69932 Revista Pediatria 1 Corregida

REVISTAISSN 1993-6826 (versión impresa)ISSN 1993-6834 (versión on-line)

VOL. 65 Nº 1Enero - Abril 2012

Lima, Perú

PERUANA DEPEDIATRÍAPUBLICACIÓN OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍA

CONTENIDO

EDITORIAL

TRABAJOS ORIGINALES

Prevalencia de la Retinopatía de la Prematuridad (ROP) en el Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo durante los años 2007- 2009.

Características clínicas, demográficas y factores asociados de retinopatía en recién nacidos prematuros con peso menor a 2000 gramos diagnostica-dos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante los años 2005- 2010.

Estudio Clínico Epidemiológico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima-Perú durante los años 2003-2008.

Elevación de niveles de ácido úrico en adolescentes obesos.

CASO CLÍNICOSíndrome de Rabson-Mendenhall: Reporte de un caso.

ÉTICAEl reconocimiento, la vida en los inicios.Tratando de hacerlo desde una perspectiva hegeliana.

HISTÓRICOIn memoriam Dr. Enrique Rámirez-Gastón Gamio.

FE DE ERRATAS

REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN

Revista Peruana de PediatríaPublicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría

La Revista Peruana de Pediatría, publicación oficial de difusión científica de la Sociedad Peruana de Pediatría desde 1942, tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto pediátrico en todas las áreas, especialmente en trabajos de investigación con el fin de contribuir a mejorar la calidad de atención del paciente pediátrico en el país. Además propicia el intercambio de información con entidades similares en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación en salud. Los artículos son arbitrados por pares. Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista, solo se hará mediante autorización del Consejo Editorial. El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de la revista.

Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012ISSN 1993-6826

FUNDADORDr. Carlos Krumdieck Evin

DIRECTOR HONORARIO Dr. Manuel Ytahashi Córdova

DIRECTOR Dr. Miguel Chávez Pastor Médico Endocrinólogo Pediatra y Genetista del Instituto Nacional de

Salud del Niño (INSN). Profesor Asociado del Departamento Académico de Ciencias Morfológicas de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.

COMITÉ EDITORIAL Dra. Virginia Garaycochea Cannon Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN). Profesor

Auxiliar del Departamento Académico de Pediatría de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Dr. Javier Santisteban Ponce Médico Pediatra de la Unidad de Cuidados Intermedios Pediátricos

Servicio de la Clínica Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima-Perú.

Docente Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Dr. Juan Francisco Rivera Medina Médico Pediatra-Gastroenterólogo del Instituto Nacional de Salud del Niño

(INSN). Magíster en Nutrición Infantil. Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

COMITÉ HONORARIO Dr. Melitón Arce Rodríguez Dr. Alejandro Castro Franco Dr. Carlos Manuel Díaz Rodríguez Dra. Rosa Elvira Jiménez La Rosa Dra. Rebeca Kuniyoshi Kiyan Dr. Eduardo Balbín Luna Victoria Dr. Roberto Rivero Quiroz Dra. Lidia Hernández Barba

COMITÉ CONSULTIVO Dra. Nelly Valenzuela Espejo Médico Pediatra Nefróloga. Magíster en Salud Pública Universidad Nacional Federico Villarreal. Dr. José Tantaleán Da Fieno Médico Pediatra Intensivista del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN). Magíster en Medicina Universidad Nacional Federico Villarreal. Dra. Elsa Chea Woo Médico Pediatra. Magíster en Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia. Dra. Angela Castillo Vilela Médico Pediatra. Magíster en Medicina. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.

Dirección Los Geranios 151, Lince. Lima 14, Perú. Teléfono: 51-1-4411570 Telefax: 51-1 4226397E-mail [email protected] [email protected] Web http://www.pediatriaperu.orgDistribución Gratuita a nivel nacional a través de correoFrecuencia CuatrimestralTiraje 1000Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2007-01985Revista Indexada LIPECS-LILACS-LATINDEX-PERU-SISBIB

SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍACARGOS DIRECTIVOS

JUNTA DIRECTIVA

Presidente Dra. Carmen Maldonado FaverónVicepresidente Dr. José Tantaleán Da FienoSecretario General Dra. Juana Rosario LlanosSecretario de Actas Dr. José Wong MayuriTesorera Dra. Elsa Chea WooSecretario de Acción Científica Dr. Juan Rivera MedinaPro Secretarios de Acción Científica Dr. Alindor Piña Pérez Dr. Aldo Rondinel CornejoSecretario de Publicaciones y Biblioteca Dr. Miguel Chávez PastorVocales de Ética y Calificación Profesional Dr. Abel Salinas Rivas Dr. Rodolfo Tavera Salazar Dr. Rafael Gustin GarcíaSecretario de Filiales Dra. Angela Castillo VilelaPast-President Dr. Raúl Urquizo Aréstegui

COORDINADORES DE CAPÍTULOS

Capítulo de Alergia e Inmunología Dr. José Enrique Gereda SolariCapítulo de Cardiología Dra. María Lapoint MontesCapítulo de Endocrinología Dra. Pilar Medina DelgadoCapítulo de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Dra. Diana Angulo Valderrama Capítulo de Infectología Dra. Lilia Guzmán NolascoCapítulo de Medicina del Adolescente Dra. Isabel Gómez BonetaCapítulo de Neumología Dra. Viviana Palma MonserrateCapítulo de Neonatología Dra. María Luz RospigliosiCapítulo de Neuropediatría Dr. Daniel Guillén PintoCapítulo de Pediatría Ambulatoria Dra. Emma Obeso LedesmaCapítulo de Oncología Dra. Gloria Paredes GutiérrezCapítulo de Terapia Intensiva Dra. Rosa Arana SunoharaCapítulo de Pediatría Social Dr. Héctor Pereyra

FILIALES

Arequipa Dr. Nelson Rodríguez VelardeAyacucho Dr. Juan Rondinelli ZagaCajamarca Dr. Rubén Alvarado RevoredoChiclayo Dr. Pedro Soto HerreraChimbote Dr. César Campos MorenoCusco Dr. Jimmy Borja CastroHuancayo Dr. Luis Ocaña MendozaIca Dr. Otto Chuy CastroIquitos Dr. José Wlifredo Sánchez ArenasJuliaca Dra. Licelly Aguilar ZuñigaPiura Dr. Ramón Alberto Peña HernándezTacna Dra. Lourdes Lombardi BacigalupoTarapoto Dra. Miriam Márquez RamosTrujillo Dra. Elena Ríos Cordova de EdwardsUcayali Dr. Óscar Mendoza Sevilla



CONTENIDO

EDITORIAL

TRAbAJOS ORIGINALESPrevalencia de la Retinopatía de la Prematuridad (ROP) en el Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo durante los años 2007 - 2009. Gutiérrez CI, Vergara E, Rojas P, Labrin C.

Características clínicas, demográficas y factores asociados de retinopatía en recién nacidos prematuros con peso menor a 2000 gramos diagnosticados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante los años 2005-2010.Reyes J.

Estudio Clínico Epidemiológico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima–Perú durante los años 2003 -2008. Castillo ME, Petrozzi V, Vera MI, Reyes I, Bada C, Saénz A.

Elevación de niveles de ácido úrico en adolescentes obesos. Aro P.

CASO CLÍNICOSíndrome de Rabson-Mendenhall: Reporte de un caso. Del Aguila C, Chávez M, Pinto P, Rojas MI, Falen J.

ÉTICAEl reconocimiento, la vida en los inicios.Tratando de hacerlo desde una perspectiva hegeliana.Chávez M.

HISTÓRICOIn memoriam Dr. Enrique Rámirez-Gastón Gamio. Ytahashi M.

FE DE ERRATAS

REGLAMENTO DE PUbLICACIÓN

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CONTENT

EDITORIAL

ORIGINAL ARTICLESThe Prevalence of Retinopathy of Prematurity and Associated Factors in the Neonatology Service of the Regional Hospital Las Mercedes Chiclayo during the years 2007-2009.Gutiérrez CI, Vergara E, Rojas P, Labrin C.

Clinical and Demographic Charateristics, and Associated Factors of Retinopathy of Preterm with Weight Less than 2000 grams Diagnosed at Hospital Nacional Cayetano Heredia from 2005 - 2010.Reyes J.

Study Clinical and Epidemiological of Whooping Cough in Breast-Fed Babies under 6 months admitid in three Hospitals of Lima - Perú over the years 2003 – 2008.Castillo ME, Petrozzi V, Vera MI, Reyes I, Bada C, Saénz A. Elevated uric acid levels in obese adolescents.Aro P.

CASE REPORTSyndrome Rabson-Mendenhall: Case Report. Del Aguila C, Chávez M, Pinto P , Rojas MI, Falen J.

ETHICSRecognition, Life in the Beginning.Trying to do so from a Hegelian perspective.Chávez M.

HISTORICALIn memoriamDr. Enrique Rámirez-Gastón Gamio. Ytahashi M.

ERRATAS

PUbLICATION GUIDELINES

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Editorial

Acerca de las publicaciones médicas

La preeminencia de una disciplina y su aporte a la ciencia reside en la calidad de sus publicaciones, desde luego no dejando de lado la cantidad. En todas las especialidades médicas abundan los trabajos faltos de rigor, inútiles o carentes de todo valor. El tiempo de vigencia que tienen en el medio especializado depende fundamentalmente del aporte que hacen al conocimiento. Una tentación frecuente es constituirse mero ruido de fondo, que confunde más que aclara y junto a un pequeño grupo de producciones importantes existen otras mediocres y algunas claramente mendaces(1). Sólo algunas publicaciones, muy pocas, merecen el calificativo de excelentes. Estas son las que resistirán al paso del tiempo y, lo que es más importante, pondrán a las otras en evidencia. Identificarlas es una de las mayores obligaciones de quienes tienen la misión de orientar los primeros pasos y conducir durante algún tiempo a los que desean iniciarse en alguna área del saber. La oferta de la literatura sobre cualquier tema es hoy tan enorme que se necesitan buenas dotes de discernimiento para no acabar en la mayor de las confusiones. En tal sentido, es preciso seguir con responsabilidad los pasos establecidos que nos llevan a realizar una adecuada investigación y desde luego su publicación. En la esencia de toda investigación y, no es ocioso recordarlo, sino una necesidad vital, está la ética. La ética tiene por objeto el establecimiento de hábitos buenos de vida, pero a la vez necesita de éstos hábitos para evitar el extravío del pensamiento. Hay que tener en cuenta que es lo que nos motiva a publicar. Evidentemente, hay razones personales, pero en realidad nunca debe de perderse el horizonte al cual apunta todo aporte científico, el servicio a la humanidad. Sólo ello, podrá salvar cualquier interés personal. El rigor científico, la práctica de la ética, de la investigación y la esmerada redacción de la publicación son características que aseguran la excelencia. Tenemos una preocupación constante, que aunque pocas, buscamos excelentes publicaciones, esto nos asegurará nuestra vigencia en el tiempo. La temática es variada, pero también reforzaremos las publicaciones de índole filosófica, y bioética que son escasas en pediatría. Queremos ser un lugar de divulgación del quehacer científico de la pediatría nacional, esta es una misión que la tenemos que construir con devoción, persistencia y sobretodo dedicación.

Actualmente existe un exceso de información científica, la cual tenemos que ser capaces de depurar. Existen herramientas para mejorar la gestión del conocimiento, como el Internet, la medicina basada en evidencias y la necesidad de implantar una cierta uniformidad en las publicaciones médicas, teniendo en cuenta que la validez y aplicabilidad de una investigación científica (y su producto final, el artículo) no sólo bastan, pues aunque sea rigurosa desde el punto de vista científico, tendrá que serlo del ético. En otras palabras, lo que no es correcto desde el punto de vista científico es éticamente inaceptable, aunque bien es cierto que no sólo lo correcto desde el punto de vista científico es aceptable desde el punto de vista ético (2). Además de aplicar metodologías correctas, la investigación biomédica debe ser éticamente buena y por ello ha de cumplir con los requisitos exigidos por los cuatro principios de la bioética, en un primer nivel: el de no maleficencia y justicia; y en un segundo nivel: los de beneficencia y autonomía. Evidentemente estamos frente a un gran reto, dado que en Medicina la información es ingente, el conocimiento tiene una semivida muy corta y la toma de decisiones en práctica clínica está sometida, en demasiadas ocasiones, a más ´´arte´´ que ciencia. Nada de esto tendría sentido sino se tienen presentes los aspectos éticos de las publicaciones científicas (3). En esta presente edición se tratan fundamentalmente aspectos concernientes a la prevención de la Retinopatía del prematuro, la Tos ferina, y la obesidad como de aspectos éticos relacionados al respeto de la vida humana en sus inicios. Esperamos que lo presentado constituya fuente de motivación para la buena práctica clínica.

Dr. Miguel Chávez PastorSecretario de Publicaciones y Biblioteca

Sociedad Peruana de Pediatría

1 Gracia, Diego. Prólogo en El Consentimiento Informado por Pablo Simon Lorda. Triacastela Madrid. 2010. pp.15-16 2 González de Dios. Pediatría basada en evidencia: ética de las publicaciones científicas y fraude, en Bioética y Pediatría. Proyectos

de vida plena. Ergon. Madrid 2010. pp 609.3 Ibid. pp.616.

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TRABAJOS ORIGINALES

7Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012

Prevalencia de la Retinopatía de la Prematuridad (ROP) en el Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo durante los años 2007 - 2009.

The Prevalence of Retinopathy of Prematurity and Associated Factors in the Neonatology Service of the Regional Hospital Las Mercedes Chiclayo during the years 2007-2009.Gutiérrez CI, Vergara E, Rojas P, Labrin C.

RESUMENEl presente trabajo tiene el objetivo de describir la prevalencia de la Retinopatía de la Prematuridad (ROP) así como de las condiciones asociadas a la misma en recién nacidos atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital Regional Docente Las Mercedes Chiclayo 2,007-2,009.Se utilizó un diseño observacional retrospectivo, transversal, analítico.Resultados: En el período en estudio se tamizó 353 recién nacidos, detectando algún grado de ROP en el 22%. La distribución por severidad fue 48.7% (ROP I), 35.5% (ROP II), 13.2 (ROP III), 1.3% (ROP IV) y 1.3% (ROP V). Severa ROP se reportó 32%. Requirieron tratamiento quirúrgico el 38% de casos. Respecto a los factores de riesgos: El 95% recibió oxígeno suplementario por casco, bigotera nasal, CPAP y/o ventilación mecánica. El Síndrome de Dificultad Respiratoria fue diagnosticado en el 93% de los casos. El peso al nacer menor de 1500 gramos fue característica de 64.4% de los afectados, y en el 54% la edad gestacional menor de 32 semanas. Predominó el sexo femenino (53%) en los casos. Fue diagnosticada sepsis en el 43.4%.ConclusionesLa Retinopatía de la Prematuridad (ROP) incluidas las formas graves, guardan relación inversamente proporcional a la edad gestacional menor de 32 semanas y peso menor de 1,500 gr. La asociación entre ROP, administración de oxígeno suplementario, síndrome de Dificultad Respiratoria y sepsis podría relacionarse con la atención perinatal con tecnología incompleta y desfasada, situación que deviene en el incremento de la morbilidad de los supervivientes neonatales prematuros.Palabras clave: Retinopatía de la Prematudidad, Síndrome de Dificultad Respiratoria, Condiciones asociadas.

SUMMARYThis study aims to know the prevalence of retinopathy of prematurity and associated factors in the Neonatology Service of the Regional Hospital Las Mercedes Chiclayo in the period 2007-2009. For this purpose we used a design: observational, retrospective, cross-sectional analytical study.Results: During the study period, 353 newborns were screened of whom 22% had some degree of ROP. According stages: ROP I 48.7%, ROP II 35.5%, ROP III, 13.2%, ROP IV1.3%, ROP V 1.3%. Serious ROP is reported in 32%. 38% required surgical treatment.Regarding risk factors: The administration of

supplemental oxygen: 95% of oxygen is received by chaos helmet, mustache nasal CPAP or mechanical ventilation. Respiratory Distress Syndrome present in 93%. Weight: 64.4% of newborns are less than 1500 gr.Gestational age: 54% are under 32 weeks. Sex: female 53%. Sepsis 43.4%.Conclusions: Retinopathy of prematurity including severe forms, is related inversely to gestational age less than 32 weeks and weighing less than 1500 gr. An association between ROP administration of supplemental oxygen, respiratory distress syndrome and sepsis.Key words: Retinopathy of Prematurity, Respiratory, Distress Syndrome. Risk factors

8 Gutierrez,CI y col.

INTRODUCCIÓN La Retinopatía de la Prematuridad (ROP) es una enfermedad que compromete la inmadura vasculatura retiniana de los niños pre término. Con diversas formas de presentación, desde la forma leve sin compromiso de la agudeza visual, hasta formas severas, con formación de neovasos y progresa hasta el desprendimiento de retina y ceguera (1).

Dada la mayor sobrevida de los niños prematuros en países desarrollados, afecta a niños sumamente prematuros menores de 1000 gr; sin embargo los datos provenientes de países con ingresos económicos medianos a bajos sugieren que los niños con características de “primera epidemia” desarrollarán ROP severa, dado que demandan cada vez más cuidados intensivos (2).

Se reconocen las siguientes condiciones como factores de riesgo para ROP: 1. Recién nacido prematuro de igual o menor a 37

semanas de edad gestacional y/o con menos de 2,000 grs. que requiere suplemento de oxígeno.

2. Recién nacidos prematuros con peso superior a 2,000 grs. que precisen tratamiento con oxígeno terapia.

Factores de riesgo asociados: Si bien la literatura de la especialidad no es coincidente en este tema, se consideran los siguientes: a. Maternos: hipoxia crónica en útero, retardo

de crecimiento intrauterino, enfermedad hipertensiva del embarazo, hemorragias del tercer trimestre, Diabetes materna, madre gran fumadora y corioamnionitis.

b. Neonatales: Factores hematológicos: transfusiones, ex-sanguinotransfusión total y parcial y anemia. Gasométricos: hiper / hipocapnea, acidosis o alcalosis metabólica. Respiratorios: Enfermedad pulmonar crónica Dificultad Respiratoria del recién nacido, ventilación mecánica, episodios de apnea y anestesia general. Cardiológicos: persistencia del Conducto Arterioso. Intestinales: Enterocolitis Necrotizante. Cerebrales: Hemorragia peri-ventricular. Infecciosos: Septicemia y Lactancia artificial (3).

La clasificación de ROP está basada en la revisión realizada por el Comité Internacional para la clasificación de ROP, que establece el diagnóstico por: Localización: en Zona I, II, II. Por extensión de acuerdo al número de horas del reloj. Por

severidad en estadios 1, 2, 3, 4,5. Por presencia de enfermedad Plus: presente o ausente (4).

El Hospital Regional Docente Las Mercedes, es un centro de referencia de la macro región norte, donde nacen 3500 niños por año. En el Servicio de Neonatología, se hospitalizan 1100 recién nacidos (RN) por año, población que corresponde a la Institución y a referidos, 28% de los mismos, son prematuros.

En el 2006 se inicia el programa de Retinopatía de la Prematuridad según normas del Ministerio de Salud, que incluye capacitación del personal de los Servicios de Oftalmología y Neonatología a fin de llevar a cabo actividades en los recién nacidos considerados de riesgo, de prevención, detección precoz, identificación, diagnóstico, referencia y seguimiento del paciente hasta que es dado de alta por el oftalmólogo, según normas del Programa.

