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60 BOLETJN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Julio 1974

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PROCEDIMIENTOS, COMPLICACIONES Y RIESGOS DEL TRATAMIENTO PROLONGADO DE LA PARACOCCIDIOIDOMICOSIS6

Pablo Negroni, M.D.7

La paracoccidioidomicosis tiene un largo período de incubación y es difícil de curar. Este artículo examina varias clases de quimioterapia disponible y ofrece Ias normas generales para tratar la enfermedad.

El cuidado y tratamiento satisfactorios de los enfermos de paracoccidioidomicosis depende sobre todo de los conocimientos y la experiencia personal del médico con respecto a la enfermedad.

La experiencia obtenida hasta la fecha en las zonas endémicas de esta micosis tienden a apoyar la teoría de que el P. brasiliensis existe en la naturaleza, probablemente en el

0 Trabajo presentado en el Primer Simposio Panamericano sobre la Paracoccidioidomicosis, celebrado en Medellín, Colombia, del 25 al 27 de octubre de 1971; aparece en inglés en la Publica- cih Cienfífìca de In OPS 254 (1972), pbgs. 147-155, y en el Bullerin of the Pan Ameritan Health Organization Vd. VII, No. 2 (1973), p&s. 41-49.

7 Centro de Micologia de la Facultad de Medicina de la Uni- versidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

suelo, y que entra por las vías respiratorias, hasta los pulmones donde ocurre la infec- ción. Como en el caso de la coccidioidomicosis y otras micosis profundas de caracte- rísticas análogas, la infección primaria suele ser asintomática y puede diagnosticarse solo por la prueba cutánea.

Las publicaciones del autor y colaboradores, de 1947 y 1964, sobre estos temas, contienen la información en que se basan las afirmaciones anteriores y la clasificación de la formas clínicas de la enfermedad. En la primera de ellas (4.3), se llama la atención sobre el largo período de incubación de esta micosis observado en algunas ocasiones- hasta de 40 años o más-según la informa- ción obtenida en las anamnesis de los pacientes. Se han registrado más de una vez intervalos de esa duración entre un período asintomático de residencia en una zona

Negroni - PARACOCCIDIOIDOMICOSIS 61

Dos ejemplos de la forma de gemación múltiple de Paracoccidioides brasiliensis.

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endémica cuando con toda probabilidad se adquirió la primoinfección, y el período en que se manifestaron los primeros síntomas clínicos en una zona no endémica. Además, Pinto Lima en 1952 ofreció indicaciones de infección subclínica, corroboradas por Ma- chado Filho y Miranda en 1960, al hallar P. brasiliensis en material pulmonar de autop- sias y biopsias de casos clínica y radioló- gicamente exentos de lesiones.

Estas observaciones ya indican que la paracoccidioidomicosis no es comparable a la coccidioidomicosis en otros aspectos de su patogenia. Por desgracia, .no se puede afirmar que la primoinfección asintomática sea benigna y que se cure por sí sola y pro- teja de una futura infección. Todo lo con- trario, el parásito sigue manteniendo su actividad potencial y constituyendo una amenaza durante muchos años. Por añadi- dura, aun cuando las formas sintomáticas se tratan a entera satisfacción con medicamentos modernos y el caso queda curado clínica, radiológica y serológicamente, el hongo puede permanecer vivo en algún foco inac- cesible a la biopsia exploratoria y recobrar la actividad cuando se altera el equilibrio biológico-deterioro del estado inmunoalér- gico-del huésped humano. Otros factores que complican el tratamiento de la paracoccidioidomicosis son las circunstancias generales del propio paciente. En efecto, acude a recibir tratamiento en condiciones ya poco

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propicias. Por lo común, es un trabajador agrícola de 40 a 60 años de edad, analfabeto, abatido por las duras tareas a través de su vida, sin descanso suficiente, afectado por la malnutrición, el alcoholismo, la falta de es- parcimiento y unas condiciones socioeconó- micas e higiénicas deficientes. Y lo peor de todo-en lo que se refiere a la posibilidad de curación-es que comparece al consultorio meses o años después de que la enfermedad ha iniciado su curso, bien sea por negligencia de consultar al médico o porque nadie logró identificar al agente etiológico. Por lo tanto, el huésped y las circunstancias que la acom- pañan (clima, nutrición, higiene y situación socioeconómica) revisten particular importancia entre los factores que impiden obtener el equilibrio biológico favorable, necesario en el huésped, para detener la diseminación del parásito.

