61[1]. Semiología Reumatológica General - Dolor-Limitación Funcional (PPTshare)

8/8/2019 61[1]. Semiologa Reumatolgica General - Dolor-Limitacin Funcional (PPTshare)

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SEMIOLOGIASEMIOLOGIA

REUMATOLOGICA.REUMATOLOGICA.

SINTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO LOCOMOTOR.SINTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO LOCOMOTOR.

DRA. CARMEN ROJAS CASTILLO.DRA. CARMEN ROJAS CASTILLO.

Medicina InternaMedicina Interna--Reumatologa.Reumatologa.

Profesor Asistente.Profesor Asistente.

Universidad de Antofagasta.Universidad de Antofagasta.


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REUMATOLOGIA.REUMATOLOGIA.

Siglo I D.C. ReumaSiglo I D.C. Reuma 1642 Dr. Baillou Reumatismo1642 Dr. Baillou Reumatismo

ArtritisArtritis 17101710--1801 Dr. William Heberden: Reumatismo1801 Dr. William Heberden: Reumatismo

1940 Drs. Hollander y Comroe Reumatolo1940 Drs. Hollander y Comroe Reumatolo--

loga.loga.ReumatloReumatlo--go.go.


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En reumatologa la historia y el examen fsicocompletos y cuidadosos son fundamentales enla evolucin de un paciente.

Habitualmente los enfermos son seguidos en eltiempo en cuanto a la progresin de laenfermedad y en la respuesta a la terapia.

Para ello se debe registrar sistemticamente la

informacin clnica de los sntomas, examenfsico y evaluacin de la capacidad funcional


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HISTORIA.

El motivo de consulta se relaciona con la manifestacinque preocupa ms al enfermo, no siendo siempre la demayor relevancia.

Los sntomas y signos que la motivan habitualmente son:

Dolor.Rigidez.

Tumefaccin.

Debilidad.

Impotencia funcional

Fatiga.


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Las principales causas de consulta reumatolgica son :

Dolor

Impotencia funcional.

Dolor: es una de las manifestaciones que ms preocupa al paciente. Depende de las vivencias

previas al respecto y del umbral de cada enfermo. Elinterrogatorio incluir preguntas sencillas, concretasque permitan evaluar las caractersticas del sntoma:

cmo es su dolor?

dnde le duele?

se va hacia algn sitio?


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desde cuando le duele?

le ha dolido en otras ocasiones?

cunto le ha durado?

se inici en forma paulatina o repentina?

relaciona el inicio con algn hecho concreto?en qu momento del da tiene ms dolor?

qu cambios en su vida cotidiana se relacionan conel dolor?

se asocia el dolor con otras manifestaciones?

qu tratamientos ha realizado?


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El sntoma principal puede ser dolor articular, o unsntoma sistmico o general. Si es una articulacin ladolorosa se debe preguntar por otras articulacionescon sntomas y por problemas articulares previos.

Como los enfermos no consideran la columna ni lassacroilacas como articulaciones, se debe preguntardirigidamente por ellas.


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Caractersticas que se deben analizar son:-sitio de origen-forma de comienzo-tiempo de evolucin-intensidad-variaciones del dolor en el da y en la noche- relacin con traumatismo o alguna actividad

determinada-presencia de signos inflamatorios-repercusin en la vida diaria del paciente.Clasificacin.*Agudo. Si tiene menos de 6 semanas de evolucin.*Crnico. Si lleva ms de ese lapso.


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Localizacin del dolor.

Superficial.

Profundo.

El dolor superficial nace en la piel, es bien localizado,se asocia a sensibilidad local y a hiperalgesia.

El dolor profundo incluye el musculoesqueltico y elvisceral, que presentan localizacin y distribucinsimilar. Los segmentos espinales reciben fibrassensitivas de distintas estructuras nociceptivas

(viscerales o msculo-ligamento-tendinosas). El dolormusculoesqueltico puede ser localizado, referido oirradiado (radicular, plexual o perifrico).


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Dolor localizado.El umbral del dolor es variable. Depende del nmero de

terminaciones sensitivas del tejido, en ordendecreciente: periostio, ligamentos y cpsulas,tendones, fascias, anillo fibroso y msculos. Por ej.,la palpacin dolorosa de interlneas articularesinflamadas (artritis de IFP o rizartrosis).


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Dolor referido.

Originado en la estimulacin de receptores somticosy/o viscerales (esclerotomas).

Es lento, difuso, se localiza en forma metamrica y se

acompaa de sensibilidad superficial y rigidez muscular yfenmenos autonmicos vagales. No presenta parestesias.

Los esclerotomas no siguen los patrones

correspondientes a los dermatomas en miembros,aproximndose a ellos en el tronco.