MATERIAL Y MÉTODOS El Estudio es un diseño observacional retrospectivo, y analítico transversal que describe la prevalencia de ROP y condiciones asociadas a la misma, en recién nacidos prematuros hospitalizados en el Servicio de Neonatología del Hospital Regional Docente Las Mercedes, durante el período 2007-2009. El examen oftalmológico se realizó de acuerdo con la Norma Técnica de Atención del Recién Nacido Pre-término con riesgo de Retinopatía del Prematuro del Ministerio de Salud (MINSA) utilizando la Clasificación Internacional para la retinopatía del prematuro (5). La evaluación oftalmológica se realizó por el oftalmólogo entrenado utilizando una lente de 28 dioptrías. El tamizaje se realizó a recién nacidos antes de las 32 semanas de gestación, a las 4 semanas de edad post natal, o al cumplirse las 32 semanas.

La información se obtuvo del Libro de Registro ROP del Servicio de Neonatología HRDLM 2007-2009 implementado para tal fin, por personal capacitado, responsable de consignar los datos de los RN tamizados y hospitalizados, información que fue contrastada con la historia clínica. El seguimiento posterior a la referencia o control al alta es realizado por el Servicio de Oftalmología. La información fue ingresada a una base de datos en SPSS versión 17.0. Los resultados se presentan en promedios, porcentajes, gráficos y figuras.

9Prevalencia de la Retinopatía de la Prematuridad(ROP) en el Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo durante los años 2007 - 2009.

RESULTADOS Durante el período de estudio fueron tamizados

353 recién nacidos, disgregados por año de la siguiente manera (Gráfico1):

Gráfico 1. Distribución númerica de RN tamizados y casos de ROP según añoHRDLM Chiclayo 2007-2009

400

350

300

250

200

150

100

50

0

81

AÑO 2007 AÑO 2008 AÑO 2009 TOTAL

Nº RN TAMIZADOS Nº RN ROP

3571

15

201

27

353

77

Se encontraron además los siguientes hallazgos: Retina inmadura 25.6% ROP 22%, Atrofia papilar 3.5%, Glaucoma congénito 3.5%.

Cerca a la mitad de los casos afectados tuvo formas moderadas a severas de ROP y entre estos, un tercio fueron formas severas Gráfico 2

Gráfico 2. Distribución de ROP según severidad en recién nacidos delHRDLM Chiclayo 2007-2009

60

50

40

30

20

10

0

51.3

32.9

13.2

1.3 1.3

ROP I ROP II ROP III ROP IV ROP V

10

Fueron referidos a centro de mayor complejidad para tratamiento quirúrgico 38%. Se reportó una deserción.

Se muestra una distribución bimodal de la edad gestacional entre los recién nacidos estudiados. Gráfico 3

Gráfico 3. Distribución de edad gestacional en recién nacidos con ROP en elHRDLM Chiclayo 2007-2009

25

20

15

10

5

0

19.7 19.7

2.61.3

6.6

9.2

Sem 26 Sem 27 Sem 28 Sem 29 Sem 30 Sem 31 Sem 32 Sem 33 Sem 34 Sem 35 Sem 37

13.211.8

7.9

3.9

1.3

En relación al peso al nacer de los casos, estos correspondieron según los rangos mostrados en el Gráfico 4

Gráfico 4. Distribución de peso al nacer entre los recién nacidos con ROP en elHRDLM Chiclayo 2007-2009

60

50

40

30

20

10

0

10.5

500-999

53.9

1000-1499

35.5

1500-1900

Gutierrez,CI y col.

11

En cuanto a factores de riesgo asociados, 93% de los niños presentó Síndrome de Dificultad Respiratoria y 95% de todos los niños recibió oxígeno suplementario sea por casco, bigotera nasal, CPAP y/o ventilación mecánica. Estos y otros hallazgos se describen en el Gráfico 5.

Gráfico 5. Distribución porcentual de casos de ROP según factores de riesgo en elHRDL Chiclayo 2007-2009

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

93.4 89.5 89.594.7

5.310.5

52.647.4

43.446.1

6.6

Mujer Hombre

SEXO SDR SEPSIS APNEA TRANSFUSIONSANGUÍNEA

OXÍGENO

Presente Sin datos Presente Sin datos Presente Sin datos Presente Sin datos Presente Sin datos

6.6

La fluctuación de oxígeno en cada niño presentó rangos de hipoxia e hiperoxia que se describen en el Gráfico (6), que estuvo presente en el 78% y no fue registrado en el 22 % de los casos.

Gráfico 6. Rangos de fluctuación de oxígeno en niños con ROP en el Hospital Regional de Las Mercedes (HRDLM) Chiclayo durante 2007-2009

100

AP_paterno

90

80

70

60

AgapitoA

lamo

Altam

iranoBrenisCarlosCastilloChacónChavezCordovaCulquiD

iazEspinozaG

arciaG

uanuroH

erreraLa ChiraLlanosM

endozaN

anachPerezRam

osRuizSanchezSegundoSuneVegaYzaga

MediaMayor _SO2_registradaMenor_SO2_registrada

Prevalencia de la Retinopatía de la Prematuridad(ROP) en el Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo durante los años 2007 - 2009.

12

Veamos la fluctuación del oxígeno según grado de severidad en ROP en el Servicio de Neonatología. Ver Gráfico 7.

Gráfico 7. Fluctuación de oxígeno según grados de severidad ROPHRDLM Chiclayo 2007-2009

100

95

90

85

80

75

70

POP

POP I

ROP I-II

ROP I-II Zona III

ROP I Zona III

ROP I-I

ROP II

ROP II-III

ROP II PLU

S

ROP II Zona II

ROP II Zona II

ROP II Zona II PLU

S

ROP II Zona III

ROP II Zona III PLU

S

ROP II-I

ROP II-I Zona III

ROPIII

ROP III ZO

NA

III

ROP IV-V

Clasificación_ROP

MediaMayor _SO2_registradaMenor_SO2_registrada

Mostramos la distribución porcentual de la administración del oxígeno en los recién nacidos Ver Gráfico 8

Gráfico 8. Distribución porcentual de RN segúnadministración de 02 HRDLM 2007-2009

n=49

39.0

4.1

A Flujo libre

Catéter nasal

Catéter con casco

Con ventilación asistida

CPAP

8.2

6.1 83.7

Gutierrez,CI y col.

DISCUSIÓN El presente estudio presenta la prevalencia ROP y condiciones asociadas a la misma en el Servicio de Neonatología del Hospital Regional Docente Las Mercedes. Los hallazgos encontrados, son los esperados en base a la evidencia existente (1,8,12). Dado que el Servicio cuenta con una unidad

de Cuidados intensivos (UCIN) y Cuidados intermedios donde se atienden prematuros, en condiciones de trabajo y tecnología desfasada e insuficiente, es inevitable la presencia de ROP lo que hace perentoria la necesidad de implementar medidas locales de intervención dirigidas al problema.

13

La administración de oxígeno suplementario al recién nacido es el principal factor de riesgo de ROP (1), por lo que es importante precisar que en nuestra institución, el oxígeno se administra sin mezclador con aire ni sistema de humidificación activa. El empleo de CPAP, salvo casos excepcionales es mediante un sistema artesanal debido a la falta de equipos apropiados. Tampoco es posible monitorizar los niveles de oxigenación de los pacientes, porque no hay una dotación adecuada de equipos y existen limitaciones serias para realizar los análisis de gases sanguíneos arteriales.

La fluctuación de oxígeno suplementario, hipoxia e hiperoxia en los niños se correlaciona con ROP. En el estudio presenta niveles alarmantes y en modelos animales es peor que la hiperoxemia estable (13). La ROP es una enfermedad de causa multifactorial y emergente en países de mediano y menor desarrollo, lo que hace necesario el abordaje e intervención urgente para la prevención de esta patología, algunas de cuyas variables son susceptibles de intervención y prevención, a fin disminuir la incidencia, morbilidad y contribuir de esta manera a mejorar la calidad de vida del recién nacido prematuro.

REFERENCIAS bIbLIOGRáFICAS

1. Sola A, Chow L, Rogido M. Retinopatía de la Prematuridad y oxigenoterapia una relación cambiante. Anales de Pediatría (Barcelona) 2005; 62(1):48-63.

2. Subcomité Ceguera Infantil, IAPB-LA. Pautas para el examen, detección y tratamiento de retinopatía del prematuro (RP) en países de Latinoamérica. 9pp. http://www.fundacion-vision.org.py/docs_v2020/guias_ROP_espanhol.pdf

3. Ministerio de Salud. Norma Técnica de Salud del Recién Nacido Pre término con riesgo de Retinopatía del Prematuro.2010

4. An International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity- Revisited. Arch Ophthalmol 123:991-9, 2005.

5. Dirección General de Salud de las Personas Guía de Práctica Clínica de Retinopatía de la Prematuridad. Lima. Ministerio de Salud 2007.

6. Andujar P, Mier M, Coba MJ, Perez JE: Factores predisponentes de la retinopatía de la prematuridad en el Municipio Playa. Rev Cubana Oftalmol 2009; 22(2): 97-110.

7. Cervantes-Munguía R,. Espinosa-López L, Gómez Contreras P y col. Retinopatía del prematuro y estrés oxidativo. An Pediatr (Barc) 2006; 64(2):126-31.

8. Doig Turkowsky J, Chafloque Cervantes A, Valderrama Rocha P y col. Incidencia de Retinopatía de la Prematuridad y su evolución en niños

sobrevivientes de muy bajo peso al nacer egresados del Instituto Especializado Materno Perinatal de Lima. Rev.Peru.Pediatr 2007; 60 (2) 2007.

9. Hernández M, Orduña C, Bosch V, Salinas R, Alcaraz JL, Marín JM.: Retinopatía del prematuro en la región de Murcia (España). Incidencia y gravedad. Arch Soc Esp Oftalmol. 2008 Jul; 83(7):423-8.

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15. Sola A. Diálogos en Neonatología 1era edición.Edimed. Buenos aires 2009

Correspondencia: Carmen Gutiérrez Gutiérrez [email protected]

Recibido: 25.08.11

Aceptado: 19.02.12

Prevalencia de la Retinopatía de la Prematuridad(ROP) en el Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo durante los años 2007 - 2009.

Características clínicas, demográficas y factores asociados de Retinopatía en recién nacidos prematuros con peso menor a 2000 gramos diagnosticados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante los años 2005 – 2010.

Clinical and Demographic Charateristics, and Associated Factors of Retinopathy of Preterm with Weight Less than 2000 grams Diagnosed at Hospital Nacional Cayetano Heredia from 2005 to 2010.Reyes J 1

Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012

RESUMENObjetivo: Describir las características clínicas, demográficas y factores asociados de retinopatía del prematuro (ROP) en neonatos prematuros con peso al nacer menor o igual a 2000 gr. y fueron diagnosticados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre los años 2005 a 2010.Materiales y Métodos: Se realizó un estudio tipo serie de casos analítico. Se revisaron las fichas de seguimiento de prematuros y las epicrisis de alta del Servicio de Neonatología del Hospital Nacional Cayetano Heredia entre los años 2005 a 2010, para lo cual se utilizó una ficha de recolección de datos. Se realizó análisis univariado y multivariado. Resultados: Se estudiaron 247 pacientes, 77 de los 247 fueron diagnosticados de Retinopatía del Prematuro (ROP) en cualquier grado, se halló la incidencia de 311 por cada 1000 nacidos con peso menor igual a 2000gr. y 432 por cada 1000 nacidos con peso menor a 1500gr. En el análisis univariado de los 14 factores asociados a ROP se encontró que 10 tenían una asociación estadísticamente significativa (p<0.05). En el análisis multivariado demostró que el peso menor a 1250 gr. (OR=2,95; IC=1,34-6,51) y el uso de surfactante son factores de riesgo independientes para ROP y la interacción entre estos dos genera un factor de riesgo importante para desarrollar ROP (OR=10,28; IC=2,02-52,35). Conclusiones: El prematuro con peso menor a 1250 gr. y el antecedente de uso de surfactante son factores independientes para ROP y la interacción de ambos genera un riesgo mayor para desarrollo.Palabras Claves: Retinopatía del prematuro, prematuro, factores asociados, bajo peso al nacer.

1 Bachiller en Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Hospital Nacional Cayetano Heredia.

SUMMARYObjective: To describe the clinical and demographic characteristics, and related factors of retinopathy of prematurity (ROP) in preterm infants with birth weight ≤ 2000 gr. and that were diagnosed at the Hospital Nacional Cayetano Heredia from 2005 to 2010. Materials and Methods: A case series analitical study was done. Monitoring reports of preterms and discharge epicrisis from the Neonatalology Service of Hospital Nacional Cayetano Heredia were reviewed from 2005 to 2010, the data were filled in a data collection sheet. A univariate and multivariate analysis were perfomed.

Results: Of 247 patients, 77 were diagnosed with ROP at any degree. We found an incidence of 311 per 1000 infants weighing ≤ 2000gr. and 432 per 1000 infants with birth weight < 1500gr. A univariate analysis showed that 10 of the 14 factors related had an statistically significant association to ROP (p <0.05). A multivariate analysis showed that weight less than 1250 gr (OR = 2.95, CI = 1.34-6.51) and the use of surfactant are independent risk factors for ROP and the interaction between the two generates a major risk factor for developing ROP (OR = 10.28, CI = 2.02 to 52.35). Conclusions: The preterm with weight less than 1250gr. and previous use of surfactant are independent factors for developing ROP and the interaction of the two generates a higher risk for developing ROP. Key words: Retinopathy of Prematurity, Prematurity, Associated Factors, Low Birth Weight.

14

INTRODUCCIÓNEn la actualidad la tasa de recién nacidos prematuros y de bajo peso al nacer desde 1990 hasta el 2003 ha incrementado en 16%, convirtiendo a la prematuridad en una de las principales causas de morbi-mortalidad neonatal en todo el mundo (1). Recientemente el número de recién nacidos prematuros que sobreviven con discapacidades neurológicas y problemas visuales ha aumentado en relación con la tasa de supervivencia cada vez mayor de recién nacidos prematuros con muy bajo peso al nacer (2).

La Retinopatía del Prematuro (ROP) es una grave enfermedad vasoproliferativa de la retina de los prematuros, que puede conducir a la deficiencia visual o ceguera (2).

Mojgan Bayat-Mokhtari estudió recién nacidos con bajo peso al nacer, encontrando como factores de riesgos con valores de p significativos la edad gestacional, bajo peso al nacer, índice de APGAR bajo, ventilación mecánica, duración media del tratamiento con oxígeno, eclampsia/preeclampsia, hipoxia, hiperoxia, Pa CO

2> 60 mmHg, pH> 7.45

y transfusiones de sangre frecuentes. Siendo los principales bajo peso, ventilación mecánica y duración de oxigenoterapia (3). Volker Seiberth estudió 402 pacientes, entre los factores de riesgo que encontró los más significativos fueron bajo peso al nacer, edad gestacional, transfusión sanguínea, ventilación mecánica y uso de surfactante (4).

En el Perú se describen pocos estudios sobre ROP. Solar reporta una incidencia de 405 por cada 1000 nacidos con peso menores de 1500 gr. (5). Gordillo y col encontraron que el 77.46% de los niños sometidos a crioterapia evolucionaron favorablemente y que el 22.5% progresaron hasta llegar a la ceguera (6). Un reporte verbal constata que hay un alto número de recién nacidos prematuros con pesos mayores de 1500 gr. que evolucionaron a ceguera.

Rojas H. encontró que la incidencia en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) de ROP fue de 630 por cada 1000 nacidos con peso menor 1500 gr. 14% grado I, 22% grado II y 42% grado severo. Además encontró que hubo más frecuencia de ROP en pacientes con ventilación mecánica, sepsis, transfusiones sanguíneas, Síndrome de Dificultad Respiratotia y Displasia Broncopulmonar, pero no hubo asociación estadística significativa (7). La incidencia de ROP de cualquier grado en la

población de sobrevivientes nacidos en el instituto Especializado Materno Perinatal de Lima en el año 2003 con un peso menor de 1500 gr. al nacer fue de 706 por cada 1000 nacidos con peso menor a 1500 gr. (5,45 x 1000 nacidos vivos); alta en relación a otros países cuyas cifras para este grupo de peso oscilan entre 260 a 470 (8).

El 13 de Setiembre del 2010 se publicó la Resolución Ministerial N⁰ 707-2010/MINSA que consiste en la aprobación de la Norma Técnica de Salud de Atención del Recién Nacido pre- término con riesgo de Retinopatía del Prematuro, cuya finalidad es contribuir a mejorar la salud de la población infantil y prevenir la morbilidad y discapacidad por ceguera en las niñas y niños prematuros. Considera como factor de riesgo para ROP principalmente a la prematuridad y el peso menor de 2000gr. Por no haber estudios en grupo de prematuros con peso mayor a 1500gr se realizó este trabajo de investigación para poder describir este grupo (22,23).

MATERIALES Y MÉTODOSSe realizó un estudio tipo serie de casos analítico. Se revisaron las fichas de seguimiento de prematuros y las epicrisis de alta del servicio de Neonatología del Hospital Nacional Cayetano Heredia entre los años 2005 a 2010. Se seleccionaron las que cumplían con el criterio de inclusión y se recogió la información haciendo uso de una ficha de recolección de datos diseñada para los fines del estudio. Esta ficha consta de 2 partes, la primera constituida por los datos del recién nacido y la segunda por una lista de factores de riesgo asociados a la Retinopatía del Prematuro. El muestreo fue por conveniencia, no probabilístico.

Criterios de inclusión.a) Recién nacidos prematuros con peso

menor o igual a 2000 gr. hospitalizados en el Servicio de Neonatología del Hospital Nacional Cayetano Heredia.

b) Recién nacidos prematuros que tengan evaluación oftalmológica en el Hospital Nacional Cayetano Heredia realizada por “DAMOS VISION” a partir de la cuarta semana de vida y/o con edad gestacional corregida menor o igual a 35 semanas.

c) Que tengan ficha de seguimiento del recién nacido prematuro y epicrisis de alta con datos completos entre los años 2005 – 2010.

Características clínicas, demográficas y factores asociados de Retinopatía en recién nacidos prematuros con peso menor a 2000 gramos diagnosticados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante los años 2005 – 2010. 15

Reyes J.

Criterios de exclusión

a) Recién nacidos pre-término con peso menor de 2000 gr. fallecido.

b) Transferidos a otro hospital.c) Recién nacidos con malformaciones

congénitas mayores.d) Recién nacidos sin evaluación oftalmológica.e) Datos en ficha de seguimiento oftalmológico

y/o epicrisis incompletos.

La búsqueda de fichas de seguimiento del prematuro y epicrisis se realizó durante el periodo de Enero del 2011, los datos fueron llenados en la ficha de recolección de datos. Se consideraron en estas fichas 13 factores de riesgo para desarrollar ROP, la valoración consistió en asignar “Sí” a la presencia del factor riesgo y “No” a la ausencia de este. La variable dependiente fue: ROP y las independientes: sexo, peso, edad gestacional, uso de esteroide sistémico prenatal, Síndrome de Dificultad respiratorio, surfactante, transfusión sanguínea, sepsis, ventilación mecánica, CPAP, uso de cánula binasal, PCA, hemorragia intraventricular, Displasia Broncopulmonar. Las variables categóricas se analizaron con χ2 y las variables continuas con Test de Student, para datos independientes con Shapiro Wilk y para la suma

de rangos con Wilcoxon para variables continuas sin distribución normal. Se halló el Riesgo Relativo (RR) con intervalo de confianza (IC) al 95% para el análisis bivariado. Las variables significativas fueron analizadas por regresión logística para datos binarios, con la finalidad de evaluar que variables se asocian en forma independiente con el riesgo de ROP. Se considero estadísticamente significativas p‹0.05. Se analizaron los datos en STATA versión 11 y los gráficos y tablas se efectuaron en Microsoft Office Excel 2010.