En este estudio de las normas terapéuticas se utilizarán la clasificación de formas clíni- cas de paracoccidioidomicosis que fueron publicadas por primera vez en 1965 (38): 1) infección asintomática o subclínica, 2) pri- moinfección pulmonar aguda que evoluciona hacia la forma diseminada aguda o crónica de la enfermedad, 3) forma pulmonar cró- nica, 4) forma diseminada aguda que corres- ponde a la forma septicohémica descrita por Pereyra y Vianna en 1918, 5) forma diseminada crónica, más frecuentemente observada, con lesiones secundarias cutáneas, de

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las membranas mucosas y semimucosas, epi- dídimo, globos oculares, sistema nervioso central u órganos internos, y 6) formas que acompañan a la tuberculosis pulmonar (el 12% de todos los casos), leishmaniasis, otras micosis, etc.

Los signos tóxicos son muy pronunciados en la forma diseminada aguda de la enfermedad y pueden consistir en postración, anorexia, anemia, ictericia, astenia, pérdida de peso y fiebre esporádica. Los signos en las formas subagudas o crónicas recuerdan los de la tuberculosis: pérdida progresiva de peso, astemia, anorexia y a veces fiebre y transpiración nocturna. A menudo la anemia y la pérdida de peso se debe, en gran parte, a la malnutrición ocasionada por las lesiones orofaríngeas. El dolor y la sialorrea debidos a las lesiones mucocutáneas, así como una infección bacteriana secundaria pueden oca- sionar disfagia, y la presencia de adenopatías mediastinales, o de lesiones del árbol bron- quial, puede dar lugar a dificultades respiratorias.

El P. brasiliensis vive y se multiplica en los espacios intercelulares, y sólo se observa en el interior de las células gigantes en los procesos granulomatosos. En ausencia de lesiones de los huesos no se encuentra en la médula ósea. Coexisten los fenómenos de exudación y proliferación, este último con una estructura en cierto modo tuberculoide y una reacción gigantocelular parecida a la que se observa con un cuerpo extraño. El predominio de la reacción exudativa produce la formación de abscesos. El examen histo- patológico puede revelar la presencia de P. brasiliensis en su estado de gemación múl- tiple acelerada, junto con numerosas formas pequeñas, a veces baciliformes. Se observan, también, zonas de necrosis o necrobiosis. La fibrosis más o menos intensa suele indicar que la enfermedad se encuentra en su fase final, y solo de manera excepciona1 ocurre la calcificación residual.

Atención y tratamiento

Todo enfermo de paracoccidioidomicosis debe ser hospitalizado y atendido por un

Los medicamentos quimioterápicos y los antibióticos que se usan hoy son fungistáticos in vivo. Ahora bien. el control definitivo de

médico totalmente familiarizado con la enfermedad. Como primera medida se debe obtener una anamnesis exacta y completa del enfermo, incluida una descripción de sus condiciones de vida, profesión, antecedentes de consumo de alcohol, hábitos de higiene y nivel socioeconómico, así como una anota- ción detallada de la evolución clínica de la enfermedad. Es muy importante que el médico esté capacitado para evaluar a pleni- tud la compleja relación entre el enfermo y el medio que 10 rodea.

