamientos:

1. Control farmacológico. La paramomicina y drogas benzimidazólicas,como el febendazol, se han utilizado en diferentes esquemas dedesparasitación en terneros y han mostrado índices de eficacia acepta-bles, medida tanto por la ganancia de peso corporal de los animalescomo por la disminución de la eliminación de quistes en sus heces. Sinembargo, debido al alto nivel de G. lamblia casi siempre presente en suentorno, los terneros se infectaron rápidamente después del tratamien-to. En consecuencia, para ser exitoso el control farmacológico deberealizarse durante periodos prolongados y ello no parece ser económi-camente viable para los productores de ganado.

2. Control inmunológico. Diferentes preparados vacunales y procedi-mientos de inmunización se han estudiado y, resultado de ello, ya secomercializa una vacuna de uso veterinario contra la infección porG. lamblia, tanto con fines profilácticos como terapéuticos (ver acápite“Inmunoprofilaxis”, más adelante en este capítulo).

Control de vectores mecánicosA partir de elementos, muchas veces anecdóticos, se ha especulado con

que algunos vectores, como moscas y cucarachas, podrían transmitir la infec-ción por protozoos de importancia médica (E. histolytica, G. lamblia) al con-taminar alimentos con quistes transportados mecánicamente en sus superfi-cies externas o eliminados en sus deyecciones después de alimentarse deheces humanas. Aunque la transmisión de la giardiasis por estos vectoresparece posible, se desconoce la importancia epidemiológica de esta forma detransmisión.

Tratamiento médico de portadores y pacientesDurante mucho tiempo, no ha existido unanimidad en los criterios emplea-

dos para indicar o no tratamiento antigiardiásico a portadores asintomáticos ypara la elección del medicamento, o de los medicamentos, que se van a admi-

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nistrar a las personas sintomáticas. A esta diversidad de opiniones ha con-tribuido el empleo de herramientas muy disímiles para la evaluación de losdiferentes esquemas terapéuticos, al punto que hasta la desaparición de lossíntomas se ha asumido en algunos trabajos como criterio de eficacia antigiar-diásica. Los conocimientos más recientes al respecto apuntan hacia una me-nor indicación de tratamientos antigiardiásicos en individuos asintomáticos yhacia un mejor empleo de los medicamentos hoy disponibles en las personasque padecen de la infección sintomática (ver capítulo 8 “Tratamiento de lagiardiasis”).

Inmunoprofilaxis

Consideraciones generalesLa giardiasis es más frecuente en lugares donde las condiciones higiéni-

co-sanitarias son inadecuadas. Una vía ideal para su control sería el mejora-miento de dichas condiciones en aquellas regiones y países donde estaparasitosis es endémica. Dado que ese objetivo está muy vinculado al desa-rrollo socioeconómico de esas áreas, lo que en la mayoría de los casos noocurrirá a corto o mediano plazo, la inmunoprofilaxis ha devenido una alterna-tiva razonable para el control de esta parasitosis en el futuro inmediato.

Un aspecto importante que se debe tener en cuenta cuando se valora lafactibilidad de obtención de una vacuna contra un agente infeccioso, es cono-cer si la primoinfección con este desarrolla algún grado de inmunidad areinfecciones subsecuentes. Así, enfermedades como el sarampión y la vi-ruela, cuyos agentes etiológicos estimulan inmunidad protectora al primercontacto con el hospedero, son eficazmente prevenibles mediante vacunas.En cambio, enfermedades como la malaria, en las cuales las respuestasinmunitarias a la infección inicial son mínimas o incapaces de controlar lamultiplicación del microorganismo, se han convertido en grandes retos al de-sarrollo de vacunas eficaces.

Datos epidemiológicos, clínicos y experimentales demuestran que los in-dividuos infectados por giardias desarrollan respuestas inmunitarias adaptativascontra el protozoo y, en consecuencia, exhiben diferentes grados de inmuni-dad (ver capítulo 5 “Inmunobiología de la infección por giardias”).

Cronología de las aproximaciones más exitosasSe han emprendido varios caminos para el desarrollo de vacunas contra

la infección por giardias, tanto con fines profilácticos como terapéuticos. To-das las aproximaciones al desarrollo de inmunocompetencia, excepto una que

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condujo a un preparado vacunal para uso veterinario que ya se comercializa(GiardiaVaxTM), se encuentran en diferentes fases de experimentación (ofueron descartadas en alguna de estas). A continuación se abordarán, cronoló-gicamente, las tentativas que en diferentes etapas han recibido más atención:− Los intentos de utilizar microorganismos muertos o inactivados, estrategia

exitosa en el logro de inmunidad a algunos virus y bacterias, lograron re-sultados favorables cuando se evaluaron algunos esquemas de inmuniza-ción con trofozoítos de G. muris. En 1979, Roberts y Mitchell demostraronque ratones BALB/c inmunizados intraperitonealmente y en los cojinetesplantares posteriores con trofozoítos muertos de esta especie, no disemi-naban quistes del parásito cuando recibieron el reto correspondiente. Esteexperimento, pionero en su intención, evidenció que era posible obtenervacunas contra la infección por giardias. Sin embargo, dos elementos seoponen al empleo de esta aproximación en humanos: el alto costo de obte-ner trofozoítos de G. lamblia a la escala necesaria para producir vacunasy la reactogenicidad asociada con la utilización de microorganismos ente-ros en preparados vacunales.

