Anatoma y fisiologa del sistema circulatorio Anatoma del corazn El musculo cardiaco que rodea las cavidades de las aurculas y de los ventrculos se originan y esta fijo al esqueleto fibroso del corazn, constituido por cuatro anillos valvulares fibrosos. El musculo auricular y las arterias estn fijas por encima, y el musculo ventricular en la parte inferior de los anillos. La nica conexin muscular entre las aurculas y los ventrculos es el musculo especializado del sistema de conduccin, el haz de His, que perfora la confluencia de los anillos valvulares tricspide, mitral y artico y que se conoce como trgono fibroso derecho. El musculo ventricular se origina del esqueleto fibroso, y en capas interdigitadas pasa en espiral y circunferencialmente alrededor del ventrculo, insertndose de nuevo en los anillos. Con la contraccin de los msculos dispuestos en esta forma, la base del ventrculo se desplaza hacia el vrtice, y se acortan los dimetros. El corazn normal yace dentro de su saco pericardio a la mitad del trax ligeramente a la izquierda de la lnea media. La aurcula derecha y el ventrculo derecho, cavidades de baja presin ocupan la porcin anterior del corazn y ventrculo izquierdo y la aurcula izquierda, cavidades de mayor presin, se encuentran posteriormente. El eje longitudinal del corazn desde la punta del ventrculo izquierdo hasta la raz de la aorta corre hacia arriba y hacia atrs de un angulo de aproximadamente 30 con el plano horizontal y 45 con el plano sagital del cuerpo. La punta del corazn descansa sobre la superficie superior del diafragma, el cual yace cercano a la superficie posterior e inferior del corazn. Saco pericardico El corazn esta situado libremente en el saco pericardico con solo fijaciones en sus extremos venoso y arterial. Embriolgicamente, el corazn invagina al saco pericardico de tal manera que hay un pericardio viceral o epicardio sobre la superficie del corazn y un pericardio parietal que forma el saco pericardico. Esta invaginacin produce como resultado reflexiones o fijaciones pericardicas en la bifurcacin de la arteria pulmonar principal y hasta la parte media de la aorta ascendente. Tambin hay fijaciones alrededor de las cavas y de las venas pulmonares. Estas reflexiones pericardicas forman dos espacios dentro del saco pericardico. Las reflexiones alrededor de las venas cavas y de las 4 venas pulmonares forman un fondo de saco en forma de herradura con una entrada inferior, llamado ceno oblicuo, y un espacio entre lasarterias grandes, por delante, y las venas pulmonares superiores y la vena cava superior por detrs, llamado seno transverso.

Aspecto externo Cara anterior Visto de frente la mayor zona de la superficie del corazn est formada por el ventrculo derecho de forma triangular, con el tronco pulmonar naciendo de la punta del triangulo. Arriba y a la derecha del ventrculo derecho, se puede observar la aurcula derecha o ms especficamente la orejuela derecha como una estructura en forma de oreja que cabalga sobre la raz de la aorta. El surco entre la aurcula y el ventrculo derechos se encuentran lleno a menudo por grasa y est ocupado por la arteria coronaria derecha. Arriba de la aurcula derecha a travs del pericardio. La vena cava inferior yace sobre la superficie diafragmtica del corazn y penetra a la aurcula derecha por su cara posterior. La cara anterior del corazn, revela solo una pequea parte del ventrculo izquierdo, que yace a la izquierda del ventrculo derecho, formando la punta del corazn. El surco interventricular anterior a menudo contiene grasa y esta ocupado por la rama descendente anterior de la arteria coronaria izquierda. La nica porcin de la aurcula izquierda visible desde el frente es la orejuela izquierda, la cual yace arriba del ventrculo y se curva alrededor del lado izquierdo del origen del tronco de la pulmonar. Los pulmones normalmente cubren la mayor parte del a superficie anterior del corazn, especficamente durante la inspiracin, dejando solo una pequea zona adosada al dorso del esternn y de las costillas izquierdas. Cara izquierda Segn se observa desde lado izquierdo el ventricular y la aurcula izquierdos ocupan la mayor parte la superficie del corazn. El surco interventricular posterior separa el ventrculo izquierdo por arriba del ventrculo derecho. La rama posterior descendente de la arteria coronaria derecha yace en este surco. El surco auriculoventricular corre casi verticalmente en esta posicin, separando el ventrculo izquierda. El seno coronario y la rama circunflejo de la arteria coronaria izquierda yacen en este surco y completan el anillo de vasos sanguneos formando la base de la corona a partir de la cual se denominan las arterias que vascularizan el corazn. Cara posterior El dorso del corazn descansa primordialmente sobre el diafragma y est ocupado de manera principal en su mayora por su aurcula y el ventrculo izquierdos, ms porciones de la aurcula y los ventrculos derechos. El lugar donde las cuatro cmaras se renen posteriormente se llaman la cruz del corazn debido al patrn en forma de cruz de los vasos sanguneos que yacen en la unin del surco interventricular posterior y el surco auriculoventricular. Los vasos que forman la cruz son el seno de la coronario y la arteria coronaria descendente posterior. Este ultimo vaso ms grande. En cerca del 85% de los corazones, la arteria coronaria derecha es dominante y da origen a la arteria coronaria descendente posterior, las venas pulmonares penetran en el dorso de la aurcula izquierda. El patrn puede

variar, pero normalmente estn presentes dos venas pulmonares derechas y dos izquierdas. Cara derecha Cuando se observa desde el lado derecho, la aurcula y el ventrculo derechos, la aurcula y el ventrculo derechos ocupan la mayor parte de la superficie. Las venas cavas superior e inferior penetran a la aurcula en el dorso, y la aorta corre hacia arriba desde la mitad del corazn. La zona de expulsin del ventrculo derecho y el tronco pulmonar forman en borde superior del corazn en esta posicin. La aurcula izquierda est en posicin posterior, y el ventrculo izquierdo no se observa desde este punto de vista. Grandes vasos La arteria pulmonar principal (tronco pulmonar) corre hacia arriba y a la izquierda enfrente de la aorta dejando el saco pericardio antes de dividirse en unas ramas derecha e izquierda. La arteria pulmonar izquierda continua arquendose hacia atrs en la misma lnea que el tronco principal, mientras que la rama derecha se dirige lateralmente atrs de la aorta ascendente y de la vena cava superior para alcanzar el hilio de pulmn derecho. La bifurcacin de la arteria pulmonar yace sobre el techo de la aurcula izquierda y arriba del bronquio principal izquierdo. La aorta surge desde lo profundo del corazn y su porcin proximal est cubierta por la orejuela derecha. Corre hacia arriba, junto con la vena cava superior antes de dar su primera rama, la ms grande (tronco bronquicefalico), la cual se divide poco despus de haber nacido, en la arteria cartida comn y arteria subclavia derecha. El arco artico pasa atrs y a la izquierda, dando origen a la arteria cartida comn izquierda y a la arteria subclavia izquierda antes de cruzar a la arteria pulmonar izquierda y a la aorta. El conducto arterioso, que conecta estas dos estructuras durante el desarrollo fetal, persiste como remanente en el adulto, y en este caso, se denomina ligamento arterioso. El punto en el cual se une a la aorta se denomina el istmo de la aorta, debido que hay algunas veces un estrechamiento en este nivel. La aorta tiene una zona de mxima debilidad en este punto y los desgarros articos traumticos habitualmente ocurren en este sitio. En el caso de traumatismos, la tensin es elevada en este punto asi como tambin en la raz de la aorta ascendente, y es en estos sitios donde puede producirse desgarros. Cmaras del corazn Auricula derecha Consiste en dos porciones embriolgicamente distintas. La porcin de pared delgada mas posterior dentro de la cual se vacian las venas cavas y el seno coronario, esta formado a partir del seno venoso y se compone de tejido semejante al de las grandes venas. Protegiendo al orificio de la vena cava inferior

se encuentra un remanente valvular, la valvula de Eustaquio, y una valvula mas definida protegiendo al orificio del seno coronario, la balvula de Tebesio. La porcin muscular mas anterior incluye la orejuela derecha y el anillo de la valvula tricspide. A diferencia de la auricula izquierda, la derecha tiene aurculas delgada de musculo en la porcin mas anterior llamadas musculos peptinados.la fosa oval yace a la mitad de la porcin de la pared delgada y es el sitio de formacin del agujero oval. Esta comuynicacion interauricular que se encuentra presente durante la vida fetal permite el flujo de la sangre placentera oxigenada desde la vena cava inferos hasta las cavidades izquierdas del corazn. El agujero oval permanece abierto o parcialmente abierto en aproximadamente 15% de los sujetos normales, debido a que es una valvula colgante que solo permite el flujo de derecha a izquierda, en condiciones normales esta funcionalmente cerrado. Ventrculo derecho Tiene forma triangular y forma una estructura hueca como luna creciente, envuelta sobre el tabique ventricular, puede dividirse en una porcin inferior o cmara de llenado, que contiene la vlvula tricspide y sus cuerdas tendinosas y una parte superior que es la zona de expulsin, de donde surge el tronco pulmonar. La lnea de demarcacin entre las dos pociones consiste en bandas de musculo formado por la gesta supra ventricular, la banda parietal la banda del tabique y la banda moderadora. La zona de expulsin del ventrculo derecho proviene del bulbo cardiaco embriolgicamente deferente, en contraste con la cmara de llenado, la cual deriva del tejido ventricular. La pared ventricular derecha es ms delgada que la del ventrculo izquierdo y tiene crestas y columnas de musculo llamadas trabe culas camosas. La superficie del tabique esta notablemente traveculada. Hay un musculo papilar anterior grande, un musculo papilar pequeo del cono del tabique, y un grupo variable de msculos papilares posteriores de la superficie diafragmtica. Aurcula izquierda Como la derecha, est compuesta de una porcin semejante a las venas, dentro del actual drenan las venas pulmonares, y por una porcin anterior ms muscular que incluye la orejuela izquierda. Su pared es ligeramente ms gruesa que la de la aurcula derecha, y la zona ms delgada correspondiente a la fosa oval puede observarse sobre su superficie superior. Solo la orejuela auricular izquierda tiene msculos pectinados. Ventrculo izquierdo. Tiene la forma de un huevo. La base del huevo la base del huevo est formada por el anillo de la vlvula mitral. La pared ventrculo izquierdo tiene un grosor 3 a 4 veces mayor que el del ventrculo derecho y representa casi 75% de la masa cardiaca. Los anillos valvulares artico y mitral estn cerca entre si, con la cspide mvil anterior ms grande de la mitral adyacente a las cspides coronaria y no coronaria de la vlvula aortica. La cspide posterior relativamente inmvil es mas