En el hospital hay que proceder a todos los exámenes clínicos, radiológicos, micoló- gicos, histopatológicos y serológicos que pue- dan ofrecer cualquier información sobre la magnitud de la enfermedad y sobre el estado inmunoalérgico y el equilibrio genera1 de defensas del huésped. Si se observan lesiones superficiales activas, es de particular importancia realizar la biopsia.

Puesto que el enfermo con toda probabilidad habrá vivido en un medio rural la mayor parte de su vida, se deberá efectuar una investigación sistemática para determinar la presencia de infecciones simultáneas por Trypamsoma cruzi o enfermedades para- sitarias afines, como la esquistosomiasis, uncinariasis, ascariasis u otras helmintiasis intestinales. También se debe considerar la posibilidad de tuberculosis en enfermos que presentan lesiones pulmonares, puesto que alrededor del 12(;: de los casos manifiestan en forma simultánea las dos infecciones. Naturalmente, la presencia de afecciones crónicas como la diabetes, hipertensión, tumores etc., obligará a preparar un plan especial.

Cualquier plan de atención del enfermo deberá incluir el descanso en la cama, una dieta apropiada con atención especial a la ingestión proteínica, vitaminas suplemen- tarias y transfusiones de sangre completa (250 a 300 ml) dos o tres veces por semana, para producir condiciones favorables a la resistencia inmunológica.

Negroni . PARACOCCIDIOIDOMICOSIS 63

la infección depende de la capacidad de defensa del huésped, particularmente con respecto a la formación de un granuloma productivo que elimina la capacidad del parásito para multiplicarse, reduce su di- seminación y tiende a destruirlo.

Los signos que manifiesta un caso grave son los siguientes: mal estado general de salud, síntomas de la forma diseminada aguda, lesiones meníngeas, lesiones nodu- lares o exudativas múltiples en los pulmones, afección linfática, reacción cutánea negativa a la paracoccidioidina acompañada de títulos de anticuerpos circulantes cada vez más elevados y características histopatológicas que muestran un predominio de las reac- ciones exudativas en presencia de P. brasi- Ziensis ensuforma de gemación múltiple junto con numerosas formas pequeñas, que indican su proliferación sin obstáculos y la facilidad para diseminarse.

Sulfamidoterapia

En 1940 Ribeiro (46) demostró la eficacia de la sulfadiazina para tratar la paracoccidioidomicosis. Posteriormente, Padilha- Goncalves (40, 41) empleó la sulfametoxipiridazina y Nohemi et al. (39) el sulfisoxazol.

De 1964 a 1967, Ferreira Lopes et al. (19), Hutzler et al. (26), Barbosa y Daher (6) y Rubinstein y R. Negroni (48), entre otros, dieron cuenta de los resultados obtenidos con una nueva sulfamida derivada de la sulfametoxipiridazina, 4-sulfanilamida-5, ó-dime- toxipiridina, sintetizada por los Laboratorios Roche (Ro 4-4393, “Fanasil”). La ventaja de este nuevo producto es que puede administrarse en una dosis única, por vía oral, intramuscular 0 intravenosa, solo una vez por semana. La posología para un adulto que pese 60 kg, o más, es de 1.5 ó 2 g. En los ratones, la dosis media letal (DLbJ es de 5 g/kg, observándose una ausencia absoluta de toxicidad en la de 0.25 g/kg. La droga tiene un promedio de vida en el plasma humano de 100 a 200 horas, y se excreta en forma acetilada (60%), de sulfamida intacta (30%) y glucorónica (10%).

Padilha-Goncalves (41) observó que la sulfanilamida y la sulfona no son activas en el tratamiento de la paracoccidioidomicosis.

El optimismo inicial acerca de la sulfamidoterapia empezó a decaer en el curso de los años cuando se observaron recidivas y resistencia al tratamiento. Ferreira Lopes y Armond (7) registraron resistencia en el 9.8% de los casos en una serie de 122 pacientes; Machado Filhoy Miranda (32) obtuvieron una tasa de 4.3yo en 394 casos, y Restrepo et al. (44) observaron seis casos entre 16 pacientes tratados exclusivamente con sulfamidas, más cuatro de un grupo de 22 que recibieron un tratamiento mixto de anfotericina B y sulfamidas.

