61614182 Auscultacion Cervical Disfagia

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ESC. FONOAUDIOLOGIA

UNIVERSIDAD DE CHILE

Andrea Helo H.

Auscultacin Cervical

Andrea Helo H.

Escuela de Fonoaudiologa

Universidad de Chile

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Andrea Helo H.

Evaluacin de la disfagia necesita serreproducible intra e inter clnicos

Los valores de confiabilidad y validez de la

evaluacin clnica vara en las distintas

investigaciones al compararla con la

videofluoroscopa, gold estndar, sin

embargo, esta ltima presenta elevados

costos, un gran aparataje y expone a los

pacientes a radiacin.

(Lazareck, L y Moussavi, Z. 2004, Leslie, P. et al 2004)


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Auscultacin cervical Mtodo utilizado en los reciente aos por

clnicos e investigadores que estudian los

patrones acsticos y las relaciones

temporales que se producen en los eventos

de la deglucin con medidas subjetivas y

objetivas, utilizando un estetoscopio en la

regin cervical o un micrfono oacelermetro, respectivamente.

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Auscultacin cervical

Mtodo relativamente nuevo y no invasivo

de evaluacin de la deglucin que se puede

utilizar en la evaluacin clnica.

Es una potencial herramienta para

discriminar pacientes disfgicos de

pacientes no disfgicos.

Tcnica controversial con poca evidencia

base. (Paula Leslie BSc et al., 2004)


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Auscultacin cervical Las investigaciones existentes no son

comparables debido a las diferencias en la

estandarizacin de los resultados, el equipo

utilizado o la ubicacin en la regin cervical.

(Julic a. Et al 2002)

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Caractersticas de los sonidos de

la deglucin


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Caractersticas de los sonidos de

la deglucin Duracin, frecuencia y amplitud:

- Varios autores concuerdan en que para el

lquido es de 500 mseg.

- Hamlet et. al. 1990: 1/3 de cuchara de

semislido 250 mseg.

- El espectro de frecuencias va hasta los

8000 Hz.

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Makowiat et al. propone:

Componente : (50 mseg. de duracin) aliniciar la deglucin 400 - 600 Hz

Seguido por un perodo de silencio con

duracin hasta los 100 a 150 mseg.

Componente : con unaduracin de 150 - 200mseg. A 1000 Hz.

Componente : 300 - 400 mseg. pequeaamplitud.


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Hamlet el al 1990: Report un primersonido a 556 Hz y un segundo peak a 1384

Hz.

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Mackowiat tambin propone que al tragar

saliva se observa un peak de energa

constante a 1000 Hz.


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Vice et al. 1990 propuso un primer sonido

discreto al iniciar la deglucin previo al

trnsito del bolo IDS y un discreto sonido

final FDS de la deglucin.

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Causa fisiolgica de los sonidos

de la deglucin


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Causa fisiolgica del sonido de la deglucin

En 1965, Lear et al. sugiri que los sonidos de la deglucin eran causados por la

aposicin y separacin de la membrana mucosa mientras el bolo pasa por los senos

piriformes.

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Mackowiat et al. 1967 sugiri que el tercer sonido de la deglucin era causado por el movimiento

de la epiglotis al finalizar la deglucin.


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Hamlet et al. 1988 document que el sonido ms prominente de la deglucin corresponde al

paso del bolo por el esfnter esofgico superior. Posteriormente, argument que el

movimiento del hioides, laringe o epiglotis pueden contribuir a esta seal.

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Hamlet et al. 1992 observ que una primera seal dbil se asocia con la elevacin de la laringe y el

paso del bolo por la faringe. El segundo sonido (fuerte) se asocia con la apertura del esfnter

cricofaringeo. El tercer componente dbil se asocia con el descenso de la laringe post deglucin.


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Causa fisiolgica del sonido de la

deglucin

Hamlet et al. 1992 demostr que cambios

estructurales en la laringe

(laringectomizados) influan en los sonidos

de la deglucin.

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Hiptesis de analoga de sonidosde deglucin y los cardiacos

El tracto vocal al igual que el sistema

cardiaco est compuesto de vlvulas y

bombas. En el sonido de la deglucin las

ms importantes son las vlvulas oro-

faringea, laringea y esofgica, y las bombas:

faringea, esofgica y respiratoria.

Cichero, J.1998


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Frecuencia fundamental del tracto vocal es

de 485.7 Hz (500 Hz.) y sus armnicos se

encuentran en 1500 y 2500 Hz.

Dado por la forma y longitud del tracto.

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Cuando se agrega lquido la va oral, faringea,

laringea y esofgica superior se comportan de

otra manera.

Principales frecuencias: 300 - 900 y 1500 Hz

Sonidos de la deglucin son aperidicos por

naturaleza al igual que los sonidos cardiacos.


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Primer sonido 400 - 600 Hz se postula quese debe al movimiento coordinado del cierre

de las vlvulas laringeas y de la bomba

lingual al acercarse a la pared faringea

poniendo al tracto vocal en vibracin.