corta y junto con la anterior est sujeta a los msculos papilares anteriores y posteriores en forma de paracadas, mediante las cuerdas tendinosas, algunos de los cuales son compartidos por los dos cspides. El tabique interventricular que forma la cara anterior del ventrculo izquierdo hace procidencia del interior del ventrculo izquierdo hace procidencia en el interior del ventrculo derecho, haciendo que el corte horizontal de la porcin intermedia del ventrculo izquierdo muestre una forma circular. La superficie del tabique tiene trabeculaciones aplanadas en las porciones media y apical. En la parte del tabique muscular, inmediatamente por debajo de las cspides coronarias y no coronaria derechas, se encuentra el tabique membranoso. Vlvulas cardiacas La vlvula tricspide es una estructura delgada tripartita difana con valvas anteriores, posteriores y mediales. La hojuela del tabique se une a la hojuela anterior a travs del lado derecho del tabique membranoso. Las cuerdas se ramifican 1 o 2 veces antes de insertarse en el borde libre de la superficie ventricular de la vlvula. La vlvula mitral que es ms gruesa que la tricspide, tiene dos cspides y forma de sombrero de obispo, en el cual la superficie anterior (cspide anterior) es la ms larga y ancha que la superficie superior posterior. Las cuerdas tendinosas se originan en la parte anterior interna y posterior interna de los msculos papilares, y se ramifica uno o dos veces antes de fijarse al borde libre, y la superficie ventricular de la vlvula mitral. Las cuerdas tendinosas se ramifican en forma de abanico a nivel de las comisuras, las cuales se encuentran situadas anteroexternamente y posterointernanmente. La vlvula pulmonar est compuesta por tres cspides a manera de sacos. Dos de ellas estn situadas por delante (derecha a izquierda), y la tercera posterior. Est constituida por un tejido ms delgado que la vlvula aortica, que est situada por detrs, a la derecha y por debajo de la vlvula pulmonar. La vlvula aortica tiene tres cspides: la derecha (coronaria), izquierda (coronaria) y la posterior (no coronaria); relacionadas con la dilataciones correspondientes de la aorta llamadas senos articos o senos de Valsalva. Circulacin coronaria Las arterias coronarias son ms variables en su patrn que cualquier otra parte de la anatoma cardiaca. Las dos principales arterias coronarias, izquierda y derecha, nacen de los senos articos derecho e izquierdo dentro de los bolcillos de las valvas valvulares aorticas. Aunque en cualquiera de los vasos pueden predominar y regar la porcin posteroinferior del corazn, en casi del 85 % de las personas la arteria coronaria derecha proporciona la arteria coronaria descendente posterior. En 70% de las personas, la arteria coronaria izquierda es la mayor de las dos. La arteria coronaria izquierda tiende a ser dominantes en pacientes con estenosis aortica bicspide. Corre por detrs de la arteria pulmonar principal como un pequeo tronco principal alrededor de 1 o 2 cm de longitud antes de dividirse en una rema circunflejo y una anterior. La rama anterior, por lo general, tiene una rama descendente que sigue el surco interventricular. La arteria coronaria

descendente anterior da origen a una primera rama perforarte septal grande, y a un nmero variable de ramas septales. Sobre la porcin antero lateral del ventrculo izquierdo hay uno o dos ramas diagonales. La rama circunflejo sigue el surco auriculoventricular izquierdo curvndose alrededor de la superficie posterior del corazn. La zona entre estos dos vasos, cada uno de ellos definidos por un curso dentro de un surco, esta vascular izada por ramas de una arteria o de otra. Las ramas circunflejos izquierdas situadas sobre el ventrculo lateral izquierdo se denominan ramas marginales obtusas; puede ver de 2 a 4 ms de esas ramas. Las ramas auriculares se originan de la arteria coronaria circunflejo, y en cerca del 45% de los casos la circunflejo izquierda da origen a un vaso que riega al ndulo sinusal. La arteria coronaria izquierda consta de tres ramas, con la rama intermedia originndose de la bifurcacin una de las arterias ms fcilmente definibles. En este caso, la arteria media se llama arteria coronaria intermedia. La rama circunfleja es mayor en las personas que tienen un patrn de la arteria coronaria izquierda dominante. En este caso, el vaso puede llegar hasta la cruz del corazn incluso dar la rama descendente posterior que corre en el surco interventricular posterior. La arteria coronaria derecha corre en el surco auroventricular hacia abajo y a la derecha, antes de curvarse alrededor del dorso del corazn para llegar a la cruz cardiaca, dando una rama interventricular descendente posterior. La coronaria derecha puede continuar un trayecto en el surco auroventricular posterior, dando origen a una o aun dos ramas posteroexternas. Una rama auricular derecha anterior nace, por lo general, cerca del origen de la arteria coronaria derecha. Habitualmente irraga una rama del nodo sino auricular. Tambin surgiendo cerca del origen de la arteria coronaria derecha o aun como un orificio separado del seno anterior de Valsalva, se encuentro el cono arterial que riega al tracto de expulsin del ventrculo derecho. El nodo auroventricular tambin es abastecido en 90% de los corazones por una rama de la arteria coronaria derecha que se origina en la arteria coronaria derecha al alcanzar la cruz del corazn, y hace una curva en U despus de dar origen a la arteria descendente posterior izquierda. Las arterias coronarias son vasos extra cardiacas que quedan ms expuestos a la presin intrapericardiaca. En ocasiones, hay puentes de tejido muscular que recubren un vaso coronario por un cm o ms. Se observan con o sin enfermedad arteria coronaria, por lo que normalmente carecen de importancia clnica. Ocasionalmente, estos puentes musculares pueden comprimir a la arteria coronaria, durante la sstole y, muy de vez en cuando, puede ser la causa de la isquemia miocrdica y aun de infarto del miocrdico. La extensin de la circulacin colateral en el lecho arterial coronario es una variable importante, pero casi imposible de indeterminar. En el corazn normal sin la enfermedad obstructiva de la arteria coronaria, hay muy pocos vasos coronarios colaterales visibles o demostrables mediante inyeccin de la arteria coronaria. La extensin de la circulacin colateral tanto antes como despus de presentarse enfermedad coronaria quiz desempee una funcin importante en el pronstico.

La mayor parte del drenaje venoso de las coronarias es hacia dentro del seno coronario. Las pocas venas que drenan directamente dentro del interior de las cmaras cardiacas se denominan venas de Tebesio. El drenaje venoso principal del ventrculo izquierdo es a travs de la vena cardiaca mayor, que tiene un trayecto junto con la rama descendente anterior de la arteria coronaria izquierda, pasando alrededor del surco auriculoventricular izquierdo hasta la parte posterior del corazn donde se convierte en el seno coronario. La vena cardiaca posterior se une al seno coronario cerca de su abertura en el aurcula derecha. Sistema de conduccin El nodo sinoauricular que inicia el pulso cardiaco normal, yace en la unin de la vena cava superior y la auricula derecha. El modo auriculoventricular esta localizado en la porcin posterior derecha del tabique interauricular, cerca de la base de la valvula tricspide. El nodo auriculoventricular es continuo con el haz de His, el cual perfora el trgono fibroso derecho y se divide en una rama derecha y una rama izquierda en el clima del tabique interventricular. La rama derecha del haz de His desciende subendocardicamente a lo largo del tabique y al interior de la banda moderadora del ventrculo derecho antes de ramificarse en el sistema de Purkinje. La rama izquierda se divide de nuevo en ramas anterior y posterior, y las tres ramas anterior y posterior, y las tres ramas corren subendocardicamente cerca del tabique antes de ramificarse en las fibras de Purkinje, los cuales se diseminan a todas las partes del miocardio ventricular. Nervios cardiacos El corazn esta inervado por fibras colinrgicas del vago y por fibras adrenrgicas que surgan del sistema simpatico toracolumbar que pasan a travs de los ganglios cervicales, superior medio e inferior. La inervacin colinrgica eferente esta confinada a las aurculas. Las fibras del vago derecho inervan el nodo senoauricular y sirven para controlar la frecuencia cardiaca y la fuerza de la contraccin auricular. Las fibras provenientes del vago izquierdo, inervan de manera primordial el nodo auriculoventricular, pero hay habitualmente cierta inervacin cruzada. Las aurculas reciben tambin fibras simpticas, pero casi todos los nervios adrenrgicos pasan a los ventrculos junto con las arterias coronarias donde sirven para aumentar la fuerza de la contraccin cardiaca. El corazn tambin tiene una inervacin sensorial autnoma a travs de pequeas fibras simpticas principalmente no mielinizadas.se piensa que estas fibras responden a estmulos nocivos y constituyen la va a travs de la cual se media el dolor del corazn. Al igual que otras sensaciones sensoriales, el dolor de la isquemia miocrdica varia en localizacin. Adems, las sensaciones que se originan en otras estructuras intratorcicas, como los grandes vasos y el pericardio, pueden producir un dolor imposible de distinguir de uno isqumico.

SITUACION RELACIONES CON EL MEDIASTINO El corazn es un musculo hueco aproximadamente cnico con la base en la parte alta y la punta o pex en la parte baja, dirigida hacia la izquierda. Est situado en el mediastino anterior. Tiene 4 cavidades o cmaras cardiacas: 2 auriculas 2 ventriculos Su situacin general es oblicua hacia abajo, ligeramente hacia adelante y a la izquierda. Su cara posterior esta en intina relacin con el esfago, el cual se adosa la cara posterior de la aurcula izquierda y con el bronquio izquierdo. Su cara inferior descanza sobre el diafragma, debajo del cual y a la izquierda est la cmara gstrica, y a la derecha, el hgado. Sus caras laterales estn en ltima relacin con la pleura pulmonar. Hacia adelante, solo una pequea porcin del corazn se pone en relacin con la cara anterior del torax; corresponde a una parte del ventrculo derecho y a una porcin mucho menor del ventrculo izquierdo. HISTOLOGIA El corazn esta formado por 3 capas: Endocardio Miocardio Pericardio ENDOCARDIO Es la cubierta interior de las cavidades cardiacas y se continua con el endotelio de las grandes arterias; forma las vlvulas auriculos ventriculares, que son repliegues de endocardio. Esta constituido por un epitelio plano no estratificado ni queratinizado y por una sustancia intercelular de sostn la cual es ms abundante en las valvas auriculoventriculares y sigmoideas. La nutricio de los velos valvulares es pobre en vasos sanguneos, que solo existen en la cercana de su borde de implantacin. MIOCARDIO Es la capa muscular constituida por musculo estriado; este es mas abundante en los ventrculo izquierdo que en el derecho. Es susceptible de hipertrofiarse o dilatarse en caso de que las demandas de trabajo del corazn aumenten. Histologicamente, las fibras del miocardio se disponen en varios planos pero, en trminos generales, la capa mas cercana al endocardio tiene una direccin en angulo recto con relacin a las capas cercanas a la superficie epicardica del