Sampaio (49), al informar de los resultados de la sulfamidoterapia en 338 casos estudiados de 1948 a 1958 en el Hospital das Clínicas en Sao Paulo, Brasil, señala que el 69.501, de los enfermos mejoraron o quedaron clínicamente curados, el 8.9% empeoró, y el 21.6% falleció. Entre 109 casos sobre los que se pudo reunir datos durante 10 años, 46 continuaron en estado satisfactorio, 19 empeoraron y 44 fallecieron. Veinte de las defunciones ocurrieron en el curso del primer año después de darse de alta al paciente, nueve entre uno y tres años, cinco entre tres y cinco años, siete entre cinco y siete años, y tres entre ocho y nueve.

Los primeros resultados obtenidos con el Fanasil no fueron tampoco muy espectacu- lares. Ferreira Lopes y colaboradores (19) trataron a 14 pacientes con este medicamento y observaron buenos resultados en nueve de ellos, cierta mejoría en cuatro, y ninguna en uno. Hutzler et al. (26), en una serie de ocho pacientes, obtuvieron los siguientes resultados: excelentes en uno, buenos en otro, regulares en cuatro, y malos en dos. Barbosa y Daher (6) dieron también cuenta de los resultados obtenidos en nueve pacientes: buenos en seis, regulares en dos, y malos en uno. En la mayoría de los casos las observaciones clínicas fueron apoyadas por los

resultados radiológicos y serológicos y a

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veces, incluso, por los de las biopsias de lesiones cicatrizadas o ganglios linfáticos.

En unos estudios de la resistencia a las sulfamidas, Ferreira Lopes y Armond (17) observaron un efecto beneficioso cuando se administró 2,4-diamino-5-(3, 4,5trimetoxi- benzil)-pirimidina (“Trimetoprim”, Ro- 6846) junto con Fanasil, cuya acción parece potenciar la de las sulfamidas. El trimetoprim en forma aislada no ejerce ningún efecto terapéutico en el tratamiento de la paracoccidioidomicosis. Sin embargo, con la combina- ción de estos dos medicamentos los autores consiguieron tratar a entera satisfacción a tres enfermos cuyas infecciones eran resistentes a las sulfamidas. La experiencia de R. Negroni fue también favorable en dos casos tratados con Bactrim. Este medicamento, sintetizado por los Laboratorios Roche, viene preparado en comprimidos ranurados para adultos, cada uno de los cuales contiene 80 mg de trimetoprim y 400 mg de sulfametoxazol; se administra en una dosis media de dos comprimidos al día, seguido de una dosis de mantenimiento de un comprimido dos veces al día. Se preparan también comprimidos pediátricos que contienen 20 mg de trimetoprim y 100 mg de sulfametoxazol. Una cucharada pequeña de 5 ml del jarabe pediátrico contiene 40 mg y 200 mg, respec- tivamente. La dosis recomendada para niños de 6 semanas a 5 meses es media cucharadita de jarabe dos veces al día; para los de 6 meses a 5 años, una cucharadita dos veces al día, y para los de 6 a 12 años, dos cucha- raditas dos veces al día. Si se utilizan los comprimidos se administrarán dos, dos veces al día, a los niños de 2 a 5 años, y cuatro, dos veces al día, a los comprendidos en la edad de 6 a 12 años.