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La repercusin que tienen los movimientos sobre eldolor tambin es muy importante, ya que si la

movilidad de la zona afectada es normal y no seencuentran puntos dolorosos locales, el origen deldolor puede provenir de una zona o estructura ajena alaparato locomotor. Ejemplos:

La artrosis de cadera puede producir dolor a nivel demuslo e ingle hasta la rodilla, o a nivel glteo.

Las discopatas cervicales refieren a miembrossuperiores.

La braquialgia puede ser secundaria a infarto demiocardio o clico biliar.


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Dolor irradiado.

Se produce por compresin o irritacin de la fibranerviosa perifrica somtica (radicular, plexual operifrica).

Es rpido, preciso, circunscrito al dermatoma delnervio perifrico, acompaado de fenmenosautosmicos simpticos y parestesias.

La descripcin de la irradiacin identifica la raz

nerviosa afectada.


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La irradiacin del dolorpuede ser:-dermatmica, que corresponde al trayecto de un nervio,

es sugerente de compresin radicular y se acompaade otros trastornos neurolgicos como hipoestesia,disestesias, hiporreflexia y prdida de fuerzas.

-esclerotmica, esta irradiacin es ms difusa, no sigueel trayecto de un nervio y no tiene elementos

radiculares asociados.


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El dolor a nivel de cara posterior del muslo, borde

lateral del pie, hasta el 5 ortejo sugiere compromisode la raz S1.

El dolor en el borde medial del pie hasta hasta elprimer ortejo sugiere afectacin de L5.

Cmo se inici el dolor?

La forma de inicio del dolor puede indicar elmovimiento o las causas que lo produjeron(traumatismo, levantamiento de un peso excesivo,

postura o movimiento inadecuado).


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Cul es la cronologa del dolor?

La forma de comienzo puede ser : Aguda (menor de un mes).

Subaguda (uno a tres meses).

Crnica.Segn su periodicidad puede ser:

Continuo (persiste en el tiempo)

Limitado (la consulta es posterior al cese del dolor).

Intermitente o recurrente (evoluciona conexacerbaciones y remisiones)


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De acuerdo a su intensidad puede ser:

-leve

-moderado

-severo.

Forma de comienzo:Brusco: -sin causa aparente

- desencadenado por algn esfuerzo,

algn ejercicio o traumatismo.Paulatino: -lentamente progresivo

- sin factores agravantes reconocibles.


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En relacin a la intensidad del dolor es importante

considerar:

-influencia de determinadas posturas

-o actividades

-relacin con el reposo, si este lo alivia o empeora (eldolor nocturno o de reposo es caracterstico deenfermedades inflamatorias y neoplsicas.)


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Cmo es el dolor?

La calidad del dolor depende de su severidad, perofundamentalmente de las caractersticas de personalidad del paciente y de su capacidad paraexpresarlo. Recurre en muchos casos a imgenes..

Se consignar la adjetivacin que brinda el enfermo(sordo, punzante, quemante).

El dolor en reposo que interrumpe el sueo y limita el

desarrollo de las actividades de la vida diaria, orequiere opiceos, sugiere inflamacin severa omalignidad.


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Dolor de origen articular:

En este tipo de dolor tanto los movimientos activos (queel paciente realiza) como los movimientos pasivos(ejecutados con ayuda del examinador) se alteran olimitan.

Dolor proveniente de bursas y tendones adyacentes a laarticulacin: la movilidad activa puede estar limitada,

pero la movilidad pasiva se mantiene relativamenteindemne y, a la palpacin, se encuentran puntosdolorosos (puntos gatillo), que corresponden a estasestructuras.


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Factores que provocan y/o alivian elFactores que provocan y/o alivian eldolor.dolor.

Los factores que provocan y/o alivian el dolorson:

Postura o esfuerzos inadecuados Fro, calor

Conflictos emocionales

Sobrepeso

Tratamientos instituidos.


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Tipos de dolor.Tipos de dolor.

Los ms caractersticos son :

Inflamatorio

Mecnico

Psicgeno

Causlgico


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1. El inflamatorio es tpico de la AR, persiste en reposoe incluso interrumpe el sueo, mejorando con la

actividad. Puede evolucionar por brotes y remisionesacompandose o no de tumefaccin articular yrigidez matinal.

2. El dolor mecnico es caracterstico de la artrosis, se

presenta al iniciar la actividad, durante brevesminutos, disminuye con el movimiento y reaparece alsobrecargar la articulacin.