− En 1992, Vinayak y cols. emprendieron el desarrollo de la primera vacunade subunidad contra las giardias. Para ello, inmunizaron ratones con unaproteína de 56 kDa de trofozoítos de G. lamblia (subcutáneamente, enuna primera dosis; oralmente, una semana después). Los animalesinmunizados y los controles correspondientes recibieron un reto, consis-tente en la colocación intraduodenal de trofozoítos de giardias de la mismaespecie, y luego fueron sacrificados a diferentes intervalos. Se observó ladesaparición de los trofozoítos del lumen duodenal a partir del día 11 des-pués del reto en el caso de los ratones inmunizados y desde el día 35 en elcaso de los animales controles. La caracterización de las variablesinmunológicas modificadas por la inmunización demostró que los animalesvacunados, en relación con los controles, mostraban un aumento en elnúmero de linfocitos T-auxiliadores y de células plasmáticas productorasde IgA e IgG, sin que se produjeran cambios en el número de linfocitos T-supresores. Es decir, se pudo comprobar que, en correspondencia con lamayor resistencia al reto, la inmunización potenció respuestas de las quemedian competencia en el curso de una infección natural (ver capítulo 5“Inmunobiología de la infección por giardias”) e inhibió otras más relacio-nadas con el mal funcionamiento de la mucosa duodenal que caracteriza aesta parasitosis (ver capítulo 4 “G. lamblia. Mecanismos de patogenicidad”).Pese a estos resultados iniciales favorables, un hallazgo desestimuló a lospropulsores de esta aproximación: las variables inmunológicas modifica-

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das por la vacunación regresaban muy rápido a la normalidad (tan solo30 días después de la inmunización).

− El relativo fracaso de la vacunación con la subunidad de 56 kDa deG. lamblia motivó el regreso a las tentativas de inmunización con antígenostotales de trofozoítos de la misma especie, solo que esta vez inoculando unextracto antigénico en lugar de trofozoítos enteros. En 1996, Olson y cols.inmunizaron gatos jóvenes con un extracto antigénico de trofozoítos deG. lamblia provenientes de un aislamiento obtenido en carneros y obser-varon, tras el reto correspondiente, un incremento en la resistencia a laparasitosis en los animales vacunados. A los éxitos e incertidumbres deesta aproximación, que derivó hacia el desarrollo de un preparado vacunalcon fines veterinarios que ya se comercializa en Norteamérica, se haráreferencia más adelante en acápite aparte.

− Las giardias, por un mecanismo en el que se abundó anteriormente, cam-bian la expresión de sus proteínas de superficie. La variación antigénica,además de sus adversas consecuencias biológicas (ver capítulo 5 “Inmu-nobiología de la infección por giardias”), tiene un resultado práctico nega-tivo: ha dificultado el desarrollo de vacunas eficaces contra esta parasitosis.Este hecho ha conducido a varios investigadores a buscar candidatosvacunales en otras fuentes antigénicas. En 1999, Kaur y cols. estudiaronrespuestas inmunitarias de ratones BALB/c inmunizados con un productode excreción-secreción de 58 kDa de G. lamblia y después retados controfozoítos de la misma especie. Observaron el establecimiento práctica-mente nulo de la infección en los ratones inmunizados y retados, de cuyosduodenos apenas se obtuvieron trofozoítos viables. En la lámina propia dela mucosa intestinal de estos ratones, en relación con los no inmunizados,se encontró un incremento en la presencia de linfocitos T totales y CD4+durante la fase de eliminación de la infección. En correspondencia conello, se demostró un incremento en la presencia de células plasmáticasproductoras de IgA e IgG en esa capa de la pared intestinal.

− Para evadir las consecuencias de la variación antigénica que caracterizaa los antígenos de superficie de las giardias, en años recientes también seha incursionado en la utilización de moléculas del citoesqueleto del parási-to con fines de inmunocompetencia. A los componentes del citoesqueleto,como se comentó anteriormente, los distingue un alto grado de conserva-ción entre los diferentes aislamientos. Dos grupos de moléculas, giardinasy tubulinas, se consideran las candidatas vacunales más fuertes en unaaproximación que aún no ha entrado en fase de ensayos clínicos (vercapítulo 5 “Inmunobiología de la infección por giardias”).