RESULTADOSDurante el periodo de estudio nacieron 790 prematuros con peso menor igual a 2000 gramos, 560 fueron hospitalizados en el Servicio de Neonatología. Se excluyeron 313 pacientes por no contar con evaluación oftalmológica o no tener completos los datos en la ficha de seguimiento. Cumplieron con los criterios de inclusión 247 pacientes, 77 de los 247 fueron diagnosticados con ROP en cualquier grado con una incidencia de 311 por cada 1000 nacidos con peso menor a 2000 gr. y de 432 por cada 1000 nacidos vivos menores de 1500 gr., de este grupo con ROP presentó el 42,8% grado I, 45,4% grado II y 11,8% grado III (Tabla 1) y 9 de 77 necesitaron tratamiento quirúrgico.

Tabla 1: Grados de presentación de ROP según el peso de nacimiento.

Peso (gr.) ROP I ROP II ROP III

<1250 12 (37,5%) 14 (43,7%) 6 (18,8%)

1251-1500 11 7 1

1501-2000 10 14 2

Total 33 35 9

Para el peso y la edad gestacional se halló el mínimo y máximo valor de presentación (Tabla 2).

Tabla 2: Medias de Peso y Edad Gestacional en pacientes con ROP.

Variable Medias Mínimo Máximo

Peso de nacimiento (gramos) 1526,8 ±328,9 650 2000

Edad gestacional (semanas) 33 ±2,45 25 36

16

En el grupo de ROP, 36 fueron de sexo masculino, 16 recibieron corticoides prenatal, 43 sufrieron de Síndrome de Dificultad Respiratoria (Tabla 3).

Tabla 3: Factores de Riesgo Asociados a ROP.

retinopatía del prematuro Total

No (n=170)

(68,83%)

Si (n=77)

(31.17%)

Sexo Femenino 92 (54,12%) 41 (53,25%) 133

Masculino 78 (45,88) 36 (46,15%) 114

uso de corticoides sistémicos prenatal

No 143 (84,12%) 61 (79,22%) 204

Si 27 (15,88%) 16 (20,78%) 43

Síndrome de Dificultad respiratorio

No 103 (60,59%) 34 (44,16%) 137

Si 67 (39,41%) 43 (55,84%) 110

Uso de surfactante No 150 (88,24%) 54 (70,13%) 204

Si 20 (11,76%) 23 (29,87%) 43

Transfusión sanguínea No 151 (88,82%) 53 (68,83%) 204

Si 19 (11,18) 24 (31,17%) 43

Sepsis neonatal No 129 (75,88%) 49 (63,64%) 178

Si 41 (24,12%) 28 (36,36%) 69

uso de ventilador me-cánico

No 153 (90%) 59 (76,62%) 212

Si 17 (10%) 18 (23,38%) 35

Uso de CPAP No 120 (70,59%) 41 (53,25%) 161

Si 50 (29,41) 36 (46,75%) 86

Uso de CBN No 130 (76,47%) 57 (74,03%) 187

Si 40 (23,53%) 20 (25,97%) 60

persistencia de Conducto Arterioso

No 154 (90,59%) 63 (81,82%) 217

Si 16 (9,41%) 14 (18,18%) 30

Hemorragia intraventricular

No 158 (92,94%) 67 (87,01%) 225

Si 12 (7,06%) 10 (12.99%) 22

Al evaluar la presentación de ROP y el peso de nacimiento, se encontró que la población más grande se encontró aquellos que hayan tenido peso ≤ 1250gr y el 33,77 % en >1500gr y ≤2000gr (Tabla 4).

Tabla 4: Peso de Nacimiento en pacientes con ROP.

peso nacimiento (gr)

ROP no ROP

n % n %

<1250 32 41.56 18 10.59

1251-1500 19 24.68 49 28.82

1501-2000 26 33.77 103 60.59

77 100% 170 100%

17Características clínicas, demográficas y factores asociados de Retinopatía en recién nacidos prematuros con peso menor a 2000 gramos diagnosticados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante los años 2005 – 2010.

En el análisis univariado dentro de los factores asociados a ROP se encontró que Síndrome de Dificultad respiratoria RR=1,57 (IC=1.08 – 2.28) y el uso de surfactante RR=2.02 (IC=1.4-2.89) tenían asociación estadísticamente significativa (p<0.05). Para las siguientes variables no se encontró asociación estadísticamente significativa: sexo (p=0.89) y uso de corticoides sistémicos prenatal (p=0.34) (Tabla 5).

Tabla 5: Análisis Univariado de los Factores de Riesgo

Variables χ2 p RR IC 95%

Sexo 0,01 0,899

Uso de corticoides sistémico prenatal 0,88 0,347

Síndrome de distres respiratorio 5,79 0,016 1,57 1.08-2.28

Uso de surfactante 12,08 0,001 2,02 1.4-2.89

Transfusión sanguínea 14,73 0,000 2,14 1.5-3.05

Sepsis neonatal 3,94 0,047 1,47 1.01-2.13

Uso de ventilador mecánico 7,79 0,005 1,84 1.25-2.72

Uso de CPAP 7,02 0,008 1,64 1.14-2.36

Uso de CBN 0,17 0,678

persistencia de conducto arterioso 3,82 0,051 1,6 1.5-3.38

Hemorragia intraventricular 2,29 0,130

En el análisis multivariado por regresión logística demostró que el peso menor a 1250 gr. (OR=2,95; IC=1,34-6,51) y el uso de surfactante son factores de riesgo independientes para ROP. La interacción entre estos dos genera un factor de riesgo importante, incrementando en riesgo de desarrollar ROP geométricamente (OR=10,28; IC=2,02-52,35) (tabla 6).

Tabla 6: Análisis Multivariado de los Factores de Riesgo

ROP OR DS p IC 95%

Peso ‹ 1250 gr. 2,99 1,19 0,007 1,34-6,95

Interacción (peso/surfactante)

10,28 8,54 0.005 2,02-52,35

DISCUSIÓNLa Retinopatía de Prematuro es una patología que se ha incrementado en los últimos años, debido a la mayor tasa de sobrevida de los recién nacidos prematuros de bajo peso al nacer (1,2,9). A nivel mundial esta entidad es considerada como causa importante de ceguera (10).

En nuestro estudio la incidencia acumulada de ROP hallada fue de 31,1%. En otros estudios publicados se encuentra en rango de 15.58 % a 68% (9,11-14) Y en nuestro medio se encontraron valores de 70,6% en el Instituto Especializado

Materno Perinatal de Lima y 63% en el servicio de Neonatología del Hospital Nacional Cayetano Heredia. A diferencia del nuestro dichos estudios tomaron una población con peso menor a 1500 gr. y ambos fueron realizados durante un año de seguimiento (7,8).

En la literatura vemos que los estudios se realizan en prematuro con peso menor a 1500 ò 1250 gr. en nuestro estudio con la finalidad de captar un mayor número de pacientes prematuros en riesgo se ha considerado evaluar a los prematuros hospitalizados de peso menor o igual de 2000 gr.

Reyes J.18

donde 26 de los 77 casos con ROP encontrados se hallaban entre 1500 a 2000 gr. Esto justifica la importancia de ampliar el rango de peso.

Al igual que en otras series publicadas el número de prematuros que requirieron tratamiento quirúrgico no es grande, sin embargo no podemos afirmar que de los prematuros que no tuvieron despistaje oftalmológico no tuvieron ROP grave (7,12).

En la literatura se reporta que uno de los principales factores de riesgo para ROP es el uso prolongado de oxígeno (14,20). En los recién nacidos muy prematuros la terapia con surfactante puede reducir las horas de ventilación mecánicas y el efecto negativo sobre la retina. Seiberth y col. al igual que en nuestro estudio reporta mediante un análisis multivariado que el uso de surfactante por si solo incrementa la incidencia de ROP en la población estudiada (16).

Limitaciones:- El estudio por ser retrospectivo sólo ha

considerado la información registrada adecuadamente y disponible.

- Muchos pacientes fueron excluidos del estudio por no contar con evaluación oftalmológica.

- No se evaluó el uso de oxígeno según el tiempo de exposición.

CONCLUSIONES:a) Mediante el análisis multivariado en un

prematuro con peso menor a 1250gr. y que tenga el antecedente de uso de surfactante tiene un factor de riesgo muy importante para desarrollar ROP.

b) Hay un grupo importante de prematuros que nacen con peso mayor a 1500gr. y que están dentro de la población en riesgo para ROP.


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17. Resolución Ministerial No 707-2010/MINSA

18. NTS No 084 - MINSA/DGSP. V.01. Norma Técnica de Salud de Atención del Recién Nacido pre-término con Riesgo de Retinopatía del Prematuro.

Correspondencia: Juan Reyes Roque [email protected]

Recibido: 10.08.11

Aceptado: 21.02.12

Reyes J.20

Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012

Estudio Clínico Epidemiológico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima –Perú durante los años 2003 -2008. Study Clinical and Epidemiological of Whooping Cough in Breast-Fed Babies under 6 months admitid in three Hospitals of Lima - Perú over the years 2003 – 2008 .

Castillo ME1, Petrozzi V2, Vera MI3, Reyes I4, Bada C5, Saénz A6.

1 Pediatra Infectóloga del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN). Docente de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia. Magíster en Medicina.

2 Pediatra. Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ciencias Aplicadas.

3 Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Docente de la Facultad de Medicina de la UPCH.

4 Pediatra del Hospital de Emergencias Pediátricas. 5 Pediatra del Hospital de Emergencias Pediátricas. 6 Pediatra del Hospital Daniel Alcides Carrión.

RESUMEN Objetivo: Describir las características clínicas y epidemiológicas de lactantes menores de 6 meses internados por tos ferina, en 3 hospitales de Lima: Instituto Nacional de Salud del Niño, Hospital de Emergencias Pediátricas y Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, entre los años 2003-2008.Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo. Se recolectó en una ficha, los datos de las historias clínicas de lactantes menores de 6 meses con el diagnóstico de egreso de Síndrome Coqueluchoide y/o Tos Ferina. El diagnóstico final de Tos Ferina se realizó en base a las definiciones operativas del MINSA.Resultados: Se ubicaron 589 historias clínicas con diagnóstico de Síndrome Coqueluchoide y/ o Tos Ferina; de ellas cumplieron la definición operacional de Tos Ferina 312/589 (53%), 293/312 (94%) fueron casos probables, 19/312 ( 6%) casos confirmados (15 de ellos tenían Inmuno Fluorecencia Directa (IFD) positiva y 4 confirmados por cultivo). Se observó mayor número de hospitalizaciones en primavera y verano. Los padres (48.2%) y de ellos la madre (36.5%), fueron el contacto epidemiológico más frecuente. De 70 lactantes mayores de 3 meses, el 30% no tenían las dosis de vacuna DTPw adecuadas para su edad al momento de enfermarse, por lo que no estaban protegidos. Los lactantes de menos o igual a 3 meses (242/312) presentaron con más frecuencia signos de gravedad: apnea (90%), dificultad para lactar (83,9%) y cianosis (78,4%). Las complicaciones más frecuentes fueron: Síndrome Obstructivo Bronquial Agudo (SOBA) (63.3%), neumonía (25%) y atelectasia (6%). Fallecieron 8 lactantes (2,6%). Las causas de fallecimiento fueron: neumonía y sepsis 4/8, sepsis 3/8 y un caso por Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SRA).Conclusiones: La mayoría de los lactantes menores de 6 meses, fueron casos probables de Tos Ferina. Se encontró casos confirmados en el 6% de casos. Se hospitalizaron más en los meses de primavera y verano. Los contactos epidemiológicos más frecuente fueron los padres y de ellos la madre. La mayoría de los lactantes menores de 6 meses no tenían dosis completa de vacuna DTPw. La letalidad fue de 2.6%. Palabras clave: Tos Ferina, lactantes menores de 6 meses, características clínico epidemiológicas.

AbSTRACTObjective: To evaluate the clinical and epidemiological characteristics of breastfeeding under 6 months admitid by whooping cough in 3 hospitals of Lima: Instituto Nacional de Salud del

Niño (INSN), Hospital de Emergencias Pediátricas (HEP) and Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión (HNDAC) between the years 2003-2008.Material and methods: There was realized a descriptive study. There was gather the information of the clinical histories of breast-fed babies under of 6 months by the diagnosis of Syndrome Coqueluchoide and/or Whooping Cough in a card. The final diagnosis of Whooping Cough was realized on the basis of the operative definitions of the MINSA.Results: 589 clinical histories were located, of them 312/589 (53 %) they were a whooping cough; 293/312 (94 %) there were probable cases, 19/312(6%) cases confirmed, of them 15 for IFD and 4 for culture. It was observed more number of hospitalization in spring and summer. The parents

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(48.2 %) and of them the mother (36.5 %), was the frequent epidemiological contacts. Of 70 breast-fed babies over 3 months, the 30% not had the doses adequate of vaccine DTPw to the moment to fall ill, therefore were not protected. The breast-fed babies minor or equal of 3 months (242/312) presented with more frequency severe signs: apnea (90 %), impede to feed (83,9 %) and cyanosis (78,4 %). The most frequent complications were: bronchial obstruction (63.3 %), pneumonia (25 %) and atelectasia (6 %). There died eight breast-fed babies (2,6 %). The reasons of death were: pneumonia and sepsis 4/8, sepsis 3/8 and a case for Acute respiratory Distress syndrome. Conclusions: The majority of the breast-fed babies under of 6 months, were defined as probable cases of Whooping Cough. We found a prevalence of cases confirmed of 6 %. They were hospitalized more in the springs months and summer. The most frequent epidemiological contact were the parents and of them the mother. The majority of the breast-fed babies under of 6 months were had no full complete dose of vaccine DTPw. The lethality was 2.6 %.Key words: Whooping Cough/nursing under 6 months/ clinical epidemiological characteristics.

INTRODUCCIÓNLa Tos Ferina, es una enfermedad respiratoria aguda causada por la bacteria Bordetella pertussis, patógeno exclusivamente humano y de distribución universal. Se estima que la enfermedad tiene una incidencia mundial de 50 millones por año (90% de los casos ocurren en países en vías de desarrollo) y es una de las causas más frecuentes de muerte por enfermedad inmunoprevenible, llegando de 300, 000 a 400,000 muertes por año, sobre todo en lactantes menores de 1 año (1- 4).

La introducción de la vacuna a células enteras, fue altamente efectiva en disminuir la incidencia de la enfermedad en los años setenta; pero en los últimos 15 años se ha reportado un aumento de la incidencia de la enfermedad en varios países como: Estados Unidos, Canadá, Italia, Japón, Argentina y Costa Rica entre otros (2,5) .

Se ha observado de manera general, que la enfermedad ha mostrado un cambio en la edad de presentación: Mientras que en la era pre-vacunal, la enfermedad afectaba mayormente a los niños menores de 5 años, actualmente el grupo más vulnerable y con mayor porcentaje de complicaciones corresponde a los lactantes menores de un año (2,5), siendo la fuente más

importante de contacto los adolescentes y adultos, quienes se han convertido en un importante grupo susceptible a la enfermedad y que suelen presentar formas atípicas de la misma ( 6-9) .

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que al menos 27 millones de niños no recibieron la primo vacunación de DPT en el 2004 (10). En América Latina, según la Organización Panamericana de Salud (OPS), la vacunación contra Tos Ferina estimada a través de las tres dosis de DPT en el primer año de vida, ha tenido un fuerte impacto positivo en reducir la incidencia de la enfermedad.

Para el 2007 la cobertura en las Américas fue del 93%, pese a ello se han reportado epidemias recientes en Argentina (2006-2007), Costa Rica (2006-2008) e importantes incidencias de casos en Colombia, Venezuela y Panamá. Estos datos demuestran que a pesar de la reducción significativa de la incidencia de la enfermedad desde la era pre-vacunal y a pesar de las altas coberturas alcanzadas en los países, la B. pertussis ha seguido circulando entre los adolescentes y adultos, quienes han seguido trasmitiendo la enfermedad a los lactantes no inmunizados o parcialmente inmunizados.

Se han propuesto varios factores para explicar este aumento de incidencia: La disminución de la inmunidad con la edad, cambios en el microorganismo, el efecto de la vacunación en la dinámica de la infección y el mayor reporte de casos logrado gracias a mejoras en los métodos diagnósticos (4).

La sospecha clínica de infección por Bordetella pertussis dependerá del grupo etario, del estado previo del sistema inmunológico y de la historia previa de vacunación. El cuadro clínico típico de la enfermedad se debe sospechar en pacientes de por lo menos dos semanas de evolución acompañados de: tos paroxística (en quintas), estridor agudo inspiratorio al final del paroxismo o vómitos posteriores a la tos (tos emetizante). En los menores de un año, las infecciones por B. pertussis pueden presentarse sin las características típicas descritas, sino bajo la forma de apneas, cianosis, dificultad respiratoria inespecífica o bradicardia. En niños, adolescentes y adultos, el único síntoma puede ser tos prolongada (4, 11).

Las complicaciones de la enfermedad son más frecuentes en los lactantes menores de un

Castillo ME y col.22

año y pueden presentarse como: Neumonía, apneas, encefalopatía, convulsiones, hemorragia subconjuntival, falla en el crecimiento (por vómitos post tos), hipertensión pulmonar y prolapso rectal. En el adolescente y adulto las complicaciones incluyen: Incontinencia urinaria, pérdida de audición, hernia inguinal, neumotórax, aspiración, fractura de costillas, disección de carótida, y neumonía (4). Se ha reportado raramente muerte.

Los lactantes menores de un año constituyen el 50 a 70 % de los casos diagnosticados y la mayoría de muertes se produce entre lactantes no inmuni-zados (12). De ellos los lactantes menores de 6 meses tienen mucho mayor riesgo de mortalidad por esta enfermedad. Aproximadamente 1 de cada 200 niños menores de un año y que han sido hospitalizados mueren a consecuencia de este cuadro (13) .

En una revisión clínico patológica se observó que las causas directas de muerte de tos convulsiva en el total de pacientes en los que se realizó autopsias fue: Bronconeumonía (57.14%), edema cerebral (19.4%), empiema pleural (9.52%), úlceras gástricas sangrantes (9,52%), meningitis purulenta (4,76%) y neumotórax bilateral (4,76%) (14).

Para el diagnóstico definitivo de la enfermedad, existen diferentes técnicas de laboratorio, como: Cultivo, inmunofluorescencia directa (IFD), serología y Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR); que han contribuido con un mejor reporte de los casos. A pesar de ello, son técnicas muy susceptibles de ser afectadas en su sensibilidad por diversos factores como: retraso en la toma de muestra, problemas de transporte, contaminación de la muestra, técnicas en la toma de muestra, estadio de la enfermedad, exposición previa al organismo, inmunización previa, administración previa de antibiótico.

Idealmente se obtiene la muestra a través de aspirado nasofaríngeo y si no es posible, se toma mediante un hisopado nasofaríngeo con un hisopo estéril de alginato de calcio o dacrón (4, 6, 15,16) .