Ambos tipos de dolores pueden superponerse. En la AR

con dao secuelar, la destruccin articular determinadolor por el contacto de las superficies seas, que asu vez pueden inflamarse. Por otra parte los ndulosde Heberden caractersticos de la OA pueden

presentar sntomas inflamatorios asociados.


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3. En el dolor psicgeno no hay factor etiolgicodefinido. No flucta con el reposo/actividad, la

respuesta al placebo y analgsicos es irregular,no interrumpe el sueo, puede conciliarlo.

4. El dolor oncolgico es el resultado de la

combinacin de distintos mecanismospatognicos. El dolor profundo secundario a lairritacin de receptores nociceptivos porinvasin metastsica, es persistente, intenso,

perforante, no se alivia con el reposo, incluso puede excarbarse. El dolor neuroptico, porinvasin de estructuras centrales es urente.


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5. Los sndromes dolorosos causlgicos incluyenla causalgia y la distrofia simptica refleja.

La causalgia es la afectacin de un nervioperifrico por un traumatismo.

La distrofia simptica refleja se caracteriza pordolor urente, intenso, en una extermidad(sndrome hombro-mano). Se asocia atraumatismo, hemiplejia, accidente

cerebrovascular, etc. Se acompaa de:tumefaccin y cambios cutneos vasomotoresy sudomotores.


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Otros sntomas importantes que frecuentementeacompaan al dolor son: la rigidez y la debilidad.

La rigidez puede ser :-corta (menos de 30 minutos)

-larga (mayor de 45 minutos).

A veces es difcil de precisar y puede ser descrita comotorpeza, dificultad, incapacidad o incluso comoun dolor o molestia indefinida, vaga, incapacitante.

En la Artritis Reumatoide la rigidez matinal esconsiderada un criterio diagnstico cuando sobrepasalos 45 minutos y, en la enfermedad activa severa

puede ser mayor de 3 o 4 hrs. y ser tan invalidantecomo la artritis misma.


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La Enfermedad Reumtica es una poliartritis migratoria.La Espondiloartritis anquilosante, si bien compromete

las articulaciones perifricas, lo ms destacado es eldolor de columna, habitualmente dorsolumbar conirradiacin atpica, comprometiendo tambin la caraanterior del trax.


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En la Polimialgia Reumtica, afeccin de pacientessobre 50 aos, la rigidez de la musculatura proximales el elemento clnico ms destacado, tambinconduce a la postracin, pues el paciente es incapazde salir de la cama o vestirse.

En las Pelviespondilopatas la rigidez de la columna esun sntoma precoz, que dura ms de una hora y sueleanteceder al dolor lumbar, a veces en meses.

La combinacin de artralgias o artritis y rigidez debellamar la atencin y hacer pensar en un cuadroinflamatorio.


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En enfermedades con menor grado de inflamacin oen afecciones extraarticulares, este sntoma

habitualmente es de menor duracin, noexcediendo los 10 o 15 minutos o los primerosmovimientos o pasos que da el paciente.

La debilidad, o sensacin de falta de fuerzas,tambin puede ser un sntoma destacado y escaracterstica de las afecciones musculares y

neurolgicas, pero puede afectar a algunasartropatas.


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En primer lugar se deben excluir las causas sistmicasde debilidad como:

-enfermedades cardiovasculares

-anemia

-hipotiroidismo

-cncer

-depresin.

Muchos de estos enfermos se quejan de malestar generalms que de debilidad, y su examen por lo regular norevela debilidad verdadera, si hacen su mximoesfuerzo.


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Las miopatas tienden a causar debilidad o dolor proximales y simtricos (bilaterales) de lacintura plvica y torcica. Los pacientes condebilidad proximal de extremidades superioresnotan dificultad para peinarse o cepillarse los

dientes. Las personas con debilidad enextremidades inferiores se quejan problemas

para levantarse de una silla o subir escaleras.


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Las neuropatas perifricas, por norma causan debilidady/o dolor distales (de manos y pies), que con

frecuencia son asimtricos. Es comn que el pacienteaduzca tener debilidad de extremidades superiores,como torpeza de las manos o tendencia a dejar caerobjetos.

La debilidad distal de extremidades inferiores hace queel enfermo arrastre los pies o se tropiece con tapetes osuperficies rugosas.

La debilidad perifrica asimtrica apunta a un

padecimiento neurolgico regional, como compresindel nervio mediano en el sndrome del tnel delcarpo.


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La compresin de races nerviosas causa debilidad ydolor asimtricos, que pueden ser proximales odistales, lo cual depende del nivel de la raz nerviosaafectada.

Las lesiones de la mdula espinal usualmente se

acompaan de sensaciones de distinto nivel,que sedescriben como compresin bilateral alrededor deltronco o abdomen. La debilidad espstica distal,frecuentemente con prdida de la funcin de los

esfnteres anal y vesical, tambin es caracterstica dela mielopata raqudea.