corazn. Las capas intermedias se disponen oblicuas con relacin a las otras dos. En las aurculas o atrios, solo hay dos capas que se ubican en angulo recto entre si. La unidad contrctil del corazn es la miofibrilla, que muestra zonas claras y zonas oscuras. Entre ambas hay bandas finas llamadas discos intercalados, que son divisiones entre elementos celulares. Esta disposicin sugiere que algunos hechos no concuerdan con el concepto de que el miocardio sea un sincitio desde el punto de vista histolgico. Cada fibra estriada mide de 10 a 15 micras de dimetro y 30 a 60 de longitud. Est surcada por numerosas miofibrillas que forman sarcomeros, estructuras que se repiten en serie. Los sarcomeros se componen de miofilamentos, hilillos de protenas contrctiles. La interaccion de estos miofilamentos entre si, deslizndose unos entre otros, conduce al acortamiento de la fibra muscular y a generar energa. La auricula derecha recibe las venas cavas superior e inferior y el seno coronario; en las cercanas de este se observa en ocaciones una formacin trabeculada, la red de chiari. Esta auricula se identifica por los musculos pectneos y por la crista terminalis. Por su cara derecha el tabique auricular muestra la fosa oval, y a veces el foramen oval es permeable pero no tiene expresin funcional. La aurcula derecha comunica al ventrculo derecho por el orificio auriculoventricular derecho, provisto de la valvula tricspide, con una valva septal y dos valvas externas. El ventrculo derecho se reconoce por caractersticas propias que lo diferencian del izquierdo, independietemente de su situacin en el torax (esta situado a la izquierda en la dextrocardia). Su pared interna es trabeculada. Muestra la cresta supraventicular, banda muscular en forma de arcada en la parte alta del ventrculo. Por delante de la cresta se halla el nacimiento de la arteria pulmunar, por detrs, la valva septal de la tricspide. Divide, en la parte alta, el limite entre las cmaras de llenado y de expulsin del ventrculo. La pared septal tambin es trabeculada. Exhibe un pilar muscular en la pared libre, el musculo papilar anterior en el que se insertan cuerdas tendinosas de la valva anterior de la tricspide. Muestra una banda muscular (banda moderadora) que va del septum ventricular a la pared libre del ventrculo y termina en la base del musculo papilar anterior. Su configuracin es en forma de arco, pero de concavidad superior.

La porcin del ventrculo derecho, situada entre la tricspide y la punta, se denomina cmara de llenado. La situada entre la punta y el origen de la arteria pulmonar es la cmara de salida. La parte ms alta de la cmara de salida es el infundbulo del ventrculo derecho, que es una pequea cmara incompleta de forma casi cilndrica, limitada hacia atrs por la cresta supraventricular, hacia adentro por el tabique interventricular, y hacia afuera por la pared libre del ventrculo derecho. El lmite superior de este infundbulo est constituido por las vlvulas sigmoideas de la arteria pulmonar; el inferior, por un plano imaginario horizontal que pasa por el lmite inferior de la cresta supraventricular. La arteria pulmonar nace del ventrculo derecho. Es un vaso corto de calibre ligeramente mayor que la aorta, a la que cruza por delante y luego por su cara izquierda. En su origen tiene tres valvas sigmoideas. Se divide en una rama izquierda que es corta, y que se dirige sobre todo hacia atrs y hacia abajo; y una rama derecha de mayor longitud dirigida horizontalmente hacia la derecha, pasando por detrs de la aorta. Despus de ramificarse, la red arterial pulmonar, al transformarse en venosa, lleva la sangre a la aurcula izquierda por medio de las cuatro venas pulmonares, dos para cada pulmn, superiores e inferiores. La auricula izquierda comunica con el ventrculo izquierdo por medio de la valvula mitral, que es bicspide: una vlvula septal, que es la mas extensa y otra menos. Las vlvulas estan sujetas por sus borde libres mviles, por cuerdas tendinosas que las unen a los msculos papilares ventriculares. El ventrculo izquierdo tambin tiene una cmara de llenado y una cmara de expulsin. Su septum es liso en su tercio superior. De este ventrculo nace la orta por detrs de la pulmonar. Su primera porcin, la aorta ascendente, se situa a la derecha de la arteria pulmonar. Tiene tres valvas sigmoideas. Entre estas y la pared aortica se forman pequeas cavidades llamadas senos de valsalva, y de dos de ellos, los anteriores, nacen las arterias coronarias. La tercera porcin de la aorta (la descendente) se sita a la izquierda de la trquea y del esfago, y ya cerca de la columna vertebral se situa un poco a la izquierda de la lnea media, casi en contacto con aquella. Mas abajo vuelve a la lnea media para penetrar en el diafragma y alcanzar el abdomen. En algunos padecimientos congnitos, como la tetraloga de Fallot, el arco artico puede en ocasiones incubarse a la derecha (arco artico a la derecha). PERICARDIO El pericardio es el saco o cubierta exterior del corazn. Consta de dos hojas, una visceral, intimadamente adherida al miocardio y otra parietal, en contacto con la pleura y las estructuras que rodean al corazn. Entre las dos hojas hay un espacio virtual dentro del cual hay unos 10 mL de liquido citrino. Las grandes arterias que nacen del cayado artico son, en orden de aparicin, el tronco braquilocefalico, la cartida primitiva izquierda y la subclavia izquierda.

ARTERIAS CORONARIAS. RIEGO SANGUINEO DEL CORAZON Existen dos arterias coronarias la derecha y la izquierda: la coronaria izquierda irriga el ventrculo izquierdo y la mitad anterior del septum ventricular. Nace del seno de Valsalva izquierdo; se dirige hacia adelante por el lado izquierdo de la arteria pulmonar, se divide en dos grandes ramas, la descendente anterior y la circunfleja. La descendente anterior va por el surdo interventricular anterior; en su curso va dando origen a numerosas ramitas que penetran al tabique interventricular y otras que irrigan las partes adyacentes del miocardio ventricular, finalmente alcanza el pex cardico. La circunfleja va por el surco auriculoventricular izquierdo; da una rama que corre a lo largo del borde izquierdo del corazn y varias ramas que irrigan la pared aortica y la aurcula izquierda, asi como el resto del ventrculo izquierdo. Al rodear la cara posterior del corazn, se anastomosa con pequeas arterias provenientes de la arteria coronaria derecha. La coronaria derecha irriga el ventrculo derecho y la porcin posterior del tabique interventricular. Nace del seno de Valsalva anterior derecho y se aloja en el surco auriculoventricular derecho. Da una rama preventicular, otra denominada marginal derecha, y una muy importante, pequea, poco despus de su nacimiento: la arteria del nodo sinusal o marcapaso, en un alto porcentaje de casos. Finalmente, contribuye a irrigar la cara diafragmica del ventrculo izquierdo. En clnica, cuando se habla de padecimientos coronarios, se dice que hay tres, y aun cuatro arterias coronarias, a saber: tronco principal de la coronaria izquierda; coronaria descendente anterior; coronaria circunfleja; coronaria derecha. Entre las tres arterias (salvo el tronco principal de la coronaria izquierda) existen muchas ramas comunicantes que funcionan relativamente poco en circunstancias normales, ya que todas reciben la misma presin aortica. Su importancia como red colateral se manifiesta cuando se ocluye alguna de las ramas principales de cualquier coronaria, en cuyo caso se establece un gradiente de presin y un funcionamiento efectivo de dicha circulacin colateral. En el espesor del miocardio, las ramas de las arterias coronarias terminar en una red capilar cuyos vasos se orientan en el sentido de las fibras miocrdicas. Cada fascculo muscular posee una vascularizacin individual. Es extraordinariamente rica la irrigacin del miocardio, y a 3 o 4 veces ms abundante que la del musculo esqueltico: 3 340 capilares por milmetro de musculo cardiaco y virtualmente un capilar por cada fibra cardiaca. Finalmente, hay un sistema arterial de vasos que comunican directamente el musculo con la cavidad ventricular; son los vasos arterioluminales, que reciben sangre durante la sstole ventricular. Su papel probablemente es modesto, salvo en condiciones patolgicas.

VENAS Y VASOS LINFATICOS Todo el sistema venoso del corazn, que sigue aproximadamente el trayecto de las arterias coronarias, se colecta en el seno venoso coronario que va por el surco auriculoventricular posterior y desemboca en la auricula derecha. Existe una red capilar venosa que comunica con la cavidad del corazn: venae cordis minimae o venas de tebesio. Existen tres grupos de vasos linfticos: subepicardicos, intramiocardicos y subendocardicos. Los subepicardicos forman una red abundante distribuida de manera uniforme por toda la superficie ventricular. Se renen en dos gruesos troncos colaterales, derecho e izquierdo, que abocan al ganglio preaortico y retroaortico, respectivamente. No se ha estudiado a fondo la funcin de los vasos linfticos en distintos padecimientos cardiacos, pero con seguridad son muy importantes en padecimientos inflamatorios como las miocarditis, asi como padecimientos obstructivos, y en las fibroelastosis y las miocardiopatas. Se han identificado vasos linfticos en la valvula mitral y no hay motivo para pensar que no los hay en otras valvular. INERVACION DEL CORAZON El corazn recibe nervios simpticos y parasimpticos; los primeros estn representados por neuronas que provienen de los 4 o 5 primeros segmentos de la medula. Los segundos, por fibras del vago que se encuentran en el ncleo aferente de la propia medula. Hay varios grupos mixtos de plexos nerviosos cardicos: el coronario derecho y el coronario izquierdo, sobre los ventrculos derecho e izquierdo, respectivamente; el plexo cardiaco superficial en la cara anterior del cayado artico y el cardico profundo en el lado opuesto del cayado; por ltimo, el plexo pulmonar. Hay nervios que acompaan al sistema de conduccin especifica del corazn. Los que provienen del simptico influyen sobre dicho sistema produciendo aceleracin; los que provienen del parasimptico producen disminucin de la frecuencia en la ritmicidad del sistema de conduccin. SISTEMA ESPECIFICO DE CONDUCCION Se trata de un sistema elctrico cuya base anatmica comienza con el nodo sinusal o nodo de Kaith y Flack; se continua por una serie de conductores auriculares o haces internodales, que conectan con el nodo auriculoventricular (nodo AV o de Aschoff-Tawara (Tawara, 1906); sigue por el haz de His, que se bifurca en dos grandes ramas y termina en delgadsimos filamentos que constituyen la red de Purkinje (1839).