El cultivo sigue siendo el estándar de oro, con una especificidad del 100% pero con una baja sensibilidad. Esta es mayor en la fase prodrómica o primera semana de enfermedad (80-90%), reduciéndose a 1-3% después de las 2 a 3 semanas de tos. La inmunofluorescencia directa tiene una sensibilidad de 10 - 50% y especificidad hasta 90% (4) .La técnica de Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) es una técnica que ha mejorado la

sensibilidad del diagnóstico sobre todo en circunstancias donde la probabilidad de aislar el germen por cultivo es baja, con valores de 73 a 100% de sensibilidad y 85,9% de especificidad. Cada protocolo requiere validación para evitar resultados falsos positivos (17-21 ) .

La serología es especialmente útil en el diagnóstico tardío de tos prolongada en adolescentes y adultos, con los resultados de cultivo y PCR negativos. La serología no es útil en niños menores de 2 años pues ellos no desarrollan anticuerpos medibles. El test serológico más específico es dosaje de IgA o IgG para toxina pertusica, que puede permanecer por cuatro meses en 82% de los casos dentro de un año de infección (22) .

Existe un notable subregistro de casos de Tos Ferina en América Latina, probablemente por las dificultades diagnósticas que hemos hecho mención, al inadecuado reporte, agregándose el costo elevado de las técnicas diagnósticas modernas.

En el Perú, tos ferina es una enfermedad de notificación obligatoria. Los casos registrados de la enfermedad en los últimos 3 años muestran un aumento de casos notificados, pero el registro de casos confirmados es muy inferior al esperado; así tenemos que para el 2008 el número de casos notificados fue de 1148, de los cuales 415 fueron probables y solo 54 casos confirmados de tos ferina por cultivo o inmunofluorescencia directa (IFD) (MINSA-DGE-RENACE).

Según reporte de la Oficina General de Estadística e Informática del Ministerio de Salud, para el año 2008, en promedio la cobertura de vacuna DPT (Difteria, Pertussis, Tétanos), en el país fue de 92%.

por otro lado, en un estudio epidemiológico de síndrome coqueluchoide en lactantes menores de 6 meses, se observó que el 53% de los afectados mostraron un calendario de vacunación incompleto con relación a su edad (23).

Con el objetivo de conocer mejor las características clínicas, epidemiológicas y vacunales de los lactantes menores de 6 meses que son los que más frecuentemente se hospitalizan con el diagnóstico de Tos Ferina , se seleccionaron tres hospitales de Lima de tercer nivel de atención:1. El Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN),

que por sus características se convierte en

Estudio Clínico Epidemiológico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima –Perú durante los años 2003 -2008. 23

un hospital pediátrico de referencia a nivel nacional;

2. El Hospital de Emergencias Pediátricas (HEP).3. El Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión

(HNDAC) -que atiende a niños y adultos- ; donde se llevó a cabo el presente estudio .

MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó un estudio descriptivo, para lo cual se solicitó a la Unidad de Estadística de cada hospital, la relación de las historias clínicas con diagnóstico de egreso de Síndrome Coqueluchoide (CIE10) y/o Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses que estuvieron hospitalizados en tres instituciones de salud: INSN, HEP y el HNDAC; durante el periodo 2003 – 2008 para su respectiva ubicación y revisión. Se recolectaron los datos de las historias clínicas en una ficha elaborada ex profeso .

Para fines de nuestro estudio el diagnóstico final de Tos Ferina, se realizó con base en las definiciones operativas para dicha enfermedad, válidas para la vigilancia nacional a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica utilizadas por la Oficina General de Epidemiología del MINSA (24):

Caso probable:a) En niños menores de tres meses:

Cuadro clínico inespecífico de infección de vía respiratoria alta, llegando hasta la cianosis y apnea desencadenados por estímulos (alimentación por ejemplo), con antecedente de contacto con caso probable de tos ferina.

b) En mayores de tres meses: Cuadro caracterizado por tos mayores o iguales a 2 semanas y con uno o más de los siguientes signos: Paroxismo de tos, “estridor” inspiratorio, vómitos después de la tos y sin otra causa aparente que explique esa enfermedad.

Caso confirmado: Caso probable confirmado por laboratorio (cultivo o IFD) y/o con nexo epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio.

Contacto epidemiológico: Persona con tos por un tiempo igual o mayor de 2 semanas que cohabite con el lactante.

Criterios de Inclusión: Todas las historias de los pacientes hospitalizados en el INSN, HEP y HNDAC

en el periodo 2003 -2008, con el diagnóstico de egreso de Síndrome Coqueluchoide y/o Tos Ferina, cuyos datos cumplan las definiciones operativas de casos (caso probable, caso confirmado o con nexo epidemiológico).

Criterios de Exclusión:Lactantes menores de 6 meses hospitalizados con enfermedad pulmonar crónica, cardiopatías, e inmunodeficiencias.

Los datos obtenidos se procesaron en el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 15.0, para realizar los análisis de frecuencias y porcentajes de las variables cualitativas, obtención de medidas de resumen en el caso de datos numéricos y elaboración de cuadros de una sola entrada y de doble entrada.

RESULTADOS Durante el periodo 2003 al 2008 se ubicaron 589 historias clínicas de lactantes menores de 6 meses, hospitalizados con el diagnóstico de Síndrome Coqueluchoide y/o Tos Ferina, en los tres hospitales de Lima incluidos en el estudio. De las 589 historias, 314 correspondieron al INSN, 234 al Hospital de Emergencias Pediátricas HEP y 41 historias al HNDAC.

Con base en los criterios de inclusión y definiciones operativas utilizados en el presente estudio, 312/589 (53%) historias correspondieron al diagnóstico de egreso de Tos Ferina. De ellos, 193 casos fueron del INSN ( 61.5% ), 100 casos del HEP (42.7% ) y 19 casos del HNDAC (46.3%). De los 312, 19 (6%) fueron casos confirmados: 4 por cultivo y 15 por IFD y 293 (94%) fueron definidos como casos probables.

Con respecto a la frecuencia de hospitalizaciones por meses y años, se observó que se hospitalizaron lactantes menores de 6 meses con tos ferina en todos los años incluidos en el estudio, con un pico de casos de pacientes hospitalizados en el año 2004, con 110/312 (35,3%). En segundo lugar, se hospitalizaron 66/312 (21,2 %) lactantes menores de 6 meses con Tos Ferina, en el año 2008 (Gráfico 1). Por otro lado se apreció que el mayor número de casos de hospitalizaciones se realizó en los meses de primavera y verano. Así tenemos que, de los hospitalizados en el 2004 el 52,7% (58/110) estuvieron hospitalizados entre los meses de noviembre - diciembre y enero – febrero.


Gráfico 1. Casos de tos Ferina en Lactantes < 6 meseshospitalizados. 2003-2008

% 100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

35,3 %(110)

20.2%(63)

5,8 %(18)

3,8 %(12)

13,8 %(43) 21,2%

(88)

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Con relación a la identificación del contacto, se encontró que 279/312 (89.4%) de los casos tenían un contacto epidemiológico positivo, de los 33 restantes, 6 eran menores o iguales a 3 meses de edad con IFD positivo y 27 mayores de 3 meses de edad. Los padres fueron el contacto epidemiológico más frecuentemente notificado con 48,2%, de ellos la madre representó el 36,5% (100/274); seguido de los hermanos menores de 12 años con un 40,5 % (Tabla 1).

Tabla 1. Contacto epidemiológico de casos de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses hospitalizados.(n=312) 2003 – 2008.

Contacto n= 279 %

Madre 100 36.5

padre 32 11.7

Hermano < de 12 años 111 40.5

Hermano > de 12 años 19 6.9

Tíos 37 13.5

Otro 44 16.1


Respecto a las dosis de vacuna DTPw recibidas por los pacientes incluidos en el estudio, para efectos del presente trabajo, se estratificó a los lactantes en dos grupos etarios: lactante menor o igual a 3 meses y lactante mayor de 3 meses de edad. Los resultados mostraron que en los menor o igual a 3 meses el 79% (192/242) de lactantes no tenían ni una sola dosis de DTPw. De 70 lactantes mayor de 3 meses, el 30% no tenían las dosis de vacuna DTPw adecuadas para su edad al momento de enfermarse (Tabla 2).

Tabla 2. Estado vacunal de casos de Tos Ferina en lactantes menor de 6 meses hospitalizados.(n=312) 2003 – 2008

Edad Caso Probable Caso Confirmado Vacuna DTPw

IFD Cultivo 1 dosis 2 dosis 3 dosis Ninguna

≤ 3 m. 242 15 3 45 5 - 192

> 3 m. 70 - 1 23 24 2 21

En cuanto a los diferentes signos y síntomas presentados por los pacientes incluidos en nuestro estudio, en orden de frecuencia tenemos: paroxismos de tos 279/312 (89,4%), cianosis 255/312 (81,7%), dificultad respiratoria 160/312 (51,3%) y rubicundez 124/312 (38%); como las manifestaciones más frecuentes. Así mismo se observó que los lactantes menor o igual a 3 meses fueron los que presentaron con más frecuencia signos de gravedad, como: cianosis 200/255 (78.4%), dificultad respiratoria 127/160 (79.35%), dificultad para lactar 47/56 (83.9%) y apnea 19/21 ( 90%) (Tabla 3).

Tabla 3. Signos y Síntomas presentados por los casos de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses hospitalizados (n = 312). 2003 – 2008.

Presentación Clínica ≤ 3 meses > 3 meses Total % Total

Paroxismo de tos 213 66 279 89.4

Cianosis 200 55 255 81.7

Dificultad respiratoria 127 33 160 51,3

Rubicundez 99 25 124 38

Vómitos post tos 67 17 84 27

Dificultad para lactar 47 9 56 18

Apnea 19 2 21 7

Con respecto a las complicaciones se observó que 198/312 (64 %) presentaron Síndrome de Obstrucción Bronquial Agudo (SOBA) como la complicación más frecuente, siendo 148 de ellos ≤ de 3 meses; la segunda complicación más frecuente fue neumonía con 77 /312 (25%) pacientes con este diagnóstico, de los cuales 60 eran ≤ de 3 meses de edad. Por otro lado se encontró que 20 lactantes se complicaron con atelectasia y 15 de ellos eran ≤ de 3 meses de edad (Tabla 4).


Tabla 4. Principales complicaciones en lactantes menores de 6 meses hospitalizados por Tos Ferina (n = 312). 2003 – 2008.

Complicación ≤ 3 meses > 3 meses Total % Total

SOBA 148 50 198 64

Neumonía 60 17 77 25

Atelectasia 15 5 20 6

Convulsiones 1 1 2 0.6

Hernia umbilical 3 0 3 1.6

Muerte 5 3 8 2.6

Finalmente de los 312 pacientes con tos ferina incluidos en el estudio, ocho con diagnóstico de tos ferina probable fallecieron, lo que representó una tasa de letalidad del 2,6%. Cinco de los fallecidos eran menor o igual a 3 meses de edad y tenían un tiempo de hospitalización menor de 10 días al momento del deceso. Las principales complicaciones que presentaron los lactantes fueron: Neumonía, miocarditis, encefalopatía y convulsiones (Tabla 5). Las causas de fallecimiento fueron: Neumonía y sepsis 4/8 , sepsis con falla multiorgánica 3/8 y un caso falleció por Síndrome de Distress respiratorio Agudo.

Tabla 5. Características de los lactantes menores de 6 meses fallecidos por Tos Ferina probable. (n = 312).2003 – 2008.

NºEdad

(meses)Tiempo de

Hospitalización ( días)presentación Complicación Contacto

1 4 27Paroxismo de tos, cianosis, dif. respiratoria

Neumonía, atelectasia,

convulsiones

Hermano >12 años

2 4 12Paroxismo de tos, cianosis, apnea

Neumonía No precisado


Neumonía, miocarditis

Hermano < 12 años


Neumonía, encefalopatía

hipóxica.Madre

5 1 7Paroxismo de tos, dif. lactar, dif.respiratoria

Neumonía, miocarditis

Madre

6 2 9Paroxismo de tos, cianosis, dif. para lactar

Neumonía, miocarditis,

SOBA

Niño < 12 años


NeumoníaHermano < 12 años


Neumonía Madre


DISCUSIÓN La Tos Ferina o Coqueluche es una infección respiratoria aguda de etiología bacteriana producida por un bacilo pleomorfo gramnegativo: Bordetella pertussis. Esta enfermedad es de distribución mundial y permanece endémica en muchos países en vías de desarrollo, con periodos epidémicos cada 3 a 5 años (25 26). En el mundo es considerada una de las diez causas de muerte en niños menores de un año de edad (27, 28). Sin embargo, hay que resaltar que el reporte de la incidencia de Tos Ferina es considerablemente baja, existiendo un subregistro en muchos países del mundo, porque muchos casos no se reconocen o no se comunican, no hay pruebas diagnósticas disponibles de fácil acceso o son costosas; por lo que el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC), calcula que los casos notificados representan solo el 10% del número real de casos (26,29). En Uruguay se realizó un estudio prospectivo, donde demostraron más casos de Tos Ferina en 16 meses, que el total de los casos reportados por el Ministerio de Salud Pública de ese país los 4 años anteriores al estudio (30).

En nuestro país, la Tos Ferina es de notificación obligatoria a la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud; pero las cifras comunicadas de las diferentes instituciones de salud parecen alejadas de la realidad, existiendo probablemente un marcado sub-reporte, pues no todos los hospitales notifican los casos sospechosos o confirmados de esta infección, debido al desconocimiento de la notificación obligatoria o de las definiciones operacionales como de las limitaciones de las pruebas diagnósticas.

Antes de la introducción de la vacuna, la Tos Ferina era una enfermedad en preescolares, con gran morbimortalidad en los niños. Desde 1940, año en que fue licenciada la vacuna celular estándar contra Bordetella pertussis, combinada con toxoides tetánico y diftérico (DTPw) en USA, se observó una importante reducción en las tasas de morbimortalidad, principalmente en este grupo etario (25). Sin embargo, la introducción de esta vacuna y los esquemas en los calendarios vacunales, varían de país en país.

En los últimos 15 años varias publicaciones internacionales hacen referencia al incremento de los casos de enfermedad por Tos Ferina. Los CDC notifican que durante los años 2001- 2003 se reportaron 28,998 casos de Tos Ferina

correspondientes a 50 estados y al distrito de Columbia (USA), de ellos 69% (20,008) de los casos reportados fueron confirmados y el resto quedaron como casos probables. Según estos reportes se observó que la incidencia anual de Tos Ferina entre las personas de 10 a 19 años se incrementó de 5.5/100,000 en el 2001, a 6.7/100,000 en el 2002 y 11/100,000 en el 2003 (31). Se postulan 5 posibles hipótesis de este incremento: 1) Cambios genéticos en Bordetella pertussis que hacen a las vacunas menos efectivas, 2) Potencia disminuida de la vacuna pertussis 3) Disminución de la inmunidad de rebaño, 4) Mayor agresividad de la Tos Ferina 5) Mejor disponibilidad de test de laboratorio para diagnosticar en algunos lugares (32).

Este resurgimiento de la Tos Ferina en la era post vacunal ha mostrado un cambio epidemiológico: En la era prevacunal la Tos Ferina afectaba preferentemente a los niños menores de 5 años, quienes se contagiaban entre sí. Actualmente la mayoría de los casos de tos ferina se concentran en los menores de un año, principalmente en los menores de 6 meses; y en los adolescentes y adultos, quienes presentan cuadros clínicos que pueden no ser sugestivos del diagnóstico, siendo estos últimos los reservorios de este germen y la principal fuente de contagio para los menores de un año (6, 11, 25,30).

A pesar de buenas coberturas vacunales en la edad adecuada y estrategias de control, la tos ferina sigue siendo un problema en muchos países, siendo la diferencia entre la era pre-vacunal y post-vacunal el cambio del comportamiento epidemiológico como se ha mencionado en párrafos anteriores. Tal es el caso de países vecinos al nuestro, como Chile, en donde a pesar de la consecuente disminución de la infección por B. pertussis por efecto de la inmunización, aún existen brotes epidémicos cada 2 a 3 años, constituyéndose en un importante problema de salud pública, considerando que es la enfermedad prevenible por vacuna más prevalente en los menores de un año (11).

En nuestro país se vacuna regularmente contra Tos Ferina desde 1978, como parte del calendario de vacunación del Ministerio de Salud, reportándose buenas coberturas en los últimos años; así tenemos que para el año 2008 en promedio la cobertura para DTPw en el país fue de 92% (según reporte de la Oficina General de Estadística e Informática del Ministerio de Salud). A pesar de coberturas aceptables, se notifican endémicamente casos


de Síndrome Coqueluchoide y/o Tos Ferina, con brotes epidémicos, como reportó la DGE/MINSA/Perú, que en el año 2004 y 2008, se presentó actividad epidémica en forma de brotes en la selva, costa central y costa norte del país a predominio del segundo semestre del año.

A pesar que no hay mucha bibliografía en cuanto a infección por Bordetella pertussis y estacionalidad, se menciona que hay cierta predominancia en los meses de primavera y verano. Hay, sin embargo, otros reportes de la literatura donde diferentes patrones estacionales se han descrito para la infección por Tos Ferina, e incluso algunas no han encontrado ningún patrón definido; como en un estudio de una serie de casos, donde no hubo diferencias en la incidencia de B. pertussis en los meses cálidos y en los meses de invierno ( 33). Otros estudios han demostrado que la mayor incidencia de pertussis Tos Ferina no es en la época de invierno, como si lo es el virus respiratorio sincitial; sino mas bien en los meses calurosos (27, 34,35) .

En nuestro estudio se observó que en la mayoría de los meses de los años estudiados, se hospitalizaron lactantes menores de 6 meses de edad con Tos Ferina, siendo mayor el número de hospitalizaciones en el año 2004 y 2008 respectivamente. Así mismo se encontró que el mayor número de casos se hospitalizaron en los meses de primavera y verano.

por otro lado con respecto a cobertura de vacuna DTPw de los lactantes menores de 6 meses incluidos en el estudio, observamos que los lactantes menor o igual a 3 meses que fueron los que más se enfermaron por Tos Ferina (234/312), 79% de ellos no tuvieron ninguna dosis de vacuna DTPw, cuando según el calendario del Programa Ampliado de Inmunizaciones, deben por lo menos haber recibido una dosis. De 70 lactantes mayores de 3 meses, el 30% no tenían las dosis de vacuna DPTw adecuadas para su edad al momento de enfermarse, por lo que no estaban protegidos. Podría existir sesgo ya que se trata de un estudio descriptivo retrospectivo, y los datos fueron tomados de una historia clínica. Sin embargo, nuestros resultados son similares a los encontrados en otros estudios.

En estudios similares realizados en América Latina, se reporta que de una cohorte de 200 lactantes con Síndrome Coqueluchoide, 30 fueron diagnosticados con B. pertussis; de los cuales el 73% fueron menores de 6 meses, de ellos

40 % no habían recibido ninguna dosis de vacuna DTPw, 40% una dosis, 13 % 2 dosis y solo 7% las tres dosis completas (30) . Donoso y col, reportaron en otro estudio que de 15 niños con infección por B. pertussis, 14 de ellos eran menores de 3 meses y de ellos 6 eran neonatos, solo uno era mayor de tres meses. Todos los pacientes tenían su calendario de vacunas al día de acuerdo a su edad, de esta forma 10 de ellos no habían logrado recibir ninguna dosis de vacuna al momento de enfermarse (11). Por otro lado en Argentina, Romanin y col. reportaron en su estudio que 51% de los casos de tos ferina fueron menores de 4 meses. Además 53% (63/120) tenían vacunación completa para la edad y 28% (34/120) lactantes menores de 3 meses no tenían ninguna dosis (27).