El bolo pasa relativamente en silencio por la

faringe.

La apertura del esfnter esofgico y la

peristalsis faringea generan el segundosonido aproximadamente a 1000 Hz.

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El Tercer sonido ha sido determinado de

corta duracin y baja amplitud y puede estar

producido por el flujo de aire debido a la

apertura de la vlvulas.


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Vice et al. 1990, Lazareck L. et al, 2004 IDS tiene 33 mseg. de duracin con un peak

prominente con cada rpida y menor

amplitud de repeticin que se relaciona con

apertura del cricofaringeo y entrada del bolo

en la faringe.

FDS se relaciona con espiracin y retorno

de la laringe a su lugar.

FDS menos prominente y menos variable enamplitud.

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Fisiopatologa de la deglucin


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Fisiopatologa de los sonidos de

la deglucin Murmullo de la deglucin puede ser

causado por la regurgitacin del lquido, por

una pobre apertura del esfnter esofgico

superior, por debilidad del esfnter o por la

falta de traccin debido a poca elevacin

laringea.

Cichero, J.1998

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Clasificacin por medida acsticaLazareck L., 2004

15 controles y 11 pacientes.

El inicio fue primer punto de apnea de

deglucin despus de una inspiracin.

IDS presente en controles y pacientes.

FDS no siempre presente.

Se agregan otros sonidos como el sonido de

movimiento de la lengua y otros sonidos

que no fueron especficos.


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Deglucin normal v/s anormal

Tiempo de apertura, transmisin y total

Fue ms largo en degluciones anormales

que normales para semislidos y lquidos

densos.

No se observaron diferencias

significativas para lquidos claros entre

sujetos normales y con disfagia.

Forma de la onda fue menos compleja paradegluciones anormales que normales

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Deglucin normal v/s anormal

Los sonidos anormales fueron ms ruidosos

que los normales en todas las consistencias.

Frecuencias ms bajas para sonidos

anormales que normales en lquidos


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Diferencias segn consistencias

Tiempo de duracin total:

En degluciones normales hubo diferencias

significativas entre lquidos claros y densos.

En degluciones anormales entre somislidos y

lquidos densos y entre lquidos densos y claros

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Diferencias segn consistencias

Frecuencias:

En semislidos el promedio de energa en todas

las frecuencias fue mayor para los anormales.

Los lquidos mostraron mayor energa en las

frecuencias bajas para las degluciones

anormales y mayor energa en las frecuencias

altas para los normales.


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Procedimiento de AC

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Procedimiento

Subjetivo: Utilizando un estetoscopio

Objetivo: utilizando un micrfono o

acelermetro

Takahashi et al.1994 document que el

acelermetro era el mejor detector de la seal

acstica.

Cichero et al. encontr que el micrfono era elmejor detector de la seal acstica debido a su

relacin seal ruido.


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Medicin en Regin cervical: Takahashi et al.1994 document que el mejor

lugar para medir es el borde lateral de la

traquea inmediatamente inferior al cartlago

cricoides.

Cichero, J. 2002, observ que no hay

diferencias en el sitio de ubicacin entre: el

tiroides y el cricoides, centro del cricoides,

lnea media inmediatamente inferior al

cricoides, borde lateral de la traquea.

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Sensibilidad y especificidadde la evaluacin objetiva de AC

Clasificacin lquidos densos y 100%

anormal y normal.

Lquidos claros o delgados 90 % determinar

normales y 100 % para determinar

anormalidad.

Semislidos 77,8 % normales y 100 %

anormales.


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Validez y confiabilidad de la

evaluacin subjetiva de AC

Leslie, P. 2004, intent probar validez y

confiabilidad de AC.

7 controles (10 muestras) y 7 sujetos con

disfagia o en riesgo (10 muestras).

31 fonoaudilogos voluntarios (19 - 11).

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Confiabilidad intra jueces fue regular.

Kappa 0.35.

148/220 mediciones tuvieron confiabilidad

intra jueces, de estas, 102 concordaron con

VFS. 74

Confiabilidad inter jueces tuvo pobre

acuerdo tanto para detectar normalidad y

anormalidad. Kappa 0.02 (normales) Kappa

0.18 (anormal)


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Comparacin con VFS

El grupo detect 125 de 190 mediciones en

sujetos normales, 66%.

El grupo detect 117 de 190 mediciones en

sujetos anormales, 62%.

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Validez y confiabilidad de la


Conclusiones:

Pocas personas son confiables en AC.

El uso debe esperar hasta mejorar la

confiabilidad intra juez.

Los aos de experiencia no correlacionaron

con eficiencia. Hubo jueces que clasificaron 17 de 20

propone que la auscultacin da seales de

alteracin.


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Sensibilidad de la


Shaw J. Et al. 2004

Equipo de evaluacin multidisciplinario:

Fisiatra, FA (105 pacientes).

Mostr correlacin con VFS de 87% en

pacientes que presentaban aspiracin y 88

para pacientes que no aspiraban.

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