Este sistema es automatico y se puede comparar con un dispositivo elctrico en el que el nodo sinusal es la estacin generadora de la energa o marcapaso: La energa es conducida por cables especiales en las aurculas, llega a una estacin de relevo (el nodo AV) y es conducida opr un grueso cable (el haz de His; His, 1893) a cables secundarios (las ramas derecha e izquierda de haz) y finalmente, a la red de distribucin de Purkinje. NODO SINUSAL Es una estructura formada por celular altamente especializadas que poseen la mayor capacidad para iniciar de manera espontanea un potencial de accin. Este conjunto de celular se halla en el sulcus terminalis, en la pared auricular derecha, cerca de unin con la vena cana interior. Mide entre 10 y 15 mm, y unos 3 mm de ancho, por 1 mm de espesor (shepard y col., 1980). Histologicamente el nodo esta formado de sustancia colgena, dentro de la cual hay dos tipos principales de clulas: las llamdas clulas P, responsable del automatismo, y las celular transicionales. Al aumentar la edad, la cantidad relativa de sustancias colgena se eleva, lo que explica algunos de los problemas del ritmo de la senectud, como el sndrome del seno enfermo. El nodo esta irrigado por una sola arteria situada en su centro, que nace de la arteria coronaria derecha en el 55% de los casos y de la circunfleja izquierda en el 45$. VIAS INTERNODALES OHACES AURICULARES Hace aos se pensaba que la energa elctrica originada en el nodo sinusal se distribua de manera uniforme por las aurculas. Hoy se sabe que hay conduccin elctrica preferencial a lo largo de conjuntos de celularas miocrdicas y celular de tejido diferenciado que han dado en llamarse fascculos o haces que conectan el nodo sinual con el nodo AV. Aun asi, es justo sealar que si este conocimiento es muy solido hoy dia, esos hacen haban sido descritos desde principios de siglo: Wenckebach, 1907; Thorel, 1909; Bachmann, 1916. Se les puede llamar con esa designacin o bien como fascculos intermodal anterior, medio y posterior. El haz internodal anterior nace del nodo sinusal, rodea por delante la vena cava superior; se divide en una porcion que se dirige a la auricula izquierda y otra que alcanza el nodo auriculoventricular. La via internodal media (haz de Wenckeback) tambin nace del nodo sinusal, rodea la vena cava superior y se dirige al nodo AV. La via internodal posterior (haz de Therol) va por la crista terminalis, a la vena cava inferior y pasa por encima del seno coronario para alcanzar el nodo AV. Ademas de las vias internodales, existen otros conjuntos de fibras de tejidos de conduccin, en particular el haz de James y el haz de Mahaim, responsables, desde el punto de vista clnico, de los fenmenos de preexcitacion, por ser vias cortas o verdaderos cortociscuitos que dan origen a los sndromes Wolff-

Parkinson-White o al sndrome Lown-Ganong-Levine. Finalmente, hay un haz que pone en comunicacin el tejido auricular con el ventricular, el haz de Kent. NODO AV O DE ASCHOFF-TAWARA Es otro grupo de celular especificas situado en el septum auricular cerca de la valvula tricuspidea y del ventrculo derecho, bajo el endocardio derecho y ligeramente por delante del seno coronario. Mide 6 x 3 mm y es aplanado. Tambien esta compuesto de dos tipos de clulas, las clulas P y las transicionales; adems, tiene clulas de Purkinje y miocitos. Este nodo esta irrigado por la arteria del nodo AV. Que en el 90% de los casos nace de la arteria de la coronaria derecha y en el 10% de la circunfleja izquierda. HAZ DE HIS Es un fascculo especializado que se origina en el nodo derecho AV y penetra hacia el subendocardio del ventrculo derecho, pasando por el margen inferior de la porcion membranosa del tabique interventricular. Mide unos 10 mm de longitud y 3 mm de ancho en el adulto. Se ha encontrado evidencia morfolgica y electrofisiolgica de que el haz de Hiz esta compuesto de dos bandas de fibras funcionalmente distribuidas, que se ubican en dos planos: la anterior o ventral, que nace en la parte superior del nodo AV y es la que se continua para formar la rama derecha del haz, y la banda posterior o dorsal, la cual se inicia en la parte inferior del nodo AV, va por debajo de la banda ventral y forma mas adelante la rama izquierda del haz de His. La rama derecha del haz de His es continuacin del haz principal y alcanza la punta del ventrculo derecho. En su camino descendente de adentra un poco en el espesor del tabique ventricular y cerca de la punta empieza a ramificarse. La rama izquierda alcanza unos 25 mm de longitud antes de dividirse y pronto se ramifica en dos, tres o ms fascculos pero generalmente hay un fascculo o subdivisin anterior, uno medio y otro posterior; liego se distribuye por los msculos papilares y el resto del endocardio ventricular. RED DE PURKINJE Est formada por clulas de mayor tamao que las dems celular miocrdicas, y contiene pocas miofibrillas.

ATEROSCLEROSIS TIPOS DE ARTERIAS Segn el tamao y algunas caractersticas estructurales, se pueden encontrar 3 tipos de arterias: Arterias elsticas o de gran calibre, entre las que se incluyen la aorta y sus grandes ramas y las arterias pulmonares. Arterias musculares o de mediano calibre, que incluyen otras ramas de la aorta, como las arterias coronarias y renales. Arterias de pequeo calibre (menos de 2 mm de dimetro). Arteriolas

BASES MORFOLOGICAS DE LA PARED ARTERIAL

En la pared arterial se pueden distinguir 3 capas separadas por 2 laminas elsticas: Adventicia Media Intima Adventicia: Es la capa mas externa de la pared. Esta constituida fundamentalmente por fibroblastos, colgeno y proteo-glicanos formados a partir de las citadas clulas. Esta separada de la capa media por la elstica externa, constituida por fibras de elastina. En la adventicia se localizan los vasos sanguneos de alimentacin de la pared vascular. La vasa vasorum, que nutren de sangre los dos tercios exteriores de la tnica media. Media: en ella se localizan fundamentalmente clulas musculares lisas, rodeadas de colgeno, elastina y proteoglicanos. Estas sustancias son sintetizadas por dichas clulas, que tienen tambin carcter fribroblastico, es decir, pueden producir colgeno y proteoglicanos. La capa media esta separada de la intima por la elstica interna, constituida por fibras de elastina. Las capas de clulas del musculo lliso de medias cercanas a la luz del vaso reciben oxigeno y nuntrientes mediante difusin directa desde la luz vascular. Intima: es la capa mas interna y delimita la luz del vaso. La capa que esta en contacto con la sangre es el endotelio vascular, formado por una monocapa de clulas que forman la superficie. Luminal de la pared arterial. Estas clulas estn unidas a una capa de fibras de colgeno que forman la matriz extracelular, en

donde existen algunas clulas muculares lisas, constituyendo matriz y clulas, lo que se denomina membrana basal, estando el colgeno especficamente implicado en el proceso trombogenico. La separacin de las 3 capas de la pared arterial por las membranas elsticas no es total, ya que la elstica interna como la externa estn fenestradas, es decir, presentan zonas se discontinuidad. Esto es importante porque tales huecos facilitaan la migracin de las clulas de musculo liso desde la capa media hasta la intima durante el proceso aterosclertico. CONCEPTO DE ATEROSCLEROSIS El termino aterosclerosis que deriva del griego athero sclerosis (endurecimiento). (pulpa, pulpilla) y

No es solo una enfermedad en si misma, sino un proceso que constituye el principal elemento contribuyente al desarrollo de la patogenia de los infartos de miocardio y cerebral, de la gangrena y de la perdida de la funcin de las extremidades. Hasta hace aproximadamente dos dcadas se consideraba una enfermedad degenerativa, inevitable, irreversible y ligada al envejecimiento. En la actualidad sin embargo se presenta como un proceso inflamativo, crnico que afecta a las arterias elsticas grandes y medianas y a las arterias musculares de determinados territorios, siendo este proceso tratable, de tal modo que la progresin de las lesiones se puede estabilizar y la modificacin de los factores de riesgo pueden producir sustanciales beneficios clnicos. La enfermedad se desarrolla de manera intermitente en el espacio y en el tiempo, siendo probable que el crecimiento de las placas arteriosclerticas sea discontinuo, con periodos de inactividad relativa, interrumpidos por periodos de rpida evolucin. Las manifestaciones clnicas pueden ser de naturaleza crnica, como ocurre con la angina de esfuerzo estable y la claducacion intermitente o el resultado de episodios agudos secundarios a la rotura de la placa, con superposicin de un fenmeno trombotico dando lugar aa sndromes coronarios agudos, accidentes cerebrovasculares o muerte sbita. El termino aterotrombosis describe la aterosclerosis como trombosis aadida y supone la culminacin del proceso lesivo de la pared arterial responsable de la presentacin clnica de la enfermedad isqumica coronaria, cerebrovascular y vascular perifrica. La aterosclerosis es el resultado de la interaccion compleja entre elementos de la sangre, anormalidades de la pared del vaso y trastornos de flujo. Incluye numerosos procesos patolgicos como: inflamacin, proliferacin, degeneracin, necrosis, calcificacin y trombosis.

CONSECUENCIAS CLINICAS: a) Las placas ateromatosas van produciendo un estrechamiento de la luz de las arterias afectadas, por lo que se dificulta la llegada de sangre a los tejidos irrigados (isquemia). b) La isquemia se acompaa de un dolor muy intenso (angina), provocando al parecer por el exceso de lactato, producido durante la anaerobiosis, debida a la falta de oxigeno. Generalmente se trata de cuadros clnicos transitorios que ceden cuando disminuye la demanda de oxigeno. c) El crecimiento de las placas predispone a la rotura de las mimas con formacin de trombos, especialmente en las lesiones ulceradas. La trombosis sobre el ateroma provoca obliteracin (oclusin) del vaso. Cuando la obstruccin es completa, por la magnitud de la trombosis o la existencia simultanea de un espasmo arterial, cesa la irrigacin del tejido que se necrosa (infarto). d) El ateroma puede producir tambin el debilitamiento progesivo de la pared desplazando la capa media, que se dilata (aneurisma), lo que puede explicar su rotura y la hemorragia consiguiente. Las localizaciones mas frecuentes de estos procesos son las siguientes: a) Arterias coronarias: la aterosclerosis en estas arterias constituye el proceso patolgico fundamental de la cardiopata isqumica, que incluye la angina de pecho y el infarto de miocardio. b) Arterias cerebrales: la oclusin de estos vasos produce ictus o apopleja (derrame cerebral), caracterizado por la perdida de la funcionalidad relacionada con la regin afectada (paralisis motora, afasia, perdidas de memoria, etc.) en esta localizacin son muy frecuentes las hemorragias por rotura de aneurismas. c) Aorta: como se trata de una arteria de gran calibre, no se llega a producir estenosis. En cambio, la lesin progresa durante mucho tiempo alcanzando a afectar tambin a la tnica media. El debilitamiento de la pared es propicio a la formacin de aneurismas voluminosos, donde se facilita la formacin de trombos, que pueden desprenderse y afectar a otros territorios (embolia). Por otra parte, la rotura de estos aneurismas origina una hemorragia masiva, que suele ser mortal en determinadas localizaciones, como la aorta abdominal. d) Otras arterias. Se trata de localizaciones menos frecuentes. En las extremidades inferiores, la isquemia produce claudacion (perdida de la funcionalidad) durante el ejercicio, que cede al descansar, cuando disminuye la demanda de oxigeno (claudicacin intermitente). En algunos casos, la falta de riego puede provocar gangrena.