Bisgard reportó que de 715 menores de un año, el 57% no habían recibido ninguna dosis (36).

Finalmente en otro estudio de 2,238 casos confirmados, el 95.5% no había recibido la vacuna de Tos Ferina. Sólo 27 individuos fueron apropiadamente inmunizados con tres o cuatro dosis al momento en que ellos contrajeron la enfermedad (33).

Estos resultados demuestran que los lactantes menores de 6 meses y principalmente los lactantes menores o iguales a 3 meses, son los mas vulnerables a enfermarse por tos ferina, ya que al enfermarse a una edad tan temprana no permite por un lado, completar sus dosis de vacuna DTPw para estar protegidos y por otro la protección por anticuerpos maternos se pierde muy rápido, como al mes de vida (29).

La inmunización universal de todos los niños menores de 7 años con vacuna antipertúsica es fundamental para controlar esta enfermedad. Se sabe que la eficacia de la vacuna es en promedio de 80% con las tres dosis de primo vacunación, indicada en la mayoría de los calendarios vacunales de los países a los 2, 4 y 6 meses de edad, brindando una protección aproximada de 5 a10 años. La protección va disminuyendo con la edad, lo que hace que los adolescentes y adultos se vuelvan susceptibles de enfermar por tos ferina generalmente con cuadros clínicos leves y a su vez sean los responsables de la trasmisión a los lactantes no protegidos por la vacuna (27).

Con respecto a los contactos intradomiciliarios, los padres fueron los más frecuentes y de ellos la madre con 36.5 %. Resultados similares se reportan en otros estudios (23,30,36,37).

Estudio Clínico Epidemiológico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima –Perú durante los años 2003-2008. 29

Así mismo en el estudio realizado se observó que después de los padres los hermanos menores de 12 años son una fuente importante de contagio; esto podría deberse a la pobre cobertura vacunal de los refuerzos a los 18 meses y 4 años de edad en nuestro país, que permitiría que a esta edad los pacientes no vacunados sean susceptibles a enfermar y contagiar.

En relación a los signos y síntomas los más frecuentemente reportados en el estudio fueron: Paroxismos de tos, cianosis y dificultad respiratoria. Se observó además que los lactantes menores o iguales a 3 meses fueron los que presentaron con más frecuencia signos de gravedad como: Apnea, dificultad para lactar, dificultad respiratoria y cianosis. Si bien es cierto la mayoría de nuestros casos son casos sospechosos de Tos Ferina, estos hallazgos clínicos son similares a los reportados en otros estudios, como en el estudio de Quian y col (30) en el que los casos reportados de tos ferina presentaron con mayor frecuencia: paroxismo de tos, tos emetizante y apneas. Donoso (11) mostró como síntomas predominantes en la totalidad de casos: Tos paroxística, cianosis y apneas. Otro estudio de Heininger y col (33) mostró que los signos y síntomas más frecuente en menores de 6 meses fueron tos paroxismal, vómitos después de la tos y fiebre.

En nuestro estudio las complicaciones que más se reportaron fueron: Síndrome de Obstrucción Bronquial Agudo (SOBA), con 64% siendo 148 de ellos lactantes menores o iguales a 3 meses de edad, seguido en orden de frecuencia de neumonía, de los cuales el 78% eran en menores o iguales a 3 meses de edad.

En otros estudios se reportaron que las complicaciones más frecuentes asociadas a tos ferina en lactantes menores de 6 meses era coinfección con virus respiratorio sincitial (VRS) y bronconeumonía, además de hipertensión pulmonar (11). Heinenger reportó 5.8% de pacientes complicados, lo cual fue más significativo en menores de 6 meses. La mayoría de las complicaciones fueron neumonía 25.5% y apnea 12.6%. Además reportó un caso de 4 meses de edad que presentó falla cardiopulmonar (33). En otro estudio multicéntrico, de lactantes hospitalizados, 71 % eran menores de 3 meses, 60% de ellos presentaron apnea y 14% neumonía (36).

En la literatura se describe coinfección de Tos Ferina con otras infecciones virales como: VRS,

adenovirus, Influenza. Muchos de los casos reportados de Tos Ferina ocurren durante los meses epidémicos de VRS, frecuentemente en la época invernal, llevando a un riesgo incrementado de hospitalización por coinfección de VRS y pertussis, incrementándose más el riesgo, sobre todo en los prematuros (30, 34).

En nuestro estudio se encontró que la complicación más frecuente, principalmente en los lactantes menores o iguales a 3 meses fue el Síndrome de Obstrucción Bronquial Aguda (SOBA) y si bien no se realizó estudio de virus respiratorios en esta población, la frecuencia tan alta de sibilancias podría explicarse como resultado de una infección viral con la posibilidad de una coinfección con B. pertussis o bien que se haya realizado un sobre diagnóstico de SOBA en los pacientes. Estos datos hacen necesario realizar un estudio etiológico de virus respiratorios en los pacientes con tos ferina probable y de coinfección en los casos de tos ferina confirmada.

La tasa de letalidad encontrada en nuestro estudio fue de 2.6%, los fallecidos principalmente fueron menor o igual a tres meses con Tos Ferina probable, con punto de partida de neumonía y sepsis.

Romanin reportó una letalidad de 5.1%, en lactantes con Tos Ferina, que eran inmunocompetentes y menores de 4 meses de edad (27). Bisgard reportó 7 fallecidos, de los cuales 6 fueron menores de 3 meses, con una tasa de letalidad de 1.5 % (36).

A pesar de las limitaciones de un estudio de este tipo, y las limitaciones del diagnóstico, podemos observar que el comportamiento epidemiológico de Tos Ferina en nuestro país es similar a lo que ocurre en el resto del mundo, en los últimos años.

CONCLUSIONES 1. La mayoría de los lactantes menores de

6 meses hospitalizados, fueron definidos como casos probables de tos ferina.

2. Los lactantes menor o igual a 3 meses fueron los que más se hospitalizaron por tos ferina y los que presentaron más complicaciones.

3. La mayoría de los lactantes menor de 6 meses no estaban adecuadamente protegidos con vacuna DTPw al momento de la hospitalización.

4. El contacto epidemiológico más frecuentemente identificado fueron los padres y de ellos la madre.


5. Se hospitalizaron mayor número de lactantes menor de 6 meses por Tos Ferina en los meses de primavera y verano.

6. La letalidad fue de 2.6%, representando los lactantes menor igual a 3 meses más del 50% de los fallecidos.

RECOMENDACIONESFinalmente se debe mejorar la red de vigilancia clínica y de laboratorio, implementando la técnica de PCR para B. pertussis que permita mejorar la positividad del diagnóstico y disminuir los casos probables para de esta manera tener un conocimiento lo más cercano a lo real de la carga de la enfermedad en el escenario actual del

país. Paralelamente hay que fortalecer la primo vacunación en los lactantes menores de un año, para mantener coberturas óptimas de 100%, así como los refuerzos a los 18 meses y a los 4 años.Tal y como lo sugiere la Global Pertussis Initiative, se debe reforzar la vacunación a los 18 meses y 4 años ya que las coberturas vacunales en estos grupos etarios son muy bajas en el Perú. Sin embargo, aunque se lograra una adecuada cobertura en estos grupos, la vacunación de adolescentes y adultos, personal de salud, y contactos de un recién nacido, son estrategias paralelas y sumatorias, muy importantes para lograr el control definitivo de la enfermedad en nuestro país.


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Correspondencia María Esther Castillo Díaz [email protected]

Recibido: 29.12.11

Aceptado: 02.01.12



Elevación de niveles de ácido úrico en Adolescentes Obesos.Elevated Uric Acid levels in Obese Adolescents.

Aro P.

RESUMEN:Objetivos: Determinar la frecuencia de la elevación de niveles de ácido úrico en adolescentes obesos entre 10 y 17 años y su relación con características metabólicas. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo. Se incluyó 115 adolescentes obesos de 10 a 17 años que acudieron al Servicio de Endocrinología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza los cuales cumplieron con los criterios de inclusión. Se definió como elevación de ácido úrico a valores mayores de 5,5 mg/dl. Se tomo datos de edad, sexo, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), presión arterial, glucosa, HDL, LDL, triglicéridos, colesterol total y Alanino aminotransferasa. El valor de p< 0.05 se consideró como significativo. Resultados: El 33.9% presentó niveles de ácido úrico por encima de 5.5 mg/dl. El 54.8% (63 pacientes) fueron del género masculino. La mediana de edad fue 13± 2 años. La acantosis nigricans y la obesidad abdominal fueron las características más frecuente en el examen físico de estos pacientes con un 87 % y 97 % respectivamente. Se obtuvo relación con edad (p< 0.02) sexo masculino (p< 0.001), antecedente familiar de diabetes (p< 0.03), circunferencia abdominal (p< 0.001), peso (p< 0.001), y el IMC (p< 0.001).Conclusiones: Estos resultados sugieren que los niveles de ácido úrico se encuentran significativamente incrementado en adolescentes con obesidad y está relacionado a sexo, índice de masa corporal, circunferencia abdominal y presión arterial.Palabras claves: ácido úrico, Obesidad, Adolescentes.

SUMMARY: Objectives: To determine the frequency of elevated uric acid levels in obese adolescents aged 10 to 17 years and their relationship with metabolics characteristics.Materials and methods: We performed a descriptive study. It included 115 obese adolescents aged 10 to 17 years attending the service of Endocrinology at the Arzobispo Loayza Hospital which met the inclusion criteria. Was defined as elevated uric acid levels> 5.5 mg / dl. It took data on age, sex, weight, height, body mass index (BMI), blood pressure, glucose, HDL, LDL, triglycerides, total cholesterol and alanine aminotransferase. The value of p <0.05 was considered significant.Results: The 33.9% of patients had uric acid levels above 5.5 mg /dl. 54.8% (63 patients) were male. The median age was 13 ± 2 years. Acanthosis nigricans and abdominal obesity were the most common features on physical examination of these patients with 87% and 97% respectively. Relationship was obtained with age (p <0.02) male sex (p<0.001), family history of diabetes (p<0.03), abdominal circumference (p<0.001), weight

(p<0.001) and BMI (p<0.001).Conclusions: These results suggest that uric acid levels are significantly increased in obese adolescents and is related to sex, body mass index, waist circumference and blood pressure.Key words: uric Acid, Obesity and Adolescents.

INTRODUCCIÓN:Los desórdenes del metabolismo del ácido úrico están asociados a desórdenes de estilos de vida como son una dieta rica en purinas, consumo de alcohol y obesidad (1,2). El ácido úrico es el principal producto del metabolismo de la purinas y es formado de la xantina por la acción de la xantina oxidasa (1).

Numerosos estudios muestran a la hiperuricemia como factor de riesgo cardiovascular (3), en adultos. En la población pediátrica no es muy bien conocida su asociación, aunque hallazgos sugieren la relación de hiperuricemia e hipertensión primaria en niños (4) obesidad, resistencia a la insulina y Síndrome Metabólico (5).

La obesidad en niños y adolescentes mundialmente está experimentando un incremento progresivo en su prevalencia. En nuestro país la prevalencia de obesidad es 5.62% (6,7) y ésta se ve influenciada

1 Médico Asistente e Investigador del Centro de Investigación en Diabetes Obesidad y Nutrición

Aro P.34

por el aumento del consumo de alimentos hipercalóricos como jugos y bebidas azucaradas.En el presente estudio, nosotros investigamos la frecuencia de hiperuricemia en una población de adolescentes obesos entre 10 y 17 años y su relación con características metabólicas.

MATERIALES Y MÉTODOS:Se realizó un estudio descriptivo analítico. Se revisaron las historias clínicas de adolescentes obesos de 10 y 17 con diagnóstico de obesidad según los valores de percentiles del IMC según la edad del participante (8) y que acudieron al Servicio de Endocrinología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza durante febrero 2010 y febrero 2011. Los criterios de exclusión fueron: antecedentes de consumo de alcohol, residencia en zonas de alta endemicidad de hepatitis B y C, antecedentes de uso de drogas antiepilépticas, gestación, uso crónico de corticoides, uso de drogas antituberculosas, diagnóstico de patología previa por ejemplo; diabetes, hipotiroidismo, enfermedad renal y otro, toma de medicamentos 15 días previos a la toma de muestras bioquímicas.

Se obtuvieron las características clínicas de edad, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), medida de circunferencia abdominal, antecedentes familiares de obesidad y diabetes, acantosis nigricans y presión arterial sistólica y diastólica. Además se obtuvo los valores ácido úrico, glucosa, HDL, LDL, colesterol total, triglicéridos y Alanino aminotransferasa. Las medidas antropométricas y bioquímicas fueron anotadas en una ficha de recolección de datos.

Se definió obesidad abdominal a la medida de la circunferencia abdominal mayor del percentil 90 usando la tabla de Valores Estimados por percentiles del Perímetro de Cintura para niños y adolescentes Afro-Americanos catalogando como obesidad abdominal a aquellos por encima del percentil 90 (9). Se definió valores normales de presión arterial a aquellos por debajo del percentil 90 según la edad (10). EL IMC se calculó con la fórmula peso (Kg.)/talla2 (m2) y se uso la tabla de percentiles para IMC de niños y niñas entre 2 y 20 años del CDC (8) y se definió obesidad a los pacientes por encima del percentil 95.

Nosotros definimos el valor normal de ácido úrico < 5.5 mg/dl (4), alanino aminotransferasa <30 mg/dl (11), los valores de glucosa, HDL y triglicéridos son definidos según los criterios de Cook para Síndrome Metabólico (12) en donde glucosa

≤ 110 mg/dl, HDL ≤ 40 mg/dl y Triglicéridos ≤ 110 mg/dl. El LDL y el colesterol total se definieron como normales valores <130 mg/dl y <200 mg/dl respectivamente (13).

Se categorizó el ácido úrico como normal (< 5.5mg/dl) y elevado (>5.5mg/dl); los datos son presentados en porcentajes (%) para las variables categóricas, media ± desviación estándar (SD) para las variables continuas con distribución normal, mediana ± rango intercuartil (RIQ) para las variables continuas con distribución anormal. El valor de p < 0.05 se consideró como significativo y se calculó usando la prueba de Mann-Whitney para las variables continuas que tuvieron una distribución anormal y la prueba de t de student para las variables continuas con distribución normal. En todas las variables categóricas se usó χ2. Todos los análisis fueron realizados usando el programa STATA, versión 10 (Stata Corp LP, College Station, Texas).

Desde el punto de vista ético, toda la información analizada fue secundaria y proveniente de historias clínicas. Se evitó utilizar identificadores personales (nombres, direcciones y otros) para garantizar la confiabilidad de los pacientes.

RESULTADOS:Se revisaron las historias clínicas de 278 adolescentes, de los cuales 115 cumplieron con los criterios de selección. La muestra poblacional presentó una media de edad de 13 ± 2 años, siendo 54.8% (63 pacientes) del género masculino y 45.2% (52) del género femenino.

El 33.9% presento niveles de ácido úrico por encima de 5.5 mg/dl. Dentro de los antecedentes de importancia se observó que el 61 % de los pacientes con elevación de los niveles de ácido úrico presentó antecedentes familiares de diabetes y el 69% antecedente de obesidad.

La Acantosis nigricans y la obesidad abdominal fueron el dato más frecuente en el examen físico de estos pacientes con un 87 % y 97% respectivamente. Nosotros encontramos significancia tanto con la presión diastólica y sistólica mayor del percentil 90 en nuestros pacientes. (p< 0.01 y p< 0.04 respectivamente).

El promedio de ácido úrico fue de 4.99 ± 1.29 mg/dl, y se correlacionó con los parámetros metabólicos obteniendo significancia con respecto a la edad (p< 0.02) sexo masculino (p< 0.001),

35Elevación de niveles de ácido úrico en adolescentes obesos

antecedentes familiares de diabetes (p< 0.03), circunferencia abdominal (p< 0.001), peso (p< 0.001), IMC (p< 0.001).No se encontró significancia respecto a los niveles de glucosa, HDL, LDL, colesterol total, triglicéridos y alanina aminotransferasa (Tabla 1).

Tabla 1: Características clínicas y metabólicas de niños y adolescentes obesos entre 10 y 17 años con hiperuricemia.

Característica Uricemia

(≤5.5 mg/dl)

Hiperuricemia

(>5.5 mg/dl)

p

Edad (RIQ) 12 (11 – 14.5) 14 (12 – 16) .02

Sexo masculino 37% 72% <.001

Antecedente de DM 41% 61% .03

Antecedente de Obesidad 62% 69% >0.05

Acantosis nigricans 74% 87% >0.05

Peso (DS) 66 ± 13.7 79 ± 14.7 <.001

Cintura abdominal (DS) 93 ± 8.9 101 ± 8.7 <.001

IMC (RIQ) 28.5 (25 – 31) 30.8 (28 – 32) <.001

PA sistólica (DS) 105 ± 12 109 ± 13.7 .04

PA diastólica (RIQ) 60 (60 – 70) 70 (60 – 80) .01

Glucosa (RIQ) 96 (90.5 – 100) 95 (91 – 104) >0.05

Triglicéridos (RIQ) 135 (99 – 192) 139 (106 – 206) >0.05

HDL (RIQ) 42 (37 – 50) 39 (36 – 45) >0.05

ALT (RIQ) 23 (19 – 35) 24 (19 – 43) >0.05

LDL (DS) 100 ± 27 110 ± 34 >0.05

Colesterol (RIQ) 170 (150 – 197) 170 (151 – 190) >0.05

RIQ: rango intercuartil. DS: desviación estándar.

DISCUSIÓN:El presente estudio es uno de los primeros sobre elevación de niveles de ácido úrico en adolescentes con obesidad en nuestra localidad. La literatura indica una prevalencia de hiperuricemia en población pediátrica sana de 8.8% en varones y 0.6% en mujeres entre 9 y 15 años (2) y un 20.7% en adolescentes obesos (14), nuestro estudio encontró una frecuencia en adolescentes obesos de 33.9 %, siendo más frecuente en pacientes del sexo masculino (72%).

Estudios epidemiológicos han reportado la relación entre los niveles de ácido úrico y una amplia variedad de condiciones cardiovasculares incluyendo obesidad, hipertensión, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, Síndrome Metabólico, preclampsia, y enfermedad renal (3,15); lo cual no ha sido bien elucidado en la población pediátrica.

En nuestro estudio; el sexo masculino, peso, índice de masa corporal (IMC), cintura abdominal, presión arterial sistólica y diastólica fueron estadísticamente significativos. La Acantosis nigricans y la obesidad abdominal fueron los hallazgos más frecuentes en el examen físico.

La obesidad abdominal está fuertemente relacionado con los valores del acido úrico (2, 16, 17,18). El perímetro de cintura es el predictor de riesgo cardiovascular más importante, ya que estudios actuales indican su significante asociación entre ácido úrico y obesidad abdominal (5). La hiperuricemia es considerada como un desorden en los cambios de estilos de vida relacionado con la obesidad, así lo demuestra Oyama y col, el cual estudió a una población de 1729 niños y adolescentes sanos hallando una correlación positiva entre IMC y niveles elevados de ácido úrico, y menciona además puede ser usado como un indicador relacionado con la obesidad en la adolescencia temprana (2).