Las sulfamidas poseen baja toxicidad y se toleran muy bien. En el caso de la 2-hidroxis- tilbamidina, Lacaz et al. (30) informaron de una concentración inhibitoria mínima (CIM) in vivo para el P. brasiliensis de 2.5 a 10 mg por 100 ml de medio de cultivo. Esta medicación parece ser menos tóxica que la

de 225 mg en una solución de glucosa en agua al 57,, por goteo venoso. Para una cura bastan 8 g. El medicamento se deposita en su mayor parte en el hígado y los riñones y solo se excreta una cantidad pequeña. Du- rante el tratamiento la solución medicamen- tosa y el propio paciente deben protegerse de la luz solar. A pesar de los resultados inmediatos y eficaces obtenidos en un caso tratado por Miranda y colaboradores en 1956, el medicamento no se ha empleado con ampli- tud para tratar la paracoccidioidomicosis, y, a juicio de Padilha-Goncalves no ofrece ninguna ventaja especial (40, 41).

La compañía Bayer ha sintetizado un producto bifenil-(2-clorofenil)-l-iminazolil- metano (Bay b 5097), con una CIM i/z vitvo de 4 a 8 mg/ml para los hongos patógenos, incluido el P. brasiliensis. Una dosis de 100 mg/kg de peso corporal da una concentra- ción en el suero de 10 a 20 pg/ml. La dosis recomendada para los adultos es de 60 a 100 mg al día, administrados dos o tres veces por vía oral en forma de cápsula. R. Negroni utilizó este medicamento para tratar dos casos de paracoccidioidomicosis, pero tuvo que suspenderlo porque los pacientes empeoraron visiblemente.

Tratamiento con antibiótico antifúngico

Anfotericina B

Este medicamento es el que se emplea con más frecuencia para tratar la paracoccidioidomicosis y cualquier otra micosis profunda. La CIM in vitro observada por Lacaz et al. (31) para el P. brasiliemis oscila entre 0.06 y 0.243 pg/ml según la cepa. Es esencialmente fungistático, pero en dosis de cuatro a diez veces mayores que la CIM resulta también fungicida. Drohuet (15) y otros investigadores han observado que estimula la respira- ción endógena de los hongos, lo que conduce a un consumo rápido de las reservas hidro- carbonadas; actúa también sobre el meta- bolismo del enfermo, bloquea la síntesis del ácido nucleico y las proteínas, y altera la permeabilidad celular al fijarse en los es-

anfotericina B. Se administra en dosis diarias teroles, produciendo una fuga del ion K y


otros metabolitos esenciales. En el ratón, se atribuye a esta última propiedad la acción lítica sobre los globulos rojos.

Administrada por vía intravenosa, la anfotericina B puede ser nefrotóxica y causar hipostenuria, uremia, reducción de la elimi- nación de inulina, ácido paraaminohipúrico y creatinina. Según Winn (57), la mejor guía para su tolerancia es la tasa de eliminación por minuto observada en el suero de un enfermo sujeto a tratamiento. Cuando las dosis totales excedieron de 7 g se observaron depósitos de calcio en los tríbulos renales. Otras manifestaciones tóxicas fueron la anemia (disminución de la hemoglobina y de los hematíes) e hipocalcemia.

Cuando se administra el medicamento, por vía intravenosa, parece ser rápidamente absorbido por ciertos tejidos y luego li- berado con lentitud. Se une a la p-lipopro- teína del suero y tiende a decrecer su difu- sión extravascular. Las concentraciones en la saliva parotídea y en el líquido cefalo- rraquídeo suelen aumentar en este último caso cuando se incrementan las proteínas. Battock et al. (7), al usar el espectrofotó- metro para medir las curvas de aumento, registraron concentraciones de 1.21, 0.62 y 0.32 ,ug/ml en 1, 18 y 42 horas, respectiva- mente, después de la infusión de 1.2 mg/kg de anfotericina B, cepa Squibb 1647.

Administrada por vía oral en animales experimentales, el medicamento carece de toxicidad, aun cuando la dosis total llega a 8 g/kg, pero las concentraciones registradas en el plasma son mínimas, oscilando entre 0.03 y 0.08 pg/mI.

