6ta Clase Insuficiencia Renal Aguda

8/17/2019 6ta Clase Insuficiencia Renal Aguda

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Lily Montesinos Rómulo Álvarez Zúñiga

6ta Clase INSUFICINCI! RN!L !"U#!

Con$e%to& s un s'n(rome $ara$teriza(o %or una (isminu$ión r)%i(a (e la*ltra$ión glomerular %ue(e ser $osa (e +oras ó ('as, -ue a.e$ta la $a%a$i(a(

%ara e/$retar la $arga (e solutos, $on la $onse$uente a$umula$ión (e%ro(u$tos nitrogena(os en la sangre y los te0i(os

tiolog'a& la $ausa m)s $omún es la Ne$rosis tu1ular !gu(a 2N3!4 un 665,luego la $ausa Ne.rotó/i$a un 5, 71stru$tiva 85, "lomerular 95 :as$ular;5< :ean -ue la $ausa ne.roto/i$a es una $omún en el $aso (el usoin(is$rimina(o (e anti1ióti$os<

n el año ==9 el gru%o !#>I %ro%uso la $lasi*$a$ión RIFL %ara la IR!, -uei(enti*$a1a 8 .ases en la *sio%atolog'a (e la ne$rosis tu1ular agu(a, mar$an(oas' un nuevo %erio(o %ara el an)lisis y nomen$latura<

3enemos -ue en el==9 se %ro%uso la$lasi*$a$ión RIFL&

• Riesgo• In0uria• Falla• ?er(i(a 2Loss4• Esta(io

terminal

@ en el ==A a%are$ela $lasi*$a$ión (elgru%o !BIN -ue losnom1ra %or esta(iosy ya no toma en$uenta la tasa (e*ltra$ión glomerulary tam%o$o los (os

La $lasi*$a$ión !BIN solo toma en $uenta esta(ios (el ; al los -ue $orres%on(er'an ariesgo in0uria y .alla no a los últimos , en la $lasi*$a$ión RIFL si viene un %a$iente eesta(io (e loss $on .alla %ersistente m)s (e 9 semanas, el .amiliar te %reguntaDCu)n(o va a me0orarE y le res%on(es -ue %o(emos es%erar +asta los meses a -uesalga (e esa IR!, si %asa (e los meses +a1lamos (e una IRC<

n !BIN si el %a$iente esta en +emo(i)lisis (e$imos -ue esta en esta(io , ain no


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3enemos -ue en el =; a%are$e el B#I"7 -ue tam1iGn lo $lasi*$a en los %rimeros esta(ios $on números

ESTADIO CREATININA SERICA DIURESIS

; ;


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so -uiere (e$ir -ue (e1emos tener una 1uena %er.usión, una 1uenaestru$tura %aren-uimatosa y no tener o1stru$$iones %ara -ue no +aya%ro1lemas

IR! ?re renal& Causas

• #e%le$ión (e volumeno Oemorragia, %Gr(i(a gastrointestinal& si el %a$iente esta %er(ien(o

sangre y 1a0a su +emoglo1ina en un s+o$ +i%ovolGmi$o, el%a$iente (e0ara (e %ro(u$ir orina, se le $orrige el %ro1lema y otravez %ro(u$e orina<o tam1iGn %a$ientes $on vómitos y (iarreas (e unos (ias (e maso menos ; taza 28= ml4 (e (on(e sa$a, le mi(es su 1alan$e+'(ri$o y sale -ue %er(ió 9 8 lts< tam%o$o %ro(u$e orina<

o ?er(i(a renalo >uema(uras& en gran -uema(os<o !1atimiento %or $alor

• 3rasla(o (e volumeno ?Gr(i(a al ter$er es%a$io& 'leo a(in)mi$o& %a$ientes -ue tienen

o1stru$$ión intestinal no orina, le %asan H lts y no orina, el aguase +a i(o al er es%a$io

o #rogas vaso(ilata(oras y anestGsi$os& nitro%rusiato, anestesiae%i(ural

Leyóel


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o S+o$ sG%ti$o& el s+o$ sG%ti$o es una $om%li$a$ión %ro%ia %ara-ue tengamos %ro1lema (e la (iuresis

• /%ansión (e volumen& esta(o e(ematoso m)s (isminu$ión (el volumenarterial e.e$tivo

o ICCo

S'n(rome ne.róti$o +a1laremos (es%uGso Cirrosis $on as$itis• stenosis y em1olia (e arteria renal& muy raro in$luso +a$er el