Numerosos estudios en adultos reportan que la hiperuricemia lleva a un incremento del riesgo de desarrollar hipertensión en 5 años independientemente de otros factores de ries-go (3), incluso en pacientes con pre hipertensión especialmente cuando la microalbuminuria está presente (4,19). En la población pediátrica, existen resultados consistentes de que el ácido úrico juega un rol importante en la patogénesis temprana de la hipertensión primaria, siendo encontrada en el 90% de adolescentes con hipertensión esencial de reciente inicio (3,4, 20, 21, 22,23), además estudios lo señalan como un marcador de ateroesclerosis carotidea (24).

El estudio Bogalusa en el 2005 encontró el incremento del riesgo de hipertensión diastólica en niños de 11 años (22), nuestro estudio encuentra significancia tanto con la presión diastólica y sistólica por lo que esto refleja la importancia de la evaluación y seguimiento de estos pacientes y prevenir el desarrollo complicaciones crónicas que se observan normalmente en población adulta.

La elevación del ácido úrico en nuestro organismo es provocada por la generación acelerada de ácido úrico y/o excreción alterada en el riñón (25). Pero: ¿Por qué aumenta el urato sérico en pacientes obesos? Se ha propuesto que una disminución de la excreción renal de ácido úrico relacionada con altas concentraciones de insulina (5), cabe mencionar que nosotros en este estudio no medimos las concentraciones de insulina en estos pacientes, pero encontramos a la Acantosis nigricans como un hallazgo frecuente en la población estudiada, siendo ésta un marcador importante de resistencia a la insulina y de diabetes (5, 26,27) y se encuentra asociada con niveles de ácido úrico elevado en niños obesos en la etapa prepuberal en comparación con niños

normales (1). También un incremento de la ingesta de fructuosa determinaría una mayor síntesis de urato por la vía de la xantina oxidasa (5, 28,29,30); y dado que en nuestra población existe un alto consumo de bebidas azucaradas y jugos, justamente los cuales tienen alto contenido de fructuosa aceleraría la aparición de obesidad, resistencia a la insulina y aparición de hiperuricemia (5,28).

Es importante mencionar que al no haber un valor de ácido úrico definido para diagnóstico de hiperuricemia en niños la mayoría de reportes utiliza los valores referenciales de adultos (1,2,5).Nosotros utilizamos el rango de ácido úrico normal menor de 5.5 mg/dl , basándonos en estudios que relacionan la hipertensión arterial primaria con el ácido úrico en niños y adolescentes entre 6 y 18 años (4) en donde encuentran una sensibilidad y especificidad del 87% y 83% respectivamente considerándolo como una soporte fuerte para el diagnóstico de hipertensión arterial en niños(4).

Existe una escasez de trabajos referentes al tema, lo que ocasiona que no podamos conocer la real magnitud del problema, lo que conllevaría a su vez a la expresión de una mayor cantidad de complicaciones agudas y crónicas. Aunque se desconoce si la elevación de concentraciones de ácido úrico en la población adolescente afecta el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular futura, nuestros hallazgos sugieren que es importante diseñar protocolos de screening y de intervención en nuestra población de adolescentes con obesidad, ya que es posible que este marcador sea de ayuda para identificar a grupos juveniles con un riesgo incrementado; por lo tanto, es de gran interés observar la evolución de estos pacientes en el tiempo y evaluar el impacto del cambio de estilo de vida y hábitos en los niveles de ácido úrico y sus variables relacionadas.


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Correspondencia Pedro Aro Guardia [email protected]

Recibido: 21.02.12

Aceptado: 04.04.12

37Elevación de niveles de ácido úrico en adolescentes obesos

Síndrome de Rabson-Mendenhall: Reporte de un caso.

Syndrome Rabson-Mendenhall: Case Report.Del Aguila C1, Chávez M2, Pinto P3, Rojas MI4, Falen J5.

RESUMENEl Síndrome de Rabson-Mendenhall pertenece al grupo de síndromes de resistencia extrema a la insulina. Se trata de un trastorno extremadamente raro, de prevalencia desconocida. El síndrome se transmite como un rasgo autosómico recesivo y afecta principalmente a niños de padres consanguíneos. Es un síndrome de aparición temprana, caracterizado por retraso en el crecimiento intrauterino y postnatal, hipotrofia de los tejidos muscular y adiposo, Acantosis nigricans, displasia dental, hipertricosis, pseudopubertad precoz e hiperplasia fálica y facies acromegaloide. El pronóstico de los niños con este síndrome es bastante desalentador. Presentamos el caso de un niño atendido en el Instituto de Salud del Niño. Nuestro paciente tiene casi todos las características del Síndrome en mención y el primer caso descrito en el Perú.Palabras clave: resistencia a la insulina, Pseudo-pubertad precoz, Retraso del Desarrollo Intrauterino.

CASO CLÍNICO

38 Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012

AbSTRACTS The Rabson-Mendenhall Syndrome belongs to a group of syndromes of extreme insulin resistance. This is an extremely rare disorder of unknown prevalence. The syndrome is transmitted as an autosomal recessive trait and affects mainly children of consanguineous parents. It is a syndrome of early onset, characterized by intrauterine growth retardation and postnatal hypotrophy of muscle and adipose tissue, acanthosis nigricans, dental dysplasia, hypertrichosis, and pseudo- precocious puberty, hyperplasia phallic and acromegaloid facies. The prognosis of children with this syndrome is quite daunting. We report the case of a child treated at the Institute of Child Health. Our patient has almost all the features of the syndrome in question and the first report in Peru.Keywords: Insulin resistance, Pseudo-Precocious Puberty, Intrauterine Growth Retardation

INTRODUCCIÓNEl Síndrome de Rabson-Mendenhall pertenece al grupo de síndromes de resistencia extrema a la insulina (que también incluye el Leprechaunismo, las Lipodistrofias y los tipos A y B del Síndrome de Resistencia a la Insulina). Se trata de un trastorno extremadamente raro, de prevalencia desconocida que fue descrito por primera vez en 1953 por Mendenhall en un niño con una severa resistencia a la insulina que mostró en la necropsia hiperplasia pineal (1).

Es un síndrome de aparición temprana, caracterizado por retraso en el crecimiento intrauterino y postnatal, hipotrofia de los tejidos muscular y adiposo, Acantosis nigricans, displasia dental, hipertricosis, pseudopubertad precoz e hiperplasia fálica con facies acromegaloide. En algunos casos se ha descrito una hipertrofia de la glándula pineal. Durante los primeros meses de vida presentan hipoglucemia de ayuno, hiperglucemia post-prandial e hiperinsulinemia. Estas anomalías evolucionan hacia una hiperglucemia permanente y a una cetoacidosis diabética recurrente.

El síndrome se transmite como un rasgo autosómico recesivo y afecta principalmente a niños de padres consanguíneos. Como en el Leprechaunismo, del cual podría representar una forma menos grave, el Síndrome de Rabson-Mendenhall está ligado a una alteración molecular de cada uno de los dos alelos del gen que codifica el gen receptor de la

1 Médico Pediatra Endocrinólogo. Profesor Principal Facultad de Medicina Hipólito Unánue Universidad Nacional Federico Villarreal. Médico Asistente Servicio Endocronología INSN.

2 Médico Pediatra Endocrinólogo y Genetista. Profesor Asociado Departamento de Ciencias Morfológicas Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruano Cayetano Heredia. Médico Asistente Servicio Genética INSN.

3 Médico Pediatra Endocrinólogo. Médico Asistente Servicio Endocronología INSN.

4 Médico Pediatra Endocrinólogo. Profesor Principal Facultad de Medicina Hipólito Unánue Universidad Nacional Federico Villarreal. Jefe del Servicio Endocronología INSN.

5 Médico Endocrinólogo. Profesor Emérito Facultad de Medicina Hipólito Unánue Universidad Nacional Federico Villarreal. Ex-Médico Asistente del Servicio de Endocronología INSN.

Síndrome de Rabson-Mendenhall: Reporte de un caso 39

insulina (INSR;19p13.3-p13.2) (1,2) . Ver figura 1.

α

β

α

β

Regiones ricas en cistina

Tirosin kinasa

Membrana

Insulina

Receptor de la insulina

Figura 1

El diagnóstico diferencial incluye formas de aparición temprana de Leprechaunismo y formas moderadas y de aparición tardía del Síndrome de Resistencia a la Insulina tipo A.

El tratamiento es complicado y consiste en altas dosis de insulina y/o Factor de Crecimiento semejante a la Insulina tipo I recombinante (IGF-I), asociado en ocasiones con IGFBP3 (proteína de unión a IGF) (3,6). Se han descrito otras alternativas como el uso de la terapia con Metionil Leptina Humana recombinante en caso de resistencia extrema a la insulina (4)

El pronóstico de los niños con este síndrome es bastante desalentador, aunque mejor que en el caso del Leprechaunismo. La esperanza de vida es de unos pocos años.

PRESENTACIÓN DEL CASO Anamnesis:L.R.J., procedente de San Juan de Lurigancho, consulta a la edad de 1 año 1 mes por presentar desde los 5 meses aumento progresivo de la pigmentación de la piel, predominando en áreas de flexura, al mismo tiempo aumento de su grosor y aparición de vellos en cara. Asimismo presenta retardo del desarrollo psicomotor e hipotonía

generalizada.

Antecedentes Personales y FamiliaresProducto de segunda gestación. Amenaza de aborto en el primer trimestre. Parto eutócico, a término, atención hospitalaria. Peso al nacer: 3300 gramos, longitud de 48,5 cm. En cuanto a su desarrollo psicomotor refieren control cefálico a los ocho meses, control torácico a los 12 meses. Primeras palabras a un año dos meses. Camino al año siete meses.

No existen lazos de consanguinidad entre los padres. Tiene una hermana de seis años aparentemente normal. Abuela materna con Diabetes Mellitus tipo 2. Hipertensión arterial y con transplante renal.

Examen Físico:Peso = 8280 gr. (< 3p), Longitud = 72,4 cm (<3p), Perímetro cefálico = 45 cm (< 5p); Facies tosca, dientes tipo Hutchinson. Piel seca, áspera con hiperpigmentación a predominio de cuello, axilas e ingles. Hipertricosis generalizada. No se palpa tiroides. Abdomen globuloso con hígado a 8 cm debajo del reborde costal derecho y anillo umbilical de 2 cm de diámetro. Hipotonía generalizada. Falo grande. Testículos descendidos en bolsa escrotal. El resto del examen semiológicamente normal. Ver figura 2.

Figura 2

Evolución:A la edad de un año un mes es evaluado por el Servicio de Genética del INSN, siendo derivado al Servicio de Endocrinología con diagnóstico de Síndrome de Rabson-Mendenhall y es diagnosticado además de Hipotiroidismo

Del Aguila C y Col.

congénito. Recibió Levotiroxina por un año y medio, la cual fue suspendida a los dos años 6 meses, con control posterior de hormonas tiroideas que resultaron normales, por lo que se le cataloga portador de hipotiroidismo congénito transitorio.

A la edad de tres años seis meses se le diagnostica intolerancia a los carbohidratos por presentar hiperglicemias postprandiales persistentes.

A los tres años nueve meses es operado por hipertrofia de adenoides.

A los cuatro años cuatro meses estando en estudios preoperatorio para biopsia hepática se le encuentra glucosuria, cetonuria e hiperglicemia de ayuno y postprandial, por lo que se le diagnostica Diabetes mellitus secundaria (HbA1C = 8,2 %, glucosa = 263 mg/dl), iniciando Insulina Mix por un año sin lograr control en la glucosa.

A los cinco años por hepatomegalia persistente se le realiza Biopsia hepática con resultado de Fibrosis Portal grado I – II. e Hígado graso.

A los cinco años seis meses inicia uso de insulina Lispro y un mes después se adiciona Metformina 250 mg/ día por insulinoresistencia.

Se evalúa velocidad de crecimiento de 5,3 cm/ año. La talla persiste <3p, el peso entre 25 – 50p y el peso/talla >95p.Por persistir con hiperglucemias postprandiales se aumenta gradualmente la Metformina a 250 mg dos veces/día.

A los siete años presenta microalbuminuria persistente. A los ocho años se le diagnostica nefropatía diabética por proteinuria de 24 horas aumentada (4,8 mg/m2/hr), iniciando Enalapril 5mg/día.

A los diez años persiste con proteinuria en aumento por lo que se adiciona Losartan 12,5 mg/día.

A los diez años diez meses se constata inicio de pubertad con volumen testicular 5 cc bilateral Vello pubiano I. Se realizan pruebas de función hepática en límites normales.

A los doce años presenta calciuria persistente en orina de 24 hrs (22,9 mg) por lo que se inicia Hidroclorotiazida más Amiloride (Moduretic) ½ tableta/día.

En la actualidad presenta un peso de 31.600 kilogramos (p5), talla = 128,3 cm (<3p). Se encuentra en tratamiento con Metfomina, Losartan y Moduretic. último control de HbA1C = 5,6%

Comentario El Síndrome de Rabson-Mendenhall o de Miescher (Hiperplasia Pineal, Diabetes Mellitus Insulino Resistente y Anormalidades Somáticas) MIM 262190, es un raro síndrome heredado con un patrón autonómico recesivo causado por mutaciones puntuales o missense en el gen del receptor de la insulina (INSR,147670.0012) mapeado en el cromosoma 19p13.2 y es alélico al Leprechaunismo o Síndrome de Donohue

(MIM 246200), y a la Diabetes Mellitus Insulino resistente con Acantosis nigricans (MIM 147670).

El gen del receptor de la insulina tiene alrededor de 120 kb y 22 exones. El exón 11 codifica las subunidades α y β. El receptor de la insulina es un tetrámero con dos subunidades α y dos subunidades β. Las subunidades α y β son codificadas por un solo gen y están unidas por puentes disulfuro. Es un receptor glucoproteíco

40

de transmembrana que pertenece al grupo de los receptores tirosina quinasa. La unión de la insulina a las subunidades α del receptor provoca un cambio conformacional de las subunidades β, lo que induce la autofosforilización en 6 residuos de tirosina. La fosforilización de la subunidad β induce la fosforilización de la proteína IRS-1 (insulin receptor substrate 1). Esta fosforilización induce la unión covalente de la IRS-1 con otras nuevas proteínas específicas que tienen en común un dominio-SH2 como la fosfatidilinositol 3-quiinasa (PI

3-kinasa), fosfotirosina fosfatasa (SHPTP2) y

GRB-2. Esto trae como resultado: 1. Activación del transportador de glucosa. 2. Activación de factores mitogénicos y de crecimiento. 3. Síntesis de proteínas y lípidos. 4. Síntesis de glucógeno (1, 5). Las alteraciones de este receptor causan pobre afinidad a la insulina.Nuestro paciente tiene casi todas las características del síndrome en mención:

1. Talla baja (debajo del quinto percentil)2. Fascies tosca y prognatismo.3. Boca grande, lengua agrietada, hipoplasia

gingival y prominente arco palatino.4. Displasia dental y erupción temprana de la

dentición.5. Pene grande 6. Piel liquenificada, seca y acantosis nigricans

(con el comienzo de la Diabetes)7. Hipertricosis, Onicocauxis (engrosamiento de

las uñas)8. Retardo de crecimiento 9. Diabetes mellitus insulino resistente10. Pubertad precoz11. Hiperglicemia post-prandial, hipoglicemia en

ayunas e hiperinsulinemia.

Es el primer caso de Síndrome de Rabson Mendenhall diagnosticado en el Perú.


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Correspondencia: Dr. Carlos Del Aguila Villar [email protected]

Recibido: 18.08.10

Aceptado: 04.10.10

Síndrome de Rabson-Mendenhall: Reporte de un caso 41

éTICAEl Reconocimiento, la vida en los inicios. Tratando de hacerlo desde una perspectiva hegeliana.

Recognition, the life in the beginning.Trying to do so from a Hegelian perspective.

Chávez M. 1

RESUMENEl pensamiento filosófico hegeliano nos permite analizar desde la perspectiva del reconocimiento, las aspectos que ponen en consideración el respeto por la vida humana. La vida humana es un don, es una esperanza, es un proceso que comienza y tiene que concluir, es un devenir, es nuestra responsabilidad. Para tratar las cuestiones de ética de la vida hay que hacer unas reflexiones previas: pensar lo humano. Y para pensar lo humano es imprescindible tener en cuenta la relación inseparable entre pensar lo humano y pensar la vida. Merece la pena, por tanto, preguntar cómo nos relacionamos con la vida y como vivimos esa relación. Hegel mencionaba en el prólogo de la Fenomenología del Espíritu: “Si es cierto que el embrión es en sí es un ser humano, no lo es, sin embargo, para sí, para sí el ser humano sólo lo es en cuanto razón cultivada que se ha hecho así misma lo que es en sí”. Desde esa perspectiva, este enunciado, nos lleva a reflexión y toda pregunta que se nos presente será auténtica en la medida que sea tomada en serio. El reconocimiento para Hegel se constituye a partir de la necesidad de reconocer la autonomía del sujeto. Si bien los sujetos son diferentes, requieren una condición de igualdad en su condición de humanidad y por ende de dignidad. Pero para Hegel la condición igualitaria de los sujetos es lo que promueve precisamente el conflicto necesario para que se produzca en los individuos la necesidad de distinguirse y diferenciarse de los otros, y en ese intento de diferenciación, ser reconocidos. Más allá del mínimo moral, de respetar al otro, es necesario fomentar la solidaridad con el otro, es decir la sensibilidad y actitud de sentirnos parte de un proyecto común como especie humana en cualquiera de los estadios de la vida.Palabras clave: Eticidad, Reconocimiento, Embrión, Vida humana, Mínimo moral.

1 Profesor Asociado Departamento Académico Ciencias Morfológicas Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Médico Asistente Servicio de Genética Instituto Nacional de Salud del Niño.

42 Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012

AbSTRACTHegelian philosophical thought relevant we analyzed from the perspective of recognition, the aspects that put into consideration the respect for human life. Human life is a gift, is a hope, is a process that begins and must conclude, is a becoming, it is our responsibility. To address the ethical issues of life you have to do some preliminary reflections: thinking human. And to think the human is essential to consider the inseparable relationship between thinking and thinking about the human life. It is worthwhile therefore to ask how we relate to life and how we live that relation. Hegel mentioned in the preface to the Phenomenology of Spirit: "If it is

true that the embryo is itself is a human being, not, however, for himself, for another human being is just as reason has been cultivated so that it is itself ". From that perspective, this statement leads us to reflection and every question that comes our way will be true in the action to be taken seriously and try it. The recognition is Hegel from the need to recognize the autonomy of the subject. While the subjects are different, requiring equal status in their condition of humanity and therefore dignity. But for Hegel the equal status of the subjects is what promotes precisely the conflict need to occur in individuals with the need to distinguish and differentiate themselves from others, and in this attempt at differentiation, be recognized. Beyond the moral minimum, to respect others, you need to build solidarity with the other, that is the attitude of sensitivity and feel part of a joint project as a human species in any stage of life.Key words: Ethicaly, Recognition, Embryo,Human Life, Moral Minimum.