Como es bien conocido las enfermedades cardiovasculares derivadas del proceso aterosclertico constituyen la primera causa de mortalidad en el mundo occidental. La relacin epidemiolgica de la enfermedad cardiovascular con los elementos nutricionales ha sido estudiada exhaustivamente en los ltimos tiempos , indicando claramente que este relacin existe y que es uno de los factores principales implicados en su etiologa. FISIOPATOLOGIA DE LA ATEROSCLEROSIS La ateroclerosis es una respuesta inflamatoria crnica de la pared vascular ante la presencia constante o repetida de determinados agentes agresores que lesionan el endotelio vascular desde los inicios de la vida. Como enfermedad inflamatoria van a estar presentes en ella muchos de los hecho fundamentales de un proceso inflamatorio, siendo necesario para poder conocerlos entender el papel de las clulas vasculares. Clulas vasculares Las clulas endoteliales y las musculares lisas son clave tanto en la fisiologa como en la patologa vascular, lo cual se encuentra justificado por la gran cantidad de funciones que ellas presentan, merced a un enorme proceso de compuestos. Clulas endoteliales Las clulas endoteliales, probablemente, representan el mayor y mas extenso tejido del cuerpo porque tapizan todo el rbol vascular. Se considera un rgano multifuncional, cuyo correcto estado resulta esencial en la fisiologa vascular. El endotelio vascular se caracteriza por un numero importante de funciones como las siguientes:

y

Mantenimiento de la barrera permeable

Como membrana semipermeable, el endotelio controla la tranferencia de molculas pequeas y grandes a travez de la pared vascular, y esta permeabilidad aumente cuando existe una agrecion premitiendo el paso de celular como monocitos o lipoprotenas como LDL. Esto puede deberse a factores diversos como una presin arterial elevada o a la accin de sustancias vasoactivas como la estamina.

y

Sintesis de reguladores anticoagulantes, antitromboticos y fibrinoloticos

El endotelio desempea un papel fundamental en la coagulacin y el sistema fibrinolitico. Asi, es capaz de sistentizar diversas sutancias como prostasiclina, potente inividor de la accin plaquetaria. Y inividor del activador del plasminogeno; con factores aderentes para las plaquetas (factor BONWILLBRAND, fibrinonectina ,etc.). Hipertensin arterial La hipertensin arterial es generalmente una afeccin sin sntomas en la que la elevacin anormal de la presin dentro de las arterias aumenta el riesgo de trastornos como un ictus, la ruptura de un aneurisma, una insuficiencia cardaca, un infarto de miocardio y lesiones del rin. La palabra hipertensin sugiere tensin excesiva, nerviosismo o estrs. Sin embargo, en trminos mdicos, la hipertensin se refiere a un cuadro de presin arterial elevada, independientemente de la causa. Se la llama "el asesino silencioso" porque, generalmente, no causa sntomas durante muchos aos (hasta que lesiona un rgano vital). La hipertensin arterial afecta a muchos millones de personas con marcada diferencia segn el origen tnico. Por ejemplo, en los Estados Unidos en donde afecta a ms de 50 millones de personas, el 38 por ciento de los adultos negros sufre de hipertensin, en comparacin con el 29 por ciento de blancos. Ante un nivel determinado de presin arterial, las consecuencias de la hipertensin son ms graves en las personas de etnia negra. En los pases desarrollados, se estima que solamente se diagnostica este trastorno en dos de cada tres individuos que lo padecen, y de ellos, slo alrededor del 75 por ciento recibe tratamiento farmacolgico, y ste es adecuado slo en el 45 por ciento de los casos. Cuando se toma la presin arterial, se registran dos valores. El ms elevado se produce cuando el corazn se contrae (sstole); el ms bajo corresponde a la relajacin entre un latido y otro (distole). La presin arterial se transcribe como la presin sistlica seguida de una barra y, a continuacin, la presin diastlica (por ejemplo, 120/80 mm Hg [milmetros de mercurio]). Esta medicin se leera como "ciento veinte ochenta". La presin arterial elevada se define como una presin sistlica en reposo superior o igual a 140 mm Hg, una presin diastlica en reposo superior o igual a 90 mm Hg, o la combinacin de ambas. En la hipertensin, generalmente, tanto la presin sistlica como la diastlica son elevadas. En la hipertensin sistlica aislada, la presin sistlica es superior o igual a 140 mm Hg, pero la diastlica es menor de 90 mm Hg (es decir, esta ltima se mantiene normal).

La hipertensin sistlica aislada es siempre ms frecuente en la edad avanzada. Casi en todas las personas la presin arterial aumenta con la edad, con una presin sistlica que aumenta hasta los 80 aos por lo menos y una presin diastlica que aumenta hasta los 55 a 60 aos, para luego estabilizarse e incluso descender. La hipertensin maligna es una presin arterial muy elevada, que si no es tratada, suele provocar la muerte en un perodo de 3 a 6 meses. Es bastante rara y se produce solamente en alrededor de una de cada 200 personas con hipertensin arterial, aunque los ndices de frecuencia muestran variaciones en funcin de diferencias tnicas (mayor frecuencia en pacientes de raza negra), de sexo (siendo ms frecuente en los varones) y de condicin socioeconmica (con mayor incidencia en pacientes de clase baja). La hipertensin maligna es una urgencia mdica. Control de la presin arterial La elevacin de la presin en las arterias puede deberse a varios mecanismos. Por ejemplo, el corazn puede bombear con ms fuerza y aumentar el volumen de sangre que expulsa con cada latido. Otra posibilidad es que las grandes arterias pierdan su flexibilidad normal y se vuelvan rgidas, de modo que no puedan expandirse cuando el corazn bombea sangre a travs de ellas. Por esta razn, la sangre proveniente de cada latido se ve forzada a pasar por un espacio menor al normal y la presin aumenta. Esto es lo que sucede en los ancianos cuyas paredes arteriales se han vuelto gruesas y rgidas debido a la arteriosclerosis. La presin arterial se incrementa de forma similar en la vasoconstriccin (cuando las minsculas arterias [arteriolas] se contraen temporalmente por la estimulacin de los nervios o de las hormonas circulantes). Por ltimo, la presin arterial puede aumentar si se incrementa el aporte de lquidos al sistema circulatorio. Esta situacin se produce cuando los riones funcionan mal y no son capaces de eliminar suficiente sal y agua. El resultado es que el volumen de sangre aumenta y, en consecuencia, aumenta la presin arterial. Por el contrario, si la funcin de bombeo del corazn disminuye, si las arterias estn dilatadas o si se pierde lquido del sistema, la presin desciende. Las modificaciones de estos factores estn regidas por cambios en el funcionamiento renal y en el sistema nervioso autnomo (la parte del sistema nervioso que regula varias funciones del organismo de forma automtica). El sistema nervioso simptico, que forma parte del sistema nervioso autnomo, es el responsable de aumentar temporalmente la presin arterial cuando el organismo reacciona frente a una amenaza. El sistema nervioso simptico incrementa la frecuencia y la fuerza de los latidos cardacos. Tambin produce una contraccin de la mayora de las

arteriolas, pero en cambio dilata las de ciertas zonas, como las de los msculos, donde es necesario un mayor suministro de sangre. Adems, el sistema nervioso simptico disminuye la eliminacin de sal y agua por el rin y, en consecuencia, aumenta el volumen de sangre. As mismo, produce la liberacin de las hormonas adrenalina (epinefrina) y noradrenalina (norepinefrina), que estimulan el corazn y los vasos sanguneos. Por otro lado, los riones controlan la presin arterial de varios modos. Si la presin arterial se eleva, aumenta la eliminacin de sal y agua, lo que hace descender el volumen de sangre y normaliza la presin arterial. A la inversa, si la presin arterial disminuye, los riones reducen la eliminacin de sal y agua; en consecuencia, el volumen sanguneo aumenta y la presin arterial retorna a sus valores normales. Los riones tambin pueden incrementar la presin arterial secretando una enzima denominada renina, que estimula la secrecin de una hormona llamada angiotensina que, a su vez, desencadena la liberacin de aldosterona. Dado que los riones son importantes para controlar la presin arterial, muchas enfermedades y anomalas renales elevan la presin arterial. Por ejemplo, un estrechamiento de la arteria que alimenta a uno de los riones (estenosis de la arteria renal) puede causar hipertensin. As mismo, inflamaciones renales de varios tipos y la lesin de uno o ambos riones tambin causan efectos similares. Siempre que por cualquier causa se produzca un aumento de la presin arterial, se desencadena un mecanismo compensatorio que la neutraliza y mantiene la presin en unos niveles normales. Por tanto, un incremento del volumen de sangre bombeada por el corazn que tiende a aumentar la presin arterial, hace que los vasos sanguneos se dilaten y que los riones aumenten la eliminacin de sal y agua, lo que tiende a reducir la presin arterial. Sin embargo, en caso de arteriosclerosis, las arterias se vuelven rgidas y no pueden dilatarse, por lo que la presin arterial no desciende a sus niveles normales. Las alteraciones arteriosclerticas en los riones pueden alterar su capacidad para eliminar sal y agua, lo cual tiende a aumentar la presin arterial. Causas En aproximadamente el 90 por ciento de las personas con presin arterial elevada, la causa es desconocida. Tal situacin se denomina hipertensin esencial o primaria. La hipertensin esencial puede tener ms de una causa. Probablemente, una combinacin de diversos cambios en el corazn y en los vasos sanguneos produce la subida de la presin arterial.