Los investigadores de este campo emplean esencialmente dos métodos para determinar la dosificación de anfotericina B que debe emplearse para tratar las micosis profundas. El primero consiste en administrar una dosis diaria que produzca un nivel máximo en el suero correspondiente al doble de la CIM in vitre para el agente causal. Una vez alcan- zado este nivel, y si resulta tolerable, se mantiene durante 10 semanas. En el caso de la paracoccidioidomicosis, cuando la dosis

llega hasta 1.2 mg/kg, se considera conveniente administrar una inyección intravenosa cada dos días, sin exceder de 7 g para la cura total. Brummer et al. (10) sugieren que se comience con 1 mg, y aumentar la dosis diaria en la cantidad de 5 a 10 mg, para evitar cualquier reacción de hipersensi- bilidad. El otro procedimiento consiste en establecer el nivel máximo que el paciente pueda tolerar, manteniéndolo con dosis diarias del antibiótico. El primero de estos métodos es el preferido por el autor y sus colaboradores.

Para la administración via intratecal, se emplea una solución acuosa de 0.25 mg/ml, comenzando con una dosis de 0.1 ml de la solución diluida en 2 ó 3 ml de líquido cefalorraquídeo. Se repiten las inyecciones dos o tres veces por semana, aumentando poco a poco la dosis hasta llegar a 0.5 mg, es decir, 2 ml de la solución madre. La vía cisterna1 se tolera mejor aunque invariable- mente produce cefalea al paciente.

Cuando el medicamento se administra por aerosol, la concentración es de 5 mg/ml cada seis horas.

Si las circunstancias indican la necesidad de emplear el medicamento por irrigación, se prepara una solución acuosa de 1 mg/ml que se administra una vez cada cuatro días, comenzando con 5 ml de solución hasta llegar a 25 ml. Cuando se utiliza la vía venosa conviene agregar entre 5 y 20 mg de heparina a fin de evitar la flebitis, y también puede utilizarse metilmelubrina, antihistamínicos, antieméticos y corticosteroides.

Los resultados inmediatos obtenidos con anfotericina B con frecuencia son espectacu- lares. Sin embargo, aunque no se ha registrado resistencia, ocurren recidivas. En la serie de 61 casos tratados por Sampaio (49), 32 de los cuales mostraron resistencia a las sulfamidas, se observaron resultados satisfactorios en todos salvo los que presentaban afección pulmonar o linfática o bien ambas. El propio autor observó en siete casos de forma cutánea linfática tres curas clínicas y cuatro recidivas en un período de 12 a 24

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meses. Las dosis totales de anfotericina B oscilaron entre 2.05 y 5.4 mg. Tres de los casos linfáticos no respondieron al tratamiento después de recibir 3.3 mg del medicamento; y 8 de 11 casos de afección cutaneo- linfáticopulmonar sufrieron recidivas.

La administración simultánea de anfotericina B y sulfamidas no parece favorecer la acción de ninguna de ellas. No obstante, muchos autores recomiendan el empleo su- cesivo de esos medicamentos. Rubinstein y R. Negroni (48) trataron diez casos con anfotericina B y Fanasil, y obtuvieron resultados inmediatos muy satisfactorios en 9 casos y satisfactorios en uno. Restrepo et al. (44) solo registraron cuatro recidivas en 22 casos tratados con anfotericina B y sulfamidas.

Saramicetina

Este agente (X-5079 C o Ro-27758) es fungistático in vitro para el Blastomyces der- matitidis a una concentración de 1 mg/ml. Albornoz et al. (2) lo emplearon para la paracoccidioidomicosis en una dosis diaria de 4 mg/kg, administrada por vía subcu- tánea en cuatro sesiones de seis horas cada una durante seis semanas. Ferreira Lopes y Furtado (18) trataron a siete pacientes con dosis totales de 8.4 a 21.6 mg y observaron una perfecta tolerancia de la droga, sin ningún dolor local; los resultados en cuatro casos fueron buenos y en otros tres se registró una mejoría razonable.