El Reconocimiento, la vida en los inicios Tratando de hacerlo desde una perspectiva hegeliana 43

INTRODUCCIÓNEl amplio panorama que nos ofrece el pensamiento filosófico hegeliano nos permite analizar desde la perspectiva del reconocimiento, las aspectos que ponen en consideración el respeto por la vida humana. Sobre este punto, aún hay muchas interrogantes, que quedan como un reto que hay que ir descubriendo en nuestro largo caminar. La actitud, respecto a la búsqueda, creo que constituye un paso trascendental que abre horizontes insospechados. En este sentido, la filosofía responde pues a la actividad más natural del hombre, porque siempre nos hacemos preguntas y buscamos como encontrar respuesta a los dilemas o a los hechos cotidianos que nos interpelan constantemente. También se ha visto como lo ético, hace referencia a aquellas pautas interiorizadas por el individuo, quien se las auto-impone no como obligación sino como necesidad, por el simple hecho de provenir o formar parte de "lo bueno". Será bueno todo aquello que beneficie, tienda, acreciente o promueva el bien común. Una conducta que esta de acorde a la ética será una conducta virtuosa. La virtud es la disposición constante del alma a conducirse de acuerdo al bien y a evitar rigurosamente el mal. La falta de ética en todos los ámbitos es un problema de fondo, y por ello se plantea el problema de cómo debemos actuar frente a la vida, sobre todo, cuando están en peligro los principios que la promueven. La vida humana es un don, es una esperanza, es un proceso que comienza y tiene que concluir, es un devenir, es nuestra responsabilidad. Para tratar las cuestiones de ética de la vida hay que hacer unas reflexiones previas: pensar lo humano. Y para pensar lo humano es imprescindible tener en cuenta la relación inseparable entre pensar lo humano y pensar la vida (11). Merece la pena, por tanto, preguntar cómo nos relacionamos con la vida y como vivimos esa relación. En vez de decir “somos seres éticos” me parece que “somos seres que necesitamos de la ética”. Hegel nos plantea el reto de reflexionar sobre el reconocimiento del otro, esta vez tratando de aplicarla al estatuto ontológico y moral del embrión humano (considerado desde, la fecundación hasta la octava semana de desarrollo). Ya Hegel mencionaba en el prólogo de la Fenomenología del Espíritu: “Si es cierto que el embrión es en sí es un ser humano, no lo es, sin embargo, para sí, para sí el ser humano sólo lo es en cuanto razón cultivada que se ha hecho así misma lo que es en sí” (1,7). Desde esa perspectiva, este enunciado, nos lleva a reflexión y toda pregunta que se nos presente será auténtica en la medida que sea tomada en serio y eso intentaremos.

Actualmente muchos problemas son objeto de estudio y discusión. Tenemos el problema del mal, del sufrimiento, de la libertad, de la justicia, de la muerte. Desde hace algunos años el Embrión humano no figuraba en esta lista, pero ahora es uno de los grandes temas que está en los más importantes escenarios del debate. La legislación respecto al comienzo de la vida humana y el respeto a su dignidad, apuntaba al aborto. Actualmente la situación ha cambiado, tanto así, que a nivel científico biológico, la información sobre este tema, ha crecido notablemente. Cuanto se comienzan a interpretar los aportes de las múltiples disciplinas, en seguida nos encontramos ante un cuadro desconcertante de tesis, posiciones diferentes e incluso opuestas, respecto al estatuto ontológico, biológico, ético y jurídico del embrión humano. El análisis obliga a pasar a otros planos, como el filosófico, ético, jurídico, donde los términos centrales como <<persona>>, <<sujeto>>, <<derechos>>, <<vida humana>>, <<individuo>> pueden tener significados tan diferentes, que llevan de por sí, dificultades añadidas, sobretodo, cuando se quiere comparar críticamente las diferentes posiciones. En el ámbito de la Ciencia, los términos son monosémicos, tienen un único significado, concreto y preciso. En campo de la Filosofía, las palabras tienen múltiples significados, dependiendo del filósofo que las use o de la teoría filosófica, desde la que se esté reflexionando, y por ello sus términos son polisémicos. Esto lleva a malentendidos y la imposibilidad de dialogar, deliberar o llegar a un consenso. Dentro de este contexto, al parecer poco esperanzador surge la inquietud de reflexionar acerca de cómo el pensamiento de Hegel puede ayudarnos a aplicar el concepto de reconocimiento y de respeto a la dignidad del ser humano desde sus inicios (12).

En el contexto del debate acerca del embrión humano y su estatus, el planteamiento acerca del cual no hay duda, es que la fecundación marca el inicio de la vida humana. Acerca del término, embrión, del comienzo de la gestación y de los derechos, hay dos posiciones. Para la primera (personalista), el período embrionario, comienza desde la fecundación hasta la octava semana de desarrollo (segundo mes lunar). La fecundación marca el momento del inicio la gestación. El embrión antes de la implantación, debería ser llamado pre-implantatorio. Y desde el inicio de la fecundación, al embrión, le asiste el estatus de

1 Hegel, G.W.F. Fenomenología del Espíritu. Fondo de Cultura Económica. México.2008. pp.17

44 Chávez M

2 Zubiri definió suficiencia constitucional, como independencia del medio y control específico sobre él. Se adquiere la sustantividad humana y por ende la suficiencia constitucional, al lograrse la neurogénesis en el proceso morfogenético humano, lo anterior a esto es tan sólo un proceso de hominización. Puesto que sin suficiencia constitucional no hay realidad, las cuestiones éticas y jurídicas son importantes ya que lo que no es realidad no puede considerarse sujeto de derechos propios ni objeto de obligaciones ajenas. Esta se alcanzaría al finalizar el período embrionario y es allí donde el embrión adquiriría su personeidad y por ende su estatuto de persona.

persona, de individuo y por ende de los derechos, que le corresponden como tal. La segunda, considera pre-embrión desde la fecundación hasta su implantación en el útero materno (octavo día de desarrollo) y embrión desde la implantación hasta la octava semana de desarrollo. Entonces, la implantación del embrión, inicia la gestación. Una vez que el embrión ha obtenido la suficiencia constitucional (final de la octava semana)(20) podrá ser considerado como persona (antes de ello, se podría manipular a los “embriones” para la fecundación asistida con transferencia de cigotos, los embriones sobrantes o spare embryos podrían ser congelados, o ser usados para obtener células madre embrionarias).

Actualmente, también hay una falta de acuerdo en dotar al término "persona" de un solo significado manejable en nuestras reflexiones, deliberaciones, conclusiones y decisiones. Hemos apuntado otros dos términos "ser humano" e individuo de la especie Homo sapiens, algunos autores la usan como sinónimo (Peter Singer y Engelhardt) otros hacen una distinción, considerando que ser humano es aquél que posee inteligencia, autoconciencia, proyección del futuro, autocontrol, entre otras características, siguiendo los criterios de Fletcher, quien no distingue persona de ser humano. Individuo de la especie Homo sapiens es un término puramente biológico (16). El problema no es como definir biológicamente la especie, sino establecer el criterio de lo humano y así surge la pregunta ¿Cuándo un individuo de la especie homo sapiens es "humano"? ¿Qué obligaciones morales tenemos para con los seres humanos y que obligaciones tenemos, si seguimos esta lógica, con los demás seres aunque no sean considerados propiamente humanos (que no poseen las características según Fletcher)? Algunos pensadores, han considerado lo siguiente:

Persona

Ser

humano Homo

sapiens

Según la gráfica, Homo sapiens (individuos de esta especie) que no serían considerados seres humanos son, por ejemplo, los sujetos en situación de muerte encefálica, estados vegetativos

permanentes, los embriones en determinadas fases iniciales de su desarrollo o en determinadas circunstancias (congelados por ejemplo), los fetos anencefálicos. Según esta posición, nuestra actitud tiene que ser diferente pues la condición de ser humano o persona u Homo sapiens, no se pierde por la condición en la cual se encuentre. El hecho que no sean considerados por algunos, como "humanos" o como "personas" no disminuye en absoluto un ápice del respeto con que debamos tratarlos (12).

Aquí se plantea el momento en el cual podríamos, aplicar nuestro reconocimiento:1. Al embrión pre-implantatorio (desde la

fecundación hasta la implantación), llamado equivocadamente, pre-embrión. Este término jurídico no biológico ni médico fue introducido por la Dra. Mary Warnock y ha servido a muchos legisladores de diferentes países, para permitir la reproducción asistida -por el método de fecundación in vitro- y la transferencia de embriones, que ha llevado a la creación, manipulación y destrucción de éstos.

2 Al embrión una vez que haya llegado a tener suficiencia constitucional (2). A partir de este momento el feto tendría personeidad y por lo tanto seria persona(20).

Hay una gran variedad de problemas éticos y científicos en torno al comienzo de la vida humana. Se han suscitado debates muy amplios y controversiales. Teniendo en cuenta que el nacer es un proceso, deberíamos plantearnos como protegerlo tanto biológica como humanamente. Es cierto también que nuestra conducta se sigue fortaleciendo conforme se van aclarando los conceptos científicos, éticos y filosóficos acerca del estatuto del embrión humano. Hemos visto posiciones extremas e intermedias, revalorando el aporte de los que acentúan la característica de persona en el embrión pre-implantatorio, en quienes resulta inadmisible desechar embriones y experimentar con ellos, preocupados por la defensa

de la vida y su esfuerzo honesto por salvaguardarla. Por otro lado el entusiasmo de aquellos que están preocupados por llegar a un consenso en la terminología de los conceptos que permitan tomar la decisión correcta cuando se tenga que someter a juicio el tratamiento del embrión humano en un determinado momento (12,13). Por ello nos hacemos algunas preguntas:

1. ¿Podemos establecer la condición de persona al embrión para poder aplicarle los derechos y el reconocimiento que como tal le merecen?

2. ¿Necesitamos considerar al embrión persona para que sea sujeto derecho o de reconocimiento o basta su humanidad o pertenecer a la especie humana para que le asista el derecho?

Entendamos primero, lo que Hegel en su Sistema de la Eticidad (1802/1803), entiende el tema del reconocimiento (Anerkennung) como un proceso intersubjetivo de constitución de la identidad. Este proceso trascurre en tres estadios independientes y necesarios, cada uno representando una forma de sociabilización más compleja (la familia, el derecho y la comunidad ética). Pero el reconocimiento para Hegel se constituye a partir de la necesidad de reconocer la autonomía del sujeto. Si bien los sujetos son diferentes, requieren una condición de igualdad en su condición de humanidad y por ende de dignidad. Pero para Hegel la condición igualitaria de los sujetos es lo que promueve precisamente el conflicto necesario para que se produzca en los individuos la necesidad de distinguirse y diferenciarse de los otros, y en ese intento de diferenciación, ser reconocidos. De ahí que, si un individuo no se siente (en alguno de los estadios arriba mencionados) reconocido de manera completa, esta carencia no será menor, sino que le afectará por tratarse de la identidad del individuo. Hegel considera que para el reconocimiento no solo se requiere la dialéctica entre sujetos particulares, sino que para que el reconocimiento se dé por completo, para que en el sujeto se suscite un desarrollo moral, se requiere de un encuentro con la sociedad en general, encuentro que se da en los tres estadios arriba mencionados. Ahora bien, hay que tener en cuenta que si bien la diferencia es un elemento central, que como mencionamos, promueve el deseo de los sujetos a ser reconocidos, Hegel espera que se desarrolle a partir del adecuado reconocimiento de estas particularidades en un mundo común, que tiene a la base un “espíritu objetivo”. Nuestro autor, considera que la eticidad en nuestros días,

puede resolver mejor los conflictos por derecho de reconocimiento de la diferencia, pues articula la condición de reparar en el individuo como elemento inexpugnable, pero necesariamente enfrentado a la comunidad. El individuo no puede alcanzar un adecuado reconocimiento si no es en ella. Como apuntamos, debe existir un conflicto en equilibrio entre la comunidad y la individualidad (9, 19).

Si nos referimos a la Fenomenología del Espíritu, en la nueva fase de la eticidad, la razón se ha encontrando a sí misma. La razón, aún buscando aparentemente otra cosa, en realidad se buscaba a sí misma; intentaba reconocerse en la realidad objetiva, Aquel vagar errante tiene pues, un término cuando alcanza este reconocimiento y se ha encontrado a sí como autoconciencia. Ha llegado al “reino de la ética”. Hegel designa por eticidad la razón que se hace consciente de sí en cuanto se ha realizado en las instituciones histórico políticas de un pueblo o un Estado. Lo ético se distingue de la moralidad, que contrapone el deber ser (imperativo racional) al ser o a la realidad, y tiene la pretensión de reducir lo real a lo ideal. La eticidad, es la razón moral que se ha realizado en formas histórico concretas y es plenamente razón real o realidad racional. Hegel define persona como “individuo como voluntad libre”, como sujeto “frente al ser en sí”. Es difícil en él delimitar ciertos ámbitos semánticos en todo caso. Si bien “el individuo como voluntad libre es la persona”, por individuo entiende “que soy viviente con éste cuerpo orgánico que es mí existencia”, de ahí que abogue por “tratar a los individuos como personas, para hacer del derecho una realidad necesaria”. Lo más elevado del hombre es ser persona (3,7,8).

Hay tres formas de reconocimiento: el amor, el derecho y la valoración social. En la primera no hay lucha, mientras que en las dos últimas el sujeto lucha para que se le reconozca una libertad cada vez mayor: derechos y formas de realización personal.1) El amor es la primera relación de reconocimiento

de la autonomía individual. El amor consiste en reconocer al otro como una persona separada, pero a la cual uno está ligado emocionalmente y a la cual uno se dedica. Esta forma de reconocimiento da lugar a una relación positiva del sujeto consigo mismo, la autoconfianza.

2) La segunda forma de reconocimiento es el derecho (la autoestima), y lo que se reconoce en él es la responsabilidad moral de las


personas. Es la idea kantiana de que las personas tienen dignidad porque son sujetos morales. A diferencia del amor, que es afectivo y particular, el derecho es racional y universal, debe estar desligado de los sentimientos de simpatía o antipatía y debe valer para cualquier sujeto en la misma medida. La reivindicación de derechos por parte de diversos grupos sociales da lugar a una lucha por el reconocimiento, lo que conduce a un proceso histórico que no se daba en el caso del amor.

3) La valoración social realiza a las metas consideradas valiosas por la sociedad, por lo que este estadio involucra el concepto hegeliano de eticidad: un horizonte común de valores y objetivos.

Como lo ha notado también, para Honneth, su punto de partida es que la constitución de la integridad humana depende de la experiencia del reconocimiento ínter subjetivo. Un concepto ínter subjetivo de eticidad.

En que medida el pensamiento hegeliano puede iluminar en esta reflexión, pero para ello consideremos algunos presupuestos. En Hegel el problema del otro se plantea en términos de la lucha por el reconocimiento de las conciencias. Frente a un modelo moderno de un yo que se afirma primeramente a sí mismo. Hegel señala la necesidad del otro para que esa conciencia que se establece en su inmediatez como “yo” pueda en el reconocimiento de la pluralidad de conciencias, y en la puesta en juego de la propia vida en la lucha a muerte, alcanzar el reconocimiento de que es libertad (es decir, que supera el orden de lo natural). La fenomenología ha planteado la cuestión del otro en términos de “intersubjetividad”, lo que nos lleva a preguntarnos por el otro. El otro se constituye y me constituyo en la medida que me reconozco en el otro, es decir como valoro "la otredad del otro". Por ello, la eticidad está vinculada a la teoría del reconocimiento (7,8).

El reconocimiento tiene que ser recíproco, pero en nuestro caso, el embrión humano o el feto, todavía no está en capacidad de hacerlo, pero sí nosotros. De la propuesta hegeliana, se sigue que un individuo, que no reconoce a otro como un determinado tipo de persona, no puede experimentarse a sí mismo de modo completo cómo ese tipo de persona, de modo que en la relación de reconocimiento esta implícita una necesidad de reciprocidad (9).

Nuestro reconocimiento garantizará el respeto, la protección y el valor de la vida humana en sus inicios, aunque el otro (el embrión), aún siendo persona no está en capacidad de responder. En tal sentido, el movimiento es unidireccional, lo cual no debe constituirse en un limitante del proceso. Cuando no reconozco, no puedo mostrar lo indispensable que es el otro. Tengo que tomar conciencia que, “Sé de mi pero hay otros que están fuera”. El que no puede reconocer a otro, se queda sólo consigo mismo (Honneth 1992,64) y esto es desesperanzador. El sujeto, “yo” veo “otros yo” fuera, diferentes que no cancelo, al reconocerlos, pero que me afirma como ser, que me hace cambiar en el retorno (recuperación del “yo”) no sólo hacia adentro sino en relación con los otros.

Yo ------ → otros “yo”Íntersubjetividad Sujeto Recuperación del yo (no es igual al Yo, porque paso por otros “yo”

Para Hegel, el movimiento del reconocimiento debe ser recíproco. No basta que una de las autoconciencias realice el movimiento de reconocimiento deben hacerlo ambas, las dos deben reconocerse recíprocamente: “yo se que se ven a sí mismo en el otro”. El “yo” es más fuerte cuando se abre al otro. En la Filosofía Real (7), el amor consiste “justamente en cada uno, al saberse en el otro, se cancela supera en tanto siendo para sí, en tanto diferente, y renuncia a su autonomía”. Me supero en mí especificidad, se me en el otro, me cancelo, supero, en el otro me complemento, queremos una unidad7. Entonces como lograr el reconocimiento con el otro, en este caso, con el embrión humano donde no se puede dar la reciprocidad por parte de él. Para reconocerlo, tenemos que tener claro, si desde el inicio de la vida, el embrión, ya es persona o desde el final de período embrionario (suficiencia constitucional). En otras palabras, tener en claro, lo concerniente al estatuto ontológico y moral del embrión humano que va a determinar las consideraciones de respeto a su condición y su dignidad. De esto dependerá, que se de este proceso de ínter subjetividad, donde el reconocimiento interpersonal presupone que el “yo” sea reconocido en el “nosotros” y que el “nosotros” sea reconocido en el “yo”. El reconocimiento es un actuar ético, por ello es vital. Esto lo podemos extender al neonato, al lactante y a los niños mayores, quienes no están en condiciones de experimentar, este acto de

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reciprocidad en el reconocimiento. Ellos necesitan ser reconocidos, porque es una necesidad, un derecho. No tomar conciencia de ello, es entrar en aquellas formas de reconocimiento o de ínter subjetividad deficitarias porque en ellas la oposición entre autoconciencia y vida aún no han sido canceladas/superadas(19). El verse a sí mismo en el otro, significa bajo ese punto de vista, que es necesario reconocerse en el otro para regresar así mismo. Necesitamos reconocer el estatus del embrión para protegerlo de los atentados que contra el se puedan generar, así podemos ir más allá de uno mismo.

Es evidente, considerar que Hegel no trabajó sobre el reconocimiento, en estas etapas tempranas del desarrollo humano, pero él tiene claro: “Si es cierto que el embrión es en sí es un ser humano…”, pero pone un condicional :“… sólo lo es en cuanto razón cultivada que se ha hecho así misma lo que es en sí”5. Para Hegel, por tanto, una esencia sólo es perfecta cuando posee una existencia que la adecua. Un embrión tiene ya la esencia del hombre, pero su humanidad es en algún sentido potencial. Su existencia queda corta respecto de su existencia (19). Lo que notamos en el pensamiento de Hegel, es que en ningún momento, el hecho de que la humanidad potencial del embrión, le quite, posibilidades de respeto a su esencia y dignidad, pues es el otro. El embrión es un ser humano vulnerable y esto nos obliga y nos responsabiliza sobre su cuidado. En este punto podríamos decir que se enlazan dos grandes conceptos: El reconocimiento, es independiente del estadio de desarrollo del ser humano, donde se daría la reciprocidad, considerando las facultades todavía no cognoscitivas del ser humano en ciernes. Solo basta su esencia, su naturaleza humana, ni siquiera que tenga el estatus de persona. Su dignidad es intrínseca a su esencia.