(iagnósti$o es raro y (i*$il

IR! Renal& Causas

• "lomerulone.ritis agu(a• 7$lusión mi$rovas$ular glomerular• 7$lusión (e gran(es vasos 2rara4• Ne.ritis intersti$ial agu(a• 71stru$$ión intrarenal• Ne$rosis tu1ular agu(a

IR! ?ost Renal& Causas

• Ureteralo Litiasiso Com%resión e/tr'nse$ao Fi1rosis retro%eritoneal& o%era$iones %reviaso Oematoma retro%eritoneal &%a$ientes %olitraumatiza(oso ?roteinuria (e Pen$e Qones& %a$ientes $on mieloma multi%le,o Á$i(o úri$o, sul.as& mu$+o a$i(o uri$o se %ro(u$e o1stru$$ión (e

to(o el riñon• :esi$al

o C)n$er vesi$al o Car$inoma (e %róstata

F!SS # INSUFICINCI! RN!L !"U#!

• Fase (e ini$io• Fase (e e/tensión• Fase (e mantenimiento• Fase (e re$u%era$ión

?a$iente ini$ia $on+i%o%er.usiónrenal lo -ue%ro(u$e Isquemiaesta va a %ro(u$irlesión endotelialesta a su vez (ar)Obstruccióncapilar por laisquemia


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! su vez la Isquemia y La inamación %ro(u$ir)n lesión tubular! esta a suvez (ara a su vez una obstrucción tubular llama(a bac" lea"! -ue es lao1stru$$ión (a(a %or la (es$ama$ión (e $Glulas< 3o(o esto es lo -ue se llama la

sto es %ara (emostrar-ue $uan(o nosotrosutilizamosme(i$amentosne.rotó/i$os, algunasto/inas ingresan allisosoma, unas se-ue(aran en el

$ito%lasma y otros alRR, %ero -ue*nalmente se %ro(u$ir)una serie (e me$sinmunológi$os -ue(ar)n lugar a la


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Contraste %odados

:eremos a$er$a (e los $ontraste yo(a(os -ue tras el uso (e $ontraste a%are$eoliguria en 9 H 9 +s


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e/%lora$ión ra(iológi$a y (es%uGs (e Gsta, esto -uiere (e$ir -ue (e1o +i(ratar1ien a mi %a$iente antes (e la ra(iogra.'a y (es%uGs<

Uso de amino'lucosidos

Se a$umulan en la $orteza renal, (añan el tú1ulo %ro/imal y a%are$e

lizo$imuria, enzimuria y %roteinuria tu1ular, en ;=5 $asos %ro(u$e N3! nooligúri$a 2%or eso na(ie se (a $uenta (e1i(o a -ue es no oliguri$a, solo se (an$uenta $uan(o se su1e la $reatinina4 -ue %ue(e %asar ina(verti(a si no se+a$en $ontroles anal'ti$os< La IR! a%are$e entre A a ;= ('as (es%uGs (el ini$io(el tratamiento su %ronósti$o es 1ueno<

Ce#alosporinas & An#otericina b (

Cuan(o usamos $e.alos%orinas %ue(en o$asionar IR! y La an.oteri$ina P $ursa$on .re$uen$ia ne.roto/i$i(a( , %or lo -ue se +a (esarrolla(o una .ormali%osómi$a (el .)rma$o< Casi siem%re -ue se usa !n.oteri$ina P el %a$iente

$ursa $on IR!<

Ciclosporina & Tacrolimus (

Suelen %rovo$ar IR! .un$ional en el %a$iente tras%lanta(o renal %orvaso$onstri$$ión arteriola a.erente< ?ara ver $ómo va el uso (e $i$los%orina yta$rolimus (e1emos %e(ir (osa0e (e $i$los%orina y ta$rolimus en sangre< Coneso vemos si estamos %rovo$an(o ne.roto/i$i(a( (el %a$iente si nos %asamosmu$+o $on al $i$los%orina<

NECROSIS CORTICAL

s una .orma sever'sima (e IR!< Su in$i(en$ia es es$asa, sien(o la mayor'ase$un(aria a CI# en a1ortos sG%ti$os o se%sis< Cursa $on anuria en algunos$asos la ne$rosis es %ar$elar, %u(iGn(ose re$u%erar el (/ es +istológi$o, sinem1argo no %ue(e +a$erse una 1io%sia %or las altera$iones +ematológi$as$on$omitantes 2el CI#4< La ausen$ia (e irriga$ión $orti$al en la arteriogra.'a es(/< ?ero $omo el %a$iente esta en IR! no %o(r'amos usar la sustan$ia (e$ontraste<