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− Más recientemente, en 2008, se demostró que la infección natural de rato-nes con G. muris da lugar a la producción local de anticuerpos contraantígenos de quistes de giardias. Cuando estos anticuerpos fueron separa-dos del fluido duodenal y puestos en contacto in vitro con trofozoítos deG. lamblia, se observó una marcada disminución del proceso de enquis-tamiento. La caracterización de las respuestas inmunitarias estimuladaspor la inmunización encontró cambios en la composición linfocitaria de lalámina propia de la mucosa intestinal, similares a los descritos cuando seinmuniza con antígenos de trofozoítos del parásito.

GiardiaVaxTM. Éxitos e incertidumbresEn 1996, Olson y cols. inmunizaron gatos jóvenes, por vía subcutánea,

con 150 μg de un extracto antigénico de trofozoítos de G. lamblia provenien-tes de un aislamiento obtenido en carneros y observaron, tras el reto corres-pondiente, un incremento en la resistencia a la parasitosis en los animalesvacunados. Desde entonces, se han llevado a cabo varios ensayos clínicos enmamíferos afectivos y rumiantes domésticos para conocer la eficaciaprofiláctica y terapéutica de este preparado vacunal, que ya se comercializapara uso veterinario en Estados Unidos y Canadá.

Uso profilácticoLa mayoría de los estudios conducidos en gatos y perros han demostrado

que la administración profiláctica de la vacuna GiardiaVaxTM resulta, com-parado con lo que ocurre en animales no inmunizados, en reducción de laeliminación de quistes en las heces, disminución de la presencia de trofozoítossobre la mucosa intestinal, prevención de las manifestaciones clínicas y signi-ficativo aumento de peso corporal. En correspondencia con ello, la vacuna-ción produjo respuestas de anticuerpos IgG e IgA específicas contra el pará-sito en suero y en mucosa, que fueron significativamente mayores que lasproducidas en animales no inmunizados e infectados. Además, en ninguno delos casos el evento inmunizante dio lugar a reacciones colaterales significativas.

Sin embargo, los resultados del uso profiláctico de GiardiaVaxTM en elganado bovino joven no son satisfactorios y han creado incertidumbre sobresu empleo para prevenir la giardiasis en este y otros rumiantes domésticos.La administración del preparado vacunal en terneros, aunque dio lugar a laaparición de anticuerpos específicos contra el parásito en suero, no redujo laeliminación de quistes en las heces ni disminuyó la presencia de trofozoítossobre la mucosa intestinal. Tres elementos, no excluyentes, fueron argüidospor los autores del estudio para explicar este fallo profiláctico:

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1. Interferencia de anticuerpos maternos, presentes en la circulaciónsanguínea de los terneros durante algún tiempo después del naci-miento, con la respuesta de estos a la vacuna. Este argumento escontroversial, ya que se reportan buenas y malas respuestas a otrasvacunas en presencia de anticuerpos maternos.

2. Deficiente producción de anticuerpos secretorios en respuesta a lavacuna por parte de los terneros. Si bien en los estudios clínicos engatos y perros se han demostrado respuestas de anticuerpos específi-cos séricos y secretorios, en el caso del estudio realizado en ternerossolo se estudiaron las respuestas séricas. Es posible que, tratándose dehospederos diferentes, no se produjeran respuestas secretorias satis-factorias en los bovinos jóvenes.

3. Diferencias genotípicas entre el aislamiento de G. lamblia emplea-do para la preparación de la vacuna y el utilizado para retar a losterneros inmunizados. Estudios recientes demuestran que el ensamblegenético E es el regularmente encontrado en las infecciones porG. lamblia del ganado vacuno y fue ese el ensamble de las giardiasutilizadas para el reto en el estudio citado. Aunque el genotipo de lasgiardias incluidas en la vacuna no se conoce, este no sería el ensambleE porque las giardias correspondientes a este no han podido cultivarsein vitro. En consecuencia, es posible que diferencias antigénicas entrelas giardias utilizadas para la preparación de la vacuna y las giardiasempleadas para el reto, relacionadas con diferencias en los ensamblajesde unas y otras, sean la causa del fallo de GiardiaVaxTM para lograruna profilaxis satisfactoria en terneros.

Uso terapéuticoLa información sobre el uso terapéutico de la vacuna GiardiaVaxTM es

muy escasa. Un estudio realizado en perros que padecían de giardiasis clínicacrónica, sobre el cual solo aparecen publicados datos preliminares, encontróque la administración de la vacuna condujo a la desaparición de las manifes-taciones clínicas atribuibles a la parasitosis, en 3 a 5 semanas, y al cese de laeliminación de quistes en las heces, en 3 a 10 semanas.

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