7. ¿Cómo deberían utilizarse los anticoagulantes orales directos en pacientes con insuficiencia renal crónica?

LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES Y LA INSUFICIENCIA RENAL

• Los nuevos anticoagulantes se eliminan parcialmente vía renal, aunque no en el mismo grado

Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Dabigatran etexilate

Eliminación renal

~33% ~25% 35% ~80%

Contraindicado en pacientes con

insuficiencia renal severa

Potencial ajuste de dosis

DABIGATRAN E INSUFICIENCIA RENAL

Hay un aumento en el AUC del 11% si el aclaramiento pasa de 100 a 80 ml/min y del 50% si pasa de 50 a 30 ml/min

Liesenfeld, JTH 2011

48% pacientes Acl Cr 50-80 mL/min19% pacientes Acl Cr 30-50 mL/minVARIABLE PRINCIPAL DE EFICACIA

VARIABLE PRINCIPAL DE SEGURIDAD

RIVAROXABAN E INSUFICIENCIA RENAL

• Los pacientes con aclaramiento 20-49 ml/min recibieron 15 mg de rivaroxaban, un 25% menos de la dosis que corresponde al aumento del 25% de la exposición al fármaco

NormalInsuficiencia renal leveInsuficiencia renal moderadaInsuficiencia renal severa

Kubitza, BJCP 2010

21% pacientes con Acl Cr 30-29mL/min

15 mg dia

EHJ, 2011

APIXABAN E INSUFICIENCIA RENAL

• 41% pacientes con función renal normal• 41% ins renal leve (Acl Cr 50-80 mL/min)• 15% ins renal moderada (30-50 mL/min)• 1.5% ins renal severa (<30 mL/min) Aumento exposición apixaban 43%

Reciben: 2.5 mg/12 h

Hohnloser, Eur Heart J 2012

Hohnloser, Eur Heart J 2012

HEMORRAGIA MAYOREFECTO DE APIXABAN SEGÚN FUNCIÓN RENAL

LOS ADOs Y LA FUNCIÓN RENAL: CUANDO HACER CONTROLES

• Antes de iniciar el tratamiento, la elección del fármaco y la dosis debe hacerse teniendo en cuenta la función renal

• Hay que volver a revisar la función renal si hay sospecha clínica de disminución del filtrado glomerular:

– infecciones intercurrentes, medicamentos nefrotóxicos, la evidencia de hipovolemia o deshidratación

• No insuficiencia renal: no se requiere monitorización de rutina

• Insuficiencia renal leve (90-60 mL/min): evaluación anual de la función renal

• Insuficiencia renal moderada (60-30 mL/min) : evaluación cada 6 meses de la función renal y ajustar la dosis según sea necesario

• Insuficiencia renal grave: no debería utilizarse ADOs, salvo situaciones muy especiales y con seguimiento muy estrecho

• ¿Como medimos el filtrado glomerular? Hay fórmulas que sobreestiman y puede dar lugar a errores en la dosificación