Pimaricina

Este antibiótico, como otros polienos afines, actúa sobre la respiración endógena de los hongos. La CIM para el P. brasiliensis es de 20 pg/ml. Furtado (24) lo ensayó para tratar dos casos de paracoccidioidomicosis, pero tuvo que suspenderlo debido a sus efectos secundarios tóxicos.

La pimaricina puede administrarse en aerosol dos o tres veces al día a una dosis de 0.1 ml en una solución acuosa al 2.5y0 que contenga 1 ml de Tyloxapal (Alesaire).

Hamici/la

Esta sustancia, producida en la India, es un heptano similar a la anfotericina B y se administra por vía oral. La experiencia futura ofrecerá más información acerca de sus efectos beneficiosos.

Conclusiones

La experiencia adquirida hasta la fecha para tratar la paracoccidioidomicosis per- mite hacer las siguientes conclusiones generales:

. No se logra, ajuicio del autor, la esterili- zación completa del P. brasiliensis, por lo menos como resultado inmediato del tratamiento que se usa hoy.

. Los agentes quimioterapéuticos disponi- bles son fungistáticos in vitro; sin embargo, el control de la infección mitótica depende en gran parte de la capacidad defensiva del huésped para combatir el parásito.

. Las defensas naturales del huésped, junto con la resistencia específica adquirida a la paracoccidioidomicosis, constituyen los ele- mentos que el médico debe cuidar y aprove- char lo más posible. Para ello debe asegu- rarse que el enfermo descanse debidamente en la cama y que reciba la alimentación apropiada; vigilar de cerca los efectos tóxicos de la medicación y fortalecer al paciente, si es necesario con transfusiones de sangre completa.

. En la actualidad las sulfamidas constituyen el tratamiento preferido para la paracoccidioidomicosis, salvo en los casos indi- cados en el párrafo siguiente. De todas maneras, puede ser conveniente intercalar una o dos series de inyecciones de anfotericina B administradas en días alternos, sin exceder de una dosis total de 3 g.

. El tratamiento con anfotericina B debe reservarse para los casos de pronóstico grave o de resistencia a las sulfamidas. El autor se inclina por el empleo de dosis moderadas (administradas por goteo intravenoso en días alternos) cuando se llega a un nivel de 1 a 1.2 mg/kg. También prefieren com-

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plementarlo con el tratamiento de sulfamidas.

l Se considera que la curación clínica, serológica y radiológica es un criterio suficiente para dar de alta al paciente, si bien ello no garantiza que esté micológicamente curado. El paciente debe continuar bajo observación el resto de su vida y recibir tratamiento periódico de sulfamidas durante los primeros años después de dársele de alta.

l A juicio del autor. la vacunoterapia específica constituye un complemento útil de la quimioterapia y el empleo de anti- bióticos.

. Naturalmente, cuando la enfermedad está presente junto con la diabetes, la tuberculosis, etc., estas otras afecciones deben ser objeto de tratamiento apropiado. El empleo simultáneo de medicamentos anti- fúngicos y de tuberculostáticos es beneficioso, pero la administración exclusiva de isoniazida agrava la paracoccidioidomicosis. El yoduro de potasio está contraindicado para el tratamiento de esta micosis.

. En los casos de localización pulmonar conviene contar con la asistencia de un neumólogo para determinar la magnitud de los daños y las medidas más apropiadas para el restablecimiento y rehabilitación del enfermo.

. A veces está indicada la cirugía, por ejemplo cuando se observan abscesos o ciertas lesiones abdominales o pulmonares, in- cluidas las secuelas fibrosas.

l Por último, y de la mayor importancia, el diagnóstico temprano de esta micosis representa una gran ventaja para el tratamiento satisfactorio, permitiendo detener la diseminación en órganos vitales, como los pulmones, las cápsulas suprarrenales, y en el sistema nervioso central, y reducir al mínimo, o evitar, las temibles secuelas fibrosas.