Cuando la causa es conocida, la afeccin se denomina hipertensin secundaria. Entre el 5 y el 10 por ciento de los casos de hipertensin arterial tienen como causa una enfermedad renal. Entre el uno y el dos por ciento tienen su origen en un trastorno hormonal o en el uso de ciertos frmacos como los anticonceptivos orales (pldoras para el control de la natalidad). Una causa poco frecuente de hipertensin arterial es el feocromocitoma, un tumor de las glndulas suprarrenales que secreta las hormonas adrenalina y noradrenalina. La obesidad, un hbito de vida sedentario, el estrs y el consumo excesivo de alcohol o de sal probablemente sean factores de riesgo en la aparicin de la hipertensin arterial en personas que poseen una sensibilidad hereditaria. El estrs tiende a hacer que la presin arterial aumente temporalmente, pero, por lo general, retorna a la normalidad una vez que ha desaparecido. Esto explica la "hipertensin de bata blanca", en la que el estrs causado por una visita al consultorio del mdico hace que la presin arterial suba lo suficiente como para que se haga el diagnstico de hipertensin en alguien que, en otros momentos, tendra una presin arterial normal. Se cree que en las personas propensas, estos breves aumentos en la presin arterial causan lesiones que, finalmente, provocan una hipertensin arterial permanente, incluso cuando el estrs desaparece. Sin embargo, esta teora de que los aumentos transitorios de la presin arterial puedan dar lugar a una presin elevada de forma permanente no ha sido demostrada. Sntomas Habitualmente, la hipertensin arterial es asintomtica, a pesar de la coincidencia en la aparicin de ciertos sntomas que mucha gente considera (errneamente) asociados a la misma: cefaleas, hemorragias nasales, vrtigo, enrojecimiento facial y cansancio. Aunque las personas con una presin arterial elevada pueden tener estos sntomas, tambin pueden aparecer con la misma frecuencia en individuos con una presin arterial normal. En caso de hipertensin arterial grave o de larga duracin que no recibe tratamiento, los sntomas como cefaleas, fatiga, nuseas, vmitos, disnea, desasosiego y visin borrosa se producen por lesiones en el cerebro, los ojos, el corazn y los riones. Algunas veces, las personas con hipertensin arterial grave desarrollan somnolencia e incluso coma por edema cerebral (acumulacin anormal de lquido en el cerebro). Este cuadro, llamado encefalopata hipertensiva, requiere un tratamiento urgente.

Diagnstico La presin arterial se determina despus de que la persona haya estado sentada o acostada durante 5 minutos. Una lectura de 140 /90 mm Hg o ms es considerada alta, pero el diagnstico no se puede basar en una sola medicin. A veces, incluso varias determinaciones elevadas no son suficientes para efectuar el diagnstico. Cuando se registra una medicin inicial elevada, debe determinarse de nuevo y luego dos veces ms en das diferentes, para asegurarse de que la hipertensin persiste. Las lecturas no slo indican la presencia de hipertensin arterial sino que tambin permiten clasificar su gravedad. Cuando se ha establecido el diagnstico de hipertensin arterial, habitualmente se valoran sus efectos sobre los rganos principales, sobre todo los vasos sanguneos, el corazn, el cerebro y los riones. La retina (la membrana sensible a la luz que recubre la superficie interna de la parte posterior del ojo) es el nico lugar donde se pueden observar directamente los efectos de la hipertensin arterial sobre las arteriolas. Se cree que los cambios en la retina son similares a los de los vasos sanguneos de cualquier otra parte del organismo, como los riones. Para examinar la retina, se emplea un oftalmoscopio (un instrumento que permite visualizar el interior del ojo). El grado de deterioro de la retina (retinopata) permite clasificar la gravedad de la hipertensin arterial. Los cambios en el corazn (particularmente una dilatacin debido al incremento de trabajo requerido para bombear sangre a una presin elevada) se detectan con un electrocardiograma y una radiografa de trax. En las fases iniciales, es ms til el ecocardiograma (una prueba que utiliza ultrasonidos para obtener una imagen del corazn). Un ruido anmalo, denominado el cuarto ruido cardaco, que se ausculta con un fonendoscopio, es una de las primeras alteraciones cardacas causadas por la hipertensin. Las lesiones iniciales del rin se detectan mediante un examen de la orina. La presencia de clulas sanguneas y albmina (un tipo de protena) en la orina, por ejemplo, puede indicar la presencia de tal afeccin. As mismo, es necesario buscar la causa de la presin arterial elevada, sobre todo si el paciente es joven, aun cuando la causa es identificada en menos del 10 por ciento de los casos. Cuanto ms elevada es la presin arterial y ms joven es el paciente, ms extensa debe ser la bsqueda de la causa. La evaluacin incluye radiografas y estudios de los riones con istopos radiactivos, una radiografa de trax y determinaciones de ciertas hormonas en la sangre y en la orina.

Para detectar un problema renal, se toma como punto de partida la historia clnica, haciendo nfasis en problemas renales previos. Durante el examen fsico, se explora la zona del abdomen por encima de los riones para detectar la presencia de dolor. Con un fonendoscopio sobre el abdomen, se intenta localizar la presencia de un ruido anormal (sonido que produce la sangre al atravesar un estrechamiento de la arteria que alimenta al rin). Por ltimo, se enva una muestra de orina al laboratorio para su anlisis y, si es necesario, se realizan radiografas o ecografas con el fin de conocer el grado de suministro de sangre al rin, as como otras pruebas renales. Cuando la causa es un feocromocitoma, en la orina aparecen los productos de descomposicin de las hormonas adrenalina y noradrenalina. Habitualmente, estas hormonas tambin producen varias combinaciones de sntomas como cefaleas intensas, ansiedad, sensacin de latidos rpidos o irregulares (palpitaciones), sudor excesivo, temblor y palidez. Otras causas raras de hipertensin arterial pueden detectarse con ciertas pruebas sistemticas. Por ejemplo, la medicin de la concentracin de potasio en la sangre facilita la deteccin de hiperaldosteronismo y la determinacin de la presin arterial en ambos brazos y piernas ayuda a detectar una coartacin de la aorta. Tratamiento La hipertensin esencial no tiene curacin, pero el tratamiento previene las complicaciones. Debido a que la presin arterial elevada en s misma no produce sntomas, el mdico trata de evitar los tratamientos incmodos, molestos o que interfieran con los hbitos de vida. Antes de prescribir la administracin de frmacos, es recomendable aplicar medidas alternativas. En caso de sobrepeso y presin arterial elevada, se aconseja reducir el peso hasta su nivel ideal. As mismo, son importantes los cambios en la dieta en personas con diabetes, que son obesas o que tienen valores de colesterol altos, para mantener un buen estado de salud cardiovascular en general. Si se reduce el consumo de sodio a menos de 2,3 gramos o de cloruro de sodio a menos de 6 gramos al da (manteniendo un consumo adecuado de calcio, magnesio y potasio) y se reduce el consumo diario de alcohol a menos de 750 mililitros de cerveza, 250 mililitros de vino, o 65 mililitros de whisky, puede que no sea necesario el tratamiento farmacolgico. Es tambin muy til hacer ejercicios aerbicos moderados. Las personas con hipertensin esencial no tienen que restringir sus actividades si tienen controlada su presin arterial. Por ltimo, los fumadores deberan dejar de fumar.Es recomendable que las personas con presin arterial elevada controlen su presin en su propio domicilio.

Dichas personas probablemente estarn ms dispuestas a seguir las recomendaciones del mdico respecto al tratamiento. Tratamiento farmacolgico En teora, cualquier persona con hipertensin arterial puede llegar a controlarse dado que se dispone de una amplia variedad de frmacos, pero el tratamiento tiene que ser individualizado. Adems, es ms eficaz cuando ambos, paciente y mdico, tienen una buena comunicacin y colaboran con el programa de tratamiento. Los expertos no se han puesto de acuerdo sobre cunto se debe disminuir la presin arterial durante el tratamiento, o sobre cundo y cunto debe tratarse la hipertensin en estadio l (leve). Pero s hay un acuerdo general sobre el hecho de que cuanto ms elevada es la presin arterial, mayores son los riesgos (incluso cuando los niveles se encuentren dentro de la escala normal). As pues, algunos expertos subrayan que cualquier aumento, aunque sea pequeo, debe ser tratado y que cuanto ms se consiga descender la presin, mejor. En cambio, otros sostienen que el tratamiento de la presin arterial por debajo de un cierto nivel, puede de hecho aumentar los riesgos de infarto y muerte sbita en vez de reducirlos, sobre todo en caso de enfermedad de las arterias coronarias. Diversos tipos de frmacos reducen la presin arterial a travs de mecanismos diferentes. Por ello, algunos mdicos suelen utilizar un tratamiento escalonado. Se inicia con un frmaco al cual se agregan otros cuando es necesario. As mismo, tambin puede realizarse una aproximacin secuencial: se prescribe un frmaco y, si no es eficaz, se interrumpe y se administra otro. Al elegir el frmaco, se consideran factores como la edad, el sexo y la etnia del paciente, el grado de gravedad de la hipertensin, la presencia de otros trastornos, como diabetes o valores elevados de colesterol, los efectos secundarios probables (que varan de un frmaco a otro) y los costos de los frmacos y de las pruebas necesarias para controlar su seguridad. Habitualmente, los pacientes toleran bien los frmacos antihipertensivos que se les prescriben. Pero cualquier frmaco antihipertensivo puede provocar efectos secundarios. De modo que si stos aparecen, se debera informar de ello al mdico para que ajuste la dosis o cambie el frmaco. Los diurticos tiacdicos con frecuencia son el primer frmaco que se administra para tratar la hipertensin. Los diurticos ayudan a los riones a eliminar sal y agua y disminuyen el volumen de lquidos en todo el organismo, reduciendo de ese modo la presin arterial. Los diurticos tambin dilatan los vasos sanguneos. Debido a que provocan una prdida de potasio por la orina, a veces se deben suministrar conjuntamente suplementos de potasio o frmacos que retengan potasio. Estos frmacos son particularmente tiles en personas de etnia negra, de edad avanzada,

en obesos y en personas que padecen insuficiencia cardaca o renal crnica. Los bloqueadores adrenrgicos (un grupo de frmacos que incluyen los bloqueadores alfa, los betabloqueadores y el bloqueador alfa-beta labetalol) bloquean los efectos del sistema nervioso simptico, el sistema que responde rpidamente al estrs aumentando la presin arterial. Los bloqueadores adrenrgicos ms utilizados, los betabloqueadores, son especialmente tiles en los individuos de etnia blanca, las personas jvenes y las que han sufrido un infarto de miocardio o que tienen ritmos cardacos acelerados, angina de pecho o migraa. Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina disminuyen la presin arterial dilatando las arterias. Son en especial tiles en los individuos blancos, las personas jvenes, en las que padecen insuficiencia cardaca, en las que presentan protenas en la orina debido a una enfermedad renal crnica o una enfermedad renal por la diabetes y en los varones que presentan impotencia como resultado de un efecto secundario producido por la ingestin de otro frmaco. Los bloqueadores de la angiotensina II disminuyen la presin arterial a travs de un mecanismo similar (pero ms directo) al de los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. Debido al modo en que actan, los bloqueadores de la angiotensina II parecen causar menos efectos secundarios. Los antagonistas del calcio provocan la dilatacin de los vasos sanguneos por un mecanismo completamente diferente. Son particularmente tiles en las personas de etnia negra, de edad avanzada y las que padecen de angina de pecho (dolor de pecho), de ciertos tipos de arritmias o de migraa. Informes recientes sugieren que la administracin de antagonistas del calcio de accin corta aumenta el riesgo de muerte por infarto, pero no hay estudios que sugieran dicho efecto para los antagonistas del calcio de accin prolongada. Los vasodilatadores directos dilatan los vasos sanguneos a travs de otro mecanismo. Un frmaco de esta clase casi nunca se utiliza solo; es ms, suele utilizarse como un segundo frmaco cuando el otro solo no disminuye suficientemente la presin arterial. Las urgencias hipertensivas, como por ejemplo la hipertensin maligna, requieren una disminucin rpida de la presin arterial. Existen diversos frmacos que

disminuyen la presin arterial con rapidez; la mayora se administra por va intravenosa. Estos frmacos comprenden el diazxido, el nitroprusiato, la nitroglicerina y el labetalol. La nifedipina, un antagonista del calcio, es de muy rpida accin y se administra por va oral; sin embargo, puede causar hipotensin, de modo que es necesario controlar rigurosamente sus efectos.