Por lo tanto: 1. El embrión humano no es un “hombre en

potencia” sino un ser humano en acto” y es un individuo de la especie Homo sapiens. Lo que está en potencia es el desarrollo de sus facultades, pero no el sujeto de tales facultades.

2. El valor de la vida humana está por encima de otros valores, ni está supeditado a ninguna circunstancia.

Reconocer que el embrión humano es persona es una verdad cargada de exigencias. El problema está a nivel de los primeros siete días de su vida. Sea persona o no todavía, creo que el sólo

hecho de pertenecer a la especie humana le confiere derechos, reconocimiento y respeto de su dignidad. Creo que el embrión no necesita tener suficiencia constitucional para hacerlo acreedor de las prerrogativas que como humano le merecen. Esto a pesar de las evidencias mostradas, me permite asumir una posición a favor humanidad del embrión y al respeto temprano de sus derechos. Me preocupa el hecho de exponer el embrión a la experimentación y que se le pueda convertir en un instrumento. El hecho de conferirle al embrión, dignidad, no nos debe excluir nuestra responsabilidad sino reforzarla. Debido a lo complejo del tema y del concepto de persona, tendría que decir que su humanidad le confiere un estatuto ético. Para determinar el estatuto ético del embrión necesariamente tenemos que partir de la consideración que tengamos acerca de si el embrión es o no persona humana, pero creo sólo basta que sea de la especie humana aún sin haberse establecido su individualidad o las características de ser humano. Por lo tanto, se puede establecer, como sólidamente fundada, la exigencia ética por la que para el embrión sirven, desde su estado de cigote (embrión unicelular), los principios morales que se fundan sobre la dignidad de persona humana. Con una precisión que es útil de hacer explícita: al tratarse de una persona que está todavía privada de la capacidad de ejercitar la inteligencia y la voluntad, de realizar elecciones conscientes y libres o actos de reciprocidad, el embrión no puede tener ninguna obligación como sujeto. El embrión solo tiene derechos, no deberes. Son los demás los que tienen deberes hacia el embrión, empezando por el respeto a sus derechos (4,11,12). Considerando que el embrión humano fuese “persona” nos obliga a ciertas consideraciones como: <<La verdad de que el embrión humano es persona es fuente de eticidad y por ello de obligatoriedad y de responsabilidad para la libertad>> (13).

El primero de estos derechos, como para todo ser humano, es el derecho a la vida, es decir no solo el derecho a la protección y conservación de su vida, sino también a su derecho integral en condiciones y modalidades adecuadas a su dignidad de persona o de ser humano. Resulta éticamente inadmisible no solo el aborto, cualquiera que sea el modo en que se ha provocado, sino también la experimentación que lo expone a graves peligros.El estatus ganado de persona aún en condiciones donde no se ejerzan sus características no debe ser quitado. El ser humano tiene dignidad por el sólo hecho de ser persona. La dignidad de la


persona reside en su ser y no su obrar; en otras palabras la dignidad es intrínseca a la persona. La dignidad humana esta presente a pesar de la falta de un reconocimiento explícito externo de aquella; esto es lo que le da su enorme importancia como fuerza de supervivencia y resistencia a situaciones límite. Las exigencias de la ciencia no pueden sobrepasar las consideraciones que como personas o seres humanos le competen al embrión. “Hay que tener en cuenta que lo que se llama dignidad humana puede ser simplemente la capacidad reconocible de alegar derechos. Respetar a una persona o pensar que posee dignidad humana significa simplemente concebirlo como un ser potencialmente capaz de alegar” (Joel Feinberg). Éste es el suelo mínimo de la discusión, pero creo que en el ámbito de la pregunta por el valor de la vida humana, en cualquiera de sus estadios, es necesario fomentar una auténtica ética de máximos. Más allá del mínimo moral, de respetar al otro, es necesario fomentar la

solidaridad con el otro, es decir la sensibilidad y actitud de sentirnos parte de un proyecto común como especie humana en cualquiera de los estadios de la vida (2). El período embrionario y fetal son realidades precarias, incipientes, vulnerables que necesitan la protección de la ley en una sociedad que esta en busca del reconocimiento que salga de adentro, espontáneo y honesto, que asegure una comunidad fortalecida. En este sentido, el pensamiento de Hegel, a mi criterio me parece alentador sobre todo por la validez que trae consigo el reconocimiento, aún con las limitaciones que pueda tener, pues lo ético, es lo que hago por el otro, por el vulnerable (el ser humano en sus inicios) y como a través de él me enriquezco como persona: ´´…un sujeto siempre devine en la medida que se sabe reconocido por otro respecto a sus cualidades y facultades, y por ello reconciliado con éste; al mismo tiempo comienza a conocer partes de su irremplazable identidad y, con ello, contraponerse al otro en tanto que un particular´´(6)


1. Colomer, E. El pensamiento Alemán de Kant a Heidegger. El idealismo: Fitchte, Schelling y Hegel. Tomo segundo. Herder. Barcelona. 2006.

2. Escribar,A; Pérez, M; Villarroel, Raúl. Bioética, fundamentos y dimensión práctica. Mediterráneo. Santiago de Chile.2004. p.p. 226¬230.

3. Díaz, C. El sueño Hegeliano del Estado Ético. Editorial San Esteban. Salamanca 1987.pp 113-120

4. González, A, Diccionario de Filosofía. EUNSA. Navarra.2010.

5. Hegel, G.W.F. Enciclopedia de las Ciencias Filosóficas. Alianza Editorial. Madrid.1999.

6. Hegel, G.W.F. Fenomenología del Espíritu. Fondo de Cultura Económica. México. 2008.

7. Hegel, G.W.F. Filosofía Real. Fondo de Cultura Económica. México. 2008.

8. Hegel, G.W.F. Filosofía del Derecho. Editorial Claridad. Buenos Aires. 1939.

9. Honneth, A. Lucha por el reconocimiento. Crítica-Grijalbo-Mondadori. Barcelona.1997.

10. Masiá Clavel, J. Tertulias de Bioética. Editorial Trotta. Santander. 2006.

11. Masiá Clavel, J. Pensar lo humano. 101 Planteamientos de Antropología. PPC.2006.pp. 48.

12. Masiá Clavel, J; Madrigal, S; Alvarez, C; Alonso, C; Lacadena, J.R. Ser humano, persona y dignidad. Dilemas éticos de la Medicina actual 19. UC. Desclée. De Brouwer. Bilbao. 2005.

13. Massini,C.; Serra, P. El derecho vida. EUNSA. Navarra.1998.

14. Mure,G.R.G. La Filosofía de Hegel. Cátedra. Colección a la Teorema. Madrid.1998.

15. Nussbaum, M. La Fragilidad del bien. La Balsa de la Medusa. Madrid.2004.

16. Singer, P. Desacralizar la vida humana. Cátedra. Madrid.2003.

17. Reale, G.; Antiseri, D. Historia del Pensamiento Filosófico y Científico. Herder. Barcelona.2005.

18. Tealdi, J.C. Diccionario Latinoamericano de Bioética. UNC. Bogotá. 2008.

19. Valls Planas, R. Del yo a nosotros. Lectura de la Fenomenología del Espíritu de Hegel. Editorial Estela. Barcelona. 1990.

20. Zubiri,X. Sobre la esencia. Alianza Editorial. Fundación Xavier Zubiri. Madrid. 1998.

Correspondencia: Dr. Miguel Chávez Pastor [email protected]

Recibido: 18.08.10

Aceptado: 04.10.10

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In memoriamDr. Enrique Ramírez-Gastón Gamio

(1980-1982)Por el Dr. Manuel Itahashi Córdova1

El doctor Enrique Ramírez-Gastón Gamio, nació en la ciudad de Lima, el 20 de mayo de 1925, hijo del señor José Manuel Ramírez-Gastón Jurado de los Reyes y de la señora Adalguiza Gamio Pérez, fue el sexto de ocho hermanos.

Los estudios primarios y universitarios los realizó en el Colegio La Recoleta, los superiores los inició en la Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos donde cursó los dos años de pre-médicas, pasando luego a la Facultad de Medicina de San Fernando, donde se graduó de Bachiller en Medicina, habiendo presentado previamente la tesis titulada: ´´La anomalía de Pelger-Huet de los leucocitos´´, luego la Facultad de Medicina le confirió el título de Médico Cirujano en 1954. Posteriormente, obtuvo el grado de Doctor en Medicina Humana, con la tesis titulada: ´´Control de la Tuberculosis y evaluación de su incidencia en escolares y jóvenes´´.

Se especializó en Pediatría con el título otorgado por la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, el mismo que fue inscrito en el Registro Nacional de Especialidades del Colegio Médico del Perú.

En septiembre de 1955 se casó con la señora María Eugenia Wicht Rossel, con quien conformó un hogar ejemplar, llegando a celebrar sus Bodas de Oro. Fruto de esa feliz unión tuvieron cuatro hijos que han sabido demostrar en la vida la excelente educación recibida, la misma que se prolongó en sus siete nietos.

Ha prestado sus servicios durante 30 años a la Sanidad de las Fuerzas Policiales, desempeñando diversos e importantes cargos de tipo profesional e institucional. Ostentó además el grado de General llegando a ser Director del Hospital de Policía por su destacada labor de servicio, honradez y su especial dedicación por el mejoramiento de la institución, así como por su preocupación por el bienestar de todos los miembros pertenecientes a ella. Es por esto, que es recordado con gran cariño y admiración.

Es de destacar que ha asistido como representante oficial del Perú al ´´Primer Seminario Internacional de Derechos Humanitarios´´ efectuado en Ginebra en octubre de 1979; también a las Primeras Jornadas de Sanidad Policial de Bolivia y al ´´Congreso Internacional de Medicina y Farmacia Militar´´ evento que se desarrolló en Santiago de Chile en octubre de 1980.

Desde su incorporación a la Sociedad Peruana de Pediatría ha asistido a numerosos Congresos Nacionales e Internacionales de Pediatría, habiendo presentado trabajos científicos de su especialidad de importancia teórica y práctica.

Ha ocupado diversos cargos en la Sociedad Peruana de Pediatría, habiendo sido elegido Presidente de la Institución por consenso en el bienio 1980-1982. Posteriormente integró el Consejo Consultivo de la Sociedad Peruana de Pediatría.

La Sociedad Peruana de Pediatría al cumplir 50 años de fecunda labor y con motivo de la transmisión de cargos de la Junta Directiva, el 21 de agosto de 1980 en la Sala de Sesiones de la Municipalidad de Lima, se llevó a cabo la Sesión Solemne Conmemorativa a tan magno acontecimiento. El Presidente entrante Dr. Enrique Ramírez-Gastón Gamio pronunció el discurso programa esbozado en forma precisa el plan de acción en especial a todas las actividades principales sujetándose al Reglamento y Estatuto de la Institución, dando énfasis a los objetivos y metas en todo lo que se refiere a la defensa y protección de la salud del niño.

El Dr. Enrique Ramírez-Gastón Gamio perteneció a diversas instituciones a través de las cuales también demostró su afán de servicio como Presidente de la Sociedad Peruana de Pediatría ya señalada, Fundación Peruana de Asma Bronquial, El Hogar del Médico, Rotary Club de Lima y tantas otras dejando en todas ellas hasta el final de sus días las huellas de ese verdadero espíritu cristiano de amor al prójimo.

1 Miembro del Consejo Consultivo de la Sociedad Peruana de Pediatría y Director Honorario de la Revista.


FE DE ERRATAS

En la edición anterior Vol. 64 (2) del 2011 en el artículo In memorian por error se colocó el nombre del Dr. Enrique Ramírez-Gastón Gamio como Dr. Enrique Gastón Gamio por lo que pedimos las disculpas del caso y en esta edición colocaremos el artículo completo.

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Reglamento de publicación 1. DE LA REVISTALa Revista Peruana de Pediatría es la publicación oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría, destinado a divulgar y propagar los conocimientos sobre Medicina Preventiva y Asistencial entre los médicos pediatras y profesionales interesados. Dicha acción la ejerce a través de la publicación de trabajos científicos de sus asociados y profesionales médicos no asociados, nacionales e internacionales, que por su calidad y rigor científico merezcan su publicación para ser difundidos dentro y fuera del país.

2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA La Revista Peruana de Pediatría cuenta con las siguientes secciones:

2.1. EDITORIAL Destinada a aspectos doctrinarios de la Sociedad Peruana de

Pediatría o a temas que por su trascendencia y actualidad requieren su publicación.

2.2. TRABAJOS ORIGINALES Comprende la sección de trabajos originales e inéditos de las

diversas áreas de la Pediatría o ciencias afines. No excederá de 15 páginas. Para considerar su publicación deben reunir los siguientes requisitos:

El título debe estar en español e inglés.

• RESUMEN: En el que se expondrá en forma precisa la esencia del trabajo y deberá incluir los siguientes subtítulos: Objetivo, Material y métodos, Resultados y Conclusiones, y tendrá su respectiva traducción al inglés, la cual no deberá exceder las 200 palabras. Al final se escribirán las palabras clave en número no mayor de cinco (http://www.nlm.nih.gov).

• INTRODUCCIÓN: Que incluye la exposición de motivos del trabajo y una breve referencia de la literatura, que debe ser clara, explícita y concisa.

• MATERIAL Y MÉTODOS: Se describen las características del material empleado en el trabajo y la metodología usada en el estudio en forma concreta y precisa.

• RESULTADOS: Deberán ser de carácter objetivo, con el análisis estadístico en los casos pertinentes, sin interpretación personal y serán acompañados de las tablas y/o figuras respectivas (figuras, radiografías, fotografías).

• DISCUSIÓN: Comprenderá la interpretación de los resultados comparándolos con los trabajos realizados por otros autores y las conclusiones que se derivan de ello cuando sea apropiado.

• AGRADECIMIENTOS (si viene al caso).• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Se harán de acuerdo a las Normas

de Vancouver y serán presentadas en el orden como aparecen en el texto. Todas las referencias deberán estar citadas ya sea en el texto o en las ilustraciones con un número arábigo entre paréntesis, en superíndice. Estas llamadas de cita precedidas de un espacio, se colocan antes del punto, coma u otro signo de puntuación. El máximo de referencias bibliográficas permitidas es de 40.

2.3. TEMAS DE REVISIÓN Son trabajos de actualizaciones sobre temas de la especialidad, en

particular de trabajos originales o académicos o médico–quirúrgicos, no excederá de 12 páginas. Deberá acompañarse de un resumen con su respectiva traducción en inglés y palabras clave no más de 200 palabras.

2.4. CASOS O REPORTES CLÍNICOS Se considera para su publicación únicamente aquellos casos que

signifiquen interés diagnóstico, anomalía de evolución, rareza de observación, evidente interés por la respuesta terapéutica. Deberá acompañarse de un resumen con su respectiva traducción en inglés y palabras clave. No excederá de 6 páginas.

Se tomarán en cuenta los siguientes puntos:a) Introducciónb) Reporte del caso clínicoc) Comentariod) Bibliografía

2.5. SALUD MENTAL Se publicarán artículos sobre algún aspecto de salud mental del niño

y el adolescente. No excederá de 4 páginas. Deberá acompañarse de un resumen con su respectiva traducción en inglés y palabras clave.

2.6. ÉTICA Se considera en esta sección algún tema de interés sobre ética

médica. No excederá de 3 páginas.

2.7. CULTURAL Se consideran para esta sección artículos de interés en el área

cultural. No excederá de 3 páginas.

3. NORMAS PARA SU PUBLICACIÓN Se refiere a los aspectos generales de los trabajos.

3.1. Los trabajos se reciben en el local de la Sociedad Peruana de Pediatría: Calle Los Geranios Nº 151, Urb. Jardín, Lince, Lima 14 – Perú; de lunes a viernes de 10 a.m. a 5 p.m. Teléfono Nº 4226397, correo electrónico: [email protected]. Al entregar el trabajo recibirá una constancia de recepción.

3.2. El artículo debe estar acompañado por una Carta de Presentación dirigida al presidente del Comité de Publicaciones solicitando la evaluación de dicho artículo para su publicación y debe certificarse mediante una Declaración Jurada que no ha sido publicado en otra revista y estar firmada por el autor y coautores.

3.3. La Revista Peruana de Pediatría acepta la solicitud de publicación de contribuciones nacionales y extranjeras de la especialidad siempre que se ajusten a los requerimientos del presente Reglamento.

3.4. La Revista Peruana de Pediatría se reserva el derecho de aceptar los trabajos que se presenten y de solicitar las modificaciones que considere necesarias para poder cumplir con las exigencias de la publicación.

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3.6. Los trabajos presentados para su publicación en la revista son evaluados por árbitros externos.

3.7. El trabajo deberá enviarse en original impreso y en forma electrónica debidamente grabado en un disquete o CD en el programa Word para Windows 97 o posterior, letra Arial, tamaño de fuente 10 puntos, espacio sencillo.

3.8. El artículo debe usar el Sistema Internacional de Medidas.

3.9. Las ilustraciones (tablas, figuras, fotografías y otros documentos similares) no excederán de 10 y deben estar insertadas dentro del artículo en Word, con el título correspondiente y en el orden de aparición, con letra tipo oración. Ejemplo: Tabla 1. Índices de salud.

3.9.1 Las tablas, gráficas, radiografías, fotografías, etc., deben tener un título breve y claro, escrito en letra arial y serán numeradas según el orden de llamada que aparece en el texto. Precisar número de fuente en negrita. Ejemplo:

Tabla 1. Letalidad de acuerdo al grado de hemorragia intraventricular.

3.9.2 Las tablas y las ilustraciones serán considerados para el entendimiento del texto y no deberán ser reiterativos entre sí o con relación al texto (no trace líneas horizontales ni verticales en el interior de los cuadros).

3.9.3 Las figuras, radiografías, fotografías, etc. deben tener leyenda.

3.9.4 Las publicaciones de reproducciones a color deben consultarse con el director responsable.

3.10. En la primera página del trabajo debe anotarse. Título: breve, que represente el contenido del articulo, en español y

en inglés. Nombre y los dos apellidos del autor y coautores. Grado académico y afiliación institucional. Nombre del Departamento y/o institución en que se realizó el trabajo. Dirección del autor, adonde se le dirigirá la correspondencia, así

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3.11. Los autores que hayan presentado artículos recibirán una carta de la Secretaría de Comité de Publicación y Biblioteca, señalando la “aceptación” o “no aceptación” de dichos trabajos en un plazo máximo de 60 días. Los originales de los trabajos no aceptados serán remitidos con la carta de “no aceptación”.

3.12. Una vez aceptado y publicado el artículo, los derechos pertenecen a la Revista Peruana de Pediatría, y serán reproducidos por terceros sólo con la autorización correspondiente.


02 de Febrero

01de Marzo

12 de Abril

03 de Mayo

07 de Junio

05 de Julio

02 de Agosto

06 de Septiembre

04 de Octubre (HNERM)08 de Noviembre

06 de Diciembre

ACTIVIDADES 2012 JUEVES PEDIÁTRICOS

Errores innnatos del metabolismo / Tamizaje del RN.

Sepsis Neonatal.

Emergencias oncológicas en pediatría.

Problemas dermatológicos en el consultorio.

Infecciones comunes de la piel.

El niño con bronquiolitis severa: Panel de expertos.

Mesa Redonda: Detección temprana y rol del pediatra en bullying.Manejo de dermatitis alérgica.

Manifestaciones neurológicas en enfermedades sistématicas.

Ingesta de cáusticos: prevención y manejo.

Hipertensión arterial en niños.

69932 Revista Pediatria 1 Corregida

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