NEFRITIS TU)ULO INTERSTICIAL A*UDA +NTIA,

Comun< #e1i(o a -ue es un %ro$eso inamatorio (e (iversas etiolog'as& (rogas,ra(ia$iones, en.erme(a(es inmunológi$as, meta1óli$as, neo%lasias,in.e$$iosas, %ro1lemas en v'as urinarias y aun i(io%)ti$as< M)s (e (os ter$eras%artes son %ro(u$i(as %or antimi$ro1ianos o !INS <

IRA O)STRUCTI-A


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!natómi$amente la o1stru$$ión (e1e lo$alizarse a nivel (e la uretra, ve0iga oretro%eritoneo %ara -ue se a.e$ten am1os riñones y se %ro(uz$a la IR!< Sesuele %ro(u$ir en %a$ientes $omatosos $on %inzamiento (e la son(a vesi$al,$omún en o%era$iones anteriores<

CL.NICA

#olor lum1ar $on o sin $óli$o renal, +ematuria< !nte$e(ente son los $óli$os, enel $aso (e -ue $irug'a %Glvi$a +ay -ue sos%e$+ar liga(ura (e los urGteres< Si lao1stru$$ión es uretral o vesi$al los en.ermos re*eren sensa$ión (e %eso y o(olor su%ra%ú1i$o o +ra (e s'n(rome %rost)ti$o %u(iGn(ose en$ontrar glo1ovesi$al< !lgunas ve$es se (e1e %or %ro1lemas (e al$o+ol y son mas $omunesen el se/o mas$ulino

IR! %ue(e $ursar $on anuria, generalmente +ay una in.e$$ión so1reaña(i(a<#iagnosti$o eleva$ión (e elementos nitrogena(os, a$i(osis +i%er$lorGmi$a e+i%er%otasemia, sin em1argo a las +oras (e tratamiento to(o se normaliza< Lae$ogra.'a es la tG$ni$a (/ (e ele$$ión<

l tratamiento (e ele$$ión es el son(a0e vesi$al o la ne.rostom'a %er$ut)nea,talla vesi$al, et$


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• m1arazo&!(em)s (e la Ne$rosis $orti$al, %ue(e verse e/$e%$ionalmente N3!,$omo $onse$uen$ia (e +emorragia, se%sis , ne.roto/i$os utiliza(os $on*nes a1ortivos<n las .ases *nales (el em1arazo y en el %erio(o %ost%arto %ue(en

o1servarse lesiones vas$ulares y glomerulares y $l'ni$amente guar(anrela$ión $on la mi$roangio%atia o1serva(a en s'n(rome urGmi$o+emol'ti$o 2SUO4<

0ar1metros para determinar la #uncionalidad de la insu2ciencia renala'uda +DE /E/ORIA, +E3A/EN,

:!L7R!CI7N TCRCIN FR!CCI7N!L # N! 2FN!4

Una insu*$ien$ia renal agu(a interme(ia es a-uella $uyos %ar)metros se en$uentran entre unos otros valores, y su signi*$a(o resulta muy varia1le< !s', %o(r) tratarse (e una insu*$ien$ia.un$ional en un %a$iente an$iano o -ue re$i1e tratamiento (iurGti$o, o (e una insu*$ien$ia.un$ional evolu$iona(a -ue avan$e +a$ia una ne$rosis tu1ular agu(a< Igualmente, los $asos $onglomerulone.ritis agu(a o s'n(rome +e%atorrenal ten(er)n a mostrar valores $orres%on(ientes a insu*$ien$ia .un$ional<Los %re*0os U y S se re*eren a orina y suero, res%e$tivamente< PUN& nitrógeno urei$o en sangreCr& $reatinina NUU& nitrógeno urei$o urinario< FNa& e/$re$ión .ra$$ional (e so(io se $al$ula& F


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Al'oritmo dia'nóstico de la insu2ciencia renal a'uda

IM?7R3!N3

3o(o %arte (e una1uena +istoria $l'ni$ay sa1er -ue e/)menes%e(ir lo (em)s

7tro $ua(ro-ue leyó %ero(i0o -ue es


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0lan anal4tico en la IRA

0ruebas iniciales a todas los pacientes

• San're( Oemograma, Coagula$ión, Ionograma, Cal$io, Fos.oro, Urea,

Creatinina y Á$i(o ]ri$o, 7smolali(a(, ?rote'nas totales K !l1umina• Orina( Se(imento, So(io, ?rote'nas, Urea y Creatinina,7smolali(a(• T5cnica de ima'en( $ogra*a !1(ominal