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La tumefaccin (hinchazn o aumento devolumen).

Generalmente se acompaa de dolor. La simetra, eltamao y nmero de articulaciones involucrada orientaal diagnstico:

Monoartritis: sptica, gota.

Oligoartritis: artropatas seronegativas.

Poliartritis: AR.

El compromiso puede ser: Aditivo: AR y enfermedades del tejido conectivo

Migratorio: fiebre reumtica

Intermitente: gota, reumatismo palindrmico, psorisica


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Incapacidad o impotencia funcional.

Referida como debilidad o limitacin en la movilidad,expresa la imposibilidad por parte del enfermo derealizar parcial o totalmente movimientos habituales.

Puede deberse a: Procesos musculares

Articulares o

Neurolgicos

Aislados o combinados.


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Es un sntoma, generalmente asociado al dolor,comn a enfermedades degenerativas o inflamatorias

(artrosis o artritis) pudiendo ser secuelar (fasesfinales de la AR o espondilitis anquilosante).

El paciente refiere dificultad para realizar las

actividades de la vida diaria:Laborales

Recreativas

De autocuidado.


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La fatiga.

Acompaa la evolucin de las enfermedades reumticasinflamatorias. Es referida como una sensacin dedisconfort que obliga a incrementar los perodos de

reposo.


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ANAMNESIS.

La anamnesis se complementa con bsqueda de:-posibles factores desencadenantes

-antecedentes hereditarios

-ingestin de medicamentos

-exposicin a agentes fsicos o qumicos

-situaciones emocionales complejas

-con la revisin por sistemas en bsqueda de otrossntomas y signos que puedan acompaar al cuadrodoloroso.


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Se consignarn antecedentes personales y familiares :

Enfermedades metablicas: diabetes, disfuncin

tirodea, hiperuricemia. Enfermedades del tejido conectivo

Hiperlaxitud ligamentosa

Osteoartritis erosiva

Espondiloartropatas seronegativas

Infeciosas (bacterianas, virales, parasitarias,

micticas). Txicos (prtesis, injertos, tinturas, medicamentos,

drogadiccin)


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Transfusiones

Actividad laboral (msicos, deportistas, trabajosmanuales).

- Se realizar una revisin por sistemas enfatizando en

los sntomas y/o signos acompaantes deenfermedades reumticas.


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SINTOMAS O SIGNOS.SINTOMAS O SIGNOS.

Fiebre.Fiebre. DisminucinDisminucin

ponderal.ponderal.

Fatiga.Fatiga.

Cefalea.Cefalea.

Alopeca.Alopeca.

Exantema.Exantema. Fotosensibilidad.Fotosensibilidad.

Ndulos.Ndulos.

Fen. de RaynaudFen. de Raynaud

Xeroftalma.Xeroftalma. Xerostoma.Xerostoma.

Inflamacin ocular.Inflamacin ocular.

Trastornos visuales.Trastornos visuales.

Mucositis.Mucositis.

Serositis.Serositis.

Carditis.Carditis. Nefritis.Nefritis.

Colitis.Colitis.

Uretritis.Uretritis.


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SINTOMAS O SIGNOS.SINTOMAS O SIGNOS.

Artralgias/artritis.Artralgias/artritis.

Mialgias/miositis.Mialgias/miositis.

Anemia.Anemia.

Leucopenia.Leucopenia.

AnticuerposAnticuerpos

autoinmunitarios.autoinmunitarios.

TrastornosTrastornoscognocitivos.cognocitivos.

Convulsiones.Convulsiones.

Neuropatas.Neuropatas.

Obito fetal.Obito fetal.

Trombosis.Trombosis.


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Articulaciones que debenArticulaciones que debenincluirse en la cuenta articular.incluirse en la cuenta articular.

ARTICULACIONES PERIFERICAS

MANO PIE

Interfalngica distal (IFD) Interfalngica

Interfalngica proximal (IFP) Metatarsofalngica

Metacarpofalngica (MCP) Astragalocalcnea

Carpometacarpiana del pulgar (CMC) (subastragalina)

MUECA. TOBILLO

CODO. RODILLA


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ARTICULACIONES AXIALES.

HOMBRO COLUMNA VERTEBRAL

Glenohumeral Cervical

Acromioclavicular TorcicaEsternoclavicular Lumbar

CADERA TEMPOROMANDI-

SACROILIACA BULAR.


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Medicin de la expansin torcica, se mide a nivel delcuarto espacio intercostal en el hombre y bajo la

mama en mujeres, se considera reducida cuando es 1 hora

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