Resumen

El diagnóstico y’tratamiento satisfactorios de la paracoccidioidomicosis dependen de la solución de varios problemas. La primoin- fección generalmente no produce síntomas identificables y solo puede diagnosticarse por la prueba cutánea; el período de incuba- ción se puede extender por 40 años o más, y en la actualidad no hay ningún medio de garantizar la curación completa.

No obstante, varios medicamentos han demostrado su eficacia contra la enfermedad. El autor recomienda consolidar el tratamiento con sulfamidas mediante una o dos series de inyecciones intravenosas de anfotericina B. El tratamiento con este último antibiótico debe reservarse para los casos de pronóstico grave o de resistencia a las sulfamidas. El artículo indica también las normas generales de tratamiento y menciona otros tres medicamentos (saramicetina, pimaricina y hamicina) que ofrecen ciertas posi- bilidades para un futuro. 0

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A growing campaign against paracoccidioidomycosis (Summary)

The imposing name “paracoccidioidomycosis” and the University of Antioquia, Colombia, spon- belongs to a dangerous mycotic infection endemic sored the First Symposium on Paracoccidioido- to South and Middle America. Caused by the mycosis, which was held in Medellin, Colombia, fungus Paracoccidioides brasiliensis, the disease on 25-27 October 1971. The two articles appear- is difficult to treat and apt to recur years later in ing on the preceding pages are based on papers patients who have been clinically cured. It also presented at that meeting. Other contributions to presents a number of puzzles for researchers that the Symposium are contained in the volume Para- six decades of investigation have left unsolved. coccidioidomycosis published by the Pan Ameri- Recognizing the need for an active forum on this can Health Organization (ScientiJìc Publication subject, the Pan Ameritan Health Organization 254, 1972).

Aumenta a campanha contra a paracoccidioidomicose (Resumo)

Dá-se o imponente nome de “paracoccidioido- decorridos alguns anos da cura clínica do pa- micose” a urna perigosa infecc$o mitótica ciente. Também apresenta diversos enigmas que endêmica nas Américas Central e do Sul. Causada os pesquisadores näo conseguiram decifrar em pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis, a doenca seis décadas de investigacão. Reconhecendo a é de difícil tratamento e se presta a recidivas necessidade de um ativo debate sobre a matéria,

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a Organizacão Pan-Americana da Saúde e a apresentados no conclave. 0 volume Puracocci- Universidadi de Antioquia, Colômbia, patro- cinaram o Primeiro Simpósio de Paracoccidioido-

dioidomycosis, publicado pela [email protected] Pan-

micose,realizado na cidade de Medellín, de 25 a 27 Americana da Saúde, contém outras contri-

de outubro de 1971. Os dois artigos publicados buicões feitas ao Simpósio (PublicucGo Cienfifcu nas páginas anteriores baseiam-se em trabalhos 254, 1972).

Campagne intensive centre la paracoccidioidomycose (Résumé)

Le nom imposant de “paracoccidíoldomycose” cette question, I’Organisation panaméricaine de appartient à une infection mycotique dangereuse la Santé et I’Université d’Antioquia (Colombie) qui est endémique en Amérique du Sud et en ont organisé le premier Colloque sur la para- Amérique centrale. Causée par le mycète Para- coccidioïdomycose qui s’est tenu à Medellin coccidioi’des brusiliensis, la maladie est difficile à (Colombie) du 25 au 27 octobre 1971. Les deux traiter et susceptible de réapparaitre aprés des articles qui figurent aux pages précédentes sont années chez des malades qui avaient été guéris fondés sur les communications présentées à cette cliniquement. Elle pose également pour les réunion. D’autres apports au Colloque se trou- chercheurs un certain nombre de problèmes que vent dans le volume Purucoccidioidomycosis six décennies d’études n’ont pas résolus. Recon- publié par I’Organisation panaméricaine de la naissant la nécessité de s’attaquer activement 5 Santé (Publicution ScientiJique 254, 1972).

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