0ruebas selecti6as

• ANALITICAS( s%e$tro ele$tro.orGti$o, !NC! ,mar$a(ores v'ri$os,Inmunoele$tro.oresis, !N!K!nti$uer%os antiH#N!, tin$ión %ara eosino*los(e la orina, Com%lemento, Crioglo1ulinas

• DE I/A*EN( Ra(iogra.'a (e tóra/, a1(omen ,angiogra.'a, $ogra.'a#o%%ler, 3!C, Resonan$ia MagnGti$a 2tener $ui(a(o (e %e(ir sin

sustan$ia (e $ontraste4

7ISTOLO*ICAS +)IO0SIA,( Pio%sia renal $ut)nea o (e otros órganos

TECNICAS DE I/A*EN +0RE*UNTA DE E3A/EN,


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• $ogra.'a $onven$ional• $ogra.'a (o%%ler• Ra(iogra.'a sim%le (e a1(omen• Urogra*a intravenosa 2este no4 no es (e1i(o a -ue usa $ontraste es

agarra(a %ara el e/amen %ara los -ue no van a teoris 7 no leen

au(ios<• 3!C• !rteriogra.'a• Cavogra.'aKrenogra.'a renal

Tratamiento

#e1e ser guia(o a las emergen$ias %rin$i%ales&

• Oi%er%otasemia• (ema !gu(o (e ?ulmón

Mane0o (el agua $or%oral&

3enemos -ue $orregir volumen -ue (e%en(er) (el gra(o (e (es+i(rata$ión<Oa1itualmente la re%osi$ión se +ar) a(ministran(o la mita( (el (G*$itestima(o (e agua y ele$trolitos en las %rimeras 9 +oras< 3enemos -ue ir$orrigien(o %o$o a %o$o< Ca(a +ora revisar al %a$iente (e1i(o a -ue +ay%a$ientes -ue le a(ministramos ; litro y no orina na(a, luego otro y aun na(a,%or eso es im%ortante la revisión (el %a$iente<

Si el %a$iente est) en s+o$ (e1er) utilizarse un $atGter (e S^anH"anz ya sea

en $ui(a(os intensivos o sala (e o%era$iones< Una vez $orregi(o el volumen seutiliza .urosemi(a ;==H==mg en 1olo $K9H6+s< l em%leo (e (iurGti$os eno$asiones trans.orma en no oligúri$os $iertas IR! ini$ialmente oligúri$a< ?ue(ea%arentar estar 1ien %ero no esta 1ien %or-ue no $on$entra la orina<

n $asos (e ira $on aumento (e l'-ui(o $or%oral total y (isminu$ión (elvolumen $ir$ulante $omo %ue(e ser enn $asos aso$ia(os a las ICC ,+i%eral(osteronismo se$un(ario , +e%ato%at'as, s< ne.róti$os< l tto (e1e ser (ela en.erme(a( (e 1ase la restri$$ión severa (e agua y sal, la utiliza$ión$ui(a(osa (e e/%ansores (e volumen y uso ra$ional (e (iurGti$os<

n $asos (e ira $on (isminu$ión (el volumen $ir$ulante e*$az -ue son IR!se$un(arias a s+o$ (e (iversas etiolog'as y a IC 2I!M, valvulo%at'as4< Se %o(r'autilizar (o%amina a (osis (e =


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+i%o%otasemia en la .ase %oliúri$a< La di1lisis es recomendada cuando lacreatinina es de 8 m'9dl & la urea de apro:imadamente ;


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M7R3!LI#!#

• IR! ?reHrenal =H85• Ne$rosis 3u1ular !gu(a generales 2osea no en UCI4 98H8=5• N3! mane0a(o en UCI 89H=5• Ne.ritis 3u1ulo Intersti$ial =HA5• "lomerulo Ne.ritis agu(a ;HA5• :as$ulitis 6H8=5 2-ue $a(a vez es m)s el número (e %a$ientes $on

vas$ulitis4• IR! $on Neo%lasia maligna 95• IR! Sin neo%lasia ==

FIN

Casos CLini$os

;


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Im%resión (iagnosti$a

IRA 0RE RENAL


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%ú1i$o , se %al%a glo1o vesi$al,:olumen urinario& 9=$$K(ia

#/

Ira %ost renal o1stru$tiva

FIN

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