Angina de pecho La angina, o angina de pecho, es un dolor torcico transitorio o una sensacin de presin que se produce cuando el msculo cardaco no recibe suficiente oxgeno. Las necesidades de oxgeno del corazn dependen del esfuerzo que debe realizar (es decir, la rapidez con que late y la fuerza de cada latido). Los esfuerzos fsicos y las emociones aumentan la actividad del corazn que, por esta razn, necesita ms oxgeno. Cuando las arterias se hacen ms estrechas o existe una obstruccin que impide el aumento del flujo de sangre al msculo cardaco para satisfacer la mayor necesidad de oxgeno, se puede producir la isquemia y, en consecuencia, dolor. Causas Por lo general, la angina es el resultado de una enfermedad de las arterias coronarias. Pero tambin es el resultado de otras causas, como las anomalas de la vlvula artica, especialmente la estenosis (estrechamiento de la vlvula artica), la insuficiencia (regurgitacin a travs de la vlvula artica) y la estenosis subartica hipertrfica. Dado que la vlvula artica est cerca de la entrada a las arterias coronarias, estas anomalas reducen el flujo de sangre hacia las mismas. El espasmo arterial (estrechamiento sbito y transitorio de una arteria) tambin puede causar angina de pecho. Por otro lado, la anemia grave puede reducir el suministro de oxgeno al msculo cardaco y desencadenar un episodio de dolor.

Sntomas No siempre toda persona con una isquemia tiene angina de pecho. La isquemia sin angina de pecho se llama isquemia silenciosa o silente. No se ha logrado comprender hasta ahora por qu la isquemia es a veces silente. Frecuentemente, el paciente percibe la angina de pecho como una presin o dolor debajo del esternn (el hueso del medio del pecho). El dolor tambin se produce en el hombro izquierdo o por debajo de la parte interna del brazo izquierdo, en la espalda, la garganta, el maxilar o los dientes y, algunas veces, en la parte inferior del brazo derecho. Muchas personas describen la sensacin como malestar ms que como dolor. La angina de pecho aparece de forma caracterstica durante un esfuerzo fsico, dura slo unos pocos minutos y desaparece con el reposo. Algunas personas la pueden predecir, puesto que conocen con qu grado de esfuerzo les aparece, pero en otras, los episodios son impredecibles. Con frecuencia, la angina de pecho es ms grave cuando el esfuerzo se hace despus de comer. Adems, por lo general se agrava en un clima fro. Caminar contra el viento o salir de una habitacin caliente hacia un espacio donde el aire sea fro puede provocar angina de pecho. El estrs emocional tambin puede desencadenar una angina o hacer que empeore. A veces, una emocin fuerte, aunque se est en reposo, o una pesadilla durante el sueo provocan la aparicin de angina. La angina variante es provocada por un espasmo de las grandes arterias coronarias que recorren la superficie del corazn. Se llama variante porque se caracteriza por la aparicin de dolor en reposo, no con el esfuerzo, y por la existencia de ciertos cambios en el electrocardiograma (ECG) durante el episodio de angina. La angina inestable es una situacin en la que el patrn de los sntomas de la angina cambia. Dado que las caractersticas de la angina en cada persona son por lo general constantes, cualquier cambio es importante (como un dolor ms fuerte, ataques ms frecuentes o ataques que se producen con menor esfuerzo fsico o durante el reposo). Estos cambios en los sntomas reflejan una rpida progresin de la enfermedad de las arterias coronarias, debido a un aumento de la obstruccin de una arteria coronaria por la rotura de un ateroma o por la formacin de un cogulo. El riesgo de sufrir un infarto es elevado. La angina inestable es una urgencia mdica (que debe ser tratada lo antes posible). Diagnstico El diagnstico se realiza a partir de la descripcin de los sntomas que realiza el paciente, ya que entre las crisis e incluso durante ellas, la

exploracin fsica o el ECG pueden ser poco relevantes o incluso normales. Durante una crisis la frecuencia cardaca puede aumentar ligeramente, la presin arterial puede elevarse y el mdico puede auscultar un cambio caracterstico del latido cardaco con un fonendoscopio. Habitualmente, pueden detectarse cambios en el ECG, pero ste puede ser normal entre los episodios, incluso en una persona con una enfermedad grave de las arterias coronarias. Cuando los sntomas son tpicos, el diagnstico suele ser fcil. El tipo de dolor, su ubicacin y su relacin con el esfuerzo, las comidas, el clima y otros factores facilitan el diagnstico. No obstante, algunas pruebas pueden ayudar a determinar la gravedad de la isquemia y la presencia y extensin de una enfermedad de las arterias coronarias. La prueba de esfuerzo (una prueba en la que el paciente camina sobre una cinta mvil mientras se le registra el ECG) permite la evaluacin de la gravedad de la enfermedad de las arterias coronarias y de la capacidad del corazn para responder a la isquemia. Los resultados tambin pueden ser de ayuda para determinar la necesidad de una arteriografa coronaria o de una operacin quirrgica. Los estudios con istopos radiactivos combinados con la prueba de esfuerzo pueden proporcionar una informacin valiosa acerca de la angina de pecho de una persona. Las imgenes que se obtienen no slo confirman la presencia de la isquemia, sino que tambin identifican la zona y la extensin del msculo cardaco afectado, as como el volumen del flujo sanguneo que llega al corazn. El ecocardiograma de esfuerzo es una prueba en la que se obtienen imgenes del corazn (ecocardiogramas) por reflexin de ultrasonidos. La prueba es inocua y muestra el tamao del corazn, los movimientos del msculo cardaco, el flujo de sangre a travs de las vlvulas cardacas y su funcionamiento. Los ecocardiogramas se obtienen en reposo y tras un ejercicio de mximo esfuerzo. Cuando existe isquemia, se observa que el movimiento de bombeo de la pared del ventrculo izquierdo es anormal. La coronariografa (arteriografa de las arterias coronarias) puede efectuarse cuando el diagnstico de enfermedad de las arterias coronarias o de isquemia no es seguro. Sin embargo, es ms frecuente que esta prueba se utilice para determinar la gravedad de la enfermedad de las arterias coronarias y para evaluar si es necesario llevar a cabo un procedimiento adicional con el fin de aumentar el flujo de sangre (una ciruga de derivacin coronaria o una angioplastia). En un nmero reducido de personas con sntomas tpicos de angina y una prueba de esfuerzo anormal, la coronariografa no confirma la presencia de enfermedad de las arterias coronarias. En algunas de estas personas, las pequeas arterias del msculo cardaco se hallan anormalmente

contradas. Quedan muchos interrogantes acerca de este trastorno, que algunos expertos llaman sndrome X. Por lo general, los sntomas mejoran cuando se administran nitratos o frmacos betabloqueadores. El pronstico del sndrome X es bueno. El registro continuo del ECG con un monitor Holter (un aparato porttil de ECG que funciona con pilas) revela las anomalas que indican una isquemia silente en algunas personas. El significado de la isquemia silente es objeto de controversia, pero generalmente la gravedad de la enfermedad de las arterias coronarias determina el alcance de la isquemia silente y, en consecuencia, el pronstico. El ECG tambin ayuda a diagnosticar la angina variante dado que es capaz de detectar ciertos cambios que se producen cuando la angina aparece en reposo. La angiografa (radiografas consecutivas de las arterias efectuadas tras la inyeccin de un producto de contraste) puede detectar a veces un espasmo en las arterias coronarias que no tienen un ateroma. En ocasiones, se administran ciertos frmacos para producir el espasmo durante la angiografa. Tratamiento El tratamiento se inicia adoptando medidas preventivas de la enfermedad de las arterias coronarias, medidas que retarden su progresin o actitudes para revertirla. Debe hacerse frente a las causas conocidas de enfermedad coronaria (factores de riesgo). Se deben tratar lo antes posible los principales factores de riesgo, como la presin arterial elevada y los valores aumentados de colesterol. El hbito de fumar es el factor evitable de riesgo ms importante en la enfermedad de las arterias coronarias. El tratamiento de la angina de pecho depende de la gravedad y de la estabilidad de los sntomas. Cuando los sntomas son estables y son adems leves o moderados, lo ms efectivo puede ser reducir los factores de riesgo y utilizar frmacos. Cuando los sntomas se agravan rpidamente, suele aconsejarse el ingreso hospitalario inmediato y el tratamiento farmacolgico. Si los sntomas no disminuyen con el tratamiento con frmacos, dieta y cambios en los hbitos de vida, se puede recurrir a una angiografa para determinar si es posible practicar una derivacin de una o varias arterias coronarias o una angioplastia.

Infarto agudo de miocardio El infarto agudo de miocardio es una urgencia mdica en la que parte del flujo sanguneo que llega al corazn se ve reducido o interrumpido de manera brusca y grave y, en consecuencia, se produce una destruccin (muerte) del msculo cardaco (miocardio) por falta de oxgeno. Algunas personas usan el trmino ataque cardaco de una forma amplia, aplicndolo a otras dolencias cardacas. Pero en este captulo, el trmino se refiere especficamente a un infarto del miocardio. Causas El infarto agudo de miocardio se produce generalmente cuando la obstruccin de una arteria coronaria restringe gravemente o interrumpe el suministro de sangre a una regin del corazn. Si el suministro es interrumpido o reducido significativamente durante ms de unos pocos minutos, se destruye el tejido cardaco. La capacidad del corazn para seguir bombeando despus de un ataque cardaco depende directamente de la extensin y localizacin del tejido lesionado (infarto). Debido a que cada arteria coronaria alimenta una determinada seccin del corazn, la localizacin de la lesin depende de la arteria obstruida. Si la lesin afecta a ms de la mitad del tejido cardaco, el corazn, por lo general, no puede funcionar y es probable que se produzca una grave incapacidad o la muerte. Incluso cuando la lesin es menos extensa, el corazn puede no ser capaz de bombear adecuadamente; se produce entonces una insuficiencia cardaca o un shock (que es un cuadro an ms grave). El corazn lesionado puede agrandarse, en parte para compensar la disminucin de la capacidad de bombeo (un corazn ms grande late ms enrgicamente). El agrandamiento puede tambin reflejar la propia lesin del msculo cardaco. Cuando, despus de un infarto, el corazn se agranda, el pronstico es peor que cuando el corazn conserva su tamao normal.

La causa ms frecuente de obstruccin de una arteria coronaria es un cogulo sanguneo. Por lo general, la arteria est ya parcialmente estrechada por ateromas. Un ateroma puede romperse o desgarrarse y crear ms obstruccin, lo que provoca la formacin de un cogulo. El ateroma roto no slo disminuye el flujo de sangre a travs de una arteria, sino que tambin hace que las plaquetas se vuelvan ms adherentes y ello aumenta an ms la formacin de cogulos. Una causa infrecuente de infarto es un cogulo que proceda del mismo corazn. A veces, se forma en el corazn un cogulo (mbolo), que se desprende y se fija en una arteria coronaria. Otra causa infrecuente es un espasmo de una arteria coronaria que interrumpa el flujo sanguneo Los espasmos pueden ser causados por drogas como la cocana o por el consumo de tabaco, pero a veces la causa es desconocida.

Sntomas Aproximadamente dos de cada tres personas que tienen infarto refieren haber tenido angina de pecho intermitente, disnea o fatiga unos pocos das antes. Los episodios de dolor pueden volverse ms frecuentes, incluso con un esfuerzo fsico cada vez menor. La angina inestable puede acabar en un infarto. Por lo general, el sntoma ms tpico es el dolor en el medio del pecho que se extiende a la espalda, el maxilar, el brazo izquierdo o, con menor frecuencia, al brazo derecho. Puede ser que el dolor aparezca en una o varias de estas localizaciones y, en cambio, no en el pecho. El dolor de un infarto es similar al de la angina de pecho pero en general es ms intenso, dura ms tiempo y no se calma con el reposo o la administracin de nitroglicerina. Con menor frecuencia, el dolor se percibe en el abdomen y puede confundirse con una indigestin, sobre todo porque el eructo puede aliviarlo de forma parcial o transitoria. Otros sntomas incluyen una sensacin de desvanecimiento y un pesado martilleo del corazn. Los latidos irregulares (arritmias) pueden interferir gravemente con la capacidad de bombeo del corazn o provocar la interrupcin del mismo (paro cardaco), conduciendo a la prdida de consciencia o la muerte. Durante un infarto, el paciente puede sentirse inquieto, sudoroso, ansioso y experimentar una sensacin de muerte inminente. En ocasiones, los labios, las manos o los pies se vuelven ligeramente azules (cianosis). Tambin puede observarse desorientacin en los ancianos. A pesar de todos estos posibles sntomas, hasta una de cada cinco personas que sufren un infarto tiene solamente sntomas leves o puede que ninguno en absoluto. Este infarto silente puede que slo se detecte

algn tiempo despus de practicarse un electrocardiograma (ECG) por cualquier otro motivo. Diagnstico Cuando un varn de ms de 35 aos o una mujer mayor de 50 presenta un dolor en el pecho, el mdico habitualmente considera la posibilidad de un infarto. Pero varios otros cuadros pueden producir un dolor similar: una neumona, un cogulo en el pulmn (embolia pulmonar), la inflamacin de la membrana que rodea el corazn (pericarditis), una fractura de costilla, un espasmo del esfago, una indigestin o dolor en los msculos del pecho despus de una lesin o de un esfuerzo. Un ECG y ciertos anlisis de sangre confirman, por lo general, el diagnstico de infarto en unas pocas horas. El ECG es la prueba diagnstica inicial ms importante cuando se sospecha un infarto agudo de miocardio. En muchos casos, muestra inmediatamente que una persona est teniendo un infarto. Segn el tamao y la localizacin de la lesin del msculo cardaco, pueden verse diferentes anomalas en el ECG. En caso de trastornos cardacos previos que hubieran alterado el ECG, la lesin en curso ser ms difcil de detectar. Si varios ECG efectuados en el transcurso de varias horas son normales, es improbable que se trate de un infarto, aunque ciertos anlisis de sangre y otras pruebas pueden ayudar a determinar el diagnstico. La medicin de las concentraciones de ciertas enzimas en la sangre es til para diagnosticar un infarto. La enzima CK-MB se encuentra normalmente en el msculo cardaco y, cuando ste se lesiona, es liberada dentro de la sangre. A las 6 horas de un infarto ya se detectan concentraciones elevadas en la sangre y persisten durante un perodo de 36 a 48 horas. Las concentraciones de esta enzima se determinan en el momento del ingreso en el hospital y luego durante 6 a 8 horas durante las 24 horas siguientes. Cuando el ECG y la determinacin de CK-MB no proporcionan suficiente informacin, puede realizarse un ecocardiograma o un estudio radioisotpico. Los ecocardiogramas pueden mostrar una reduccin de la movilidad de una parte de la pared ventricular izquierda (la cavidad del corazn que bombea la sangre al cuerpo), lo que sugiere una lesin por infarto. Las imgenes con istopos radiactivos pueden evidenciar una reduccin persistente del flujo de sangre en una regin del msculo cardaco, lo que sugiere la existencia de una cicatriz (tejido muerto) causada por un infarto.

Tratamiento Un infarto agudo de miocardio es una urgencia mdica. La mitad de las muertes por infarto se produce en las primeras 3 o 4 horas tras el comienzo de los sntomas. Cuanto antes se inicie el tratamiento, mayores sern las probabilidades de supervivencia. Cualquier persona que tenga sntomas que sugieran un infarto, debera consultar a un mdico de inmediato. Generalmente, la persona con un presunto infarto suele ingresar en un hospital equipado con una unidad coronaria. La frecuencia cardaca, la presin arterial y el oxgeno en la sangre son atentamente vigilados para evaluar el grado de dao al corazn. El personal de enfermera de estas unidades est especialmente entrenado para asistir a los pacientes con trastornos cardacos y para tratar las urgencias cardacas. Tratamiento inicial Por lo general, se administra inmediatamente un comprimido masticable de aspirina. Esta terapia aumenta las probabilidades de supervivencia al reducir el cogulo en la arteria coronaria. Debido a que la disminucin del trabajo del corazn tambin contribuye a limitar la lesin, se administra un betabloqueador para retardar la frecuencia cardaca y, al mismo tiempo, conseguir que el corazn tenga que esforzarse menos para bombear la sangre hacia todo el organismo. A menudo, se suministra oxgeno a travs de una mscara o de un tubo con los extremos introducidos en las ventanas nasales. Esta terapia aumenta la presin del oxgeno en la sangre, lo cual proporciona ms oxgeno al corazn y permite que la lesin del tejido cardaco se limite lo mximo posible. Si se elimina la obstruccin de la arteria coronaria rpidamente, se puede salvar el tejido cardaco. Para lograr este objetivo a menudo se intenta la disolucin de los cogulos sanguneos en una arteria mediante un tratamiento tromboltico; ste comprende la utilizacin de frmacos como la estreptoquinasa, la uroquinasa o el activador tisular del plasmingeno. Para ser eficaces, los frmacos deben administrarse por va intravenosa dentro de las primeras 6 horas desde el inicio de los sntomas de infarto. Despus de este tiempo, algunas lesiones ya son permanentes, por lo que la reperfusin de la arteria probablemente ya no sea til. El tratamiento precoz aumenta el flujo de sangre en el 60 al 80 por ciento de los casos y permite que la lesin del tejido cardaco sea mnima. La aspirina, que evita que las plaquetas formen cogulos sanguneos, o la heparina, que tambin interrumpe la coagulacin, pueden aumentar la eficacia del tratamiento tromboltico.

Debido a que la terapia tromboltica puede causar hemorragias, generalmente no se administra a las personas que tienen hemorragia gastrointestinal, hipertensin grave, un ictus reciente o a las que se han sometido a una operacin quirrgica durante el mes previo al infarto. La gente de edad avanzada que no padece ninguna de estas afecciones tambin pueden someterse con seguridad a este tratamiento. Algunos centros especializados en el tratamiento cardiovascular utilizan la angioplastia o la ciruga de derivacin (bypass) de las arterias coronarias inmediatamente despus del infarto, en lugar de administrar frmacos trombolticos. Si los frmacos utilizados para aumentar el flujo sanguneo de las arterias coronarias no alivian tambin el dolor y el malestar del paciente, se inyecta morfina. Este frmaco tiene un efecto calmante y reduce el trabajo del corazn. La nitroglicerina puede calmar el dolor al reducir el trabajo del corazn; por lo general, en un primer momento se administra por va intravenosa. Tratamiento posterior Debido a que la excitacin, el esfuerzo fsico y el malestar emocional someten el corazn al estrs y lo hacen trabajar ms intensamente, la persona que acaba de tener un infarto debera guardar cama en una habitacin tranquila durante algunos das. Las visitas suelen limitarse a miembros de la familia y amigos ntimos. Se puede ver la televisin siempre y cuando los programas no causen estrs. Dado que fumar es el principal factor de riesgo para la enfermedad de las arterias coronarias y el infarto, en casi todos los hospitales est prohibido fumar y especialmente en las unidades coronarias. Adems, un infarto es una razn convincente para abandonar este hbito. Los enemas intestinales y los laxantes suaves pueden utilizarse para evitar el estreimiento. Si la persona no puede orinar o bien debe controlarse la cantidad de orina producida, se utiliza una sonda vesical. El nerviosismo y la depresin son frecuentes tras un infarto. Debido a que un gran nerviosismo puede aumentar la actividad del corazn, puede administrarse un tranquilizante ligero. Para hacer frente a una depresin ligera y a una negacin de la enfermedad, que son frecuentes tras sufrir un infarto, conviene que los pacientes y sus familiares y amigos hablen de todo lo que les preocupe con los mdicos, el personal de enfermera y los asistentes sociales. Los frmacos denominados inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA) pueden reducir el aumento de tamao del corazn en muchos pacientes que sufren un infarto. Por consiguiente, estos

medicamentos se administran sistemticamente a los pacientes pocos das despus del infarto.